Mängel- und Planungsgutachten – Wie sichert die Profession ... · Schmerzen bei einem Zahn im...

Mängel- und Planungsgutachten – Wie sichert die Profession die Qualität

der Versorgung?

Prof. Dr. Winfried Walther, Karlsruhe

29.05.2019 Vorlesung Berufskunde Copyright: Universität Heidelberg beim Verfasser

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Mängel- und Planungsgutachten –Wie sichert die Profession die Qualität der Versorgung?

Vorlesung Berufskunde - Universität Heidelberg29.5.2019

Prof. Dr. Winfried Walther

Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe

Dentistisches Ausbildungsinstitut Karlsruhe 1930

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Wie sichert der Berufsstand die Qualität der zahnärztlichen Versorgung?

• Das Problem – ein Beispiel

• Streit zwischen Zahnarzt und Patient – formale Wege der Konfliktlösung

• Aufgaben des Gutachtens

• Das Gutachten – Grundlagen der gutachterlichen Entscheidung

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Der Heil- und Kostenplan

Fallvignette – Mängelgutachten

Festsitzender Zahnersatz im OK - Seitenzahnbereich

Klinische Situation vor Beginn der Behandlung

Klinische Situation zum Zeitpunkt des Gutachtens

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Klinische Situation zum Zeitpunkt des Gutachtens

Die PatientinAnlage zum Schreiben an die Krankenkasse

Im Jahr 2008 war ich bei meiner langjährigen Zahnärztin um wegen Schmerzen bei einem Zahn im Unterkiefer behandelt zu werden. Sie sagte mir, dass sie mir bei diesen Schmerzen nicht helfen könne, sie könne nichts finden sie gab mir außerdem die Empfehlung, im Oberkiefer 2 Zähne überkronen zu lassen und zwei bestehende Kronen erneuern zu lassen.

Die PatientinAnlage zum Schreiben an die Krankenkasse

• Subjektives Fallerleben

• Detaillierte Schilderung der Patient-Zahnarzt Kommunikation

• Emotionalität

• Subjektive Krankheitstheorie

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Der ZahnarztBegleitblatt für die Begutachtung

Der ZahnarztBegleitblatt für die Begutachtung

1. Die Interdentalräume sind ausreichend zugänglich zur Reinigung, was die Patientin sowieso nicht tut.

2. Rechts und links sind Zahntaschen zu messen. Die Röntgenbilder sind ausschlaggebend. Diese Tatsache hat zur Entscheidung geführt, die Kronen zu verblockten. Die Stabilität als Einzelkronen ist nicht gegeben.

3. Der Patientin war die Behandlung bekannt. Sie hat eigenhändig den Heil-und Kostenplan unterzeichnet. Somit war sie von der Geplantenextraktionunterrichtet. Sie war auch von der Verblockung informiert. Sie hat am 13. April 2009 bei der Einprobe des Gerüstes gesehen und nichts beanstandet

4. Die gedrängt stehenden und sehr tief zerstörten Zähne 14, 15 und 16 lassen keine größere Separierung der Zwischenräume zu.

Der ZahnarztAnlage zum Begleitblatt

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Formale Wege der Konfliktlösung

Der Bürger

Der gesetzlichVersichertePatient

Der (Privat)-Patient


Der Bürger



KZV und Krankenkassen

Der(Privat) - Patient

Das Gericht

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Formale Wege der KonfliktlösungDer gesetzlich versicherte Patient – Formale Grundlagen


KZV und Krankenkassen • Bundesmantelvertrag –

§ 22 Ersatzkassenvertrag

• Vertragspartner: KZBV und die

Spitzenverbände der Krankenkassen

• Allgemeine Regelungen:

Verfahrensarten (Trauma, KFO,PAR,ZE,IMP),

Vorschlagsrecht, Zeitraum der Bestellung,

Qualifikation der Gutachter

• Regel zum Gutachterverfahren:

Fristen, Formulare, Obergutachten,

Gutachtergebühren, Kostentragung



KZV und Krankenkassen • Auftrag

Mängelgutachten: Krankenkasse auf Wunsch

des Patienten

Genehmigungsverfahren: Krankenkasse

• Koordination durch die Gutachtenstelle der

KZV

• 1. Instanz: Erstgutachten

• 2. Instanz: Obergutachten/ Prothetik-

Einigungsausschuss (PEA)

• Der Gutachter erstattet das Gutachten den

Vertragsparteien. Diese verantworten die

Fragestellung





des Patienten



KZV






Fragestellung

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des Patienten



KZV






Fragestellung

Erwartung:

Erfüllung des Auftrages

Erwartung:

Erfüllung des Auftrages


Der Bürger





Das Gericht

Formale Wege der KonfliktlösungDer Privatpatient – formale Grundlagen



• Gutachterordnung der LZK

• Allgemeine Regelungen:

Bestellung des Gutachters, Voraussetzung,

Rechte und Pflichten

• Regelungen zum Gutachterverfahren:

Auftrag: Patient, Kammer, Kostenträger,

Gericht

Entschädigung

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• Statut der Gutachterkommission der LZK

Gutachterkommission in Fragen

zahnärztlicher Haftung

• Regelungen:

Zielsetzung – Begutachtung behaupteter

Behandlungsfehler

Sitz, Zusammensetzung, Aufgaben,

Verfahrensablauf, Kosten







• Regelungen:


Behandlungsfehler



§3 Aufgaben

Die Kommission entscheidet auf Antrag darüber, ob der Patient infolge eines schuldhaften Behandlungsfehlers durch einen Zahnarzt der LZK BW einen Gesundheitsschaden erlitten hat. Unter einem Gesundheitsschaden ist eine entweder bleibende oder jedenfalls nicht nur geringfügige Beeinträchtigung der Gesundheit, d.h. der der körperlichen Integrität oder des Wohlbefindens zu verstehen.

§3 Aufgaben

Die Kommission entscheidet auf Antrag darüber, ob der Patient infolge eines schuldhaften Behandlungsfehlers durch einen Zahnarzt der LZK BW einen Gesundheitsschaden erlitten hat. Unter einem Gesundheitsschaden ist eine entweder bleibende oder jedenfalls nicht nur geringfügige Beeinträchtigung der Gesundheit, d.h. der der körperlichen Integrität oder des Wohlbefindens zu verstehen.







• Regelungen:


Behandlungsfehler



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Der Bürger





Das Gericht

Formale Wege der KonfliktlösungDas Zivilverfahren – Formale Grundlagen

Der Bürger

Das Gericht

Zivilprozessordnung

• Das Gericht wird tätig auf Antrag einer Partei

• I.d.R. wird ein Streitwert festgesetzt

• Es gibt verschiedenen Antragsarten, diese

bedingen die Zielsetzung des Verfahrens

• Die Parteien und das Gericht verantworten

die Fragestellung

• Der Gutachter wird tätig im Auftrag des

Gerichtes

• Der Gutachter erstattet dem Gericht

mündlichen oder schriftlichen Bericht





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Die Tätigkeit des Gutachters

• Der Gutachter wird tätig auf Grund eines Auftrages

• Der Gutachter beantwortet Fragen, die ihm im Rahmen des Auftrages gestellt werden

• Der Gutachter untersucht einen definierten Sachverhalt

• Hintergrund seiner Tätigkeit ist ein Konflikt zwischen Vertragsparteien (z.B. Zahnarzt und Patient)

• Der Gutachter erstattet dem Auftraggeber Bericht

Die Aufgaben des Gutachtens

Ein Gutachten zu einer Sachfrage ist die begründete

Darstellung von Erfahrungssätzen und die Ableitung von

Schlussfolgerungen für die tatsächliche Beurteilung eines

Geschehens oder Zustands durch einen oder mehrere

Sachverständige. Der Sachverständige erstattet in der Regel

Befunde und Gutachten.

Wikipedia 2011


Die Funktion eines Gutachtens ergibt sich aus der Funktion des Systems innerhalb dessen es zur Anwendung kommt.

• Gutachten im Auftrag von KZV und Krankenkassen beziehen sich auf die Funktion des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung und somit auf Fragen der Vertragskonformität (Rechtmäßigkeit von beantragter oder ausgeschütteter Bezuschussung).

• Privatgutachten oder Gerichtsgutachten beziehen sich auf Ansprüche aus erfolgter medizinischer Behandlung. Auf der Ebene der Gutachterkommission werden sie eigesetzt, um ein gerichtliches Verfahren zu vermeiden.

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Gesellschaftliche Aufgaben - Handlungssicherheit

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Handlungssicherheit für den Zahnarzt hinsichtlich der für sein Handeln geltenden Regeln.Handlungssicherheit für den Zahnarzt hinsichtlich der für sein Handeln geltenden Regeln.

Regelfindung

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Handlungssicherheit für den Zahnarzt hinsichtlich der für sein Handeln geltenden Regeln.Handlungssicherheit für den Zahnarzt hinsichtlich der für sein Handeln geltenden Regeln.

Definition des Anspruchsrahmens

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Gesellschaftliche Aufgaben – Autonomie der Profession

Merkmale der „Profession“:

• Wertbezug: Eine am Gemeinwohl ausgerichtete Handlungsorientierung, im Falle der Medizin etwa die Vorstellung, das Leben erhaltenswert sei. Diese Bindung an zentrale Werte der Gesellschaft wird professionsintern vom Berufsethos verkörpert.

• Autonomie der Kontrolle über Standards der Berufsausübung: Dies meint nicht die erfolgreiche Wahrung der Interessen des Berufsstandes sondern die Habitualisierung der Selbstkontrolle des einzelnen Berufsinhabers.




• Eingeschlossen ist ein hohes Ausmaß an Autonomie zur Bestimmung und Abgrenzung von Problemstellungen und Methoden, die als Profession relevant gelten.

• Hieraus entspringt auch die Möglichkeit zur Abweisung von diffusen, unter Umständen umfassenden Ansprüchen und Erwartungen der Klientel.

Stichweh 1996




• Eingeschlossen ist ein hohes Ausmaß an Autonomie zur Bestimmung und Abgrenzung von Problemstellungen und Methoden, die als Profession relevant gelten.

• Hieraus entspringt auch die Möglichkeit zur Abweisung von diffusen, unter Umständen umfassenden Ansprüchen und Erwartungen der Klientel.

Stichweh 1996

Ständige Selbstversicherung der Profession hinsichtlich der für sie geltenden Regeln.Ständige Selbstversicherung der Profession hinsichtlich der für sie geltenden Regeln.

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Das Gutachten hat über die unmittelbaren funktionellen Aufgaben hinaus die Bestimmung

Handlungssicherheit für die betroffenen Beteiligten herzustellen und die

Autonomie der Profession zu sichern – gemäß dem Leitbild der „lernenden Profession“

Das Gutachten hat über die unmittelbaren funktionellen Aufgaben hinaus die Bestimmung

Handlungssicherheit für die betroffenen Beteiligten herzustellen und die

Autonomie der Profession zu sichern – gemäß dem Leitbild der „lernenden Profession“





Fragen beantwortenFragen beantworten

Gutachterliche Bewertung formulieren

Anwendung einer Regelbasis



Grundlagen der Entscheidung

Zeichen interpretierenZeichen interpretieren

Zeichen erhebenZeichen erhebenVollständige Erhebung?

Unverzerrte Wahrnehmung?

Vollständige Erhebung?

Unverzerrte Wahrnehmung?

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Zeichen erhebenZeichen erheben

Reproduzierbare Interpretation?

Alle erhobenen Zeichen bei der

Interpretation berücksichtigt?

Reproduzierbare Interpretation?

Alle erhobenen Zeichen bei der

Interpretation berücksichtigt?









Transparenz in Bezug auf die

angewandten Regelwerke?

Transparenz in Bezug auf die

angewandten Regelwerke?









Fragen beantwortet?Fragen beantwortet?

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Grundlagen der EntscheidungAnamnese (Beschwerdebild) - Befund

Grundlagen der EntscheidungBefund


Regelverstoß?Biffar n. Holmes et al. 1981

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Restaurationen 17, 16.

Die Sonde markiert den

interdentalen Bereich, der

für Instrumente

durchgängig ist.

Die Gingiva blutet auf

Berührung.



Die Sonde markiert die

apikale Extension des

interdentalen Kontaktes.

Regelverstoß?

Grundlagen der EntscheidungRegeln

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Grundlagen der EntscheidungRegeln

Grundlagen der EntscheidungBewertungskategorien

Komplikation Regelverstoß

Vorhersagbarkeit

Vermeidbarkeit

Geklagter Zustand

Regelverstoß und Komplikation

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Das Gutachten


Die Sonde markiert die

apikale Extension des

interdentalen Kontaktes.

Regelverstoß?


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