Mehr Wettbewerb statt Mehr Wettbewerb statt PlanwirtschaftPlanwirtschaft

9. Schweizerischer Kongress für Gesundheits-ökonomie und Gesundheitswissenschaften

Robert E. Leu

Departement Volkswirtschaftslehre, Universität Bern

26. Oktober2012

Gesundheitsausgaben und BSP (I)

2Data source: The World Bank

Gesundheitsausgaben und BSP (II)

3Data source: The World Bank

4Data source: The World Bank

Weitere Indikatoren

> Relativ gutes Abschneiden bei klinischen Studien (z.B. survival rates after intervention)

> Ebenso bei access to health care: kein Unterschied nach Einkommen

> Auch in CH gilt: the wealthier are healthier. Aber: der Unterschied im Gesundheitszustand nach Einkommen ist kleiner als in andern Ländern

> Die Finanzierung ist regressiver im Vergleich zu rein steuerfinanzierten Gesundheitssystemen

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Typologie von Gesundheitssystemen

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.Regulierter Wettbewerb

Einheitskasse (NHI)

Nationale Gesundheits-

systeme (NHS)

mehrere/vieleVersicherer

national regional national regional

Private und öffentliche Anbieterunterschiedliche Regulierungsintensität

Weitgehend öffentliches

Angebot

Regulierter Wettbewerb: Grundidee

> Wettbewerb ohne spezifische Regulierung im Gesundheitswesen nicht optimal

> Mehrere gesellschaftliche Ziele> Verteilungsziele (z.B. equal treatment for equal need)> “Regulierter Wettbewerb” als mögliche Lösung> Grundidee: > Wettbewerb im Versicherungsmarkt um Versicherte,

selektives Kontrahieren mit Anbietern, → Wettbewerb unter Leistungserbringern → hohe Qualität zu vergleichsweise geringen Kosten

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Regulierter Wettbewerb

1. Freier Marktzutritt (Versicherer, Ärzte, Spitäler)2. Keine Einschränkung des Erwerbszwecks 3. Vorgeschriebenes Mindestleistungspaket4. Versicherungs-Obligatorium5. Freiheit der Kassenwahl / Aufnahmezwang6. Risikounabhängige Prämien7. Risikostrukturausgleich (prospektiv, morbiditätsorientiert)8. Einkommensabhängige Prämienbeiträge9. Kostenselbstbeteiligung mit Obergrenze10. Vertragsfreiheit (Aufhebung Kontrahierungszwang)11. Uneingeschränkte Gültigkeit des Kartellgesetzes12. Monistische Finanzierung13. Landesweite Vorgabe von Qualitätsindikatoren

Grundidee der neuen Spitalfinanzierung

> Finanzierung über Fallpauschalen (SwissDRG)> Subjekt- statt Objektfinanzierung> Grössere Wahlfreiheit für Versicherte> Mehr Transparenz (Wirtschaftlichkeit, Qualität)> Stärkung des Wettbewerbs> Gleichstellung öffentliche/private Spitäler> Strukturbereinigung, Optimierung der Behandlungs-

prozesse, Erhöhung der Effizienz, Abbau von Überkapazitäten

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Das zentrale Problem der neuen Spitalfinanzierung

> Märkte können entweder über Preise (Marktwirtschaft) oder Mengen (Planwirtschaft) gesteuert werden

> KVG-Revision führt DRGs (Preise) ein, verlangt aber von den Kantonen eine Spitalplanung

> Nicht abschliessend definiertes Spannungsfeld zwischen Wettbewerb und Planwirtschaft

> WEKO 2010: Spitalplanung soll Unterversorgung vermeiden, nicht aber Spitalleistungen limitieren

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Umsetzungsprobleme in den Kantonen

> Viele Kantone interpretieren Planungsauftrag anders> Zusatzkriterien für Listenspitäler> Willkürliche Vergabe von Leistungsaufträgen (u.a.

HSM)> Mengenbegrenzungen> Limitierung des Anteils an Zusatzversicherten> Offene und versteckte Subventionen an öff. Spitäler> Unterstützungsfonds für strukturschwache öff. Spitäler> Steuerungswirkung der DRG wird durch diese

planwirtschaftlichen Regulierungen ausgehebelt> Wettbewerb wird eingeschränkt

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Auswirkungen

> Zementierung bestehender Strukturen statt Strukturbereinigung

> Bevorzugte Behandlung öffentlicher Spitäler

> Einschränkung statt Ausdehnung der Wahlfreiheit der PatientInnen

> Reduktion statt Förderung der Effizienz

> Schleichende Verstaatlichung

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Schlussfolgerungen

Statt mehr Planwirtschaft brauchen wir mehr Wettbewerb:

Morbiditätsorientierter, prospektiver Risikoausgleich Vertragsfreiheit Kartellgesetz uneingeschränkt anwendbar Finanzierung aus einer Hand Landesweite Vorgabe von Qualitätsindikatoren Keine Einschränkungen des Erwerbszwecks Entflechtung der Mehrfachrolle der Kantone

Vertragsfreiheit

Kein Rechtsanspruch auf eine vertragliche Beziehung Freie Wahl des Vertragspartners Ausgehandelt werden Leistungsbereich Vergütungsform Preise Qualitätsanforderungen Versicherer haben ein Interesse an qualitativ guten Anbietern,

Anbieter versuchen sich über Qualität zu profilieren

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Monistische Finanzierung

Finanzierungsverantwortung vollumfänglich bei den Versicherern

Kantone überweisen ihren Finanzierungsanteil über den Risikoausgleich an die Kassen

Der kantonale Finanzierungsanteil wird im KVG festgeschrieben

Bliebe gleich wie heute, Kantone würden aber auch ambulante Leistungen mitfinanzieren

Risikostrukturausgleich

Zwei Anforderungen: prospektiv, morbiditätsorientiert

Falls Morbidität ungenügend berücksichtigt: Risikoselektion über Billigkassen Betriebswirtschaftliche Notwendigkeit,

volkswirtschaftlicher Unsinn Negativer Einfluss auf Managed Care Modelle Benachteiligung von Chronischkranken Politischer Druck für Einheitskasse

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Governance (Schweiz)

Kein übergeordneter Verfassungsartikel

Zersplitterung von Aufgaben und Kompetenzen zwischen Bund und Kantonen

Multifunktionale Rolle der Kantone- Eigentümer und Betreiber von Spitälern

- Hauptfinanzierer von Spitalleistungen - Regulatoren (Gesetzgeber, Spitalplaner, Rekursinstanz)

Eingeschränkter Geltungsbereich des Kartellgesetzes

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Governance (Holland)

Zentral organisiert (Netherland‘s Care Authority)

Staat beschränkt sich auf Rolle als Regulator Keine staatlich angebotenen Leistungen

Finanzierung zu 95% über Prämien und Abgaben

Mehr Verantwortung für Versicherer, Anbieter und Versicherte

Wettbewerbsgesetz ohne Einschränkung anwendbar