MANAGED CARE AM BEISPIEL DER SCHWEIZ

Referat von Matthias P. SpielmannCEO Schulthess Klinik Zürich

Gesundheitsversorgung der Schweiz

26 verschiedene Gesundheitsgesetze und kantonale Planungen

Gesundheitsversorgung Schweiz• ambulante Versorgung ist mehrheitlich privat organisiert. Die

Leistungen werden von privat organisierten Berufsleuten angeboten. Sie verfügen über eine gesetzlich anerkannte Ausbildung.Ihre Leistungen werden von Krankenversicherer begehrt.Ziel des Versicherers: Einschränken der Leistungserbringer auf der Basis Qualität!

• stationäre Versorgung ist mehrheitlich öffentlich durch Planungen organisiert. Die Kantonsbehörde ist die Zulassungsbehörde.Aktuell: Strukturwandel im stationären Bereich steht in Richtung Konzentration, Betriebszusammenlegungen, Verkürzungen der Aufenthaltsdauer von Patienten.

Gesundheitsversorgung SchweizAnzahl 2004

Anzahlpro 10'000 Einwohner

Ambulant

Ärzte 15’199 20.5

Zahnärzte 4’083 5.5

Physiotherapeuten 4’139 5.6

Chiropraktoren 246 0.3

Apotheken 1’670 2.3

Drogerien 724 1.0

Stationär

UniversitätsspitälerHochspezialisierte Medizin Notfallversorgung, Spitzenmedizin

5

Von diesen 158 Spitälern (allgemeiner Pflege) sind 119 öffentlich oder

öffentlich finanziert, 39 sind privat

ZentrumsspitälerChirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie und Geburtshilfe, Ophthalmologie, HNO, Intensivpflege, Übergangspflege, Rettungswesen

22

BasisspitälerChirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie/Geburtshilfe, Rettungswesen

131

Psychiatrische Kliniken 61Von diesen 187 Spezialkliniken sind 94 öffentlich oder öffentlich finanziert, 93

sind privatRehabilitationskliniken 47

andere Spezialkliniken 79

Institutionen für Betagte und Chronischkranke1’498

Gesundheitssysteme Schweiz

Finanzstatistik- schweizerische Gesundheitsversorgung 2006:

CHF 54.4 Mia- Gesundheitskosten:

- 1995: 9.7 % Bruttoeinlandprodukt (BIP)- 2004: 11.6 % Bruttoeinlandprodukt (BIP)- 2006: 13.8 % Bruttoeinlandprodukt (BIP)

- wachsender Wirtschaftszweig: 520‘000 Beschäftigte- Umsatz zu fast 60 % öffentlich finanziert:

- 17.0 % Staats-Steuerzahler- 33.6 % oblig. Krankenversicherung/Prämienzahler (KVG)- 7.7 % andere oblig. Sozialversicherungen/Prämienzahler- 9.0 % privatrechtliche Versicherungen/Zusatzversicherungen

(UV/IV/AHV/VVG)

- 26 % direkter Wertaustausch zwischen Leistungsverkäufer und Leistungseinkäufer

Die Sozialversicherungen in der Schweiz

• KVG (Bundesgesetzt über die Krankenversicherung) ist seit Januar 1996 in Kraft und schon dreimal revidiert worden

- jede Person in der Schweiz ist obligatorisch versichert und hat somit Zugang zu allen medizinischen Leistungen ohne

nochmals etwas dafür zu bezahlen- 88 Versicherer versichern rund 7‘580‘000 Personen, wovon rund 90% bei den grössten 10 Versicherern sind- die Prämie bezahlt die Einzelperson, was für Schweizer Verhältnisse of sehr hoch ist. Kantonsunterschiede sind gross: Genf und Basel-Stadt sind dreimal höher als Appenzell

• Private Versicherungen sind freiwillig und unterstehen nicht der obligatorischen Versicherung. Mit privaten Zusatzversicherungen kann der Patient den Arzt und/Oder das Zimmer seiner Wahl verlangen.

Nur KVG-Patient – Privat PatientDie Unterschiede

Nur-Grundversichert

- Keine freie Arztwahl- Mehrbettzimmer- Beschränkte Room-

Service-Leistungen- Warteliste (ausser Notfälle)

- Einheitliche Prämie

Privat

- Freie Arztwahl- 1er oder 2er-Zimmer- Hotelleistungen

- Kürzere Wartefristen (VIP-

Service)

- Zuschlag zur einheitlichen Prämie

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG); Teilrevision

„Managed Care“• 15. September 2004: Botschaft des Bundesrates betr. Aenderung

des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (Managed Care Botschaft)

• Beratungen in den Kommissionen des Ständerates und des Nationalrates; Vorliegen eines Gesetzes

• 5. Dezember 2006 (Ständerat): Beschluss abweichend vom Bundesrat, 2. Gesetz über die Krankenversicherung

• 13. Juni 2007 (Ständerat) Beschluss abweichend von der Kommission

• 4. Dezember 2007 (Nationalrat) abweichend vom Ständerat• 4. März 2008 (Ständerat) abweichend vom Nationalrat• 4. Juni 2008 (Nationalrat) abweichend vom Ständerat• 17. September 2008, 0815h (Ständerat) Differenzbereinigung

Managed Care Gesetzgebung beinhaltet

• Besondere Versicherungsformen (alternative Versicherungsmodelle), wobei der Grundsatz des Nur-KVG-Versicherten bleibt

• Die in einem Modell beteiligten sind auf Behandlungsqualität verpflichtet

• Es gilt das Prinzip der Freiwilligkeit für Versicherer, Versicherte und Leistungserbringen

• Der Selbstbehalt kann für Beteiligte in MC-Modellen tiefer angesetzt werden

• Integrierte Versorgung wird neu im Gesetz aufgenommen und die mit Versicherern vereinbarten Budgetverantwortung ist von den Leistungserbringern zu übernehmen

Behandlungskette• Verbindung „TOP 50/Spezialisten/stationäre Behandlung“• Verbindung: stationäre Behandlung / postoperative Station/Rehabilitation• Verbindung: stationäre Versorgung/Reha (rasche Aufnahme nur eine

Kostengutsprache)• Verbindung: Versicherer/stationäre Versorgung- Medipoint, Helsana-Q-

Modell und KCM-Vertrag