3.2010

Rubrik 1

Editorial ............................................................3Cartoon von MOCK ..........................................7Kurz getaktet ................................................. 12Unechte Gemeinschaftspraxis: .................... 14Honorar zurück an die KVNamen, Namen, Namen ............................... 15Impressum .................................................... 21Termine .......................................................... 22

Kräfte bündeln! ..................................4Bericht vom 10. BuKo Pathologie Berlin

Pathologie – ...........................................8wann greift die Umsatzsteuer?

Fortbildung ......................................... 16Orthopädische Pathologie

............................................................10Steigende Haftpfl ichtprämienProblemlösung Pathologie just in time

MITGLIEDERMAGAZIN | SEP | 3.2010

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3.2010

Editorial 3

Maßgeschneiderte VerbandsarbeitSehr verehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

zum Einstieg in die Nachsommerzeit gibt es zwei gute Nachrich-ten: Es gibt einen neuen Rahmenvertrag Haftpfl ichtversicherung für Mitglieder des Bundesverbandes Deutscher Pathologen! Aus-führliches dazu fi nden Sie in diesem Heft. Sie können dem Ver-trag ab sofort beitreten. In den letzten Monaten wurden die alten Verträge gekündigt und die Haftpfl ichtprämien für neue Verträge exorbitant in die Höhe geschraubt. Die Anrufe in der Geschäfts-stelle waren zahlreich. Die Mitglieder waren teils verunsichert, teils empört. Als „Enteignung by Haftpfl ichtprämie“ bezeichnete ein Mitglied den Vorgang. Wir haben seitens des Bundesverban-des seit fast zwei Jahren gesucht und verhandelt und schließlich ist es uns in diesem Sommer gelungen, mit dem Bayerischen Versicherungsverband in München einen seriösen, erfahrenen und vor allem abschlusswilligen Partner zu fi nden, nachdem die AXA uns „kein Interesse“ signalisiert hatte. Es waren uns zwei Elemente wichtig: die korrekte Beschreibung der Tätigkeit eines Pathologen zur Vermeidung von Unsicherheiten über den Deckungsumfang und die niedrige Prämie. Beides ist gegeben. Eine Vollversicherung liegt bei etwas über 700 Euro pro Patholo-ge oder Pathologin. Angesichts des doppelt oder dreifach höhe-ren Angebots anderer Versicherer erscheint da der Jahresbeitrag für den Bundesverband fast als eine kostenlose Dreingabe. Das mögen Sie bitte auch denjenigen Pathologen sagen, die bislang noch nicht Mitglied sind. Arbeit und Service für die Pathologen sind einfach nur möglich durch den Support der PathologInnen für die dafür notwendige Verbandsstruktur.

Die zweite gute Nachricht betrifft die Zentrumsarbeit: Bislang müssen pathologische Institute als konstante Kernleistungsfächer in den Organzentren eine ärgerliche Kette von Zertifi zierungsau-dits über sich ergehen lassen – für jedes Organzentrum einzeln. Seit Jahren arbeitet der Verband daran, dass diese Exzesse abge-

stellt werden. Jetzt haben die verschiedenen Player, darunter auch die Deutsche Krebsgesell-schaft, OnkoZert und die Kam-merebene signalisiert, dass es damit ein gutes Ende haben könnte. Ziel ist es: Nur noch ein Audit pro Jahr für ein Insti-tut für Pathologie, das die An-forderungen im Rahmen eines onkologischen Zentrums erfüllt, einschließlich der dabei abzu-prüfenden Kriterien für einzelne Organzentren. Wir sehen uns als Motor der kommenden Gesprä-che. Deren Ausgang erscheint positiv. Die Deutsche Krebsgesell-schaft arbeitet an „Fachlichen Anforderungen“ für eine Pathologie im onkologischen Zentrum. Die Ärztekammer Westfalen-Lippe hat bereits für alle konstanten Kernfächer einen solchen Katalog ent-worfen. Konkreteres berichten wir dazu in den nächsten Ausgaben von „pathopunkt“. Auch hier wird durch die hartnäckige konstan-te Arbeit des Verbandes Arbeit, Zeit und Geld für die Pathologen eingespart. Für alles das haben sie wahrscheinlich eine gute ander-weitige Verwendung.

Mit kollegialen Grüßen

Prof. Dr. med. Werner SchlakePräsident

3.2010

Rubrik 1

Editorial ............................................................3Cartoon von MOCK ..........................................7Kurz getaktet ................................................. 12Unechte Gemeinschaftspraxis: .................... 14Honorar zurück an die KVNamen, Namen, Namen ............................... 15Impressum .................................................... 21Termine .......................................................... 22

Kräfte bündeln! ..................................4Bericht vom 10. BuKo Pathologie Berlin

Pathologie – ...........................................8wann greift die Umsatzsteuer?

Fortbildung ......................................... 16Orthopädische Pathologie

............................................................10Steigende Haftpfl ichtprämienProblemlösung Pathologie just in time

MITGLIEDERMAGAZIN | SEP | 3.2010

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4 Kongress

Misstrauen belege alles mit einer Art Steuer: Kontrollbürokratie schieße ins Kraut und kostet Zeit und Geld, ebenso die Suche des Patienten nach geeigneten Ärzten. Je komplexer und für den Einzelnen undurchsichtiger ein System ist, desto wichti-ger werde das Vertrauen. Sein Rat: „Die Ärzteschaft muss sich durch aktive Vertrauensarbeit von der allgemeinen Vertrau-enskrise abkoppeln.“ Ökonomisierung sei da ein schlechter Ratgeber. Qualität dagegen ein zentraler Begriff. Die Freiberuf-lichkeit als umsatzsteuerliche Kategorie zu betrachten, greife zu kurz. Die Vorteile der Freiberufl ichkeit verpfl ichten in erster Linie zu hoher Verantwortlichkeit als Personen und Institution. Es ginge um ein in eigener, (nicht staatlicher), Verantwortung abgesichertes und vertrauenswürdiges System der Experten.

Es sieht so aus, als hätten die Pathologen in diesem Sinne ihre Hausaufgaben gemacht. Prof. Dr. Kirchner, München, Vor-standsmitglied des Bundesverbandes beschrieb das Ergebnis der Überlegungen, wie man denn die Tumordiagnostik mit den

damit verbundenen zunehmenden prognostischen und prädik-tiven Aussagen konzipieren und organisieren muss, um eine gute Patientenversorgung zu erzielen, die auch notwendigen wirtschaftlichen Aspekten gerecht wird. Er beschrieb die vom Verband formulierten strategischen Essentials:

Verbindung von Morphologie und Molekularpathologie, strenge, selbst auferlegte Qualität

von Anfang an durch QuIP-Ringversuche, dezentrale Leistungserbringung mit breiter

Verankerung von Wissen und Methoden, Methodenoffenheit zur Senkung

von Abhängigkeiten und Kosten.

Voraussetzung für dieses Vorgehen sei und bleibe, so Kirchner, eine forschungsaktive Universitätspathologie für die methodi-sche und fachliche Entwicklungsarbeit.

Kräfte bündeln!Bericht vom 10. Bundeskongress Pathologie Berlin„Was immer dem Menschen wichtig ist, es gedeiht in einer Atmosphäre des Vertrauens“, – so

Prof. Dr. Hommerich in seinem Festvortrag zur Eröffnung des 10. Bundeskongresses Pathologie Ber-

lin vom 28. – 30. Mai 2010. Hommerich gab kritisch die Richtung vor: Berufspolitik ist mehr als das

Aushandeln von Vergütungen. Leitmotiv muss sein, der Verantwortung der Ärztinnen und Ärzte

gegenüber den Patienten in umfänglicher Weise gerecht zu werden – Vertrauen zu erwerben. „Eines

der zentralen Kennzeichen dieser Zeit ist ein riskanter Verlust von Vertrauen in zentrale gesell-

schaftliche Institutionen und Systeme“, – so Hommerich und er fragte dabei auch nach dem eigenen

Verschulden der Ärzteschaft.

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5

Zum Thema kooperative Leistungserbringung wurde ein bisher bundesweit einmaliges Modell vorgestellt: „Die Teilgemeinschaftspraxis Molekularpathologie Süd-Bayern“. Sie besteht aus 22 niedergelassenen PathologInnen und ei-nem Universitätsprofessor für Pathologie. Vorläufer war eine enge Zusammenarbeit auf Überweisungsbasis. Für die dar-an beteiligten freiberufl ichen Partner erläuterte Prof. Sarbia, München, die Motivlage und Zielsetzung: Ihnen ginge es um die Erweiterung des diagnostischen Spektrums, die Partizi-pation an den erzielten Erlösen und – zusammengefasst – um die „Teilnahme an der diagnostischen Zukunft“. Rechtsanwalt Cramer, München, der das Projekt von Anfang an begleitet hat-te, beschrieb als wichtige Inhalte des Gesellschaftervertrags die Abgrenzung zur außerhalb der Teilgemeinschaftspraxis

Oben: „Schaltstelle Labor“,

Veranstaltung der Akademie für

Fortbildung in der Morphologie.

Mitte v. l.: G. Kempny,

Festredner Prof. Dr. Hommerich,

Prof. Dr. Schlake.

Unten v. l.:

Prof. Dr. Knüchel-Clarke,

Prof. Dr. Heidenreich,

Fortbildung Prostata im neuen

Format: fachlich, interdisziplinär

und mit Abrechnungshinweisen.

6 Kongress

3.2010

liegenden pathologischen Tätigkeit, die Kompetenz- und Gewinnverteilung, die Ressourcennutzung, die Öffnungsklau-sel für Neugesellschafter und Partnerwechsel einschließlich Abfi ndung und die Wettbewerbsklausel. Zum Schluss beschei-nigte er selbst den Amtsschimmeln von KV und Universität eine „gewisse Innovationskraft“. Prof. Dr. Höfl er, München, lobte als beteiligter universitärer Partner das Modell. Es verbessere die Forschungsmöglichkeiten, brächte Synergieeffekte in der Gerä-teauslastung, höhere Geschwindigkeit und ein umfangreiche-res diagnostisches Portfolio. Er deutete auch für die Zukunft eventuelle fachgebietsübergreifende Aktivitäten an. Anlauf-schwierigkeiten sah er allerdings auch. Ohne Vertrauen zuein-ander sei eine solche Kooperation kaum zu realisieren.

Zehn Jahre Bundeskongress Pathologie Berlin Die Bundeskongresse Pathologie Berlin sind berufl iche Kristallisationspunkte des Fachgebietes. Die Themen umfassen

den gesamten Bereich der Berufsausübung. Die Kongresse bieten praktische Informationen und konzeptionelle Anstöße.

Angesprochen werden Personen aus der Pathologie, Neuropathologie, aus angrenzenden Bereichen wie Dermatopatholo-

gie und Gynäkologischer Zytologie und aus der Biologie. Es geht um ÄrztInnen, nichtärztliche AkademikerInnen,

SekretärInnen, MTAs und SektionsgehilfInnen. Durchgängig sind, bei wechselnden Hauptthemen, immer wieder Veran-

staltungen und Angebote zu Kooperationsformen. Im Folgenden sehen Sie die Themen der Kongresse der ersten Dekade:

2001 Vom Ende zum Anfang – von der postmortalen Besserwisserei zur Frühdiagnostik 2002 – 2003 Schwerpunktsetzungen auf kolorektalen Karzinomen, Brustkrebs und der Einführung der Früherkennung bei Darmkrebs2004 Pathologie im Umbruch2005 Pathologie im Sog der Brustkrebspolitik2006 Neue Rollen für die Pathologie2007 Die Pathologie der nächsten zehn Jahre2008 Die Macht der Pathologen2009 Der knappe Faktor Pathologie2010 Kräfte bündeln!

Wetter passabel – Pause vor dem Berliner Congress Center bcc.

„Know-how und Angebot der neuen molekularpathologi-schen Leistungen müssen im Interesse der Patienten dezentral vorhanden sein“, so der Verbandspräsident Prof. Dr. Schlake, Gelsenkirchen, im anschließenden Pressegespräch. Die Expertise müsse da sein, wo der Patient und sein Arzt seien – in der Regi-on. Die Verzahnung von ansonsten selbstständigen Instituten ma-che dies möglich, unabhängig davon, ob es sich um Zusammen-schlüsse von freiberufl ichen und universitär tätigen Ärzten oder ausschließlich von Praxen handele, wie etwa die neue Leistungs-erbringergemeinschaft Immunhistochemie in Berlin. Überhaupt sei festzustellen, wie es der Verband schon seit langen Jahren beobachte und fördere, dass die Pathologen eine gewisse Freude an der Kooperation und am Austausch entdeckte, weil beides den fachlichen und allgemeinen berufl ichen Gedankenaustausch för-dere. Dies sei offensichtlich ein willkommener Anlass, die „Ein-samkeit vor dem Mikroskop“ auszugleichen. Dazu komme der Aspekt, in einer Verbundweiterbildung bessere Ausbildung anbie-ten zu können. Kräfte zu bündeln, sei heute essenziell.“

7

Cartoon von MOCK

3.2010

3.2010

8 Steuern

In der Formulierung lässt sich ein Paradigmenwechsel ausmachen: Während bisher die „Umsätze aus der Tätigkeit als Arzt“ steuerbe-freit waren, sind es nunmehr die „Heilbehandlungen im Rahmen der Ausübung der Tätigkeit als Arzt“. Anknüpfungspunkt ist daher stärker als bisher der Aspekt der ärztlichen Tätigkeit als Heilbe-handlung. Im Folgenden sollen ausschließlich die Auswirkungen aufgezeigt werden, die sich typischerweise für Pathologen ergeben:

1. GutachtenGutachterliche Tätigkeit eines Arztes ist umsatzsteuerbefreit, wenn ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht. Dies trifft bei Pathologen im Wesentlichen auf Konsiliarbefundungen zu. Bei Gutachten, die für Behörden oder Gerichte angefertigt wer-den, sind Gutachten über die Gewährung beantragter Heil- und Hilfsmittel von der Umsatzsteuer befreit. Gleiches gilt für Gutach-ten für die Feststellung der persönlichen Voraussetzungen einer medizinischen Rehabilitation. Nicht von der Umsatzsteuer be-freit sind Gutachten, die für Sozialgerichte im Bereich der Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit erstellt werden. Umsatzsteuerpfl ichtig sind auch Gutachten im Rahmen von Arzthaftungsprozessen und Gutachten, die sich mit ärztlicher Abrechnung beschäftigen.

2. SektionenDie Durchführung einer zweiten, oder weiteren, Leichenschau ist umsatzsteuerpfl ichtig. Auch das spätere Ausstellen der To-desbescheinigung als Genehmigung zur Feuerbestattung ist umsatzsteuerpfl ichtig. Leider wird auch die Obduktion derzeit von den Finanzbehörden als umsatzsteuerpfl ichtig angesehen.

3. DermatohistopathologieDermatologische Leistungen dienen selbstverständlich der Heilbehandlung, wenn den Patienten die Sorge treibt, ein Mut-termal könnte Hautkrebs sein. Entfernt der Dermatologe das Muttermal lediglich, weil es den Patienten optisch stört, ist es eine sogenannte Wunschleistung oder IGeL und seine Leistung umsatzsteuerpfl ichtig. Da Dermatologen in ihrer täglichen Ar-beit sicherlich andere Probleme haben, als in jedem Einzelfall komplizierte steuerliche Abwägungen vorzunehmen, kommt es sehr häufi g zu Konfl ikten zwischen Dermatologen und der Fi-nanzverwaltung. Der Steuerfi skus neigt dazu, dermatologische Leistungen pauschal in den Bereich des Lifestyles einzuordnen und umsatzsteuerpfl ichtig zu machen. Noch schwieriger ist die Einordnung für den Pathologen, da bei entsprechendem Auf-trag des Dermatologen selten umfangreiche Informationen zur Vorgeschichte der Behandlung gegeben werden. Dem Patholo-gen ist zu raten, die Umsatzsteuer dann auszuweisen, wenn die Leistung klar als IGeL gekennzeichnet ist, und in allen anderen Fällen keine Umsatzsteuer zu erheben.

4. Geschäftsführungstätigkeit für eine GemeinschaftspraxisIn manchen Praxisverträgen fi nden sich Regelungen, die dem geschäftsführenden Arzt für seine Geschäftsführungstätig-keit einen Vorabgewinn zubilligen. Vor solchen Regelungen ist zu warnen: Wenn eine solche Geschäftsführertätigkeit gegen Entgelt gegenüber der Gemeinschaftspraxis erbracht wird, handelt es sich um einen sogenannten „Innenumsatz“,

Pathologie – wann greift die Umsatzsteuer?„Heilbehandlung“ ist neues KriteriumMit Wirkung zum 1. Januar 2009 hat der Gesetzgeber die Umsatzsteuerbefreiung im Bereich der Hu-

manmedizin neu geregelt. Durch die sehr umfangreiche und komplizierte Regelung ist es dem Steuer-

gesetzgeber wieder einmal gelungen, viel Dunkel ins Licht zu bringen und eine Vielzahl von Anwen-

dungsproblemen zu schaffen, deren Existenz man vorher nicht für möglich gehalten hätte.

9

3.2010

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der der Umsatzsteuer unterliegt. Derartige Praxisverträge soll-ten dringend geändert werden. Die Berücksichtigung der Leis-tung eines geschäftsführenden Arztes kann zwanglos auch so erfolgen, dass dieser ohne nähere Begründung schlicht ei-nen höheren Gewinnanteil erhält. Ähnliches gilt, wenn Ärz-te bestimmte Geräte im Sonderbetriebsvermögen haben und diese gegen Entgelt der Praxis zur Verfügung stellen. Auch hier ist davor zu warnen, eine zu ausführliche Regelung in den Praxisvertrag aufzunehmen. Besser ist es, die Geräte un-entgeltlich zur Verfügung zu stellen und dafür mehr Gewinn zu entnehmen. Grundsätzlich gilt, dass Leistungsaustausche zwischen Gesellschafter und Gesellschaft wegen der Umsatz-steuerpfl icht vermieden werden sollten.

5. Folgen der Umsatzsteuerpfl icht und AusnahmenAnders als bei der Gewerbesteuer führt Umsatzsteuer auf ein-zelne Tätigkeiten nicht zu einer Infektion sämtlicher Umsätze des Arztes und seiner Partner. Sollte es also bei einer Steu-erprüfung zur Feststellung umsatzsteuerpfl ichtiger Umsätze kommen, ist der Steuerschaden begrenzt auf den jeweilig be-troffenen Umsatz. Im Unterschied zur Gewerbesteuer emp-fi ehlt der Unterzeichner deshalb, es im Einzelfall durchaus einmal auf eine Auseinandersetzung mit den Finanzbehör-

den ankommen zu lassen und nicht zu vorsichtig zu agieren. Schließlich sind wir alle Staatsbürger, nicht Untertanen. Hin-zu kommt die Umsatzsteuerbefreiung für Kleinunternehmer: Die für Umsätze im Sinne des § 1 Abs. 1 Nr. 1 UStG geschul-dete Umsatzsteuer wird nicht erhoben, wenn der betroffene Bruttoumsatz im vorangegangenen Kalenderjahr 17.500 Euro nicht überstiegen hat und im laufenden Kalenderjahr 50.000 Euro voraussichtlich nicht übersteigen wird. Hierbei werden die Umsätze sämtlicher Ärzte einer Gemeinschaftspraxis zu-sammengerechnet. Praxen, die voraussichtlich unter dieser Grenze liegen, sollten von vornherein keine Umsatzsteuer in Ansatz bringen.

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3.2010

10 Titelthema

Wurde die Sparte Heilwesen – Haftpfl ichtversicherung vor Jahren noch von fast allen großen Gesellschaften betrieben, sind heute hier nur noch wenige Unternehmen tätig. Manche Gesellschaften beschränken sich allein auf stationäre Risiken wie Kliniken, Kran-kenhäuser und Heime bzw. auf deren überregionale Zusammen-schlüsse, weil solche Verträge zumindest bei den Verwaltungskos-ten günstiger zu führen sind. Ambulante Risiken, also vornehmlich niedergelassene ÄrztInnen und Praxen, zeichnen nur noch wenige Gesellschaften, unter denen die AXA-Gruppe mit deren Tochterge-sellschaft Deutsche Ärzteversicherung und durch Zukäufe (DBV-Winterthur) die Marktführerschaft mit circa 60 - 75 % der Risiken hält. Dies nimmt die Gruppe zum Anlass, die gesamten Heilwe-sen-Haftungstarife neu zu gestalten. Ausgerichtet auf die neue Marktsituation, geänderte Risikoeinstufungen und die aktuelle Schadenentwicklung führt dies zu einem neuen, engherzigeren

Deckungskonzept und zu neuen Bedarfsprämien, was durchgän-gig für alle Fachgruppen zu erheblichen Prämiensteigerungen führt. In Frankreich hat diese Entwicklung schon dazu geführt, dass bestimmte Facharztgruppen von den Gesellschaften gar nicht mehr versichert werden und Versicherungsschutz nur noch bei einem staatlich gestützten Pool kaufen können.

Gerade die Fachgruppe Pathologie erfährt dabei eine gänz-lich neue Risikobewertung: Es ist ins Bewusstsein gelangt, dass sie umfängliche und bedeutungsstarke Diagnostik betreibt und nicht etwa der risikoarmen Gerichtsmedizin gleichzusetzen ist. Auch gestiegene Fallzahlen / Patienten pro Facharzt sind ein zusätzlicher Risikofaktor sowie die erheblich gestiegenen Schadenbelastungen. Kostentreibend wirkt hier nicht unbedingt die Schadenhäufi gkeit als vielmehr die Kostenqualität: Hätte z. B. ein großer Pathologie-

Steigende Haftpfl ichtprämien:Problemlösung Pathologie just in timeViele ÄrztInnen trauten beim Öffnen ihrer Post ihren Augen kaum. Der Marktführer AXA hatte allein

65.000 Verträge der zu ihr gehörenden Deutschen Ärzteversicherung gekündigt und die Prämien teilwei-

se um ein Vielfaches erhöht. Auch der Rahmenvertrag, den der Bundesverband seinen Mitgliedern ange-

boten hatte, war davon betroffen. Unser damaliger Vertragspartner DBV-Winterthur wurde von der AXA

aufgekauft, und zahlreiche Verträge wurden gekündigt. Die AXA hat sich mit Aufkäufen zum Marktfüh-

rer im niedergelassenen Bereich entwickelt. Die enormen Preisschübe, die sie den Versicherten zumutet,

haben auch Rückwirkungen auf andere Versicherungsgesellschaften, die ihre Beiträge im Windschatten

ebenfalls deutlich erhöht haben. Es war also das erklärte Ziel des Bundesverbandes, für seine Mitglieder

eine bezahlbare und darüber hinaus wieder auf ihr Fachgebiet zugeschnittene Berufshaftpfl ichtversiche-

rung anzubieten. Mit dem Bayerischen Versicherungsverband in München ist dies in begrüßenswerter

Weise gelungen. Eine Volldeckung im klassischen Umfang kostet pro PathologIn etwas über 700 Euro.

Mitglieder des Bundesverbandes Deutscher Pathologen erhalten die Fünfmillionendeckung zum Preis

einer Dreimillionendeckung. Nachlässe werden bei Gemeinschaftspraxen gewährt, bei Erstniederlassun-

gen und bei längeren Laufzeiten. Die Versicherung kann unter www.bv-pathologie.de/mitgliederbereich

abgeschlossen werden. Im Folgenden geht Herr Peter Kurek von der KPA Kurek & Partner, Assekuranz-

Makler GmbH, auf den Rahmenvertrag und Aspekte der Berufshaftpfl icht für PathologInnen ein. Seiner

tatkräftigen Mithilfe ist das Zustandekommen des neuen Rahmenvertrages zu verdanken.

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schaden im Jahr 2000 noch eine Million Euro gekostet, müsste ein vergleichbarer Scha-den heute mit drei Millionen Euro kalkuliert werden, so die AXA-Argumentation. Der ur-sprüngliche Rahmenvertrag Berufshaftpfl icht für PathologInnen mit der DBV-Winterthur Versicherungs-AG wurde einseitig durch die AXA-Gruppe nach dem Aufkaufen der DBV-Winterthur aufgehoben; an einer Fortführung war man „derzeit nicht interessiert“. Ähnlich reagierten die wenigen (drei) namenhaften Mitbewerber. Nach weiteren Bemühungen gelang es jedoch, mit dem Bayerischen Versi-cherungsverband in München, Versicherer von circa 95% der staatlichen bzw. kommunalen Heilwesenrisiken im Freistaat Bayern, einen in der Heilwesenhaftpfl icht kompetenten Partner für den neuen Rahmenvertrag zu fi nden. Vertrieb, Bearbei-

tung und Verwaltung sollen auch aus Kostengründen vornehmlich über das Internet erfolgen. Entsprechende Links fi nden Sie auf der Homepage des Bundesverbandes www.bv-pathologie.de/mitgliederbereich und der Homepage www.KPA-GMBH.de. Das Angebot wird durch einen sogenannten Tarifrechner erläutert, der Sie bis zur Beantragung begleitet. Über ein Kunden-Login ist dann der Antrag bzw. Vertrag für den Einzelnen permanent erreichbar, einzusehen und eventuell änderbar.

In Zeiten allgemeinen Umbruchs der Berufshaftpfl ichtversiche-rung, von Bedingungsänderungen und rasant steigenden Prä-mien stellt der Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. mit dem Rahmenvertrag Berufshaftpfl icht für Pathologen mit dem Bayerischen Versicherungsverband seinen Mitgliedern zur rech-ten Zeit eine maßgeschneiderte Problemlösung zur Verfügung.

mAdise

IrmdBte

KontaktPeter Kurek

KPA Kurek & Partner Assekuranz-Makler GmbH

Marienstr. 20

40212 Düsseldorf

Tel.: 0211-3883670

E-Mail: pathovers@kpa-gmbh.de

11

Zielvorgaben des Bundesverbandes waren:

1. Beseitigung der marktüblichen Unsicherheiten bei

der Tätigkeitsbeschreibung Fachrichtung Pathologie;

2. bedingungs- und summenmäßig ausreichendes Deckungs-

konzept mit Mitversicherung wichtiger Nebenrisiken

wie besonderer Strafrechtsschutz, Mietsachschäden an

Praxisräumen, Schlüsselschäden, ärztlicher Notfalldienst

und Vertretung, Nothilfe, auch im

Freundes- und Verwandtenkreis und

Ähnlichem;

3. wirtschaftlich erträgliches Prämienniveau;

4. mögliche Unterstützung und

Zusammenarbeit bei Schadensfällen,

wenn vom Einzelnen gewünscht.

Der Rahmenvertrag Berufshaftpfl ichtversicherung für PathologInnen zwischen dem Bundesverband Deutscher Pathologen e. V. und der Versicherungskammer Bayern enthält:

1. Die „versicherte Tätigkeit“ eines Pathologen richtet sich nach der

aktuellen Weiterbildungsordnung.

2. Der Deckungsrahmen enthält die prämienfreie Mitversicherung vieler

Nebenrisiken wie erweiterter Strafrechtsschutz, Abhandenkommen

eigener und fremder Schlüssel und Umweltbasisversicherung. Privat-

haftpfl ichtversicherungen können mit einem Prämiennachlass von

50 % gesondert abgeschlossen werden. Die Deckungssummen betragen

Fünf Millionen Euro pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschä-

den; pro Jahr zweifach maximiert.

3. Das Prämienniveau ist mit 716,60 Euro netto je Ärztin/Arzt

konkurrenzlos.

4. Unterstützende Mithilfe wird bei Schadenbearbeitung zugesagt, wenn

vom Versicherungsnehmer gewünscht.

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12 Kurz getaktet

..............................DAkkS: Akkreditierung jetzt hoheitliche AufgabeSeit dem 1. Januar 2010 gibt es nur noch eine einzige, für die Akkreditierung in Deutschland zuständige Stel-le: die DAkkS (Deutsche Ak-kreditierungsstelle GmbH). Akkreditierung ist damit eine hoheitliche Aufgabe in Deutschland. Man folgt damit einer EU-Verordnung, nach der in jedem europäischen Mitgliedstaat nur noch eine einzige nationale Akkredi-tierungsstelle tätig sein darf. Dahinter liegt das Verständ-nis, dass Akkreditierung als höchste Stufe der Kompe-tenzbestätigung für den eu-ropäischen Binnenmarkt frei von Wettbewerb durchgeführt

werden soll. Bislang waren in Deutschland 20 verschie-dene private und staatliche Akkreditierungsstellen in ver-schiedenen Sektoren tätig, da-runter die DAP (Deutsche Ak-kreditierungs- und Prüfwesen GmbH). Bisherige Akkreditie-rungen bleiben entsprechend der beurkundeten Laufzeit weiter gültig, längstens jedoch bis 13. 12. 2014.www.dakks.de

................................Roche kauft PathologiespezialistenBiolmageneDer Pharmakonzern Roche hat über Ventana Medical Systems, ein Mitglied der Roche-Gruppe, 100 % am kali-fornischen Unternehmen Biol-magene übernommen. Dies teilte Roche am 23. August 2010 mit. Biolmagene sei ein innovativer Marktführer auf dem Gebiet der digitalen Pa-thologie. Die digitale Patholo-gie macht sich eine Reihe von dynamischen, bildbasierten Technologien zunutze, um Arbeitsabläufe wie Bilderfas-sung, Bilddatenverwaltung und Bildanalyse einfacher, schneller und effi zienter zu gestalten, und ermöglicht die virtuelle gemeinsame Verwen-dung von Gewebeproben auf digitalisierten Objektträgern. „Im Rahmen der Personali-sierten Medizin erstellen Pa-thologen in steigender Masse wichtige Informationen, die sich unmittelbar auf Behand-lungsentscheidungen auswir-ken“, so Daniel O'Day, COO von Roche Diagnostics. „Die wachsende Komplexität neuer Tests und Technologien schafft einen enormen Bedarf an hoch entwickelten Instrumenten für

die Gewebeanalyse und Diag-nostik. Die Produkte von Biol-magene ergänzen und stärken unser bestehendes Angebots-spektrum im Bereich der Bild-analyse und des Bilddatenma-nagements.“Zürich, www.godmode-trader.de

................................Krebsregister immer wichtigerFlächendeckende klinische Krebsregister sind erforder-lich, um nach Leitlinien zu be-handeln und die Qualität der Krebsbehandlung feststellen

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RAD51C: Neues Risikogen für Brustkrebs entdeckt15 Jahre nach der Entdeckung der Risikogene BReast CAn-cer (BRCA)1 und BRCA2 wurde ein weiteres Hochrisikogen gefunden, das erblichen Brust- und Eierstockkrebs aus-löst. Das Gen heißt RAD51C und ist an der DNA-Reparatur beteiligt. Die Ergebnisse wurden kürzlich im Fachmagazin Nature Genetics veröffentlicht (Meindl A. et al., 2010, Nat. Genet. 42:410-4).

Die Wissenschaftler analysierten das Erbgut von 1.100 Risikofamilien, in denen gehäuft Erkrankungsfälle auftra-ten, die aber keine Veränderungen in den bislang bekann-ten Risikogenen aufwiesen. In sechs dieser Familien waren Mutationen im RAD51C-Gen nachweisbar. In allen betrof-fenen Familien trat sowohl Brust- als auch Eierstockkrebs auf. Das Risiko für Brustkrebs liegt bei den Trägerinnen ei-ner RAD51C-Mutation bei 60 bis 80 %, für Eierstockskrebs bei 20 bis 40 %. Die Patientinnen erkranken deutlich früher als solche mit sporadischem Brust- oder Eierstockkrebs.

Es handelt sich um eine Entdeckung, die sehr nützlich ist. Durch die Identifi kation solcher seltenen, aber hoch penet-ranten Gendefekte wird die Voraussetzung geschaffen, den betroffenen Frauen eine maßgeschneiderte Prävention und engmaschige Früherkennung anbieten zu können, die dem Risiko gerecht wird. Experten bezeichnen das neu identifi -zierte Gen auch als BRCA3.

Die bahnbrechende Entdeckung gelang der Forschergrup-pe des Deutschen Konsortiums für familiären Brust- und Eierstockkrebs um Alfons Meindl, TU München, und Rita Schmutzler, Uniklinik Köln. Die Wissenschaftler des Deut-schen Konsortiums, die seit 14 Jahren von der Deutschen Krebshilfe gefördert werden, arbeiten gemeinsam mit dem internationalen Forschungsnetz für erblichen Brust- und Eierstockkrebs daran, weitere Risikogene zu identifi zieren, denn die bislang bekannten Brustkrebsgene können nur 60 % der Hochrisikofamilien erklären.Kontakt: PD Dr. Annette Lebeau, Hamburg und Lübeck

3.2010

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zu können. Sie könnten eine aussagekräftige onkologische Krebsberichterstattung sowohl für die Leistungserbringer als auch für die Entscheidungsträ-ger und für die Patienten brin-gen. Aber nur in Bayern, Ost-deutschland und Hamburg gibt es entsprechende Register. An-ders als die epidemiologischen Register sammeln die klini-schen Krebsregister alle Daten der Diagnostik, Therapie und des Verlaufs der Erkrankung und gewinnen so Erkenntnisse über Ergebnis-, Struktur- und Prozessqualität. Im laufenden Jahr werden in Deutschland voraussichtlich 450.000 Men-schen neu an Krebs erkranken, so die Deutsche Krebsgesell-schaft (DKG). Wegen der immer älter werdenden Bevöl-kerung steigt diese Zahl jähr-lich um zwei %, so Herr Pro-fessor Hohenberger, Präsident der DKG. Schon im Jahr 2020 rechnet er mit 600.000 Neuer-krankungen. Datenschutz und Geldmangel jedoch sind die größten Hinderungsgründe. 80 Millionen Euro im Jahr werden für alle klinischen Krebsregister veranschlagt.Aus: ÄrzteZeitung, 20.07.2010

................................Eignet sich der Hausarzt zur Koordinierung?Der Commonwealth Fund hat im Jahr 2008 schwer erkrankte Patienten in Deutschland und in sieben weiteren Ländern zu den Aspekten der Qualität der Versorgung befragt. Es wird festgestellt, dass in die Ver-sorgung Schwererkrankter in Deutschland vergleichsweise viele Ärzte eingebunden wer-den. Die damit einhergehen-den Koordinationsprobleme sind dementsprechend auch

höher als in anderen Län-dern (zweithöchster Wert). Die Information des Fach-arztes durch den Hausarzt in Deutschland wurde von 33% als mangelhaft empfunden. Wohingegen die fehlende Information des Hausarztes durch den Facharzt nur von 17% moniert wurde. Die Rea-lität vom Hausarzt als Lotsen und Koordinator scheint an-ders zu sein, als das Bild, das mancher in ihm sehen will. Ausführliche Informationen in Deutsches Ärzteblatt, Jg. 107,

Heft 24, 28.06.2010

................................GOÄ wird an Bedeutung zunehmenDie Bundesärztekammer plant die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) weiterhin als einen Ka-talog der Einzelleistungen. Eine Pauschalierung in dem im Ein-heitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) derzeit enthaltenen Um-fang kommt für sie nicht infra-ge. Insgesamt wird die GOÄ an Bedeutung zunehmen: als sek-torenübergreifende Referenzge-bührenordnung, als Benchmark für die Abrechnung ärztlicher Leistungen in verschiedenen Verträgen und auch zur Orien-tierung des EBM, so die stell-vertretende Hauptgeschäftsfüh-rerin, Frau Dr. Klakow-Franck, auf der Mitgliederversammlung der Gemeinschaft Fachärztli-cher Berufsverbände im Mai 2010. Sie warnt allerdings vor der Marktmacht der Versiche-rungen, die die sogenannte Öffnungsklausel durchsetzen wollen, um Preise frei zu ver-handeln. Eine neue GOÄ wird schätzungsweise circa drei bis fünf Jahre ab Eintritt in die Verhandlungen gültig werden können.

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3.2010

14 Recht

Mit dieser Entscheidung wurde das Honorar einer radiolo-gischen Gesellschaft für die Quartale IV/96 bis I/01 im Rahmen einer sachlich rechnerischen Berichtigung in Höhe von 880.000 Euro zurückgefordert. Die Kläger hatten im Rahmen eines Gesell-schaftsvertrages einen Gesellschafter aufgenommen und waren nach Maßgabe eines dem Zulassungsausschuss vorgelegten Gesell-schaftsvertrages zur vertragsärztlichen Versorgung als Berufsaus-übungsgemeinschaft (BAG) zugelassen worden. Die Gesellschaft bestand aus zwei Seniorpartnern und einem „freien Mitarbeiter“, der nach Ablauf einer Probezeit partnerschaftlich eingebunden werden sollte. Zu der partnerschaftlichen Einbindung ist es in der Folgezeit jedoch nicht gekommen, die Gesellschaft wurde zum 31. März 2001 beendet. Das Honorar des Scheinpartners wurde daraufhin durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zurückge-fordert, denn die Partner hätten den Status als Gemeinschaftspra-xis nur durch vorsätzlich falsche Angaben erlangt.

Die Radiologen hatten bemängelt, dass die bundesmantelver-traglichen Bestimmungen über die sachlich rechnerische Richtig-stellung keine ausreichende Rechtsgrundlage für die streitbefangene Honorarrückforderung darstellten. Dem stehe die Drittbindungs-wirkung der Genehmigung der Gesellschaft durch den Zulassungs-ausschuss entgegen. Zudem hätte der Juniorpartner sehr wohl die Anforderungen an die Tätigkeit „in freier Praxis“ erfüllt, zumal der Begriff auch zu unbestimmt sei, um hieraus Anforderungen abzu-leiten. Der Senat wies die Revision zurück, da die vom Zulassungs-ausschuss genehmigte Gesellschaft tatsächlich nicht bestanden

3 2010

Kontakt

Rechtsanwalt Jörg Hohmann, Hamburg

kanzlei@lex-medicus.de

habe. Der Juniorpartner sei als Angestellter tätig gewesen. Die ver-traglich vereinbarte Kooperation habe nicht den rechtlichen Vorga-ben „in freier Praxis“ entsprochen. Er habe zu keinem Zeitpunkt über die berufl iche und persönliche Selbstständigkeit verfügt, die für die Ausübung der Tätigkeit in freier Praxis erforderlich sei. Er habe zu keinem Zeitpunkt das wirtschaftliche Risiko der Praxis mit-getragen und sei in keiner Weise am Wert der Praxis beteiligt. Die ärztliche Tätigkeit werde jedenfalls dann nicht mehr in freier Praxis ausgeübt, wenn beides explizit ausgeschlossen sei.

Weder der Status als Vertragsarzt noch die statusbegründen-de Genehmigung einer BAG stünden der Berechtigung der KV entgegen, aus der gesetzwidrigen Gestaltung der Kooperation die notwendigen vergütungsrechtlichen Folgerungen zu ziehen. Inso-weit bedürfe es hierzu einer rückwirkenden Beseitigung des Status nicht. Die Statusentscheidungen sicherten die vertragsärztliche Tä-tigkeit im Rechtsverhältnis zu Dritten ab, die Versicherten könnten sich also darauf verlassen, durch einen zugelassenen Arzt im Rah-men des Sachleistungsprinzips behandelt zu werden und die aus-gestellten Verordnungen seien wirksam. Solange der Status nicht beseitigt sei, werde der Arzt im Rahmen der Bedarfsplanung be-rücksichtigt und dürfe seine organschaftlichen Mitwirkungsrechte innerhalb der KV wahrnehmen. Im Innenverhältnis der KV schütze der rechtswidrig erlangte Status den Arzt jedoch nicht in vergü-tungsrechtlicher Hinsicht.

Die Richtigstellung fehlerhafter vertragsärztlicher Abrechnun-gen setze grundsätzlich kein Verschulden des Vertragsarztes vor-aus. Ungeachtet dessen, habe der Senat keinen Zweifel, dass der Juniorpartner im Innenverhältnis nicht Mitglied der Gesellschaft werden sollte. Dies ergebe sich aus der ausdrücklich vertraglichen Vereinbarung, dass es für die Binnenbeziehung der Beteiligten auf die dem Zulassungsausschuss vorgelegten Verträge nicht ankom-men solle. Als langjährig tätiger Vertragsarzt wisse man, dass ein Arzt, der weder am Erfolg noch am Wertzuwachs der Praxis betei-ligt sein sollte, kein Partner einer Gemeinschaftspraxis sein könne. Urteil des BSG vom 23.06.2010 – AZ B 6 KA 7/09 R

Unechte Gemeinschaftspraxis:Honorar zurück an die KVLeistungen im Rahmen einer unechten Gemeinschaftspraxis muss die KV nicht vergüten. Soweit eine echte

Gemeinschaftspraxis nur vorgespiegelt wird und in Wirklichkeit die Anforderungen an eine Tätigkeit in

„freier Praxis“ nicht erfüllt würden, darf die KV das Honorar nachträglich zurückfordern.

3.2010

15

Der Bundesverband begrüßt die neuen Mitglieder, besonders diejenigen in Weiterbildung • Herr PD Dr. med. Sebastian Aulmann, Heidelberg

• Frau Manori Beyer, Berlin

• Frau Toki Anna Bolt, Lübeck

• Frau Scarlet Brockmöller, Berlin

Herr Prof. Dr. med. Rainer Engers, Neuss

• Herr Dr. med. Claudius Faber, München

Herr Dr. med. Sven Olaf Frahm, Papenburg

Herr Prof. Dr. med. Thomas Friedrich, Zürich

Herr Dipl.-Betriebswirt Uli Früh, Reutlingen

Frau Dr. Ulrike Gerlach, Freiburg

• Frau Alexia Guzinski, Köln

• Herr Dr. med. Ralf-Rainer Kurth, Tübingen

• Herr Oliver Müller, Magdeburg

Frau Dr. Annegret Nehls, Düsseldorf

Herr Dr. med. Friedrich Otterbach, Essen

• Frau Dr. med. Isolde Parussis, Braunschweig

• Herr Kilian Rudolf, Hamburg

• Frau Anne Elena Sandoni, Berlin

Herr PD Dr. med. habil. Hans-Jochen Schumann, Karrösten

• Herr Dr. Filip Dimitrov Slavchev, Schwerin

Frau Dr. med. Katja Sperhake, Hamburg

• Frau Dr. Josefi ne Starke, Berlin-Biesdorf

Frau Dr. med. Angela Stölzle, München

Herr Dr. rer. nat. Frank Tiecke, Gelsenkirchen

WahlenProf. Dr. med. Werner Schlake, Gelsenkirchen, wurde am 29.05.2010

erneut zum Präsidenten des Bundesverbandes Deutscher Pathologen ge-

wählt. Die Mitgliederversammlung anlässlich des 10. Bundeskongresses

Pathologie Berlin vertraute ihm diese Funktion für eine vierte Amtspe-

riode an. Herr Dr. med. Eckhardt Schneider, Leipzig, wurde als neuer

Schatzmeister gewählt. Herr Prof. Dr. med. Reinhard Bollmann, Bonn,

Namen, Namen, Namenund Herr Prof. Dr. med. Michael Heine, Bremerhaven, wurden als wei-

tere Vorstandsmitglieder bestätigt. Neu in den Vorstand gewählt wurde

Frau Dr. med. Marlene Lessel, Kaufbeuren, Landesvorsitzende Bayern.

Herr Prof. Dr. med. K.-J. Hempel, Hamburg, wurde am 29.05.2010 nach

36 Jahren Amtszeit als Schatzmeister des Bundesverbandes Deutscher

Pathologen mit langem Beifall verabschiedet.

GeschäftsstelleWir begrüßen Herrn Stefan Wilkens ab dem

01.09.2010 als neuen Mitarbeiter im Sekretariat

des Bundesverbandes. Er vertritt Frau Nicole Weise

während ihres Mutterschaftsurlaubs.

ÄmterHerr Prof. Dr. Kurt Werner Schmid, Universität Essen, wird ab der

November-Ausgabe von „Der Pathologe“ in der Nachfolge von

Herrn Prof. Müller, Bochum, die federführende Schriftleitung für

„Der Pathologe“ übernehmen.

Führungswechsel bei der Kooperationsgemeinschaft Mammographie

Mit Dr. Tatjana Heinen-Kammerer steht jetzt eine

Frau an der Spitze der Kooperationsgemeinschaft

Mammographie. Ihr Vorgänger, Jan Sebastian Grae-

be-Adelssen hatte im August 2009 die Geschäftsfüh-

rung abgegeben. Neu ist auch die Adresse der Koope-

rationsgemeinschaft: www.mammo-programm.de.

Sie ist von Köln nach Berlin gezogen.

VerstorbenHerr Prof. Dr. med. Volker Grouls, Worms, verstarb am 13.06.2010.

Herr Prof. Dr. med. H.-J. Pesch, Erlangen, verstarb am 24.06.2010.

Herr Prof. Dr. med. K.-R. Loewe, Friedrichshafen, verstarb am 12.07.2010.

Herr Prof. Dr. med. Gottfried Dominok, Cottbus, verstarb am 26.07.2010.

Herr Dr. med. Karl-Rainer Greskötter, Soest, verstarb am 18.08.2010.

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3.2010

16 Fortbildung

Histopathologisch ergeben sich drei wesentliche Erkrankungsgruppen: I. Die Partikelerkrankung II. Die Infektion III. Die Arthrofi brose

Ein weiterer wichtiger, wenngleich seltener pathogenetischer Faktor für die Limitierung der Endoprothesenstandzeit stellt die periprothetische Ossifi kation dar. In welchem Ausmaß Allergi-sche-Typ-4-Reaktionen zur Reduktion der Endoprothesenstand-zeit führen, ist unklar und Gegenstand wissenschaftlicher Unter-suchungen. Die sogenannte erweiterte Konsensusklassifi kation (Krenn et al. 2009, Morawietz et al. 2006) der Endoprothesen-

insuffi zienz (Abb. 2) berücksichtigt, ausgehend von den vier Typen der periprothetischen Membran bzw. der Neosynovialitis, die oben genannten Entitäten der Endoprothesenpathologie.

Durch diese Klassifi kation erlangt die histopathologische Dia-gnostik eine wesentliche Rolle in der ursächlichen Abklärung einer Protheseninsuffi zienz. Die Aufgabe der Histopathologie besteht insbesondere in der Feststellung einer sog. partikel-induzierten Lockerung, in der Feststellung bzw. im Ausschluss einer Infektion und in der Diagnostik einer Arthrofi brose.

Orthopädische Pathologie:Entzündliche, infektiöse und degenerative FälleIn der Alltagskooperation zwischen Pathologen und Orthopäden (sowie Unfallchirurgen) spielen

entzündliche, infektiöse und degenerative Erkrankungen quantitativ gesehen eine größere Rolle als

neoplastische Erkrankungen des Bewegungsapparates. Die Endoprothetik hat sich in den letzten

zehn Jahren zu einem wesentlichen Sektor der Orthopädie/Unfallchirurgie entwickelt. In Deutsch-

land werden pro Jahr etwa 284.000 Gelenkendoprothesen (Hüftgelenk und Kniegelenk) implantiert

(www. bqs-online.com, Stand: 2007). Die hiermit verbundene endoprothetische Insuffi zienz (sog.

Endoprothesenlockerung) stellt ein wesentliches, auch sozioökonomisches Problem dar. Nordame-

rikanische und europäische Studien belegen eine Endoprotheseninsuffi zienzrate von etwa fünf bis

zwölf % bei einer Zehnjahrestandzeit (Aldinger et al. 2003). Für Deutschland bedeutet dies etwa

10.000 operativ-technisch aufwendige Endoprothesenwechseloperationen mit Gewebeentnahme

von Neosynovialitis und Periprothetischer Membran (Abb. 1) zur diagnostischen, histopathologi-

schen Abklärung. In dem vorliegenden Artikel von Herrn Prof. Dr. Veit Krenn aus Trier soll auf

neue Entwicklungen der Orthopädie/Unfallchirurgie eingegangen werden, die für die histopatholo-

gische Diagnostik von Bedeutung sind.

3.2010

17

Die Konsensusklassifi kation der Endoprotheseninsuffi zienz bildet folgende Entitäten ab:

Neosynovialitis / periprothetische Membran vom abriebinduzierten Typ (Typ I)Das histopathologische Kennzeichen ist eine makrophagen-/riesenzellreiche entzündliche Infi ltration, wobei der Makropha-gen- und Riesenzellanteil aus zumindest zehn % der Präparat-

fl äche besteht. Die Partikelanalyse erfolgt in der Durchlicht- bzw. polarisationsoptischen Analyse oder insbesondere bei mikropartikulärem Abrieb mittels einer Spezialfärbung (Ölrot-Reaktion, siehe Abb. 3). Die häufi gsten Partikeltypen umfassen Polyethylen (doppelbrechende Partikel, siehe Abb. 4), Zement, Metall und Keramik. Ein diagnostisches Augenmerk sollte auch auf die abriebinduzierten fi brinoiden Nekrosen gelegt werden, da diese typischerweise mit periprothetischen Osteolysen asso-ziiert sind. Selten ergibt sich hier die Differenzialdiagnose zu einer mykobakteriellen Infektion. Bei einem granulomatösen Entzündungsmuster ist jedoch auch eine PCR-analytische Ab-klärung angeraten. Die mittlere Standzeit von Prothesen mit Typ-I-Membran/Neosynovialitis beträgt zwölf Jahre.

Abbildung 1: Schematische Darstellung von periprothetischer Osteo-

lyse (gelb), Neosynovialis (blau) und periprothetischer Membran (rot)

einer insuffi zienten, gelockerten Hüftendoprothese (Femurschaftanteil).

Abbildung 2: Erweiterte Konsensklassifi kation der Endoprothesen-

pathologie (Krenn 2009).

Abb. 2

Pathologie der Endoprothetik

Neosynovialitis / Periprothetische Membran

Implantat-allergie

Typ IAbrieb-

typ

Typ IIInfektions-

typ

Typ IIIMisch-

typ

Typ IVIndifferenz-

typ+Nodales

lymphatischesInfi ltrat + Fibrose Fibrose +

+Ossifi kation

PeriprothetischeOssifi kation

Arthrofi broseabrieb-

induziert

Arthrofi brosenicht abrieb-

induziert

Abb. 1

3.2010

18 Fortbildung

Periprothetische Membran/Neosynovitis vom infektiösen Typ (Typ II) Histologisch wird hier zwischen einer Minimalinfektion (sog. Low-Grade-Infektion) und einer ausgeprägten, zum Teil phlegmonös-ab-szedierenden Entzündungsform unterschieden. So einfach die Diag-nose einer fl oriden phlegmonösen bzw. abszedierenden Entzündung ist, so diffi zil kann die histopathologische Diagnostik einer Low-Gra-de-Infektion sein. Hierfür liegen quantifi zierbare Kriterien vor, durch Auszählung von CD15-positiven Granulozyten (mehr als 23 Granu-lozyten auf zehn HPF) wird ein hoher diagnostischer Sicherheitsgrad (Sensitivität: 73 %, Spezifi tät: 95 %, positiver prädiktiver Wert: 91 %) erreicht (Morawietz et al. 2009). Die mittlere Standzeit von Prothe-sen mit einer Typ-II-Membran/Neosynovialitis beträgt 2,5 Jahre.

Periprothetische Membran/Neosynovitis vom Mischtyp (Typ III)Dieser Membran-/Neosynovialitistyp stellt die Kombination von den beiden oben beschriebenen Membrantypen dar. Die mittlere Standzeit von Prothesen mit einem Typ-III-Membran/Neosynovi-alitis beträgt 4,2 Jahre.

Periprothetische Membran/Neosynovitis vom Indifferenztyp (Typ IV)Dieser Typ ist als sog. „Weder-noch-Typ“ zu interpretieren. Es dominiert eine Fibrosierung mit einer geringgradigen lympho-zyten- und makrophagenreichen entzündlichen Infi ltration. Die histopathologischen Kriterien für eine bakterielle Infektion sind

Abbildung 3: Ölrot-Färbung: Ölrot-positive intrazytoplasmatische mikropartikuläre Polyethylen-Abriebpartikel-

Ablagerungen in Makrophagen einer periprothetischen Membran vom abriebinduzierten Typ (Typ I).

Abbildung 4: Periprothetische Membran vom abriebinduzierten Typ (Typ I) mit typischer polarisationsoptischer

Doppelbrechung der Polyethylen-Abriebpartikel (Makropartikel) in multinukleären Riesenzellen vom Fremdkörpertyp.

Abb. 3

3.2010

19

nicht erfüllt. Partikel sind nicht oder nur minimal nachweisbar (Flächenanteil weniger als 5 %). Ätiologisch ist hier von funk-tionellen Ursachen (suboptimale Implantatposition, Luxation, unphysiologische Implantatbelastung, Implantatversagen) sowie erhöhte Brüchigkeit des knöchernen Endoprothesenlagers (Ge-neralisierte Osteopathien, z. B. Osteoporose, Vitamin-D-abhän-gige Osteopathien, endokrine Osteopathien, renale Osteopathie) auszugehen. Die mittlere Standzeit von Prothesen mit einer Typ-IV-Membran/Neosynovialitis beträgt 5,5 Jahre.

Bei Einhaltung der histopathologischen Kriterien gemäß der er-weiterten Konsensusklassifi kation wird eine hohe Reproduzier-barkeit (Interobserver-Reproduzierbarkeit etwa 87 %) erlangt. Der diagnostische Wert besteht insbesondere in der hohen Überein-stimmung mit mikrobiologischen Befunden (89 %). Dies stellt eine gute Basis für eine Infektionsdiagnostik bzw. einen Infekti-onsausschluss dar, wobei die histopatholgische Diagnostik zeitnä-her ist als eine für Minimalinfektionen erforderliche mikrobiologi-sche Langzeitkultur (etwa drei Wochen). Eine Speziesbestimmung und Resistenzbestimmung bleiben bis dato die Domäne der Mik-robiologie, mikrobiologische Analysen sind somit obligat.

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Abb. 4

3.2010

20 Fortbildung

Arthrofi broseDie Arthrofi brose erstellt eine ausgeprägte, teils peri-, teils auch intraartikuläre fi bröse Reaktion als Folgezustand eines chirurgischen Eingriffes (Endoprothese) oder eines Traumas dar. Die Arthrofi brose gehört zu den häufi gsten und wichtigs-ten Komplikationen in der Endoprothetik und in der Kreuz-bandplastik. Histopathologisch werden drei Grade der Arthro-fi brose unterschieden: Der Grad I zeigt nur eine geringgradige fi broblastäre Zellularität, eine Abgrenzung zu unspezifi schen Vernarbungen einer Neosynovialitis ist nicht möglich. Die Diagnose Arthrofi brose basiert somit auf der klinischen In-formation. Bei Grad II und III bestehen charakteristische Ver-änderungen im Sinne einer mäßig- oder hochgradigen Zellu-larität des fi broblastären Gewebes, abschnittsweise können Ähnlichkeiten zu Fibromatosen bestehen. Grad I ergibt somit ein histopathologisch uncharakteristisches Bild. Grad II und III stellen charakteristische Veränderungen der fi broblastären Zellularität mit einem hohen diagnostischen Sicherheitsgrad dar (Krenn et al. 2009). Typischerweise zeigen Arthrofi brosen weder Low-Grade-Infektionen noch Abriebpartikelreaktionen, sodass von einer nicht abrieb- und nicht infektionsinduzierten Genese dieser Erkrankung auszugehen ist. Wünschenswert wäre eine prädiktive Diagnostik im Sinne der Feststellung

eines Arthrofi broserisikos des Patienten: Aktuell werden im-munhistochemische Markerprofi le erarbeitet, um eine Aussage eines möglichen Arthrofi broserisikos nach Prothesenimplanta-tion zu belegen oder zu widerlegen.

Periprothetische Ossifi kationDie periprothetische Ossifi kation tritt typischerweise in unmit-telbarer Nachbarschaft der Endoprothese auf, typischerweise fi nden sich reaktive Gefl echtknochenbildungen im Bereich des Trochanter major. Ausgeprägte periprothetische Ossifi kationen manifestieren sich unter dem Bild der sog. lokalisierten Myosi-tis ossifi cans.

ImplantatmaterialallergieEine sog. „allergische Reaktion“ (Hypersensitivitätsreaktion im Sinne einer Typ-IV-Reaktion) auf Implantatmaterialien ist nur in jenen, sehr seltenen Fällen einer periprothetischen Memb-ran/Neosynovialitis wahrscheinlich, in denen eine ausgeprägte nodale lymphozytäre entzündliche Infi ltration vorliegt. Gemäß den Kriterien nach Witzleb (Witzleb et al. 2007) sollte ein sog. exzessives lymphozytäres entzündliches Infi ltrat mit follikelar-tiger Anordnung der lymphatischen Zellen vorliegen. Da eine eindeutige pathogenetische Bedeutung von lymphozytären In-fi ltrationsmustern im Hinblick auf eine sog. allergische Genese

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Herausgeber und Inhaber

sämtlicher Verlags- und

Verwertungsrechte:

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Fax: 030 3088197-15

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Schriftleitung:

Professor Dr. med. Peter H. Wünsch,

Nürnberg

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G. Kempny, Geschäftsführerin,

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jedoch nicht gesichert ist, sollte bei der histopathologischen Di-agnostik mit Zurückhaltung vorgegangen werden. Die Diagno-se einer Hypersensitivitätsreaktion auf Implantatmaterialien ist eine interdisziplinäre Aufgabe, an der Dermatologen, Laborme-diziner, Allergologen, Orthopäden und Pathologen beteiligt sind.

Fazit für die PraxisDurch die Konsensusklassifi kation der Protheseninsuffi zienz sind vier Typen der periprothetischen Membran/Neosynovialitis defi niert, die eine Aussage über die mittlere Standzeit und die

Ätiologie (infektiös, nichtinfektiös) zulassen. Die Abriebparti-kel-Charakterisierung erfolgt mittels Durchlicht- und polarisa-tionsoptischer Analyse bzw. der Ölrot-Reaktion. Eine minima-le Infektion wird mittels semiquantitativer Kriterien (mehr als 23 Granulozyten auf zehn HPF) diagnostiziert. Die CD15-Im-munhistochemie ermöglicht zweifelsfrei eine Detektion von neutrophilen Granulozyten, insbesondere bei minimalen Infek-tionen. In der Routinediagnostik empfi ehlt sich eine dreistufi ge Graduierung der Arthrofi brose, die sich an der Dichte der fi -broblastären Zellen orientiert. Als enzymhistochemische Spe-zialfärbungen sind die Berliner-Blau-Reaktion (Blutungsresidu-en, Abriebmaterial von chirurgischen Instrumentarien. Cave: Prothesen-Metall-Abriebpartikel sind Berliner-Blau-negativ da es sich hierbei um Nichteisenmetalle handelt!), und die PAS-Reaktion (Granulozytendetektion) empfohlen. Zum Ausschluss einer minimalen Lymphozytose und somit zum Ausschluss ei-ner sog. allergischen Typ-IV-Reaktion kann bei klinischer Fra-gestellung eine CD3-Immunhistochemie durchgeführt werden. Die Ölrot-Reaktion (mikropartikulärer Polyethylenpartikel-Nachweis, siehe Abb. 4) ist insbesondere bei Nekrosen einzuset-zen. Hierdurch werden abriebinduzierte Nekrosen identifi ziert. Eine PCR-basierte Infektionsabklärung ist bei granulomatöser Epitheloidzellreaktion angeraten (Mykobakterielle Infektion). Literatur beim Verfasser.

sind urheberrechtlich geschützt,

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3.2010

22

08.–10. 04. 2011 ..............................................11. Bundeskongress Pathologie Berlindbb forum, Friedrichstr. 169/170, 10117 BerlinKontakt: bv@pathologie.deBitte beachten: Mitgliederversammlung

am Samstag, den 09.04.2011

23.–26. 09. 2010 ..............................................Ausbildung QM-Beauftragte Pathologie, Nürnberg,Kontakt: www.akademie-morphologie.de

26.–27. 11. 2010 ..............................................Mammographie-Screening Einsteigerkurs HistopathologieReferenzzentrum Mammographie München,Kontakt: www.akademie-morphologie.de

27. 11. 2010 ....................................................Mammographie-Screening Refresherkurs HistopathologieReferenzzentrum Mammographie München,Kontakt: www.akademie-morphologie.de

11.–15. 09. 2010...................................................ICN 2010, XVIIth International Congress of Neuropathology, Salzburg Congress Centre, Österreich, Wissenschaftliche Leitung: Univ. Prof. Dr. Herbert Budka Kontakt: joumana.eljaafari@meduniwien.ac.at

18.–19. 09. 2010 .................................................16. Bremer Zytologietag, Kassenärztliche Vereinigung Bremen – VortragssaalKontakt: ÄK Bremen, Tel.: 0421 3404-261/-262

14.–16. 10. 2010..................................................Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Senologie „Die Interdisziplinäre Kunst … des Heilens“, Wien – Museumsquartier, Kontakt: www.senologie.at, azmedinfo@media.co.at

04.–06. 11. 2010..................................................Joint Annual Meeting 2010, Swiss Society of Pathology, Austrian Society of Pathology, Vorarlberger Landeskonservato-rium, Feldkirch, Kontakt: azmedinfo@media.co.at

26. 09.–01. 10. 2011..............................................8th International Symposium on Advances in Legal Medicine (ISALM) and 90th Annual Conference German Society of Legal Medicine (DGRM), Kontakt: www.isalm2011.de

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Dr. Susanne Braun

Bewerbungen mit den üblichen Unterlagen (keine Originale, da keine Rücksendung erfolgt) senden Sie bitte bis zum 30.09.2010 an die oben angegebene Adresse.

Die Faszination des Segelns liegt in der Unberechenbarkeit des Windes – das richtige Manöver ist entscheidend. Um also seinen Kurs halten zu können, braucht man Erfahrung, einen guten Satz Segel und eine verlässliche Crew. Aus diesem Grund arbeitet die neue BX3-Serie nicht nur als Standalone-Mikroskop, sondern bildet mit der intelligenten labSens-Software ein perfekt aufeinander abgestimmtes System. Damit Sie Ihr Ziel noch effi zienter erreichen – egal wie der Wind weht.

Für weitere Informationen: mikroskopie@olympus.de,www.olympus.de

Der Wind liegt nicht in unserer Hand. Die Segel schon.Das neue BX3-System für klinische Mikroskopie – built by your needs.