Michael Röcken | Bernhard Ohnesorge (Hrsg ... fileBibliografische Information der Deutschen...


Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd


MinimalinvasiveChirurgie beim Pferd

Mit Beiträgen von

Claus Peter Bartmann, Walter Brehm, Kerstin Gerlach, Klaus Hopster,

Astrid B.M. Rijkenhuizen, Doreen Scharner

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de/ abrufbar.

ISBN 978-3-89993-665-0 (Print)ISBN 978-3-8426-8364-8 (PDF)

© 2013, Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hans-Böckler-Allee 7, 30173 Hannover

Alle Rechte vorbehalten.Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der gesetzlich geregelten Fälle muss vom Verlag schrift-lich genehmigt werden.Eine Markenbezeichnung kann warenzeichenrechtlich geschützt sein, ohne dass diese gesondert gekennzeichnet wurde. Diebeschriebenen Eigenschaften und Wirkungsweisen der genannten pharmakologischen Präparate basieren auf den Erfahrun-gen der Autoren, die größte Sorgfalt darauf verwendet haben, dass alle therapeutischen Angaben dem derzeitigen Wissens-und Forschungsstand entsprechen. Darüber hinaus sind die den Produkten beigefügten Informationen in jedem Fall zu be-achten.Der Verlag und die Autoren übernehmen keine Haftung für Produkteigenschaften, Lieferhindernisse, fehlerhafte Anwendungoder bei eventuell auftretenden Unfällen und Schadensfällen. Jeder Benutzer ist zur sorgfältigen Prüfung der durchzuführen-den Medikation verpflichtet. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr.

Reihengestaltung: Groothuis, Lohfert, Consorten | glcons.deSatz: Dörlemann Satz, LemfördeDruck: Werbedruck Aug. Lönneker, Stadtoldendorf

V

Inhalt

Autoren VIIIAbkürzungsverzeichnis VIIIVorwort 1

1 Methodische Grundlagen der minimal-invasiven Chirurgie

1.1 Sedierung und Allgemeinanästhesie beiminimalinvasiven Eingriffen 2

1.1.1 Sedierung am stehenden Pferd 2

Vorbereitung des Patienten 2

Lokale Betäubung 2

Alpha-2-Agonisten 2

Phenothiazine (Acepromazin) 3

Opioide (L-Methadon, Butorphanol) 3

Kombinationsbeispiele 3

Sedierung des adulten Pferdes:Praktische Durchführung 4

Sedierung von Fohlen:Praktische Durchführung 4

1.1.2 Besonderheiten bei der Allgemeinanästhesie 5

Vorbereitung des Patienten 5

Abdominalchirurgie in Trendelenburg-Position 5

Distension des Abdomen mit Gas/CO2 6

Thoraxchirurgie 6

Besonderheiten bei Fohlen 7

1.1.3 Risikomanagement bei Komplikationen 8

Komplikationen bei Eingriffen am stehendenPferd 8

Komplikationen im Rahmen der Allgemein-anästhesie 8

1.2 Flexible Endoskopie 11

1.2.1 Endoskoptechnik 11

1.2.2 Grundlagen der Hochfrequenzchirurgie 12

1.2.3 Laserchirurgie 12

1.2.4 Injektionstherapie 13

1.3 Starre Endoskopie 15

1.3.1 Laparoskop/Thorakoskop 15

1.3.2 Trokar und Mandrin 15

1.3.3 Kamera 16

1.3.4 Lichtquelle 16

1.3.5 CO2-Insufflationsgerät 16

1.3.6 Befunddokumentation und Speicherung 16

1.3.7 Laparoskopische Instrumente 16

1.3.8 Hochfrequenzchirurgie 17

1.3.9 Laserchirurgie 17

2 Minimalinvasive chirurgischeVerfahren des oberen Respirations-traktes

2.1 Nasen- und Nasennebenhöhlen 19

2.1.1 Conchanekrose 19

Minimalinvasive Therapieverfahren 19

Diskussion und Vergleich mit konventionellerChirurgie 20

2.1.2 Conchazyste (schleimige Degeneration derNasenmuschel) 21



2.1.3 Choanalatresie 23


2.1.4 Progressives Siebbeinhämatom 26



2.1.5 Zubildungen der Nasen- und Nasenneben-höhlen 30



2.1.6 Sinusitis und Nasennebenhöhlenempyem 33

Minimalivasive Therapie der Sinusitis 33


2.2 Luftsäcke 36

2.2.1 Luftsackabszess und -empyem 36



2.2.2 Luftsacktympanie 39



2.2.3 Luftsackmykose 43


InhaltVI


2.3 Oro- und Nasopharynx 47

2.3.1 Pharyngeale Fremdkörper 47


2.3.2 Follikuläre Hyperplasie 48


2.3.3 Dorsalverlagerung des Gaumensegels 50



2.3.4 Gaumenspalten 54



2.4 Larynx 55

2.4.1 Subepiglottiszysten 56



2.4.2 Epiglottis-Entrapment 58



2.4.3 Epiglottishypoplasie 63


2.4.4 Epiglottis-Retroversion 66


2.4.5 Hemiplegia laryngis 67



2.4.6 Komplikationen nach Laryngoplastik 71


2.4.7 Axiale Deviation der Plica aryepiglottica 74


2.4.8 Sonstige Larynxstenosen 76


2.5 Trachea und Bronchien 77

2.5.1 Stenosen der Trachea 77


2.5.2 Bronchialtumor 78


3 Thorakoskopie3.1 Diagnostische Thorakoskopie 81

3.1.1 Equipment 81

3.1.2 Patientenvorbereitung 81

3.1.3 Chirurgisches Vorgehen 81

3.1.4 Nachuntersuchungen 84

3.1.5 Komplikationen 86

3.1.6 Ausgewählte pathologische Befunde 86

3.2 Videoassistierte Thoraxchirurgie 86

3.2.1 Thorakoskopische Herniorrhaphie 86



4 Laparoskopie4.1 Durchführung 91

4.2 Diagnostik 92

4.3 Intraabdominaler Ultraschall 93

4.3.1 Untersuchungsgeräte 94

4.3.2 Untersuchungstechnik 94

4.3.3 Organe 95

Leber 95

Milz 95

Nieren 96

Magen-Darm-Trakt 97

4.4 Laparoskopische Biopsie 98

4.4.1 Organbiopsie 98

Leberbiopsie 98

Nierenbiopsie 99

Milzbiopsie 99

Lymphknotenbiopsie 99

Biopsie von Dickdarm, Zäkum undDünndarm 100

Biopsie einer Umfangsvermehrung 101

4.4.2 Diskussion und Vergleich mit konventionellerChirurgie 101

4.5 Kastration 102

4.5.1 Kastration am stehenden Patienten 102

4.5.2 Kastration in Rückenlagerung 105


4.6 Kryptorchismus 107

4.6.1 Zugang am stehenden Patienten 107

4.6.2 Zugang in Rückenlagerung 109

Equipment 109

Patientenvorbereitung und Anästhesie 109

Chirurgisches Vorgehen 109

Nachuntersuchungen 110

Komplikationen 110


4.7 Ovariektomie 112

4.7.1 Zugang am stehenden Patienten 112

4.7.2 Zugang in Rückenlagerung 114


4.8 Laparoskopisch gestützte Ovariohysterektomie 116

4.8.1 Minimalinvasive Therapieverfahren 116


Inhalt VII

4.9 Endoskopische Operationstechniken beimPseudohermaphroditismus 120

4.9.1 Indikationen 121

4.9.2 Operationstechnik 122

4.9.3 Alternative Operationsverfahren 123

4.10 Präventive Maßnahmen zur Verlagerungdes Kolons 123

4.10.1 Laparoskopischer Verschluss des Milz-Nieren-Raums 124



4.10.2 Kolopexie 129



4.11 Laparoskopische Herniorrhaphie 130

4.11.1 Hernia inguinalis (Leistenbruch) 130


Vernähen oder Klammern (Stapling)des Anulus vaginalis am liegendenPatienten 131

Transabdominale retroperitoneale Netz-Implantations-Technik 131

Peritoneallappen-Technik(peritoneal flap) 132


4.12 Laparoskopische Adhäsiolyse 135


4.12.2 Untersuchungs- und Operationstechnik 137

4.12.3 Ergebnisse 139

4.12.4 Risiken 140

4.12.5 Alternative Operationsverfahren undAdhäsionsprophylaxe 140

4.13 Endoskopische Verfahrenbei Neonaten 142


Laparoskopische Resektion der Nabel-strukturen beim Fohlen 142

Persistierender Urachus 142

Leistenbruch 143

Adhäsiolyse 143


5 Endoskopische Verfahren an denHarnorganen

5.1 Endoskopie der ableitenden Harnwege 145

5.2 Endoskopische Diagnostik und Biopsieim Rahmen der Zystoskopie 145

5.3 Erkrankungen der Harnblase 149


Harnblasenruptur 149

Harnblasensteine 152


5.4 Endoskopisch und laparoskopisch assistierteLithotripsie von Harnblasensteinen 154


Transurethrale endoskopisch assistierteelektrohydraulische Stoßwellenlithotripsie 154

Laparoskopisch assistierte Zystotomie 155


5.5 Endoskopisch gestützte Nephrektomie 159



6 Hysteroskopie6.1 Diagnostische Hysteroskopie und Proben-

nahme 165

6.1.1 Zykluszeitpunkt 165

6.1.2 Patientenvorbereitung und Ausrüstung 166

6.1.3 Uterusdistension und Untersuchung 166

6.2 Operative Hysteroskopie 169

6.2.1 Hysteroskopische Resektion von Endo-metriumzysten 169

6.2.2 Hysteroskopische Adhäsiolyse und Septum-dissektion 174

6.2.3 Hysteroskopische Resektion intrauterinerTumoren 177

6.2.4 Intrauterine Wundheilung nach operativerHysteroskopie 178

6.2.5 Postoperative Fertilität 178

6.3 Nachbehandlung 178

6.4 Risiken 179

6.5 Alternative Operationsverfahren 180

Stichwortverzeichnis 183

VIII

Autoren

Claus Peter Bartmann PD Dr.Lange Gasse 2, 83435 Bad Reichenhall

Walter Brehm Prof. Dr.Veterinärmedizinische Fakultät der Universität LeipzigChirurgische TierklinikAn den Tierkliniken 21, 04103 Leipzig

Kerstin Gerlach Dr.Veterinärmedizinische Fakultät der Universität LeipzigChirurgische TierklinikAn den Tierkliniken 21, 04103 Leipzig

Klaus Hopster Dr.Stiftung Tierärztliche Hochschule HannoverKlinik für PferdeBünteweg 9, 30559 Hannover

Bernhard Ohnesorge Prof. Dr.Stiftung Tierärztliche Hochschule HannoverKlinik für PferdeBünteweg 9, 30559 Hannover

Astrid B. M. Rijkenhuizen Prof. Dr.Veterinary Clinic DuurstedeSingel 10, NL-3961CE Wijk bij Duurstede

Michael Röcken Prof. Dr.,Lehrbeauftragter JLU GießenTierärztliche Klinik für Kleintiere und PferdeTruhenseeweg 8, 82319 StarnbergundKlinikum Veterinärmedizin Justus-Liebig-Universität GießenKlinik für Pferde -Chirurgie-Frankfurter Str. 108, 35392 Gießen

Doreen Scharner Dr.Veterinärmedizinische Fakultät der Universität LeipzigChirurgische TierklinikAn den Tierkliniken 21, 04103 Leipzig

Abkürzungsverzeichnis

CT ComputertomografieDDSP dorsal displacement of the soft palate,

Dorsalverlagerung des GaumensegelsDTI DauertropfinfusionHF Herzfrequenz; Hochfrequenz

HFC Hochfrequenz-ChirurgieLDDLC linksdorsale Verlagerung des Colon ascendensNSAID Nichtsteroidale AntiphlogistikaPSH progressives SiebbeinhämatomRLN recurrent laryngeal neuropathy

1

Vorwort

In den letzten zweieinhalb Jahrzehnten haben die minimalin-vasiven Therapieverfahren in der Pferdechirurgie ihren spe-ziellen Stellenwert bei dieser Tierart bewiesen und sich seit-dem als integraler Bestandteil des therapeutisch-chirurgischenKodex etabliert. Am Anfang dieser Entwicklung stand die Ar-throskopie, die die Arthrotomie als konventionelle Operati-onstechnik nahezu vollständig ersetzen konnte. In zeitlicherAbfolge kamen dann wenig invasive endoskopische Operati-onsverfahren bei der Diagnostik und Therapie von Erkran-kungen der oberen Atemwege, bei urologischen und gynäko-logischen Eingriffen, in der Abdominalchirurgie und letztlichin der Thoraxchirurgie zum Einsatz.

Die Grenzen der endoskopischen Chirurgie werden, wie sichin den letzten Jahren gezeigt hat, seitdem immer weiter ge-steckt. Mit der Verbesserung des Instrumentariums und derzunehmenden Spezialisierung und Erfahrung der Chirurgenkönnen immer mehr intrakorporale Bereiche visualisiert undtherapeutisch angegangen werden. OperationstechnischeGrenzen werden derzeit im Wesentlichen durch die pferdespe-zifischen anatomischen Gegebenheiten gesetzt.

Somit besitzen die minimalinvasiven, diagnostischen und the-rapeutischen Verfahren beim Pferd durch die Erweiterung desviszeral-chirurgischen Spektrums und die Reduktion der peri-sowie postoperativen Morbidität einen hohen Stellenwert undfolgen den besonderen Ansprüchen der modernen Medizin.

Auf der Grundlage dieses Sachverhaltes entstand die Idee zumvorliegenden Werk, in dem (mit Ausnahme der Arthroskopie)die Vielzahl der zu diesem Thema in verschiedenen wissen-schaftlichen Journalen und Habilitationsschriften bereits er-schienen Arbeiten im Rahmen eines Lehrbuchs systematischerfasst, aufgearbeitet und diskutiert werden. Entsprechend fieldie Auswahl der Autorenschaft bewusst auf erfahrene Fach-leute, die sowohl durch ihre innovative praktische Arbeit alsauch durch Veröffentlichungen über ihre Spezialgebiete maß-geblich zur Entwicklung und Etablierung der verschiedenenminimalinvasiven Operationstechniken beim Pferd beigetra-gen haben.

Das nun vorliegende Buch ist in seinem Aufbau so strukturiert,dass zunächst allgemeine Angaben zur instrumentellen Ausrüs-

tung und präoperativen Vorbereitung des Patienten inklusiveAnästhesie erfolgen. Der nachfolgende spezielle Teil ist kapitel-und sachgebietsweise (oberer Respirationstrakt, Thorax, Abdo-men, Urogenitaltrakt) den jeweiligen klinischen Indikations-stellungen und Operationen gewidmet. Die Technik und derAblauf jeder Operation werden durch exzellente, intraoperativim Rahmen von klinischen Operationen aufgenommene Origi-nalbilder illustriert. Die Abbildungen zeigen hierbei den Situs,das operative Vorgehen und das verwendete Instrumentarium.In den Legenden zu den Abbildungen sowie auch im Text wer-den nicht nur die chirurgische Vorgehensweise, mögliche intra-operative Probleme und deren Vermeidung dargestellt, sondernes werden bewusst auch die jeweiligen konventionell-chirurgi-schen Verfahren diskursiv in den Kontext gestellt.

Ziel dieses Buches ist es, praktizierenden Tierärzten, Studie-renden und Lehrenden einen Überblick über die klinischenIndikationsstellungen und die therapeutischen Optionen fürdie aktuellen minimalinvasiven Verfahren zu geben, die sich inder klinischen Anwendung bewährt haben. Ferner sollendurch die praxisnahen Darstellungen für den chirurgischenAnfänger die ersten Schritte erleichtert sowie dem fortge-schrittenen Chirurgen mögliche Anregungen gegeben und einMethodenvergleich ermöglicht werden.

Frau Dr. Ulrike Oslage und der Schlüterschen Verlagsgesell-schaft danken wir ganz besonders für ihre Bereitschaft, die ini-tial geäußerte Idee zu diesem Buch aufzugreifen und hier-durch die Verwirklichung dieses Buches zu ermöglichen.Darüber hinaus möchten wir uns bei Frau Dr. Ulrike Oslageund Frau Dr. Simone Bellair für Ihre große Geduld, die kon-struktiv-kompetente Begleitung und jederzeitige Hilfestellungbei der Erstellung des Werkes bedanken. Frau Bettina Sode-mann danken wir für die große Unterstützung bei der Opti-mierung der Abbildungen.

Unser größter Dank gilt aber auch allen Mitautorinnen undMitautoren ohne deren Ideen, unermüdliche Mitarbeit undklinische sowie schriftstellerische Leistungen ein derart um-fassendes Gesamtwerk nicht Zustande gekommen wäre.

Starnberg und Hannover, Januar 2013Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge

2

1

1 Methodische Grundlagen derminimalinvasiven ChirurgieWalter Brehm, Klaus Hopster, Bernhard Ohnesorge

1.1 Sedierung und Allgemein-anästhesie bei minimalinvasivenEingriffen

Klaus Hopster

1.1.1 Sedierung am stehenden Pferd

Chirurgische Eingriffe am stehenden Patienten stellen eine be-sondere Herausforderung an die Sedierung dar. Einerseitsmüssen die Patienten ausreichend tief sediert sein, um invasiveMaßnahmen zu tolerieren, andererseits muss eine sichereStandfestigkeit gewährleistet sein. Die zur Sedierung verwen-deten Stoffe lassen sich nach ihrer chemischen Struktur odernach ihrer pharmakologischen Wirkung in verschiedeneGruppen einteilen. Wir verwenden heute für die Sedierungvon Pferden vor allem drei Stoffgruppen: Phenothiazine, Al-pha-2-Agonisten und Opioide. In der modernen Pferdemedi-zin spielen die Alpha-2-Agonisten die größte Rolle für dieSedierung von Pferden, ihre Nebenwirkungen und die Wirk-samkeit lassen sich jedoch durch Kombinationen mit ande-ren Wirkstoffklassen reduzieren bzw. verbessern. Neben derKombination von Alpha-2-Agonisten mit Phenothiazinenund Opioiden werden auch Kombinationen mit Ketamin oderBenzodiazepinen beschrieben.

Vorbereitung des PatientenDa es sich bei minimalinvasiven Operationen in der Regel umlänger andauernde Eingriffe handelt, empfiehlt der Autor dasEinbringen eines Venenverweilkatheters vor Beginn der Se-dierung. Dadurch ist die Möglichkeit einer wiederholtenoder kontinuierlichen Applikation ohne erneute Venenpunk-tion gegeben und bei Auftreten von Komplikationen, wie bei-spielsweise dem Niedergehen des Pferdes, kann schnell undsicher eingegriffen werden.

Lokale BetäubungVor minimalinvasiven Eingriffen am stehenden und sediertenPferd ist – abhängig von der Art des Eingriffs – eine lokale Be-täubung des Operationsbereichs erforderlich. Dies kann ent-weder mittels Leitungsanästhesie der entsprechenden Nerven,

mittels Infiltration des Gewebes im Operationsfeld oder durcheine Oberflächenanästhesie von Schleimhäuten, z. B. bei Ein-griffen im Bereich des oberen Respirationstrakts, erfolgen.Die chemischen Eigenschaften der Lokalanästhetika erklärenderen Unterschiede im Wirkungsspektrum. Amide (Lidocain,Mepivacain, Bupivacain) werden nicht von Plasmacholineste-rasen im Gewebe abgebaut, sondern unterliegen der Biotrans-formation in der Leber.1 Von den genannten drei Wirkstoffenist in Deutschland derzeit nur Lidocain für das Pferd zugelas-sen ist. Bupivacain (Positivliste; VO EU 1950/2006) kann mitsechsmonatiger Wartezeit auch beim Pferd eingesetzt werden.Mepivacain ist in der Verordnung über pharmakologischwirksame Stoffe und ihre Einstufung hinsichtlich der Rück-standshöchstmengen in Lebensmitteln tierischen Ursprungs(Tab. 1; VO EU 37/2010) aufgeführt.

Durch den Zusatz von Adrenalin kann aufgrund einer lokalenVasokonstriktion die Wirkungsdauer des Lokalanästhetikumsum etwa 50 % verlängert werden. Von Nutzen ist dies jedochnur bei kurz wirksamen Lokalanästhetika mit vasodilatativenEigenschaften (Lidocain) und bei Verwendung in einem gutdurchbluteten Gebiet mit ansonsten schneller Resorption. Fürdie Betäubung von Schleimhäuten, wie sie für viele Eingriffeim Bereich des oberen Respirationstrakts notwendig ist, sollteLidocain entweder in Form der Injektionslösung oder als Gel-Formulierung lokal aufgebracht werden. Hier sollte dann etwa5–10 Minuten gewartet werden, bis eine ausreichende Wir-kung eintritt.

Alpha-2-AgonistenAlpha-2-Agonisten sind nach heutigem Stand die Wirkstoffeder Wahl, wenn eine sichere Sedierung für die Durchführungvon Manipulationen nötig ist. Intensität und Dauer der Sedie-rung sind abhängig von der Dosis sowie von der Art des ge-wählten Alpha-2-Agonisten.1 Bei fast allen Pferden (auch beisehr nervösen) kann eine Beruhigung herbeigeführt werden,insbesondere in Kombination mit Opioiden. Nach Applika-tion von Alpha-2-Agonisten wird die Herzfrequenz herabge-setzt und es können AV-Blöcke Grad I und Grad II auftreten.Der Blutdruck steigt kurz nach Applikation für 1–2 Minutenan und fällt darauf für längere Zeit ab (je nach Art und Dosisdes Alpha-2-Agonisten 20 min bis > 1 h). Diese Effekte kom-men grundsätzlich durch einen erhöhten Vagustonus sowie

Sedierung und Allgemeinanästhesie bei minimalinvasiven Eingriffen

1

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einen verringerten Sympathikotonus zustande. Da Saugfohlenden durch die Bradykardie verursachten Blutdruckabfall kaumdurch Herzkraftsteigerung kompensieren können, empfiehltsich der Einsatz von Alpha-2-Agonisten erst bei Tieren nachder zweiten Lebenswoche.

Die drei für das Pferd zugelassenen Alpha-2-Agonisten unter-scheiden sich nicht nur hinsichtlich des Wirkungseintrittsund der Wirkungsdauer. Auch die muskelrelaxierende Wir-kung und die dadurch bedingte Standunsicherheit sind unter-schiedlich stark ausgeprägt (bei Romifidin am geringsten).2

Im Falle einer Überdosierung mit massiver Kreislaufbe-einträchtigung und lebensbedrohlichen Zuständen bestehtdie Möglichkeit, Alpha-2-Agonisten zu antagonisieren (Atipa-mezol i. v. oder i. m., Titration nach Wirkung, 0,2–0,4 mg/kgKG).3

Phenothiazine (Acepromazin)Derzeit ist in Deutschland aus der Gruppe der Phenothiazinenur das Acepromazin für das Pferd zugelassen (Positivliste; VOEG 1950/2006). Acepromazin ist das Sedativum, welches beimPferd mit 4–6 Stunden am längsten wirkt. Es kann jedoch zuplötzlichem Erwachen, insbesondere nach Schmerzstimuli,führen, da Acepromazin keine analgetische Wirkungskompo-nente besitzt.4 Der Sedierungseffekt ist nicht immer verlässlichsowie individuell und vom Erregungszustand des Pferdes ab-hängig: Nervöse oder aufgeregte Tiere zeigen möglicherweiseüberhaupt keine Reaktion, auch nicht bei Dosiserhöhung.Sehr stark erregte Tiere können aufgrund einer Adrenalinum-kehr mit massivem Blutdruckabfall sogar kollabieren. Die wei-teren Nebenwirkungen sind durch eine Alpha-adrenerge Blo-ckade und die Hypothalamusdepression zu erklären. So kannes zu einer lang anhaltenden Dämpfung des Kreislaufs und desThermoregulationszentrums kommen. Außerdem wird einPenisprolaps oder auch Priapismus nach Verabreichung gro-ßer Dosen (> 0,04 mg/kg) bei Hengsten beschrieben, der sichzu einer schweren Komplikation entwickeln kann, wenn derZustand irreversibel wird.5

Opioide (L-Methadon, Butorphanol)Die Opioide binden gruppenspezifisch unterschiedlich starkan die verschiedenen Rezeptoren, wobei sie aktivierend oderhemmend wirken können. Beim Pferd kann die Applikationvon Opioiden zu ausgeprägten Wesensänderungen führen(Unruhe, Vorwärtsdrängen, hochgradige Exzitation). Dieslässt sich durch eine Sedierung des Pferdes (Acepromazin oderAlpha-2-Agonist) vor der Applikation eines Opioids verhin-dern.6

Levomethadon (L-Methadon) ist ein vollsynthetischer reinerAgonist und in Kombination mit einem Parasympatholyti-kum (Fenpipramid) zur Anwendung beim Pferd in Deutsch-land zugelassen. Es findet Einsatz zur Ausschaltung starkerSchmerzen und bei der Neuroleptanalgesie. Als reiner Agonistwirkt Levomethadon auf alle Rezeptortypen erregend. Es hateine längere und stärkere analgetische Wirkung als Butorpha-nol.

Butorphanol ist ein synthetischer Opioid-Agonist-Antagonist.Es wirkt antagonistisch auf die µ-Rezeptoren und stimulierendauf die k-Rezeptoren, wodurch eine Analgesie ohne starke Be-einträchtigung des kardiorespiratorischen Systems erreichtwerden kann. Butorphanol besitzt kein nennenswertes Sucht-potenzial und untersteht nicht dem Betäubungsmittelgesetz.Es besitzt hinsichtlich seiner analgetischen Wirkung einen so-genannten ceiling effect, d. h., es gibt eine optimale Dosierung.Wird diese überschritten, so führt das zu keiner verbessertenAnalgesie.

Alle in der Praxis gebräuchlichen Opioide entwickeln bei ge-meinsamer Anwendung mit Alpha-2-Agonisten oder Pheno-thiazinen einen starken synergistischen, sedativen und anal-getischen Effekt.6,7 Diese Verbindung verspricht durch dieHemmung der oberflächlichen Hypersensibilität der Alpha-2-Agonisten auch eine höhere Sicherheit.

KombinationsbeispieleAls »Gerüst« für eine verlässliche und nachhaltige Sedierungwird die Verwendung eines Alpha-2-Agonisten wie beispiels-weise Romifidin empfohlen. Die kardiovaskulären Neben-wirkungen, welche vornehmlich auf der initialen Vasokon-striktion nach Applikation von Alpha-2-Agonisten beruhen,können durch die zusätzliche intravenöse oder intramusku-läre Gabe von Acepromazin reduziert werden. Dadurch lassensich die initial entstehende Bradykardie und die dadurch be-dingten kardiovaskulären Nebenwirkungen reduzieren. Zu-dem kann die notwendige Dosis des Alpha-2-Agonisten durchdie vorhergehende Beruhigung mittels Acepromazin gesenktwerden.

Die Sedierung mit Alpha-2-Agonisten kann zu einer Hyper-sensibilität der Hautoberfläche führen, sodass augenscheinlichsedierte Tiere auch bei nicht schmerzhaften Stimuli mit großerTreffsicherheit ausschlagen können. Diese Gefahr wird durchKombination mit Opioiden stark vermindert. Die somatischeAnalgesie von Alpha-2-Agonisten ist gering. Dagegen ist dieviszerale Analgesie, verglichen mit anderen Analgetika, alshoch einzustufen, jedoch nur von relativ kurzer Dauer.8 Durchdie Kombination mit einem Opioid werden die analgetischenEigenschaften weiter verbessert.

Methodische Grundlagen der minimalinvasiven Chirurgie4

1

Ketamin hat vor allem einen somatisch-analgetischen Effekt,wenn es bei Pferden in subanästhetischen Dosierungen einge-setzt wird. Es konnte jedoch kein alleiniger sedativer Effektbei entsprechenden Dosierungen und Plasmakonzentrationennachgewiesen werden.1,2 Bei Verwendung von Ketamin inKombination mit Alpha-2-Agonisten und Opioiden werdeninvasive Maßnahmen am Kopf besser toleriert.9

Eine Ketamin-Dosierung von 0,2–0,4 mg/kg sollte in Kom-bination mit Alpha-2-Agonisten nicht überschritten werden,um massive Exzitationen oder sogar ein Niedergehen des Pfer-des zu vermeiden.

Nach der neueren Literatur und auch aus der Erfahrung desAutors bringt die Kombination einer Alpha-2-Agonist-ge-stützten Sedierung mit einem Benzodiazepin ebenfalls Vor-teile. Allerdings sollte hier eine niedrige Dosierung gewähltwerden, da aufgrund der hohen muskelrelaxierenden Wir-kung starke Ataxien bis zum Niedergehen auftreten könnenund im schlimmsten Fall zu Erregungszuständen führen.Durch die relaxierende Wirkung werden beispielsweise diemaximale Öffnung des Mauls durch ein Maulgatter oder auchdie Distention des Abdomens, wie bei der Laparotomie üblich,durch die Tiere besser toleriert.

Sedierung des adulten Pferdes:Praktische DurchführungFür kurze Eingriffe am stehenden Pferd kann die einmaligeBolus-Applikation eines Alpha-2-Agonisten in Kombinationmit einem Opioid sowie mit oder ohne Ketamin- oder Mida-zolam-Bolus ausreichend sein (Dosierungsvorschlag Tab. 1.1).Bei Eingriffen, für welche mit Vorbereitung des OP-Feldes einZeitraum von mehr als 1 Stunde eingeplant wird, ist eine Dau-ertropfinfusion (DTI) der mehrfachen Bolus-Applikation vor-zuziehen. Dadurch wird eine gleichmäßigere Sedationstiefeerreicht und üblicherweise kann die Menge an benötigtem Se-dativum reduziert werden. Für die praktische Umsetzung wirddie Menge an benötigten Medikamenten je Stunde errechnet(Dosierungsvorschlag Tab. 1.2) und das Volumen auf einen Li-ter aufgefüllt. Die Infusionsrate beträgt somit 1 Liter je Stundeund kann entsprechend einfach angepasst werden.

Sedierung von Fohlen: Praktische DurchführungBei stark gestörtem Allgemeinbefinden und einem Alter unter2 Wochen sollte auf die Verwendung von Alpha-2-Adrenozep-tor-Agonisten verzichtet werden.10 Bei Fohlen mit einem Altervon 2–6 Wochen kann zur Sedierung Xylazin verwendet wer-den, jedoch in niedrigen Dosierungen von 0,2–0,5 mg/kg Kör-pergewicht (KG). Höhere Dosierung können Ataxie, Nieder-legen, und Hypothermie verursachen.

Bei sehr jungen Tieren (jünger als 14 Tage) kann eine sedie-rende Wirkung durch Benzodiazepine erreicht werden.10 Üb-liche Dosierungen sind: Midazolam 0,05–0,1 mg/kg i. v. oderDiazepam 0,05–0,1 mg/kg i. v. (Tab. 1.3).

Die Verwendung von Phenothiazinen wie dem Acepromazinführt vor allem bei jungen Fohlen zu einer deutlichen Beein-trächtigung der thermoregulativen Eigenschaften durch dielang anhaltende Vasodilatation und durch eine direkte Dämp-fung des Thermoregulationszentrums (Area preoptica) imHypothalamus. Daher raten die Autoren von einer Sedierungmit Acepromazin in den ersten 4 Lebenswochen ab.

Tabelle 1.1: Sedierungsbeispiel mit Dosierungen für einenkurz dauernden (< 45 min) minimalinvasiven Eingriff am

stehenden Pferd; Kombinationsprotokoll aus Xylazin, Bu-torphanol und Midazolam

Tabelle 1.2: Sedierungsbeispiel mit Dosierungen für einenlänger dauernden (> 45 min) minimalinvasiven Eingriff amstehenden Pferd; Kombinationsprotokoll aus Acepromazin,Romifidin, Butorphanol und Ketamin

Tabelle 1.3: Sedierungbeispiel mit Dosierungen für einenkurz dauernden (< 45 min) minimalinvasiven Eingriff beiFohlen ( jünger als 14 Tage); Kombinationsprotokoll aus Mi-dazolam und Butorphanol

Bolus DTI

Xylazin 0,8 mg/kg i. v. i. d. R. nicht notwendig

Butorphanol 0,05 mg/kg i. v.

Midazolam 0,01 mg/kg i. v.

Bolus DTI

Acepromazin 0,03 mg/kg i. m./ i. v. Wirkt ca. 4 h, daher

nur einmalige initiale

Applikation nötig

Romifidin 0,03 mg/kg i. v. 0,05 mg/kg/h

Butorphanol 0,02 mg/kg i. v. 0,02 mg/kg/h

Ketamin 0,02 mg/kg i. v. 0,04 mg/kg/h

Bolus DTI

Midazolam 0,1 mg/kg i. v. i. d. R. nicht notwendig

Butorphanol 0,05 mg/kg i. v.


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5

Verschiedene Morphinderivate wie Butorphanol haben einegute analgetische Wirkung über einen Opioid-Rezeptor-Ago-nismus. Im Gegensatz zu adulten Pferden konnte bei der Ver-wendung von Butorphanol bei jungen Fohlen mit einem Altervon 3–12 Tagen zusätzlich eine sedierende Wirkung beobach-tet werden.11

Literatur

1. Löscher W, Ungemach KW, Kroker R (2002): Pharmako-therapie bei Haustieren. 5. Aufl. Parey, Berlin.

2. Freeman SL, England GC (1999): Comparison of sedativeeffects of romifidine following intravenous, intramuscular,and sublingual administration to horses. Am J Vet Res 60:

954–959.3. Paddleford RR, Harvey RC (1999): Alpha 2 agonists and

antagonists. Vet Clin North Am Small Anim Pract 29:

737–745.4. Sanchez LC, Elfenbein JR, Robertson SA (2008): Effect of

acepromazine, butorphanol, or N-butylscopolammoniumbromide on visceral and somatic nociception and duo-denal motility in conscious horses. Am J Vet Res 69:

579–585.5. Hubbel J, Muir WW (2006): Antagonism of detomidin se-

dation in the horse using intravenous tolazoline or ati-pamezole. Equine Vet J 38: 238–241.

6. Corletto F, Raisis AA, Brearley JC (2005): Comparison ofmorphine and butorphanol as pre-anaesthetic agents incombination with romifidine for field castration in ponies.Vet Anaesth Analg 32: 16–22.

7. Hopster K, Hopster-Iversen C, Rohn K, Schiemann V,

Ohnesorge B (2008): Einfluss der Kombination von Butor-phanol und Detomidin im Rahmen der Narkoseprä-medikation auf den präoperativen Sedationsgrad, dieintraoperative Kreislaufsituation und die frühe postopera-tive Phase beim Pferd. Pferdeheilkd 24: 775–783.

8. Daunt DA, Steffey EP (2002): Alpha-2 adrenergic agonists asanalgesics in horses. Vet Clin North Am Equine Pract 18:

39–46.9. Wagner AE, Mama KR, Contino EK, Ferris DJ, Kawcak CE

(2011): Evaluation of sedation and analgesia in standinghorses after administration of xylazine, butorphanol, andsubanesthetic doses of ketamine. J Am Vet Med Assoc 238:

1629–1633.10. Dunlop CL (1994): Anesthesia and sedation in foals. Vet

Clin N Am Equine Pract 10: 67–85.11. Arguedas MG, Hines MT, Papich MG, Farnsworth KD, Sellon

DC (2008): Pharmacokinetics of butorphanol and evalu-ation of physiologic and behavioral effects after intra-venous and intramuscular administration to neonatalfoals. J Vet Intern Med 22: 1417–1426.

1.1.2 Besonderheiten bei derAllgemeinanästhesie

Die Entscheidung, einen Eingriff am stehenden oder liegendenPferd durchzuführen, hängt von zahlreichen Faktoren ab, bei-spielsweise dem Gesundheitszustand des Patienten oder demfür den Eingriff notwendigen Operationszugang. Das Verlet-zungsrisiko für den Chirurgen und den Patienten sowie dasRisiko für das Instrumentarium und die Gefahr der Kontami-nation des Operationsfeldes sind bei allgemeinanästhesiertenPatienten geringer.1 Da es sich bei nahezu allen minimalinva-siven Eingriffen um geplante und elektive Eingriffe handelt,lässt sich durch gute Vorbereitung und Planung das beste-hende Narkoserisiko für tödliche Komplikationen auf unter1 % reduzieren.2

Vorbereitung des PatientenDie Vorbereitung des Patienten für die Allgemeinanästhesievor minimalinvasiven Eingriffen unterscheidet sich kaum vonder Vorbereitung vor anderen elektiven Eingriffen (Aufklä-rung über Narkoserisiko, klinische Allgemeinuntersuchungmit besonderem Augenmerk auf Bewegungsapparat, Lungen-funktion und Herzkreislaufsystem). Eine routinemäßige Blut-untersuchung wird kontrovers diskutiert.

Vor einer Allgemeinanästhesie sollten die Tiere mindestens6–8 Stunden hungern und freien Zugang zu Wasser haben, umdas postoperative Kolikrisiko zu reduzieren.3 In einzelnen Fäl-len kann aufgrund der Operationsbedingungen eine längereNahrungskarenz notwendig sein. Direkt vor dem Einleiten derAllgemeinanästhesie ist ein Venenkatheter in das Pferd einzu-bringen, um die sichere Applikation von Medikamenten vorund während der Allgemeinanästhesie sicherzustellen. DiePrämedikation mit Antibiotika und NSAID richtet sich eben-falls nach dem durchzuführenden Eingriff.

Abdominalchirurgie in Trendelenburg-PositionEinige minimalinvasive Eingriffe unterscheiden sich hinsicht-lich Lagerung (z. B. Trendelenburg) oder Beeinflussung derVentilation (z. B. Thorakoskopie) von herkömmlichen Ein-griffen und bedürfen daher entsprechender Maßnahmen.

Die Trendelenburg-Lagerung ist eine Patientenlagerung inRückenlage, bei welcher der Kopf durch Schrägstellung desOperationstisches die tiefste Position des Körpers einnimmt.Durch diese Lagerung wird die Lungenfunktion des Patientenbeeinträchtigt.4 Es kommt zu einer Erhöhung des intraabdo-minalen Drucks, welcher, vermittelt über das Diaphragma,den Thorax räumlich einschränkt. Gleichzeitig kommt es inder Regel zu einem Abfall der dynamischen Compliance unddes exspiratorischen Atemzugvolumens und damit zu einemAnstieg des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks. Zudem


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fällt bei länger andauernder Trendelenburg-Position, vor al-lem bei spontan atmenden Patienten, der Sauerstoffpartial-druck ab. Während einer Hyperkapnie durch Erhöhung desAtemminutenvolumens mittels Beatmung entgegengewirktwerden kann, lässt sich eine Hypoxie nur begrenzt durch kon-ventionelle Beatmung beheben. Hier könnten mit geeignetenNarkosegeräten durch einen positiv endexpiratorischen DruckAtelektasen reduziert und damit der Hypoxie vorgebeugt wer-den.

Vor allem bei längeren oder aufwendigen Eingriffen sollte derBlutdruck des Patienten regelmäßig überwacht werden, wobeidie direkte invasive Blutdruckmessung der indirekten vorzu-ziehen ist. Da durch die Trendelenburg-Lagerung der Kopf ineine tiefe Position gebracht wird, erhöht sich der Druck in denKopfarterien und spiegelt nicht immer sicher den mittlerenBlutdruck des Pferdes wider. Aus diesem Grund sollte bei einerBlutdruckmessung an den Kopfarterien vor dem Kippen desPferdes der Blutdruck notiert und dann mit dem Blutdrucknach dem Kippen abgeglichen werden. Trends und Verläufesind somit weiterhin gut erkennbar. Die indirekte Blutdruck-messung mittels Blutdruckmanschette kann entweder am Me-tacarpus oder an der Schweifwurzel erfolgen. Die Messung amMetacarpus liefert häufig die konstanteren Werte, da sichdurch die Kippung des Patienten die Position der Manschetteim Verhältnis zur Herzbasishöhe kaum verändert. An derSchweifwurzel können nach der Umlagerung in Trendelen-burg-Position falsch niedrige Werte angezeigt werden. Auchhier empfiehlt sich ein Vergleich der Werte vor und nach derUmlagerung.

Am Ende der Operation sollten das Zurücklagern des Patien-ten und das Ablassen des Gases fraktioniert und über einenZeitraum von einigen Minuten erfolgen. Durch ein zu schnel-les Verbringen in eine waagerechte Position kann es zu einerplötzlichen und massiven Reduzierung der Vorlast kommen,da der Rückfluss des Blutes zum Herzen vermindert wird. Derbei der Rücklagerung mögliche Blutdruckabfall kann sogar zueiner lebensbedrohlichen Kreislaufdepression führen, sodassdie Blutdruckkontrolle und die Überwachung der expiratori-schen Kohlendioxidkonzentration auch noch bei der Umlage-rung erfolgen sollten.

Distension des Abdomen mit Gas/CO2

Für laparoskopische Eingriffe ist zur besseren Sicht die Insuf-flation des Abdomens notwendig. Hierfür wird meist Kohlen-dioxid verwendet, da es gut löslich und nicht brennbar ist undnur eine geringe Gasemboliegefahr birgt. Als nachteilig mussdie schnelle Resorption des insufflierten Kohlendioxids überdas Peritoneum gesehen werden, die zu einer Hyperkapnieführen kann.5 Neben einem Anstieg des Kohlendioxidpartial-drucks wird regelmäßig der Abfall des Sauerstoffpartialdrucks

beobachtet. Klinisch sind der Einfluss von Trendelenburg-Po-sition und abdominaler Distension auf die Ventilation undden Gasaustausch nur schwer trennbar, da diese in der Regelparallel vorgenommen werden. Allerdings führt schon die al-leinige Insufflation des Abdomens zur reduzierten Lungen-funktion. So kam es nach Distension des Abdomens mit Koh-lendioxid auf einen Druck von 12 mmHg zu einem deutlichenAnstieg des Kohlendioxidpartialdrucks.6 Dieser ist zum einenauf die druckbedingte Hypoventilation und zum anderen aufdie schnelle Resorption des Kohlendioxids zurückzuführen.Die Therapiemöglichkeiten sind wie bei Lagerung in Trende-lenburg-Position kontrollierte Druckbeatmung mit reinemSauerstoff und, wenn es die Ausstattung und Erfahrung desTierarztes erlauben, das Anbringen eines positiven endexpira-torischen Drucks von 10–15 mmHg.

ThoraxchirurgieBei Patienten, bei denen ein Thoraxeingriff durchgeführt wird,besteht ein erhöhtes Hypoxierisiko, weil das Zusammenspielaus Allgemeinanästhesie, Lagerung und Eröffnung des Thoraxhäufig zu vermehrter Atelektasenbildung, Ventilations-Perfu-sions-Missverhältnis und arterieller Hypoxämie führt.7

In der Humanmedizin und vermehrt auch in der Veterinärme-dizin wird die Thorakotomie immer häufiger durch eine Tho-rakoskopie ersetzt.8,9 Der Verbesserung von Ventilation undGasaustausch steht dabei eine Reduzierung des Herzauswurfsdurch die Distension des Abdomens entgegen. Aus diesemGrund muss, ähnlich wie bei laparoskopischen Eingriffen, dieHämodynamik engmaschig überwacht werden. Trotz dergegenüber der Thorakotomie verbesserten Lungenfunktionsollten zudem auch bei Thorakoskopien in regelmäßigen Ab-ständen Ventilation und Gasaustausch mithilfe arteriellerBlutgasanalyse überwacht werden.

Operationen an der Lunge selbst erfordern fast immer eineseitengetrennte Beatmung, d. h., nur der nicht operierte Lun-genflügel wird während der Operation beatmet. Möglich istdies durch den Einsatz spezieller Doppellumentuben, die inAllgemeinanästhesie in der Trachea platziert werden. Dabeiwird die korrekte Tubuslage durch eine Bronchoskopie ermit-telt, bei welcher der Tubus unter Sicht in die richtige Positiongebracht wird. So können während der Operation, abhängigvon den jeweiligen Erfordernissen, beide Lungenflügel ge-meinsam oder getrennt voneinander beatmet werden. DieEin-Lungenbeatmung gehört in der Humananästhesie zu denStandardverfahren in der Thoraxanästhesie, ist jedoch beimPferd bisher nicht beschrieben.


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7

Besonderheiten bei FohlenNarkosevoruntersuchung und PrämedikationVor der Manipulation des Fohlens kann es nötig sein, die Mut-terstute zu sedieren (z. B. Kombination aus Acepromazin0,03 mg/kg i. v. und Detomidin 0,015 mg/kg i. v.). Auch beikooperativen »Müttern« sollte eine Sedierung spätestens vorder Entfernung des Fohlens erfolgen. Für eine ruhige Anästhe-sieeinleitung ist es vorteilhaft, die Mutterstute beim Fohlen zubelassen, bis das Fohlen vollständig anästhesiert ist. Bei derpräoperativen Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika(NSAID) sollte die besondere Empfindlichkeit von Fohlen ge-genüber diesen Substanzen berücksichtigt werden.

NarkoseeinleitungDie Einleitung mittels volatiler Anästhetika wird zwar in derLiteratur beschrieben, ist jedoch mit starken Abwehrbewegun-gen, Stress und Katecholaminausschüttung verbunden undwird daher hier nicht empfohlen.

In vielen Fällen ist die Narkoseinduktion via Bolus-Injektionauch für sehr junge Fohlen gut geeignet. Verschiedene Einlei-tungsprotokolle sind denkbar und basieren auf dem Injekti-onsanästhetikum Ketamin, welches dann mit einem Muskel-relaxans (Diazepam, Midazolam, Guaifenesin) kombiniertwird. Eine Ketamin-Dosis von 2,2 mg/kg KG i. v. leitet auchbei jungen Fohlen nach ca. 1–2 Minuten die Narkose in gu-ter Qualität ein. Ein einmaliger Bolus führt in Abhängigkeitvon der Prämedikation zu einer Allgemeinanästhesie von10–15 Minuten Dauer. Vor allem bei jungen Fohlen muss einewiederholte Bolus-Applikation mit Vorsicht durchgeführt undzeitlich beschränkt werden, da aufgrund des reduzierten Le-bermetabolismus die Gefahr der Akkumulation größer ist.

Auch die Anwendung von Propofol bei Fohlen ist möglich.10

Nach Prämedikation mit Xylazin (0,3 mg/kg i. v.) kann eineschnelle und ruhige Einleitung nach Bolus-Injektion von2 mg/kg Propofol i. v. beobachtet werden. Häufigste Neben-wirkung bei der Anwendung von Propofol ist seine stark atem-depressive Wirkung mit Hyperkapnie und milder Hypoxie, diehäufig eine kontrollierte Beatmung notwendig macht.

Narkoseerhaltung und ÜberwachungAufgrund des hohen Atemminutenvolumens sind für die Erhal-tung einer längeren Allgemeinanästhesie (> 30 min) bei Foh-len volatile Anästhetika (Isofluran, Sevofluran) gut geeignet.Weitere Vorteile sind die Metabolismus unabhängige Elimina-tion des Anästhetikums und die ausbleibende Akkumulation,wodurch auch bei langen Narkosen eine gute Steuerbarkeitund die kontrollierte Aufwachphase gewährleistet sind.

Für die Durchführung einer Inhalationsnarkose ist eine tra-cheale Intubation nahezu unumgänglich. Bei Fohlen sind dieorale sowie die nasale Intubation in der Regel problemlosdurchführbar. Eine nasale Intubation ist oft auch im wachenZustand möglich, wenn eine volatile Einleitung mit Isofluranoder Sevofluran durchgeführt werden soll. Bei der Intubationist auf eine geeignete Tubusgröße zu achten, um den Durch-messer der oberen Atemwege nicht zu sehr zu reduzieren unddamit den Atemwiderstand nicht zu erhöhen. Auch muss be-rücksichtigt werden, dass insbesondere bei langen Tuben derTubus nicht zu weit vorgeschoben wird und es damit zu einereinseitigen Intubation kommt.

Bei Fohlen mit einem Alter von mehr als 6 Wochen kann eineInjektionsnarkose vergleichbar der beim adulten Tier durch-geführt werden: Eine Injektionskombination aus 250 mg Xyla-zin und 1000 mg Ketamin auf 1 Liter 5%igem Guaifenesin miteiner Infusionsrate von 1–2 ml/kg/Stunde ist hier gut geeig-net.10 Zu beachten ist allerdings, dass die Xylazin-Konzentra-tion in diesem Triple-Drip im Vergleich zum adulten Pferd re-duziert ist.

Bei Fohlen sollte auch bei kurzen Narkosen immer eine Flüs-sigkeitstherapie durchgeführt werden. Der Autor verwendetbei gesunden Fohlen mit einem Alter unter 2 Wochen eineVollelektrolytlösung mit Acetat, zu der je nach Bedarf 5 oder10 % Glukose zugesetzt werden. Die Infusionsrate liegt höherals bei adulten Tieren und sollte in den ersten 4 Wochen postpartum je nach Bedarf mindestens 10 ml/kg/Stunde betragen.

Aufgrund der hohen Empfindlichkeit für Hypothermie solltebei Fohlen zusätzlich zur kardiorespiratorischen Überwa-chung auch die Körpertemperatur regelmäßig kontrolliertwerden. Ein Pulsoximeter ist ein gutes und nichtinvasivesHilfsmittel, um die arterielle Sauerstoffsättigung und die Puls-frequenz abzuschätzen. Hierzu wird der Pulsoximeter-Clip inder Regel auf die Zunge gesetzt.

AufwachphaseDie Aufwachphase sollte in trockener und warmer Umgebungerfolgen, bei jungen Fohlen sehr gut mittels manueller Unter-stützung. Die Tiere sollten so früh wie möglich in Brustlageverbracht werden. Aufgrund der hohen Anfälligkeit für Hypo-xien wird eine fortgeführte Insufflation von Sauerstoff drin-gend angeraten.11 Es muss jedoch darauf geachtet werden, dassder Durchmesser des Sauerstoffschlauchs nicht das Lumen desTracheotubus verlegt, da dieser sonst wie von einem Korkenverschlossen wird und CO2 nicht suffizient abgeatmet werdenkann. Die Extubation sollte erst nach dem Wiedereinsetzen ei-nes deutlichen Schluckreflexes erfolgen. Sobald das Fohlen ei-nen sicheren Stand erreicht, kann es wieder zur Mutter ge-bracht werden.


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Literatur

1. Wilkie DA (1991): Ophthalmic procedures and surgery inthe standing horse. Vet Clin North Am Equine Pract 7:

535–47.2. Johnston GM, Eastment JK, Wood JLN, Taylor PM (2002):

The confidential enquiry into perioperative equine fatal-ities (CEPEF): mortality results of Phases 1 and 2. Vet. An-aesth Analg 29: 159–170.

3. Senior JM, Pinchbeck GL, Allister R, Dugdale AH, Clark L,

Clutton RE, Coumbe K, Dyson S, Clegg PD (2006): Post anaes-thetic colic in horses: a preventable complication? EquineVet J 38: 479–484.

4. Filzek U, Fischer U, Scharner D, Ferguson J (2001): Auswir-kungen laparoskopischer Eingriffe unter Allgemeinanäs-thesie auf Lungenfunktionen. Pferdeheilkd 17: 482–486.

5. Cunningham AJ, Brull S (1993): Laparoscopic Cholecystec-tomy: Anesthetic Implications. Anesth Analg 76: 1120–1133.

6. Linden B (1999): Auswirkungen des Kapnoperitoneumsauf respiratorische und hämodynamische Parameter wäh-rend laparoskopischer Eingriffe bei Pferden. Dissertation.

7. Rehder K, Sessler AD (1973): Function of each lung in spon-taneously breathing man anesthetized with thiopental-meperidine. Anesthesiology 38: 320–327.

8. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, Mackenzie JW (1992): Onehundred consecutive patients undergoing video-assistedthoracic operations. Ann Thorac Surg 54: 421–426.

9. García F, Prandi D, Peña T, Franch J, Trasserra O, de la

Fuente J (1998): Examination of the thoracic cavity andlung lobectomy by means of thoracoscopy in dogs. Can VetJ 39: 285–291.

10. Dunlop CL (1994): Anesthesia and sedation in foals. VetClin North Am Equine Pract 10: 67–85.

11. Stewart JH, Rose RJ, Barko AM (1984): Response to oxygenadministration in foals: effect of age, duration and methodof administration on arterial blood gas values. Equine Vet J16: 329.

1.1.3 Risikomanagement bei Komplikationen

Auch wenn minimalinvasive Techniken entwickelt wurden,um das Risiko insbesondere für den Patienten zu minimieren,sind weder die Sedierung noch die Allgemeinanästhesie risiko-frei. Bei Eingriffen am stehenden und sedierten Tier steht dieGefahr unkontrollierter Abwehrbewegungen und des Nieder-gehens im Vordergrund, während bei der Allgemeinanästhesieregelmäßig Hypoxien, Hypotension und Probleme im Rah-men der Aufstehphase vorkommen.

Komplikationen bei Eingriffen am stehenden PferdWie bereits im Kapitel 1.1.1 beschrieben, stellen Alpha-2-Ago-nisten das Grundgerüst für eine stabile Sedierung dar. Auf-grund ihrer kardiovaskulären Nebenwirkungen kann dieresultierende Bradykardie jedoch eine zum Teil massive Kreis-laufdepression verursachen.1 In besonders schweren Fällen istes möglich, dass es im Rahmen einer Sedierung zum Nie-dergehen des Pferdes kommt. Auch die Applikation großerMengen Lokalanästhetika kann hochgradige Ataxien bis hinzum Niedergehen bewirken. Oft zeigen die Pferde im Vorfeldschwankende Bewegungen, Bradyarrhythmien und eine Ta-chy- oder Dyspnoe. Bei diesen Anzeichen muss die Applika-tion der Sedativa unterbrochen und eine Kreislauftherapieeingeleitet werden.

Geht der Patient nieder, so muss zunächst entschieden werden,ob durch gegebenenfalls unkontrollierte Aufstehversuche einRisiko für den Patienten, das Personal oder das Instrumenta-rium besteht. In diesem Fall sollte das Pferd in Allgemeinanäs-thesie verbracht werden, damit im ersten Schritt eventuellechirurgische Zugänge gefahrlos verschlossen werden können.Danach ist das Pferd in eine sichere Umgebung zu bringen, inder es kontrolliert aufgestellt werden kann. Solange wie mög-lich sollte der Patient auch intravenös mit Flüssigkeit versorgtwerden, um die Kreislaufsituation zu verbessern.

Bei unkontrollierbaren Abwehrbewegungen genügen in denmeisten Fällen eine Unterbrechung der Manipulation undeine Vertiefung der Sedierung, um den Patienten wieder ru-higzustellen. Es wird die Verwendung potenter und schnellwirksamer Sedativa wie Detomidin empfohlen. Zusätzlichkann es hilfreich sein, die Augen der Pferde abzudecken. Soll-ten diese Maßnahmen nicht helfen, das Pferd zu beruhigen,muss im Einzelfall entschieden werden, ob die Einleitung derAllgemeinanästhesie notwendig ist, um die Sicherheit von Per-sonal und Patienten nicht weiter zu gefährden.

Komplikationen im Rahmen der AllgemeinanästhesieHypoxie, HypoxämieVon einer Hypoxie ist auszugehen, wenn der blutgasanalytischermittelte Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut unter70 mmHg sinkt. Im Rahmen der minimalinvasiven Chirurgietritt eine solche Hypoxämie besonders häufig bei Patientenauf, die aufgrund des Eingriffs in Trendelenburg-Position ver-bracht werden und/oder bei denen das Abdomen mit einemGas distensiert werden muss. Als erste Therapiemaßnahmeist zu prüfen, ob durch eine Erhöhung der inspiratorischenSauerstofffraktion das Sauerstoffangebot erhöht werden kann.Um das Ventilations-Perfusions-Verhältnis zu verbessern, kannden Pferden langsam Acepromazin verabreicht werden, umdie Durchblutung der Lunge zu verbessern.4 Dies sollte jedochnur unter Blutdruckkontrolle erfolgen.


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Häufig ist bei diesen Pferden eine Hypoventilation zu be-obachten, daher sollten Patienten wenn möglich intubiertund beatmet werden. Das übliche Beatmungsprotokoll beimPferd ist eine intermittierende Druckbeatmung. Hier werdenVolumina von 12–15 ml/kg KG oder Drücke von 30–35 cmH2O verwendet. Auch durch eine Anpassung des Inspiration-Expiration-Verhältnisses zugunsten der Inspirationszeit (vonI : E = 1 : 2 auf 1 : 1) kann helfen, die alveoläre Ventilation zuverbessern. In einzelnen Fällen kann durch Einrichtung einespositiven endexpiratorischen Drucks die Atelektasenbildungreduziert und damit die gasaustauschende Fläche vergrößertwerden. Dadurch lässt sich eine deutliche Erhöhung des Sau-erstoffpartialdrucks erreichen.5 Allerdings kommt es durch dieErhöhung des intrathorakalen Drucks zu einer Reduzierungder venösen Vorlast und damit zu eine Reduzierung des Herz-auswurfs. Gute Kreislauf- und Blutdrucküberwachung sinddaher unbedingt notwendig.

HypotensionAufgrund der engen Korrelation zwischen intraoperativerHypotension und postoperativer Myopathie sollte ein mitt-lerer arterieller Blutdruck unter 65 mmHg unmittelbar the-rapiert werden. Ein Abfall des arteriellen Blutdrucks inAllgemeinanästhesie ist überwiegend auf die Narkosetiefe zu-rückzuführen. Neben der Reduzierung der Narkosetiefe ist in

dem meisten Fällen eine weiterführende Kreislauftherapienotwendig, die bereits parallel eingeleitet werden sollte. Vielekardial bedingte Hypotensionen lassen sich durch die Appli-kation von Dobutamin beheben.6 Es sollte nach Effekt miteiner Infusionsrate von 0,5–5 µg/kg/min infundiert werden.Bei Hypotensionen aufgrund von Gefäßweitstellung emp-fiehlt sich die Anwendung von Phenylephrin, entweder alsBolus oder besser ebenfalls als Dauertropfinfusion mit einerInfusionsrate von 0,2–0,4 µg/kg/min.6 Kristalloide und kolloi-dale Lösungen helfen, bestehende Volumendefizite auszuglei-chen (Tab 1.4). In einzelnen Fällen kann es notwendig sein,dass Anästhesieregime von einer Isofluran-basierten zu einerKetamin-basierten (Triple-Drip) zu wechseln, da Ketaminnachweislich weniger kardiovaskuläre Depressionen verur-sacht als Isofluran.1

HypertensionEin pathologisch zu hoher Blutdruck (systolischer arteriel-ler Blutdruck > 160 mmHg; mittlerer arterieller Blutdruck> 95 mmHg) lässt sich in primäre (idiopathisch) und sekun-däre (renal, endokrin etc.) Hypertensionen einteilen. Diehäufigsten Gründe sind eine nichtadäquate oder »zu flache«Narkosetiefe, Medikamente (Alpha-2-Agonisten, Sympatho-mimetika) oder massive Hyperkapnie, Hypoxie, Hyperther-mie. Sie tritt seltener auf und sollte symptomatisch therapiert

Tabelle 1.4: Dosierung und Indikation gängiger Arzneimittel für den Einsatz bei Narkosezwischenfällen beim Pferd

Narkosezwischenfall Medikament (Wirkstoff) Dosierung

Atemstillstand Beatmung (Ventilator oder Demand-Valve)

Hypotension 1. Narkosetiefe reduzieren!

2. Ringer-Lösung 5–20 ml/kg/h

3. Tetraspan 10 %

(kolloide Lösung)

ca. 2–4 ml/kg/h

max. 10 ml/kg/h

max. 50 ml/kg/d

4. Dobutamin 0,5–5 µg/kg/min

5. NaCl 7,5 %

(hypertone Lösung)

2 ml/kg Bolus

Bradykardie

HF < 20/min

Atropin

(1 mg/Ampulle)

0,01–0,02 mg/kg

Bradykardie

HF < 10/min

Adrenalin

(Suprarenin)

1 µg/kg

Herzstillstand Adrenalin

(Suprarenin)

10 µg/kg

Ventrikuläre Arrhythmie Lidocain

(ohne Sperrkörper)

Bolus: 1,3 mg/kg/10 min

DTI: 0,05 mg/kg/min

Anaphylaktischer Schock Methylprednisolon 2 mg/kg

Adrenalin

(Suprarenin)

1 µg/kg


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werden. Oftmals reicht eine Anpassung der Anästhesietiefeaus, in seltenen Fällen kann den Pferden langsam Aceproma-zin verabreicht werden, um durch eine milde Vasodilatationauch die Durchblutung der Muskulatur zu verbessern.4

Komplikationen während der AufwachphaseDie Aufwachphase ist die am wenigsten zu kontrollierendePhase der Allgemeinanästhesie. Daher sollten die Tiere unab-hängig von der Art der Allgemeinanästhesie und der Aufwach-unterstützung engmaschig bis zum Erreichen des sicherenStandes überwacht werden.

Wenn Anzeichen für ein zu frühes Aufwachen auftreten (deut-licher Nystagmus, hohe Atemfrequenz, Wiehern), sollten dieTiere für die Aufstehphase sediert (z. B. Xylazin 0,2 mg/kgi. v.) und wenn möglich manuell bis zum Wirkungseintritt inSeitenlage gehalten werden, um die Qualität der Aufstehphasezu verbessern.7 Bei Anzeichen für eine Obstruktion (z. B. er-höhte Atemfrequenz und laute, stridorartige Atemgeräusche)sollten die Tiere wenn möglich wieder orotracheal intubiertwerden.8 In milden Fällen können auch die lokale Applika-tion von Phenylephrin oder ein nasotrachealer Tubus Abhilfeschaffen. In schweren Fällen kann jedoch eine Tracheotomienotwendig werden.

Myopathien äußern sich häufig durch Schwitzen, Aufkrüm-men des Rückens, reduzierte Lastaufnahme, hochgradigeSchmerzhaftigkeit und den Absatz braunen Urins.9 In der La-boruntersuchung fallen massiv erhöhte Kreatinin-Werte auf.Die Tiere sollten unmittelbar nach Stellen der Verdachtsdiag-nose mit kristalloiden Lösungen infundiert werden. Um diePerfusion zu verbessern, kann Acepromazin verabreicht wer-den, wodurch auch gleichzeitig eine milde Sedierung erreichtwird. Nichtsteroidale Antiphlogistika sind Analgetika derWahl, in einzelnen Fällen kann das Anbringen eines Schlin-gensystems Entlastung bringen.

Nervenparalysen, die infolge von Minderperfusion oder fal-scher Lagerung entstehen können,10 fallen durch Steifheit, Un-willigkeit beim Aufstehen und Unruhe auf. Das Anbringen ho-her und stützender Verbände kann helfen, den Tieren besserenHalt zu geben. Da die meisten Nervenlähmungen nur wenigschmerzhaft sind, sind Glukokortikoide den nichtsteroidalenAntiphlogistika vorzuziehen. Bei sehr unruhigen Tieren kanneine Sedierung notwendig sein, um die initiale Therapie ein-zuleiten.

Literatur

1. Löscher W, Ungemach KW, Kroker R (2002): Pharmakothe-rapie bei Haustieren. Paray, 5. Aufl., Berlin.

2. Doherty D, Valverde A (2006): Manual of Equine Anesthesia& Analgesia. Blackwell Publishing, London.

3. Johnston GM, Eastment JK, Wood JLN, Taylor PM (2002):The confidential enquiry into perioperative equine fatal-ities (CEPEF): mortality results of Phases 1 and 2. Vet. An-aesth Analg 29: 159–170.

4. Marntell S, Nyman G, Funkquist P, Hedenstierna G (2005):Effects of acepromazine on pulmonary gas exchange andcirculation during sedation and dissociative anaesthesia inhorses. Vet Anaesth Analg 32: 83–93.

5. Hopster K, Kästner SBR, Rohn K, Ohnesorge B (2011): Inter-mittent positive pressure ventilation with constant positiveend-expiratory pressure and alveolar recruitment ma-noeuvre during inhalation anaesthesia in horses under-going surgery for colic, and its influence on the early re-covery period. Vet Anaesth Analg 38: 169–177.

6. Lee YH, Clarke KW, Alibhai HI, Song D (1998): Effects of do-pamine, dobutamine, dopexamine, phenylephrine, and sa-line solution on intramuscular blood flow and other car-diopulmonary variables in halothane-anesthetized ponies.Am J Vet Res 59: 1463–1472.

7. Bienert A, Bartmann CP, von Oppen T, Poppe C, Schiemann

V, Deegen E (2003): [Standing behavior in horses after in-halation anesthesia with isoflurane (Isoflo) and postanes-thetic sedation with romifidine (Sedivet) or xylazine(Rompun)]. Dtsch Tierarztl Wochenschr 110: 244–248.

8. Senior M (2005): Post-anaesthetic pulmonary oedema inhorses: a review. Vet Anaesth Analg 32: 193–200.

9. Serteyn D, Lavergne L, Mottart E, Philippart C, Lamy M

(1987): [Equine postanesthetic myopathy: production oflactates by the compressed muscles in the horse anesthe-tized by halothane]. Schweiz Arch Tierheilkd 129: 19–22.

10. Furuoka H, Mizushima M, Miyazawa K, Matsui T (1994):Idiopathic peripheral neuropathy in a horse with knuck-ling. Acta Neuropathol 88: 389–393.

Flexible Endoskopie

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1.2 Flexible Endoskopie

Bernhard Ohnesorge

1.2.1 Endoskoptechnik

Zur transendoskopischen Therapie sind ein flexibles Endo-skop mit nicht zu großem Außendurchmesser (ca. 10–14 mm), ausreichender Länge, mindestens einem Arbeitska-nal sowie eine Lichtquelle erforderlich. Operationen in denoberen Atemwegen bei Saugfohlen erfordern in der Regel einEndoskop mit geringerem Durchmesser (< 10 mm). Von be-sonderer Bedeutung bei Eingriffen in den oberen Atemwegenist die Eigenschaft, das distale Endoskopende mittels Stell-

schrauben in unterschiedliche Richtungen abzuwinkeln undauch in festen Positionen zu fixieren. Dabei erweisen sich hu-manmedizinische Gastroskope als weniger geeignet, da dieAbwinkelung in drei Dimensionen maximal 90° beträgt undeine weitergehende Winkelung lediglich nach dorsal möglichist. Coloskope bieten demgegenüber eine flexiblere Verwen-dungsmöglichkeit, da sich ihr distales Ende in alle Richtungenbis 130° und weiter abwinkeln lässt. Für minimalinvasive The-rapieverfahren ist zudem der Einsatz eines Videokamerasys-tems unerlässlich, da neben dem Operateur, der das distaleEnde des Endoskopes lenkt, auch der Endoskopführer und ge-gebenenfalls Hilfspersonen, welche die endoskopischen In-strumente bedienen, das Operationsfeld ständig einsehenkönnen. Zudem ermöglicht ein Videosystem die Dokumenta-tion und die Beurteilung des Krankheitsverlaufs. Videochip-Endoskope, bei denen die Kameraeinheit im distalen Ende desEndoskopes sitzt, bieten im Vergleich zu Lichtleiter-Endosko-pen ein helleres und qualitativ besseres Bild. Ergänzend zurendoskopischen Ausstattung ist der Einsatz von Saug- undSpülpumpen mit Fußschalter empfehlenswert, welche die In-sufflation von Spüllösung bzw. Luft im Wechsel mit einer Ab-saugfunktion ermöglichen. Zur minimalinvasiven Therapieexistiert aus der Humanmedizin eine große Palette an konfek-tionierten transendoskopischen Instrumenten (z. B. Polypek-tomieschlingen unterschiedlicher Größe und Form, Auswahlan Nadelpapillotomen, Scheren, Fangkörben, Dreigreifernund Punktionskanülen; Abb. 1.1). Benutzt man beim Pferdroutinemäßig ein längeres Endoskop, so können diese Instru-mente vom Hersteller auf die Länge des Arbeitskanals ange-passt werden. Bei einigen Eingriffen in den oberen Atemwegendes Pferdes ist die Manipulation mittels eines zweiten Instru-mentes erforderlich, z. B. bei der Resektion von Gewebe. Indiesen Fällen kann durch ein zweites Endoskop mit Instru-ment im Arbeitskanal oder mit einer Fasszange (Abb. 1.2) Ge-webe fixiert werden, sodass der minimalinvasive Eingriff bes-ser zu kontrollieren ist.

b

a

c

Abb. 1.1a, b, cMinimalinvasives Instrumentarium zur transendoskopischen

Chirurgie via Arbeitskanal (ENDO-FLEX® GmbH, Voerde, Deutschland).

(a) Schere, (b) Dreigreifer, (c) Punktionskanüle.

Abb. 1.2Fasszange zur unterstützenden Manipulation in den oberen

Atemwegen (Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland).

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