MODUL 2 KULIT KUNING

KELOMPOK 4Kasdianto Bantun 110 2012 0115Aulia Amani 110 2015 0009Diah Rindayani Hasbi 110 2015 0028Wialda Dwi Rodyah 110 2015 0048Rezky Darmawan A 110 2015 0067Donita Rian Utami 110 2015 0080M.Rizky Hidayat 110 2015 0096Nadiah An-Nur 110 2015 0120Siti Muthmainah P 110 2015 0143

Seorang ibu 35 tahun datang ke rumah sakit membawa

bayi perempuannya yang baru berumur 3 hari dengan keluhan

kulit bayi berwarna kuning. Perubahan ini mulai ibu perhatikan

sejak 2 hari yang lalu saat memandikan bayinya. Bayi dilahirkan

cukup bulan melalui persalinan normal yang dibantu oleh bidan

puskesmas. Selama menjalani kehamian, ibu tidak memiliki

keluhan kesehatan yang berarti.

SKENARIO 2

KATA SULIT

• Persalinan

Adalah proses fisiologik dimana uterus mengeluarkan atau

berupaya mengeluarkan janin dan plasenta setelah masa kehamilan 20

minggu atau lebih dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau

jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan

• Kulit kuning/ Ikterus

Ikterus adalah perubahan warna kulit / mukosa tubuh menjadi

kuning karena peningkatan kadar bilirubin dalam darah.

KATA KUNCI

• Ibu 35 tahun

• Bayi perempuan umur 3 hari, kulit kuning sejak 2 hari

yang lalu

• Lahir cukup bulan

• Ibu tidak memiliki keluhan kesehatan berarti

PERTANYAAN PENTING

1. Jelaskan anatomi, histologi, dan fisiologi organ yang

berkaitan!

2. Apa saja klasifikasi icterus?

3. Apa yang menyebabkan byi ikterus?

4. Bagaimana langkah-langkah diagnosisnya?

5. Apakah kulit bayi yang berubah kuning ada kaitannya

dengan usia ibu yang melahirkan usia 35 tahun?

6. Apa saja diagnosis bandingnya?

1Jelaskan anatomi, histologi,

dan fisiologi organ yang

berkaitan !

Anatomi Histologi Fisiologi Hepar

Fisiologi :

• Memproduksi empedu

• Metabolisme lemak

• Menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen

• Degradasi asam amino

• Organ detoksifikasi

• Tempat penyimpanan vitamin dan mineral

Anatomi Histologi Vesica Fellea

Fisiologi :

• Menyimpan dan mengkonsentrasikan

cairan empedu yang berasal dari hati di

antara dua periode makan.

• Berkontraksi dan mengalirkan garam

empedu yang merupakan turunan

kolesterol, dengan stimulasi oleh

kolesistokinin,ke duodenum sehingga

membantu proses pencernaan lemak.

2Apa saja klasifikasi

icterus?

Klasifikasi Ikterus

FISIOLOGIS

• Timbul pada hari kedua-ketiga.

• Kadar bilirubin indirek tidak >12 mg/dL

pada neonatus cukup bulan & 10mg/dL

pada kurang bulan.

• Kecepatan peningkatan kadar bilirubin

tidak > 5 mg/dL per hari.

• Kadar bilirubin direk <1mg/dL.

• Akan hilang pada sepuluh hari pertama

kehidupan.

PATOLOGIS

• Terjadi pada 24 jam pertama kehidupan.

• Kadar bilirubin >12mg/dL pada neonatus

cukup bulan dan 10mg/dL pada

neonates lahir kurang bulan

• Peningkatan bilirubun >5mg/dL per hari.

• Menetap sesudah 2 minggu pertama.

• Mempunyai hubungan dengan proses

hemolitik, infeksi atau keadaan patologis

lain yang telah diketahui.

• Kadar bilirubin direk melebihi 1mg/dL.

3Apa yang menyebabkan

bayi ikterus?

Proses Pembentukan Bilirubin

Siklus Enterohepatik

Patologis

Gangguan

Produksi >>>

Gangguan proses uptake dan konjugasi

hepar

Gangguan transportasi

Gangguan dalam eksresi

Gangguan fase pembentukan

Ikterus Prahepatik

Ikterus Pascahepatik

Ikterus Hepatoseluler

4Bagaimana langkah-langkah

diagnosisnya?

Anamnesis

Alloanamnesis

• Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM,

gawat janin, malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal)

• Riwayat persalinan dengan tindakan/komplikasi

• Riwayat ikterus/terapi sinar/transfusi tukar pada bayi sebelumnya

• Riwayat inkompatibilitas darah

• Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar

dan limpa??????

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Lainnya

• Pemeriksaan serum bilirubin

• Golongan darah

• Coombs test’

• Darah lengkap dan hapusan darah

• Hitung retikulosit

• Skrining G6PD

5Apakah kulit bayi yang

berubah kuning ada kaitannya

dengan usia ibu yang

melahirkan usia 35 tahun?

Tidak Ada Hubungannya

Kehamilan di usia tua ialah kehamilan yang terjadi pada wanita berusia

lebih dari atau sama dengan 35 tahun. Sehubungan dengan makin

tingginya usia ibu, uterine semakin mengalami degenerasi. Factor

resiko melahirkan pada usia 35 tahun keatas adalah tingginya resiko

mengalami diabetes gestational, resiko hipertensi yang tinggi, bayi lahir

berat rendah atau lahir premature, kemungkinan akan melahirkan

dengan C-section, resiko keguguran tinggi, dan memilki bayi dengan

kelainan kromosom, seperti down-syndrome. Sehigga gejala yang

dialami oleh bayi tidak memiliki kaitan dengan usia ibu yang

melahirkan pada usia 35 tahun.

6Apa saja diagnosis bandingnya?

Diagnosis Banding

Atresia Billier

hemolytic

disease of the

newborn

sindrom Cringler-Najjer

defisiensi enzim G6PD

Atresia Billier

Tidak adanya lumen pada traktus bilier ekstrahepatik yang menyebabkan hambatan aliran empedu peningkatan garam empedu dan bilirubin direk

Etiologi : Tidak diketahui pasti. Diduga autoimun

Epideimiologi : Perempuan >> Laki2 = 1,4 : 1

Gejala :• Ikterus 2-3 minggu setelah

kelahiran

• Urin berwarna gelap

• Feses pucat

Atresia Billier

Patofisiologi masih sulit

dimengerti , penelitian terakhir

dikatakan kelainan kongenital dari

sistim biliris. Masalah ontogenesis

hepatobilier dicurigai dengan

bentuk atresia bilier yang

berhubungan dengan kelainan

kongenital yang lain. Walaupun

yang banyak pada tipe neonatal

dengan tanda khas inflamasi yang

progresif,dengan dugaan infeksi

atau toksik agen yang

menyebabkan obliterasi duktus

biliaris .

KLINIS :• BB lahir normal dan perkembangannya

baik pada minggu pertama

• Hepatomegali & Spleenomegali

• Ikterus karena peninggian bilirubin direk

• Adanya murmur jantung pertanda

adanya kombinasi dengan kelainan

jantung.

Atresia Billier

PENUNJANG :• Pemeriksaan darah ,urine dan

feses untuk menilai fungsi hati

dengan peninggian bilirubin.

• Pemeriksaan serum bilirubin (total

dan direk)

• Biopsi liver

• USG

• MRI

Pengobatan :• Operasi dengan kasai prosedur

• Transplantasi hati

KOMPLIKASI :• Cirrhosis bilier yang progresif

• Hipertensi portal atau perdarahan

dari varses oesopagus ini terlihat

pada 40 % anak dibawah 3 tahun

• Yang paling sering komplikasi dari

Kasai prosedur adalah asending

kholangitis, infeksi bakteri. Pada

keadaan normal bakteri ada

dalam usus dan bergerak keatas

melalui Roux-en-y menyebabkan

infeksi.

Hemolytic Disease Of The Newborn

Definisi : Antibody Ibu menyerang sel darah merah bayi

Etiologi : Adanya ketidakcocokan antara golongan darah atau rhesus darah Ibu dan janin

Epidemiologi : Ketidakcocokan golongan darah sering terjadi pada kehamilan pertama dan memiliki kemungkinan 12% dari setiap kehamilan. Laki2 >> Perempuan

Hemolytic Disease Of The Newborn

Gejala : • Newborn jaundice yang terjadi cepat dan lebih parah dari normalnya biasanya 24

jam setelah kelahiran• Edema

DIAGNOSIS :• Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui apakah adan ketidakcocokan golongan

atau rhesus darah.

• Anemia pada hasil hitung sel darah merah

• Perbesaran hati dan limpa

• Hydrops

• Pemeriksaan darah lengkap

• Pemeriksaan level bilirubin

• Diagnosis HDN dimediasi-Rh dengan direct antiglobulin test (DAT)

• IAT test

• Kleihauer-Betke test

Hemolytic Disease Of The Newborn

Tatalaksana :

Sebelum Kelahiran• Transfusi darah intrauterine ke sirkulasi bayi

• Melahirkan lebih cepat dari waktunya

Setelah Kelahiran :• Transfusi darah pada anemia berat

• Pemberian cairan secara IV

• Penggunaan alat bantu pernapasan

• Pemberian immunoglobin secara IV/ intravenous immunoglonin (IVIG)

KOMPLIKASI

Selama kehamilan meliputi anemia ringan, hyperbilirubinemia dan ikterus. Anemia

berat dengan perbesaran hati dan limpa. Serta hydrops fetalis. Setelah kelahiran,

hyperbilirubinemia dan ikterus yang parah serata resiko terjadinya kerickterus.

Sindrom Cringler-najjer

Definisi : Sindrom Cringler-Najjer, bilirubin tak-terkonjugasi yang banyak dalam darah

seseorang (unconjugated hyperbilirubinemia). Etiologi : Adanya mutase pada gen UGT1A1.

Epidemiologi : Diperkirakan 1 dari 1 juta bayi terkena sindrom ini.

Tipe 1 : Tidak ada enzim UGT1A1Tipe 2 : Tidak ada sebagian

Sindrom Crigler-Najjar disebabkan karena adanya mutase pada gen UGT1A1. Gen yang menginsrusikan untuk memproduksi enzim uridine disphosphate-glucoronosyltransferase-1 (UGT1A1). Enzim ini dibutuhkan untuk mengubah bilirubin tak-terkonjugasi menjadi bilirubin terkonjugasi dan untuk mengekskresikan bilirubin dari dalam tubuh. Gejala timbul karena ketidakhadiran enzim ini, yang mengakibatkan akumulasi bilirubin tak-terkonjugasi dalam tubuh. Normalnya, bilirubin tak terkonjugasi ini diambil oleh sel hati, dan dengan bantuan enzim UGT1A1 mengubahnya menjadi bentuk yang bisa larut dalam air (bilirubin terkonjugasi), yang akan di ekskresikan kedalam kandung empedu

Sindrom Cringler-najjer

Gejala• Ikterus pada 3 minggu pertama

kehidupan• Hypotonia (jika komplikasi sudah terjadi)

Diagnosis• Pada pemeriksaan darah didaptkan

jumlah unconjugated bilirubin yang sangat tinggi

• Genetik molekuler test untuk mendeteksi mutase pada gen UGT1A1

• Analisis urin, didaptkan jumlah bilirubin rendah

• Tatalaksana• Menurunkan kadar bilirubin tak-

terkonjugasi

• Pemberian phenobarbitol pada tipe II

• Phototheraphy

• Plasmapheresis

• Transplantasi hati pada penderita

Tipe I.

• Gene theraphy

KomplikasiUnconjugated hyperbilirubinemia yang parah bisa menyebabkan kernicterus

Defisiensi Enzim G6PD

Definisi : Defisiensi Glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) merupakan defek enzim herediter dari eritrosit manusia yang paling sering ditemukan . Enzim G6PD bekerja pada jalur fosfat pentosa metabolisme karbohidrat.

Etiologi : Mutasi pada gen pengkode enzim G6PD.

Epidemiologi : Diwariskan secara X-linked, oleh karena itu mutasi pada gen G6PD, ditemukan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan.

Enzim G6PD mengkatalisis reaksi pertama jalur pentosa fosfat; glukosa gula pentosa yang dibutuhkan untuk glikolisis dan beberapa reaksi biosintesis. Jalur pentosa fosfat juga memberikan efek reduksi dalam bentuk NADPH oleh kerja G6PD dan 6-phosphogluconate dehydrogenase. Molekul NADPH penting pada jalur biosintesis dan sebagai pelindung sel dari stres oksidatif. Sel darah merah membawa oxygen yang membuatnya lebih rentan terhadap stress oksidatif dibanding sel lain. Jalur pentose monofosfat adalah satu-satunya cara regenerasi NADPH dalam sel darah merah oleh karena itu penting dalam melindungi sel darah merah terhadap kerusakan oksidatif. Pada pasien dengan defisiensi G6PD, stress oksidatif dapat mendenaturasi hemoglobin dan menyebabkan hemolysis intravaskuler. Eritrosit tidak me-miliki mitokondria sehingga jalur pentosa fosfat merupakan satu-satunya sumber NADPH, sehingga pertahanan terhadap kerusakan oksidatif tergantung pada G6PD.

Defisiensi Enzim G6PD

Gejala• Sering asimtomatik• Ikterus pada umur 1-4 hari• Anemia hemolitik akut• Splenomegaly

Diagnosis• Hitung darah lengkap hitung retikulosit• Pemeriksaan darah tepi• Pemeriksaan level Lactat

dehydrogenase (LDH)• Pemeriksaan level bilirubin terkonjugasi

dan tak-terkonjugasi• Urinalisis• Analisa spektrofotometri dari produksi

NADPH dari NADP• USG : ada tidaknya splenomegaly• Tes Gen

Tatalaksana : Strategi penatalaksanaan

defsiensi G6PD yang paling efektif untuk

mencegah hemolysis adalah mencegah stres

oksidatif

Komplikasi : kernicterus dan kematian.

Referensi

Chowdhury, Jayanta Roy. 2016. Crigler-Najjar Syndrome. http://raredisease.org Dean, L. 2005. Blood Groups and Red Cell Antigen. US: National Center of Biotechnology Information. https://www.ncbi.nlm.nih.govEngli, Katherina A. 2012. Defisiensi Glukosa-6-fosfat Dehidrogenase (G6PD). Malang: UNBRAW. http://aulanni.lecture.ub.ac.id Genetic Home Reference. 2016. Crigler-Najjar Syndrome. http://ghr.nlm.nih.gov Gunasegaran, PD. 2013. Gambaran Bayi Baru Lahir Dengan Hiperbilirubinemia Di RSUP H. Adam Malik. . Sumatera Utara: USU. http://repository.usu.ac.idHardiyanti, MD. 2014. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap luaran maternal dan perinatal pada ibu hamil di usia tua. Semarang: UNDIP. http://eprints.undip.ac.idJulinar, J. 2015. Ateresia Billier. Padang: UNAND. http://jurnalmka.fk.unand.ac.idKrafts, Krostine. 2009. Hemolytic Disease of the Newborn. http://pathologystudent.com Kurniawan, Liong B. 2014. Skrining, Diagnosis, dan Aspek Klinis Defisiensi Glukosa-6-Fosfat Dehidrogenase (G6PD). Makassar: UNHAS. http://researchgate.net Lee, Kimberly. 2015. Hemolytic Disease of the Newborn. http://medlineplus.govNurzali, E. 2013. Pengaruh pemberian boraks dosis bertingkat terhadap perubahan makroskopis dan mikroskopis hepar. Semarang: UNDIP. http://eprints.undip.ac.idRezzae, Amir dan Ayush Goel. Biliary atresia: 50 years after the first kasai. http://radiopaedia.orgRistaniah, D. 2010. Atreria Billiaris. Bandung: UNPAD. http://repository.unpad.ac.idSchwars, Steven. 2016. Pediatric Billiary Atresia. http://emedicine.medscape.comSuframanyan, K. 2014. Gambaran Karakteristik Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia Di RSUP H. Adam Malik. Sumatera Utara: USU. http://repository.usu.ac.idTjiu, VV. 2015. Fisiologi Kandung Empedu. Sumatera Utara: USU. http://repository.usu.ac.idWagle, Sameer. 2016. Hemolytic Disease of Newborn. http://emedicine.medscape.comWolfe, Lawrence C. 2015. G6PD Deficiency. http://emedicine.medscape.com