morphologischer Ausgangsbefunde 2006 bis 2012“Knoll... · 2 Gelenkchirurgie sind [2]. Bei...

I

Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und orthopädische Chirurgie

(Direktor Univ.- Prof. Dr. med. H. Merk)

der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

„Vergleichende Studie zu den Ergebnissen der Meniskusresektion und der Meniskusnaht

unter Berücksichtigung MRT-morphologischer Ausgangsbefunde 2006 bis 2012“

Inaugural – Dissertation

zur

Erlangung des akademischen

Grades

Doktor der Medizin

(Dr. med.)

der

Universitätsmedizin

der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Greifswald

2017

Vorgelegt von: Anett Knoll

geb. am: 24.10.1988

in: Greifswald

II

Dekan: Prof. Dr. rer. nat. M. P. Baur

1. Gutachter: Prof. Dr. med. H. Merk

2. Gutachter: Prof. Dr. med. A. Lahm

Ort, Raum: Institut für diagnostische Radiologie und Neuroradiologie Greifswald,

Demoraum 3.0.19

Tag der Disputation: 10.07.2018

III

Für meine Eltern und meine Schwester

V

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung .......................................................................................................................................1

2. Allgemeines ....................................................................................................................................3

2.1. Makroskopische Anatomie .......................................................................................................3

2.2. Ultrastruktur und Funktion der Menisken .................................................................................6

2.3. Gefäßversorgung und Heilungsprozesse ...................................................................................9

3. Meniskusläsionen.......................................................................................................................... 12

3.1. Epidemiologie ........................................................................................................................ 12

3.2. Läsionsformen........................................................................................................................ 13

3.3. Klinik und Diagnostik ............................................................................................................ 15

4. Therapieoptionen .......................................................................................................................... 17

4.1. konservative Therapie ............................................................................................................ 17

4.2. Meniskusresektion .................................................................................................................. 17

4.3. Meniskusrefixation ................................................................................................................. 18

4.3.1. Inside-out Naht ................................................................................................................ 19

4.3.2. Outside-in Naht ............................................................................................................... 20

4.3.3. All-inside Naht ................................................................................................................ 21

5. Problemstellung und Zielsetzung der Studie .................................................................................. 23

5.1. Hypothesen ............................................................................................................................ 24

6. Methoden und Studiendurchführung.............................................................................................. 25

6.1. Studiendesign und Datenerhebung .......................................................................................... 25

6.2. Patientenmanagement prä-, peri- und postoperativ .................................................................. 25

6.2.1. Präoperative Vorgehensweise .......................................................................................... 25

6.2.2. Perioperative Vorgehensweise ......................................................................................... 26

6.2.3. Postoperative Vorgehensweise bei Meniskusresektion ..................................................... 26

6.2.4. Postoperative Vorgehensweise bei Meniskusrefixation .................................................... 27

6.3. Scores .................................................................................................................................... 27

6.3.1. Boston Leeds Osteoarthritis Score (BLOKS) ................................................................... 27

6.3.2. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score ................................................................. 28

6.3.3. International Knee Documentation Committee (IKDC) .................................................... 30

6.3.4. Tegner Aktivitätsscore ..................................................................................................... 31

6.4. Gruppendifferenzierung.......................................................................................................... 31

6.5. Statistische Methoden ............................................................................................................. 32

7. Ergebnisse .................................................................................................................................... 33

7.1. Probandencharakteristika ........................................................................................................ 33

7.1.1. Allgemeine Daten ............................................................................................................ 33

VI

7.1.2. Therapieverteilung ........................................................................................................... 33

7.1.3. Zeitlicher Verlauf ............................................................................................................ 33

7.2. Ausreißeranalyse .................................................................................................................... 34

7.3. Ergebnisse Resektion (Gruppe II) und Refixation (Gruppe I) gesamt ...................................... 34

7.3.1. Grundlagen für Ergebnisse ............................................................................................... 34

7.3.2. Arthrosegrad nach Kellgren-Lawrence ............................................................................. 35

7.3.3. KOOS ............................................................................................................................. 36

7.3.4. IKDC .............................................................................................................................. 42

7.3.5. Tegner präoperativ und postoperativ ................................................................................ 43

7.4. Ergebnisse für Behandlungsgruppe und Ausmaß der Meniskusläsion ...................................... 46

7.4.1. KOOS in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II - Resektion) und Untergruppen nach

dem Verletzungsausmaß (a - Hinterhorn; b - komplexe Verletzung) .......................................... 46

7.4.2. IKDC in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II - Resektion) und Untergruppen nach

dem Verletzungsausmaß (a - Hinterhorn; b - komplexe Verletzung) .......................................... 53

7.4.3. Tegner Aktivitätslevel präoperativ und postoperativ in den Behandlungsgruppen (I -

Refixation; II - Resektion) und Untergruppen nach dem Verletzungsausmaß (a - Hinterhorn; b -

komplexe Verletzung) ............................................................................................................... 54

7.5. Ergebnisse in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II - Resektion) und Untergruppen in

Abhängigkeit vom Auftreten von Folgeoperationen (c - keine Folgeoperation; d - Folgeoperation) 56

7.5.1. Misserfolgsrate ................................................................................................................ 56

7.5.2. Kellgren-Lawrence .......................................................................................................... 58

7.5.3. KOOS in den Untergruppen Folgeoperation (d) und keine Folgeoperation (c) .................. 60

7.5.4. IKDC in den Untergruppen Folgeoperation (d) und keine Folgeoperation (c) ................... 63

7.5.5. Tegner präoperativ und postoperativ in den Untergruppen Folgeoperation (d) und keine

Folgeoperation (c) ..................................................................................................................... 65

7.5.6. ODDS Ratio - absolute Risikoreduktion ........................................................................... 66

7.6. Korrelationen ......................................................................................................................... 66

7.6.1. Grad der Meniskusläsion ................................................................................................. 66

7.6.2. Alter ................................................................................................................................ 67

7.6.3. BMI................................................................................................................................. 67

7.6.4. Geschlecht ....................................................................................................................... 68

8. Diskussion .................................................................................................................................... 69

8.1. Auswertung der Ergebnisse in den Behandlungsgruppen Resektion (Gruppe II) und Refixation

(Gruppe I) gesamt ......................................................................................................................... 69

8.2. Auswertung der Ergebnisse in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II - Resektion) und

Untergruppen nach dem Verletzungsausmaß (a - Hinterhorn; b - komplexe Verletzung) ................ 73

8.3. Auswertung der Ergebnisse in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II - Resektion) und

Untergruppen in Abhängigkeit vom Auftreten von Folgeoperationen (c - keine Folgeoperation; d -

Folgeoperation) ............................................................................................................................. 76

VII

8.4. Auswertung der Korrelationen ................................................................................................ 79

8.4.1. Grad der Meniskusläsion ................................................................................................. 79

8.4.2. Alter ................................................................................................................................ 80

8.4.3. BMI................................................................................................................................. 81

8.4.4. Geschlecht ....................................................................................................................... 81

9. Zusammenfassung/ Schlussfolgerungen ........................................................................................ 82

10. Literaturverzeichnis .................................................................................................................... 85

11. Anhang ....................................................................................................................................... 93

11.1. Auswertungsbogen / Fragebogen .......................................................................................... 93

11.2. BLOKS .............................................................................................................................. 101

11.3. Curriculum vitae................................................................................................................. 104

11.4. Eidesstattliche Erklärung .................................................................................................... 105

11.5. Danksagung ....................................................................................................................... 106

1

1. Einleitung

Viele Jahrhunderte wurde den Menisken im Kniegelenk keine Funktion zugeschrieben. Viel

mehr wurden sie als freie Gelenkkörper fehlinterpretiert und im Rahmen offener

Gelenkeingriffe operativ entfernt. Erstmals im 18. Jahrhundert wurde die Meniskusläsion als

eigenständiges Krankheitsbild beschrieben und so dauerte es nicht lange bis die

Meniskuschirurgie im Jahr 1895 etabliert wurde [78]. Nach und nach entwickelten die

Mediziner eine umfangreiche Vorstellung von der Funktionalität und Bedeutung des

Meniskus für die Biomechanik des Kniegelenkes. Der Meniskus galt fortan nicht mehr nur als

reines Füllgewebe, um die knöcherne Inkongruenz zwischen Oberschenkelknochen (Femur)

und Schienbein (Tibia) auszugleichen [73, 105]. Vielmehr ist heute bekannt, dass der Innen-

und Außenmeniskus entscheidend zur Stabilität, Stoßdämpfung, Ernährung, Propriozeption

und Schmierung des Gelenkes beitragen [2, 3, 13, 18, 32, 57, 59, 65, 95, 98, 105]. Des

Weiteren vergrößern die Menisken die Kontaktfläche zwischen Femur und Tibia und

verringern so die punktuellen Druckspitzen auf den Gelenkknorpel. 1986 konnte M.E. Baratz

nachweisen, dass nach totaler Meniskektomie die Kontaktfläche um 75% abnahm, die lokale

Druckbelastung aber um 235% zunahm. Im Gegensatz dazu stellten sich die Werte für eine

partielle Meniskusresektion folgendermaßen dar - die Kontaktfläche nahm lediglich um 10%

ab und die punktuelle Druckbelastung um 65% zu [11]. Diese Ergebnisse zeigen wie wichtig

die Menisken für den Knorpelerhalt und somit auch für die Arthroseprävention sind [2, 5, 11,

30, 32, 36, 37, 47, 49, 60, 65, 79, 94, 98, 105].

In den vergangenen 30 Jahren haben sowohl Orthopäden als auch Sportmediziner ihr

Augenmerk weg von der konservativen und resezierenden Therapie der Meniskusläsion, hin

zur meniskuserhaltenden Therapie gelenkt, da sie als vitale Struktur im Kniegelenk

entscheidend zur Integrität und Langlebigkeit des Kniegelenkes beitragen [36].

Die Meniskusläsion, mit einer Inzidenz von 60 bis 70 pro 100 000 Einwohner [59], spielt in

der Patientenversorgung in der Orthopädie und Unfallchirurgie eine große Rolle, wobei die

Dunkelziffer weitaus höher liegen sollte. In einer Studie von M. Englund konnte gezeigt

werden, dass in einer Kohorte von 991 Probanden, im mittleren und hohen Alter, 35% einen

Meniskusschaden in der Magnetresonanztomographie aufwiesen, jedoch nur 39% dieser auch

über Symptome wie Gelenksteifigkeit oder Schmerzen berichteten [27]. Trotz dieser Zahlen

werden in Deutschland jährlich 550 000 Arthroskopien durchgeführt, davon entfallen alleine

92% auf das Kniegelenk [53]. Somit verwundert es nicht, dass operative Eingriffe am

Meniskus die am häufigsten durchgeführte Therapievariante in der minimal-invasiven

2

Gelenkchirurgie sind [2]. Bei symptomatischen Meniskusläsionen wird heutzutage

hauptsächlich eine arthroskopische Therapie durchgeführt [65]. Hierfür stehen verschiedene

Therapieoptionen zu Verfügung, zum einen die Meniskusresektion und zum anderen die

Meniskusrefixation. Wenn möglich, sollte immer eine meniskuserhaltende Therapie, also eine

Meniskusnaht angestrebt werden [86, 98], um den Meniskus als funktionelle Struktur im

Gelenk zu erhalten [102] und der Arthroseentwicklung vorzubeugen [2, 5, 11, 30, 32, 36, 37,

47, 50, 60, 65, 79, 94, 98, 105].

3

2. Allgemeines

2.1. Makroskopische Anatomie

Das Kniegelenk (Articulatio genu), als ein zusammengesetztes Drehscharniergelenk, besteht

aus zwei Teilkomponenten: zum Einen aus dem Femoropatellargelenk, in dem die Facies

patellaris des distalen Femurs mit der Facies articularis der Patella kommuniziert - zum

Anderen aus dem Femorotibialgelenk. Das Femorotibialgelenk ist die Hauptkomponente des

Kniegelenkes. Es besteht aus den medialen und lateralen Femurkondylen und den medialen

und lateralen Tibiakondylen [107]. Zwischen diesen beiden Strukturen besteht eine

ausgeprägte knöcherne Inkongruenz [105], welche durch die „c-förmigen aus

faserknorpeligen Gewebe“ [105] bestehenden Menisken ausgeglichen wird [105].

Sowohl der Innen- als auch der Außenmeniskus sind mit ihrer kräftigen Basis mit der

Gelenkkapsel verwachsen [105]. Lediglich im Bereich der Sehne des Musculus popliteus ist

der Außenmeniskus von der Gelenkkapsel und somit auch vom lateralen Kollateralband

getrennt [39, 105]. Wenn man die Menisken im Querschnitt betrachtet, ähneln sie einem Keil

mit einer konkaven Oberseite und einer flachen Unterseite (siehe Abbildung 1). Zur Spitze

des Keils verjüngt sich das Gewebe der Menisken und endet als dünne Scheibe [105].

Abbildung 1 - Querschnitt und Abschnitteinteilung der Menisken [4]

Der halbmondförmige Innenmeniskus ist etwa 3,5 Zentimeter lang und vom Hinter- zum

Vorderhorn verringert sich seine Breite von 16 – 17 Millimeter auf 8 – 9 Millimeter [105].

Aufgrund dieser Ausmaße bedeckt er circa 60 % der tibialen Gelenkfläche [22].

Im Gegensatz zum Innenmeniskus ist der Außenmeniskus eher ringförmig, lediglich im

Bereich der Eminentia intercondylaris ist die Ringstruktur kurzstreckig unterbrochen. Der

4

Außenmeniskus ist auf seiner gesamten Länge 11 -13 Millimeter breit [105] und bedeckt so

circa 80 % des Tibiaplateaus (siehe Abbildung 2) [22].

Abbildung 2 - Sicht auf Tibiaplateau mit posterioren und anterioren Verankerungsligamenten (*) plus Ligamentum

transversum (#) [25]

Die Menisken unterteilen das Kniegelenk in zwei Abschnitte. Der Abschnitt zwischen Femur

und Menisken ist konkav geformt und ermöglicht Roll- und Gleitbewegungen bei der

Beugung und Streckung. Im Abschnitt zwischen Menisken und Tibia sind Verschiebungs-

und Rotationsbewegungen möglich, dieser Bereich ist annähernd flach konfiguriert [105].

Bei der Beugung im Kniegelenk kommt es zum Gleiten der Femurkondylen nach dorsal und

zur Einwärtsdrehung der Tibia [18]. Entsprechend der Gelenkmechanik [65] werden die

Menisken sowohl passiv durch die Femurkondylen als auch aktiv durch muskulären Zug des

Musculus semimembranosus (medialer Meniskus) und des Musculus popliteus (lateraler

Meniskus) nach dorsal verlagert [107]. Kommt es zur Außenrotation des Unterschenkels im

gebeugten Knie, muss der mediale Meniskus noch weiter nach dorsal ausweichen, da die

mediale Femurkondyle stärker nach posterior auf dem Tibiaplateau verlagert wird. Der

laterale Meniskus wird bei dieser Bewegung nach ventral verdrängt. Bei Innenrotation

verhalten sich die Menisken entgegengesetzt [107]. Während solchen Bewegungen sind die

Menisken in der Lage mehrere Millimeter auszuweichen. Der Außenmeniskus kann 11,2

Millimeter, der Innenmeniskus jedoch nur 5,1 Millimeter, verdrängt werden (siehe Abbildung

3) [4, 31].

5

Abbildung 3 - Beweglichkeit der Menisken auf dem Tibiaplateau [107]

Die unterschiedliche Verschiebbarkeit lässt sich auf die ligamentäre Verankerung der

Menisken zurückführen (siehe Abbildung 2). Der Innenmeniskus ist im Bereich des

Vorderhorns in der Area intercondylaris befestigt, im Bereich des Hinterhorns liegt die

Verankerung in der Fossa intercondylaris zwischen hinterem Kreuzband und der Insertion des

Außenmeniskus. Besonders relevant ist die Verwachsung mit dem Ligamentum mediale

posterius. Aufgrund dieser Verbindung wird die Beweglichkeit des Meniskus erheblich

eingeschränkt, sodass forcierte Außenrotationen, posteromediale Rotationen und dorsale

Translationen verhindert werden [105]. Zwischen den Vorderhörnern der beiden Menisken

besteht eine ligamentäre Verbindung über das Ligamentum transversum genus [105]. Das

Vorderhorn des Außenmeniskus ist über Insertionsbänder zwischen der Eminentia

intercondylaris und der Verankerung des vorderen Kreuzbandes befestigt. Unweit dessen ist

das Hinterhorn zwischen Eminentia intercondylaris und der Insertionsstelle des

Innenmeniskus lokalisiert. Im Bereich des Hinterhorns existieren die sogenannten

Meniskofemoralbänder [105]. Das Ligamentum meniskofemorale anterius (Humphrey) und

das Ligamentum meniskofemorale posterius (Wrisberg) verbinden den Außenmeniskus mit

einem Bereich der medialen Femurkondyle in dem ebenfalls das hintere Kreuzband inseriert

[39, 56]. Diese beiden ligamentären Verbindungen sind nur inkonstant vorhanden [39],

lediglich 46 % besitzen beide Bänder, jedoch kommt in 90 – 100 % der Fälle mindestens ein

Band vor [56, 66].

6

2.2. Ultrastruktur und Funktion der Menisken

Der ultrastrukturelle Aufbau trägt entscheidend zur Aufgabenerfüllung der Menisken im

Kniegelenk bei.

In diversen Studien konnte gezeigt werden, dass das Meniskusgewebe aus einem komplexen

Kollagennetzwerk besteht [7, 43, 75, 94]. Dieses Netzwerk besteht zu 90 bis 95 % aus

Kollagen Typ I [43], zusätzlich konnten Typ II (1 bis 2 %), Typ V (1 bis 2 %), Typ VI (ca. 1

%) [7] und Typ III [61] nachgewiesen werden. Neben dem Kollagen spielen die enthaltenen

Proteoglykane eine wichtige Rolle. Proteoglykane binden aufgrund ihrer chemischen

Charakteristika Wassermoleküle im Gewebe und tragen so entscheidend zu viskoelastischen

Eigenschaft der Menisken bei [32, 61, 106].

Der Meniskus kann aufgrund seiner Kollagenfaseranordnung in drei Komponenten unterteilt

werden. Die oberflächlichen Schichten bestehen aus dünnen, ungeordneten Kollagenfibrillen

[75, 94]. Unter der oberflächlichen Schicht, im Zentrum des Meniskusgewebes, liegt der

größte Anteil an Kollagen. Diese Fasern verlaufen zirkulär zwischen den Vorder- und

Hinterhörnern und gehen dort in die ligamentäre Verankerung über (siehe Abbildung 4) [61,

75, 94]. Die dritte Komponente sind radiär verlaufende Kollagenfasern, die die

längsorientierten Fasern in Bündel unterteilen [7, 94].

Abbildung 4 - Ultrastruktur Meniskus, 1 - oberflächliche Schicht, 2 - radiäre Schicht, 3 - Hauptteil zirkulär zwischen

Vorder- und Hinterhorn [25]

7

„Diese Kollagenfaseranordnung ermöglicht es, die unter axialer Last entstehende, den

Meniskus nach außen verdrängend wirkende Kraft, in eine Zugkraft entlang der zirkulären

Kollagenfasern umzuwandeln.“ [65]. Werden die zirkulären Fasern bei einen

Meniskusschaden durchtrennt, ist die Kraftübertragung nachhaltig beeinträchtigt [65].

Aufgrund der biphasischen Eigenschaften des Meniskus aus flüssigen und festen

Bestandteilen [65] ist das Gewebe in der Lage sich bei Kompression zu verfestigen und somit

axiale Kräfte abzupuffern [39, 65]. Der Meniskus ist aber nicht nur ein guter Stoßdämpfer

[32, 65, 98, 105], sondern erfüllt auch eine Vielzahl anderer Funktionen.

Sowohl der Außen- als auch der Innenmeniskus gleichen die knöcherne Inkongruenz

zwischen Oberschenkelknochen (Femur) und Schienbein (Tibia) aus und erhöhen somit die

Kontaktfläche [65]. Der Außenmeniskus überträgt im lateralen Kompartiment 70 % der Last

vom Oberschenkelknochen auf das Schienbein. Im medialen Kompartiment werden lediglich

50 % der Last übertragen [3]. Bei Beugung verlagert sich der Hauptlastübertragungspunkt in

den Bereich der Hinterhörner und wird hier zu 85 % übertragen. Geht bei einem

Meniskusschaden die gewichtstragende Eigenschaft verloren, erhöht sich der punktuelle

Druck auf den Gelenkknorpel und somit kommt es zur Degeneration des Knorpels und

letztlich zur Entstehung einer Arthrose [30, 60, 95].

Neben der Lastübertragung [13, 32, 98, 105] sind die Menisken wichtige Gelenkstabilisatoren

[2, 3, 98, 105]. Besonders die Vorder- und Hinterhörner sind hierfür von entscheidender

Bedeutung. Sie verhindern ein Überspringen des Femurs über die Tibia bei starker Beugung

und Streckung - ähnlich einem Bremskeil [105]. Diese stabilisierende Wirkung ist besonders

im vorderen kreuzbandinsuffizienten Knie von Bedeutung [32], da so die anteriore

Translation durch die Hinterhörner limitiert wird [4, 16, 32, 105].

Eine weitere Funktion des Außen- und Innenmeniskus ist die des Abstandhalters [13]. Durch

die so entstehenden Räume im Gelenkspalt kann die Synovialflüssigkeit zirkulieren [13] und

den Gelenkknorpel und das Meniskusgewebe ernähren [98].

Aufgrund des hohen Wassergehaltes tragen die Menisken entscheidend zur

Gelenkschmierung bei [59]. Bei axialer Kompression wird ein Teil der Flüssigkeit in den

Gelenkspalt abgegeben und führt so zu reibungsarmen Gleiten der artikulierenden

Gelenkflächen [32, 59].

Zuletzt sind die Menisken auch an der Propriozeption des Kniegelenkes beteiligt [57, 98]. Im

Meniskusgewebe, vor allem in den Hörnern, konnten in der Vergangenheit Ruffini-, Pacini-

und Golgi-Mechanorezeptoren [18, 95] sowie freie Nervenendigungen und Nozizeptoren

8

nachgewiesen werden. Diese sind hauptsächlich im äußeren Drittel des Meniskus,

longitudinal entsprechend dem Blutgefäßverlauf, zu finden [95].

9

2.3. Gefäßversorgung und Heilungsprozesse

Eine gute Gefäßversorgung des medialen und lateralen Meniskus nach einer Läsion ist der

entscheidende Faktor um eine Heilung zu gewährleisten [13].

Direkt nach der Geburt sind die Menisken noch vollständig durchblutet [74], jedoch kommt es

im Verlauf des Alterungsprozesses zur Abnahme der Gefäßversorgung. Bereits nach der

zweiten Lebensdekade wird lediglich der äußere Randbereich mit Blutgefäßen versorgt (siehe

Abbildung 5) [8, 43].

Abbildung 5 - Anatomisches Injektionspräparat, Vascularisation [31]

Die Menisken werden durch die Arteria poplitea, mit ihren Abgängen Arteria superior

lateralis et medialis genus und Arteria inferior lateralis et medialis genus sowie die Arteria

genus descendens mit Blut versorgt [8, 9, 98]. Der Innenmeniskus wird hauptsächlich durch

die Arteria superior medialis genus und A. genus descendens mit ihrem Ramus articularis

descendens versorgt [16]. Im Gegensatz dazu wird der Außenmeniskus durch die Arteria

inferior lateralis genus, welche unmittelbar entlang der Basis des Meniskus verläuft, mit

Nährstoffen versorgt (siehe Abbildung 6) [8, 16].

10

Abbildung 6 - Gefäßversorgung [18]

Äste dieser Blutgefäße bilden einen kapillären, perimeniskalen Gefäßplexus in der

Gelenkkapsel und in der Synovialmembran [8, 9, 65]. Der verzweigte Plexus ist

zirkumferentiell angeordnet und gibt radiär Ausläufer [8] in das periphere Drittel des

Meniskusgewebes ab (siehe Abbildung 5) [17, 98]. Diese Ausläufer treten über die

Verankerung der Menisken mit der Gelenkkapsel in das Gewebe ein und enden in kleinen

Gefäßschlingen [8, 9].

Abbildung 7 - Zoneneinteilung nach Vaskularisation [25]

Aufgrund der Verteilung der kapillären Blutgefäßschlingen innerhalb des Meniskusgewebes

kann der Meniskus in drei Zonen unterteilt werden (siehe Abbildung 7). Das periphere Drittel,

welches weniger als drei Millimeter von der meniskosynovialen Grenze entfernt ist, wird als

11

„Rot-Rot-Zone“ [23] bezeichnet. Dieser Bereich gilt als vollständig vaskularisiert [23]. Das

Meniskusgewebe, welches mehr als fünf Millimeter vom Übergang entfernt ist, enthält keine

Blutgefäße und wird deshalb als „Weiß-Weiß-Zone“ [23] bezeichnet. Der Übergangsbereich

zwischen drei und fünf Millimeter ist partiell vaskularisiert [23] und heißt „Rot-Weiß-Zone“

[23]. Die Verteilung dieser drei Zonen unterscheidet sich innerhalb der Menisken. Die

peripheren 10 - 30% des Innenmeniskus werden mit Blut versorgt. Im Gegensatz dazu werden

lediglich 10 - 25% des Außenmeniskus als vaskularisiert bezeichnet [8, 17, 43].

Der zentrale, avaskuläre Anteil des Innen- und Außenmensikus „wird ähnlich [wie] der …

Gelenkknorpel durch Diffusion“ [16] aus der Synovialflüssigkeit ernährt [16, 18, 98].

Die Gefäßversorgung der Vorder- und Hinterhörner ist besser als die des Corpus [16]. Gründe

hierfür sind die synoviale Auflagerung auf den Hörnern, sowie die ligamentäre Verankerung.

Diese geben endoligamentäre Gefäße ins Gewebe ab und versorgen sie so zusätzlich mit Blut.

Die Vorder- und Hinterhörner sind im Gegensatz zum Körper auch noch im hohen Alter

komplett durchblutet [8].

Auf der zur Tibia und zum Femur gewandten Seite befindet sich im Randbereich eine ein bis

drei Millimeter breite vaskularisierte, synoviale Auflagerung. Diese Synoviallappen sind

jedoch nicht direkt an der Gefäßversorgung beteiligt, vielmehr spielen sie im Rahmen von

Heilungsprozessen nach Meniskusläsion eine wichtige Rolle [8].

Kommt es zu einer Meniskusverletzung, proliferiert der parameniskale Synoviallappen und

bildet einen Pannus über der Läsion. Von diesem wachsen Gefäße in die Defektzone ein. Die

kleinen kapillären Gefäße sorgen dafür, dass ein Fibringerinnsel gebildet wird, in den

anschließend mesenchymale Zellen (Fibroblasten) einwandern [9]. Die synovialen

Fibroblasten bilden innerhalb von sechs Wochen eine fibrokartilaginäre, meniskusähnliche

Narbe aus. Dies gelingt jedoch nur in den peripheren, vaskularisierten Abschnitten, in der

Rot-Rot-Zone [9, 34, 89]. Entsteht dieselbe Verletzung in der avaskulären Zone müssen

heilungsfördernde Maßnahmen ergriffen werden, da hier das natürliche Fibringerinnsel als

Defektmatrix fehlt [9, 65, 97] und somit eine Heilung ausbleibt [21, 65, 98].

Heilungsfördernde Maßnahmen sind das Durchstechen der Randleiste, das Einnähen eines

körpereigenen Fibringerinnsels, die Abrasio der parameniskalen Synovia und der natürlich

vorkommende Hämarthros nach vorderer Kreuzbandplastik [4, 37]. In diversen Studien

konnte gezeigt werden, dass eine Bandplastik die Heilungsrate signifikant steigern konnte [34,

48, 68, 97] und die Komplikationsrate gesenkt werden konnte [47, 48].

12

3. Meniskusläsionen

3.1. Epidemiologie

Die Arthroskopie hat in den letzten Jahren einen hohen Stellenwert in der Chirurgie erlangt.

Jährlich werden in Deutschland 550 000 Gelenkspiegelungen durchgeführt, dabei entfallen

alleine 92 % auf das Kniegelenk. Betrachtet man die insgesamt 506 000

Kniegelenksspiegelungen, fällt auf [53], dass die Meniskusläsion einer der Hauptgründe für

einen Eingriff am Knie ist [2, 93, 102]. Die Innenmeniskusteilresektion stellt mit 70 % der

Eingriffe am Innenmeniskus [53] nicht nur hier den Hauptanteil dar, sondern auch bei den

insgesamt durchgeführten Operationen an den Menisken ist sie die am häufigsten praktizierte

Therapieoption [65]. Refixationen werden hingegen nur in weniger als zwei Prozent der Fälle

durchgeführt. Am Außenmeniskus ist die Verteilung ähnlich, 57 % werden partiell reseziert

und ebenfalls weniger als zwei Prozent refixiert [53]. Diese Zahlen zeigen, dass die

Meniskusläsion eine weit verbreitete Erkrankung in der Bevölkerung darstellt. In der Literatur

wird eine Inzidenz von 60 bis 70 pro 100 000 Einwohner angegeben, wobei die

Geschlechterverteilung auf Seiten der Männer überwiegt (2,5 : 1 bis 4 : 1 = Männer : Frauen)

[59, 105].

In einer Studie von Englund wurde in einer Kohorte von 991 Probanden eine Gesamt-

Prävalenz von 35 % berechnet. Trotz der hohen Anzahl an nachweisbaren Läsionen hatten

lediglich 39 % eine klinische Symptomatik wie Steifheit oder Schmerzen [27]. Der

Häufigkeitsgipfel für eine Meniskusläsion liegt insgesamt bei 30 Jahren, wobei traumatische

Risse zwischen 10 und 30 Jahren und degenerative Läsionen zwischen 40 und 60 Jahren

gehäuft auftreten [59, 105]. Insgesamt nimmt die Anzahl der in der Magnet-Resonanz-

Tomographie (MRT) nachweisbaren Meniskusläsionen mit steigendem Alter zu. Während in

der Altersgruppe zwischen 50 und 59 Jahren noch 19 % der weiblichen Probanden und 32 %

der männlichen Probanden eine Läsion aufwiesen, waren es in der Altersgruppe zwischen 70

und 90 Jahren bereits 51 % der Frauen und 56 % der Männer. Männer haben zwar in allen

Altersgruppen eine höhere Inzidenz von Meniskusschäden, jedoch haben Frauen im hohen

Alter mehr degenerative Läsionen. Bei den Meniskusläsionen ist der mediale Meniskus (28

%) häufiger als der laterale Meniskus (12 %) betroffen [27].

13

3.2. Läsionsformen

Aufgrund der Ätiologie unterscheidet man grob drei Formen der Meniskusläsionen. Die

degenerative Meniskusläsion ist eine spontane Läsion meist ohne erinnerliches Trauma [105].

Sie beruht auf einen natürlich vorkommenden Alterungsprozess [4] bei dem der

Kollagenanteil im Meniskusgewebe abnimmt, jedoch der Proteoglykan- und somit auch der

Wasseranteil zunimmt [106]. Dies führt zu einer erhöhten Brüchigkeit des Gewebes [105], zur

Auffaserung [93] und letztlich zum manifesten degenerativen Schaden [105] (komplexe Risse

[65, 93]). Faktoren, die diesen Alterungsprozess beschleunigen, sind sportliche oder

berufliche Überlastung, z.B. Arbeiten in der Hocke oder kniebelastende Sportarten wie

Fußball [4, 105], Achsenfehlstellungen des Beines [4, 93], rezidivierende Mikrotraumata [4,

93] und/ oder Knorpelschäden [4]. Der Häufigkeitsgipfel für degenerative Läsionen liegt

zwischen 40 und 60 Jahren [59, 105].

Die zweite Form ist der traumatische Meniskusschaden. Die traumatische Läsion kommt vor

allem bei jüngeren, aktiven Patienten vor [4]. Deshalb verwundert es auch nicht, dass der

Häufigkeitsgipfel deutlich unter dem der degenerativen Läsionen liegt, zwischen 10 und 30

Jahren [105]. Traumatische Schäden entstehen entweder durch ein direktes Trauma, z.B. im

Rahmen von Tibiakopffrakturen, welches sehr selten ist oder durch ein indirektes Trauma

beim Sport oder bei der Arbeit. Bei indirekten Traumata wird das gebeugte Kniegelenk im

Unterschenkel durch äußere Krafteinwirkung forciert nach außenrotiert. Eine zweite

Möglichkeit ist, dass das Knie ohne rotatorische Komponente extrem gebeugt oder gestreckt

wird, dadurch kommt es häufig zur Hinterhornläsion [105].

Die dritte und somit letzte Variante ist die sekundäre Läsion im Rahmen einer vorderen

Kreuzbandinstabilität. Durch die Instabilität kommt es bei Beugung im Kniegelenk zu einer

vermehrten Translation des Femurs auf dem Tibiaplateau und somit zur vermehrten Belastung

der Hinterhörner [105].

Die „Prädilektionsstelle [für Meniskusschäden ist] die Übergangszone zwischen den

kapselnahen und den zwei zentralen Dritteln, wegen der nutritiven Versorgung“ [4].

Am medialen Meniskus ist hauptsächlich das Hinterhorn von Schäden betroffen, vor allem

der degenerative Lappenriss stellt die häufigste Läsionsvariante dar. Im Gegensatz dazu ist am

Außenmeniskus der Radiärriss am häufigsten zu beobachten [65]. Abgesehen von diesen

beiden Risstypen werden noch weitere Formen aufgrund ihrer Ausrichtung im

Meniskusgewebe unterschieden. Hier sind der Längsriss, der Horizontalriss, der Querriss,

14

meniskokapsuläre Separationen und der Korbhenkelriss als eine Sonderform des Lappenrisses

zu nennen (siehe Abbildung 8) [4, 27, 98].

Abbildung 8 - Läsionsformen [4]

15

3.3. Klinik und Diagnostik

Meniskusläsionen zeigen sich häufig durch eine typische Symptomkonstellation. Der Patient

klagt meist über Schmerzen über dem Gelenkspalt sowie über Schwellung, Steifigkeit,

Blockieren, Knacken und über gelegentliches hängen bleiben des Knies bei Bewegung [43].

Manche Autoren sprechen auch von einer Symptomtrias aus Schmerzen, Schwellung und

Blockierung [105], die einen ersten Hinweis auf einen Schaden gibt.

In der klinischen Untersuchung des Patienten wird mit Hilfe diverser Zug- und Druckmanöver

einen Schmerz über dem jeweiligen Meniskus provoziert, sodass auf den Ort der Läsion

geschlossen werden kann. Hierfür stehen diverse klinische Tests zu Verfügung. Hierzu zählen

der Druckschmerz über dem Gelenkspalt, der Steinmann I - und Steinmann II Test, der

Apley-, Payr-, McMurray- Test sowie viele mehr [105].

Im nächsten Schritt der Diagnostik fügen sich die apparativen Untersuchungen an. Im

klinischen Alltag bestehen mehrere Möglichkeiten der weiterführenden Untersuchung.

Standardmäßig bekommen alle Patienten ein Röntgenbild vom Kniegelenk in zwei Ebenen.

Des Weiteren besteht die Möglichkeit der Durchführung einer sonographischen

Untersuchung, einer computertomographischen Untersuchung (CT) und der Einsatz der MRT

[105].

Die Magnetresonanztomographie mit oder ohne Kontrastmittel stellt den diagnostischen

Goldstandard dar [4]. Sie ist mit einer Sensitivität von bis zu 100% und einem positiven

Vorhersagewert von 92% das exakteste Verfahren um eine Meniskusläsion zu diagnostizieren

[51, 59]. In einer von Engel et al. durchgeführten Studie konnte eine Treffsicherheit von 91

bis 94 % für Innen- und 88 bis 100 % für Außenmeniskusläsionen in der MR-Diagnostik

gezeigt werden. Diese konnte auf 100 % durch die Gabe von Gadolinium-DTPA im Rahmen

einer MR-Arthrographie gesteigert werden [26, 101]. In der MRT wird das Kniegelenk in drei

Ebenen (coronar, sagital, und axial) sowie in drei verschiedenen Sequenzen: T1, T2 und eine

fettsupprimierte Sequenz dargestellt. Der gesunde Meniskus stellt sich in allen Sequenzen

hypointens dar. Kommt es hier jedoch zu einer Signalalteration im Meniskusgewebe, spricht

das für einen Schaden [51]. Diese Signalalterationen stellen die Lage, Form, Größe und

Struktur des Meniskusschadens gut dar [93], sodass eine Gradeinteilung festgelegt werden

kann.

16

Nach Stoller werden die Meniskusläsionen in vier Grade eingeteilt:

„Grad I: punktförmige bis irreguläre Signalanhebung im Meniskuskörper ohne

Kontakt zu Oberfläche

Grad II: lineare, nicht an die Ober- oder Unterfläche reichende Signalalteration

Grad III: lineare Signalerhöhung, die auf mehr als einem Bild bis zur Ober- oder

Unterfläche reicht

Grad IV: mehrere bis zur Ober- oder Unterfläche reichende Signalalterationen“

[4]

Grad I und Grad II kommen bei älteren Menschen und Sportlern gehäuft vor, sie stellen aber

keinen pathologischen Befund dar [105]. Grad II-Läsionen sind eine Grenzindikation für eine

operative Therapie, die erst nach ausgeschöpfter konservativer Therapie in Betracht gezogen

werden sollte. Symptomatische Grad III-Läsionen werden hingegen als Indikation für eine

operative Versorgung gesehen [66], die hauptsächlich arthroskopisch erfolgt [65].

17

4. Therapieoptionen

4.1. konservative Therapie

Die konservative Therapie bei Meniskusschäden beinhaltet das Hochlagern der betroffenen

Extremität, Kühlen, die Gabe von nicht-steroidalen Antirheumatika und die Verordnung von

Krankengymnastik. Eine solche Therapie wird jedoch nur sehr selten durchgeführt, weil sie

sich lediglich für stabile, asymptomatische Läsionen eignet. Ein stabiler Schaden bedeutet,

dass der abgetrennte Anteil des Meniskus nicht weiter als die natürliche Kante des gesunden

Meniskus ins Gelenk mobilisiert werden kann. Falls im Rahmen einer Arthroskopie der

abgerissene Anteil über die Kante hinaus mobilisiert werden kann, muss eine operative

Versorgung erfolgen, um degenerative Veränderungen zu vermeiden [2, 5, 11, 30, 32, 36, 37,

47, 49, 60, 65, 79, 94, 98, 105].

4.2. Meniskusresektion

Die Meniskusresektion ist die am häufigsten durchgeführte Therapieoption bei

Meniskusläsionen [65]. Diese ist bei Lappenrissen, Radiärrissen und im besonderen Maße bei

degenerativen Läsionen indiziert [87, 93].

In vivo kommt es kaum zu einer Spontanheilung [65], vor allem die degenerative

Meniskusläsion und Risse in der avaskulären Zone heilen nicht [2, 102]. Bleibt eine

Spontanheilung aus, müssen das geschädigte Gewebe und instabile, mobile Anteile entfernt

werden, um Einklemmungen und damit einhergehende punktuelle Druckerhöhungen auf den

Gelenkknorpel zu vermeiden [2, 49, 65]. Hierfür stehen, abhängig vom Ausmaß der

Resektion, drei Möglichkeiten zur Verfügung. Bei der totalen Meniskektomie [105] wird

durch schneidende Fasszangen oder elektrothermische Schneidwerkzeuge [2] das gesamte

Meniskusgewebe mit der vaskularisierten Randleiste entfernt (siehe Abbildung 9).

Abbildung 9 - Ausmaß totale Meniskusresektion [4]

18

Im Gegensatz dazu wird bei der subtotalen Resektion zwar mehr als 50 % des Gewebes

entfernt, die Randleiste bleibt jedoch erhalten. Als dritte Option hat die partielle

Meniskusresektion die größte klinische Relevanz. Bei der partiellen Meniskektomie werden

weniger als 50 % entfernt, die Resektion beschränkt sich ausschließlich auf den Defekt (siehe

Abbildung 10). Dies birgt den Vorteil, dass ein „Restmeniskus als funktionelle Struktur“

[105] erhalten bleibt [105] und die Arthroseentwicklung im Vergleich zur totalen oder

subtotalen Meniskusresektion weniger ausgeprägt ist [79].

Abbildung 10 - Ausmaß partielle Meniskusresektion [4]

Im Rahmen einer Resektion sollte immer darauf geachtet werden, dass so viel

Meniskusgewebe wie möglich erhalten bleibt, da es sonst zu vermehrten Entwicklung von

degenerativen Erscheinungen kommt [2, 5, 11, 30, 32, 36, 37, 47, 49, 60, 65, 79, 94, 98, 105].

4.3. Meniskusrefixation

Ziel der Eingriffe am Meniskus ist „die Schmerzfreiheit oder zumindest

Beschwerdereduktion, das Vermeiden von Gelenkblockaden und das Auftreten von

Knorpelschäden“ [2]. Die Meniskusnaht ist zur Erreichung dieser Ziele besser geeignet als die

Resektion [1, 41, 100].

Betrachtet man alle symptomatischen Meniskusläsionen, fällt auf, dass lediglich zehn Prozent

refixierbar sind [65]. Eine Refixation sollte, wenn möglich, immer durchgeführt werden [86],

um den Meniskus zu erhalten [98] und letztendlich einen Gelenkverschleiß zu verhindern [37,

49]. Eine Indikation zur Naht stellen vor allem longitudinale, vertikale Risse und

Korbhenkelrisse in der Rot-Rot-Zone oder der Rot-Weiß-Zone und meniskokapsuläre

Separationen bei jungen, aktiven Patienten dar [49, 65, 68, 87, 98, 100]. Zentrale Risse, die

weiter als fünf Millimeter vom meniskosynovialen Übergang entfernt sind - in der

avaskulären Zone - sind hingegen nicht für eine Refixation geeignet [60, 87, 98]. Nur wenn

19

Gefäße nachweisbar sind, ist es möglich den Defekt zu nähen [87]. Um eine erfolgreiche

Refixation durchzuführen, bedarf es einiger allgemeiner Schritte. Zuerst sollte der Schaden

mit dem Tasthaken evaluiert werden, um die Indikation zur Naht zu stellen. Anschließend

wird ein Debridement mit Anfrischung der Läsionsränder mittels Shaver oder Rasper

durchgeführt. Zusätzlich kann eine Gewebestimulation durch perkutanes Needling von Nöten

sein [65, 68, 87]. Durch diese Trepanation der Meniskusbasis können Blutgefäße einsprissen

und so die Heilung fördern. Eine weitere heilungsfördernde Maßnahme ist die Implantation

eines körpereigenen Fibringerinnsels, welches als Defektmatrix dient [65, 87]. Anschließend

folgt der systematische Verschluss der Defektzone. Hierfür stehen wiederrum drei Varianten

zur Verfügung: die inside-out, outside-in und all-inside Nahttechnik [2, 98].

4.3.1. Inside-out Naht

Die Inside-out Naht wird, wie der Name bereits verrät, arthroskopisch von intraartikulär nach

extraartikulär gestochen. Hierfür wird eine gebogene Kanüle, je nach Lokalisation der Läsion,

durch das mobile Fragment des Meniskus und anschließend durch die Meniskusbasis und die

Gelenkkapsel nach außen geschoben. Eine zweite Nadel wird auf dem gleichen Weg, etwa

drei bis fünf Millimeter neben der ersten Einstichstelle oder unterhalb dieser versenkt. Auf

diesem Wege entsteht eine Horizontal- oder Vertikalnaht. Die so entstandene Schlaufe wird

vorsichtig angezogen und das mobile Fragment anatomisch an die Randleiste angelegt.

Zuletzt werden die Fäden auf der Gelenkkapsel verknotet. Dieser Eingriff birgt, vor allem in

Bereich des Hinterhorns, ein erhebliches Risiko, weil hier neurovaskuläre Strukturen (Nervus

peroneus lateralis, Nervus saphenus und Ramus infrapatellaris medialis) in direkter

Nachbarschaft verlaufen, welche von Verletzungen bedroht sind [2].

Abbildung 11 - inside-out Naht [57]

20

4.3.2. Outside-in Naht

Die outside-in Naht wird entgegengesetzt der inside-out Naht von außen nach innen

gestochen (siehe Abbildung 12). Zuerst wird eine mit einem Faden bestückte Kanüle von

extraartikulär in das Gelenk eingebracht, dabei werden das kapselnahe und das mobile

Fragment aufgeladen. Das Fadenende wird mit der Fasszange im Gelenk fixiert und aus dem

Arbeitskanal gezogen. Als nächstes wird eine Fadenschlaufe durch eine zweite Nadel drei bis

fünf Millimeter neben oder unterhalb des ersten Fadens eingeführt. Nun wird der erste Faden

durch die Schlaufe gelegt und mit dieser nach extraartikulär gezogen. Auch bei dieser

Technik werden die Fäden auf der Kapsel verknotet. Wie bereits bei der Inside-out Naht

beschrieben besteht auch bei dieser Operationstechnik die Gefahr der Verletzung der

neurovasuklären Strukturen, jedoch ist das Risiko im Vergleich deutlich geringer [2].

Abbildung 12 - outside-in Naht [57]

21

4.3.3. All-inside Naht

Die all-inside Naht wurde 1991 eingeführt [64] und gewann seither deutlich an klinischer

Relevanz. Die Instrumente wurden weiterentwickelt, sodass die Operationszeit, der

Schwierigkeitsgrad und die neurovaskulären Komplikationen stark reduziert werden konnten

[64, 98]. Für die all-inside Naht muss eine intakte Randleiste als Verankerungsfläche

vorhanden sein [98]. Man unterscheidet Nahttechniken von Meniskusimplantaten. Die all-

inside Meniskusimplantate bestehen meist aus resorbierbaren Materialien wie Glykol- oder

Milchsäure. Auf dem Markt befinden sich sowohl „starre Implantate wie z.B. MeniscusDart©

(Fa. Arthrex (…)) oder MeniscusArrow© (Fa. Bionx)“ [2], aber auch „fadenbasierte Systeme

wie z.B. FasT-Fix© (Fa. Smith & Nephew (…)) oder RapidLoc© (Fa. Mitek)“ [2].

Das FasT-Fix© Nahtsystem von Smith & Nephew ist mit zwei resorbierbaren, T-förmigen

Plättchen, die mit einen Faden verbunden sind und einen vorgelegten Rutschknoten geladen

[65]. Im Rahmen der operativen Versorgung wird die Nadel durch den mit der Kapsel

verbundenen Anteil des Meniskus und durch die Gelenkkapsel gestochen (siehe Abbildung

13). Um zu verhindern, dass die Nadel zu tief oder zu oberflächlich gestochen wird, hat die

Firma Smith & Nephew einen depth penetration limiter entwickelt, mit dem die gewünschte

Eindringtiefe festgelegt werden kann [19]. Nach Durchtritt durch die Kapsel wird das erste

Plättchen (T1) ausgelöst und auf der Kapsel verkippt. Dieses bildet den ersten Fixpunkt. Der

zweite Durchstich erfolgt, in horizontaler oder vertikaler Ausrichtung [65], durch den

zentralen, mobilen Meniskusanteil. Hier wird ebenfalls durch die Kapsel gestochen und das

zweite Plättchen abgelegt (T2) [19]. Anschließend wird der Faden gespannt, das Rissfragment

an die Randleiste angelegt und mit dem vorgelegten Rutschknoten fixiert [65]. Diese Methode

eignet sich besonders im Hinterhornbereich, da durch die intraartikuläre Handhabung die

Nerven und Blutgefäße kaum gefährdet werden [2, 64].

22

Abbildung 13 – all-inside Naht [57]

23

5. Problemstellung und Zielsetzung der Studie

Aus den vorausgegangenen Schilderungen zur makroskopischen Anatomie, Epidemiologie,

Ultrastruktur und Funktion wird ersichtlich, in welchem Maße die Menisken für die

Biomechanik des gesunden Kniegelenkes von Bedeutung sind. Aufgrund ihrer vielseitigen

Funktionen im Knie tragen sie entscheidend zur Knorpelprotektion und somit auch zur

Arthroseprävention bei [2, 11, 30, 32, 36, 47, 49, 60, 65, 79, 94]. Anhand dieser Erkenntnisse

wurde die Meniskuschirurgie in den vergangenen Jahren fortwährend weiterentwickelt. Die

Therapieoptionen verlagerten sich Zunehmens von der totalen/ subtotalen Meniskusresektion

über die partielle Meniskektomie bis hin zur Refixation [78, 98]. Heute ist bekannt, das die

Meniskusrefixation am besten geeignet ist um die Funktionalität des Kniegelenkes

wiederherzustellen, da nur ein intakter, vollständig erhaltener Meniskus die ihm auferlegten

Aufgaben erfüllen und den Gelenkknorpel schützen kann [2, 11, 30, 32, 36, 47, 49, 60, 65, 79,

94].

In der vorliegenden prospektiven Studie wurden sowohl Patienten mit einer partiellen

Meniskusresektion als auch Patienten mit Meniskusrefixation in einem Zeitraum von 2006 bis

2012 beobachtet und untersucht. Hierbei wurde besonderes Augenmerk auf die präoperativen

MRT-morphologischen Befunde und die postoperative, subjektive Zufriedenheit der Patienten

gelegt. Die MR-tomographische Bildgebung wurde mittels des Boston Leeds Osteoarthritis

Score ausgewertet. Die postoperative Zufriedenheit mit der Funktionalität des operierten

Kniegelenkes in den Activities-of-Daily-Life wurde anhand der subjektiven

Auswertungsbögen nach dem International Knee Documentation Committee, Knee injury and

Osteoarthritis Outcome Score und Tegner Aktivitätsscore erhoben.

24

5.1. Hypothesen

1. Durch Wiederherstellung der natürlichen Kniegelenkphysiologie ist die

Meniskusrefixation der Meniskusresektion überlegen.

2. Ausgedehnte Meniskusschäden führen zu einem schlechteren subjektivem Outcome in

den Behandlungsgruppen.

3. Je höher der Arthrosegrad präoperativ war, desto schlechter bewerten die Probanden

ihre Kniefunktionalität im Verlauf.

4. Ein höheres Alter präoperativ begünstigt ein schlechteres Outcome.

5. Ein höherer Body-Mass-Index präoperativ beeinflusst das postoperative Outcome

negativ.

25

6. Methoden und Studiendurchführung

6.1. Studiendesign und Datenerhebung

Im Zeitraum vom 01.01.2006 bis 31.12.2012 wurden in der Abteilung für Orthopädie und

orthopädische Chirurgie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität insgesamt 735 Patienten mittels

arthroskopischer partieller Meniskusresektion oder Meniskusrefixation behandelt. Nach

Festlegung folgender Ausschlusskriterien:

1. Alter ≤ 17 Jahre oder ≥ 50 Jahre

2. Kellgren-Lawrence Grad IV

3. Body Mass Index > 35

4. Hintere Kreuzbandruptur und Seitenbandinstabilität

5. Voroperationen am ipsilateralen Kniegelenk

6. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

blieben 241 mögliche Probanden übrig. Diese wurden um ihre Einwilligung zur

Studienteilnahme befragt, sodass letztlich 119 Personen schriftlich oder mündlich einwilligten

an dieser Studie teilzunehmen. Im weiteren Studienverlauf wurde die Anzahl der Probanden

nochmals auf 90 reduziert, aufgrund von neu aufgetretenen Ausschlusskriterien, der Nicht-

Teilnahme an vereinbarten Nachuntersuchungsterminen, fehlender Angaben im Fragebogen

oder Versterben des Probanden. Im Rahmen der vorliegenden Studie konnten letztlich 65

partielle Meniskusresektionen und 25 Meniskusrefixationen berücksichtigt werden.

Der postoperative Verlauf wurde mittels standardisierter Fragenbögen erhoben. Hierfür

wurden der IKDC-, KOOS- und Tegner-Score als Grundlage verwendet. Zusätzlich erhoben

wir die Parameter Geschlecht, Alter, BMI, Folgeoperationen sowie das Bewegungsausmaß

Extension/Flexion nach der Neutral-Null-Methode.

6.2. Patientenmanagement prä-, peri- und postoperativ

6.2.1. Präoperative Vorgehensweise

Im Rahmen der präoperativen Vorstellung führten wir eine standardisierte Anamnese sowie

eine ausführliche klinische Untersuchung durch. Bei nicht Vorhandensein einer auswärtig

durchgeführten MRT wurde dieses zusammen mit einer röntgenologischen Bildgebung des

26

Kniegelenkes in zwei Ebenen in unserem Hause nachgeholt. Im Anschluss erfolgte die

Vorstellung in der Anästhesie zur Narkoseaufklärung. Die Indikation zum operativen Eingriff

wurde auf Grundlage des klinischen Untersuchungsbefundes und der Bildgebung gestellt,

sodass symptomatische Patienten mit einem dritt- oder viertgradigen Meniskusschaden, nach

schriftlicher Einwilligung, einer arthroskopischen Versorgung unterzogen wurden.

6.2.2. Perioperative Vorgehensweise

Präoperativ wurden die Patienten, unter ärztlicher Aufsicht, in der für die Arthroskopie

üblichen Weise mit Seitenstütze oder Beinhalter gelagert. Alle Eingriffe erfolgten unter

thrombembolischer Prophylaxe mittels niedermolekularem Heparin (Fragmin P 1x1 5000 I.E.

s.c.) und antibiotischer Abschirmung durch Cefuroxim 1500 mg i.v. als single shot. Lagen

Kontraindikationen gegen diese Präparate vor, wie eine Penicillin-Unverträglichkeit, wurde

alternativ Clindamycin zweimal 600 mg verabreicht.

Die arthroskopischen Eingriffe wurden wenn möglich unter Blutleere mit angelegter

Blutdruckmanschette bei 300 mmHg durchgeführt. Nachdem die Blutleere angelegt wurde,

erfolgten die dreimalige chirurgische Hautdesinfektion sowie das sterile Abdecken des

Operationsbereiches. Anschließend wurde ein Zugang für die Arthroskopoptik neben dem

Ligamentum patellae, etwas lateral vom unteren Patellapol, geschaffen (anterolaterales

Standardportal) Im Anschluss erfolgten ein standardisierter, diagnostischer Rundgang des

Kniegelenkbinnenraums mit Lokalisation der Meniskusläsion sowie die Erhebung weiterer

Befunde (Knorpelstatus, Stabilität der Kreuzbänder etc.). Der Arbeitskanal wurde medial über

dem Gelenksspalt angelegt - entsprechend der Lokalisation der Läsion, zumeist

anteromediales Standardportal. Zuletzt wurde fachärztlich eine Resektion oder Refixation des

Meniskusschadens sowie weiterführende Eingriffe durchgeführt (Plicaresektion,

Synovektomie etc.).

6.2.3. Postoperative Vorgehensweise bei Meniskusresektion

Die postoperative Rehabilitation nach Meniskektomie erfolgte schmerzadaptiert bei

Vollbelastung. Diese Form der Rehabilitation erfährt eine höhere Compliance von Seiten der

Patienten im Vergleich zur Refixation, da sie eine geringere Einschränkung im Alltag darstellt

[94] und eine kürzere Rehabilitationszeitspanne umfasst [101].

27

6.2.4. Postoperative Vorgehensweise bei Meniskusrefixation

Die postoperative Mobilisation erfolgte entsprechend der Empfehlungen in der Literatur als

konservative Rehabilitation, da diese im Vergleich zur aggressiven Rehabilitation bessere

Erfolgsraten zeigte [100]. Postoperativ wurde das operierte Bein auf einer schiefen Ebene

gelagert. Die Mobilisation nach Refixation erfolgte ab dem ersten postoperativen Tag mittels

isometrischer Spannungs- und passiver Bewegungsübungen. In den ersten zwei Wochen

wurde eine Knieführungsorthese mit Bewegungslimitierung Extension/Flexion 0°/0°/60°

verordnet. Anschließend wurde für weitere zwei Wochen der Range-of-Motion auf 0°/0°/90°

hochgesetzt. Während dieser Zeit wurde das operierte Kniegelenk durch Benutzung zweier

Unterarmgehstützen entlastet. Ab der fünften postoperativen Woche wurde die Belastung

langsam im Drei-Punkt-Gang auf Teilbelastung gesteigert und aktive Bewegungsübungen

durchgeführt. Anschließend konnte in der siebenten postoperativen Woche die Belastung

zügig bis zur Vollbelastung mit freiem Bewegungsausmaß gesteigert werden, wobei

maximale Flexionsbewegungen bis zur siebenten Woche und Flexionsbewegungen unter

Belastung (Hocken) bis zur achten postoperativen Woche vermieden wurden. Ab der

siebenten postoperativen Woche wurde ein Aufbautraining der knieführenden Muskulatur

empfohlen.

6.3. Scores

6.3.1. Boston Leeds Osteoarthritis Score (BLOKS)

Der erstmals 2007 von Hunter DJ. beschriebene Boston Leeds Osteoarthritis Score wurde zur

Beurteilung arthrotischer Veränderungen des Kniegelenkes im MRT konzipiert. David J.

Hunter unterteilte das Kniegelenk in neun unterschiedliche anatomische Regionen.

Der artikulierende distale Anteil des Oberschenkelknochens wird in vier Regionen

untergliedert. Hierbei unterscheidet man das mediale und laterale Gleitlager (med. / lat.

Trochlea 6/7) und die medial und lateral gelegenen gewichtstragenden Anschnitte (med. / lat.

weight-bearing Femur 8/9). Das Tibiaplateau wird sowohl in eine medialen und lateralen

Abschnitt (med. / lat. Tibiaplateau 3/4), als auch in den subspinösen Bereich (Tibia

subspinöser Raum 5) unterteilt. Bei der Beurteilung der Kniescheibe wird auf der Rückfläche

ein medialer und lateraler Anteil (med. / lat. Patella Rückseite 1/2) unterschieden. In diesen

neun Regionen werden die beiden Items Größe der Knorpelschäden und

28

Knochenmarksläsionen (Bone Marrow lesions) ausgewertet, hierbei werden jeweils null bis

maximal drei Punkte vergeben, in Abhänigkeit von der prozentualen Größe der Schäden an

der gesamt Oberfläche. Zur Beurteilung weiterer degenerativer Erscheinungen wird das

Ausmaß der Osteophytenbildung mit einem Punktwert von null bis drei, an 12 definierten

Stellen beurteilt. Diese 12 Abschnitte sind die Patella medial (9), lateral (10), superior (7) und

inferior (8), die Tibia medial (11) und lateral (12), der distale Femur anterior medial (1) und

laterale (2) sowie der Femur posterior medial (3) und lateral (4). Hierbei stellt ein höherer

Punktwert eine stärkere Osteophytenbildung und somit auch einen höheren Verschleißgrad

dar. Des Weiteren wird das Volumen eines eventuell vorhandenen Kniegelenkergußes und

eine Synovialitis des Hoffaschen Fettkörpers mit Punkten von null bis drei bewertet. In die

Gesamtbeurteilung des Kniegelenkes werden ebenfalls das Vorhandensein freier

Gelenkkörper, Ganglionzysten im Meniskus und eine Bakerzyste miteinbezogen. Hierfür wird

jeweils ein Punkt für das Vorhandensein vergeben, die Abwesenheit wird mit null Punkten

bewertet. Ebenfalls mit null oder einem Punkt wird die Stabilität des vorderen Kreuzbandes

beurteilt. Eine Ruptur entspricht einem Punkt [42].

Zu guter Letzt werden die Menisken betrachtet. Ein potenzieller Riss wird anhand der

Klassifikation nach Stoller in vier Grade unterteilt (siehe Abschnitt: Klinik und Diagnostik)

[4] und entsprechend dieser werden Punkte von null bis maximal vier vergeben. Des Weiteren

wird die Meniskusverdrängung über die Kante des Tibiaplateaus hinweg, mit null bis drei

Punkten bewertet, in Abhängigkeit um wie viele Millimeter das Meniskusgewebe über die

Knochenkante luxiert ist [42].

Insgesamt ist so ein Wert von maximal 29 Punkten zu erreichen, wobei ein höherer Punktwert

für ausgeprägtere arthrotische Veränderungen im Bereich des Kniegelenkes steht.

Zur Auswertung wurde folgender Bewertungsmaßstab verwendet:

BLOKS Meniskus entsprechend der Meniskusgrade I bis IV

BLOKS Knorpel in Zusammenschau der Arthrose im MRT und konventionellen Röntgen

6.3.2. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score

Der Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, kurz KOOS, wurde 1998 von Ewa M.

Roos et al erarbeitet. Er sollte dazu dienen die Meinung der Patienten von ihrem Kniegelenk

29

objektivierbar darzustellen und assoziierte Probleme aufzudecken. Der KOO-Score ist sowohl

für die Beurteilung über einen kurzen Zeitraum z.B. um den Verlauf einer

physiotherapeutischen Maßnahme von Woche zu Woche zu beurteilen, als auch für die

Langzeitverlaufevaluierung bei der primären Gonarthrose geeignet. Der Score wurde speziell

für Erkrankungen des Kniegelenkes, die im Verlauf zur posttraumatischen Arthrose führen

können, entwickelt. Hierzu gehören die traumatische vordere Kreuzbandruptur, traumatische

Knorpelschäden, die Meniskusläsion, aber auch im Rahmen der primären Gonarthrose findet

der KOO-Score Anwendung. Der Fragebogen kann aufgrund seiner einfachen Struktur im

Alter von 14 bis 79 Jahre angewendet werden [82].

Der KOOS erfasst fünf unterschiedliche, gesundheitsrelevante Untergruppen: Schmerzen

(Pain), andere Symptome (Symptoms), Activities of daily living (ADL), Sports and

Recreation (SP) und die kniebezogene Quality of daily life (QDL). Die Auswertung der

einzelnen Untergruppen erfolgt getrennt voneinander. Hierfür werden für jedes Item Punkte

von null bis maximal vier vergeben, wobei null für keine Probleme steht und vier Punkte das

höchst mögliche Beschwerdelevel darstellt. In jeder Untergruppe wird anschließend die

Gesamtsumme in einen Prozentwert umgerechnet. Hierbei steht ein niedriger Wert für starke

Beschwerden durch die Erkrankung des Kniegelenkes und ein Wert von 100 lässt auf völlige

Beschwerdefreiheit schließen. Eine Änderung des Score-Wertes innerhalb des

Untersuchungszeitraums von acht bis zehn Punkten wird als klinisch-relevante Verbesserung

oder Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik im Bereich des Kniegelenkes gesehen.

Im Rahmen der Auswertung wird, durch die Autoren, ein Gesamtscore aller fünf

Untergruppen nicht empfohlen, da es sinnvoller ist die einzelnen Dimensionen getrennt

voneinander zu beurteilen und somit eine größere Aussagekraft zu erlangen [82].

Die einzelnen Untergruppen-Scores werden wie folgt berechnet:

1. KOOS-Pain = 100 - (Mean Score (P1 bis P9) x 100) / 4

2. KOOS-Symptoms = 100 - (Mean Score (S1 bis S7) x 100) / 4

3. KOOS-ADL = 100 - (Mean Score (A1 bis A17) x 100) / 4

4. KOOS-Sport/Rec = 100 - (Mean Score (SP1 bis SP5) x 100) / 4

5. KOOS-QDL = 100 - (Mean Score (Q1 bis Q4) x 100) / 4

30

6.3.3. International Knee Documentation Committee (IKDC)

Der International Knee Documentation Committee Score wurde von einer Gruppe

angesehener Chirurgen entwickelt und erstmal 1993 von Hefti et al. veröffentlicht.

Ursprünglich bestand der IKDC-Score nur aus einem Fragebogen, welcher die Funktionalität

und Stabilität des Kniegelenkes im Rahmen einer klinischen Untersuchung evaluierte. Das

Kniegelenk wurde anhand der Ergebnisse in der klinischen Untersuchung in „normal,

annähert normal, anormal und extrem anormal“ klassifiziert. Im Laufe der Jahre kamen

weitere Fragebögen hinzu, die sowohl den allgemeinen Gesundheitszustand als auch

demographische Eckdaten erfassten. Zuletzt wurde der IKDC-Score um den subjektiven

Fragebogen ergänzt. 1998 erstellte das Komitee diesen Fragebogen, um die Zufriedenheit der

Patienten mit ihrem Kniegelenk objektivierbar zu erfassen. Der Fragebogen misst Symptome,

Funktionalität und das sportliche Aktivitätslevel der Patienten im Rahmen verschiedener

Erkrankungen des Kniegelenkes wie das femoropatellare Schmerzsyndrom, Knorpelschäden,

vordere Kreuzbandrupturen, Meniskusschäden und viele weitere.

Der subjektive IKDC Fragebogen enthält 18 Items, welche unterschiedliche Bereiche des

täglichen Lebens im Zusammenhang mit dem betroffenen Kniegelenk beleuchten. Um den

Gesamtscore zu berechnen müssen mindestens 90% der Fragen beantwortet werden, dies

entspricht 16 Items. Im Rahmen der Bewertung werden Punkte für jede gegebene Antwort

vergeben. Hierbei entspricht ein niedriger Wert Punktwert dem höchsten Level an

Symptomen oder dem niedrigsten Funktionslevel. Anschließend werden die Punkte summiert

und in eine Scala von null bis 100 transferiert. 100 widerspiegelt das niedrigste Level an

Symptomen und das höchste Funktions- und Sportlevel [44].

Die Berechnung des Gesamtscores erfolgt wie folgend dargestellt:

IKDC-Score = [(raw score - lowest possible Score) / range of scores] x 100

IKDC-Score = [( x - 18 ) / 87 ] x 100

X - entspricht der erreichten Punktzahl

Die Auswertung des IKDC-Scores erfolgte anhand der von Anderson et al. festgelegten

Normwerte in den entsprechenden Altergruppen [6].

31

6.3.4. Tegner Aktivitätsscore

Der 1984/1985 von Y. Tegner und J. Lysholm entwickelte Aktivitätsscore unterscheidet zehn

Untergruppen von null bis zehn. Diese Untergruppen sind anhand der sportlichen Aktivitäten,

Aktivitäten des täglichen Lebens und der beruflichen Belastung unterteilt worden. Patienten,

die in die Gruppe null eingeteilt werden, sind aufgrund ihrer Beschwerden im Bereich des

Kniegelenkes berentet, wohingegen Personen der Gruppe zehn auf nationalem oder

internationalem Wettkampfniveau im Fußball, Handball, Basketball oder anderen

Kontaktsportarten aktiv sind. Die Gruppen fünf bis zehn können nur erreicht werden, wenn

die Probanden aktiv in kompetitiven Sportarten involviert sind und das regelmäßig. Der

Tegner Aktivitätsscore eignet sich besonders gut um das Aktivitätslevel zu verschiedenen

Zeitpunkten zu bestimmen und diese mit einander zu vergleichen, wie in dieser Studie erfolgt,

vor einer Verletzung und nach der operativen Versorgung. Die Gruppeneinteilung wird vom

Probanden selbst vorgenommen, somit handelt es sich um einen subjektiven Score [96].

Zur Auswertung wurde folgender Bewertungsmaßstab verwendet:

Der präoperative Score wurde mit dem postoperativen Score verglichen. Eine

Verschlechterung des Scores wurde als schlechtes Ergebnis gewertet und ein gleicher oder

besserer Wert als gutes Ergebnis betrachtet.

6.4. Gruppendifferenzierung

Gruppe I: Meniskusrefixation - Gesamt

Gruppe II: Meniskusresektion - Gesamt

Gruppe I/a: Meniskusrefixation / Läsion im Hinterhornbereich

Gruppe II/a: Meniskusresektion / Läsion im Hinterhornbereich

Gruppe I/b: Meniskusrefixation / Läsion in der Pars Intermedia und Hinterhornbereich

Gruppe II/b: Meniskusresektion / Läsion in der Pars Intermedia und Hinterhornbereich

Gruppe I/c: Meniskusrefixation / keine Folgeoperationen

Gruppe II/c: Meniskusresektion / keine Folgeoperationen

Gruppe I/d: Meniskusrefixation / Folgeoperationen

Gruppe II/d: Meniskusresektion / Folgeoperationen

32

Des Weiteren soll im Rahmen dieser Studie der Einfluss von Alter, Geschlecht, Body-Mass-

Index und der Grad des Meniskusschadens auf das postoperative Outcome getestet werden.

6.5. Statistische Methoden

Die statistische Auswertung wurde mit dem Programm IBM SPSS Version 19 (Fa. SPSS Inc.,

Chicago, IL, USA) erstellt. Es wurden das arithmetische Mittel, die Standardabweichung, die

Spannweite und die Effektstärke Cohens d berechnet. Mithilfe des Shapiro-Wilk-Testes

wurde die Voraussetzung der Normalverteilung überprüft, wenn die Stichprobengröße nach

der Ausreißeranalyse kleiner als 30 Probanden war. Ergab sich bei einer Stichprobe kleiner 30

nach dem Shapiro-Wilk-Test eine nicht normalverteilte Variable, wurde der nicht-

parametrische Test, der Wilcoxon-Rangsummen-Test für verbundene Stichproben, verwendet.

Für die Testung der normalverteilten Variablen wurden anschließend der t-Test für

verbundene Stichproben und der t-Test für unabhängige Stichproben verwendet. Der Levene-

Test wurde außerdem durchgeführt, um die Voraussetzung zur Verwendung des t-Test

unabhängige Stichproben zu klären. Bei einem signifikanten Ergebnis wurden dann auf den

nicht-parametrischen Test, den Mann-Whitney U-Test, zurückgegriffen. Zusätzlich wurde der

Chi-Quadrat-Unabhängigkeit-Test bzw. bei einem 2*2 Design der Exakte Test nach Fisher

eingesetzt, um die Verteilung einzelner Merkmale zwischen zwei künstlich dichotomisierten

Variablen bzw. natürlich dichotomisierten Variablen zu untersuchen. Außerdem erfolgte ein

Bootstrapping t-Test sowie verschiedene parametrische und nicht parametrische

Korrelationen kamen zum Einsatz.

Die Ergebnisse wurden bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p<0.05 als signifikant

bewertet bei einseitiger Testung.

33

7. Ergebnisse

7.1. Probandencharakteristika

7.1.1. Allgemeine Daten

In dieser retrospektiven Studie wurden insgesamt 90 Probanden mit einem Meniskusschaden

eingeschlossen. Hiervon waren 59 (65,6%) männlichen und 31 (34,4%) weiblichen

Geschlechts. Es wurden 46 (51,1%) rechte Knie und 44 (48,9%) linke Knie operiert, wobei 86

(95,6%) Innenmenisken und 4 (4,4%) Außenmenisken betroffen waren.

Das Durchschnittsalter lag bei 40,3 Jahren (20 bis 49 Jahre), wobei das Durchschnittsalter bei

den Refixationen bei 37 Jahren und bei den Resektionen bei 43,6 Jahren lag.

7.1.2. Therapieverteilung

In die Studie wurden ausschließlich Probanden eingeschlossen, die einen Meniskuschaden in

der Rot-Rot-Zone bzw. Rot-Weiß-Zone hatten. Es wurden insgesamt 65 (72,2%) partielle

Meniskektomien und 25 (27,8%) Meniskusrefixationen mittels FasT-Fix durchgeführt.

Zusätzlich erhielten elf Probanden eine vordere Kreuzbandplastik. Alle in die Studie

eingeschlossenen Probanden wurden in der Abteilung für Orthopädie und orthopädische

Chirurgie der Universitätsmedizin Greifswald im Zeitraum von 2006 bis 2012 operiert und im

Dezember 2013 nachuntersucht.

7.1.3. Zeitlicher Verlauf

Die Zeitspanne zwischen operativer Versorgung und der Nachuntersuchung betrug im

Durchschnitt vier Jahre und vier Monate. Hierbei wurden 31 Probanden innerhalb von zwei

Jahren und 59 Probanden nach mehr als zwei Jahren nachuntersucht. Somit konnten sowohl

Daten im mittelfristigen, als auch in langfristigen Verlauf für diese Studie erhoben und

ausgewertet werden.

34

7.2. Ausreißeranalyse

Zu Beginn der statistischen Auswertung erfolgte eine Ausreiseranalyse. Teilnehmer wurden

aus der Studie ausgeschlossen, wenn sie in den Scores mehr als zwei Standardabweichungen

(SD) unter dem Durchschnitt lagen.

Aufgrund dessen mussten fünf Probanden in der Resektionsgruppe und weitere zwei in der

Refixationsgruppe ausgeschlossen werden. Außerdem wurde ein Teilnehmer aus der

Behandlungsgruppe Resektion wegen fehlender Angaben ausgeschlossen.

Die abschließende Auswertung konnte somit an insgesamt 81 Probanden erfolgen.

7.3. Ergebnisse Resektion (Gruppe II) und Refixation (Gruppe I) gesamt

7.3.1. Grundlagen für Ergebnisse

Um den Unterschied zwischen Refixation und Resektion zu ermitteln, wurde ein

Bootstrapping t-Test mit 1000 Ziehungen aus der Stichprobe vorgenommen. Die Variablen in

der Gruppe Refixation sind annähernd normalverteilt. Die Behandlungsgruppe Resektion hat

eine ausreichend große Stichprobe, um einen t-Test durchzuführen. Die Varianzhomogenität

nach dem Levene-Test ist in den beiden Gruppen gegeben (siehe Tabelle 1 und 2).

Levene-Test der Varianzgleichheit

F Signifikanz

KOOS Symp Varianzen sind gleich ,061 ,899

KOOS Pain Varianzen sind gleich 1,409 ,239

KOOS ADL Varianzen sind gleich ,192 ,192

KOOS SP Varianzen sind gleich 1,18 ,280

KOOS QOL Varianzen sind gleich 3,27 ,074

IKDC Varianzen sind gleich 3,97 ,051

Tabelle 1

35

Bootstrap für Test bei unabhängigen Stichproben

Mittlere

Differenz

Bootstrap

Verzerrung Standard-

fehler

Sig.

(2-seitig)

95% Konfidenzintervall

Untere Obere

KOOS Symp Varianzen sind gleich -11,0052 ,0594 5,0803 ,036 -21,2845 -1,2173

Varianzen sind nicht

gleich -11,0052 ,0594 5,0803 ,039 -21,2845 -1,2173

KOOS Pain Varianzen sind gleich -5,9518 ,1790 5,6785 ,298 -17,3977 5,1301


gleich -5,9518 ,1790 5,6785 ,310 -17,3977 5,1301

KOOS ADL Varianzen sind gleich -4,7311 ,1520 4,9254 ,345 -14,6005 5,1724


gleich -4,7311 ,1520 4,9254 ,348 -14,6005 5,1724

KOOS SP Varianzen sind gleich -10,5735 ,3187 8,2856 ,203 -26,4257 6,0351


gleich -10,5735 ,3187 8,2856 ,203 -26,4257 6,0351

KOOS QOL Varianzen sind gleich -9,86522 ,22062 6,27783 ,115 -21,60074 2,37440


gleich -9,86522 ,22062 6,27783 ,125 -21,60074 2,37440

IKDC Varianzen sind gleich -6,0093 ,1514 4,7685 ,218 -15,1014 3,3776


gleich -6,0093 ,1514 4,7685 ,223 -15,1014 3,3776

Tabelle 2

7.3.2. Arthrosegrad nach Kellgren-Lawrence

In der gesamten Kohorte der Studie zeigen sich in den präoperativen Arthrosewerten nach

Kellgren-Lawrence niedrige Werte. Wie in Tabelle 3 ersichtlich kann für die insgesamt 81

Probanden ein Mittelwert von M=0,778 (SD 0,84) erhoben werden, wobei die Werte

zwischen null und drei verteilt sind. Betrachtet man nun die Behandlungsgruppen einzeln fällt

auf, dass die Probanden in der Refixationsgruppe (Gruppe I) einen Mittelwert von M=0,52

(SD=0,79; Minimum=0,0; Maximum=3,0) und in der Resektionsgruppe (Gruppe II) einen

Mittelwert von M=0,88 (SD=0,84, Minimum=0,0; Maximum=3,0) erreichen, dies entspricht

einem niedrigen Effekt von d=0,36 (siehe Tabelle 4 und Graphik 14). Der Parameter

Kellgren-Lawrence ist nur knapp nicht signifikant zwischen den Gruppen, p=0,053. Jedoch

kann eine Tendenz zu Gunsten der Refixationsgruppe gesehen werden.

36

Descriptive Statistik - Gruppenstatistik der Behandlungsform

Behandlung N Mittelwert

M

Effektstärke

d

Standardabweichung

SD p-value

Kellgren

Lawrence

Refixation 23 0,52 0,36

0,79 0,053

Resektion 58 0,88 0,84

Tabelle 4

7.3.3. KOOS

Die Auswertung der KOOS Werte erfolgte gemäß Empfehlung von Ewa M. Roos et. al in den

einzelnen Subskalen als Prozentwerte [82].

Deskriptive Statistik - Gesamt Kohorte

N Minimum Maximum Mittelwert Standardabweichung

Kellgren-Lawrence 81 0,0 3,0 0,778 0,8367

KOOS Symp 81 21,4 100,0 77,272 21,0359

KOOS Pain 81 13,9 100,0 76,853 22,7343

KOOS ADL 81 28,0 100,0 82,679 20,1462

KOOS SP 81 0,0 100,0 66,049 33,5384

KOOS QDL 81 6,3 100,0 63,5988 28,70277

IKDC 81 18,4 100,0 69,825 20,9501

Tegner vor 81 2,0 10,0 4,457 1,2555

Tegner nachher 81 2,0 7,0 4,136 1,0811

Tabelle 3 - Gesamt Kohorte

Graphik 14 - Kellgren-Lawrence in den Behandlungsgruppen

37

Aus den Tabelle 3 und 5 können sowohl die Mittelwerte der Untergruppen in den

Behandlungsgruppen, als auch die Effektstärke und Signifikanzen abgelesen werden. Für die

Gesamtkohorte von 81 ergeben sich somit folgende Werte. (siehe Graphik 15)

KOOS Symptoms wird von den Probanden mit M=77,3 (SD=21,0359) bewertet, wobei die

Scores innerhalb der Gruppen sehr stark variieren (Minimum 21,4; Maximum 100).

KOOS Pain wird in der gesamten Kohorte mit M=76,9 (SD=22,7343; Minimum=13,9;

Maximum=100) angegeben.

KOOS ADL zeigt die höchsten Werte mit M=82,7 (SD=20,1462; Minimum=28,0;

Maximum=100).

KOOS SP unter 81 Probanden wird ein Wert von M=66,0 (SD=33,5384; Minimum=0;

Maximum=100) erreicht.

Die Untergruppe KOOS QDL ergibt M=63,6 (SD=28,7028; Minimum=6,3; Maximum=100).



M

Effektstärke

d

Standardabweichung

SD p-value

KOOS

Symp


20,57 0,036

Resektion 58 80,40 20,56

KOOS

Pain


22,07 0,298

Resektion 58 78,54 22,96

KOOS

ADL


19,06 0,345

Resektion 58 84,02 20,57

KOOS

SP


31,89 0,203

Resektion 58 69,05 33,97

KOOS

QDL


24,75 0,115

Resektion 58 66,40 29,86

Tabelle 5

38

Graphik 15 - KOOS in den Behandlungsgruppen

In den Behandlungsgruppen I (Refixation) und II (Resektion) wird die Untergruppe KOOS

Symptoms mit M=69,4 (SD=20,57) bzw. M=80,4 (SD=20,56) angegeben. Dies entspricht

einer mittleren Effektstärke von d=0,54 und einem p-value von p=0,036 (siehe Tabelle 5 und

Graphik 16). Somit scored die Resektionsgruppe signifikant höher als die Refixationsgruppe.

Auch hier kann eine große Streuung innerhalb der Punktwerte gesehen werden. Die

Minimumwerte liegen in der Refixationsgruppe (Gruppe I) bei 28,6 und in der

Resektionsgruppe bei 21,6 (siehe Tabelle 21 und 22 für Minimum- und Maximumwerte). Der

Maximumwert von 100 wird jedoch in beiden Gruppen erreicht.

39

Graphik 16 - KOOS Symptome in den Behandlungsgruppen

In den restlichen Scores zeigen sich keine Signifikanzen und nur niedrige Effektstärken (siehe

Tabelle 5). Jedoch lässt auch hier sich eine potentiell bessere Wertung in der

Resektionsgruppe sehen.

KOOS Pain in der Gruppe I liegt bei M=72,6 (SD=22,07; Minimum=13,9; Maximum=100),

in der Gruppe II wird diese Untergruppe mit M=78,5 (SD=22,96; Minimum=25,0;

Maximum=100) bewertet, d=0,26, p>0,05. Es liegt keine Signifikanz vor und der Effekt ist

klein (siehe Graphik 17).

40

Graphik 17 - KOOS Pain in den Behandlungsgruppen

Die Untergruppe KOOS ADL (siehe Graphik 18) wird in der Gruppe I mit M=79,3

(SD=19,06; Minimum=39,7; Maximum=100) bewertet, in der Gruppe II mit M=84,0

(SD=20,57; Minimum=28; Maximum=100). Dies entspricht eine niedrigen Effektstärke

d=0,26 und die Werte werden nicht signifikant, p>0,05.

Graphik 18 - KOOS ADL in den Behandlungsgruppen

41

In der Untergruppe KOOS SP (siehe Graphik 19) wird in der Gruppe I ein Wert von M=58,5

(SD=31,89; Minimum=5,0; Maximum=100) und in der Gruppe II ein Wert von M=69,1

(SD=33,97; Minimum=0; Maximum=100) angegeben. Diese Werte haben ebenfalls eine

kleine Effektstärke (d=0,32) und werden nicht signifikant (p>0,05).

Graphik 19 - KOOS SP in den Behandlungsgruppen

KOOS QDL (siehe Graphik 20) wird in beiden Gruppen am schlechtesten bewertet. In

Gruppe I werden M=56,5 (SD=24,75; Minimum=12,5; Maximum=100) und in der Gruppe II

M=66,4 (SD=29,86; Minimum=6,3; Maximum=100) berechnet, was einem niedrigen Effekt

(d=0,35) entspricht. Die Werte werden nicht signifikant (p>0,05).

42

Graphik 20 - KOOS QDL in den Behandlungsgruppen

7.3.4. IKDC

Zur Beurteilung der Zufriedenheit der Probanden mit der Funktionalität ihres Kniegelenkes

wurde der von Hefti et al entwickelte Fragebogen zur subjektiven Evaluierung nach IKDC

verwendet [44]. Im Rahmen der Auswertung werden die erzielten Punktwerte auf eine Skala

von null bis einhundert transferiert, wobei niedrige Werte eine hohe Unzufriedenheit

darstellen und hohe Werte für eine gute Funktionalität und Zufriedenheit sprechen.



M

Effektstärke

d

Standardabweichung

SD p-value

IKDC Refixation 23 65,52

0,29 17,19

0,218 Resektion 58 71,53 22,17

Tabelle 6

Insgesamt erreichten die 81 Probanden beider Behandlungsgruppen einen durchschnittlichen

Wert von 69,8 (SD=20,95; Minimum=18,4; Maximum= 100,0). Hierbei gaben 37 Probanden

einen Wert kleiner gleich 60, jedoch erreichten nur 34 Probanden einen Scorewert von über

80. Der höchstmögliche Wert von 100 wurde insgesamt von 3 Probanden der

Resektionsgruppe erreicht (siehe Tabelle 3).

43

Betrachtet man nun die Behandlungsgruppen separat fällt auf, dass die Resektionsgruppe II

einen durchschnittlich höheren Wert von 71,53 (SD=22,17; Minimum=18,4; Maximum=100)

angibt, im Vergleich zur Refixationsgruppe I mit 65,52 (SD=17,19; Minimum=35,6;

Maximum=93,1). Dieser Unterschied hat jedoch nur eine niedrige Effektstärke (d=0,29) und

wird nicht signifikant (p=0,218) (siehe Tabelle 6 und Graphik 21).

7.3.5. Tegner präoperativ und postoperativ

Der Tegner Aktivitätsscore wurde im Rahmen dieser Studie, sowohl vor Beginn der

Beschwerden im Bereich des Kniegelenkes, als auch nach der operativen Versorgung

erhoben. Der Tegner Score kann als subjektiver Wert betrachtet werden, da eine Einteilung in

die Untergruppen alleine nach Einschätzung des Probanden erfolgt.

Im Folgenden sind die von den Probanden angegebenen Werte als Tegner präoperativ und

postoperativ bezeichnet worden.

Wie in Tabelle 3 ersichtlich erreichen die Probanden in der gesamten Kohorte postoperativ

(4,14; SD=1,08; Minimum=2,0; Maximum=7,0) annähernd den gleichen Aktivitätslevel wie

vor der Verletzung (4,46; SD=1,26; Minimum=2,0; Maximum=10,0).

Abbildung 21 – IKDC in den Behandlungsgruppen

44

Deskriptive Statistik - Gesamt Kohorte

N Minimum Maximum Mittelwert Standardabweichung

Kellgren-Lawrence 81 0,0 3,0 0,778 0,8367

KOOS Symp 81 21,4 100,0 77,272 21,0359

KOOS Pain 81 13,9 100,0 76,853 22,7343

KOOS ADL 81 28,0 100,0 82,679 20,1462

KOOS SP 81 0,0 100,0 66,049 33,5384

KOOS QDL 81 6,3 100,0 63,5988 28,70277

IKDC 81 18,4 100,0 69,825 20,9501

Tegner vor 81 2,0 10,0 4,457 1,2555

Tegner nachher 81 2,0 7,0 4,136 1,0811

Tabelle 3 - Gesamt Kohorte

In der Refixationsgruppe I wurde vor der Verletzung ein durchschnittlicher Wert von M=4,78

(SD=1,65; Minimum=3,0; Maximum=10,0) angegeben. Postoperativ geben die Probanden

dieser Gruppe einen durchschnittlichen Wert von M=4,09 (SD=1,20; Minimum=2,0;

Maximum=7,0) an. Dies ergibt einen mittleren Effekt d=0,49 (siehe Tabelle 7). Nach dem

Wilcoxon-Rangsummen-Test erreichen die Probanden in der Refixationsgruppe keine

signifikante Änderung in dem Parameter Tegner präoperativ und postoperativ (p=0,089).

Postoperativ erreichen 69,56% ihr ursprünglichen Aktivitätslevel wieder, 26,1%

verschlechtern sich und 4,34% erreichen postoperativ sogar ein höheres Aktivitätslevel.

Statistik bei gepaarten Stichproben mit Refixation

N Mittelwert Standardabweichung Effektstärke d p-value

Tegner vor 23 4,78 1,65 0,49 0,089

Tegner nachher 23 4,09 1,20

Tabelle 7

In der Resektionsgruppe II gaben die Probanden bereits präoperativ ein niedrigeres

Aktivitätslevel an M=4,33 (SD=1,05; Minimum=2,0; Maximum=7,0), welches sich im

Vergleich zu den postoperativen Werten kaum änderte 4,15 (SD=1,04; Minimum=2,0;

Maxiumum=7,0). Somit zeigt sich in dieser Gruppe eine gegen Null gehende Effektstärke

(d=0,09) und keine Signifikanz (p=0,168) zwischen den präoperativen und postoperativen

Aktivitätslevel (siehe Tabelle 8). Die Probanden der Resektionsgruppe erreichen postoperativ

in 68,97% der Fälle ihren ursprünglichen Aktivitätslevel, 22,4% verschlechtern sich, aber

auch hier verbesserten 8,6% ihr Aktivitätslevel postoperativ.

45

Statistik bei gepaarten Stichproben mit Resektion

N Mittelwert Standardabweichung Effektstärke d p-value

Tegner vor 58 4,33 1,05 0,09 0,138

Tegner nachher 58 4,16 1,04

Tabelle 8

Betrachtet man den Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen Refixation I und

Resektion II zeigt sich in den präoperativen Werten, dass die Refixationsgruppe höhere Werte

erreicht mit einer mittleren Differenz von Mdiff=0,45, was einem kleinen Effekt entspricht

d=0,36. Der postoperative Tegner Wert ist in der Behandlungsgruppe Resektion etwas höher

mit einer mittleren Differenz von Mdiff=0.07. Dies entspricht einem kleinen Effekt d=0,06.

Beide Behandlungsgruppen unterscheiden sich nach dem Mann-Whitney-U-Test nicht

signifikant in ihren präoperativen und postoperativen Werte, p>0,05 (siehe Graphik 22).

Graphik 22 - Tegner in den Behandlungsgruppen

46

7.4. Ergebnisse für Behandlungsgruppe und Ausmaß der Meniskusläsion

7.4.1. KOOS in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II - Resektion) und

Untergruppen nach dem Verletzungsausmaß (a - Hinterhorn; b - komplexe

Verletzung)

Der Ort der Läsion wird in allen Parametern nicht signifikant, trotz alle dem sind bestimmte

Trends zu erkennen. In der Resektionsgruppe werden in der Kombination mit isolierter

Hinterhornläsion durchschnittlich höhere Werte in den Parameter KOOS Symptoms, Pain,

Aktivities of Daily Life, Sport and Recreation und Quality of Daily Life angeben, als für

ausgedehntere Verletzungen. In der Refixationsgruppe verhält es sich in den Parameter

KOOS Symptoms, Pain, Sports and Recreation und Qualitiy of Daily Life entgegengesetzt.

Bei Probanden mit ausgedehnteren Verletzungen des Meniskus (I/b) werden höhere Werte

angegeben als bei isolierten Hinterhornläsionen (I/a). Lediglich beim Parameter KOOS

Aktivities of Daily Life erreicht die Untergruppe I/a höhere Werte. Insgesamt fallen die Werte

in der Refixationsgruppe in beiden Untergruppen niedriger als in der Resektionsgruppe aus.

Außer dem Parameter KOOS QDL, welcher in der Untergruppe I/b den Wert der

Resektionsgruppe übersteigt.

KOOS Symp unterscheidet sich mit einer mittleren Differenz von Mdiff=0,68 kaum innerhalb

der Resektionsgruppe. In der Untergruppe II/a (Hinterhorn) wird ein KOOS Symp Wert von

M=80,69 (SD=20,78) und in der Untergruppe II/b (komplexe Verletzung) von M=80,01

(SD=20,69) (siehe Tabelle 1 und Graphik 23) erreicht. In der Refixationsgruppe erreicht die

Untergruppe I/a (Hinterhorn) einen durchschnittlichen KOOS Symp Wert von M=61,75

(SD=21,21) und in der Untergruppe I/b (komplexe Verletzung) einen Mittelwert von

M=75,27 (SD=18,76). Jedoch wird die Resektion bei isolierter Verletzung des Hinterhornes

mit einer mittleren Differenz von Mdiff=18,94 im Vergleich zur Refixation höher bewertet,

was einem sehr starken Effekt (d=0,96) entspricht. Bei komplexen Verletzungen beträgt die

mittlere Differenz Mdiff= 4,74, zugunsten der Resektionsgruppe, was einem sehr kleinen

Effekt von d=0,27 entspricht (siehe Tabelle 9 und Graphik 23).

47

Dependent Variable: KOOS Symp

Ort Behandlung Mean Std. Deviation N d

Hinterhorn

Refixation 61,750 21,2060 10

Resektion 80,688 20,7788 33 0.96

Total 76,284 22,1552 43

komplexe Verletzung

Refixation 75,269 18,7639 13

Resektion 80,012 20,6940 25 0.27

Total 78,389 19,9291 38

Total

Refixation 69,391 20,5662 23

Resektion 80,397 20,5625 58

Total 77,272 21,0359 81

Tabelle 9

Graphik 23 - KOOS Symp und Ort der Läsion

KOOS Pain wird in Untergruppe II/a mit einem durchschnittlichen Wert von M=81,4

(SD=23,05) angegeben. Auch hier wird der Parameter KOOS Pain in der Refixationsgruppe

I/a niedriger bewertet M=71,67 (SD=18,67). Dies entspricht einer mittleren Differenz von

Mdiff= 9,73 und einer mittleren Effektstärke d= 0,47. Bei den komplexen Verletzungen geben

beide Untergruppen ähnliche Werte an, wobei die Refixationsgruppe wieder etwas niedriger

punktet. Untergruppe I/b erzielt einen Wert von M=73,3 (SD=25,11) und die Untergruppe II/b

48

einen Wert von M=74,78 (SD=22,75). Hier zeigt sich eine nur sehr kleine Effektstärke

d=0,04. Innerhalb der Resektionsgruppe fällt auf, dass die komplexen Verletzungen

schlechtere KOOS Pain Werte erreichen als isolierte Hinterhornläsionen (MII/b=74,78 zu

MII/a= 81,397). In der Refixationsgruppe sind die Werte annähernd identisch für die

Untergruppen (MI/b=73,3 zu MI/a=71,67) (siehe Tabelle 10 und Graphik 24).

Dependent Variable: KOOS Pain


Hinterhorn

Refixation 71,670 18,6741 10

Resektion 81,397 23,0464 33 0.47

Total 79,135 22,2866 43

komplexe Verletzung

Refixation 73,300 25,1099 13

Resektion 74,776 22,7530 25 0.04

Total 74,271 23,2551 38

Total

Refixation 72,591 22,0738 23

Resektion 78,543 22,9587 58

Total 76,853 22,7343 81

Tabelle 10

Graphik 24 - KOOS Pain und Ort der Läsion

49

KOOS ADL unterscheidet sich innerhalb der Behandlungsgruppe Refixation kaum mit einer

mittleren Differenz von Mdiff=2,58. In der Untergruppe I/a (Hinterhorn) wird ein KOOS ADL

Wert von M=80,75 (SD=17,99) und in der Untergruppe I/b (komplexe Verletzung) von

M=78,17 (SD=20,5) (siehe Tabelle 7 und Graph 25) erreicht. In der Resektionsgruppe

erreicht die Untergruppe II/a (Hinterhorn) einen guten durchschnittlichen KOOS ADL Wert

von M=84,54 (SD=21,64) und in der Untergruppe II/b (komplexe Verletzung) ebenfalls einen

guten Mittelwert von M=83,34 (SD=19,48). Die Resektion wird von den Probanden bei

isolierter Verletzung des Hinterhornes mit einer mittleren Differenz von Mdiff=3,79 im

Vergleich zur Refixation etwas höher bewertet, was einem kleinen Effekt (d=0,20) entspricht.

Bei komplexen Verletzungen beträgt die mittlere Differenz Mdiff=5,17, zugunsten der

Resektionsgruppe, was ebenfalls einem kleinen Effekt von d=0,27 entspricht (siehe Tabelle

11 und Graphik 25).

Dependent Variable: KOOS ADL


Hinterhorn

Refixation 80,750 17,9880 10

Resektion 84,539 21,6354 33 0,20

Total 83,658 20,7026 43

komplexe Verletzung

Refixation 78,169 20,4986 13 0.27

Resektion 83,340 19,4825 25

Total 81,571 19,7146 38

Total

Refixation 79,291 19,0598 23

Resektion 84,022 20,5661 58

Total 82,679 20,1462 81

Tabelle 11

50

Graphik 25 - KOOS ADL und Ort der Läsion

KOOS SP wird in Untergruppe I/a mit einem durchschnittlichen Wert von M=56,0

(SD=30,26) angegeben. Auch hier wird der Parameter KOOS SP in der Resektionsgruppe II/a

höher bewertet M=72,88 (SD=32,64), jedoch wird dieses Item in beiden Behandlungsgruppen

nur mit sehr unbefriedigenden Punktwerten beurteilt. Die mittlere Differenz beträgt

Mdiff=16,879, somit besteht unter den Behandlungsgruppen ein mittlerer Effekt d= 0,54. Bei

den komplexen Verletzungen geben beide Untergruppen ähnliche Werte an, wobei die

Refixationsgruppe etwas niedrigere Werte erreicht. Untergruppe I/b erzielt einen Wert von

M=60,39 (SD=34,18) und die Untergruppe II/b einen Wert von M=64,0 (SD=35,68). Hier

zeigt sich eine kleine Effektstärke d=0,12. Innerhalb der Resektionsgruppe fällt auf, dass die

komplexen Verletzungen schlechtere KOOS SP Werte erreichen als isolierte

Hinterhornläsionen (MII/b=64,0 zu MII/a=72,88). In der Refixationsgruppe unterscheiden sich

die Werte in den Untergruppen kaum (MI/b=60,39 zu MI/a=56,0) (siehe Tabelle 12 und

Graphik 26).

51

Dependent Variable: KOOS SP


Hinterhorn

Refixation 56,000 30,2581 10

Resektion 72,879 32,6446 33 0,54

Total 68,953 32,5605 43

komplexe Verletzung

Refixation 60,385 34,1846 13

Resektion 64,000 35,6780 25 0.12

Total 62,763 34,7520 38

Total

Refixation 58,478 31,8888 23

Resektion 69,052 33,9692 58

Total 66,049 33,5384 81

Tabelle 12

Graphik 26 - KOOS SP und Ort der Läsion

KOOS QDL in der Resektionsuntergruppe II/a wird ein Wert von M=69,34 (SD=30,39) und

in der Untergruppe II/b von M=62,52 (SD=29,32) (siehe Tabelle 13 und Graph 27) erreicht.

In der Refixationsgruppe erreicht die Untergruppe I/a einen durchschnittlichen KOOS QDL

Wert von M=46,89 (SD=20,05) und in der Untergruppe I/b einen Mittelwert von M=63,95

(SD=26,15). Die Resektion erreicht bei isolierter Verletzung des Hinterhornes mit einer

mittleren Differenz von Mdiff=22,45 im Vergleich zur Refixation höhere Werte, was einem

52

starken Effekt (d=0,80) entspricht. Bei komplexen Verletzungen beträgt die mittlere Differenz

Mdiff=1,43, zugunsten der Refixationsgruppe, was einem sehr kleinen Effekt von d=0,07

entspricht (siehe Tabelle 13 und Graphik 27).

Dependent Variable: KOOS QOL


Hinterhorn

Refixation 46,8900 20,04813 10

Resektion 69,3364 30,38631 33 0.80

Total 64,1163 29,69308 43

komplexe Verletzung

Refixation 63,9538 26,15513 13

Resektion 62,5240 29,31600 25 0.07

Total 63,0132 27,92502 38

Total

Refixation 56,5348 24,74618 23

Resektion 66,4000 29,86310 58

Total 63,5988 28,70277 81

Tabelle 13

Graphik 27 - KOOS QDL und Ort der Läsion

53

7.4.2. IKDC in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II - Resektion) und

Untergruppen nach dem Verletzungsausmaß (a - Hinterhorn; b - komplexe

Verletzung)

Der Ort der Läsion wird im Parameter IKDC nicht signifikant, trotzdem zeigt sich auch hier

ein Trend. In der Untergruppe II/a (Resektion in Kombination mit isolierter Hinterhornläsion)

wird ein höherer Durchschnittswert M=71,96 (SD=21,47) als in der Untergruppe II/b

(Resektion in Kombination mit komplexer Verletzung) M=70,96 (SD=23,51) erreicht. In der

Behandlungsgruppe Refixation unterscheidet sich der IKDC Wert zwischen den

Untergruppen (Hinterhorn vs. komplexe Verletzung) nicht. In der Untergruppe I/a erreichen

die Probanden einen Mittelwert von M=65,52 (SD=16,91) und in der Untergruppe I/b

ebenfalls den Wert M=65,52 (SD=18,08). Vergleicht man nun die Behandlungsgruppen

untereinander zeigen sich sowohl in der Untergruppe a, als auch in der Untergruppe b nur

kleine Effektstärken von d=0,2 (siehe Tabelle 14 und Graphik 28). Es besteht wie oben bereits

erwähnt keine Signifikanz.

Dependent Variable: IKDC


Hinterhorn

Refixation 65,520 16,9098 10

Resektion 71,964 21,4663 33 0.21

Total 70,465 20,4926 43

komplexe Verletzung

Refixation 65,523 18,0830 13

Resektion 70,960 23,5058 25 0.24

Total 69,100 21,7089 38

Total

Refixation 65,522 17,1854 23

Resektion 71,531 22,1718 58

Total 69,825 20,9501 81

Tabelle 14

54

Graphik 28 - IKDC und Ort der Läsion

7.4.3. Tegner Aktivitätslevel präoperativ und postoperativ in den

Behandlungsgruppen (I - Refixation; II - Resektion) und Untergruppen nach dem

Verletzungsausmaß (a - Hinterhorn; b - komplexe Verletzung)

Bei den präoperativen Tegner Werten gibt die Refixationsgruppe höhere Werte (MI/a=4,6;

MI/b=4,92) an als die Resektionsgruppe an (MII/a=4,3; MII/b=4,36), wobei komplexe

Verletzungen in beiden Gruppen etwas höher gescort werden. Bei den postoperativen Werten

setzt sich dieser Trend nur für die Verletzungen im Bereich des Hinterhorns fort (MI/a=4,2;

MII/a=4,0). Probanden mit komplexen Verletzungen erreichen in der Resektionsgruppe

postoperativ höhere Aktivitätslevel als die Refixationsgruppe (MI/b=4,0; MII/b=4,36).

Insgesamt erreichen beide Behandlungsgruppen postoperativ ein niedrigeres Aktivitätslevel

als vor der operativen Versorgung. Besonders groß ist der Unterschied in der Untergruppe I/b

(Refixation plus komplexe Verletzungen) mit einer mittleren Differenz zwischen präoperativ

und postoperativ von Mdiff=0,92. In den Untergruppen mit einer isolierten Verletzung im

Bereich des Hinterhorns beträgt die mittlere Differenz Mdiff/Refix=0,4 bzw. Mdiff/Resek=0,3. In

der Untergruppe Resektion und komplexe Verletzungen (II/b) wird das ursprüngliche

Aktivitätslevel postoperativ wieder erreicht (M=4,36; Mdiff=0,0) (siehe Tabelle 15/16 und

Graphik 29/30).

55

Dependent Variable: Tegner präoperativ

Ort Behandlung Mean Std. Deviation N

Hinterhorn

Refixation 4,600 1,4298 10

Resektion 4,303 ,9180 33 0.30

Total 4,372 1,0471 43

komplexe Verletzung

Refixation 4,923 1,8467 13

Resektion 4,360 1,2207 25 0.38

Total 4,553 1,4649 38

Total

Refixation 4,783 1,6502 23

Resektion 4,328 1,0494 58

Total 4,457 1,2555 81

Tabelle 15

Graphik 29 - Tegner präoperativ und Ort der Läsion

Dependent Variable: Tegner postoperativ


Hinterhorn

Refixation 4,200 1,2293 10

Resektion 4,000 ,9354 33 0.21

Total 4,047 ,9989 43

komplexe Verletzung

Refixation 4,000 1,2247 13

Resektion 4,360 1,1504 25 0.27

Total 4,237 1,1725 38

Total

Refixation 4,087 1,2028 23

Resektion 4,155 1,0396 58

Total 4,136 1,0811 81

Tabelle 16

56

Graphik 30 - Tegner postoperativ und Ort der Läsion

7.5. Ergebnisse in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II - Resektion) und

Untergruppen in Abhängigkeit vom Auftreten von Folgeoperationen (c - keine

Folgeoperation; d - Folgeoperation)

7.5.1. Misserfolgsrate

In der Refixationsgruppe wurden insgesamt 23 Probanden eingeschlossen, hiervon mussten

sich sechs Probanden einer Folgeoperation im Bereich des Meniskus unterziehen. Dies

entspricht einer Misserfolgsrate von 26 Prozent (siehe Tabelle 17).

Folgeoperation

Gesamt Prozent nein ja

Refixation 17 6 23 26

Resektion 51 7 58 12

Tabelle 17 - Reoperationsrate

Wie in Graphik 32 ersichtlich musste in vier Fällen eine Meniskusresektion bei

persistierenden Beschwerden bzw. bei erneutem Trauma durchgeführt werden. Im Verlauf

kam es bei zwei Probanden zu einer Insuffizienz der Meniskusnaht. Daraufhin wurde bei

57

einem Patienten eine erneute Refixation und bei dem Zweiten eine Implantation eines

Kollagenmeniskus durchgeführt.

Graphik 31 - Folgeoperation Resektion

Die Resektionsgruppe besteht insgesamt aus 58 Probanden. In dieser Gruppe ist die

Misserfolgsquote im Vergleich zur Refixation kleiner. Sie liegt bei zwölf Prozent.

Folgeoperationen waren hauptsächlich erneute Resektionen, ggf. in Kombination mit der

Implantation eines Kollagenmeniskus (siehe Graphik 31). Des Weiteren musste in zwei Fällen

eine Lavage des Kniegelenkes durchgeführt werden und in einem Fall wurde nach mehreren

Jahren eine Schlittenprothese eingebaut.

58

Graphik 32 - Folgeoperation Refixation

7.5.2. Kellgren-Lawrence

In der Behandlungsgruppe Refixation zeigten sich in der Untergruppe I/d (Folgeoperation)

ein, mit einer mittleren Differenz vom Mdiff=0,65 (MI/c=0,35; MI/d=1,0), höherer präoperativer

Arthrosescore als in der Untergruppe ohne Folgeoperation. Dies entspricht einem starken

Effekt von d=0,86 (siehe Tabelle 18 und Graphik 33).

Deskriptive Statistik - Behandlungsgruppe Refixation / Untergruppe Folgeoperation

95%-Konfidenzintervall für

den Mittelwert

N Mittelwert

M

Standard-

abweichung

SD

Effektstärke

d Untergrenze Obergrenze Minimum Maximum

Kellgren

Lawrence

Nein 17 0,35 0,61

0,86

0,04 0,66 0,0 2,0

Ja 6 1,00 1,10 0,00 2,15 0,0 3,0

Gesamt 23 0,52 0,79 0,18 0,86 0,0 3,0

Tabelle 18 - Refixation / Folgeoperation

In der Resektionsgruppe lässt sich ein ähnliches Bild zeigen. Die Untergruppe II/d mit

Folgeoperation zeigt höhere präoperative Arthosewerte nach Kellgren und Lawrence

(M=1,14; SD=0,69) als die Untergruppe II/c ohne Folgeoperation (M=0,84; SD=0,86), daraus

59

folgt eine mittlere Differenz von Mdiff=0,3. Die Effektstärke ist zwischen den Untergruppen

klein d=0,36 (siehe Tabelle 19 und Graphik 33).

Deskriptive Statistik - Behandlungsgruppe Resektion / Untergruppe Folgeoperation


den Mittelwert

N Mittelwert

M

Standard-

abweichung

SD

Effektstärke


Kellgren

Lawrence

Nein 51 0,84 0,86

0,36

0,60 1,08 0,0 3,0

Ja 7 1,14 0,69 0,50 1,78 0,0 2,0

Gesamt 58 0,88 0,84 0,66 1,10 0,0 3,0

Tabelle 19 - Resektion / Folgeoperation

Graphik 33 - Kellgren-Lawrence und Folgeoperation

Mit einer logistischen Regression wurde überprüft, ob der Kellgren-Lawrence Arthrosegrad

und die Gruppenzugehörigkeit (Resektion und Refixation) die Notwendigkeit einer

Folgeoperation vorhersagen können. Im Rahmen der Auswertung konnte gezeigt werden das

der Kellgren-Lawrence Wert und die Gruppenzugehörigkeit keinen bedeutenden Einfluss auf

die Wahrscheinlichkeit für eine Folgeoperation haben (siehe Tabellen 20), p>0,05.

60

Variables in the Equationa

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1b KellgrenLawrence ,410 ,464 ,780 1 ,377 1,506

Constant -2,391 ,652 13,462 1 ,000 ,092

a. Behandlung = Resektion

Variables in the Equationa

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 1b KellgrenLawrence 1,029 ,661 2,424 1 ,119 2,799

Constant -1,679 ,672 6,236 1 ,013 ,187

a. Behandlung = Refixation

Tabellen 20

7.5.3. KOOS in den Untergruppen Folgeoperation (d) und keine Folgeoperation

(c)

In der Auswertung in den Behandlungsgruppen zeigt sich sowohl in der Resektionsgruppe, als

auch in der Refixationsgruppe, dass die Probanden mit Folgeoperation durchschnittlich

schlechtere Werte in den KOOS Subskalen erreichen (siehe Tabelle 21 und 22, Graphik 34).



den Mittelwert

N Mittelwert

M

Standard-

abweichung

SD

Effektstärke


KOOS

Symp

Nein 17 71,22 22,54

0,34

59,63 82,81 28,6 100,0

Ja 6 64,22 13,87 49,67 78,77 42,4 82,1

Gesamt 23 69,39 20,57 60,50 78,28 28,6 100,0

KOOS

Pain

Nein 17 73,86 22,43

0,22

62,33 85,40 13,9 100,0

Ja 6 68,98 22,64 45,23 92,74 30,6 97,2

Gesamt 23 72,59 22,07 63,05 82,14 13,9 100,0

KOOS

ADL

Nein 17 81,41 18,82

0,42

71,73 91,08 39,7 100,0

Ja 6 73,30 20,16 52,15 94,45 39,8 100,0

Gesamt 23 79,29 19,06 71,05 87,53 39,7 100,0

KOOS

SP

Nein 17 60,88 31,58

0,28

44,64 77,12 5,0 100,0

Ja 6 51,67 34,74 15,21 88,12 5,0 100,0

Gesamt 23 58,48 31,89 44,69 72,27 5,0 100,0

KOOS

QDL

Nein 17 56,26 25,96

0,04

42,92 69,61 18,80 100,0

Ja 6 57,30 23,19 32,96 81,64 12,50 75,0

Gesamt 23 56,53 24,75 45,83 67,24 12,50 100,0


61

Betrachtet man nun die Resektionsgruppe ist die Effektstärke in der Subskala KOOS Symp

am größten (d=0,76). Dieser Effekt ergibt sich aus der Differenz der Mittelwerte der

Untergruppen II/c M=82,25 (SD=19,68) und II/d M=66,87 (SD=23,38). In der

Refixationsgruppe geben die Probanden in der Untergruppe ohne Folgeoperationen einen

Mittelwert von M=71,22 (SD=22,54) und in der Untergruppe mit Folgeoperation einen

Mittelwert von M=64,22 (SD=13,87) an. Die Effektstärke ergibt d=0,34.

Der Parameter KOOS Pain verhält sich ähnlich. Die Untergruppe II/c (M=80,39; SD=22,69)

und II/d (M=65,09; SD=21,83) unterscheiden sich mit einer mittleren Differenz von

Mdiff=15,3, dies entspricht einer Effektstärke von d=0,68. In der Refixationsgruppe erreicht

die Untergruppe I/c einen Mittelwert von M=73,86 (SD=22,43) und die Untergruppe I/d einen

Mittelwert von M=68,98 (SD=22,64). Dies entspricht einem kleinen Effekt von d=0,22, bei

einer mittleren Differenz von Mdiff=4,88.

KOOS ADL wird in Untergruppe II/c mit einem durchschnittlichen Wert von M=85,55

(SD=20,34) angegeben. Auch hier wird der Parameter KOOS ADL in der Untergruppe II/d

niedriger bewertet M=72,91 (SD=20,17). Dies entspricht einer mittleren Differenz von Mdiff=

12,64 und einer mittleren Effektstärke d= 0,62. In der Refixationsgruppe punktet die

Untergruppe I/c mit einem Wert von M=81,41 (SD=18,82) und die Untergruppe II/d mit

einem Wert von M=73,3 (SD=20,16). Hier zeigt sich ein kleiner Effekt d=0,42.

62



den Mittelwert

N Mittelwert

M

Standard-

abweichung

SD

Effektstärke


KOOS

Symp

Nein 51 82,25 19,68

0,76

76,72 87,79 21,4 100,0

Ja 7 66,87 23,38 45,25 88,50 42,9 100,0

Gesamt 58 80,40 20,56 74,99 85,80 21,4 100,0

KOOS

Pain

Nein 51 80,39 22,69

0,68

74,01 86,77 25,0 100,0

Ja 7 65,09 21,83 44,90 85,27 44,4 100,0

Gesamt 58 78,54 22,96 72,51 84,58 25,0 100,0

KOOS

ADL

Nein 51 85,55 20,34

0,62

79,83 91,27 28,0 100,0

Ja 7 72,91 20,17 54,26 91,57 48,5 100,0

Gesamt 58 84,02 20,57 78,61 89,43 28,0 100,0

KOOS

SP

Nein 51 70,29 33,83

0,30

60,78 79,81 0,0 100,0

Ja 7 60,00 36,29 26,44 93,56 25,0 100,0

Gesamt 58 69,05 33,97 60,12 77,98 0,0 100,0

KOOS

QDL

Nein 51 69,01 28,72

0,74

60,94 77,09 12,5 100,0

Ja 7 47,36 33,42 16,45 78,27 6,3 100,0

Gesamt 58 66,40 29,86 58,55 74,25 6,3 100,0


Der Parameter KOOS SP wird in Untergruppe II/c mit einem durchschnittlichen Wert von

M=70,29 (SD=33,83) angegeben. In der Resektionsgruppe II/d erreichen die Probanden einen

etwas niedrigeren Mittelwert M=60,0 (SD=36,29). Die mittlere Differenz beträgt Mdiff=10,29,

somit besteht ein kleiner Effekt d= 0,3. Bei den Probanden der Refixationsgruppe zeigt sich in

den Untergruppen ein ähnlicher Trend, wobei die Refixationsgruppe insgesamt niedrigere

Werte erreicht. Untergruppe I/c erzielt einen Wert von M=60,88 (SD=31,58) und die

Untergruppe I/d einen Wert von M=51,67 (SD=34,74). Hier zeigt sich ebenfalls ein kleiner

Effekt d=0,28.

In der letzten Subskala des KOO-Scores, der Quality of Daily Life, zeigt sich in der

Behandlungsgruppe Resektion ein mittlerer Effekt (d=0,74), bei einer mittleren Differenz

vom Mdiff=21,65 (MII/c=69,01 zu MII/d=47,36). Die Probanden der Refixationsgruppe

erreichen sowohl in der Untergruppe mit Folgeoperation (M=57,3; SD=23,19), als auch in der

Untergruppe ohne Folgeoperation (M=56,26; SD=25,96) annähernd identische Werte. Somit

ergibt sich zwischen den Untergruppe eine sehr kleine Effektstärke von d=0,04.

63

Graphik 34 - KOOS und Folgeoperation

7.5.4. IKDC in den Untergruppen Folgeoperation (d) und keine Folgeoperation

(c)

Wie bereits im vorhergehenden Abschnitt gesehen setzt sich auch im Parameter IKDC der

Trend fort, dass die Untergruppe ohne Folgeoperation durchschnittlich höhere Werte angibt.

In der Behandlungsgruppe Resektion ist dieser Effekt mit d=0,5 etwas größer als in der

Refixationsgruppe d=0,3. Die Probanden in der Resektionsgruppe erreichen ohne

Folgeoperation einen Mittelwert von MII/c=72,85 (SD=21,72), mit Folgeoperation liegt der

Wert bei MII/d=61,9 (SD=24,78). Die Untergruppe I/c gibt hingegen einen Mittelwert von

MI/c=66,88 (SD=16,38) und die Untergruppe I/d einen Durchschnittswert von MI/d=61,68

(SD=20,41) an (siehe Tabelle 23 und 24, Graphik 35).

64



den Mittelwert

N Mittelwert

M

Standard-

abweichung

SD

Effektstärke


IKDC

Nein 17 66,88 16,38

0,30

58,45 75,30 37,9 90,8

Ja 6 61,68 20,41 40,27 83,10 35,6 93,1

Gesamt 23 65,52 17,19 58,09 72,95 35,6 93,1




den Mittelwert

N Mittelwert

M

Standard-

abweichung

SD

Effektstärke


IKDC

Nein 51 72,85 21,72

0,50

66,74 78,96 18,4 100,0

Ja 7 61,90 24,78 38,98 84,82 41,4 100,0

Gesamt 58 71,53 22,17 65,70 77,36 18,4 100,0


Graphik 35 - IKDC und Folgeoperation

65

7.5.5. Tegner präoperativ und postoperativ in den Untergruppen Folgeoperation

(d) und keine Folgeoperation (c)

Der präoperative Tegner Wert in der Refixationsgruppe erreicht etwas höhere Werte

(MI/c=4,65; MI/d=5,17) als postoperativ (MI/c=3,94; MI/d=4,50), wobei die Untergruppe d (mit

Folgeoperation) mit einem niedrigen Effekt (dpräop=0,31; dpostop=0,46) geringfügig besser

abschneidet. Probanden mit oder ohne Folgeoperation haben in der Resektionsgruppe sowohl

präoperativ (MII/c=4,33; MII/d=4,29; dpräop=0,04) als auch postoperativ (MII/c=4,16; MII/d=4,14;

dpostop=0,01) ein ähnliches Aktivitätslevel. Jedoch schneiden die Probanden mit

Folgeoperation etwas schlechter ab (siehe Tabelle 25 und 26).



den Mittelwert

N Mittelwert

M

Standard-

abweichung

SD

Effektstärke


Tegner

Vor

Nein 17 4,65 1,73

0,31

3,76 5,54 3,0 10,0

Ja 6 5,17 1,47 3,62 6,71 4,0 7,0

Gesamt 23 4,78 1,65 4,07 5,50 3,0 10,0

Tegner

Nachher

Nein 17 3,94 1,14

0,46

3,35 4,53 2,0 7,0

Ja 6 4,50 1,38 3,05 5,95 3,0 7,0

Gesamt 23 4,09 1,20 3,57 4,61 2,0 7,0




den Mittelwert

N Mittelwert

M

Standard-

abweichung

SD

Effektstärke


Tegner

Vor

Nein 51 4,33 1,01

0,04

4,05 4,62 2,0 7,0

Ja 7 4,29 1,38 3,01 5,56 2,0 6,0

Gesamt 58 4,33 1,05 4,05 4,60 2,0 7,0

Tegner

Nachher

Nein 51 4,16 1,05

0,01

3,86 4,45 2,0 7,0

Ja 7 4,14 1,07 3,15 5,13 3,0 6,0

Gesamt 58 4,16 1,04 3,88 4,43 2,0 7,0


66

7.5.6. ODDS Ratio - absolute Risikoreduktion

Die Behandlungsgruppe Refixation hat ein um vierzehn Prozent erhöhtes Risiko für

auftretende Komplikationen und als Folge dessen eine weitere Operation zu erhalten. Die

Refixationsgruppe hat eine um das 2,6 fach erhöhte Chance eine Folgeoperation zu erhalten,

im Vergleich zur Resektionsgruppe (siehe Tabelle 27).

Behandlung * FolgeOP Kreuztabelle

FolgeOP

Gesamt nein ja

Behandlung Refixation 17 6 23

Resektion 51 7 58

Gesamt 68 13 81

Tabelle 27

7.6. Korrelationen

7.6.1. Grad der Meniskusläsion

Der Grad der Meniskusläsion (Grad III oder Grad IV) zeigt einen signifikanten Einfluss auf

die erhobenen Parameter. Je höher der Grad des Meniskusschadens, desto niedriger fallen die

KOOS und IKDC Werte aus (siehe Tabelle 28). In diesen Parametern werden die

Korrelationen signifikant. Kleine Korrelationen finden sich bei Alter (negativ; r=-0,117), BMI

(positiv; r=0,162), Kellgren-Lawrence (positiv, r=0,113) und Tegner postoperativ (negativ;

r=-0,192). Sie werden aber nicht signifikant. Im Parameter Tegner präoperativ lässt sich ein

Trend in Richtung negative Korrelation (r=-0,048) sehen.

Spearman’s Rho Korrelation mit BLOKS Meniskusgrad

Alter

Am

OP

Tag

Kellgren

Lawrence

KOOS

Symp

KOOS

Pain

KOOS

ADL

KOOS

SP

KOOS

QDL IKDC

Tegner

vor

Tegner

nachher BMI

BLOKS

Meniskus

Grad

r -,117 ,113 -,638 -,741 -,740 -,763 -,696 -,764 -,048 -,192 ,162

p ,300 ,317 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,669 ,085 ,150

N 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81

Tabelle 28 - Korrelation BLOKS

67

7.6.2. Alter

Das Alter am OP Tag korreliert gering positiv mit dem Kellgren-Lawrence Wert (r=0,231),

das heißt je höher das Alter am OP Tag war, desto größer war der Arthrosegrad nach

Kellgren-Lawrence. Das Alter korreliert gering negativ mit dem präoperativen (r=-0,229) und

postoperativen Tegner Wert (r=-0,12). Das bedeutet, dass jeder höher das Alter am OP Tag

war, desto niedriger war das Aktivitätslevel präoperativ und auch postoperativ erreichten

ältere Probanden niedrigere Tegner Werte. (siehe Tabelle 29) Die anderen erhobenen

Parameter (KOOS und IKDC) werden vom Alter nur sehr gering beeinflusst.

Produkt-Moment-Korrelationsmatrix

Kellgren

Lawrence

KOOS

Symp

KOOS

Pain

KOOS

ADL

KOOS

SP

KOOS

QDL IKDC

Tegner

vor

Tegner

Nachher

Alter

am

OP Tag

r ,231 -,066 ,074 ,069 ,042 -,025 ,004 -,229 -,120

p ,618 ,556 ,514 ,540 ,708 ,828 ,970 ,040 ,286

N 81 81 81 81 81 81 81 81 81

Tabelle 29

7.6.3. BMI

Der Body Mass Index (BMI) korreliert gering negativ mit den Parametern KOOS Symp, Pain,

ADL, SP, QDL und IKDC (r>-0,2). Das heißt je höher der BMI, desto niedriger fallen die

KOOS und IKDC Werte aus (siehe Tabelle 30). Die Korrelation für KOOS und IKDC werden

signifikant. Des Weiteren besteht eine geringe Korrelation zwischen BMI und Arthrosegrad.

Je höher der BMI, desto höher der Kellgren und Lawrence Wert (r=0,177). Es besteht keine

Korrelation zwischen dem BMI und den Tegner Werten.

Produkt-Moment-Korrelationsmatrix

Kellgren

Lawrence

KOOS

Symp

KOOS

Pain

KOOS

ADL

KOOS

SP

KOOS

QDL IKDC

Tegner

vor

Tegner

Nachher

BMI

r ,177 -,139 -,234 -,221 -,218 -,222 -,200 ,029 -,023

p ,705 ,217 ,036 ,048 ,051 .046 ,073 ,795 ,836

N 81 81 81 81 81 81 81 81 81

Tabelle 30

68

7.6.4. Geschlecht

Das männliche Geschlecht korreliert gering positiv mit den Parametern KOOS Pain

(r=0,108), KOOS SP (r=0,111) und dem IKDC Wert (r=0,153). Hieraus folgt, dass Probanden

mit männlichem Geschlecht höhere Werte in den Parameter erreichen. Sie werden jedoch

nicht signifikant. Eine starke Korrelation besteht zwischen dem männlichen Geschlecht und

den Aktivitäslevel präoperativ und postoperativ. Männer geben präoperativ und postoperativ

höhere Tegnerwerte an (rpräop=0,23; rpostop=0,321), diese Korrelation wird signifikant. In den

anderen Parameter besteht keine eindeutige Korrelation, jedoch lassen sich bestimmte Trends

ablesen (siehe Tabelle 31). Die KOOS Parameter Symp, ADL und QDL werden ebenfalls

besser bewertet.

Spearman’s Rho-Korrelation mit Geschlecht

Alter

Am

OP Tag

Kellgren

Lawrence

KOOS

Symp

KOOS

Pain

KOOS

ADL

KOOS

SP

KOOS

QDL IKDC

Tegner

vor

Tegner

nachher

Sex

r -,002 -,007 ,048 ,108 ,079 ,111 ,045 ,153 ,230 ,321

p ,988 ,948 ,672 ,336 ,486 ,324 ,690 ,173 ,038 ,003

N 81 81 81 81 81 81 81 81 81 81

Tabelle 31

69

8. Diskussion

Im Rahmen dieser retrospektiven Studie wurden insgesamt 81 Probanden nachuntersucht, die

im Zeitraum von 2006 bis 2012 in der Abteilung für Orthopädie und orthopädische Chirurgie

der Universitätsmedizin Greifswald operiert wurden. Hierbei wurden international gängige

Scores wie KOOS, IKDC, Tegner und Kellgren and Lawrence verwendet. Die Auswertung

der Ergebnisse erfolgte sowohl für die Gesamtbehandlungsgruppen (Refixation – I; Resektion

– II), als auch in kleineren Untergruppen. Als Untergruppen wurden Probanden mit einen

ausgeprägtem Meniskusschaden (Untergruppe a bzw. b) oder dem Auftreten von

Folgeoperationen (Untergruppe c bzw. d) festgelegt. Anschließend wurden Korrelationen

zwischen Alter, Geschlecht, BMI und Meniskusgrad erhoben, um ihren Einfluss auf die

Ergebnisse zu beurteilen.

8.1. Auswertung der Ergebnisse in den Behandlungsgruppen Resektion (Gruppe

II) und Refixation (Gruppe I) gesamt

Statistische Vergleich zwischen Meniskusrefixation und -resektion lassen sich zahlreiche in

der internationalen Literatur finden. Hierbei wurde jedoch in den meistens Fällen ein

Augenmerk auf die Entstehung von degenerativen Erscheinungen und der Entwicklung von

Arthrosen gelegt. In unserer Studie erfolgte keine Auswertung auf Grundlage von

radiologischen Langzeitergebnissen. Vielmehr werden in dieser Studie das subjektive Erleben

und die Zufriedenheit der Probanden mit der Funktionalität ihres operierten Kniegelenkes

untersucht. Frei nach dem Motto „Wir behandeln keine Röntgenbilder“.

Um die subjektive Einschätzung der Probanden in Zahlen zu fassen wurde der von Ewa M.

Roos et. al entwickelte Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score verwendet. Dieser

Score wurde speziell für Erkrankungen des Kniegelenkes entwickelt, die im Verlauf zu einer

Gonarthrose führen können. Er gliedert sich in fünf Items, welche getrennt voneinander

ausgewertet werden. Hierbei wird angenommen, dass die Subskalen für Pain und Quality of

daily life am aussagekräftigsten sind [79]. Betrachtet man nun die einundachtzig Probanden in

unserer Studie sieht man, dass die Resektionsgruppe insgesamt bessere Werte in den

einzelnen Subskalen erreicht als die Refixation. Besonders auffällig wird der Unterschied in

der Subskala Symptome. Hier bewerten die Probanden ihr Kniegelenk signifikant besser

(p<0,05). Die Resektionsgruppe erreicht einen guten Wert von M=80,4, wohingegen die

70

Refixationsgruppe nur einen unbefriedigenden Wert von M=69,4 erreicht. Zwischen den

Gruppen besteht ein mittlerer Effekt (d=0,54). In den restlichen Items besteht kein

signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen und die Effektstärken sind

klein. Unter den Items wird die Quality of daily life am schlechtesten bewertet. In der

Resektionsgruppe wird zwar noch ein Wert über sechzig (M=66,4) erreicht, jedoch zeigt sie

Refixationsgruppe einen unbefriedigenden Wert von M=56,5. Ähnlich sieht sie Konstellation

in der Subskala Sport und Recreation aus. Die Resektionsgruppe scoret wieder in den hohen

Sechziger Werten (M=69,0). Die Refixationsgruppe erreicht nur einen hohen Fünfziger Wert

(M=58,5). Die letzten beiden Items reichen sowohl in der Resektionsgruppe, als auch in der

Refixationsgruppe befriedigende bis gute Werte (Pain MI=72,6; MII=78,5; ADL MI=79,3;

MII=84,0). Um diese Ergebnisse zu interpretieren muss man sich die Studie von Paradowski

et al. anschauen. Die 2006 veröffentliche Studie hatte es zum Ziel Referenzwerte für eine

Population festzulegen. Im Rahmen dieser Studie wurden 568 Fragebögen von 18 bis 84

jährigen Normalbürgern ausgewertet. Es zeigte sich, dass mit zunehmendem Alter die KOOS

Werte in den fünf Items abnahmen. Betrachtet man die Altersgruppe der 35 bis 54 jährigen,

welche in unserer Studie am meisten vertreten waren, fällt auf, dass in der Paradowski Studie

ebenfalls befriedigende bis gute Ergebnisse erzielt wurden (M=77,7 bis 88,9). Auch die

Verteilung zwischen den Items stellt sich ähnlich da. Die Subskalen QDL und Sport and

Recreation (MQDL=80,6 bzw. MSP=77,7) werden am schlechtesten und die Subskala Aktivities

of dailiy living (M=88,9) am besten bewertet [70]. Diese Konstellation wird in unserer Studie

nicht nur in der Gesamtkohorte beobachtet, auch in den beiden Behandlungsgruppen werden

die einzelnen Subscalen entsprechend bewertet. Insgesamt liegen die Werte aber unter denen

der „Allgemeinbevölkerung“. Dies lässt sich vermutlich dadurch begründen, dass in unserer

Studie ausschließlich Probanden mit operierten Kniegelenken eingeschlossen wurden. In der

Studie von Paradowski et al. wurden auch Probanden ohne jegliche Kniegelenksbeschwerden

eingeschlossen [70].

Die im Rahmen dieser Studie nachuntersuchten Probanden (n=81) bewerteten eigenständig

die Funktionalität und Zufriedenheit mit dem betroffenen Kniegelenk. Hierfür wurde ein von

Hefti et al. entwickelter Fragebogen verwendet (IKDC). Ziel dieses Fragebogens war es das

subjektive Erleben der Probanden zu eruieren und anschließend Aussagen zutreffen welche

Therapieoption (Resektion vs. Refixation) im Erleben der Probanden überlegen ist.

Anderson et al. führte 2006 eine Studie in den Vereinigten Staaten von Amerika durch, um

Normwerte festzulegen, die zur Auswertung des IKDC Scores herangezogen werden können.

Dies sollte es den Klinikern und Forschern erleichtern eine Aussage über die Zufriedenheit

71

des einzelnen Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung zu machen [6]. In der Studie

wurden sowohl Menschen mit als auch ohne Kniegelenksbeschwerden eingeschlossen um

repräsentative Daten zu erhalten. Das Durchschnittsalter in der Studie lag bei 39 Jahren. Es

wurden 48% Frauen und 52% Männer eingeschlossen. Die Probanden erreichten insgesamt

einen IKDC Durchschnittswert vom M=82 (SD=22). Probanden in der Anderson et al. Studie

mit einer Operation im Bereich des Kniegelenkes erreichten durchschnittlich einen IKDC

Score von 55,7. Konservativ behandelte Probanden erzielten einen durchschnittlichen Wert

von 43,9 und Patienten ohne Therapie in der Anamnese einen Wert von 53,0. Insgesamt

erreichten die Probanden mit einer Kniegelenksproblematik einen IKDC Score von 50,9, also

deutlich unter dem Durchschnitt der Normalbevölkerung [6]. In der hier vorliegenden Studie

konnte eine ähnliche Kohorte eingeschlossen werden. Mit einem Durchschnittsalter von 40,3

Jahren lag das Durchschnittsalter nur knapp über dem von Anderson et al. Die

Geschlechterverteilung überwog ebenfalls zu Gunsten der männlichen Probanden

(männlich=65,5%, weiblich=34,4%). Die Gesamtkohorte (n=81) erreichte einen IKDC Score

von M=69,8, wobei die Refixationsgruppe einen postoperativen Wert von M=65,5 und die

Resektionsgruppe M=71,5 erreichte (d=0,29; p=0,218). Vergleicht man nun die Ergebnisse

mit der Probandengruppe mit Kniegelenksoperationen allgemein bzw. mit denen mit einer

anamnestisch stattgehabten Operation im Bereich des Kniegelenkes aus der Anderson et al.

Studie, fällt auf, dass die Probanden in unserer Studie durchschnittlich höhere IKDC Scores

angeben.

In der internationalen Literatur konnten diverse Studien zeigen, dass die Meniskusrefixation

höhere IKDC postoperativ erreicht als Meniskusresektion. Xu et al. konnte 2012 in seiner

Metaanalyse von sieben Studien zum Thema Meniskusrefixation und Meniskusresektion

zeigen, dass die Meniskusnaht im Langzeitergebnis höhere IKDC Werte erreicht als die

Resektion [20], was der allgemein gängigen Meinung entspricht. In der von Shelbourne et al.

durchgeführten Studie konnte jedoch vielmehr gezeigt werden, dass sich die postoperativen

IKDC Werte zwischen den Behandlungsgruppen nicht unterscheiden [90]. Ein solches Bild

zeigt sich ebenfalls in unserer Studie. Die IKDC Werte der Resektionsgruppe und

Refixationsgruppe unterscheiden sich nicht signifikant (p=0,218) und auch die Effektstärke ist

nur sehr klein (d=0,29). Hier könnte eine langfristige Nachuntersuchung eventuell

signifikante Score-Unterschiede darstellen.

Des Weiteren gibt Anderson et al. in seiner Studie einen Wert an, ab dem man von einem

signifikanten Unterschied sprechen kann. Er spricht in seiner Studie von einem Wert von

72

neun [6]. Eine solche Differenz zwischen Resektion und Refixation wird in unserer Studie

nicht erreicht (Mdiff=6).

Der Aktivitätslevel nach Tegner nahm in beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant ab. In

der Refixationsgruppe wurden vor der Verletzung noch Werte von durchschnittlich M=4,8

erreicht. Postoperativ lag der Wert nur noch bei M=4,1. In der Resektionsgruppe waren die

präoperativen und postoperativen Werte nahezu identisch. Es trat nur eine minimale

Verschlechterung um 0,1 Punkt auf (Mprä=4,3; Mpost=4,2). Beide Behandlungsgruppen

unterscheiden sich jedoch nicht signifikant in ihren präoperativen und postoperativen Werten.

Betrachtet man nun den Aktivitätslevel der einzelnen Probanden und vergleicht den

präoperativen Wert mit dem postoperativen, fällt auf, dass sowohl in der Resektionsgruppe als

auch in der Refixationsgruppe circa 69% der Probanden ihren ursprünglichen Aktivitätslevel

wiedererlangen. Zweiundzwanzig bis sechsundzwanzig Prozent verschlechtern sich, jedoch

vier bis acht Prozent verbessern ihren Tegner Score postoperativ. Schaut man nun in die

Literatur gibt es sowohl Studien die eine Abnahme des Aktivitätslevels nach erfolgter

Resektion und Refixation beschreiben [5, 19, 45], als auch Studien bei denen das präoperative

Aktivitätslevel wiedererlangt oder sogar übertroffen wurden [44, 66]. In einer anderen Studie

konnte gezeigt werden, dass nur ca. 30% der Probanden nach Trauma wieder sportlich aktiv

waren und sogar 38% eine bewegungsarme Lebensweise bevorzugten [83]. Alles in allem

kann man sagen, dass circa 80% der Probanden unabhängig von der Therapieform ihren

präoperativen Aktivitätslevel wieder erreicht bzw. verbessern und somit das Ziel der

Wiederherstellung der Funktionalität des Kniegelenkes [2] suffizient erreicht wurde und sogar

überschritten wurde.

In der Auswertung der Arthrosegrade der Behandlungsgruppen präoperativ konnte gezeigt

werden, dass die Refixationsgruppe mit einem Mittelwert von M=0,52 einen nahezu

signifikant niedrigeren Arthrosegrad hatte als die Resektionsgruppe mit M=0,88. Eine

eindeutige Signifikanz besteht zwar nicht, jedoch liegt das p-value mit p=0,053 nur knapp

über der Grenze zur Signifikanz (p<0,05). Dies lässt sich mit der kleinen Probandenzahl in

der Refixationsgruppe erklären. Es ist anzunehmen, dass bei einer größeren Gruppengröße der

Wert signifikant geworden wäre. Der niedrigere Arthrosegrad lässt sich durch das niedrigere

Durchschnittsalter in der Refixationsgruppe erklären (MRefix=37 zu MResek=44). Betrachtet nun

man den Einfluss des Arthrosegrades auf die Ergebnisse der Refixationsgruppe zeigt sich,

dass die Refixationsgruppe trotz niedrigerer präoperativer Arthrosewerte schlechtere Scores

postoperativ erreicht. In den Studien von Rockborn et al. und Scheller et al. konnte ebenfalls

nachgewiesen werden, dass der präoperative Arthrosegrad keinen Einfluss auf das

73

postoperative Outcome hat [79, 86]. Vielmehr konnte gezeigt werden, dass trotz

fortgeschrittener radiologischer Veränderungen die Zufriedenheit und Funktionalität nicht

beeinflusst wurden [86]. Auch Anderson-Molina et al. konnte zunehmende degenerative

Erscheinungen nach partieller bzw. totaler Meniskektomie nachweisen, jedoch zeigte sich hier

ebenfalls ein nur minimaler Einfluss auf die Activities of daily living und die

Kniefunktionalität [5]. In Zusammenschau der Ergebnisse kann keine eindeutige Aussage

über eine Überlegenheit einer Therapieoption getroffen werden. Tendenziell scheint aber die

Resektion mit einer höheren Patientenzufriedenheit einherzugehen, wobei beide

Therapieformen zu gleich guten Ergebnissen im Bezug auf das Wiedererlangen des

präoperativen Aktivitätslevel führen.

8.2. Auswertung der Ergebnisse in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II -

Resektion) und Untergruppen nach dem Verletzungsausmaß (a - Hinterhorn; b -

komplexe Verletzung)

Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden die Behandlungsgruppen Resektion und

Refixation in zwei Untergruppen nach dem Ausmaß der Meniskusläsion eingeteilt. Die

Untergruppe a besteht aus Probanden, die eine isolierte Hinterhornläsion aufwiesen. In der

Untergruppe b wurden alle Probanden eingeschlossen die mehr komplexere, ausgedehntere

Läsionen hatten (Hinterhorn und Pars intermedia bzw. alle drei Abschnitte). Anschließend

erfolgte die statistische Auswertung der einzelnen Scores in den Untergruppen.

Die KOOS Subskalen wurden wie in den Kapiteln zuvor einzeln betrachtet. Hier bei fiel auf,

dass Probanden in der Resektionsgruppe in Kombination mit komplexen Verletzungen

niedrigere Werte erreichten, als in der Untergruppe mit isolierten Hinterhornverletzungen.

Isolierte Hinterhornverletzungen erzielten in den Subskalen Symptome, Schmerzen und

Aktivitäten des täglichen Lebens gute postoperative Werte zwischen Achtzig und

fünfundachtzig (MSymp=80,7; MPain=81,4; MADL=84,5). In den Subskalen Sport und Erholung,

sowie Qualität des täglichen Lebens wurden Werte um Siebzig erreicht (MSP=72,9;

MQDL=69,3). In der Untergruppe komplexe Verletzungen konnten lediglich die Subskalen

Symptome und Aktivitäten des täglichen Lebens Werte über Achtzig erreichen (MSymp=80,0;

MADL=83,3). In den anderen drei Scores zeigten sich nur niedrige Siebziger bzw. Sechziger

Werte (MPain=74,8; MSP=64,0; MQDL=62,5).

74

Der IKDC Wert zeigt ein ähnliches Phänomen. Isolierte Hinterhornverletzungen erreichten in

der statistischen Auswertung einen um einen Punkt höheren Score als komplexe Läsionen

(Ma=71,96 zu Mb=70,96).

Das präoperative Aktivitätslevel nach Tegner in der Resektionsgruppe ist sowohl in der

Untergruppe mit isolierter Hinterhornläsion, als auch in der Untergruppe mit komplexer

Läsion nahezu identisch (MII/a=4,3; MII/b=4,4). Im postoperativen Verlauf erlangen die

Probanden mit isolierter Hinterhornläsion in 72,7% der Fälle und mit komplexen

Verletzungsmuster in 64% ihr ursprüngliches Aktivitätslevel wieder (MII/a=4,0; MII/b=4,4).

Die Behandlungsgruppe Refixation zeigt ein spiegelbildliches Ergebnis. Hier schneiden

komplexe Verletzungen besser ab als isolierte Hinterhornläsionen. In der Auswertung des

KOOScores erreicht die Untergruppe Hinterhorn Werte zwischen Achtzig und

Siebenundvierzig, wobei die Quality of daily life am schlechtesten bewertet wird. Die

Subskalen Symptome, Pain und ADL erzielen befriedigende bis gute Ergebnisse

(MSymp=61,8; MPain=71,7; MADL=80,8). In den Subskalen SP und QDL werden hingegen nur

unbefriedigende Scores erreicht (MSP=56,0; MQDL=46,9). Die komplexen Verletzungen

schneiden vergleichsweise nicht viel besser ab. Zwar ist die Streuung innerhalb der

Untergruppe relativ gering, jedoch werden insgesamt nur befriedigende bis unbefriedigende

Werte erreicht. Am besten werden in dieser Untergruppe die Parameter Symptom, Pain und

ADL bewertet (MSymp=75,3; MPain=73,3; MADL=78,2). In den anderen beiden Subskalen

erzielen die Probanden Werte knapp über sechzig (MSP=60,4; MQDL=64,0).

Der Parameter IKDC ist sowohl in der Untergruppe isolierte Hinterhornläsion, als auch in der

Untergruppe komplexe Verletzungen identisch (M=65,52).

Der präoperative Aktivitätslevel in der Refixationsgruppe wird bei ausgedehnten Läsionen in

76,9% und bei isolierten Hinterhornläsionen in 60% wieder erlangt. Zehn Prozent der

isolierten Hinterhornverletzungen sind postoperativ aktiverer als präoperativ und

dreiundzwanzig (komplex) bis dreißig Prozent (isoliertes Hinterhorn) verschlechtern sich.

In der internationalen Literatur konnten keine Studien gefunden werden, die eine ähnliche

Auswertung auf Grundlage des Ausmaßes der Läsion vornahmen. In einer Studie von Baratz

konnte nachgewiesen werden, das in Abhängigkeit vom Ausmaß der Meniskusresektion die

Kontaktfläche nur geringfügig zu nimmt, jedoch die punktuelle Druckbelastung massiv

ansteigt und somit auch das Risiko für die Entwickelung einer Arthrose [11]. Rockborn et al.

konnte in seiner Studie eindeutig nachweisen, dass eine subtotale Meniskusresektion, im

Vergleich zur partiellen Meniskusresektion, mit einem erhöhten degenerativen Verschleiß und

schlechteren Langzeitergebnissen einhergeht [79]. Nimmt man nun an, dass bei komplexen

75

Verletzungen mehr Meniskusgewebe reseziert werden musste als bei isolierten

Hinterhornläsionen und somit eine nahezu subtotale Resektion stattgefunden hat, ist

verständlich warum die Probanden in dieser Untergruppe durchschnittlich schlechtere Werte

in den Scores erzielten. In der Refixationsgruppe verhielten sich die Scores entgegengesetzt.

Komplexe Verletzungen wurden durchschnittlich besser bewertete als isolierte

Hinterhornverletzungen. Auch hier lässt sich eine Begründung für das Ergebnis in der

internationalen Literatur finden. Isolierte Hinterhornläsionen sind laut Literatur am häufigsten

degenerative Läsionen [66], welche reseziert werden sollten [87, 98]. Schaut man sich nun die

Probanden in unserer Refixationsgruppe an zeigt sich, dass knapp die Hälfte einen

viertgradigen Meniskuschaden im präoperativen MRT aufwiesen, welche im Allgemeinen

auch als degenerativer Schaden angesehen werden kann. Englund et al. konnte in seiner

Studie nachweisen, dass die postoperativen KOOScores bei degenerativen Läsionen

signifikant niedriger ausfallen [28], als bei traumatischen Rupturen, welche nicht unser

Hauptklientel in der vorliegenden Studie waren. Bei Läsionen, die sich über mehrere

Abschnitte erstecken, kann man jedoch davon ausgehen, dass es sich hierbei um longitudinale

Risse oder Korbhenkelrisse handelt, welche für eine Refixation besonders geeignet sind [98].

Im Rahmen dieser Studie konnte nachgewiesen, dass das Ausmaß des Meniskusschadens

einen Einfluss auf das postoperative Aktivitätslevel hat. Die Abnahme im Aktivitätsscore

nach Tegner ist besonders eindrücklich in der Refixationsgruppe mit komplexen

Verletzungen. Hier ist anzunehmen, dass das Trauma, welches zum Schaden geführt hat

stärker gewesen sein muss. Somit ist anzunehmen, dass die Probanden vor der Läsion

sportlicher aktiv waren (M=4,9) und postoperativ nicht mehr auf demselben Aktivitätslevel in

kompetitiven Sportarten aktiv sein konnten und wollten. Jensen et al. konnten in ihrer Studie

nachweisen, dass Probanden nach Refixation ihr ursprüngliches Aktivitätslevel nicht wieder

erlangten. In dieser Studie fiel das Aktivitätslevel von präoperativ Mprä=6 auf postoperativ

Mpost=5, wobei die Werte postoperativ von null bis neun variierten. In der präoperativen

Analyse wurden Werte zwischen drei und neun angegeben [48]. Eine Abnahme des

Aktivitätslevels konnte ebenfalls in der Metaanalyse von Xu et al. gezeigt werden, jedoch

wird hier eine vermehrte Abnahme in der Resektionsgruppe beschrieben [20]. Insgesamt zeigt

sich aber, dass der präoperative Aktivitätslevel entsprechend dem Ausmaß der Läsion in bis

zu 77% wiedererlangt wurde. Somit scheint nicht alleine die Funktionalität des Kniegelenkes

Einfluss auf das Outcome zu haben. Vielmehr müssen Einflussfaktoren wie Ausmaß des

Meniskusschaden, Alter, BMI und Geschlecht berücksichtig werden.

76

8.3. Auswertung der Ergebnisse in den Behandlungsgruppen (I - Refixation; II -

Resektion) und Untergruppen in Abhängigkeit vom Auftreten von

Folgeoperationen (c - keine Folgeoperation; d - Folgeoperation)

Die Auswertung der Behandlungsgruppen (Refixation und Resektion) und den Untergruppen

Folgeoperation/ keine Folgeoperation erfolgte ebenfalls wie oben beschrieben für die

einzelnen Scores. Des Weiteren wurden der präoperative Arthrosegrad und die Reoperations-

und Misserfolgsrate ausgewertet.

Der präoperative Arthrosewert nach Kellgren-Lawrence war in der Refixationsgruppe

durchschnittlich niedrigerer als in der Resektionsgruppe. Betrachtet man nun die

Untergruppen Folgeoperation (d) und keine Folgeoperation (c) zeigt sich, dass die

Untergruppe mit Folgeoperation präoperativ höhere Arthrosewerte zeigte. In der Untergruppe

Refixation plus Folgeoperation erreichen die Probanden einen Mittelwert von MI/d=1,00. In

der Untergruppe ohne Folgeoperation liegt der Wert bei MI/c=0,35. Dies entspricht einen

großen Effekt d=0,86. In den Untergruppen der Behandlungsgruppe Resektion zeigt sich ein

ähnliches Bild. Die Untergruppe mit Folgeoperation weist präoperativ einen Mittelwert von

MII/d=1,14 und ohne Folgeoperation einen Wert von MII/c=0,84. Hier kann nur ein kleiner

Effekt d=0,36 gesehen werden, jedoch ist auch in diesem Fall der Trend ersichtlich. Um nun

einen Zusammenhang zwischen Arthrosegrad, Gruppenzugehörigkeit und dem Auftreten

einer Folgeoperation auszuwerten, wurde eine logistische Regression berechnet. Hierdurch

konnte jedoch kein Zusammenhang gesehen werden, dies ist vermutlich auf die

Kohortengröße zurückzuführen. Denn wenn man die internationale Literatur studiert fällt auf,

dass ein vorgeschrittener Verschleiß des Kniegelenkes ebenfalls mit einer Zunahme der

Degeneration des Meniskusgewebes einhergeht [4, 93]. Somit ist bereits präoperativ eine

schlechtere Ausgangssituation gegeben und die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer

Folgeoperation muss erhöht sein [93].

Führt man nun diesen Gedanken weiter verwundert es nicht, dass die Probanden mit einer

Folgeoperation in der Anamnese sowohl in den KOOScores, als auch in den IKDC Werten

schlechter abschneiden als die Probanden ohne Folgeoperation. Wie schon Shelbourne et. al

in ihrer Studie zeigen konnten, unterschieden sich die Behandlungsgruppen Refixation und

Resektion nicht bezüglich ihres klinischen Outcomes. Vielmehr beeinflusste die Art des

Schadens (degenerativ oder nicht degenerativ) die postoperativen Scores [90]. Auch Englund

et. al konnten nachweisen, dass degenerativ veränderte Menisken schlechtere KOOS Werte

erzielten als Patienten mit traumatischen Rupturen [28].

77

KOOS Symp KOOS Pain KOOS ADL

ohne

Folgeoperation

mit

Folgeoperation

ohne

Folgeoperation

mit

Folgeoperation

ohne

Folgeoperation

mit

Folgeoperation

Refixation 71,22 64,22 73,86 68,98 81,41 73,30

Resektion 82,25 66,87 80,39 65,09 85,55 72,91

Tabelle 32

KOOS SP KOOS QDL

Ohne

Folgeoperation

Mit

Folgeoperation

Ohne

Folgeoperation

Mit

Folgeoperation

Refixation 60,88 51,67 56,26 57,30

Resektion 70,29 60,00 69,01 47,36

Tabelle 32

Betrachtet man nun die im Rahmen dieser Studie erhobenen Daten sieht man, dass in allen

fünf KOOS Subscalen die Probanden mit Folgeoperation niedrigere Werte erzielten. In der

Behandlungsgruppe Resektion ohne Folgeoperation erreichen die Probanden durchgehend

höhere Werte als die Refixationsgruppe, jedoch schneiden die Probanden in der

Refixationsgruppe mit Folgeoperation in den Subscalen QDL, ADL und Pain besser ab als die

Resektionsgruppe (siehe Tabellen 32). Hierbei zeigen sich in der Resektionsgruppe mittlere

bis hohe Effekte. In der Refixationsgruppe sind die Effekte klein. Um dieses Phänomen zu

erklären kann man zum Einen den oben bereits erwähnten Verschleiß des Meniskusgewebes

heranziehen, zum Anderen ist das erneute operative Trauma und damit einhergehend die

Zunahme der Degeneration ein Grund für das schlechtere Abscheiden [105]. Des Weiteren ist

davon auszugehen, dass bei erneuter Operation mehr Meniskusgewebe entfernt wird und

somit der degenerative Verschleiß zunimmt und die subjektive Zufriedenheit ab. In diversen

Studien konnte gezeigt werden, dass mit zunehmendem Verlust von Meniskusgewebe der

degenerative Verschleiß zunimmt [5, 28, 47, 80] und die KOOS Werte fallen [28].

Im Rahmen der Auswertung der IKDC Scores, in Abhängigkeit von der Notwendigkeit einer

Folgeoperation, zeigte sich, dass sowohl in der Resektionsgruppe als auch in der

Refixationsgruppe Probanden mit einer Folgeoperation niedrigere IKDC Werte erreichten als

Probanden ohne Folgeoperation. In der Refixationsgruppe mit Folgeoperation erzielten die

Probanden einen Mittelwert von MI/d=61,68 (SD=20,41). Im Vergleich lagen Probanden in

der Gruppe ohne Folgeoperation bei MI/c= 66,88 (SD=16,38). Der Effekt zwischen den

78

Untergruppen ist klein, d=0,3. Betrachtet man nun die Resektionsgruppe zeigt sich ein ganz

ähnliches Bild. Probanden mit Folgeoperationen (II/d) erreichen postoperativ einen annähernd

gleichen Wert wie die Refixationsgruppe mit Folgeoperation. Der Mittelwert liegt bei MII/d=

61,90 (SD=24,78). Ohne Folgeoperation wird ein Wert von MII/c= 72,85 (SD=21,72) erreicht.

Hier zeigt sich ein mittlerer Effekt von d=0,5. In der von Anderson et al. veröffentlichten

Studie wurden ebenfalls Probanden mit einer Kniegelenksoperation in der Anamnese

gesondert betrachtet. Hier zeigte sich, dass das operierte Kniegelenk mit durchschnittlich circa

zwanzig Punkten schlechter bewertet wurde als das kontralaterale, gesunde Knie

(M=78,2/73,0 vs. M=58,3/56,3). Waren beide Kniegelenke betroffen erreichten die

Probanden für beide Knie nur unbefriedigende Ergebnisse (M=56,6/51,4). Durchschnittlich

lag der IKDC Wert für voroperierte Kniegelenke bei M=55,7 [6]. Vergleicht man nun die

Ergebnisse unserer Studie mit denen von Anderson et al. fällt auf, dass die Probanden in

unserer Studie durchschnittlich höhere IKDC Werte erreichen, trotz mehrfacher Operationen.

Zuletzt wurde das Aktivitätslevel der Probanden in den Untergruppen und

Behandlungsgruppen untersucht. Der präoperative Tegner Wert in der Refixationsgruppe

erreicht etwas höhere Werte (MI/c=4,65; MI/d=5,17) als postoperativ (MI/c=3,94; MI/d=4,50),

wobei die Untergruppe d (mit Folgeoperation) mit einem niedrigen Effekt (dpräop=0,31;

dpostop=0,46) präoperativ und postoperativ geringfügig besser abschneidet. Probanden mit oder

ohne Folgeoperation haben in der Resektionsgruppe sowohl präoperativ (MII/c=4,33;

MII/d=4,29; dpräop=0,04) als auch postoperativ (MII/c=4,16; MII/d=4,14; dpostop=0,01) ein

ähnliches Aktivitätslevel. Jedoch schneiden die Probanden mit Folgeoperation etwas

schlechter ab. Insgesamt kann man aus den Daten sehen, dass sich die Probanden sowohl

präoperativ als auch postoperativ kaum in ihren Tegner Werten unterscheiden. Es ist lediglich

ein Abwärtstrend zu ersehen zwischen präoperativen und postoperativen Werten. Am meisten

fällt dieser Trend bei der Refixationsgruppe mit Folgeoperation auf. Hier zeigt sich eine

mittlere Differenz von Mdiff.=0,7. Auch die Resektionsgruppe mit Folgeoperation büßt

postoperativ im Vergleich zur Untergruppe ohne Folgeoperation mehr an Aktivitätslevel ein.

Die mittlere Differenz beträgt zwar nur Mdiff=0,2, jedoch ist auch hier der Trend zu sehen.

Insgesamt erreichen in der Resektionsgruppe ohne Folgeoperation 70,6% und mit

Folgeoperation nur 57,1% ihr ursprüngliches Tegner Aktivitätslevel. In der Refixationsgruppe

scheinen die Probanden mit Folgeoperation häufiger ihre präoperativen Aktivitätslevels zu

erreichen (83,3%). Hingegen erreichten nur 64,7% der Probanden ohne Folgeoperation ihr

Ausgangsaktivitätslevel wieder. Vermutlich ergeben sich die Werte aufgrund der keinen

Kohortengröße der Refixationsgruppe. Das sich das Aktivitätslevel jedoch tendenziell in der

79

Untergruppe mit Folgeoperation verschlechtert scheint aus den Daten ersichtlich. Diese

Beobachtung kann durch diverse Studien erklärt werden. Jensen et al. konnte bereits 1994

zeigen das Probanden ohne Reruptur und Folgeoperation deutlich bessere klinische

Ergebnisse zeigten und vergleichsweise etwas höhere Tegner Werte erreichten als ihre

Kollegen mit Reruptur [48]. Des Weiteren ist in der internationalen Literatur häufig zu lesen,

dass die Meniskusrefixation mit einer verlängerten Rehabilitationszeit einhergeht und somit

die Compliance nach Meniskusresektion deutlich besser ist [92, 98, 105]. Nimmt man dies als

Grundlage verwundert es nicht das Probanden die wiederholt im Bereich desselben

Kniegelenkes operiert werden postoperativ nicht mehr dasselbe Aktivitätslevel erreichen.

Zusätzlich spielt hier vermutlich auch das erneute operative Trauma, wie bereits oben

erwähnt, eine Rolle [105].

Vergleich man nun die Reoperationsraten mit der internationalen Literatur zeigt sich in dieser

Studie ein ganz ähnliches Bild. Die Reoperationsrate bzw. Mißerfolgsrate lag in dieser Studie

in der Meniskusrefixationsgruppe bei sechsundzwanzig Prozent (26%) und in der

Resektionsgruppe bei zwölf Prozent (12%). Sommerlath fand in seiner Studie nahezu

identische Werte. Die Refixationsgruppe musste sich in vierundzwanzig Prozent (24%) der

Fälle innerhalb von sechs bis neun Jahren einer erneuten Operation unterziehen. In der

Resektionsgruppe waren es sechzehn Prozent [92]. Rockborn et al. konnte für Refixationen

eine Reoperationsrate von dreiundzwanzig Prozent (23%) und für Resektionen eine Rate von

zwanzig Prozent (20%) aufzeigen [80]. Insgesamt zeigt sich in der Literatur eine

Reoperationsrate von um die zwanzig Prozent [38, 46, 67] sowohl für die Refixation als auch

die Resektion, wobei in einer Metaanalyse von Xu et al. gezeigt werden konnte, dass die

Meniskusrefixation tendenziell höhere Reoperationsraten hat [20]. Dies zeigt sich auch in der

hier vorliegenden Studie anhand der berechneten ODDs Ratio, welche eine vierzehn Prozent

erhöhtes Risiko für eine Folgeoperation in der Refixationsgruppe zeigt und eine 2,6 fach

erhöhte Chance.

8.4. Auswertung der Korrelationen

8.4.1. Grad der Meniskusläsion

Im Rahmen dieser Studie wurde der Einfluss des Grades des Meniskusschadens auf die

Scores KOOS, IKDC, Tegner präoperativ und postoperativ und den Arthrosegrad nach

Kellgren-Lawrence ausgewertet. Es zeigte sich in der statistischen Analyse, dass der Grad des

80

Meniskusschadens einen signifikanten Einfluss auf das Outcome der Probanden hat. Je höher

der Schadensgrad präoperativ war, desto niedriger scoren die Probanden in den KOOS und

IKDC Werten. In den Korrelationen mit dem postoperativen Tegner Wert, Arthrosegrad, BMI

und Alter konnte nur ein kleiner Einfluss gesehen werden. Dieser wird nicht signifikant. Im

Parameter Tegner präoperativ kann kaum eine Korrelation gefunden werden.

Das gezeigte Ergebnis lässt sich damit erklären, dass in dieser Studie ausschließlich

Probanden eingeschlossen wurden die einen drittgradigen oder viertgradigen

Meniskusschaden präoperativ aufzeigten. Schaut man sich die Definitionen der

Schadensgrade an, sieht man, dass ein viertgradiger Meniskusschaden als „mehrere bis zur

Ober- oder Unterfläche reichende Signalalterationen“ [4] definiert ist und somit als komplexe,

degenerative Läsion betrachtet werden kann. Wie bereits mehrfach zuvor erwähnt schneiden

solche Läsionen in der Literatur ebenfalls deutlich schlechter in den KOO Score, IKDC Score

[28, 90] und Tegner Score ab [5, 19, 45]. Des Weiteren wird in der internationalen Literatur

empfohlen komplexe, degenerative Läsionen zu resezieren, da eine Refixation meist nicht

mehr möglich ist [2, 87, 93, 98]. Einige der Probanden in dieser Studie wurden jedoch trotz

viertgradigem Meniskusschaden refixiert.

8.4.2. Alter

In dieser Studie konnte kein Einfluss des Alters auf die Parameter KOOS und IKDC gefunden

werden. Jedoch wurden sowohl das präoperative und postoperative Aktivitätslevel, als auch

der Arhtrosegrad nach Kellgren-Lawrence durch das Alter beeinflusst. Das heißt je höher das

Alter am Operationstag war, desto höher war auch der Arthrosegrad und desto niedriger fallen

die Aktivitätslevel präoperativ und postoperativ aus. Alle gezeigten Korrelationen werden

nicht signifikant. Das der Arthrosegrad und das Aktivitätslevel vom Alter negativ beeinflusst

werden lässt sich im Alltag feststellen. Durch das Fortschreiten des degenerativen

Verschleißes des Kniegelenkes muss der Aktivitätslevel abnehmen, was die meisten älteren

Leute irgendwann zum Orthopäden führt und letztlich in der endoprothetischen Versorgung

endet. Dies würde aber gleichzeitig bedeuten, dass mit steigendem Alter die Parameter KOOS

und IKDC schlechter bewertet werden müssen [6, 70]. In dieser Studie besteht jedoch kein

Einfluss des Alters auf das Outcome gesehen werden. Ein ähnliches Bild konnten Noyes und

Kollegen zeigen. Im Rahmen ihrer Studie hatte das Alter ebenfalls keinen Einfluss auf das

Outcome, vielmehr sahen sie das präoperative Aktivitätslevel der Probanden als wichtigen

Einflussfaktor an [68].

81

8.4.3. BMI

In der Auswertung des Einflusses des BMI auf das Outcome der Probanden wurde gesehen,

dass je höher der BMI war, desto niedriger fielen die KOOS und IKDC Werte aus. Diese

Korrelationen werden signifikant. Des Weiteren kann eine geringe Korrelation zwischen BMI

und dem präoperativen Arthrosewert nach Kellgren-Lawrence gesehen werden. Auch hier

zeigt sich je höher der BMI, desto größer war der degenerative Verschleiß des Kniegelenkes

der entsprechenden Probanden. Die Korrelation wird jedoch nicht signifikant. Ein

Zusammenhang zwischen BMI und dem präoperativen bzw. postoperativen Aktivitätslevel

konnte nicht gesehen werden. In einer Studie von Rosenberger et al. wurde kein Einfluss des

Body Mass Index auf das postoperative Outcome gezeigt werden [84]. Analysiert man die

Daten dahin gehend, dass der ein erhöhter BMI mit einem höheren Arthrosegrad einhergeht

und somit annimmt, dass der degenerative Verschleiß des Meniskus ebenfalls erhöht ist,

kommen wir wieder zu der Schlussfolgerung das die Parameter der Probanden niedriger

ausfallen müssen als die ihrer Kollegen [28, 90].

8.4.4. Geschlecht

Das Geschlecht der Probanden beeinflusst das postoperative Outcome der Probanden, wie aus

den Daten in Tabelle 31 ersichtlich. Probanden männlichen Geschlechts erreichen sowohl in

der KOOS Subskalen, als auch im IKDC Score höhere Werte als weibliche Probanden. Dies

wir vor allem in den KOOS Subskalen Pain und Sport and Recreation und im IKDC Score

ersichtlich. In den anderen drei Subskalen sind lediglich Trends zu sehen, die einen positiven

Einfluss des männlichen Geschlechtes auf die Parameter zeigen. Die Korrelationen werden

jedoch nicht signifikant. Anderes als in den präoperativen und postoperativen Tegner Werten.

Hier wird die positive Korrelation signifikant. Das heißt Männer geben sowohl präoperativ als

auch postoperativ höheren Aktivitätslevel an als Frauen. Auf das Alter und den Arthrosegrad

scheint das Geschlecht keinen Einfluss zu haben. Schaut man sich nun die Studie von

Rosenberger et al. an, wird hier ein ganz ähnliches Bild gezeigt. Männlich Probanden zeigten

bessere präoperative und postoperative Tegner Scores. Sie hatten eine kürzere

Rehabilitationszeit und eine bessere Kniegelenkfunktionalität als Frauen. Der Arthrosegrad

wurde in dieser Studie ebenfalls nicht durch das Geschlecht beeinflusst [84].

82

9. Zusammenfassung/ Schlussfolgerungen

Die Meniskusläsion ist mit einer Inzidenz von 60 bis 70 pro 100 000 Einwohner [59] ein

häufig gesehenes Krankheitsbild in der Orthopädie und Unfallchirurgie. Mit zunehmendem

Verständnis über die Bedeutung des Meniskus für die Funktionalität und Biomechanik des

Kniegelenkes [73] entwickelte sich die Meniskuschirurgie zu der am häufigsten

durchgeführten minimal-invasiven Therapieform [2]. Heutzutage stehen mehrere Verfahren

zur Verfügung, die bei symptomatischer Meniskusläsion durchgeführt werden können. Die

am weitesten verbreiteten Therapievarianten sind die Meniskusresektion und die

Meniskusrefixation [86, 98]. Aufgrund der mannigfaltigen Funktionen, die die Menisken im

Kniegelenk übernehmen [2, 3, 13, 18, 32, 57, 59, 65, 95, 98, 105], sollte wenn immer möglich

die meniskuserhaltende Therapie (Meniskusnaht) durchgeführt werden [86, 98], um die

Menisken als funktionelle Struktur zu erhalten [102] und somit der Arthroseentwicklung

vorzubeugen [2, 5, 11, 30, 32, 36, 37, 47, 49, 60, 65, 79, 94, 98, 105].

Im Rahmen dieser Studie wurden insgesamt 81 Probanden statistisch ausgewertet, die im

Zeitraum von 2006 bis 2012 in der Abteilung für Orthopädie und orthopädische Chirurgie der

Universitätsmedizin Greifswald operiert wurden. Hierbei wurden international gängige Scores

wie der Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, International Knee Documentation

Committee Score, Tegner Aktivitätsscore und Kellgren and Lawrence Arthrosescore

verwendet. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgte sowohl für die

Gesamtbehandlungsgruppen (Refixation – I; Resektion – II), als auch in kleineren

Untergruppen. Als Untergruppen wurden Probanden mit einen ausgeprägtem

Meniskusschaden (Untergruppe a bzw. b) oder dem Auftreten von Folgeoperationen

(Untergruppe c bzw. d) festgelegt. Anschließend wurden Korrelationen zwischen

Meniskusgrad, Alter, Geschlecht und BMI ausgewertet, um ihren Einfluss auf die Ergebnisse

zu beurteilen.

In der statistischen Auswertung zeigte sich in der Gesamtkohorte, dass die

Behandlungsgruppe Resektion durchschnittlich höhere KOOS und IKDC Werte erreichte als

ihre Kollegen in der Refixationsgruppe. Jedoch werden die Werte ausschließlich im

Parameter KOOS Symptome signifikant mit einem mittleren Effekt. Alle anderen Parameter

unterscheiden sich nicht signifikant unter den Behandlungsgruppen und es zeigen sich nur

kleine Effekte. Somit sind Probanden die eine Meniskusrefixation erhalten haben etwas

unzufriedener mit ihrem Kniegelenk als Probanden mit Resektion. Betrachtet man aber das

Tegneraktivitätslevel präoperativ und postoperativ zeigt sich, dass in circa 69% der Fälle das

präoperative Aktivitätslevel wiedererlangt und sogar in 7% der Fälle ein höheres

83

Aktivitätslevel erreicht wird. Somit mehr als Dreiviertel der Probanden ein gutes bis sehr

gutes Ergebnis erreichten. Diese Beobachtungen decken sich mit den Ergebnissen der

internationalen Literatur bzw. im IKDC Score schneiden die Probanden dieser Studie besser

ab als im internationalen Vergleich [5, 6, 19, 44, 45, 70, 90].

Die Auswertung des Ausmaßes der Läsion in den Behandlungsgruppen ergab, dass in der

Resektionsgruppe Probanden mit einem ausgedehnten Meniskusschaden durchschnittlich

schlechtere KOOS und IKDC Scores erreichten als Probanden mit isolierter Hinterhornläsion

und in der Refixationsgruppe schnitten Probanden mit ausgedehnten Läsionsformen besser ab.

Die Parameter werden jedoch nicht signifikant. Bei der Auswertung der Aktivitätslevel nach

Tegner zeigt sich ein ähnliches Bild wie in der Gesamtkohorte. Zwischen 60% und 77% der

Probanden erreichen ihr ursprüngliches Aktivitätslevel wie, wobei Probanden in der

Resektionsgruppe mit isolierter Hinterhornläsion in 72,7% ihr ursprüngliches Aktivitätslevel

wiedererlangen und 64% der ausgedehnten Läsionen. In der Refixationsgruppe zeigt sich

wieder ein spiegelbildliches Ergebnis. 76,9% in der Untergruppe mit ausgedehnter Läsion und

60% in der Untergruppe mit isolierter Hinterhornläsion erreichen ihre präoperativen

Aktivitätslevels. Eine ähnliche Studie in der internationalen Literatur konnte nicht zum

Vergleich gefunden werden, jedoch lässt sich das Ergebnis mit dem Ausmaß des operativen

Eingriffes (partielle Meniskusresektion vs. Subtotale Meniskusresektion) und der Eignung

bestimmter Läsionsformen für bestimmte Therapieoptionen (drittgradige vs. viertgradige

Meniskusläsionen) erklären.

Die Komplikationsrate und Reoperationsrate in dieser Studie lag in der Refixationsgruppe bei

26% und in der Resektionsgruppe bei 12%. Diese Ergebnisse decken sich mit der

internationalen Literatur. In beiden Behandlungsgruppen erreichen Probanden mit

Folgeoperation durchschnittlich niedrigere Scores (KOOS, IKDC) als Probanden ohne

Folgeoperation. Das Tegneraktivitätslevel wird zum Großteil wiedererlagt, wobei die Daten

aufgrund der kleinen Kohortengröße der Refixationsgruppe nicht sicher auswertbar ist. In der

internationalen Literatur konnten wiederrum keine ähnlichen Studien zum Vergleich gefunden

werden, jedoch lässt sich das Ergebnis durch die Erkenntnisse in der gängigen Literatur

erklären.

Zuletzt wurden die Korrelationen zwischen Meniskusschädigungsgrad, Alter, BMI und

Geschlecht ausgewertet. Hier zeigte sich eine signifikante Korrelation zwischen dem

Meniskusgrad und den erreichten KOOS und IKDC Werten. Je höher der

Meniskusschädigungsgrad, desto niedriger die Scores. Des Weiteren konnte ein

Zusammenhang zwischen Body Mass Index und KOOS/IKDC Score gefunden werden. Ein

84

hoher BMI beeinflusst die Scores signifikant. Das männliche Geschlecht scheint ebenfalls

einen positiven Effekt auf das Outcome zu haben. Jedoch wird hier nur das Aktivitätslevel

signifikant. Das Alter der Probanden scheint keinen Einfluss auf das Outcome zu haben.

Alles in Allem kann man aus den erhobenen Daten keine sichere Aussage dazu treffen,

welche Therapieoption überlegen ist. Es scheint als sei die Meniskusresektion mit einer

höheren Patientenzufriedenheit verbunden. Jedoch sind die Resultate im Erlangen des

ursprünglichen Aktivitätslevel in beiden Behandlungsgruppen sehr gut. Ziel folgender Studien

sollte es sein Langzeitergebnisse für die Probanden in der Refixationsgruppe und

Resektionsgruppe zu erheben. Des Weiteren sollte eine größere Kohorte eingeschlossen

werden um Signifikanzen aufzuzeigen und eindeutigere Rückschlüsse zu ziehen.

85

10. Literaturverzeichnis

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353

93

11. Anhang

11.1. Auswertungsbogen / Fragebogen

Auswertungsbogen Meniskusstudie

Probandennummer: __________________

Geschlecht: __________________

Größe: __________________

Gewicht: __________________

BMI: __________________

Alter am OP-Tag: __________________

Welches Knie?: Links Rechts

Welcher Meniskus?: Innen Außen

Art der Verletzung: traumatisch degenerativ

Durchgeführte OP: Resektion Refixation

VKB-Ruptur:

Vor-OPs: ______________________________________

______________________________________

Folge-OPs: ______________________________________

______________________________________

Kellgren-Lawrence-Score: Grad:

BLOKScore: Punktwert:

KOOS: KOOS-Symptome= 100 - ((Mean Score (S1-S7) x 100) / 4) =

KOOS-Schmerz = 100 - ((Mean Score (P1-P9) x 100) / 4) =

KOOS-ADL = 100 - ((Mean Score (A1-A17) x 100) / 4) =

KOOS-Sport/Frei = 100 - ((Mean Score (SP1-SP5) x 100) / 4) =

KOOS-QOL = 100 - ((Mean Score (Q1-Q4) x 100) / 4) =

IKDC-Score: IKDC-Score = ((Raw-Score – 18) / 87) x 100 =

Tenger-Score: Punktwert vor der Läsion: Punktwert nach der OP:

Klinische Untersuchung: Extension / 0° / Flexion = _______ / _____ /_______

Meniskuszeichen: positiv negativ

94

Fragebogen zur vergleichenden Meniskusstudie (Resektion vs. Refixation)

Name, Vorname: _________________________________________________________________

Geburtsdatum: ___________________________ Alter: ________________________________

Geschlecht: _________________________________________________________________

Beruf: ___________________________ Vollzeit: Teilzeit:

Schulbildung: _________________________________________________________________

Größe: ___________________________ Gewicht: _____________________________

1. Datum der Verletzung: ________________ Datum der Operation: ________________

2. Welches Knie ist betroffen: rechts links Welcher Meniskus: innen außen (Bitte beziehen Sie sich auf die von uns operierte Seite)

3. Medikamente: (Bitte listen Sie ihre Dauermedikation und Bedarfsmedikation auf. Nicht verschreibungspflichtige

Medikamente, die regelmäßig eingenommen werden wie z.B. Schmerzmittel, sind ebenfalls aufzuführen.)

- - -

- - -

- - -

4. Nebenerkrankungen: (Nachfolgend sind häufige Erkrankungen aufgelistet. Bitte kreuzen Sie in

der ersten Spalte an, ob Sie die entsprechende Erkrankung haben. Anschließend geben Sie in der

zweiten Spalte an, ob Sie wegen der genannten Erkrankung in Behandlung sind. In der letzten

Spalte werden Sie dann noch gefragt, ob sie durch diese Erkrankung in ihren alltäglichen

Aktivitäten eingeschränkt sind.)

a. Herzerkrankungen

b. Bluthochdruck

c. Lungenerkrankungen

d. Diabetes

e. Darmerkrankungen

f. Nierenerkrankungen

g. Lebererkrankungen

h. Blutkrankheiten

i. Übergewicht

j. Krebs

k. Depressionen

l. Arthrose

m.Rheumatoide

Arthritis

n. Rückenschmerzen

o. Alkoholismus

p. Andere medizinische

Probleme

Haben Sie diese

Erkrankung?

Ja / Nein

Sind Sie deshalb in

Behandlung?

Ja / Nein

Sind Sie dadurch im

alltäglichen Leben

eingeschränkt?

Ja / Nein

95

5. Rauchen Sie?

a. Ja, seit ________.

b. Nein, Ich habe in den letzten 6 Monaten aufgehört.

c. Nein, Ich habe vor mehr als 6 Monaten aufgehört.

d. Nein, Ich habe noch nie geraucht.

6. Aktivitätslevel (nach Tegner Aktivitätsscore)

Score

Aktivitätsbeschreibung (Bitte kreuzen Sie nur eine Zeile an, die am besten auf sie zutrifft)

vor der OP

nach der OP

0 Wegen Kniebeschwerden arbeitsunfähig oder berentet

1 Arbeit – sitzende Tätigkeiten Gehen auf ebenem Boden möglich

2 Arbeit – leichte körperliche Arbeit Gehen auf unebenem Boden möglich, jedoch nicht im Wald

3 Arbeit – leichte körperliche Arbeit Freizeit- und Turniersport – Schwimmen Gehen im Wald möglich

4 Arbeit – mittelschwere körperliche Arbeit (z.B. Lastwagenfahrer, schwere Hausarbeiten) Freizeitsport – Radfahren, Skilanglauf, Jogging auf ebenen Boden mindestens zweimal wöchentlich

5 Arbeit – schwere körperliche Arbeit (z.B. Bauarbeiter, Waldarbeiter) Turniersport – Radfahren, Skilanglauf Freizeitsport – Jogging auf unebenem Boden mindestens zweimal wöchentlich

6 Freizeitsport – Tennis, Badminton, Handball, Basketball, Skiabfahrt, Jogging mindestens fünfmal wöchentlich

7 Turniersport – Tennis, Leichtathletik (z.B. Sprint), Motorcross, Handball, Basketball Freizeitsport – Fußball, Icehockey, Squash, Weitsprung, Querfeldeinlauf

8 Turniersport – Squash, Badminton, Leichtathletik, Skiabfahrt

9 Turniersport – Fußball (untere Liga), Icehochey, Ringen, Gymnastik 10 Turniersport – Fußball (nationale oder internationale Elite)

Die nachfolgenden Fragen beziehen sich immer auf Beschwerden, die sie in der letzten Woche bzw. seit ihrer

Meniskus-Verletzung hatten. Die Fragen richten sich nach dem KOOS-Fragebogen.

7. Symptome

Haben Sie Schwellungen an ihrem Knie bemerkt?

Niemals selten manchmal oft immer

Fühlen Sie manchmal ein mahlen, hören Sie ein klicken oder irgendein Geräusch, wenn Sie Ihr Knie

bewegen?


Bleibt Ihr Knie manchmal hängen oder blockiert es, wenn Sie es bewegen?


Können Sie ihr Knie ganz ausstrecken?


Können Sie ihr Knie ganz beugen?


96

8. Steifigkeit

Wie stark ist ihre Kniesteifigkeit morgens direkt nach dem aufstehen?

Keine schwach mäßig stark sehr stark

Wie stark ist Ihre Kniesteifigkeit nach dem Sie saßen, lagen oder sich ausruhten im Verlauf des Tages?


9. Schmerzen

Wie oft tut Ihnen Ihr Knie weh?

Niemals monatlich wöchentlich täglich immer

Wie ausgeprägt waren Ihre Schmerzen in der vergangenen Woche als Sie:

… sich im Knie drehten?


… Ihr Knie ganz ausgestreckten?


… Ihr Knie ganz beugten?


… auf ebenem Boden gingen?


… Treppen herauf oder heruntergingen?


… nachts im Bett lagen?


… saßen oder lagen, z.B. auf der Couch?


… aufrecht standen?


10. Aktivitäten des täglichen Lebens

Welche Schwierigkeiten hatten Sie letzte Woche als Sie:

… Treppen herunterstiegen?

Keine wenig einige große sehr große

… Treppen heraufstiegen?


… vom Sitzen aufstanden?


97

… standen?


… sich bückten um z.B. etwas vom Boden aufzuheben?


… auf ebenen Boden gingen?


… in ein Auto ein- oder ausstiegen?


… einkaufen gingen?


… Strümpfe/Socken an- oder auszogen?


… vom Bett aufstanden?


… im Bett lagen und sich drehten, ohne das Knie dabei zu beugen?


… in oder aus der Badewanne stiegen?


… saßen?


… sich auf die Toilette setzten oder aufstanden?


… schwere Hausarbeit verrichteten (schrubben, Gartenarbeit, ….)?


… leichte Hausarbeit verrichteten (Staub wischen, kochen,…)?


11. Sport und Freizeit

Hatten Sie letzte Woche Schwierigkeiten als Sie:

… in die Hocke gingen?


… rannten?


… hüpften?


98

… sich auf Ihrem kranken Knie umdrehten?


…sich hinknieten?


12. Beeinflussung der Lebensqualität durch das betroffene Knie

Wie oft spürten Sie Ihr erkranktes Knie?

Niemals monatlich wöchentlich täglich immer

Haben Sie Ihre Lebensweise geändert um eventuell schädigende Tätigkeiten für ihr Knie zu vermeiden?

Nicht wenig etwas stark vollständig

Wie sehr macht es Ihnen zu schaffen, dass Ihr Knie nicht stabil ist?

Gar nicht wenig einiges schlimm sehr schlimm

Wie würden Sie insgesamt die Schwierigkeiten bewerten, die Sie durch Ihr Knie haben?

Keine wenig etwas große sehr große

13. Wie würden Sie die Funktion Ihres Knies im Allgemeinen einschätzen?

Funktionalität vor der Knie Verletzung

tägliche Aktivitäten keine Einschränkungen

können nicht im alltäglichen Leben

absolviert werden 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Funktionalität nach der OP

tägliche Aktivitäten keine Einschränkungen

können nicht im alltäglichen Leben

absolviert werden 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14. Welche Operation wurde an dem betroffenem Knie durchgeführt?

Meniskusresektion/-entfernung Meniskusrefixation/-naht

15. Voroperationen:

a. An dem betroffenem Knie:

(1) _________________________________________

(2) _________________________________________

(3) _________________________________________

(4) _________________________________________

(5) _________________________________________

(6) _________________________________________

(7) _________________________________________

(8) _________________________________________

16. Folgeoperationen:

a. An dem betroffenem Knie

(1) _________________________________________

(2) _________________________________________

(3) _________________________________________

(4) _________________________________________

(5) _________________________________________

99

(6) _________________________________________

(7) _________________________________________

(8) _________________________________________

17. Besteht an Ihrem operierten Knie eine Instabilität?

Ja Nein

18. Bitte geben Sie für ihr betroffenes Knie, das maximal mögliche Bewegungsausmaß in Grad an. Zur

Orientierung wurden Beispielabbildungen für den Idealfall eingefügt. Nutzen Sie am besten zur

Bestimmung der Gradzahlen einen Winkelmesser oder ein Geo-Dreieck und lass Sie sich bei der

Messung von jemandem helfen.

Die Messung erfolgt wie hier beschrieben:

Für die erste Messung Flexion = Beugen/Extension = Strecken (Abbildung 1)

1. Beugen Sie ihr Knie maximal, ohne Zuhilfenahme ihrer Hände oder Arme.

Anschließend strecken Sie ihr Knie maximal und notieren den Wert. In

dem aufgeführten Beispiel würde die Messung folgende Werte ergeben:

150°/0°/5°. Falls eine Streckung bis in die Neutral-Null-Position nicht

möglich ist, notieren Sie bitte den Wert den Sie tatsächlich erreichen als

Extensionswert und umkreisen Sie ihn (Bsp. 135°/0°/45°).

Für die zweite Messung Außenrotation/Innenrotation (Abbildung 2)

2. Im Sitzen, mit um 90° gebeugtem Knie, berühren die Fußsohlen den

Boden. Drehen Sie nun ihren Unterschenkel mit Fuß maximal nach außen

(Außenrotation) und anschließend maximal nach innen (Innenrotation).

Im Beispiel ergeben sich folgende Werte: 30°/0°/10°.

Flexion/ 0° /Extension Außenrotation/ 0° /Innenrotation

______ / 0° /_______ ________ / 0° /_________

Extension

0° = Neutral-Null

Flexion Abbildung 1: Flexion/Extension für rechtes Knie

Neutral-Null Außenrotation Innenrotation

100

Abbildung 2: Außen-/Innenrotation für rechtes Knie

Mit der Beantwortung dieses Fragebogens, haben Sie einen großen Betrag zu dieser Studie geleistet.

Vielen Dank für Ihre Bemühungen.

101

11.2. BLOKS

Probandennummer: ______________

Definition 9 Regionen:

1 - Patella mediale Rückseite 2- Patella laterale Rückseite

3 - Tibia mediales Plateau 4 - Tibia laterales Plateau

5 - Tibia subspinöser Raum

6 - Femur Trochlea medial 7 - Femur Trochlea lateral

8 - Femur weight bearing medial 9 - Femur weight bearing lateral

1. Grad der Meniskusläsion:

1. Vorderhorn Grad ________ Punkt: ________ 2. Pars intermedia Grad ________ Punkt: ________ 3. Hinterhorn Grad ________ Punkt: ________

0 Punkte: kein Meniskusschaden nachweisbar

1 Punkt = Grad I: punktförmige bis irreguläre Signalanhebung im Meniskuskörper

ohne Kontakt zur Oberfläche

2 Punkte = Grad II: lineare, nicht an die Ober- oder Unterfläche reichende

Signalalteration

3 Punkte = Grad III: lineare Signalerhöhung, die auf mehr als einem Bild bis zur Ober-

oder Unterfläche reicht

4 Punkte = Grad IV: mehere bis zur Ober- oder Unterfläche reichende

Signalalterationen

2. Meniskusverdrängung

1. Medialer Meniskus medial über Tibiakante Punkt: _______ 2. Medialer Meniskus anterior über Tibiakante Punkt: _______ 3. Lateraler Meniskus lateral über Tibiakante Punkt: _______ 4. Lateraler Meniskus anterior über Tibiakante Punkt: _______

0 Punkte: < 2 mm

1 Punkt: 2 mm – 2,9 mm

2 Punkt: 3 mm – 4,9 mm

3 Punkte: > 5 mm

3. Knorpelschäden

1. Region 1 mediale Patella Rückseite Punkt: ___ /____ 2. Region 2 laterale Patella Rückseite Punkt: ___ /____ 3. Region 3 mediales Tibia Plateau Punkt: ___ /____ 4. Region 4 laterales Tibia Plateau Punkt: ___ /____ 5. Region 5 mediale Trochlea Femur Punkt: ___ /____

102

6. Region 6 laterale Trochlea Femur Punkt: ___ /____ 7. Region 7 medial weight bearing Femur Punkt: ___ /____ 8. Region 8 lateral weight bearing Femur Punkt: ___ /____

0 Punkte: keine Veränderung / keine Veränderungen

1 Punkt: < 10% der Knorpelfläche betroffen / < 10% d. KF kompletter Verlust

2 Punkte: 10 - 75% d. KF. betroffen / 10 - 75% d. KF. kompletter Knorpelverlust

3 Punkte: > 75% d. KF. betroffen / > 75% d. KF. kompletter Knorpelverlust

4. Osteophyten

1. Anterior Femur medial Punkt: _______ 2. Anterior Femur lateral Punkt: _______ 3. Posterior Femur medial Punkt: _______ 4. Posterior Femur lateral Punkt: _______ 5. Weight bearing Femur medial Punkt: _______ 6. Weight bearing Femur lateral Punkt: _______ 7. Patella superior Punkt: _______ 8. Patella inferior Punkt: _______ 9. Patella medial Punkt: _______ 10. Patella lateral Punkt: _______ 11. Tibia medial Punkt: _______ 12. Tibia lateral Punkt: _______

0 Punkte: keine vorhanden

1 Punkt: mild

2 Punkte: mittel

3 Punkte: stark

5. Bone marrow lesions Size

1. Region 1 mediale Patella Rückseite Punkt: _______ 2. Region 2 laterale Patella Rückseite Punkt: _______ 3. Region 3 mediales Tibia Plateau Punkt: _______ 4. Region 4 laterales Tibia Plateau Punkt: _______ 5. Region 5 subspinöser Tibia Raum Punkt: _______ 6. Region 6 mediale Trochlea Femur Punkt: _______ 7. Region 7 laterale Trochlea Femur Punkt: _______ 8. Region 8 medial weight bearing Femur Punkt: _______ 9. Region 9 lateral weight bearing Femur Punkt: _______

0 Punkte: keine

1 Punkt: < 10%

2 Punkte: 10% - 25%

3 Punkte: > 25%

6. Gelenkserguss

1. Ergussmenge Punkt: _______

103

0 Punkte: physiologische Menge

1 Punkt: small

2 Punkte: medium

3 Punkte: large

7. Kreuzbänder

1. Vorderes Kreuzband Punkt: _______ 2. Hinteres Kreuzband Punkt: _______

0 Punkte: keine Ruptur

1 Punkt: Ruptur

8. Synovitis

1. Hoffa Fettkörper Punkt: _______

0 Punkte: normal

1 Punkt: mild

2 Punkte: moderate

3 Punkte: severe

9. Freie Gelenkkörper

1. Freie Gelenkkörper Punkt: _______

0 Punkte: nicht vorhanden

1 Punkt: vorhanden

10. Periartikuläre Merkmale

1. Bakerzyste Punkt: _______ 2. Ganglionzyste im Meniskus Punkt: _______

0 Punkte: nicht vorhanden

1 Punkt: vorhanden

Gesamtpunktzahl: _____________

104

11.3. Curriculum vitae

105

11.4. Eidesstattliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und keine

anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.

Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass eine

Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.

Datum Unterschrift

106

11.5. Danksagung

Ich danke Herrn Prof. Dr. med. H. R. Merk für die freundliche Überlassung des Themas.

Dank gilt Herrn Dr. med. Jan Eßer für die Unterstützung und Hilfe während der Bearbeitung

meiner Doktorarbeit.

Des Weiteren danke ich Frau Dipl. psych. Kristin Mahler für die umfängliche statistische

Auswertung der erhobenen Daten und die Erstellung der Graphiken.

Zuletzt möchte ich mich noch bei meinen Eltern und Freunden bedanken für die

Unterstützung und Motivation während der vergangenen Jahre.

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