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Gastroenterologie

11. Frühlingszyklus Departement Medizin März 2018

Moderne Gastroenterologie: Neue, endoskopische Techniken

Dr. med. Patrick Aepli Co-Chefarzt Gastroenterologie / Hepatologie patrick.aepli@luks.ch

Gastroenterologie

Aufbau

kurze Übersicht über etablierte „advanced endoscopy“ Verfahren

neue Verfahren im Bereich der endoskopischen Resektionstechnik

neue Verfahren im Bereich der endoskopischen Bariatrie

Gastroenterologie

Kurze Übersicht über etablierte „advanced endoscopy“ Verfahren

Gastroenterologie

Übersicht über etablierte, endoskopische Verfahren

ENDOSONOGRAPHIE

- diagnostisch (zB Staging Tumore; Choledocholithiasis)

- diagnostisch mit Feinnadelpunktion (histologische Diagnosesicherung durch Punktion von Primärtumor u/o Lymphknoten)

- therapeutisch (zB mit Drainage von Pankreaspseudozysten, Nekrosektomie)

Gastroenterologie

Übersicht über etablierte, endoskopische Verfahren

ERCP

- heutzutage nur noch therapeutisch eingesetzt zur Sicherung des biliären Abflusses (zB bei Stein, Tumor, Leckage)

- bei Bedarf neuerdings inkl. hochauflösender Cholangioskopie

Gastroenterologie

NEU: ERCP mit hochauflösender Cholangioskopie & Lithotripsie

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Gastroenterologie

Übersicht über etablierte, endoskopische Verfahren

KAPSELENDOSKOPIE & ENTEROSKOPIE

- Kapselendoskopie = Einsatz zur Detektion von Dünndarmblutungen, Dünndarm-Neoplasien, Dünndarm-Crohn

- Enteroskopie = Therapie von Dünndarmerkrankungen

Gastroenterologie

Neue Verfahren im Bereich der endoskopischen Resektionstechnik

Gastroenterologie

Endoskopische Resektionstechniken – Überblick

Polypektomie

Endoskopische Mukosaresektion (EMR)

Endoskopische Submukosa Dissektion (ESD)

Gastroenterologie

(Klassische Schlingen-) Polypektomie

- PROs - technisch einfach - Zeitaufwand minimal - Komplikationen selten

- CONs - keine

Ferlitsch M et al. Endoscopy 2017.

Gastroenterologie

Endoskopische Mukosaresektion (EMR)

- PROs - Zeitaufwand überschaubar, Komplikationen selten - CONs - “en bloc“ Resektion nicht immer möglich - im Falle „Piecemeal-Resektion“ Rezidivrate nicht zu

unterschätzen (bis 20%)

Kuroki Y et al. J Gastroenterol Hepatol 2010.

Sakamoto T et al. Surg Endosc 2011.

Moss A et al. Gut 2015. Lee EY et al. Gastrointest Endosc 2016.

Tutticci N et al. Endoscopy 2016. Pellise M et al. Gut 2016.

Maguire LH et al. Surg Endosc 2014.

Pohl H et al. Gastroenterology 2013. Gastroenterologie

Endoskopische Submukosadissektion (ESD)

- PROs - “en bloc“ Resektion,

dadurch tiefe Rezidivrate

- CONs - technisch anspruchsvoll - grosser Zeit- &

Materialaufwand - hohe Komplikationsrate

(bis 20%) De Ceglie A et al. Crit Rev Oncol Hematol 2016.

Arezzo A et al. UEG Journal 2016. Kobayashi N et al. J Gastroenterol Hepatol 2012.

Tajika M et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011.

Saito Y et al. Surg Endosc 2010.

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Gastroenterologie

Bisher verfügbare, endoskopische Resektionstechniken – Limitationen

begrenzt auf Mukosa / Submukosa

nur begrenzt einsetzbar

- an schwierigen Lokalisationen - Appendixpol

- Divertikel

- Falten

- «non-lifting-sign» - Vernarbung (Adenomrezidiv)

- maligne Infiltration in tieferliegende Schichten

Gastroenterologie

Endoskopische Vollwandresektion unter Einsatz des FTRD

(full thickness resection device)

Gastroenterologie

Alternative zur Operation – endoskopische Vollwandresektion

Aufbau des FTRD

- Kappenlänge 23 mm, Kappendurchmesser 21 mm

- (over the scope) Clip vorgeladen

- Polypektomie-Schlinge in Kappenspitze eingelegt

Konzept

- Wandduplikatur, Verschluss des Defektes, Resektion

www.ovesco.com Gastroenterologie

Fallbeispiel – Vollwandresektion eines Polypen in einem Divertikel

Gastroenterologie

Fallbeispiel – Vollwandresektion eines Polypen in einem Divertikel

Gastroenterologie

aber wie effektiv und sicher ist denn diese neue Methode?

bisher gibt es hierzu nur ganz wenige Daten

gemeinsame Studie mit dem KS St. Gallen

- retrospektive Analyse von 33 konsekutiven Patienten, welche aufgrund von kolorektalen Läsionen zwischen Mai 2015 und November 2016 mittels FTRD behandelt wurden

- analysiert wurden u.a. technischer Erfolg, R0 Resektionsrate, Rate der histologischen Vollwandresektion, Komplikationen

Schmidt A et al. Endoscopy 2015.

Richter-Schrag HJ et al. Chirurg 2015.

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Gastroenterologie

Grundsätzliche Indikationen für die endoskopische Vollwandresektion

Aepli P et al. UEGW 2016 & UEGJ 2018 (accepted).

Gastroenterologie

Indikationen für die endoskopische Vollwandresektion in unserer Serie

Aepli P et al. UEGW 2016 & UEGJ 2018 (accepted).

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Resultate

Aepli P et al. UEGW 2016 & UEGJ 2018 (accepted).

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Histologisch bestätigte Vollwandresektion

90% der Fälle im Kolon

63.6% der Fälle im Rektum

- trotzdem in fast allen Fällen R0- sowie Resektion bis und mit Muscularis propria

Aepli P et al. UEGW 2016 & UEGJ 2018 (accepted).

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Komplikationen

Aepli P et al. UEGW 2016 & UEGJ 2018 (accepted).

Gastroenterologie

Konklusion

die Vollwandresektion mittels FTRD scheint machbar, effizient und ausreichend sicher

Intervention und Device sind eine Bereicherung der bisherigen Optionen bzgl. den endoskopischen Resektionstechniken und ermöglichen einer gewissen Gruppe von Patienten eine minimal invasive Therapie anstelle einer Operation

zu beachten ist jedoch die tiefere Rate an histologischen Vollwandresektionen im Rektum im Vergleich zum Kolon, was insbesondere bei dysplastischen Läsionen oder Frühkarzinomen berücksichtigt werden muss, wo die Tiefenausdehnung entscheidend sein kann

grosse, prospektive Studien wären wünschenswert

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Endoskopische Resektion unter Einsatz des EndoRotors

Gastroenterologie

EndoRotor System bestehend aus Katheter & Konsole

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EndoRotor – spezifische Merkmale

Device für (kalte / nicht thermische) mukosale Resektionen

- Einsatz im gesamten GI-Trakt möglich

insbesondere geeignet zur Resektion von sessilen resp. flachen sowie sog. „non lifting“ Läsionen

relativ präzise Kontrolle der Resektion möglich

Gastroenterologie

EndoRotor – Funktionsweise

1.) Dissektion

2.) Resektion

3.) Kollektion

Gastroenterologie

EndoRotor – mögliche Komplikationen

Blutung

Perforation

bis anhin liegen keine Daten aus klinischen Studien vor

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EndoRotor – Fallbeispiel 63-jährige Patientin

ÖGD & Koloskopie aufgrund chronischer Diarrhoe

im mittleren / distalen Rektum ausgeprägter Polypenrasen über die gesamte Zirkumferenz und 3-4 cm Länge

histologisch tubuläres Adenom

im Verlauf akutes Abdomen infolge iatrogener Sigmaperforation

explorative Laparotomie, Diskontinuitätsresektion nach Hartmann sowie Anlage eines (vermutlich definitiven) Descendostoma

Aepli P et al. SGG 2017 & DGE-BV 2018.

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Gastroenterologie

EndoRotor – Fallbeispiel 63-jährige Patientin

endoskopische Mukosaresektion (unter Einsatz des EndoRotor Systems)

Aepli P et al. SGG 2017 & DGE-BV 2018. Gastroenterologie

EndoRotor – Fallbeispiel 63-jährige Patientin

Verlaufskontrolle 2 Monate später

Aepli P et al. SGG 2017 & DGE-BV 2018.

Gastroenterologie

take home messages „endoskopische Resektionstechnik“

FTRD

- effiziente und sichere Methode für ausgewählte Läsionen

- wertvolle Ergänzung des bisherigen Armamentariums

- erspart gewissen Patienten eine Operation

- Datenlage (noch) überschaubar aber mit guten Resultaten

EndoRotor

- besonders geeignet für Rest-/Rezidivpolypengewebe oder aber flache, grosse, nonlifting Läsionen auf narbigem Untergrund (welche z.B. für FTRD Einsatz eher nicht qualifizieren)

- wertvolle Ergänzung des bisherigen Armamentariums

- Datenlage (noch) nicht vorhanden, Resultate sind abzuwarten

Gastroenterologie

Neue Verfahren im Bereich der endoskopischen Bariatrie

Gastroenterologie

Einleitung – Epidemiologie

Zunahme der Adipositas-Prävalenz und deren Folgeerkrankungen in den vergangenen Jahren

- weltweit verdoppelt seit 1980

- 600 Millionen Menschen leiden unter Adipositas

in der CH im 2012

- Übergewicht 39.3% (m), 22.6% (f)

- Adipositas: 11.2% (m), 9.4% (f)

typische Folgeerkrankungen

- DM Typ 2, art. Hypertonie, KHK, NAFLD, OSAS etc.

www.bfs.admin.ch Gastroenterologie

Übergewicht – Möglichkeiten der Gewichtsreduktion

Erfolg nur durch multidisziplinäre

Betreuung i. R. multimodaler

Therapieprogramme möglich!!!

Konservativ / Medikamentös - Basis: Ernährungs-, Bewegungs-

und Verhaltenstherapie

- Orlistat: 3-9% mehr Gewichtsreduktion im Vergleich zum „Basisprogramm“

- zwar für alle zugänglich aber insgesamt wenig effektiv

Bariatrische Operationen - effizient & anhaltend

- für weniger als 1% der adipösen

Menschen zugänglich

- Komplikationsrate (bis > 10%)

nicht zu unterschätzen

Endoskopische Interventionen (EI) - weniger invasiv, niedrigere Kosten - reversibler Ansatz, potentielle Wiederholbarkeit - kaum Komplikationen

Indikationen für EI - „bridge to surgery“ - Therapie bei erneuter,

postop Gewichtszunahme - Therapie Folgeerkrankungen

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Gastroenterologie

Möglichkeiten endoskopischer

Verfahren zur Gewichtsreduktion bei

morbider Adipositas

Gastroenterologie

Endoskopische bariatrische Therapien – Übersicht

Restriktion

- Magenballon

- Endoskopischer Gastric Sleeve

- Aspiration von Mageninhalt

Malabsorption

- „Plastikschläuche“

- weitere Verfahren in Evaluation

Gastroenterologie

Endoskopisches Nähsystem – Einsatzmöglichkeiten

Endoskopische Anlage eines Gastric Sleeve

«Anastomosenraffung» nach bariatrischer Operation

- bei erneuter Gewichtszunahme / Dumping-Syndrom

Fixation von Stents

Verschluss von Fisteln, Leckagen, Perforationen

Gitelis M et al. Surg Endosc 2015.

Stavropoulos SN et al. WJG 2015. Kumar N. WJG 2015. Gastroenterologie

Restriktives Verfahren – Endoskopischer Gastric Sleeve

unter Einsatz eines endoskopischen Nähsystems

- Reduktion ÜG um 60%, KG um ca. 15-20%

- kaum Komplikationen

Abu Dayyeh BK et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015.

Lopez-Nava G et al. ABCD Arq Bras Cir Dig 2017. Sharaiha RZ et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2017.

Gastroenterologie

ESG – Technik

Gastroenterologie

Eigene Resultate LUKS

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Gastroenterologie

Endoskopische Therapie

von Rezidiv-Adipositas (und

Dumping-Syndrom)

Gastroenterologie

Rezidiv-Adipositas

10-20% der Patienten nehmen im Verlauf wieder an Gewicht zu, typischerweise wenige Jahre nach RYGB

Ursachen der erneuten Gewichtszunahme

- weiter werdende gastro-jejunale Anastomose

- grösser werdender Magenpouch

- gastro-gastrische Fistel

Endoskopie = first-line Therapie

- Injektion sklerosierender/vernarbender Substanzen

- .....

- endoskopische Anastomosenraffung mittels Nähsystem

Karmali S et al. Obes Surg 2013.

Schreiner MA et al. Gastroenterol Clin North Am 2010. Schweitzer M et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004.

Thompson CC et al. Surg Endosc 2006.

Gastroenterologie

Endoskopisches Nähsystem – Einsatzmöglichkeiten

Endoskopische Anlage eines Gastric Sleeve

«Anastomosenraffung» nach bariatrischer Operation

- bei erneuter Gewichtszunahme / Dumping-Syndrom

Fixation von Stents

Verschluss von Fisteln, Leckagen, Perforationen

Gitelis M et al. Surg Endosc 2015.

Stavropoulos SN et al. WJG 2015. Kumar N. WJG 2015. Gastroenterologie

Endoskopische Anastomosenraffung Fallbeispiel – Videoclip

150 kg – 72 kg – 93 kg

1 Jahr nach Anastomosenraffung 79 kg

Gastroenterologie

Eigene Resultate LUKS

22 Patienten; 1 Jahr Follow-up

nach Intervention kein Patient mit weiterer Gewichtszunahme

durchschnittliches Gewicht vor

Intervention 98.3 kg (sekundäre

Gewichtszunahme 18.7 kg)

nach 1 Monat -5.8 kg

nach 3 Monaten -3.3 kg

nach 6 Monaten -4.0 kg

nach 1 Jahr -2.0 kg

Aepli P et al. SGG 2017.

Gastroenterologie

Overstitch Erfahrung bei Dumping-Syndrom am LUKS (Auswahl)

Patientin 1 (37 Jahre)

- 3-4 x pro Woche Symptome infolge Spät-Dumping

- nach Intervention noch etwa 1 x pro Monat (Reduktion > 90%)

Patientin 2 (48 Jahre)

- 3-4 x pro Tag (postprandial) Hypoglykämie (Glucose Spiegel zwischen 2 & 3 mmol/l)

- nach Intervention kaum mehr hypoglykämische Episoden mehr (1 x alle zwei Wochen; Reduktion um > 90%)

Patientin 3 (52 Jahre)

- täglich Symptome infolge Spät-Dumping, BZ-Werte regelmässig um 3 mmol/l

- nach Intervention nie mehr Symptome gehabt

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Gastroenterologie

take home messages „endoskopische Bariatrie“

endoskopische Interventionen zur Behandlung der Adipositas beruhen auf restriktiven oder malabsorptiven Therapiekonzepten

ein Erfolg dieser Interventionen ist nur durch die multidisziplinäre Betreuung im Rahmen multimodaler Therapieprogramme möglich

die endoskopischen Interventionen sind im Vergleich zu den bariatrischen Operationen zwar weniger effektiv, dafür aber auch weniger invasiv, preisgünstiger, reversibel und sehr sicher

im Falle einer erneuten Gewichtszunahme (sowie von Dumping-Beschwerden) nach Magenbypass-Operation sind die bisherigen Erfahrungen mit der endoskopischen Anastomosenraffung mittels Overstitch-System vielversprechend

Gastroenterologie

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit