H. Alfke · N. Ishaque · J.J. Froelich · K.J. Klose · Abteilung Strahlendiagnostik, Philipps Universität,

Marburg

Magnetresonanzphlebo-graphie (MRP) des Abdomensund des Beckens

ter Aussagekraft. Während sich die So-nographie, als Kompressionsverfahrenim B-Mode oder als farbkodiertesDuplexverfahren, in der Diagnostikder Beinvenenthrombose durchsetzenkonnte, muß betont werden, daß sie alsScreeninguntersuchung asymptomati-scher Patienten und im Becken- undAbdominalbereich Limitationen auf-weist [6, 12]. Die aszendierende Phle-bographie vermag insbesondere beimVorliegen ausgedehnter Mehretagen-verschlüsse das proximale Ende derThrombose oft nur unzureichend dar-stellen; aufwendigere phlebographischeVerfahren, wie die beidseitige femoraleKontrastmittelinjektion oder die retro-grade Kavographie über einen brachia-len Zugang, haben sich in der Praxisnicht durchsetzen können. Beide Ver-fahren – die Sonographie und die kon-ventionelle Phlebographie – scheinenauch flottierende Thrombusköpfe nurunzureichend darzustellen [9].

Die Magnetresonanzangiographie(MRA), für die hier diskutierte Frage-stellung zumeist in Time-of-flight-(TOF-)Technik, weist bekanntlich einesehr hohe Sensitivität und Spezifität inder Beurteilung von thrombotischenVeränderungen des Beckens und Abdo-mens auf [8]. Da sie im Gegensatz zuden oben genannten Verfahren offenbarauch problematische Venenabschnitte,wie z.B. die Vv. iliacae internae, die Vv.ovaricae, die V. mesenterica superiorund die Pfortader, gut darzustellen ver-mag, kommt sie in der klinischen Routi-

Die genaue Prävalenz der Phlebo-thrombose ist nur schwer anzugeben, dadavon auszugehen ist, daß nicht alle tie-fen Venenthrombosen klinisch erfaßtwerden und größere Kohortenstudienunter Verwendung sensitiver Testver-fahren nicht vorliegen. Besser doku-mentiert ist die Inzidenz tiefer Beinve-nenthrombosen in stationären Patien-tenkollektiven, die zwischen 6 und 60%schwankt [16]. Insbesondere operativeEingriffe und längere Bettlägerigkeit,z.B. im Rahmen eines Apoplexes, erhö-hen das Risiko erheblich. Das Ausmaßund insbesondere die proximale Aus-dehnung der Thrombose haben eineprognostische und therapeutische Rele-vanz, da mit der Ausdehnung der Phle-bothrombose in die größeren Leitvenendes Oberschenkels, Beckens und Abdo-mens einerseits die Anzahl an Lungen-embolien zunimmt und andererseits dieInzidenz und Schwere postthromboti-scher Veränderungen ansteigt [14]. Inder Praxis wird auch der Wandadhärenzdes proximalen Thrombuskopfes einetherapeutische Konsequenz zugemes-sen; frei flottierende Thrombusköpfewerden allgemein als Indikation zurAntikoagulation und zu konsequenterImmobilisierung angesehen. Zu die-sem Problemkomplex liegen u.W. nachallerdings derzeit keine prospektivenStudien vor.

Die exakte Darstellung der pelvi-nen und abdominellen Venen stellt inder Praxis nach wie vor eine Herausfor-derung dar. Die Standardverfahren zurBeurteilung der tiefen Venen, d.h. dieaszendierende konventionelle Phlebo-graphie nach Punktion einer Fußrük-kenvene und die Sonographie, sind hiermethodisch bedingt von eingeschränk-

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Diagnostik und Interventionen am VenensystemRadiologe1998 · 38:591–596 © Springer-Verlag 1998

Zusammenfassung

Die Fragestellung dieser Untersuchung war

die Bewertung der Abbildungsqualität von

2D-TOF Magnetresonanzphlebographien

(MRP) ohne Apnoe zur Beurteilung pelviner

und abdomineller Venen im klinischen Rou-

tineeinsatz. Retrospektiv wurden alle MRP

ausgewertet, die von 1993 bis 1996 durchge-

führt wurden.Wir verwendeten eine FLASH-

TOF-Sequenz ohne Apnoe und mit arterieller

Präsaturation. Bewertet wurde die Abbil-

dungsqualität einzelner Venensegmente

und die Gesamtqualität der Untersuchung.

43% der Patienten litten an einer malignen

Grunderkrankung, bei 64% war eine Phlebo-

thrombose bekannt. Insgesamt wurden

126 Untersuchungen durchgeführt und

1696 Venensegmente beurteilt. Bei 93 von

103 Patienten (90%) lag eine Phlebothrom-

bose vor. Die Gesamtqualität der Untersu-

chung wurde mit gut bewertet, lediglich

eine Untersuchung war diagnostisch unzu-

reichend. Die in der z-Achse des Magneten

verlaufenden Gefäße waren in über 90% gut

bis ausreichend abgebildet. Gründe für un-

zureichende Visualisierung waren Bewe-

gungs- und Atemartefakte, Metallartefakte

und Kompression oder Verlagerung der Ge-

fäße durch Raumforderungen. Die MRP in

Time-of-flight Technik ohne Apnoe ist eine

robuste Methode und erscheint für den klini-

schen Routineeinsatz geeignet.

Schlüsselwörter

Magnetresonanzangiographie ·

Magnetresonanzphlebographie ·

Phlebothrombose · Venen,

MR-Untersuchungen · Vena cava

Dr. H. AlfkeAbteilung Strahlendiagnostik, Baldingerstraße,

D-35033 Marburg&/fn-block:&bdy:

H. Alfke · N. Ishaque · J.J. Froelich · K.J. Klose

MR venography of the abdomen

Summary

Purpose: To evaluate the image quality of

magnetic resonance venography (MRV) of

pelvic and abdominal veins. Methods: A re-

trospective analysis of all MRV between

1993 and 1996 was conducted. A 2D-FLASH-

TOF without breath hold and with arterial

presaturation was used. All venous segments

have been assessed for the quality of visuali-

sation and an overall image quality was

determined. 43% of our patients had mali-

gnant disease and phlebothrombosis had

already been diagnosed in 64%.

Results: 126 examinations and 1696 venous

segments were analysed.The overall quality

of the examinations was good, however one

examination was non diagnostic because of

motion artefacts.Vessels along the vertical

axis were good visualised in over 90%. Most

important reasons for insufficient visualisa-

tion were breathing, motion and metal arte-

facts as well as compression and displace-

ment of veins due to tumour disease.

Conclusions: Magnetic resonance venogra-

phy without breath hold TOF technique is

practical and robust for routine clinical ap-

plications.

Key words

Magnetic resonance venography ·

Thrombosis, venous · Veins, MR studies ·

Venae cavae, thrombosis · Venae cavae ·

MR studies

Venensegmente hinsichtlich ihrer Be-urteilbarkeit in gut, ausreichend undunzureichend eingeteilt: V. iliaca exter-na, V. iliaca interna, V. iliaca communis,Gonadalvenen (V. ovarica/testiculares),V. cava (distal, proximal und hepati-sches Cavasegment), V. renalis, V. liena-lis, V. mesenterica superior und V. por-tae. Als gut beurteilbar wurde ein Ve-nensegment eingestuft, wenn es ein-deutig lokalisierbar war und ein gutesFlußsignal oder einen eindeutigen, klarabgrenzbaren Thrombus aufwies. Alsunzureichend beurteilbar wurde ein Ve-nensegment eingestuft, wenn es nichteindeutig lokalisierbar war oder das Lu-men hinsichtlich des Vorhandenseinseines Thrombus nicht ausreichend be-urteilbar war. Dafür wurden indirekteZeichen, wie Kollateralen oder eine Zu-nahme des Venenlumens, im Rahmendieser Studie nicht hinzugezogen. Esmußte also aufgrund der Darstellungdes isolierten Venensegmentes eineFestlegung erfolgen. Als ausreichendbeurteilbar wurden Venensegmente ein-gestuft, die in der Abbildungsqualitätzwischen diesen beiden Extremen la-gen. Insgesamt wurden im Rahmen die-ser Untersuchung 1696 Venensegmentebewertet. Ebenfalls wurde generell dieBildqualität sowohl der axialen Einzel-bilder als auch der MIP entsprechendden Schulnoten mit 1–6 beurteilt.

Ergebnisse

Die Abbildungsqualität der axialenSchnittbilder wurde mit 2,0 (1–5) undder MIP mit 2,1 (1–5) insgesamt als gutbewertet.Eine Untersuchung wurde auf-grund ausgeprägter Bewegungs- undAtemartefakte als mangelhaft (5) einge-stuft, 6 der MIP und 5 der axialenSchnittbilder wurden als noch aus-reichend (4) eingestuft. Gründe derschlechten Beurteilung waren in diesenFällen Bewegungs-, Atem- und Metall-artefakte.

Die Ergebnisse der Bewertung derAbbildungsqualität bezogen auf dieeinzelnen Gefäßsegmente sind in Ta-belle 1 aufgeführt. Die Abbildungsquali-tät von Venensegmenten, die in der z-Achse des Magneten verlaufen (ilioka-vale Achse, V. mesenterica superior.)wurde mit Ausnahme der Vv. ovaricaebzw. testiculares in über 90% als gutbzw. ausreichend beurteilt. Ursachenfür eine unzureichende Beurteilung

ne zunehmend mit guten Ergebnissenzum Einsatz. Wir haben in einer retro-spektiven Studie untersucht, mit wel-cher Qualität die Venen des Beckensund Abdomens unter klinischen Routi-nebedingungen mit einer 2D-TOF MRAohne Apnoe dargestellt werden können.

Patienten und Methode

Retrospektiv wurden alle MR-Phlebo-graphien des Beckens und Abdomensausgewertet, die im Zeitraum von 1993–1996 in unserem Institut durchgeführtwurden. Insgesamt bilden 126 Untersu-chungen bei 103 Patienten (58 Frauen,45 Männer, mittleres Alter 53 Jahre,Range 10–85] die Grundlage der hierpräsentierten Ergebnisse. Auffällig andem Patientenkollektiv war der relativhohe Anteil an malignen Grunderkran-kungen von 43% (44/103). Bei 13 Patien-ten waren kurz zuvor operative Eingrif-fe vorgenommen worden, bei 8 Patien-ten lag eine gesicherte Lungenembolievor, 5 Patientinnen waren schwangeroder hatten kürzlich entbunden, undbei 3 Patienten war eine kavale An-omalie bereits mit anderen bildgeben-den Methoden gesichert worden. 64%(66/103) der Patienten wiesen eine be-reits mit anderen bildgebenden Verfah-ren gesicherte tiefe Venenthromboseauf. Die Indikation zur Magnetreso-nanztomographie war die Beurteilungdes Thrombuskopfes einer gesichertenoder klinisch vermuteten tiefen Venen-thrombose sowie der Ausschluß oderNachweis thrombotischer Veränderun-gen in Venensegmenten, die der vor-ausgegangenen phlebographischen odersonographischen Diagnostik schlechtzugängig waren.5 Patienten wurden pri-mär zur Abklärung eines venösen Kom-pressionssyndromes untersucht und diegenannten 3 Patienten mit kavaler An-omalie zur Abklärung derselben.

Wir verwendeten in allen Fällen ei-ne 2D-TOF mit arterieller Saturationohne Atemanhaltetechnik (FLASH 2D,Flip 40°, TR 44, TE 10, SL 4–8, FOV zu-meist 360×360). Alle Untersuchungenwurden in einem handelsüblichen 1-Tesla-Gerät (Magnetom Expert®, Sie-mens AG, Erlangen) und mit derBodyspule durchgeführt. Anhand einesAuswertungsbogens wurde die Abbil-dungsqualität der einzelnen Gefäßre-gionen von zwei Untersuchern im Kon-sens beurteilt. Dabei wurden folgende

| Der Radiologe 7·98

Diagnostik und Interventionen am Venensystem

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Radiologe1998 · 38:591–596 © Springer-Verlag 1998

waren Bewegungs- und Metallartefaktesowie die fehlende Abgrenzung der Ge-fäße bei komplexen anatomischen Si-tuationen (Kompression oder Verlage-rung) und/oder fehlendem Flußsignal.Die Gonadalvenen wiesen in etwa derHälfte der Fälle ein zu geringes Flußsi-gnal auf, um sicher identifiziert zu wer-den. Die Vv. renales waren in etwa 1/5der Fälle nicht ausreichend beurteilbar,die V. lienalis in fast 2/3 der Fälle. Hierfürwar fast ausnahmslos ein fehlendesFlußsignal aufgrund der in-plane Satu-ration dieser Gefäße verantwortlich zumachen. Die V. portae war in über 90%gut bzw. ausreichend beurteilbar. Beieiner Patientin wurde in der MRP dieunerwartete Diagnose einer Pfortader-thrombose gestellt. Dieser Befund konn-te computertomographisch bestätigtwerden.

Insgesamt wurden bei 93 von 103Patienten (90%) Thrombosen der pelvi-nen Venen und/oder der Vena cava dia-gnostiziert. Der Thrombuskopf konntefast immer sehr gut dargestellt werden(Abb. 1). Im Verlauf konnte bei 12 Patien-ten die Organisation und die progre-diente Wandahdärenz des Thrombus-kopfes dokumentiert werden. Aufgrunddes Befundes der MRP wurden diese Pa-tienten dann anschließend mobilisiert;es trat bei keinem dieser Patienten nachMobilisation während des stationärenAufenthaltes eine klinisch manifesteLungenembolie auf. In Einzelfällen kam

Der Radiologe 7·98 | 593

Tabelle 1

Beurteilung der Abbildungsqualität der einzelnen Venensegmente

Venensegment n Gut [%] Ausreichend [%] Unzureichend [%]

Hepatisches Kavasegment 83 82 14 4Proximale V. cava 97 86 4 10Distale V. cava 113 86 4 10V. lienalis 85 27 11 62V. portae 97 67 28 5V. renalis dextra 96a 56 26 18V. renalis sinistra 97 43 32 25V. mesenterica superior 102 85 11 4V. iliaca communis dextra 116 93 5 2V. iliaca communis sinistra 116 84 11 5V. iliaca interna dextra 117 93 3 4V. iliaca interna sinistra 117 86 10 3V. iliaca externa dextra 117 90 6 4V. ilica interna sinistra 117 89 5 6V. ovarica/testicularis sin. 113 36 6 58V. ovarica/testicularis dextr. 113 51 7 42

a Bei einem Patienten lag eine Nephrektomie rechts vor

es aufgrund langsamen Flusses proxi-mal von ausgedehnten Mehretagen-thrombosen zu Signalminderungen imVenenlumen, die die Abgrenzung vonfrischen, signalreichen Thrombosen er-schwerten (Abb. 2). Lagen aufgrund vonAbflußstörungen durch Thrombosender Beckenvenen oder der V. cava oderinfolge von Fehlanlagen der V. cava, Kol-lateralen vor, die in der Längsachse desKörpers verliefen (V. epigastrica inferi-or, Plexus epiduralis, V. lumbalis ascen-dens, Gonadalvenen, V. mesenterica in-ferior.), waren diese in der Regel in derMRP gut beurteilbar (Abb. 3). In zweiFällen waren präpubische Kollateralenaufgrund eines niedrigen Flußsignalesnur in Kenntnis des phlebographischenBefundes ausreichend zu beurteilen.Auch präsakrale und parauterine Kolla-teralwege waren phlebographisch in derRegel besser dargestellt.

Die Zahl der angeforderten MR-Phlebographien des Beckens und Abdo-mens stieg im Untersuchungszeitraumdeutlich an (Abb. 4). Dies werten wir alsZeichen guter Akzeptanz der Methodebei unseren klinischen Kollegen.

Diskussion

Die Daten dieser retrospektiven undkonsekutiven Untersuchung zeigen, daßmit einer 2D-TOF-Magnetresonanzphle-bographie ohne Apnoe in der Regel einegute bis ausreichende Beurteilbarkeit

der Venen möglich ist, die in der z-Ach-se des Magneten verlaufen. Die Sequenzzeigt unter klinischen Routinebedin-gungen eine ausreichende Robustheit,um aussagefähig zu sein. Von den 126Untersuchungen war lediglich eine auf-grund ausgeprägter Bewegungs- undAtemartefakte von ungenügender Qua-lität. Damit ist die MRP ohne Apnoe fürdie Beantwortung der häufigsten Frage-stellung in unserem Kollektiv, nämlichder proximalen Ausdehnung einer tie-fen Thrombose der Bein- und Becken-venen und der Beurteilung des Throm-buskopfes, gut geeignet. Sie ist aber auchin der Lage, bei der Beurteilung von ve-nösen Kompressionssyndromen undAnlagestörungen der V. cava wertvolleInformationen zu liefern [1].

Einige Arbeitsgruppen verwendendie 2D-TOF-Technik auch zur Beurtei-lung der abdominellen Venen nur inApnoetechnik an [2, 3, 10]. Wie unsereErgebnisse zeigen, läßt sich auch ohneApnoe in fast allen Fällen eine guteBildqualität erreichen. Lediglich imOberbauch, insbesondere im Pfortader-stromgebiet, stellten Atemartefakte einrelevantes Problem dar. Unserer Mei-nung nach ist diese Technik aufgrundes geringeren Aufwandes und der hierpräsentierten Daten zum Nachweis bzw.Ausschluß der Thrombose der pelvinenund abdominellen Leitvenen sehr gutgeeignet. Die Untersuchungsdauer be-trägt mit der hier verwendeten Sequenzje nach Anzahl der Slaps und der ge-wählter Schichtdicke zwischen 10 und30 min. Auch andere Arbeitsgruppenberichten über gute Ergebnisse mit ähn-lichen Meßprotokollen [5] oder wendenApnoetechniken nur an, wenn sonstkeine aussagekräftigen Bilder gewon-nen werden können [8]. Ein weiterermöglicher Vorteil der Untersuchungs-technik ohne Apnoe ist das Flußmusterin der V. cava unter solchen Bedingun-gen. Andere Arbeitsgruppen haben un-ter Apnoebedingungen Signalminde-rungen bei der Verwendung der TOF-Technik gesehen, die durch den Kollapsdes Gefäßes und langsamen oder retro-graden Fluß oder Stase während derDatenaquisition erklärbar sind [2, 3].Bei der von uns verwendeten Meßtech-nik war die V. cava dagegen meist gutbeurteilbar.

Die gelegentlichen Probleme in derBeurteilung des Flußsignales bei lang-samen oder schnellem, turbulentem

Fluß wurden auch in unserer Studie ver-einzelt beobachtet. Turbulenter Flußkann zu Signalauslöschungen im Ge-fäßlumen führen und einen Thrombusvortäuschen. Im Gegensatz zum fehlen-den Flußsignal beim Thrombus tretendiese Signalauslöschungen aber an ty-pischen Stellen – nämlich zumeist hin-ter Bifurkationen und in geschlängeltenGefäßverläufen – auf [5], sind unscharfbegrenzt und es fehlen indirekte Zei-chen der Thrombose. Auch sehr langsa-mer Fluß kann zu Signalabfällen führenund eine Abgrenzung gegenüber fri-schen Thromben in Einzelfällen er-schweren. Verlaufskontrollen oder der

| Der Radiologe 7·98

Diagnostik und Interventionen am Venensystem

594

Abb. 1a,b m 76 jährige Patientin mit tiefer Venenthrombose der linken unteren Extremität. a Der flot-tierende Thrombuskopf ist auf den axialen Schnittbildern als scharf begrenzte, signalarme Regiongut gegenüber dem durchflossenem Lumen abgrenzbar (Pfeil). b Die Maximum Intensity Projektion(MIP) in 45° Schrägansicht zeigt ebenfalls den flottierenden Thrombuskopf in der linken Vena iliacaexterna (Pfeil). An typischer Stelle zeigt die Vena iliaca iliaca communis sinistra eine Lumeneinen-gung an der Überkreuzungsstelle mit der A. iliaca communis dextra (Stern)

Abb. 2 m Signalminderung durch langsamen Fluß. Bei dieser 72jährigen Patientin mit Mehretagen-thrombose der rechten unteren Extremität zeigt sich ein im Vergleich zur gesunden Gegenseite redu-ziertes Flußsignal in der rechten Vena iliaca externa (Pfeil). Hier ist die Abgrenzung von einem fri-schen, signalreichen Thrombus schwierig, obwohl die fehlende Erweiterung des Gefäßes gegen eineThrombose spricht. Der Befund wurde im Verlauf bestätigt

Abb. 3 m 10jähriger Junge mit einer sonographisch nachgewiesenen V. cava sinistra persistens. DieMIP veranschaulicht die anatomischen Verhältnisse gut. Die V. cava sinistra (Stern) verläuft in typi-scher Weise mit der erweiterten linken Nierenvene (großer Pfeil) nach rechts, um über das normal an-gelegte hepatische Kavasegment (kleiner Pfeil am oberen Bildrand) nach kranial in den rechten Vor-hof zu drainieren. Der Abfluß des Blutes erfolgt auch über vertikal verlaufende präformierte Kollate-ralbahnen (Plexus epiduralis, V. lumbalis ascendens, V. mesenterica inferior)

gezielte Einsatz sonographischer Ver-fahren führen hier jedoch in der Regelzur Diagnose (Abb. 2). ZunehmendeVertrautheit mit diesen Phänomenenführt unserer Erfahrung nach zu im-mer größerer differentialdiagnostischerSicherheit und additive Verfahren zumsicheren Ausschluß einer Thrombosewerden unnötig.

Zur Beurteilung von Gefäßen, dienicht in der z-Achse des Gefäßes ver-laufen ist die hier verwendete Techniknicht ohne Einschränkungen verwend-bar. Die Nierenvenen lassen sich in derRegel gut lokalisieren, das Flußsignalist aber aufgrund der in-plane Saturati-on in der Regel schwach. Zwar lassensich unserer Erfahrung nach aufgrundfehlender Indirektzeichen einer Throm-bose, insbesondere der Vergrößerungder Vene, Thrombosen dieser Gefäße infast allen Fällen hinreichend sicher aus-schließen, bei komplexen pathoanato-mischen Gegebenheiten, wie z.B. demVorliegen eines großen, verdrängendwachsenden Nierentumors, ist die si-chere Lokalisation des Gefäßes aber er-schwert. Hier sind andere Untersu-chungstechniken sicherlich überlegen,wenn es darum geht, einen Tumorzap-fen in der V. renalis nachzuweisen [15].Es sei auch an dieser Stelle noch einmalausdrücklich darauf hingewiesen, daßdie Information solcher zusätzlichdurchgeführten Sequenzen im Rahmendieser Untersuchung nicht zur Beurtei-lung der Bildqualität der MRP hinzuge-zogen wurden.

In der Beurteilung des portalve-nösen Systems hat sich die MRP alswertvolles Verfahren etablieren kön-nen. Selbst mit der hier vorgestelltenUntersuchungmethode, die primär aufdie Beurteilung der iliokavalen Venen-strombahn abgestimmt war, war dasportalvenöse Stromgebiet inkl. der V.

aszendierend kontrastieren lassen. Diesgilt insbesondere für die inneren Bek-kenvenen und die Vv. ovaricae. DieseVenen sind aber offenbar häufiger Orteiner Thrombose als aufgrund der vor-liegenden Daten vermutet wird. In ei-ner prospektiven, doppelblinden Studiean 45 Patienten mit Azetabulumfraktu-ren wurden 58% (14/24) aller in derMRP diagnostizierten Thrombosen inder Phlebographie nicht detektiert, dasie in den tiefen Beckenvenen lokali-siert waren. Bei 22% (10/45) der Patien-ten wurde aufgrund des Befundes derMRP die Therapie geändert [13]. Die ge-nannten Venensegmente und die V. cavasind auch sonographisch oft nicht aus-reichend untersuchbar [2, 11], so daßdie MRP als Methode der Wahl angese-hen werden kann. Die CT-Phlebogra-phie als eine mögliche Alternativme-thode ist bisher nicht in prospektiv,kontrollierten Studien untersucht wor-den, obwohl sie prinzipiell ebenfalls einegeeignete Methode darstellt [4, 11].

Unserer Erfahrung nach wird dieMRP von den klinischen Kollegen alsalleiniges Untersuchungsverfahren ab-domineller und pelviner Venen zuneh-mend akzeptiert und angefordert. Überein ähnliche Erfahrungen berichtetauch eine Arbeitsgruppe aus Boston,die beobachtete, daß durch die MRPportalvenöse Kontrastphlebographienund thorakale Phlebographie komplettersetzt wurden und daß sich die MRPauch im abdominellen und pelvinenBereich zunehmend etabliert [10].

Schlußfolgerungen

Die Time-of-flight-Magnetresonanz-phlebographie (MRP) ohne Apnoetech-nik ist ein geeignetes Verfahren, das imklinischen Routineeinsatz die Venendes Beckens und die V. cava in guterQualität zur Abbildung bringt. Ledig-lich komplexe anatomische Situatio-nen, insbesondere Kompressionssyn-drome durch fortgeschrittene Tumo-ren, und in Einzelfällen ausgeprägte Be-wegungs- und Atemartefakte führendiese Untersuchungstechnik an dieGrenze ihrer diagnostischen Aussage-kraft. Diese läßt sich jedoch durch dieAnwendung zusätzlicher Sequenzen er-höhen. Für die Beantwortung der auchin unserem Studienkollektiv häufig ge-stellten Frage nach der proximalen Aus-dehnung von tiefen Venenthrombosen

mesenterica superior in der Mehrzahlder Fälle gut bis ausreichend beurteil-bar. So konnte in unserer Serie in einemFall die unerwartete Diagnose einerPfortaderthrombose gestellt und com-putertomographisch gesichert werden.In einigen Fällen traten jedoch Atemar-tefakte auf, die z.B. die Beurteilung hin-sichtlich der Tumorinvasion stark er-schwert hätten. Für die Beurteilung die-ser Gefäßregion stehen jedoch bessereMRT-Untersuchungsprotokolle zur Ver-fügung. So empfiehlt es sich, im Ober-bauch die Bilddaten in Apnoetechnikzu akquirieren [2, 17].

Von uns wurde primär die Abbil-dungsqualität einer 2D-TOF-MR-Phle-bographie der Venen des Beckens unddes Abdomens bewertet. Eine Quantifi-zierung der diagnostischen Treffsicher-heit war nicht das primäre Ziel dieserUntersuchung, zumal nicht regelhaft ei-ne andere Untersuchung zum Vergleichvorlag. Waren einzelne Segmente nichtausreichend dargestellt, so konnte nachunserer Erfahrung doch unter Berück-sichtigung anderer Informationen, wieSeitenvergleich, Größe des Gefäßes unddas Fehlen oder Vorhandensein vonKollateralen mit hinreichender Sicher-heit eine diagnostische Festlegung er-folgen. In den hier untersuchten Kör-perregionen stellt sich auch die Fragenach dem Goldstandard. In Studien, indenen die MR-Phlebographie mit derkonventionellen Phlebographie vergli-chen wurde, zeigte die MRP jeweils einesehr hohe Sensitivität von 100%, dieSpezifität lag aufgrund ″falsch-positi-ver″ MRP Befunde darunter (etwa 95%)[7, 8]. Es muß jedoch diskutiert werden,ob nicht in Einzelfällen falsch negativePhlebographiebefunde vorlagen. Sicherüberlegen ist die MRP der Phlebogra-phie bei Gefäßen, die sich aufgrund derVenenanatomie nicht oder nur schlecht

Der Radiologe 7·98 | 595

Abb. 4 b Anzahl der im Unter-suchungszeitraum angeforderteund durchgeführte Magnetreso-nanzphlebographien

der Beine und des Beckens und der Be-schaffenheit des Thrombuskopfes, istdie MRP gut geeignet, zumal die kon-kurrierenden Methoden Sonographieund aszendierende Phlebographie hiernicht selten von eingeschränkter Aussa-gekraft sind.

Wir bedanken uns bei Ulrike Schwarz undRoland Hahn-Rinn für die gute technischeUnterstützung.

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| Der Radiologe 7·98596

Buchbesprechung

Hrsg.: E. Scherer, H. SackStrahlentherapie

4., völlig neu bearb. Aufl.; Berlin, Heidelberg,New York: Springer, 1996. 927 S., 250 Abb., 309Tab., (ISBN 3-540-58754-3), geb., DM 368,–

Die vierte, völlig neu bearbeitete Auflage des von

E. Scherer und H. Sack herausgegebenen Lehrbu-

ches der Strahlentherapie wurde von den

deutschsprachigen Radioonkologen und den in

Ausbildung befindlichen Assistenten sehnlichst

erwartet, weil die Präsentation der dritten Aufla-

ge fast 10 Jahre zurückliegt.

Das Buch wurde gründlich überarbeitet. Die

Gliederung entspricht dem klassischen Schema,

d. h. einer Einführung in die physikalischen, strah-

lenbiologischen und technisch-methodischen

Grundlagen folgt der klinisch-onkologische Teil, in

dem die Tumoren meist nach Organen abgehan-

delt werden. Die Wahl der Kapitel wurde teilweise

geändert, sie folgt dem aktuellen Wissensstand

und dem gegenwärtigen internationalen Usus,

wobei eine wohltuende Straffung zu erkennen ist.

Das Buch umfaßt 927 Seiten, im Gegensatz

zur dritten Auflage ist der Druck zweispaltig, und

die zahlreichen Tabellen werden jetzt in grüner

Farbe hervorgehoben.

Den Herausgebern ist es gelungen, eine

große Zahl ausgewiesener Wissenschaftler des

deutschsprachigen Raumes zu gewinnen, die in

professioneller Manier ihr Spezialgebiet dem Le-

ser nahebringen. Die Präsentation ist durchweg

übersichtlich und gut verständlich, anspruchsvoll

und in der Diskussion ausgewogen, so daß die

Eignung sowohl als Lehrbuch als auch als Nach-

schlagewerk gegeben ist. Besonders positiv ist zu

vermerken, daß das interdisziplinäre Moment der

Strahlentherapie hervorgehoben wird, was we-

sentlich dazu beiträgt, jüngere Strahlentherapeu-

ten zu kompetenten Gesprächspartnern für ande-

re onkologische Disziplinen zu machen.

Auch der Vergleich mit etablierten Lehr-

büchern des englischen Sprachraumes belegt die

hohe Qualität dieses Buches.Wie die vorangehen-

den Auflagen ist es quasi die Visitenkarte der

deutschen Strahlentherapie und zweifellos in die

internationale Spitzengruppe einzuordnen.

Allerdings ist das Sachverzeichnis etwas

kurz geraten, und der Anfänger würde sich sicher

wünschen, daß der bildlichen Präsentation von

Standardbestrahlungstechniken etwas mehr

Raum gewidmet würde, auch wenn die Herausge-

ber in ihrem Vorwort darauf aufmerksam ma-

chen, daß hier eine bewußte Beschränkung er-

folgte.

Letztlich handelt es sich hier um Margina-

lien, den Herausgebern gebührt Anerkennung

und Dank dafür, daß wiederum ein hochwertiges

deutschsprachiges Lehrbuch der Strahlentherapie

geschaffen wurde, dessen Lektüre Experten wie

Anfängern gleichermaßen empfohlen werden

kann.

K. Schnabel (Homburg/Saar)