Medizinische Dokumentation - med.uni- · PDF fileRIS PDMS KommunikationsKommunikations-...

Medizinische DokumentationMedizinische DokumentationMedizinische DokumentationMedizinische Dokumentation

Dr. med. Dominik BrammenUniversitätsklinik für Anaesthesiologie und IntensivtherapieOtto-von-Guericke UniversitätUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Direktor: Prof. Dr. Dr. med. T. Hachenberg


• Erfassen

• Speichern

• Ordnen

• Wiedergewinnen

von medizinischen Informationen und Wissen zur spzur spzur spzur spääääteren Nutzungteren Nutzungteren Nutzungteren Nutzung


• kein Selbstzweck

• nur in Absicht späterer Nutzung

Ziel von medizinischer DokumentationZiel von medizinischer DokumentationZiel von medizinischer DokumentationZiel von medizinischer Dokumentation

Bereitstellung von Informationen/Wissen

• für berechtigte Personen

• möglichst ohne Ballast

• zum richtigen Zeitpunkt

• am richtigen Ort

• in der richtigen Form

Motivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen Dokumentation

• Unterstützung der Patientenversorgung durch Informations-und Wissensweitergabe

• Rechtlicher Beleg und Rechtfertigung

• Unterstützung der Administration

• Unterstützung des Qualitätsmanagements

• Unterstützung der wissenschaftlichen Forschung

• Unterstützung der Ausbildung

Motivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen DokumentationMotivation zur medizinischen Dokumentation

• Vertragliche Pflicht aus Behandlungsvertrag

• Gilt auch für nicht-ärztliches Personal

• Beweislastumkehr bei Unvollständigkeit

Ziele im Bereich der PatientenversorgungZiele im Bereich der PatientenversorgungZiele im Bereich der PatientenversorgungZiele im Bereich der Patientenversorgung

• Wirkungsvolle und angemessene medizinische Versorgung des Patienten

• Entscheidungsgrundlage für diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen

• Erinnerungshilfe von geplanten Maßnahmen

• Kommunikationshilfe für die Beteiligten der Patientenversorgung

• Organisationshilfe für Maßnahmen

Ziele im administrativen und rechtlichen BereichZiele im administrativen und rechtlichen BereichZiele im administrativen und rechtlichen BereichZiele im administrativen und rechtlichen Bereich

• Administrativer Bereich

• Basis der Leistungsvergütung

• Basis der Kostenzuordnung und damit der Unternehmens-steuerung

• Rechtlicher Bereich

• Abwehr von unbegründeten Haftungsansprüchen

• Einhaltung gesetzlicher Meldepflichten (medizinisch und administrativ)

Ziele im Bereich QualitZiele im Bereich QualitZiele im Bereich QualitZiele im Bereich Qualitäääätsmanagements und Ausbildungtsmanagements und Ausbildungtsmanagements und Ausbildungtsmanagements und Ausbildung

• Bereich Qualitätsmanagement

• Unterstützung der Qualitätsmanagements

• Basis zur nachträglichen, kritischen Reflexion (Epikrise, medical audit)

• Basis für Qualitätsmonitoring

• Ausbildung

• Bewertung der Leistungen von Auszubildenden

• Basis für exemplarische, realistische Verläufe zur Ausbildung

Ziele im Bereich wissenschaftlicher ForschungZiele im Bereich wissenschaftlicher ForschungZiele im Bereich wissenschaftlicher ForschungZiele im Bereich wissenschaftlicher Forschung

• Basis zur Entwicklung von Forschungshypothesen

• Basis der Patientenrekrutierung für klinische Studien

• Basis für retrospektive Studien

Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus ---- ArbeitsbereicheArbeitsbereicheArbeitsbereicheArbeitsbereiche

• Bereiche

• Stationäre Patientenversorgung

• Ambulante Patientenversorgung

• Funktionsbereiche

• Diagnostik (Labor, Röntgen)

• Therapie (Operationsbereich)

• Zentrale Einrichtungen (Apotheke, Blutbank)

Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus Dokumentation im Krankenhaus ---- PersonengruppenPersonengruppenPersonengruppenPersonengruppen

• Personen- und Berufsgruppen

• Pflegepersonal

• Ärztliches Personal

• Diagnostische und therapeutische Assistenzberufe

• Verwaltungspersonal

• Unterschiedliche Aufgaben innerhalb einer Gruppe

• Ohne Führungsaufgabe

• Mit Führungsaufgabe

Dokumentation mit DokumentationssystemDokumentation mit DokumentationssystemDokumentation mit DokumentationssystemDokumentation mit Dokumentationssystem

• Patientenkurve

• Organisationspläne

• Formulare

• Dokumente

Multiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von Patientendaten

• Mehrmalige Dokumentation einer Information für unterschiedliche Ziele

• Erheblicher Aufwand für Personal und Patienten

• Bei elektronischer Dokumentation theoretisch unnötig

= multiple Verwendung einer Information für unterschiedliche Ziele

Multiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von PatientendatenMultiple Verwendung von Patientendaten

Voraussetzung

• Vorherige Definition der Aufgaben und Fragestellungen

Oder

• standardisierte Dokumentation (mit Einschränkungen)

Medizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische OrdnungssystemeMedizinische Ordnungssysteme

• Kombination aus

• Standardisierten Deskriptoren als Benennung

• Begriffsystem zur systematischen Ordnung

• Beispiele

• ICD10

• OPS

• DRG

• ICNP


• Klassifikation

• Prinzip der Klassenbildung durch Merkmale

• Klassen überschneiden sich nicht

• Resteklassen sichern Vollständigkeit

• Meist hierarchisch aufgebaut

• Immer mit Informationsverlust verbunden


• Ziel

• Patientenübergreifende Fragestellungen

• Vergleichbarkeit von Dokumentation

KlassifikationKlassifikationKlassifikationKlassifikation


• Nomenklatur

• Systematische Zusammenstellung von Deskriptoren

• Möglichst eindeutige und genaue Beschreibung

• Überschneidungen möglich

• Ziele

• Zuverlässiges Wiederfinden

• Weiterverarbeitung von Informationen

SNOMED SNOMED SNOMED SNOMED ---- CTCTCTCT

FallgruppensystemeFallgruppensystemeFallgruppensystemeFallgruppensysteme

• Klassifizierung von Behandlungsfällen – G-DRG

• Diagnosen – ICD10

• Prozeduren - OPS

• Sonstiger Merkmale – Alter, Geschlecht, Liegedauer, …

• Ziel

• Bildung von kostenhomogenen Gruppen (Klassen)

• Pauschale und bedarfsgerechte Vergütung

DRGDRGDRGDRG----ZuordnungZuordnungZuordnungZuordnung

DRGDRGDRGDRG----ZuordnungZuordnungZuordnungZuordnung

• Überprüfung demografischer und klinischer Merkmale

• MDC-Zuordnung

• Prä-MDC-Verarbeitung

• MDC-Partitionierung

• Zuordnung zur Basis-DRG

• Zuordnung von CCL und PCCL

• DRG-Zuordnung

ÜÜÜÜberprberprberprberprüüüüfung demografischer und klinischer Merkmalefung demografischer und klinischer Merkmalefung demografischer und klinischer Merkmalefung demografischer und klinischer Merkmale

• Alter

• Geschlecht

• Aufnahmegewicht

• Verweildauer

• Dauer der maschinellen Beatmung

• Aufnahmeanlass

• Aufnahmegrund und Entlassungsgrund

MDCMDCMDCMDC----ZuordnungZuordnungZuordnungZuordnung

• Vorwiegend auf Basis der Hauptdiagnose

• Zuordnung nicht möglich => DRG 960Z Nicht gruppierbar

PrPrPrPrääää----MDCMDCMDCMDC----VerarbeitungVerarbeitungVerarbeitungVerarbeitung

• Ermittlung der 63 kostenintensiven oder teilstationären DRGs

• Änderung der MDC, wenn nicht nur die Hauptdiagnose die MDC definiert

• Organ- oder Stammzelltransplantation

• Langzeitbeatmung

• Akute Rückenmarkserkrankung/-trauma

• Polytrauma

• Neugeborenes oder Z.n. Frühgeburtlichkeit < 1 Jahr

• HIV-Krankheit

MDCMDCMDCMDC----PartitionierungPartitionierungPartitionierungPartitionierung

• Operative Partition

• Vorliegen von operativen Prozeduren

• Andere Partition

• Vorliegen von signifikaten nichtoperativen-Prozeduren

• Medizinische Partition

• Abwesenheit beider Vorbedingungen

Zuordnung zu Zuordnung zu Zuordnung zu Zuordnung zu BasisBasisBasisBasis----DRGsDRGsDRGsDRGs

• Aller dokumentierter Haupt- und Nebendiagnosen

• Aller dokumentierter Prozeduren

Zuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCL

• Zuweisung eines CC-Schweregrades zu jeder Nebendiagnose

• 0 = Kode ist keine Komplikation, Komorbidität, Teil der Definition der DRG, eng mit Hauptdiagnose verbunden

• 1 = leichte CC

• 2 = mäßig schwere CC

• 3 = schwere CC

• 4 = äußerst schwere CC

Zuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCLZuordnung von CCL und PCCL

• Berechnung eines Patienten-CC-Schweregrades aus allen CCL = PCCL

• 0 = keine CC

• 1 = leichte CC

• 2 = mäßig schwere CC

• 3 = schwere CC

• 4 = äußerst schwere CC

DRGDRGDRGDRG----ZuordnungZuordnungZuordnungZuordnung innerhalb einer innerhalb einer innerhalb einer innerhalb einer BasisBasisBasisBasis----DRGDRGDRGDRG

• PCCL

• Alter

• Verweildauer

• Beatmung

• Entlassungsgrund

• Hauptdiagnose

• Nebendiagnose

• Prozedur

DRGDRGDRGDRG----NotationNotationNotationNotation

• A A A A = Hauptgruppe

• DD DD DD DD = Basis-DRG

• S S S S = Unterteilung anhand des Ressourcenverbrauches innerhalb einer Basis-DRG

FallgruppensystemeFallgruppensystemeFallgruppensystemeFallgruppensysteme

• Jede DRG hat ein Kostengewicht (cost weight)

• Basisfallwert

• Kostengewicht * Basisfallwert = Fallerlös

• Untere Grenzverweildauer = Abschlag

• Obere Grenzverweildauer = Aufschlag

Intensivmedizinische Komplexbehandlung 8Intensivmedizinische Komplexbehandlung 8Intensivmedizinische Komplexbehandlung 8Intensivmedizinische Komplexbehandlung 8----980980980980

TTTTääääglicher SAPS IIglicher SAPS IIglicher SAPS IIglicher SAPS II

TISS10TISS10TISS10TISS10

Leistungserfassung in der PflegeLeistungserfassung in der PflegeLeistungserfassung in der PflegeLeistungserfassung in der Pflege®®®® (LEP)(LEP)(LEP)(LEP)

• Methode in Version 3.1.0 (2006)

• 41 Informationsvariablen = Patientenstammdaten und -zustände

• 151 Pflegevariablen = direkte Pflege am Patienten Mit normierten Zeitwerten hinterlegt

• Erfassung pro Schicht und Patient

Ziele von LEPZiele von LEPZiele von LEPZiele von LEP

• Dokumentation von pflegerischem Arbeitsaufwand

• Transparente Darstellung von Leistungen und Aufwand der Pflege

• Lieferung von Kennzahlen

• Personalbedarfsplanung

• Leistungsverrechnung

• Kostenträgerrechnung

Beispiel PflegevariablenBeispiel PflegevariablenBeispiel PflegevariablenBeispiel Pflegevariablen

Auswertung PflegevariablenAuswertung PflegevariablenAuswertung PflegevariablenAuswertung Pflegevariablen

PAUSEPAUSEPAUSEPAUSE…………

DokumentationsformenDokumentationsformenDokumentationsformenDokumentationsformen

• Papier

• Belegleser

• Elektronisch

DokumentationsorteDokumentationsorteDokumentationsorteDokumentationsorte

• Patientenakte

• Pflegedokumentation

• Narkoseprotokoll/OP-Protokoll/OP-Bericht

• Intensivkurve

• Befunddokumentation

• Pflegebrief

• Arztbrief

• Qualitätssicherungsprotokolle

DokumentationsinhalteDokumentationsinhalteDokumentationsinhalteDokumentationsinhalte

• Praxisrelevant

• Vergütungsrelevant

• Prüfungsrelevant

• Juristisch erforderlich

Reinhard Lay: "Ethik in der Pflege. Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung." Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004, S. 157

DokumentationsinhalteDokumentationsinhalteDokumentationsinhalteDokumentationsinhalte

• WER hat

• WANN

• WAS

• WARUM mit

• WELCHEM Ergebnis mit

• WEM durchgeführt

Probleme der papiergestProbleme der papiergestProbleme der papiergestProbleme der papiergestüüüützten Dokumentationtzten Dokumentationtzten Dokumentationtzten Dokumentation

• Verfügbarkeit

• Lesbarkeit

• Erweiterbarkeit

• Auswertbarkeit

• Vollständigkeit

• Kosten (1966 25% <-> 2000 2,8-4,5%)

• Qualität

Probleme der elektronische DokumentationProbleme der elektronische DokumentationProbleme der elektronische DokumentationProbleme der elektronische Dokumentation

• Hoher Einarbeitungsaufwand

• Weniger Freiheiten

• Gängelung

• Lade- und Zugriffszeiten

• Ausfallsicherheit

Krankenhausinformationssystem (KIS)Krankenhausinformationssystem (KIS)Krankenhausinformationssystem (KIS)Krankenhausinformationssystem (KIS)

• Definition

• Gesamtheit aller informationsverarbeitenden Einheiten zur Bearbeitung medizinischer und administrativer Daten

• Synonym

• Zentrale EDV-System eines Krankenhauses

Bestandteile eines KISBestandteile eines KISBestandteile eines KISBestandteile eines KIS

• Patientenverwaltungssystem

• Klinisches Arbeitsplatzsystem (KAS)

• Laborinformationssystem (LIS)

• Radiologieinformationssystem (RIS/PACS)

• Anästhesieinformationssystem (AIMS)

• Patientendatenmanagementsystem (PDMS)

Bestandteile eines KISBestandteile eines KISBestandteile eines KISBestandteile eines KIS

AIMSAIMSAIMSAIMS

PatientenPatientenPatientenPatienten----

verwaltungsverwaltungsverwaltungsverwaltungs----

systemsystemsystemsystem

KASKASKASKAS LISLISLISLIS

PDMSPDMSPDMSPDMSRISRISRISRIS

KommunikationsKommunikationsKommunikationsKommunikations----serverserverserverserver

Bestandteile des KIS am UKBestandteile des KIS am UKBestandteile des KIS am UKBestandteile des KIS am UK----MDMDMDMD

AIMS

Patienten-

verwaltungs-

system

KAS LIS

PDMSRIS

KommunikationsKommunikationsKommunikationsKommunikations----serverserverserverserver

PatientenverwaltungssystemPatientenverwaltungssystemPatientenverwaltungssystemPatientenverwaltungssystem

• Aufnahme, Verlegung, Entlassung

• Abrechnung

Klinisches ArbeitsplatzsystemKlinisches ArbeitsplatzsystemKlinisches ArbeitsplatzsystemKlinisches Arbeitsplatzsystem

• Diagnosenkodierung

• Prozedurenkodierung

• Schnittstelle zu anderen Subsystemen

LaborinformationssystemLaborinformationssystemLaborinformationssystemLaborinformationssystem

• Anforderung von Laboruntersuchungen

• Bereitstellung von Laborwerten

Radiologisches InformationssystemRadiologisches InformationssystemRadiologisches InformationssystemRadiologisches Informationssystem

• Bereitstellung von Bildern

• Bereitstellung von Befunden

AnAnAnAnäääästhesieinformationssystemsthesieinformationssystemsthesieinformationssystemsthesieinformationssystem

• Dokumentation von Prozesszeiten

• Dokumentation von Medikamenten

• Dokumentation von Maßnahmen

• Dokumentation von Befunden

• Dokumentation von Laborwerten

• Dokumentation weiterer Informationen

Prozesszeiten AnProzesszeiten AnProzesszeiten AnProzesszeiten Anäääästhesiesthesiesthesiesthesie

• Präsenzbeginn - Präsenzbeginn

• Anästhesiebeginn - Anästhesieende

• Intubation/Punktion - Extubation

• Einleitung Ende

• Operationsbeginn - Operationsende

• Schnitt - Naht

PatientendatenmanagementsystemPatientendatenmanagementsystemPatientendatenmanagementsystemPatientendatenmanagementsystem

• Dokumentation aller Informationen in einem System

• Integration von Informationen aus anderen Subsystemen

ÜÜÜÜberblick IMESOberblick IMESOberblick IMESOberblick IMESO----ProdukteProdukteProdukteProdukte

• AIMS: NarkoData

• PDMS: ICUData

• Schnittstelle zum KIS: KISData

• Startoberfläche: KISData

• Integration aller Datenquellen in einer Datenbank

ÜÜÜÜberblick IMESOberblick IMESOberblick IMESOberblick IMESO----ProdukteProdukteProdukteProdukte

KISDataKISDataKISDataKISDataKISDataKISDataKISDataKISData

KISDataKISDataKISDataKISData

NarkoDaNarkoDaNarkoDaNarkoDatatatata

ICUDataICUDataICUDataICUData

PflegePflegePflegePflege----BerichtBerichtBerichtBericht

PatInfoPatInfoPatInfoPatInfo

DRGDRGDRGDRG

ScoringScoringScoringScoring

Und nun zur PraxisUnd nun zur PraxisUnd nun zur PraxisUnd nun zur Praxis…………

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