Meldung gem. § 4 des GRfW an die zentrale Informationsstelle

1. Kontaktdaten der meldenden Stelle:

1a) Bezeichnung der meldenden Stelle:

1b) Ansprechpartner/in:

1c) Anschrift:

1d) Telefon:

1e) Telefax:

1f) E-Mail:

2. Angaben zum Unternehmen:

2a) Name des Unternehmens:

2b) Rechtsform

GmbH

AG

KG

GmbH & Co KG

Andere

2c) Sitz des Unternehmens:

2d) Anschrift (Str., Hausnummer, PLZ, Ort):

2e) ggf. betroffene Zweigniederlassung

2f) Anschrift der ggf. betroffenen Zweigniederlassung (Str., Hausnummer, PLZ, Ort)

3. bei juristischen Personen oder rechtsfähigen Personenvereinigungen:

3a) Namen des/der gesetzlichen Vertreter(s) bzw. der vertretungsberechtigten Personen:

3b) ggf. Angaben zu Beteiligungsverhältnissen und Konzernstruktur:

3c) Register- bzw. ID-Nummern:

Handelsregisternummer

Umsatzsteueridentifikationsnummer

Wirtschaftsidentifikationsnummer

Tragen Sie bitte hier die entsprechende Register- bzw. ID-Nummer ein.

3d) die im Zusammenhang mit der Eintragung stehende Art der Tätigkeit oder des Gewerbes des Unternehmens (Gewerbezweig, Branche):

4. Angaben zu der betroffenen eintragungspflichtigen Verfehlung:

4a) Art der Verfehlung nach § 2 Absatz 2 GRfW mit Verweis auf den jeweiligen Tatbestand:

4b) Straftaten nach Abs. 2 Nr. 1 (Bitte auswählen, falls zutreffend):

4c) Straftaten nach Abs. 2 Nr. 2 (Bitte auswählen, falls zutreffend):

4d) Ordnungswidrigkeiten nach Abs. 2 Nr. 3 (Bitte auswählen, falls zutreffend):

4e) vergleichbar schwere Verfehlungen nach Absatz 2 Nr. 4, insbesondere vorsätzliche oder grob fahrlässige Falscherklärungen (Bitte auswählen, falls zutreffend):

4f) exakter Tatbestand (aus den Zeilen 4b-e):

5. Angaben zu der betroffenen natürlichen Person:

5a) Name der natürlichen Person, die die dem Unternehmen zuzurechnenden Tathandlungen der schweren Verfehlung begangen hat:

5b) Geburtsdatum der in Zeile 5a genannten natürlichen Person:

5c) Geburtsort der in Zeile 5a genannten natürlichen Person:

5d) Geburtsland der in Zeile 5a genannten natürlichen Person:

5e) Anschrift der in Zeile 5a genannten natürlichen Person (Str., Hausnummer, PLZ, Ort):

6. Einzelausschlüsse durch Vergabestellen der Auftraggeber nach § 1 Absatz 2 Satz 1 GRfW aufgrund der eingetragenen Verfehlung

6a) ausschließende Vergabestelle (Kontaktdaten):

wie in Zeile 1a-f

andere Stelle

6b) Kontaktdaten der ausschließenden Vergabestelle (falls nicht wie in Zeile 1a-f):

6c) betroffenes Vergabeverfahren (Bezeichnung des Vergabeverfahrens):

6d) Bezeichnung

Ausschreibungsnummer

Verfahrensnummer

Aktenzeichen

Hier bitte die Bezeichnung eintragen:

6e) Datum der Ausschlussentscheidung:

7. Detaillierte Angaben zum Sachverhalt (ggf. auf gesonderter Anlage):

8. beigefügte Anlagen (bitte auflisten):