Stationäre Behandlungsfälle

MDK-MANAGEMENT IM KRANKENHAUS2017

VORWORTLea Seisselberg Managerin Reimbursement & Health Economics

Sehr geehrte Leserin, Sehr geehrter Leser,

um in einem an Fallpauschalen ausgerichteten Entgelt-system langfristig wettbewerbsfähig zu sein und um eine adäquate Versorgung der Patienten sicherzustellen, ist die ordnungsgemäße Abbildung der Leistungserbringung uner-lässlich. Eine besondere Bedeutung hat hier die lückenlose Dokumentation der Patientenversorgung, da auf dieser Basis in einem selbstlernenden G-DRG-System zukünftige Vergü-tungsanpassungen vom hierfür zuständigen Entgeltinstitut (InEK) berechnet werden.

Doch darauf beschränkt sich die Notwendigkeit der Doku-mentation nicht. Auch nach der Rechnungsstellung an die zuständige Krankenkasse können im Zusammenhang mit der Rechtmäßigkeit der Abrechnung der Krankenhausleistungen gegenüber der Krankenkasse Fragen aufkommen, die einen weitergehenden Austausch zwischen Krankenkasse und/oder MDK und dem Krankenhaus notwendig machen. Diese Vorgehensweise erfordert neben der ohnehin bestehenden Arbeitsbelastung aller Akteure weitere wachsende Anstren-gungen und bindet wesentliche Ressourcen. Für Kranken-häuser sind demnach bestmögliche Kenntnisse der Rahmen-bedingungen innerhalb der Prüfung durch Krankenkassen und/oder Gutachter des Medizinischen Dienstes essentiell. Folgende Aussage des Bundessozialgerichts gilt es im Laufe dieser Broschüre näher zu beleuchten und die Rahmenbe-dingungen der Abrechnung im stationären Sektor darzule-gen. „Ob und ggf mit welcher Dauer Krankenhausbehandlung erforderlich ist, ist nach der Rechtsprechung des BSG von der Krankenkasse und im Streitfall von den Gerichten selbstständig zu prüfen und zu entscheiden, ohne dass dabei den Kranken-hausärzten eine Einschätzungsprärogative zukommt.“ 1 Die Themenfelder reichen von der Rechnungsstellung über die -prüfung bis hin zu den damit verbundenen Neuerungen der Prüfverfahrensvereinbarung ab 2017 hinaus.

Um Ihnen dabei wichtige Einblicke in die Problematik zu gewähren, werden in dieser Broschüre sowohl allgemeine Grundlagen als auch detaillierte Beispiele und wichtige As-pekte rund um das Thema MDK- und Krankenkassenprüfun-gen beleuchtet.

Wir würden uns sehr freuen, Ihnen mit dieser Übersicht eine Hilfestellung im regelmäßigen Umgang mit den wesentlichen Grundzügen und den Rahmenbedingungen zum Thema Do-kumentation und DRG-Prüfung im Krankenhaus bereitstellen zu können. Wir danken Herrn Dr. Kaysers (GF, Kaysers Consi-lium, Kevelaer) sowie Herrn Dr. Stallberg (Partner, NOVACOS Rechtsanwälte) für die Unterstützung bei der Erstellung dieser Broschüre.

Mit freundlichen Grüßen Lea Seisselberg Managerin Reimbursement & Health Economics

1BSG, Urteil vom 22.04.2009, Az.: B 3 KR 24/07 R, Rn. 13

ABBILDUNGS VERZEICHNIS

TABELLEN VERZEICHNIS

ABKÜRZUNGS VERZEICHNIS

AEB Aufstellung der Entgelte und Budgetbe-rechnung

AOP Ambulantes Operieren

DGfM Deutsche Gesellschaft für Medizin- controlling

DKR Deutsche Kodierrichtlinien

EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab

FoKA Fachausschuss für ordnungsgemäße Ko-dierung und Abrechnung

G-AEP German appropriate evaluation protocol

G-DRG German-Diagnosis Related Group

HD Hauptdiagnose

ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

MDC Major Diagnostic Category

MDK Medizinischer Dienst der Krankenversi-cherung

MDS Medizinischer Dienst des Spitzenverban-des Bund der Krankenkassen

ND Nebendiagnose

NUB Neue Untersuchungs- und Behandlungs-methoden

OGVD Obere Grenzverweildauer

OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel

UGVD Untere Grenzverweildauer

VWD Verweildauer

Abb. 1: 9

Abb. 2: 11

Abb. 3:

Prüfgründe des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung

Erlösdarstellung DRG

FlowChart Zeiten und Fristen der PrüfvV 15

Tab. 1: 5

Tab. 2: 8

Tab. 3: 14

Tab. 4:

Kernbereiche der MDK-Tätigkeiten

Verfahrenspunkte der PrüfvV

Änderungen PrüfvV

Checkliste Behandlungsempfehlungen 18

3

1. MDK-Kurzprofil 5

2. Gesetzliche Grundlagen 6

3. Relevante Prüfgründe in der Praxis 9

4. Krankenhausdokumentation als Grundlage der Prüfung 10

5. Grenzen der Prüfung MDK/Krankenkasse 13

6. Die PrüfvV ab 2017 – wichtigste Änderungen im Überblick 14

7. Zeiten und Fristen der PrüfvV ab 2017 15

8. Sachlich-rechnerische versus Auffälligkeitsprüfung (§2 PrüfvV) 16

9. Aufwandspauschale (§275 SGB V; §7 PrüvV) 16

10. Nachverfahren (§9 PrüfvV) 16

11. Rechte und Pflichten Krankenhaus - Zusammenfassung (PrüfvV) 17

12. Handlungsempfehlungen 18

13. Hilfreiche Quellen für eine ordnungsgemäße Kodierung 19

14. Auszug Sozialgerichtsurteile 20

1. Auflage Mai 2017

INHALTS VERZEICHNIS

4

Rechtlicher Hinweis Mit dieser allgemeinen Information möchten wir Ihnen und Ihrem Krankenhausmanagement mögliche Ansatzpunkte für Ihre krankenhau-sinterne Recherche zu o.a. Fragestellung übermitteln. Die bereitgestellten Informationen stellen keine Rechtsberatung dar und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit. Das Unternehmen Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammenhang keine Haftung.

5

1. MDKKURZPROFIL

Im folgenden Kapitel wird ein Auszug der Aufgaben des MDK hinsichtlich der Leistungsprüfung im Krankenhaus sowie den Kernaufgaben des MDK/MDS aufgeführt.

Aufgaben

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, also ein inter-essenunabhängiges Unternehmen, das Kranken- und Pflegekassen hinsichtlich sozialmedizinischer sowie pflegerischer Fragestellungen unterstützt. Er dient hauptsächlich als Beratungs- und Begutachtungsdienst der Krankenkassen. Die Begutachtungsaufgaben betreffen den Einzelfall, während sich die beratende Tätigkeit auf Grundsatzfragen (z.B. zur Quali-tätssicherung) bezieht1.

Tab. 1: Kernbereiche der MDK-Tätigkeiten

Krankenversicherung Pflegeversicherung

Einzelfallprüfung BegutachtungenBeratungen in GrundsatzfragenSchulungenUnterstützung bei Vertragsverhandlungen

PflegebegutachtungBeratung bzgl. pflegerischer VersorgungPrüfung von Qualitätsstandards in Pflegeeinrichtungen

(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an http://www.mdk.de/317.htm)

Sitz

Geographisch ist der MDK i.d.R. je Bundesland als Arbeitsgemeinschaft eigenständig untergliedert und organisiert. Deutschlandweit beschäftigt der MDK 8.552 Mitarbeiter. Die häufigsten Berufsgruppen sind Assistenzpersonal im medizini-schen/pflegerischen Bereich sowie Pflegefachkräfte gefolgt von Ärzten2. Für letztere ist ein Facharztstandard vorgesehen. In den gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren nach § 17c KHG wird in §3 explizit darauf hingewiesen, dass eine Prüfung nur durch einen in diesem Fachgebiet qualifizierten Arzt erfolgt.3

In der Theorie kann jede Krankenkasse jeden MDK beauftragen. Die Begutachtung erfolgt in der Regel aber nach dem soge-nannten Tatortprinzip. Dass bedeutet, dass die Prüfungen des MDK sich nach dem Ort der Behandlung richten, unabhängig von dem Wohnort des Patienten.

Finanzierung

Die Finanzierung der Dienstleistungen des MDK erfolgt zu jeweils 50% über die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) und die Pflegeversicherung. Sie wird durch eine bundeslandabhängige Kopfpauschale pro Versicherten umgesetzt.

MDS

Die verschiedenen Niederlassungen des MDK werden durch den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) koordiniert. Dieser ermöglicht den länderübergreifenden Informations- und Wissensaustausch. Durch zentrale Fortbildungen sowie das Erstellen von Begutachtungsrichtlinien stellt der MDS ein möglichst einheitliches Auftreten der verschiedenen MDKen nach außen sicher. Beispiel: MDS-Kodierempfehlung http://www.mdk.de/media/pdf/SEG4_KodEmpf_001-581__170403.pdf

1 Vgl. Nagel/Braasch [2007], Das Gesundheitswesen in Deutschland. Struktur, Leistungen, Weiterentwicklung, 4. Aufl., Köln 2007.S. 81.2 Vgl. Die Medizinischen Dienste in Zahlen_Tabelle 2: Personal der Medizinischen Dienste Ende 2015, unter http://www.mdk.de/314.htm3 Vgl. § 3 KHG§17cEmpf – Fachliche Qualifikation der Prüfer.

6

2. GESETZLICHEGRUNDLAGEN

Diverse gesetzliche Rahmenbedingungen bilden das Regelwerk für die Rechnungsprüfung seitens der Krankenkasse und des MDK. Auszüge aus den in diesem Zusammenhang wichtigsten Paragrafen werden im Folgenden aufgeführt.

Leistungen § 2 SGB V

„(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaft-lichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.“

Wirtschaftlichkeitsgebot §12 SGB V

Im Krankenhaus erbrachte Leistungen unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot, welches die Leistungs- und damit auch Prüfvoraussetzungen für das Krankenhaus, die Krankenkassen und den MDK vorgibt. Erhalten Krankenkassen Rechnungen für erbrachte Krankenhausleistungen, so steht das Wirtschaftlichkeitsgebot im Fokus. Dieses definiert den gesetzlichen Rahmen der Leistungserbringung wie folgt:

„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen." 4

Ärzte sowie Krankenkassen sind nach dem Gesetz nicht befugt, Leistungen über das Maß des Notwendigen oder unwirt-schaftliche bzw. nicht notwendige Leistungen zu erbringen/zahlen. Vom Krankenhaus abgerechnete Behandlungsfälle mit Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit können innerhalb bestimmter Vorgaben einer weiteren Begutachtung unterzogen werden. Für diese beauftragen die Krankenkassen dann den jeweiligen MDK.

„(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforder-lich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließ-lich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann…“

Begutachtung und Beratung § 275 Abs. 1 SGB V

Im Rahmen der Begutachtung eingehender Rechnungen können Krankenkassen diese nur auf formale Richtigkeit (z.B. Ab-rechnungsziffern, Plausibilität) prüfen. Bei weiterführenden Auffälligkeiten, wie bspw. des Wirtschaftlichkeitsgebots sind die Krankenkassen verpflichtet, „in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist“ ⁵, den MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme hinzuzu-ziehen. Im Vordergrund steht die Prüfung der Voraussetzungen des Krankenhausaufenthaltes, die Art und der Umfang der Leistungen und die Prüfung rechtlicher Rahmenbedingungen.

Zusammenarbeit § 276 Abs. 2 SGB V

„…Haben die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Absatz 1 bis 3 erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer ver-pflichtet, diese Daten unmittelbar an den Medizinischen Dienst zu übermitteln…"

Dabei gilt zu betonen, dass nur der MDK das Recht hat diese Informationen gesetzlich bindend einzufordern. Die Kranken-kassen selber haben dieses Recht nicht. 6

Krankenhausbehandlung §39 SGB V

7

Mitteilungsmanagement(MiMa) ersetzt Umschlagsverfahren

Zum 01.01.17 wurde das Umschlagsverfahren durch das MiMa ersetzt. Ziel ist es, den elektronischen Datenaustausch zwi-schen Kranken- sowie Pflegekassen und dem MDK auszubauen. So können zukünftig bspw. medizinische Unterlagen unter Wahrung der datenschutzrechtlichen Implikationen ohne Umweg über die Krankenkasse elektronisch direkt an den MDK weitergeleitet werden.7 Dies wurde von dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit initi-iert, da in Einzelfällen Briefumschläge von Geschäftsstellen der Krankenkassen geöffnet wurden. Dies ist aus datenschutz-rechtlichen Gründen notwendig, da die Krankenkassen lediglich versicherungsbezogene formale Daten einsehen dürfen. 8

► Siehe hierzu auch § 276 Abs. 2 SGB V

Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus § 137c Abs. 3 SGB V

„(3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erfor-derlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.“

Hier ist darauf aufmerksam zu machen, dass im stationären Sektor die Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt herrscht und der MDK und die Krankenkassen keine zugelassenen Behandlungsmethoden in Gänze aus der GKV ausschließen können. Sie dürfen nur im Einzelfall entscheiden, inwieweit die Behandlung eines Patienten nicht rechtmäßig und medizinisch notwen-dig war.

Einleitung des Prüfverfahrens § 4 PrüfvV

„Erkennt die Krankenkasse bei der Prüfung nach § 3 Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlich-keit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit der Abrechnung im Sinne des § 2 Absatz 1 Satz 1 einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus den sich aus den Auffälligkeiten ergebenden Prüfgegenstand innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach § 3 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen. Dabei hat sie den Prüfgegenstand mindestens aber beispielsweise wie folgt zu benennen:

• primäre Fehlbelegung

• sekundäre Fehlbelegung

• Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n)

• Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB etc.)

Die Aufzählung in Satz 2 ist nicht abschließend, Mehrfachnennungen sind möglich. Ist kein Prüfgegenstand benannt, liegt keine ein Prüfverfahren einleitende Mitteilung vor. Die Mitteilung muss dem Krankenhaus in der Frist nach Satz 1 zugehen.“

Beauftragung des MDK § 6 Abs. 1,2 PrüfvV

„1) Die Krankenkasse hat den MDK in folgenden Fällen mit der Durchführung einer Prüfung nach § 275 Absatz 1c SGB V zu beauf-tragen:

(a) Im Vorverfahren erfolgen weder eine Datenkorrektur oder -ergänzung noch ein Falldialog. (b) Es erfolgt im Vorverfahren zwar eine Datenkorrektur oder -ergänzung, die Notwendigkeit zur Begutachtung durch den MDK ist dadurch jedoch aus Sicht der Krankenkasse nicht entfallen. (c) Es wird ein Falldialog durchgeführt, jedoch keine Einigung erzielt. (d) Aus Sicht der Krankenkasse bedarf es der direkten Beauftragung des MDK.

2) In den Fällen des Absatzes 1a - c erfolgt die Beauftragung des MDK spätestens 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfah-rens. § 5 Absatz 7 Satz 3 bleibt unberührt; in diesen Fällen erfolgt die Beauftragung des MDK bei Vorliegen der Voraussetzungen des Absatzes 1a - c innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung des einvernehmlich verlängerten Vorverfahrens. Im Falle des Ab-

5 § 275 Abs. 1 SGB V.6 Vgl. Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit_Tätigkeitsbericht zum Datenschutz für die Jahre 2013 und 2014, S. 197 7 Vgl. https://www.mdk-bayern.de/der-mdk/wir-ueber-uns/presse/mitteilungsmanagement-mima-fragen-und-antworten.html8 Vgl. Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit_Tätigkeitsbericht zum Datenschutz für die Jahre 2013 und 2014, S.

8

satzes 1d [Aus Sicht der Krankenkasse bedarf es der direkten Beauftragung des MDK.]erfolgt die Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse innerhalb der 6-Wochen-Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V (Direktbeauftragung). In Fällen der Direktbe-auftragung entfällt die Mitteilung nach § 4 durch die Krankenkasse.“

Verjährung § 113 SGB X

„(1) Erstattungsansprüche verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der erstattungsberechtigte Leis-tungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über dessen Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat. Rückerstattungsansprüche verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Erstattung zu Unrecht erfolgt ist.“

Fristen (MDK relevante Prüfung laut PrüfvV)

Tab. 2: Verfahrenspunkte der PrüfvV

Schritt Verfahrenspunkt Fristen Folge

Schritt 1 Prüfanzeige ≤6 Wochen Danach keine Prüfung medi-zinischer Sachverhalte durch den MDK möglich*

Vorverfahren (optional) Korrektur/Ergänzung der Datensätze

≤ 6 Wochen

(optional) Anfrage Falldialog Nach Schritt 1: ≤ 2 Wochen annehmen oder ablehnen

Falldialog oder direkte MDK-Prüfung

(optional) Falldialog Nach Annahme Falldialog: ≤ 12 Wochen (freiwillige Verlängerung möglich)

Bei Einigung: Ende des Prüfverfahrens. Ansonsten MDK-Beauftragung (Schritt 2) möglich

(optional) Keine Einigung Falldialog MDK-Beauftragung → 2 Wo-chen nach Ende Falldialog

MDK-Beauftragung (optional) MDK-Direktbeauftragung ≤ 6 Wochen nach Rech-nungsstellung (Eingang der Rechnung bei Krankenkasse ausschlaggebend)

Danach keine Prüfung medi-zinischer Sachverhalte durch den MDK möglich*

Schritt 2 Prüfauftrag von MDK an Krankenhaus

≤ 2 Wochen ab Prüfauftrags-datum der Krankenkasse

Danach keine Prüfung medi-zinischer Sachverhalte durch den MDK möglich*

Schritt 3 Unterlagenanforderung vom MDK

≤ 8 Wochen für Datenliefe-rung vom Krankenhaus an den MDK (Zugang entschei-dend!)

Wenn Frist verpasst: Mög-lichkeit der Nachlieferung innerhalb weiterer 6 Wochen (wenn Krankenhaus dies der Krankenkasse innerhalb der 8 Wochen mitteilt sowie 300€ zahlt)

Ansonsten hat das KH nur noch Anspruch auf den un-strittigen Rechnungsbetrag

(optional) Rechnungskorrektur Einmalig ≤ 5 Monate ab Schritt 2, Datum Prüfauftrag

Nach der Frist keine Rech-nungskorrektur seitens des Krankenhauses mehr möglich

Schritt 4 Dauer der MDK-Prüfung ≤ 11 Monate von Übermitt-lung der Prüfanzeige bis zur Mitteilung des Ergebnisses. Bei Rechnungskorrektur jeweilige Verlängerung

Danach keine Prüfung medizinischer Sachverhalte möglich*

Nachverfahren (optional) Freiwillige Option, muss durch KH eingeleitet werden

≤ 6 Wochen ab Eingang des Prüfergebnisses

Nachverfahren nicht mehr möglich, ggf. Klage?

*Eine sachlich-rechnerische Prüfung ist davon losgelöst möglich. Medizinische Inhalte können darüber hinaus von den Sozialgerichten mittels gutachterlicher Stellungnahmen in die Urteilsfindung einbezogen werden.

3. RELEVANTE PRÜFGRÜNDEIN DER PRAXIS

9

Für die DRG-Prüfungen durch den MDK zeigte sich im Jahr 2014 folgende Verteilung nach Häufigkeit der Prüfgründe:

Abb. 1: Prüfgründe des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Thieme/Schikowski [2014], o. S.)

44%

21%

16%

19%

MDK-Prüfungen 2014

Ambulante OP/Behandlung und UGVD

OGVD

Hauptdiagnosen

Nebendiagnosen

10

4. KRANKENHAUSDOKUMENTATIONALS GRUNDLAGE DER PRÜFUNG

Die Grundlage aller MDK-Prüfungen ist die Krankenhausdokumentation. Diese muss voll-ständig sein und unterliegt den folgenden Gesetzen und Richtlinien:

Dokumentationspflicht §10 MBO-Ä

Die Muster-Berufsordnung (MBO) der Bundesärztekammer bildet eine länderübergreifende Vorlage und stellt eine Empfeh- lung für die länderspezifischen Berufsordnungen dar. Die Muster-Berufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) wurde in einigen Län-dern rechtlich verbindlich in die Landesberufsordnungen übernommen.

In diesem Zusammenhang wird die Dokumentationspflicht in §10 MBO-Ä konkretisiert. Hiernach gilt die Aufzeichnung der während der Ausübung des ärztlichen Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen als verbindlich. Gerade die Dokumentation und Verschlüsselung der Leistung im Krankenhausinformationssystem (KIS) ist demnach von höchster Priorität.

Hierzu zählen u.a. die:

• Begründung festgestellter Diagnosen und durchgeführter Prozeduren

• Ausreichende Differenzierung und Dokumentation des Leistungsanspruchs mit Bezug auf eine sachgerechte Vergütung des Behandlungsfalles.

Dokumentation der Behandlung § 630f BGB

„(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behand-lung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersu-chungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, so-weit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.“

Das Krankenhaus sollte folgende Punkte prüfen und sicherstellen, dass alle benötigten Informationen vollständig vor-handen sind:

1. German appropriate evaluation protocol (G-AEP)

Definition - Primäre und sekundäre Fehlbelegung Die Begriffe der primären (stationäre Notwendigkeit) und sekundären Fehlbelegung (Verweildauer) gehören mittlerweile in den Krankenhausalltag und stellen die häufigsten Prüfgründe durch den MDK dar. Bei einer primären Fehlbelegung liegt nach Ansicht des Gutachters keine stationäre Notwendigkeit vor und die konservative Behandlung/der operative Eingriff hätte in diesem spezifischen Fall ambulant erbracht werden können.

Bei einer sekundären Fehlbelegung wird wiederum die Anzahl der Verweildauertage durch den Gutachter in Frage gestellt. Dieser Begriff wird häufig im Zusammenhang mit der Einhaltung der Grenzverweildauern genannt.

Die G-AEP Kriterien bilden eine nicht abschließende Positivliste, bei welchen Verfahren es sich unstreitig um stationär zu erbringende Leistungen handelt. Dabei ist nicht nur die Behandlung ausschlaggebend. Auch der Zustand des Patienten oder bspw. die Notwendigkeit einer hohen Überwachungsfrequenz bedarf in einigen Fällen einer stationären Versorgung, auch

11

wenn die Leistungen unter Umständen ambulant durchzuführen sind. 9,10

Hat ein Krankenhaus eine Leistung nach AOP (Ambulantes Operieren nach § 115 b SGB V) angemeldet und besteht die Mög-lichkeit, Patienten ambulant oder stationär zu versorgen, sind bei Notwendigkeit zur stationären Versorgung die Gründe für die stationäre Versorgung der Krankenkasse mitzuteilen.11 Dies muss bereits bei der Rechnungslegung an die Krankenkasse erfolgen! Die Wahl des jeweiligen Behandlungspfades ist patientenindividuell unter Berücksichtigung der medizinischen Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit ggf. unter Zuhilfenahme der G-AEP-Kriterien zu treffen.

WICHTIG:

• Es sollte eine ausführliche Dokumentation des behandelnden Arztes und ein detailliertes Pflegeprotokoll zur Begrün-dung des gewählten Behandlungspfades vorliegen.

• Um relevante DRGs und ggf. abzurechnende Zusatzentgelte in den Leistungskatalog des Krankenhauses aufzunehmen ist es wichtig, diese in den jährlichen Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern zu vereinbaren.

• Danach sollte die Anmeldung zum AOP nach §115b SGB V durchgeführt werden, wenn die Therapie entweder nur ambulant oder patientenindividuell stationär oder ambulant erbracht werden kann und diese Leistung auch im AOP-Katalog abgebildet ist. Das Krankenhaus kann jedoch nur die Operationen über AOP abrechnen, die im AOP-Vertrag im Abschnitt 1, 2 oder 3 aufgeführt sind und vom Krankenhaus zur Leistungserbringung mit den Kassen vereinbart wurden.

• Im Falle einer primären Fehlbelegung bestünde dann die Möglichkeit, die ambulante Leistungserbringung als AOP-Leistung in Rechnung zu stellen, da in einem solchen Fall dieser fiktive Behandlungspfad die wirtschaftliche Leistungserbringung abbildet.

2. UGVD + OGVD

Neben der Prüfung der primären Fehlbelegung ist eine Prüfung der Verweildauern der zweithäufigste Prüfgrund. Dabei wird überprüft, ob die Behandlung des Patienten nicht hätte verkürzt werden können. Sollte dies in den Augen des Gutachters der Fall sein, werden Behandlungstage aus der Abrechnung gestrichen. Dies kann einen gravierenden Einfluss auf den Erlös eines Krankenhauses haben. Entsprechend muss das Krankenhaus auch in Hinblick auf eine mögliche Sozialgerichtsklage zur Durchsetzung des Vergütungsanspruchs beweisen können, dass die Behandlung des Patienten im dokumentierten Umfang notwendig war.

Definition - 1. Tag mit Abschlag/Zuschlag versus UGVD/OGVD Der erste Tag mit Abschlag oder Zuschlag gibt den ersten Tag an, an dem ein verminderter oder höherer Erlös generiert wird. Die Untere Grenzverweildauer hingegen gibt den ersten Tag OHNE Abschlag, also des vollen Erlöses an. Gleiches gilt für die Obere Grenzverweildauer und des ersten Tages mit Zuschlag.

Beispiel:

9 Vgl. DKG_G-AEP-Kriterien, unter http://dkg.digramm.com/pdf/253.pdf 10 Vgl. Anlage 2 G-AEP-Kriterien, Abs. 1 S. 3 unter http://www.dkgev.de/media/file/2605.Anlage2_Empfehlungen_Pruefverfahren____17c_KHG.pdf 11 Vgl. § 115 b SGB V.

Abb. 2: Erlösdarstellung DRG (Quelle: Eigene Darstellung)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

unte

re G

VD

mit

tler

e G

VD

obe

re G

VD

Verweildauer

Voller Fallpauschalenerlös

Erlö

s D

RG

in €

4000

3600

3200

2800

2400

2000

1600

1200

800

400 1. T

ag m

it A

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1. T

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usch

lag

12

Werden Tage unterhalb der Unteren Grenzverweildauer (UGVD) gestrichen, so erhält das Krankenhaus den mit einem Abschlag versehenen Erlös (hier 1. Tag mit Abschlag = 1). Die Überschreitung der Oberen Grenzverweildauer (OGVD) ist ein weiteres Prüfkriterium. Kürzungen in diesem Bereich mindern im Ergebnis die Zuschläge oberhalb der OGVD (hier 1. Tag mit Zuschlag = 9).

WICHTIG

• Es sollte eine ausführliche Dokumentation des behandelnden Arztes und ein detailliertes Pflegeprotokoll vorliegen.

• Liegt ein Behandlungspfad vor oder existieren Leitlinien, welche die Behandlungsmaßnahmen und daraus resultie- rende Verweildauertage des Patienten begründen können?

3. Haupt- und Nebendiagnosen

Definition - Hauptdiagnose Hauptdiagnose: „Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.” 12

Definition - Nebendiagnose „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Kran-kenhausaufenthaltes entwickelt.” 13

Der dritt- und vierthäufigste Prüfgrund des MDK betrifft die Kodierqualität hinsichtlich der Haupt- und Nebendiagnosen. Wird unter Verwendung der vom MDK vorgeschlagenen Haupt- oder Nebendiagnose eine andere DRG angesteuert, so erhält das Krankenhaus nach Rechnungskorrektur den korrigierten Erlös.

4. Operationen- und Prozedurenschlüssel

Definition - Operationen- und Prozedurenschlüssel Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) sind in einem Katalog des DIMDI zusammengefasst und stellen eine Grundla-ge zur Abrechnung via Fallpauschalen dar. Der OPS-Katalog gliedert sich in unterschiedliche Kapitel (bspw. Diagnostische Verfahren, Operationen…).

Auch die OPS-Kodes stellen ein Prüfkriterium seitens des MDK dar. OPS müssen so spezifisch wie möglich angegeben wer-den. Es wird demnach überprüft, ob der korrekte Kode verwendet wurde und ein Abgleich mit der Dokumentation vorge-nommen.

WICHTIG

• Beachtung der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) als verbindliches Regelwerk und Richtlinie für eine ordnungs- gemäße Kodierung.

• Weitere Kodierhinweise (s.h. Kapitel 12 - Hilfreiche Quellen für eine ordnungsgemäße Kodierung)

12 Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG); DEUTSCHE KODIERRICHTLINIEN, Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren; Version 2017; D002f. 13 Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG); DEUTSCHE KODIERRICHTLINIEN, Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren; Version 2017; D003l.

13

5. GRENZEN DER PRÜFUNGMDK / KRANKENKASSE

• Die Krankenkasse darf medizinische Sachverhalte nicht einsehen und im Detail prüfen.14 Für eine Einzelfallprüfung ist das Krankenhaus verpflichtet, dem MDK die für die Beratung und Beurteilung erforderlichen Unterlagen bereitzustellen. Grundsätzlich sind im Begutachtungsverfahren die Vorgaben der Datenschutzbestimmungen im Umgang mit sensiblen Patientendaten zu beachten. → Gradwanderung im Falle eines Falldialogs

EXKURS: Falldialog Ist eine Prüfung eingeleitet, so kann sowohl das Krankenhaus als auch die Krankenkasse einen Falldialog vorschlagen. Dieser erfolgt ohne Hinzunahme des MDK. Einigen sich Krankenkasse und Krankenhaus und erfolgt eine ggf. notwendige Rechnungskorrektur, endet das Prüfverfahren. Wird innerhalb von 12 Wochen (im Einvernehmen Verlängerung möglich) keine Einigung erzielt, gilt der Falldialog als beendet und der MDK wird hinzugezogen.

• „Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewis-sen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.“ 15

• Auch die Krankenkassen müssen sich an das Wirtschaftlichkeitsgebot halten. Fallbeispiel: Der Einsatz eines wiederaufladbaren im Vergleich zu einem nicht wiederaufladbaren Neurostimulator (z.B. zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen) ist initial mit höheren Kosten verbunden. Da bei der Produktauswahl im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit und des Wirtschaftlichkeitsgebotes die Produktkosten im Verhältnis zur Bat-terielebensdauer des Implantats gesetzt werden, ergibt sich über einen vergleichbaren Behandlungszyklus eine positive Kostenbilanz für das wiederaufladbare Produkt, welche den Einsatz gemäß Wirtschaftlichkeitsgebot rechtfertigt.

• Der MDK erstellt ein medizinisches Gutachten und nimmt u.a. eine Funktion als Berater der Krankenkasse ein. Die letzt-endliche Entscheidung über die Vergütung der Leistung liegt jedoch bei der Krankenkasse.16

• Im Falle eines MDK-Gutachtens mit Hinweisen auf mangelnde Kompetenz durch einen fachfremden Gutachter ist es empfehlenswert, nach einem anderen MDK-Gutachter mit ausreichender (Fach-)Kompetenz zu fragen.17

14 Vgl. Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit_Tätigkeitsbericht zum Datenschutz für die Jahre 2013 und 2014, S. 19715 §275 Abs. 5 SGB V. 16 Vgl. http://www.mdk.de/317.htm 17 Vgl. § 3 KHG§17cEmpf – Fachliche Qualifikation der Prüfer.

14

6. DIE PRÜFvV AB 2017WICHTIGSTE ÄNDERUNGEN IMÜBERBLICK

Aufgrund diverser Probleme in der Umsetzung der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) entschloss sich die Deutsche Kran-kenhausgesellschaft (DKG) dazu, die Anfang 2015 eingeführte PrüfvV zum nächstmöglichen Termin Ende 2015 wieder zu kündigen. Ergänzungen bzw. Änderungen sind der neuen PrüfvV zu entnehmen. Diese trat am 01.01.2017 in Kraft und löst die bestehenden Bestimmungen ab. Die wesentlichen Änderungen werden im Folgenden aufgeführt:

Tab. 3: Änderungen PrüfvV

PrüfvV 2015 PrüfvV ab 2017

§2 PrüfvV Geltungsbereich

Gilt für gutachtliche Stellungnahmen nach §275 Abs. 1c SGB V zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V)

Gilt für gutachtliche Stellungnahmen nach §275 Abs. 1c SGB V zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V)

Anmerkung: Gilt nicht für AOP (115b SGB V) und Entbindungsfälle (§ 24f SGB V)

§4 PrüfvVPrüfgegenstand

• Teilprüfung• Vollprüfung, Fehlbelegungsprüfung oder• Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maß-nahmen (medizinische Indikation, NUB etc.).

Mitteilung muss Krankenhaus innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach § 3 übermittel-ten Daten zugehen.

• Primäre Fehlbelegung• Sekundäre Fehlbelegung• Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten HD

und/oder ND und/oder OPS • Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen (medizinische Indikation, NUB etc.).

Anmerkung: → Ist kein Prüfgegenstand benannt, liegt keine ein Prüfverfahren einleitende Mitteilung vor. Mitteilung muss Krankenhaus innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach § 3 übermittelten Daten zugehen.

§6 PrüfvVBeauftragung MDK

„Der MDK zeigt dem Krankenhaus die Einleitung der MDK-Prüfung, einschließlich des Datums seiner Beauftragung, unverzüglich an.“

„MDK zeigt dem Krankenhaus in den Fällen des Absatzes 1a – d [1a-d = Szenarien Beauftragung MDK durch Krankenkasse] die Einleitung der MDK-Prüfung, einschließlich des Datums seiner Beauftragung, unverzüglich an. Diese Anzeige muss dem Krankenhaus innerhalb von 2 Wochen zugegangen sein.“

§ 7 PrüfvVDurchführung der Prüfung

„Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen nach Zugang der Unterlagenan-forderung an den MDK zu übermitteln.“

„kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benen-nen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen“

„Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 8 Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an denMDK zu übermitteln.“

Anmerkung: → WICHTIG: Innerhalb dieser Frist müssen die Unterlagen dem MDK zugegangen sein!→ Möglichkeit innerh. weiterer 6 Wochen Unterlagen nachzuliefern. Die Krankenkasse muss informiert werden und erhält vorab 300€ vom Krankenhaus(Verlängerung der Gesamtbegutachtungsfrist).→ Korrektur oder Ergänzung der Datensätze: Durch das Krankenhaus bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich ODER bis zum Abschluss der Prüfung vor Ort.

§8 Entscheidung der KK nach MDK Gutachten

Die Mitteilungen der Entscheidung KK innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfan-zeige.

Die Mitteilungen der Entscheidung KK innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige.

Anmerkung: Verlängerung bei Nachlieferung der Unterlagen durch KH um entspre-chenden Zeitraum.

§9 Nachverfahren „Das Krankenhaus kann innerhalb von 6 Wochen nach Zugang der Mit-teilungen […] ein Nachverfahren auf Basis der bis zum Ende der MDK Begutachtung übermittelten Daten und Unterlagen gegenüber der Krankenkasse vorschlagen, indem eine begründete Stellungnahme zur leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse […] abgege-ben wird. Die Durchführung des Nachverfahrens ist freiwillig.“

§11 Elektronische Übermittlung

Gesonderte Verständigung zur Umsetzung zwischen KH und KK bis spätestens 01.01.2017 (s.h. MiMa)

Vereinbarung bundeseinheitliche Empfehlung zur Übermittlung zwi-schen KH und MDK → Nachweis fristgerechter Eingänge

Zur Vollversion: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/abrechnung/abrechnungspruefung/KH_PruefvV_2016_02_03.pdf

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7. ZEITEN UND FRISTENDER PRÜFvV AB 2017

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Abb. 3: FlowChart Zeiten und Fristen der PrüfvV (Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an PrüfvV ab 2017)

Mitteilung an KH

Einleitung der Prüfung durch KK

ja

ja

ja

nein

nein

keine Einigung

Einigung

Direktbeauftragung MDK durch KK

Ende Prüfverfahren

Ggfs. Rechtsmittel einlegen (nicht Gegenstand der PrüfvV)

Nur Anspruch auf unstrittigen Rechnungsbetrag

Einigung

6 Wochen

2 Wochen

8 Wochen

Stellungnahme KHan Krankenkasse

Fristverlängerung

Negativer Bescheid

≤ 6 Wochen nach Erhalt

6 Wochen

nein

Vorverfahren?

≤ 6 Wochen Korrektur/Ergänzung Daten-

sätze, ggf. NEUE Rechnung Differenzbetrag

≤ 2 Wochen Freiwilligem Falldialog

zugestimmt?

Falldialog KK - KH

MDK an KHDatum Beauftragung durch KK

Prüfgegenstand

Ergänzende Unterlagen KH an MDK

ZUGEGANGEN!

Abschließende Entscheidung von KK an KH

Möglichkeit Nachlieferung wenn 300 € an KK

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8. SACHLICH-RECHNERISCHEVERSUSAUFFÄLLIGKEITSPRÜFUNG (§2 PRÜFvV)

9. AUFWANDSPAUSCHALE(§275 SGB V; §7 PRÜFvV)

10. NACHVERFAHREN(§9 PRÜFvV)

In der Vergangenheit gab es zunehmend unterschiedliche Auffassungen bzgl. der Definition der sachlich-rechnerischen Richtigkeit sowie der Auffälligkeitsprüfung. Zur Klärung dieser Streitfrage wurde der die Prüfungen beschreibende §275 SGB V ergänzt.

Eine Auffälligkeitsprüfung liegt demnach vor, sobald der MDK von der Krankenkasse eingeschaltet wird, um eine Datenerhe-bung bei dem zuständigen Krankenhaus durchzuführen.

Eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung beschränkt sich somit auf die formalen Prüfungen, die die Krankenkasse autonom durchführen darf (z.B. Anwendung der Kodierrichtlinien, formale Einhaltung der Fallzusammenführung etc.). Trotz des Versuchs der Klarstellung sind die Grenzen der Auffälligkeitsprüfung sowie der sachlich-rechnerischen Prüfung jedoch nicht trennscharf auseinander zu halten. So heißt es in einem Artikel aus „das Krankenhaus“: „Das eigenständige Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle werde zudem nicht durch die Einschaltung des MDK verlassen. Da eine sach-lich-rechnerische Unrichtigkeit „Auffälligkeiten“ im Rechtssinne bewirken könne, sei eine faktische Überschneidung zwischen den Prüfregimen einer Auffälligkeitsprüfung und einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung möglich, dies führe aber nicht zu einer Beschränkung des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung. „Auffälligkeiten“ verpflichten die Kranken-kasse, den MDK mit der Durchführung einer Prüfung zu beauftragen.“ 18

Somit gilt es die Rechtsprechung bezüglich der Definitionen sachlich-rechnerischer Prüfung und Auffälligkeitsprüfung weiter im Auge zu behalten.

Laut §275 Abs. 1c SGB V ist eine Aufwandspauschale von 300€ von der Krankenkasse an das Krankenhaus zu zahlen, wenn der MDK hinzugezogen wurde, es im Ergebnis jedoch zu keiner Korrektur des Rechnungsbetrags gekommen ist.

Umgekehrt hat das Krankenhaus ab 2017 die Möglichkeit, wenn die Unterlagenlieferung in der Frist von 8 Wochen nicht zu erreichen ist, innerhalb dieser Frist der Krankenkasse dies mitzuteilen und das Verfahren nochmals um 6 Wochen zu ver-längern. Dies erfordert jedoch eine vorherige Information (innerhalb der 8 Wochenfrist) seitens des Krankenhauses an die zuständige Krankenkasse, dass Unterlagen außerhalb der Übermittlungsfrist nachgereicht werden. Zudem ist eine Zahlung von 300€ an die zuständige Krankenkasse notwendig.

Ab dem Jahr 2017 wurde die Möglichkeit zur Durchführung eines Nachverfahrens mit in die PrüfvV aufgenommen.

• Frist: 6 Wochen nach Zugang des Prüfergebnisses beim Krankenhaus (durch Krankenkasse)

• Freiwillig → kann vom Krankenhaus vorgeschlagen werden

• Krankenkasse muss einem Nachverfahren NICHT zustimmen

• Im Falle eines Nachverfahrens: Begründete Stellungnahme des Krankenhauses zur leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse

18 Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung_das Krankenhaus_März 2017, S. 212

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11. RECHTE UND PFLICHTEN DESKRANKENHAUSES - ZUSAMMENFASSUNG(PRÜFvV)

Die Prüfverfahrensvereinbarung legt die Rahmenbedingungen fest, innerhalb derer eine Rechnungsprüfung durch den MDK stattfinden darf. Hieraus ergeben sich sowohl Rechte als auch einzuhaltende Verpflichtungen für das Krankenhaus.

Wird seitens der Krankenkasse eine Auffälligkeit erkannt, so hat diese die Übermittlung des Prüfgegenstandes innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung und zahlungsbegründenden Unterlagen an das Krankenhaus zu erfolgen. Wird kein Prüfgegenstand nach den Rahmenbedingungen der PrüfvV genannt, so liegt keine einleitende Mitteilung des Verfahrens vor. Zudem besteht nach Einleitung des Verfahrens durch die Krankenkasse die von beiden Parteien freiwil-lige Möglichkeit eines Falldialogs (Vorverfahren). In diesem Punkt ist jedoch die Einhaltung der Datenschutzbestimmung in Bezug auf sensible Patientendaten, die die Krankenkasse nicht einsehen darf, zu berücksichtigen.

Wird die Möglichkeit des Vorverfahrens nicht genutzt, so hat der MDK innerhalb von 2 Wochen nach Anzeige des Prüfauf-trags durch die Krankenkasse dem Krankenhaus die Einleitung der MDK-Prüfung anzuzeigen. Hier ist der Zugang entschei-dend.

Ist der Prüfauftrag ordnungsgemäß gestellt, gilt jedoch keine Beschränkung auf den genannten Prüfgrund. Der MDK hat die Möglichkeit diesen zu erweitern, was dem Krankenhaus mitgeteilt werden muss.

Im nächsten Schritt gilt es für das Krankenhaus die erforderlichen Unterlagen für die Begutachtung so zu versenden, dass diese dem MDK innerhalb von 8 Wochen zugegangen sind. Erfolgt dies nicht fristgerecht, besteht seitens des Kranken-hauses nur Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag (bei sekundärer Fehlbelegung bspw. auf den um die unstrittig notwendigen Verweildauertage reduzierten Erlös).

Ausnahme: Seit dem Jahr 2017 existiert zusätzlich die Möglichkeit, dass das Krankenhaus innerhalb von weiteren 6 Wochen die erforderlichen Unterlagen nachliefert. Hierfür muss die Krankenkasse innerhalb der 8-Wochenfrist informiert und eine Pauschale von 300 € an die zuständige Krankenkasse bezahlt werden.

Grundsätzlich gilt, dass das Krankenhaus Korrekturen/Ergänzungen der Datensätze lediglich einmal durchführen darf. Eine Ausnahme bildet die Erweiterung des Prüfgegenstandes. In diesem Fall kann zudem eine einmalige Korrektur/Ergänzung innerhalb von 5 Monaten nach der Erweiterung des Auftrages erfolgen.

Ist die Begutachtung des MDKs abgeschlossen, erfolgt die Mitteilung des Prüfergebnisses von der Krankenkasse an das Krankenhaus innerhalb von 11 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige. Diese 11 Monate stellen eine Ausschlussfrist dar. Innerhalb von 6 Wochen nach Zugang der Mitteilung hat das Krankenhaus wiederum die Möglichkeit, ein freiwilliges Nachverfahren gegenüber der Krankenkasse vorzuschlagen.

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12. HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN

Die folgende Checkliste enthält Hinweise zu Anfragen häufig gestellter MDK-Gutachten, die durch vorherige ordnungsge-mäße Berücksichtigung u.U. reduziert werden können.

Tab. 4: Checkliste Behandlungsempfehlungen

Checkliste

Ist die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung gegeben? üDokumentation vorheriger Behandlungsmethoden (z.B. konservativ ausgeschöpft) üBehandlungsstrategie im Vorfeld festlegen! (Behandlungspfade, Leitlinienempfehlungen…) üStationärer und/oder Ambulanter Behandlungspfad (primäre Fehlbelegung)? üBietet die Untersuchungs- und Behandlungsmethode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative und erfolgt ihre An-wendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst? ü

Wenn stationär: Einzeitig/Zweizeitig innerhalb eines oder zweier Aufenthalte(s)Medizinisch notwendig/begründende Dokumentation/ggf. Leitlinien/Behandlungspfade• Anzahl der Operationen/Aufenthalte• VerweildauerZeiten zwischen den Behandlungen medizinisch begründbar?

ü

Produktauswahl des Arztes (das richtige Produkt für diesen Patienten) üLänge des stationären Aufenthaltes begründet (sekundäre Fehlbelegung)? üDokumentation des Arztes/Pflegepersonals je Behandlungstag und nachvollziehbar? üWenn "Leistungen" hinsichtlich des Behandlungserfolges als gleichwertig anzusehen sind, Wahl der kostengünstigeren Alternative19 üIst die Kodierung korrekt? (Diagnosen, Prozeduren) üEntlassmanagement , Weiterbehandlung nach stationärem Aufenthalt sichergestellt? ü

19 Vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2015, Az.: B 6 KA 18/14 R, Rn. 39 f.

19

13. HILFREICHE QUELLEN FÜR EINEORDNUNGSGEMÄSSE KODIERUNG

Die folgenden Quellen geben Hinweise zu allgemeinen sowie spezifischen Fragestellungen, die im Rahmen einer ordnungs-gemäßen Kodierung herangezogen werden können.

Deutsche Kodierrichtlinien 2017

„Die vollständigen Kodierrichtlinien gliedern sich in folgende Teile:

• Allgemeine Kodierrichtlinien

• Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten

• Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren

• Spezielle Kodierrichtlinien

Der erste Teil enthält allgemeine Richtlinien zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Es werden Begriffe wie Haupt- und Nebendiagnose definiert und Hinweise zur Verschlüsselung von Prozeduren gegeben. In den Speziellen Kodierrichtlinien wer-den besondere Fallkonstellationen beschrieben, die entweder der konkreten Festlegung dienen oder bei denen aus Gründen der DRG-Logik von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden muss.“ 20

Zur Vollversion: http://www.g-drg.de/Media/Files/G-DRG-System/G-DRG-System_2017/Deutsche_Kodierrichtlinien_2017_Druckversion_A4_PDF

SEG 4 Leitlinie MDK

„Die Kodierempfehlungen stellen das Ergebnis eines fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozesses innerhalb der MDK-Gemeinschaft dar. Die Kodierempfehlungen werden regelmäßig erweitert und aktualisiert. Die vorliegenden Kodieremp-fehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar. Ziel dieser Kodierempfehlungen ist eine bundesweit einheitliche Kodierung. Die Veröffentlichung fördert die Transparenz bezüglich der MDK-Begutachtungen und schafft damit mehr Verfah-renssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen.“ 21

Zur Vollversion: http://www.mdk.de/media/pdf/SEG4_KodEmpf_001-581__170403.pdf

Kodierempfehlungen FoKA (DGfM)

„Der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) ist ein Ausschuss von Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling. Er umfasst zurzeit ca. 30 Mitglieder und ist bundesweit organisiert. Mit der Installation des Fachausschusses nutzt die DGfM die Kompetenz ihrer mittlerweile über 700 Mitglieder, um Anfragen von im Medizincontrolling Beschäftigten zu beantworten, Kodierempfehlungen des MDK zu bewerten und Empfehlungen zu strittigen Kodierfragen zu erstellen. Die vorliegenden Kodierempfehlungen und Kommentierungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar.“ 22

„Der FoKA veröffentlicht […] seine Kodierempfehlungen und Kommentare zu den bestehenden SEG-4 KDEs“ 23

Zur Vollversion: http://foka.medizincontroller.de/index.php/FoKA-KDE

Medtronic Reimbursementbroschüren: http://www.medtronic.de/fachkreise/reimbursement/index.htm

MDK-Homepage: http://www.mdk.de

20 Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) et al.; DEUTSCHE KODIERRICHTLINIEN, Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren; Version 2017; S. 5, 621 http://mdk.de/media/pdf/DRG-KodEmpf_001-513__140115.pdf22 http://foka.medizincontroller.de/index.php/Der_FoKA23 http://foka.medizincontroller.de/index.php/Hauptseite

20

14. AUSZUGSOZIALGERICHTSURTEILE

Sozialgerichtsurteile können Hinweise auf aktuelle dem Krankenhaus vorliegende MDK-Gutachten enthalten und analoge Argumentationshilfen liefern. Ein Auszug wird im Folgenden dargestellt.

BvR 347/98 „Nikolausentscheidung“ - Kostenübernahme neuer Behandlungsmethoden bei seltener, lebensbedrohlicher Erkrankung

Krankenkassen stellen ihren Versicherten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zur Verfügung. „Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.“

„Der 'allgemein anerkannte Stand der medizinischen Kenntnisse' schließt Leistungen aus, die mit wissenschaftlich nicht aner-kannten Methoden erbracht werden. Neue Verfahren, die nicht ausreichend erprobt sind, oder Außenseitermethoden (para-medizinische Verfahren), die zwar bekannt sind, aber sich nicht bewährt haben, lösen keine Leistungspflicht der Krankenkasse aus[…]. Dies gilt auch dann, wenn neue Methoden im Einzelfall zu einer Heilung der Krankheit oder Linderung der Krankheitsbe-schwerden führen.“[…]

„Es ist mit Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip nicht vereinbar, den Einzelnen unter den Voraussetzungen des § 5 SGB V einer Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zu unterwerfen und für seine an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ausgerichteten Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung gesetzlich zuzusagen, ihn andererseits aber, wenn er an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen, von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode durch die Krankenkasse auszuschließen und ihn auf eine Finanzierung der Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversi-cherung zu verweisen. Dabei muss allerdings die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krank-heitsverlauf versprechen.“

Zur Vollversion: https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Text=1%20BvR%20347/98

Siehe hierzu auch § 2 Abs. 1a SGB V: https://dejure.org/gesetze/SGB_V/2.html

B1 KR 62/12 R Wirtschaftlichkeitsgebot im Rahmen des Fallsplittings

Fazit BSG: Krankenhäuser können nur die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Ein Krankenhausträger habe gegenüber der Kasse nur einen Vergütungsanspruch für eine erforderliche wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Behandle eine Klinik einen Versicherten unwirtschaftlich, habe sie lediglich An-spruch auf die Vergütung, die bei einem fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten angefallen wäre.

Zur Vollversion: https://dejure.org/2014,15020

B 1 KR 18/15 R Stationäre Erforderlichkeit liegt rechtlich vor, wenn die Behandlung ambulant aus rechtlichen Gründen nicht erbracht werden darf/kann

„Für die Beurteilung der Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung kommt es dabei auf die medizinischen Erfordernis-se im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung [ …] an. Hierfür genügt es, dass eine medizinisch notwendige Versorgung aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär erbracht werden darf. Die GKV darf bei Erfüllung ihrer Aufgabe die rechtlichen Strukturvorgaben nicht außer Acht lassen. In einem solchen Fall ist Krankenhausbehandlung im Rechtssinne aus allein medi-zinischen Gründen erforderlich. Das medizinisch Gebotene kann nicht ambulant zur Verfügung gestellt werden. Vergleichbar trägt die KK die Kosten einer Krankenhausbehandlung in Fällen des Infektionsschutzes, wenn die Aufnahme des Patienten in das

Krankenhaus auch aus individuellen medizinischen Gründen erfolgt (vgl die Regelung in § 30 Abs 1 iVm § 69 Abs 1 S 1 Nr 7 Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG) vom 20.7.2000, BGBl I 1045; s ferner zur Differenzierung zwischen Absonderungs- und Heilbehandlungskosten etwa BVerwGE 52, 132, 143 f).“

Zur Vollversion: https://dejure.org/2015,33706

B1 KR 1/16 R Arzneimittelrechtliche Zulassung maßgeblich für den Vergütungsanspruch

„Die vom erkennenden Senat entwickelte Rechtsprechung zu den Grundlagen und Grenzen des Anspruchs auf Arzneimittelversor-gung gilt nicht nur für den Bereich der vertragsärztlichen, sondern in gleicher Weise für den Bereich der stationären Versorgung. Wie oben dargelegt können Versicherte Versorgung mit einem verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittel zu Lasten der GKV nur beanspruchen, wenn eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet besteht, in dem es angewendet werden soll. Fertigarzneimittel sind mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs 1 S 3, § 12 Abs 1 SGB V) dagegen nicht von der Leistungspflicht der GKV nach § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 und 3, § 31 Abs 1 S 1 SGB V umfasst, wenn ihnen die erforderliche (§ 21 Abs 1 AMG) arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt. […] Für die Arzneimittelversorgung gelten im Krankenhaus grundsätzlich keine von der vertragsärztlichen Versorgung abweichenden Maßstäbe (vgl zum Ganzen Hauck, MedR 2010, 226, 229 unter II. 1. c)."

Zur Vollversion: https://dejure.org/2016,45316

Letztendlich trifft der behandelnde Arzt die Behandlungsoption für seinen Patienten vorausschauend und in die Zukunft gerichtet. Das bedeutet, „dass die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Kran-kenhausarzt (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V) in einem Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse immer daraufhin zu überprüfen ist, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes - ex ante - eine Krankenhausbe-handlung erforderlich war, seine Beurteilung also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand." 24

Vertreten Kostenträger oder/und MDK eine andere Auffassung, so sollte der individuelle Vorgang krankenhausintern (Arzt, Controller, Krankenhausjustiziar…) für einen konstruktiven Dialog mit den Kostenträgern und MDK aufbereitet werden.

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24 BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 19/05 R, Rn. 41

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