Die Melancholie, Albrecht Dürer (1471–1528) Klinisch- psychologische Konzepte der Depression.
Management von Shuntkomplikationen: Differential ... · Realität ist auch beeinflussbar durch:...
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Management von
Shuntkomplikationen:
Differential-
Indikationen/Möglichkeiten
E.Mündlein, Shuntzentrum Offenburg
Mannheim, 21.11.2014
We have a dream….
Aber die Realität…(1).
Und weiter…(2)
Moderner Patient zur Erstanlage (3)
Genug mit frustrierenden Bildern,
denn…
Realität ist auch beeinflussbar durch:
Kenntnisse im Umgang
mit Shuntkomplikationen
Klinisch orientierter Vortrag !
Einteilung: Komplikationen
Arterielles Angebot unzureichend
Abflußstörungen zentral und peripher
Ischämie
Hohes Shuntvolumen
Infektionen
Thrombose
Ungenügend lange Punktionsstrecke
Aneurysmabildung
Arterielles Angebot
Klinik: Arterieller Fluss konstant<250ml/min oder hohe Rezirkulation.
Anstauversuch
Shuntgeräusch auffällig
Anastomosenproblem
Postanastomotische Venenstenose
Ungenügend dilatierte Arterie
Verschluss der zuführenden Arterie
Behandlungsmöglichkeiten
Neuanastomosierung weiter proximal
Zusätzliche Seit - zu - Seit Anastomose
Eventuell Arterielles PTFE - Interponat mit peripherem Anschluss an die Shuntvene
Prinzip der zusätzlichen Seit-zu-Seit
Anastomose
Situs bei seit zu end versus seit zu seit
Abflussstörungen
Periphere Stenosen (Typen I bis III)
Zentralvenöse Abflussstörungen (Stenose Typ IV)
Ursache: Stenose oder Verschluss von Venen im Abstromgebiet des Shunts, hervorgerufen durch medizinische Eingriffe, Trauma oder Raumforderungen
Klinik Therapie Überfüllte, prallelastische
Venensegmente Periphere Schwellung und
Überwärmung Evtl. Hoher venöser
Rücklaufdruck und Rezirkulation
Armelevation: Fehlende Druckabnahme im Venensegment
Evtl. auffälliges Shuntgeräusch
Kurzstreckige Stenose: Dilatation (radiologisch)
Erweiternde Patchplastik Verlagerung der Shuntvene
und venovenöse Verbindung
Sonstige venovenöse Verbindung (Phantasie!)
Stenosenresektion und End-End Verbindung (bei Überlänge)
Interposition mit Prothese Shuntunterbindung und
Neuanastomose proximal der Stenose/des Verschlusses
Detektion peripherer Stenosen durch
Armelevation (Typ2 Stenose)
Periphere Abflussbehinderung
Abflussstörung Stenose V cephalica
Unterarm
Abflusshindernis Vena cephalica distaler
Oberarm
Dilatierende Patchplasik (heterolog)
Stenosenresektion-Beispiel
Veno-venöse Verbindung re UA
PTFE: Stenose Implantationsvene (Typ
III)
Klinik:
Evtl. keine Klinik
Hohe Rücklaufdrücke
Abnehmendes Shuntminutenvolumen
Kollateralvenen
Schwellung Extremität
Häufige Shuntverschlüsse
Sonographischer Befund bei TypIII
Stenose
Therapieoptionen bei Typ3 Stenose
Interventionell radiologisch bei kurzstreckigen Stenosen
Dilatierende Patchplastik
PTFE Verlängerung zur Stenosenüberbrückung (längerstreckige Stenosen oder häifige Rezidive nach PTA)
Zentralvenös bedingte Abflussstörungen
(Typ IV)
Ursachen:
ZVK
Schrittmachersysteme
Portsysteme
Stents
Raumforderungen
Voroperationen
Armschwellung bei Shunt links und SM-
Aggregat ipsilateral
Zentrale Abflußstörung
(V.axillaris bei SM Kabel)
Stenose zentrale V subclaviae am
Shuntarm rechts
Stenose V.subclavia durch
SM-Kabel
Beispiel: Stenose durch Stentmaterial
Stenose zentrale Vena cephalica
Zentralvenöse Abflussstörung –
chirurgische Optionen (1)
Stenose der V cephalica retroclaviculär:
Transposition und venovenöse verbindung zu einer tiefen OA – Vene
PTFE – Interponat zu einer tiefen OA –Vene
Verlagerung der V jugularis externa und Verbindung mit mündungsnaher V cephalica (selten)
Anschluss an Vena subclaviae
Verschluss V. subclavia/ langstreckige Stenose
Chirurgische Option (2)
PTFE – Interposition zur ipsilateralen Vena jugularis interna
Evtl. Ableitung nach kontralateral
Versuch einer Shuntflussreduktion bei nachgewiesenem hohen Shuntfluss
Implantation HeRO System
Konservativ
Shuntneuanlage (kontralateral, Beine)
Verlängerung PTFE zur V. jugularis
interna
Klinischer Situs Vena jugularis -
Anschluss
Anschluss an V subclavia links
HeRO: Hemodialysis Reliable Outflow Graft
Zentralvenöse Abflussstörungen –
radiologische Interventionen
Angioplastie: Technisch gut, hoher Anteil an prompten Rezidivstenosen (elastic recoil)
Stenteinlage: Technisch gut realisierbar. Problem: Restenose und Behinderung von Folgeshunts (Lage in Gefässkreuzungen)
Vergleich PTA: Reinterventionsintervall 2 bis 3 fach verlängert (nach Turmel-Rodriguez)
Daten mit zytotoxisch belegten Stents?
Malperfusion/Stealphänomen
Schmerzen der Hand in Ruhe oder bei Belastung (auch an Dialyse)
Kalte Extremität
Ulcus oder Nekrosen (Typisch an Fingerkuppen)
Wundheilungsstörung nach Bagatelltrauma
Minderperfusion – Neurologie
Generelle Kraftminderung
Anästhesie / Dysästhesie ganze Extremität
Medianusschädigung
Ulnarisschädigung (Krallhand)
Radialisschädigung (Fallhand)
Überlappungsbilder
DD: Karpaltunnelsyndrom
Wundheilungsstörung nach
Bagatelltrauma
Ausgedehnte akrale Nekrosen
Behandlungsmöglichkeiten (1)
Schweres Krankeitsbild:
Raschestmögliche Shuntunterbindung und – falls möglich – Shuntalternative schaffen
Shuntunterbindung und Anlage Vorhofkatheter (spätere Teilreaktivierung erwägen)
Alternative Peritonealdialyse?
Behandlungsmöglichkeiten (2)
Einengung der Postanastomotischen Shuntvene (Naht)
Umschlingung der postanastomotischen Shuntvene mit PTFE Material
Shuntunterbindung und kleindimensionierte Neuanastomose
Umwandlung Seit-zu-Seit in Seit-zu-End
Bei mehreren Shuntvenen: Unterbindung einzelner Shuntvenen
Sonderfall: Unterbindung des peripheren arteriellen Anteils (nur bei nachgewiesener Flussumkehr!)
Protheseninterposition mit kleinem Durchmesser
Sonderfall: Proximalisierung der Anastomose axilla-nah bei niedrigem Shuntfluß
Optionen zur Shuntflussreduktion
Shuntflussreduktion mit intraoperativer
Flussmessung (1)
Shuntflussmessung mit intraoperativer
Flussmessung (2)
Sonderfall: Unterbindung der retrograd
perfundierten Arterie distal der Anastomose
Hohes Shuntminutenvolumen
Kardiale Belastungen:
Belastungsdyspnoe
LV – Hypertrophie
Rhythmusstörungen
Peripherie: Symptome wie bei Minderperfusion möglich
Diagnostik
Duplex - Sonographie (Erfahrung!)
Messung mit Bluttemperatur – Monitor
Online- HD - Geräte
Transonic Messung (Zufuhr eines Indikators – NaCl – mit zuverlässigen Resultaten)
Behandlung
Chirurgische Prinzipien wie bei High-Flow Steal-Syndrom:
Einengung Shuntvene, Banding, Neuanastomose, Protheseninterposition
Sonderfälle:
Distalisierung der AV Anastomose durch Interponat und Auflösung der proximalen Verbindung
Ligatur der A radialis vor Anastomose (Shunt wird nur noch retrograd gespeist)
Shuntflussreduktion durch
Protheseninterposition
Infektionen am Dialyseshunt
Infektion Bei Alloplastischen Shunts alsFrühinfektionSpätinfektion
Infektion bei Nativshunts
PTFE Infekt i.R.Wundheilungsstörung
Älterer lokalisierter PTFE Infekt
PTFE Schleifeninfekt
Frühinfektion (ca. binnen 4Wochen): Komplette Explantation und Rekonstruktion der Gefässe
Spätinfektion (regional): Versuch einer Umgehungsoperation und weiträumige Explantation des infizierten Areals
Lokalisierter Schleifeninfekt
PFTE - Schleifeninfekt mit
Allgemeinsymptomatik
Nativshuntinfektionen
Wundheilungsstörungen
Infizierte Hämatome- auch nach Punktion
Komplikation Knopflochpunktion
Erysipelartig bei Stauungssyndrom
Bei Teilthrombose i.S. Thrombophlebitis mit Superinfektion (Bsp. Aneurysma)
Konservative Strategie oft möglich (Ausnahme: Frühe Anastomosennahe Infektion)
Shuntinfektion nativ bei
Wundheilungsstörung
Phlebitis als Komplikation bei
Knopflochpunktionstechnik
Erysipel bei ZV- Abflussbehinderung
Superinfiziertes Venenaneurysma (1)
Superinfiziertes Venenaneurysma (2)
Shuntthrombose
Ursachen:
Arterieller Zustrom
Stenosen der Shuntvene
Abflusstörungen (auch zentralvenös)
Hyperkoagulabilität
RR – Abfall, Lagerung
Hämatom (Kompression)
Shuntthrombose: Notfall, erfordert
frühestmögliche Behandlung
Ziel: Unmittelbar postoperativ einsetzbarer Shunt
Vermeidung von ZVK
Erhalt von Punktionsstrecke
Erhalt und Planung alternativer Shuntmöglichkeiten
Optimales Operationsergebnis bei früher Intervention (Appositionsthromben, Phlebitis)
Rahmenbedingungen beim
Shuntverschluß für die Diagnostik
Erschwerte Untersuchungsbedingungen: Shunt thrombosiert
Patient unbekannt/kein Vor-Op – Bericht
Eventuell ungünstiger Zeitpunkt
Hoher Zeitdruck durch Dialysebedarf und Ziel, ZVK zu vermeiden
Anspruchshaltung (sofort, schmerzfrei, langanhaltender Erfolg, ambulant)
Klinische Untersuchung
Palpation Shuntvenen
Auskultation
Arterieller Status?
3 Tage alte Thrombose
Duplexsonographie
Ausmass Thrombosierung
Arterielles Einstromgebiet
Stenosesuche peripher und zentral
Gefässanomalien
Anschlussalternativen (PTFE Verschluss)
Umspülter ThrombusUmspülter Thrombus V cephalica
Akuter Shuntverschluss: Op - Planung
Shuntverschluss: Für
Akutbehandlung ist die klinische
Untersuchung und
Duplexsonographie praktisch immer
ausreichend
Therapie
Alleinige Thrombektomie fast nie ausreichend
Behandlung vor für den Verschluss verantwortlichen Ursachen (Stenosen, Einstromprobleme, Thrombophilie)
auch radiologisch interventionelle Eingriffe praktikabel (Thrombaspiration und Dilatationen)
Pseudointimalamelle bei PTFE mit
venöser Abflusssbehinderung
Ergebnisse SZ Offenburg 10/05 bis 4/06 (7
Monate): Vermeidung von ZVK
127 akute Shuntverschlüsse mit dargestellter Diagnostik und sofortiger Intervention
Akute Shuntverschlüsse 24% des OP-Aufkommens
Rückgang von ZVK: 2 Patienten mit Jugulariskatheter, 2 Patienten mit Femoraliskatheter (Katheterdialyse in 3,2%)
Shunt postoperativ zu 96% einsetzbar
Lokalanästhesie in 84%
Erstes Jahr nach Einrichtung Shuntzentrum: Materialverbrauch an ZVK um 75% gesenkt
Ungenügend lange Punktionsstrecke
Vorverlagerung Vena basilika (bei manchen Shunts obligat) cave: rechtzeitige Durchführung!
Venovenöse PTFE Interposition
Fehlende Vorverlagerung V.basilica
Punktion Vena Basilica ohne
Vorverlagerung
„Fehlgeschlagene“ Knopflochpunktion
bei ungenügender Punktionsstrecke
Vorverlagerung 1
Vorverlagerung 2
Venovenöses PTFE - Interponat
Aneurysma
Anastomosenaneurysma (PTFE und Eigengefäße)
Aneurysma bei Eigengefässen
Pseudoaneurysma bei PTFE
Superinfiziertes Aneurysma (mykotische Aneurysmen), meist durch superinfiziertes Hämatom über geschädigter Gefässwand verursacht
Postanastomotisches
Shuntvenenaneurysma
Arealpunktion hohe UA - Fistel
PTFE Pseudoaneurysma
Pseudoaneurysma arterieller PTFE
Schenkel
Rupturgefährdetes PTFE
Pseudoaneurysma
Behandlung PTFE Pseudonaeurysma
Ausschaltung: zunächst PTFE – Umgehung
Aneurysmaentfernung
Hohe Infektionsgefahr
Wechsel der Punktionsstrategie
PTFE Segment 7 Monate nach
Implantation
Aneurysma V cephalica 1
Aneurysma V. cephalica 2
Behandlung Shuntvenenaneurysma
Eventuell keine chirurgische Massnahme (Punktionsverhalten?)
Dilatation von postaneurysmatischen Stenosen (Druckabsenkung)
Bei Überlänge: Resektion und End-zu-End Verbindung der Shuntvenen
Resektion und PTFE - Überbrückung oder (selten) Veneninterposition
Shuntvenenaneurysma PTFE 1
Shuntvenenaneurysma PTFE 2
Aneurysma spurium
Anastomosenaneurysma
Mykotisches Anastomosenaneurysma
Anastomosenaneurysma-Behandlung
Chirurgisch: Freilegung, Rekonstruktion der Arterie und Neuanastomose weiter cranial.
Eventuell Protheseninterposition erforderlich
Zusammenfassung (1)
Vielfältige Shuntkomplikationen/vielfältige Interventionsmöglichkeiten
Teil durch ZVK Vermeidung umgehbar (Frühe nephrologische Zuweisung, HD –Beginn, Shuntbetreuung)
Diagnostik sowie Behandlung erfordern Spezialkenntnisse (Jeweils alleiniges Gefässchirurgisches bzw. nephrologisches oder radiologisches Curriculum nicht ausreichend)
Zusammenfassung (2)
In den letzten Jahren stark verbesserte Möglichkeiten zum Shuntmonitoring (Dialysegeräte, Shuntflussmessung, Ausbildung von Anwendern)
Einrichtung und Zertifizierung von interdisziplinär arbeitenden Shuntzentren (erste Zertizierungen 2015 erwartet)
Individuelle Lösungskonzepte mit Langzeitperspektive erstellen (enge Patienteneinbindung)
…und: Geeignete Kooperationen
(auch artfremder Natur)
…aber bitte nicht zu viele!
DRIL – Verfahren
(Zeichnung V.Mickley)