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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 112 | Heft 5 | 30. Januar 2015 71

M E D I Z I N

Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des trockenen AugesElisabeth M. Messmer

ZUSAMMENFASSUNGHintergrund: Das trockene Auge ist eine häufige Erkran-kung mit einer global variablen Prävalenz zwischen 5 % und 34 %. Ein hyperosmolarer Tränenfilm sowie eine Ent-zündung der Augenoberfläche und Tränendrüse werden als Pathomechanismen diskutiert. Klinisch wird das tro-ckene Auge in eine hypovolämische (Tränenmangel) und eine hyperevaporative Störung (erhöhte Verdunstung) ein-geteilt.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed sowie eigene klinische und wissenschaftliche Erfahrungen.

Ergebnisse: Die Diagnostik umfasst eine detaillierte Anam-nese, eine fundierte Spaltlampenuntersuchung sowie Zu-satztests. Es wurden nur wenige randomisierte, kontrol-lierte Therapiestudien publiziert. Unterschiedliche Tränen-ersatzmittel werden bei milden Symptomen empfohlen. Eine Lidkantenpflege ist bei hyperevaporativem trockenem Auge sinnvoll. Kollagen- oder Silikonstöpsel zum partiellen Verschluss der abführenden Tränenwege werden bei schweren hypovolämischen Störungen verwendet. Studien mit hohem Evidenzgrad dokumentieren den positiven Ef-fekt einer antientzündlichen Therapie mit topisch appli-zierten Kortikosteroiden oder Ciclosporin-A-Augentropfen als Langzeittherapie beim moderaten bis schweren tro-ckenen Auge. Zusätzlich werden oral verabreichte Tetrazy-klinderivate und Omegafettsäuren eingesetzt.

Schlussfolgerung: Die Therapie hat sich von ausschließli-cher Tränenersatztherapie zu einer differenzierten Stufen-planbehandlung entwickelt. Aktuelle Forschungsschwer-punkte befassen sich mit der Pathophysiologie, neuen dia -gnostischen Verfahren und Therapiekonzepten wie Sekre-tagoga, topischen Androgenen und neuen antientzündli-chen Substanzen.

►Zitierweise Messmer EM: The pathophysiology, diagnosis and treatment of dry eye disease. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 71–82. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0071

D as trockene Auge wird definiert als eine „multi-faktorielle Störung von Tränenfilm und Augen-

oberfläche, die zu Beschwerden, Sehstörungen und einer Tränenfilminstabilität mit möglicher Schädi-gung der Augenoberfläche führt und mit einer erhöh-ten Osmolarität des Tränenfilms sowie einer subaku-ten Entzündung der Augenoberfläche assoziiert ist.“ (1).

Die Augenoberfläche (Hornhaut, Bindehaut, akzes-sorische Tränendrüsen), die Meibomdrüsen (spezifi-sche Talgdrüsen des Lidrands, die den äußeren Lipid-film des Tränenfilms produzieren), die Haupttränen-drüse sowie die dazwischen geschaltete Innervation bilden eine funktionelle Einheit. Sämtliche Strukturen können beim trockenen Auge betroffen sein (2). Neue Erkenntnisse belegen, dass das trockene Auge eine ent-zündliche Erkrankung ist, die viele Gemeinsamkeiten mit einer Autoimmunerkrankung aufweist (3, 4, e1). Oberflächenstress (Umweltreize, Infektionen, endo -gener Stress, Antigene, genetische Faktoren) wird als auslösender Mechanismus in der Pathogenese des tro-ckenen Auges postuliert. Proinflammatorische Zytoki-nen, Chemokine und Matrix-Metalloproteinasen führen zur Expansion autoreaktiver T-Helferzellen, die Augen-oberfläche und Tränendrüse infiltrieren (3, 4). Es ent-steht ein Circulus vitiosus von Oberflächenschädigung und Entzündung.

Aus praktischen Erwägungen hat sich die Einteilung der Erkrankung in „trockene Augen mit verminderter Tränenproduktion (hypovolämisch)“ und „trockene Augen mit vermehrter Verdunstung des Tränenfilms (hyperevaporativ)“ bewährt.

Eine alleinige hypovolämische Störung besteht bei 10 % der Patienten. Hyperevaporative Störungen, vor allem verursacht durch eine Dysfunktion der Meibom-drüsen, und hyperevaporativ/hypovolämische Misch-formen sind für über 80 % der Fälle verantwortlich (5, e2, e3). Entsprechend haben sich neue diagnostische Verfahren und Therapiekonzepte etabliert.

Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, München: Prof. Dr. med. Messmer

3Punkte

cmeTeilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

DefinitionDas trockene Auge ist eine entzündliche Erkrankung, die viele Gemeinsamkeiten mit einer Autoimmunerkrankung aufweist.

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Lernziele Der Leser soll nach Lektüre des Beitrags folgende Lernziele erreichen:● Wissen, dass es sich beim trockenen Auge nicht

um eine Befindlichkeitsstörung handelt, sondern um eine Erkrankung, die viel mit einer Autoim -munerkrankung gemein hat.

● verinnerlicht haben, dass die moderne Diagnostik des trockenen Auges, neben einer fundierten Anamnese und Untersuchung, spezifische Tests erfordert zur Abgrenzung zu anderen Ober -flächenerkrankungen wie Allergien und Infektio-nen.

● ein differenziertes Therapiekonzept, bei dem die antientzündliche Therapie wichtig ist, anwenden können.

EpidemiologieGlobal leiden zwischen 5 % und 34 % der Menschen am trockenen Auge (6, 7, e4–e7), die Prävalenz steigt mit dem Alter signifikant an. Die großen Prävalenz -unterschiede ergeben sich aus variablen Untersu-chungskollektiven, geografischen und methodischen Unterschieden und einer Mitte des Jahres 2007 unein-heitlichen Definition des Krankheitsbildes. Für Deutschland existieren keine aktuellen Prävalenzdaten. Eine Studie aus dem Jahr 1977 belegt, dass 11,7 % der

deutschen Bevölkerung, hochgerechnet also etwa 9 Millionen Menschen, an Symptomen des trockenen Auges leiden (8).

Prädisponierende Faktoren sind in Kasten 1 entspre-chend ihrem Evidenzgrad zusammengefasst (1, 9, e8, e9).

Das trockene Auge beeinträchtigt die funktionelle Sehfähigkeit vor allem beim Lesen, am Computer und beim Autofahren (10, 11, e10, e11). Die Lesegeschwin-digkeit ist signifikant reduziert und korreliert mit dem Schweregrad der Erkrankung (11). Bei Versuchen am Fahrsimulator zeigte sich eine signifikant verlangsamte Reaktionszeit (10). Die Minderung der Lebensqualität in Alltagsleben und Freizeit geben 60 % der Patienten an, was entsprechend vergleichbar ist mit der Minde-rung der Lebensqualität bei Angina pectoris. Über eine Minderung der Arbeits effizienz klagen 38 % der Be-troffenen (12, 13, e12).

Das trockene Auge ist signifikant assoziiert mit Angststörungen und Depressionen (12, 14, e13). In ei-ner großen populationsbasierten cross-sektionalen Stu-die fand sich eine manifeste Depression bei 13,7 % der Patienten mit trockenem Auge verglichen mit 8,6 % der Kontrollgruppe (14).

Die jährlichen Behandlungskosten pro Patient mit tro-ckenem Auge in den USA belaufen sich auf 783 US-Dol-lar, wobei ein Großteil der benötigten Tränenersatzmittel

KASTEN 1

Risikofaktoren für das trockene Auge (1)● hoher Evidenzgrad

– Alter– weibliches Geschlecht– postmenopausale Östrogentherapie– Antihistaminika– Kollagenose– refraktive Chirurgie der Hornhaut– Bestrahlung– hämopoetische Stammzelltransplantation– Vitamin-A-Mangel– Hepatitis C– Androgeninsuffizienz

● mittlerer Evidenzgrad– Medikamente wie trizyklische Antidepressiva,

selektive Serotonin-Aufnahme-Inhibitoren, Diuretika, Betablocker

– Diabetes mellitus– HIV-/HTLV1-Infektion– systemische Chemotherapie– Kataraktoperation mit großem Schnitt– Keratoplastik– Isotretinoin– niedrige Luftfeuchtigkeit– Sarkoidose– Ovarialdysfunktion

● niedriger Evidenzgrad– Rauchen– hispanische Ethnizität– Anticholinergika wie Anxiolytika,

Antipsychotika– Alkohol– Menopause– Botulinumtoxin-Injektion– Akne– Gicht– orale Kontrazeptiva– Schwangerschaft

Erscheinungsformen des trockenen AugesDas trockene Auge wird in hypovolämisch (Tränenmangel) und hyperevaporativ (erhöhte Verdunstung) eingeteilt, Mischformen sind jedoch häufig.

PrävalenzIn Deutschland leiden geschätzt etwa 9 Millionen Menschen am trockenen Auge.


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vom Patienten selbst getragen wird. Das Gesundheits-system wird mit 3,84 Millionen US-Dollar/Jahr belastet (15).

KlinikDie subjektiven Beschwerden des trockenen Auges sind oft unspezifisch und umfassen (1): ● Augenrötung ● Brennen● Stechen● Fremdkörpergefühl● Pruritus● PhotophobieEine mehr oder weniger stark ausgeprägte Binde-

hautrötung und Schädigung der Augenoberfläche mit punktförmigen Epitheldefekten (Keratitis punctata su-perficialis) sind beim trockenen Auge typisch, tempora-le lidkantenparallele konjunktivale Falten hinweisend. Der am unteren Lidrand stehende Tränensee (Tränen-meniskus) ist reduziert. Zusätzlich finden sich häufig Zeichen einer Meibomdrüsendysfunktion mit verdick-

ten Lidrändern und Teleangiektasien. Die Ausführungs-gänge der Meibomdrüsen sind verstopft mit trübem, granulärem oder solidem Drüsensekret, das nur mit er-heblichem Druck auf das Unterlid exprimiert werden kann (16). Ist die Meibomdrüsendysfunktion mit einer Entzündung assoziiert, liegt eine Blepharitis (Entzün-dung der Lidkante) oder Meibomitis (Entzündung der Meibomdrüsen) vor.

In Spätstadien oder bei schwerem Verlauf kann es zu Bindehautvernarbung sowie Hornhautkomplikationen kommen. Neben fädchenförmigen Ausziehungen des Hornhautepithels (filiforme Keratopathie) können per-sistierende Epitheldefekte, Ulzerationen, bis hin zur Perforation der Hornhaut, den Verlauf komplizieren. Schwere Komplikationen des trockenen Auges sind selten und werden im Rahmen eines primären oder se-kundären Sjögren-Syndroms, Graft-versus-Host-Er-krankung, Ichthyosis, Stevens-Johnson-Syndrom und Xerophthalmie beobachtet (e14–e21). Sie können eine Visusminderung bis hin zur funktionellen Erblindung verursachen.

TABELLE 1

Einteilung des trockenen Auges nach Schweregraden (nach [1])

MDD, Meibomdrüsendysfunktion, − nicht vorhanden; + mild; ++ moderat

Schweregrad des trockenen Auges

Schwere und Häufigkeit

Visussymptome

Bindehautinjektion

Hornhautanfärbung

Hornhautbefund Tränenbefund

Lider/Meibomdrüsen

Tränenfilmaufreißzeit (Sekunden)

Schirmer -Test (Messung der Sekretion der Tränendrüse) (mm/5 Minuten)

1

mild, episodisch ungünstige

Umweltbedingungen

keine, eventuell „müde Augen“

keine/mild

keine/mild

keine/mild

MDD variabel

variabel

variabel

2

moderat , auch ohne

Umweltbelastung

vorhanden, aktivitätslimitierende

Episoden

keine/mild

variabel

variabel

MDD variabel

≤ 10

≤ 10

3

schwer, häufig/konstant ohne Umweltbelastung

vorhanden, limitieren, chronisch/konstant

Aktivitäten

+/−

vor allem zentral

Keratopathia filiformis, Schleimbildung,

Tränendebris

MDD häufig

≤ 5

≤ 5

4

äußerst schwer, behindernd

konstant, eventuell behindernd

+/++

keine Angaben

Keratopathia filiformis, HH-Ulkus

Schleimbildung, Tränendebris

Trichiasis, Keratinisierung, Symblephara

sofortiger Tränenfilmaufriss

≤ 2

Assoziierte ErkrankungenDas trockene Auge ist signifikant mit Angststörungen und Depressionen assoziiert.

KlinikDie subjektiven Beschwerden des trockenen Auges sind oft unspezifisch.


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Entsprechend der Symptome und klinischen Zeichen wurde eine Schweregradeinteilung des trockenen Auges vorgeschlagen (1) (Tabelle 1). Leider korrelieren Symp-tome und Befunde nicht immer (17, 18). Es gibt Patien-ten mit erheblichen Beschwerden ohne wesentliche kli-nische Zeichen, aber auch Patienten mit schwerstem tro-ckenem Auge und Visusbedrohenden okulären Kompli-kationen bei nur geringem Beschwerdebild.

DiagnostikEine weiterführende Diagnostik ist notwendig, um das trockene Auge von Infektionen und Allergien abzugren-zen, die klinisch sehr ähnlich imponieren können, je-doch einer anderen Behandlung bedürfen. Durch fal-sche klinische Einschätzung mit Verordnung von Anti-allergika oder epitheltoxischen Antibiotika kann das trockene Auge verschlimmert werden. Mit Hilfe der dia gnostischen Tests erfolgt die Einteilung in die thera-pierelevanten Untergruppen „hypovolämisch“ oder „hyperevaporativ“. Diagnostische Leitlinien wurden im Jahr 2007 vom „Dry Eye WorkShop“ erarbeitet (1). Der Untersuchungsalgorithmus ist in Kasten 2 dargestellt.

Eine umfassende Anamnese ist unerlässlich. Dabei sind wichtig (e22): ● Zeit, Ort und Tagesabhängigkeit der Symptome,

Arbeitsplatzbelastung (zum Beispiel Bildschirm-arbeit, trockene staubige Luft, Klimaanlage),

● Allgemeinerkrankungen (vor allem Kollageno-sen, M. Basedow, Diabetes mellitus, Infektionen wie Hepatitis C und HIV) sowie

● Medikamentenanamnese.

Zur standardisierten Befragung stehen Fragebö -gen (zum Beispiel der „Ocular Surface Disease In-dex [OSDI]“-, oder „Impact of Dry Eye on Everyday Life – [IDEEL]“-Fragebogen) zur Verfügung (e23, e24).

Untersuchung der LiderLidschlagfrequenzDer Lidschlag ist wichtig, um den Tränenfilm auf der Augenoberfläche zu verteilen und unterstützt die Abgabe von Meibomdrüsensekret. Die normale Lidschlagfrequenz während des Sprechens ist mit 15,5 ± 13,7 Lidschlägen/Minute äußerst variabel. Beim Lesen und bei der Computerarbeit ist die Lid-schlagfrequenz signifikant auf 5,3 +/− 4,5 Lidschlä-ge/Minute reduziert (e25, e26), was eine Verduns-tung der Tränenflüssigkeit begünstigt. Ein reduzier-tes Intervall zwischen den Lidschlägen von etwa 6 Sekunden auf 2,6 Sekunden sowie inkomplette Lidschläge sind typisch für Patienten mit trockenem Auge (19).

KASTEN 2

Untersuchungsalgorithmus des trockenen Auges (1)1. Anamnese, eventuell symptomorientierte Fragebögen2. Tränenfilmaufreißzeit mit Fluoreszein3. Anfärbung der Augenoberfläche mit

Fluoreszein/Lissamingrün4. Schirmertest ohne/mit Anästhesie5. Untersuchung der Lidränder und Meibomdrüsenaus -

führungsgänge mit Expression von Meibomsekret

Abbildung 1: Meibomdrüsendysfunktiona) Durch verdicktes Meibomsekret verstopfter Drüsenausführungs-

gang am Lidrand. b) Darstellung gesunder Meibomdrüsen durch die Meibographie

TriggerfaktorenHornhautulzerationen, Hornhautperforationen sowie Visusverlust können den Verlauf komplizieren.

Falsche klinische EinschätzungDurch falsche klinische Einschätzung mit Verordnung von Antiallergika oder epitheltoxischen Antibiotika kann das trockene Auge verschlimmert werden.

a

b


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Lidstellung und LidschlussEine Lidfehlstellung (zum Beispiel Ektropium, Entro-pium) oder Lidschlussinsuffizienz (zum Beispiel bei Facialisparese) können den Erhalt des intakten Tränen-films auf der Augenoberfläche stören und müssen chi-rurgisch behoben werden.

LidrandDie detaillierte Untersuchung des Lidrandes gibt Auf-schluss über dessen Entzündung oder eine Dysfunktion der Meibomdrüsen mit assoziierter hyperevaporativer Störung. An der Spaltlampe werden Zilien, Lidkante sowie Meibomdrüsenausführungsgänge untersucht. Mit der Non-Kontakt-Infrarot-Meibographie können die Meibomdrüsen direkt dargestellt werden (20) (Ab-bildung 1a und 1b).

Untersuchung der BindehautTemporale lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPKOFs) bei Geradeausblick sind Folge erhöhter Reibungskräfte zwischen Augenlidern und Bindehaut. Sie gelten als wichtiger Hinweis auf das trockene Auge mit einer Sensitivität von 84,9 % sowie einer Spezifität von bis zu 90 % (21). Sie sind einfach, schnell, und nichtinvasiv an der Spaltlampe zu erfassen. LIPKOFs werden nach Höh et al. in drei Stadien eingeteilt (22) (Kasten 3) (Abbildung 2).

Untersuchung der AugenoberflächeDie Augenoberfläche wird durch den Augenarzt an der Spaltlampe mit Hilfe von Vitalfärbungen untersucht. In der Praxis durchgesetzt haben sich Fluoreszein und Lissa-mingrün. Fluoreszein färbt sowohl den präkornealen Trä-nenfilm als auch Epitheldefekte der Binde- und Hornhaut an. Lissamingrün färbt oberflächlich geschädigte Zellen mit defekter Muzinschicht (e27) (Abbildung 3).

Mit allen Farbstoffen werden die Intensität der An-färbung und das Verteilungsmuster semiquantitativ be-urteilt. Vitalfärbungen im Bereich des Lidspalts spre-chen für ein trockenes Auge.

Zur Auswertung der Vitalfärbungen stehen mehrere Indizes zur Verfügung wie der „van Bijsterveld Index“ (Grafik), die „Oxford Grading Scale“ oder das „CLEK-Schema“ (1).

Untersuchung des TränenfilmsTränenfilmmeniskusDie Höhe des Tränenfilmmeniskus bei der Spaltlam-penuntersuchung kann Hinweise auf ein hyposekretori-

sches trockenes Auge liefern. Mit der optischen Kohä-renztomographie kann der Tränenfilm objektiv vermes-sen werden (e28). Die Höhe des Tränenfilmmeniskus betrug bei Patienten mit trockenem Auge 0,2 ± 0,09 mm versus 0,5 ± 0,02 mm bei Augengesunden (e29). In der klinischen Routine gilt ein Tränenmeniskus unter 0,2 mm als pathologisch. Ein schaumiger Tränenfilm spricht für eine veränderte Lipidschicht bei Meibom-drüsendysfunktion.

TränenfilmaufreißzeitDie Tränenfilmaufreißzeit („tear film break up time [TFBUT]“) beschreibt die Stabilität des Tränenfilms. Sie wird nach Applikation von unkonservierten Fluo-reszeintropfen ohne Lokalanästhesie unter Beobach-tung mit einem vorgeschalteten Kobaltblaufilter an der Spaltlampe bestimmt. Nach einem kompletten Lidschlag wird die Zeit bis zum ersten Aufreißen des Tränenfilms gemessen. Normalwerte liegen zwischen 20 und 30 Sekunden. Sicher pathologisch sind Werte unter 10 Sekunden (23) (Abbildung 4a). Ohne Fluo-reszein kann die nichtinvasive Tränenfilmaufreißzeit mit der Videokeratographie beurteilt werden (Abbil-dung 4b).

Untersuchung der AugenoberflächeEine Schädigung der Augenoberfläche lässt sich mit Vitalfarbstoffen darstellen und mit Hilfe von standardisierten Bewertungsschemata für die Verlaufskontrolle objektivieren.

TränenfilmaufreißzeitDie Tränenfilmaufreißzeit beschreibt die Stabilität des Tränenfilms. Normalwerte liegen zwischen 20 und 30 Sekunden. Sicher pathologisch sind Werte unter 10 Sekunden.

Abbildung 2: Lidkantenparallele konjunktivale Falten (Grad 1 nach Höh [22])


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TränensekretionstestsDer Schirmer-Test misst die Sekretionsleistung der Trä-nendrüse. Beim Schirmer-I-Test werden genormte Fil-terpapierstreifen (35 × 5 mm) am temporalen Unterlid in den Bindehautsack platziert und die Befeuchtung dieses Streifens bei geschlossenen Augen nach 5 Minu-ten gemessen (Abbildung 5). Große inter- und intraindi-viduelle Unterschiede machen die Bewertung schwie-rig. Allerdings verringern sich Variationsbreite und ab-solute Werte beim hypovolämischen trockenen Auge wahrscheinlich aufgrund der reduzierten reflektori-schen Tränensekretion (1). Werte ≤ 5 sind sicher patho-logisch (1).

Der Basalsekretionstest nach Jones wird wie der Schirmer-I-Test, aber nach vorangegangener Tropfan-ästhesie, durchgeführt. Die Testergebnisse liegen etwa 40 % niedriger als beim Schirmer-I-Test (23) und un-terliegen ebenfalls deutlichen inter- und intraperso-nellen Schwankungen. Theoretisch wird hier aus-schließlich die Basalsekretion ohne Reflextränen ge-messen.

Weitere ZusatzuntersuchungenTränenfilmosmolarität/MMP-9-TestDie Messung der Tränenfilmosmolarität wird als wich-tiger weiterführender Test in der Diagnostik eines tro-ckenen Auges erachtet. Derzeit wird ein praxistaugli-ches tragbares Osmometer zur Tränenfilmanalyse in klinischen Studien getestet (e30, e31). Auch ein

Schnelltest zur Bestimmung von Matrix-Metalloprotei-nase-9 (MMP-9) im Tränenfilm von Patienten mit tro-ckenem Auge wird derzeit in klinischen Studien evalu-iert (e32). Beide Verfahren gehören jedoch aufgrund der dürftigen, teils kontroversen Datenlage derzeit noch nicht zum diagnostischen Standardrepertoire.

Unterscheidung zwischen hypovolämischem und hyperevaporativem trockenen AugeFür Tränenmangel spricht ein erniedrigter Tränenfilm-meniskus, LIPKOFs sowie ein reduzierter Schirmer-Test. Bei hyperevaporativem trockenen Auge liegen meist pathologisch veränderte Lidkanten, obstruierte Meibomdrüsenausführungsgänge und ein verdicktes Meibomdrüsensekret vor. Die Tränenfilmaufreisszeit ist erniedrigt. Eine Schädigung der Augenoberfläche und erhöhte Tränenfilmosmolarität können bei beiden For-men auftreten.

TränenfilmosmolaritätDie Messung der Tränenfilmosmolarität wird als wichtiger weiterführender Test in der Diagnostik eines trockenen Auges erachtet. Derzeit wird ein praxistaugliches tragbares Osmometer zur Tränenfilmanalyse in klinischen Studien getestet.

Sjörgen-Syndrom Bei Patienten mit Augentrockenheit und Xerostomie muss ein Sjörgen-Syndrom abgeklärt werden.

KASTEN 3

Einteilung der lidkantenparallelen Bindehautfalten nach Höh (22)● Grad 0

Keine permanente Bindehautfalte● Grad 1

Einzelne kleine Falte● Grad 2

Falte bis zur Höhe des normalen Tränenmeniskus, mehrfaltig

● Grad 3 Falte höher als der normale Tränenmeniskus, mehrfaltig

Abbildung 3: Vitalfärbungen der Augenoberfläche bei trockenem Auge a) Fluoreszeinfärbung der Hornhaut b) Lissamingrünfärbung der Bindehaut

a

b


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Diagnose des Sjögren-SyndromsWenn neben der Augentrockenheit auch eine Xerosto-mie vorliegt, muss ein Sjögren-Syndrom (SS) abgeklärt werden.

Die revidierten Kriterien der europäisch-amerikani-schen Konsensusgruppe für die Diagnose eines Sjö-gren-Syndroms sind in Kasten 4 dargestellt (24). Sind 4 der 6 Kriterien erfüllt, ist die Diagnose Sjögren Syn-drom zutreffend (24).

Ist die SSA/SSB-Diagnostik negativ, können ein posi-tiver „Antinuclear Antibody“-(ANA)-Test beziehungs-weise positive Rheumafaktoren hinweisend sein (25).

Therapie des trockenen AugesDer Patient muss über die Chronizität seiner Erkrankung und die Langzeittherapie mit langsamem Wirkungsein-tritt aufgeklärt werden. Die Therapie erfolgt über ein Stufenkonzept entsprechend des Schweregrades und be-rücksichtigt eine assoziierte Meibomdrüsendysfunktion, eine (subklinische) Entzündung der Augenoberfläche und/oder eine assoziierte Systemerkrankung (17).

Die Vermeidung aggravierender Faktoren wie Ziga-rettenrauch, Heizungsluft, Klimaanlage und anderer ist Grundlage der Therapie.

TränenersatzmittelTränenersatz ist die Basistherapie bei allen Schwere-graden des trockenen Auges. Obwohl Tränenersatzmit-tel als Standard gelten, gibt es keine großen, randomi-sierten kontrollierten klinischen Studien zur Evaluie-rung des vielfältigen Angebots an künstlichen Tränen. Die Zulassung der meist als CE-Produkte vermarkteten Tränenersatzprodukte basiert nicht auf klinischer Wirk-samkeit. Kleine randomisierte Studien haben gezeigt, dass Tränenersatzmittel ● die Tränenfilmstabilität erhöhen ● den Oberflächenstress vermindern ● Kontrastsensitivität und optische Qualität der

Oberfläche verbessern ● sowie die Lebensqualität steigern können

(e33–e38). Es steht eine Vielzahl von Präparaten auf Basis von

Polyvinylalkoholen, Polyvidonen, Hydroxypropyl-Guar, Zellulosederivaten und Hyaluronsäure zur Verfügung. Je nach Schweregrad werden niedrig-visköse Präparate bis hin zu hochviskösen Gelen (Carbomere) und Salben eingesetzt (17). Prinzipiell sollten bei Oberflächen -störungen Produkte ohne epitheltoxisches Benz al -koniumchlorid als Konservierungsstoff empfohlen wer-

den (26). Für die Meibomdrüsendysfunktion stehen Trä-nenersatzmittel mit Lipiden wie Triglyzeriden, Phospho-lipiden und Rizinusöl zur Verfügung. Sie führten in klei-nen randomisierten, kontrollierten klinischen Studien zur Verbesserung der Meibomdrüsenfunktion und zu einer erhöhten Tränenfilmstabilität (27, e39–e41).

Augentropfen aus patienteneigenem Serum (Eigen-serumtropfen) werden in einer Konzentration von 20–100 % eingesetzt. Sie enthalten eine Vielzahl von epitheliotrophen Wachstumsfaktoren und antientzünd-liche Substanzen. Eigenserumtropfen werden beson-ders beim schweren trockenen Auge eingesetzt.

Ihre Herstellung unterliegt dem Arzneimittel- und Transfusionsgesetz (28). Eine randomisierte, kontrol-lierte Studie zeigte bei schwerem trockenen Auge im Vergleich zu konservierungsstofffreien Tränenersatz-mitteln eine signifikante Verbesserung der Tränenfilm-stabilität und der subjektiven Symptome ohne Verrin-gerung der Oberflächenanfärbung (29).

Antientzündliche TherapieBereits bei moderatem trockenem Auge besteht eine (oft subklinische) Entzündungsreaktion im Bereich der Augenoberfläche und der Tränendrüse (3, 4). Um den Circulus vitiosus von Oberflächenschädigung und Ent-zündung zu durchbrechen, ist beim moderaten bis

Tränenersatzmittel• erhöhen die Tränenfilmstabilität • vermindern den Oberflächenstress • verbessern Kontrastsensitivität und optische

Qualität der Oberfläche • steigern die Lebensqualität

Antientzündliche TherapieUm den Circulus vitiosus von Oberflächenschädigung und Entzündung zu durchbrechen, ist beim moderaten bis schweren trockenen Auge eine antientzündliche Therapie notwendig.

GRAFIK

Semiquantitative Beurteilung der Oberflächenanfärbung. Der „van Bijsterveld Index“ teilt die okuläre Oberfläche in drei Regionen ein: Hornhaut, nasale und temporale Bindehaut. Für jedes Areal wird die Vitalfärbung entsprechend des Schweregrades von 0–3 beurteilt. Die Summe der 3 Regionen ergibt den Gesamtwert. Werte > 3,5 gelten als pathologisch (1).


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schweren trockenen Auge eine antientzündliche Thera-pie notwendig.

Topische KortikosteroideRandomisierte, kontrollierte klinische Studien haben ge-zeigt, dass unkonservierte Kortikosteroid-Augentropfen, ausschleichend über einen Zeitraum von 2–4 Wochen ap-pliziert, die Symptome und klinischen Zeichen des mode-raten bis schweren trockenen Auges verbessern (30, 31). Nach einer zweiwöchigen Behandlungsdauer zeigte sich eine moderate (43 %) bis vollständige (57 %) Rückbil-dung der Symptome. Die Fluoreszein-Anfärbung der Hornhaut reduzierte sich signifikant. Die Beschwerden und klinischen Zeichen waren auch nach Absetzen der Therapie für mehrere Wochen geringer (30, 31). Verein-zelte Patienten entwickelten unter Langzeittherapie Kom-plikationen (erhöhter Augendruck, Katarakt), sodass Kor-tikosteroid-Augentropfen nur als Kurzzeitbehandlung empfohlen werden (30). Sinnvoll ist ein Therapiezyklus ebenfalls, um das Ansprechen auf eine langfristige antient-zündliche Therapie mit Ciclosporin A zu testen.

Topisches Ciclosporin ACiclosporin A (CSA) ist ein Immunsuppressivum, das durch Komplexbildung mit Cylophilin den Calcineurin-Phosphatase-Weg hemmt und somit die Transkription von T-Zell aktivierenden Zytokinen, wie Interleukin-2 (IL-2), reduziert (e42). Die topische Anwendung von Ci-closporin A führt, möglicherweise durch die lokale Aus-schüttung von parasympathischen Neurotransmittern, zur vermehrten Produktion von Tränenflüssigkeit (e43). In randomisierten, kontrollierten klinischen Studien führte die Behandlung mit 0,05%igen Augentopfen 2 ×/d zu einer Verbesserung der Keratopathie, erhöhten Werten im Schirmer-Test, Abnahme der Beschwerden (Schleier-sehen, Augentrockenheit, Fremdkörpergefühl und Trä-nen) und einer Verringerung der Tränenersatztherapie [32, e44, e45]). Diese klinische Besserung war verbun-den mit einer Reduktion von Entzündungszellen und ent-zündlichen Markern an der Augenoberfläche (e46, e47) sowie einer Zunahme von Becherzellen in der Bindehaut (e45). Ciclosporin-A-Augentropfen 0,05 % sind in den USA als Langzeittherapeutikum im Handel erhältlich. In Deutschland besteht die Möglichkeit, diese in der Apo-theke als Rezeptur herstellen zu lassen.

Tacrolimus/PimecrolimusTacrolimus 0,03 % Augentropfen 1–2 ×/d wurden in Pi-lotstudien sowie kleinen unkontrollierten interventionel-len Fallserien bei schwerstem trockenen Auge erfolg-reich eingesetzt. Sie scheinen ähnlich wirksam zu sein wie Ciclosporin A und kommen bei Ciclosporin-A-into-leranten Patienten zur Anwendung (e48, e49). Bei thera-pieresistenter Blepharokeratokonjunktivitis wird der er-folgreiche Einsatz von Tacrolimus/Pimecrolimus Haut-salbe 1–2 ×/d auf die Lider beschrieben (e50).

TetrazyklineTetrazykline sind bakteriostatische Antibiotika mit an-tientzündlicher Wirkung. Sie reduzierten die Synthese und Aktivität von Matrixmetalloproteinasen, Interleu-kin-1-(IL-1-) und Tumor-Nekrose-Faktor-Produktion, Kollagenase-Aktivität und B-Zell-Aktivierung (e51, e52). Tetrazyklinanaloga wurden in kleinen kontrollier-ten Studien erfolgreich bei Meibomdrüsendysfunktion und Rosazea eingesetzt (33, e53). Die Dosierungen schwankten zwischen 40–400 mg/d Doxyzyklin bezie-hungsweise 50–100 mg/d Minozyklin. Bereits bei nied-riger Dosis verbesserten sich Tränenfilmstabilität, Trä-nenproduktion und Symptome (33). Aufgrund der sig-nifikant höheren Nebenwirkungsrate bei hoher Dosis

Kortikosteroid-AugentropfenUnkonservierte Kortikosteroid-Augentropfen, ausschleichend über einen Zeitraum von 2–4 Wochen appliziert, verbessern die Symptome und klinischen Zeichen des moderaten bis schweren trockenen Auges.

Ciclosporin A Die Behandlung führt zu einer Verbesserung der Keratopathie, erhöhten Werten im Schirmer-Test, Abnahme der Beschwerden (Schleiersehen, Augentrockenheit, Fremdkörpergefühl und Tränen) und einer Verringerung der Tränenersatztherapie.

Abbildung 4: Tränenfilmauf - reißzeit zur Beurteilung der Tränenfilm -stabilität. a) Invasiv mit Fluo-

reszein an der Spaltlampe unter Beobachtung mit Kobaltblau

b) Nichtinvasiv ohne Fluoreszein am Keratographen. Hier werden ge-naue Aufreißzeit und -ort objektiv ermittelt.

a

b


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(vor allem gastrointestinale und dermatologische Pro-bleme) wird eine niedrige Dosis über 6–12 Wochen empfohlen (17, 33).

MakrolideAzythromyin hat neben der bekannten antibiotischen Wirkung auch eine antientzündliche Aktivität (34). Azythromycin (AT) 1 % wurde in mehreren kleinen Evidenzgrad-II/III-Studien erfolgreich bei Blepharitis und Meibomdrüsendysfunktion eingesetzt (35, e54). Neben besserer Meibomdrüsenfunktion und Sympto-matik fand sich eine Reduktion der bakteriellen Lid-kantenbesiedelung und Normalisierung des Lipidpro-fils des Meibomdrüsensekrets (35, e54).

OmegafettsäurenOmega-3 und -6 sind essenzielle Fettsäuren für die Homeostase der okulären Oberfläche. Sie müssen mit der Nahrung zugeführt werden. Vor allem Omega-3-Fettsäu-ren wirken durch die Blockade proinflammatorischer Ei-cosanoide sowie Reduktion von Zytokinen antientzünd-lich (36). Systemische Linolen- und γ-Linolensäure ver-minderten in einer randomisierten, kontrollierten klini-schen Studie an 26 Patienten mit trockenem Auge die Oberflächenentzündung, die Oberflächenanfärbbarkeit und die Symptome (36). Seit neuestem stehen Omega-3-Fettsäuren-Augentropfen zur Verfügung, die jedoch derzeit noch nicht hinreichend evaluiert sind.

LidkantenpflegeDer Schmelzpunkt der Meibomlipide liegt bei 28–32°C. Bei Meibomdrüsendysfunktion ist dieser Schmelzpunkt auf 35°C erhöht (e55). Die freigesetzte Lipidmenge ist abhängig von der Lidtemperatur. Die

Lidkantenpflege ist Basistherapie der Meibomdrüsen-dysfunktion (37).

Heiße Kompressen, Wärmemasken/-brillen, Infrarot-strahler sowie Lidmassage wurden in Evidenzgrad-II/III-klinischen Studien untersucht. Sie führten zu einer klini-schen Verbesserung der Lidkantenmorphologie mit Re-duktion von blockierten Meibomdrüsenausführungsgän-gen, Zunahme der Tränenfilmstabilität und der Lipid-schicht des Tränenfilms (e56–e59). Eine 12-minütige, einmalige automatisierte thermodynamische Behand-lung wurde in einer randomisierten klinischen beobach-termaskierten Studie im Vergleich zur konventionellen Lidkantenpflege 2 ×/d untersucht. Nach 1 und 3 Mona-ten zeigte sich eine signifikante Besserung der Sympto-me im Vergleich zur konventionellen Therapie. Die bes-sere Exprimierbarkeit des Meibomsekrets war bei beiden Therapieverfahren vergleichbar (e60).

Punctum plugsDer temporäre Verschluss der Tränenpünktchen durch kleine Kollagen- oder Silikonstöpsel („punctum plugs“) ist wirksam bei schwerem hypovolämischem trockenem Auge (38, e61, e62). „Punctum plugs“ führten in einer retrospektiven Studie zu einer Verbesserung subjektiver Symptome bei 73,9 % der Patienten bei signifikanter Abnahme der Oberflächenanfärbung (38). Die häufigste „Komplikation“ ist ein Verlust des Plugs (38, 39). Die Retention der Punctumstöpsel betrug in einer prospekti-ven observierenden Kohortenstudie 84,2 % nach drei Monaten, 69,5 % nach einem Jahr und 55,8 % nach zwei Jahren (39). Da die Verzögerung der Tränendrainage auch zur Persistenz von toxischen und entzündlichen Faktoren an der Augenoberfläche führt, ist parallel eine antientzündliche Therapie sinnvoll (e63). Selten kommt

MakrolideNeben besserer Meibomdrüsenfunktion und Symptomatik fand sich eine Reduktion der bakteriellen Lidkantenbesiedelung und Normalisierung des Lipidprofils des Meibom -drüsensekrets.

Punctum plugsDer temporäre Verschluss der Tränenpünktchen durch kleine Kollagen- oder Silikonstöpsel ist wirksam bei schwerem hypovolämischem trockenem Auge.

Abbildung 5: Schirmer-Test zur Messung der Trä-nensekretion.


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es zur Migration der „punctum plugs“ in den Tränenna-sengang mit nachfolgender Entzündung beziehungswei-se pyogenem Granulom, Bindehautepithelerosion oder Epiphora (38, 39). Bei dürftiger Datenlage empfahl ein Cochrane Review aus dem Jahr 2010 die Durchführung großer, randomisierter, kontrollierter Studien zur Evalu-ierung von „punctum plugs“ (40).

Für schwerste Oberflächenstörungen im Rahmen des trockenen Auges stehen Verbandskontaktlinsen und Sklerallinsen zur Verfügung (e64). Chirurgische Optio-nen wie Lidvernähung, Amnionmembrantransplantati-on und Keratoplastik kommen bei persistierender Hornhautulzeration und -perforation zum Einsatz (17). Speicheldrüsen wurden in Einzelfällen als Tränendrü-senersatz transplantiert, führten jedoch im Langzeitver-lauf zu Hornhautödem und exzessivem Tränen (e65).

Zusammenfassend stellt das trockene Auge eine häu-fige Erkrankung dar, die differenzialdiagnostisch abzu-grenzen ist durch:● fundierte Anamnese● detaillierte Untersuchung ● Abfolge diagnostischer Tests.

Studien zeigen, dass ein alleiniger Tränenmangel seltener ist als eine evaporative Störung. Tränenersatz-mittel, Lidkantenpflege und „punctum plugs“ sowie anti entzündliche Therapiekonzepte sind als Behand-lung etabliert. Bei leichten Beschwerden zum Beispiel bei Bildschirmarbeit kann ein Therapieversuch mit Trä-nenersatzmitteln durch den Hausarzt erfolgen. Bei per-sistierenden, moderaten bis schweren klinischen Symp-tomen muss eine ophthalmologische Abklärung und entsprechende Therapie erfolgen.

Interessenkonflikt Prof. Messmer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten, die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen sowie Erstattung von Teilnah-megebühren für Kongresse, Reise und Übernachtungskosten und für die Durchführung von klinischen Studien von: Alcon Pharma GmbH, Bitop, Bausch & Lomb/Dr. Mann Pharma GmbH, Croma Pharma, Oculus Optikgeräte GmbH, Pharm-Allergan GmbH, Santen GmbH, Thea Pharma GmbH, Ursapharm GmbH.

Manuskriptdaten eingereicht: 2. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 27. 8. 2014

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Schwerste OberflächenstörungenFür schwerste Oberflächenstörungen im Rahmen des trockenen Auges stehen Verbandskontaktlinsen und Sklerallinsen zur Verfügung.

LidkantenpflegeLidkantenpflege ist die Basis einer erfolgeichen Therapie der Meibomdrüsendysfunktion.

KASTEN 4

Diagnose des Sjögren-Syndroms Für die Diagnose Sjögren-Syndrom müssen 4 von 6 Kriterien erfüllt sein (24)● subjektive Beschreibung oraler Symptome durch

den Patienten● subjektive Beschreibung okulärer Symptome durch

den Patienten● objektive Zeichen von oraler Trockenheit.

Die orale Trockenheit wird durch die unstimulierte Speichelflussrate und/oder den Saxon-Test determiniert.

● objektive Zeichen von okulärer Trockenheit. Ein trockenes Auge wird durch einen reduzierten Schirmer-Test, eine reduzierte Tränenfilmaufreißzeit und/ oder eine positive Oberflächenanfärbung diagnostiziert.

● histopathologischer Nachweis infiltrierender Lymphozyten in kleine Speicheldrüsen

● Nachweis von Serum-Autoantikörpern, vor allem anti-Ro/SSA und anti-La/SSB


M E D I Z I N

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Elisabeth M. Messmer Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität Mathildenstraße 8, 80336 München [email protected]

Zitierweise Messmer EM: The pathophysiology, diagnosis and treatment of dry eye dis ease. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 71–82. DOI: 10.3238/arztebl.2015.00071

@ Mit „e“ gekennzeichnete Literatur: www.aerzteblatt.de/lit0515 oder über QR-Code

The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de

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Wichtiger HinweisDie Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich: cme.aerzteblatt.de Einsendeschluss ist der 26. 4. 2015.Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.Die Bearbeitungszeiten der folgenden cme-Einheiten sind: „Karpaltunnelsyndrom“ (Heft 1–2/2015) bis zum 29. 3. 2015.„Chronisch obstruktive Lungenerkrankung“ (Heft 49/2014) bis zum 1. 3. 2015„Chronische und therapieresistente Depressionen“ (Heft 45/2014) bis zum 1. 2. 2015


M E D I Z I N

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1 Welche Tränenaufreißzeit wird als pathologisch gewertet?a) 1 bis 9 Sekundenb) 10 bis 19 Sekundenc) 20 bis 29 Sekundend) 30 bis 39 Sekundene) 40 bis 49 Sekunden

Frage Nr. 2Was ist ein Risikofaktor mit hohem Evidenzgrad für die Entstehung einens trockenen Auges? a) Einnahme von Antihistaminika b) Einnahme von Antibiotika c) Schwangerschaft d) Einnahme von Antipsychotika e) Einnahme von Anticholinergika

Frage Nr. 3 Was ist ein wichtiger pathogenetischer Faktor beim trockenen Auge? a) eine Störung des N. sympathicus b) eine (sub-)akute Entzündungsreaktion der Augenoberfläche c) ein hypoosmolarer Tränenfilm d) Störungen im Calcitonin-Stoffwechsel e) eine Minderperfusion der A. lacrimalis

Frage Nr. 4 Was ist ein typisches klinisches Zeichen des schweren trockenen Auges? a) Ptosis (herunterhängendes Lid) b) Schmerzen im Bereich der abführenden Tränenwege c) Schwellung im Bereich der Tränendrüse d) intraokularer Reizzustand e) Keratopathia filiformis

Frage Nr. 5 Was ist eine unspezifische subjektive Beschwerde des trockenen Auges? a) Hemeralopie b) Halos c) Doppelbilder d) Lichtblitze e) Photophobie

Frage Nr. 6 Welcher Farbstoff steht für die Vitalfärbungen der Augenoberfläche zur Verfügung? a) Brilliantkresylblau b) Lissamingrünc) Neutralrotd) Acridinorangee) Nilblausulfat

Frage Nr. 7 Wofür ist die Tränenfilmaufreißzeit ein Indikator? a) für die Durchblutung b) für den Astigmatismus c) für die Tränenfilmstabilität d) für eine Entzündung der Hornhaut e) für ein Glaukom

Frage Nr. 8 Wie wird beim Schirmer-Test gemessen? a) mit der Applanationstonometrie b) mit dem Turville’s Infinity Balance-Test c) mit einem Hydrometerd) mit einem genormten Filterpapierstreifen e) mit dem Amsler-Test

Frage Nr. 9 Welche Therapie ist im Rahmen einer Meibomdrüsen-dysfunktion sinnvoll? a) eine Kurzzeittherapie mit homoöpathischen Mittelnb) Augenschule/Sehtraining c) Tränenersatzmittel mit Lipidend) eine antientzündliche Langzeittherapie mit topischen

Kortikosteroidene) eine systemische Therapie mit Antihistaminika

Frage Nr. 10 Welche therapeutische Maßnahme führte in kleinen klinischen Studien zu einer Verbesserung der Lidkantenpflege? a) Pflege mit Aconitum napellus b) heiße Kompressen c) kalte Kompressend) Augenschule e) Akupressur


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Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des trockenen AugesElisabeth M. Messmer

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