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Multimodale Therapiestrategien zur Behandlung der Multiplen Sklerose

Prof. Dr. Jürgen Koehler, M.A.

Geschäftsführer und Ärztlicher Leiter

Marianne-Strauß-Klinik

Behandlungszentrum Kempfenhausen

Milchberg 21, 82335 Berg

Tel: 08151-261-920

juergen.koehler@ms-klinik.de

NAR-Seminar – Parkinson und Multiple Sklerose

Heidelberg, 22.10.2015

MS - Grundlagen

180.000 MS-Erkrankte leben in Deutschland, ca. 2/3 davon Frauen

80% haben zu Beginn eine schubförmige Erkrankung

bis 50% erfahren binnen 2-3 Jahren eine klinisch relevante Behinderungsprogression

40-65% entwickeln kognitive Defizite

50% entwickeln binnen 10 Jahren eine sekundär-chronisch progrediente MS

50% sind nach 15 Jahren bleibend behindert

45% werden binnen 10 Jahren berentet

Hauser SL et al. in Harrison’s Principles of Internal Medicine McGraw Hill 1994

Weinshenker BG et al. Brain 1989; 112:133-146 | Weinshenker BG. Neurol Clin 1995; 13:119-46

Munschauer F et al. Clin Ther 1997;19:868-882 | Mattioli F et al. Neurol Sci 2011; 31 Suppl 3:321-3

Geschwindigkeit der Behinderungsprogression

Mittlere Verweildauer auf den einzelnen EDSS-Stufen bei natürlichem Verlauf

der MS ohne Immuntherapien

Weinshenker BG et al. Brain 1991; 114:1157-67 TY-GER-0349

Entwicklung der MS Immuntherapie

1950 2000 2010

ACTH

A.D.

Steroide, low dose

MP - high dose

“Beten”

1995 2005 2015

Teriflunomid

Fingolimod

Alemtuzumab

Mitoxantron

GLAT

INF-β-1b

INF-β-1a im

INF-β-1a sc 22

INF-β-1a sc 44

Natalizumab

Azathioprin

Dimethylfumarat

Peg INF-β-1a sc oral i.v. s.c./i.m.

Multiple Sklerose Therapie-Leitlinie 2014

Indikation CIS RRMS SPMS

1. Wahl

Alemtuzumab

Fingolimod

Natalizumab

2. Wahl

Mitoxantron

(Cyclophosphamid)

mit

aufgesetzten

Schüben

IFN-β 1a sc

IFN-β 1b sc

Mitoxantron

(Cyclophosphamid)

ohne

aufgesetzte

Schübe

Mitoxantron

(Cyclophosphamid)

Glatirameracetat

IFN-β 1a im

IFN-β 1a sc

IFN-β 1b sc

Dimethylfumarat

Glatirameracetat

IFN-β 1a im

IFN-β 1a sc

IFN-β 1b sc

Peg-IFN-ß 1a sc

Teriflunomid

(Azathioprin)

(IVIg)

Schub-

therapie

1. Wahl: Methylprednisolonstoßtherapie,

2. Wahl: Plasmapherese / Immunadsorption

(Ho

ch

-) a

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Th

era

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Mod.. n. DGN / KKNMS Leitlinie zur Therapie und Diagnose der MS; online Version 13. August 2014 TY-GER-0349

Neue Therapieziele bei schubförmiger MS

Gold R et al. Akt Neurol 2012; 39:342-50

Primäres Ziel

• Freiheit von klinisch relevanter und messbarer Krankheitsaktivität

Sekundäres Ziel

Bei klinisch stabilem Befund:

• Reduktion der therapiebedingten Belastungen (z.B. in Bezug auf die

Applikation)

Ziele aus Patientenperspektive

Erhaltung der Lebensqualität

• Stabilisierung der MS

• Erhaltung der Arbeitsfähigkeit

• Geringe Beeinträchtigung durch die Therapie

• Geringe Beeinträchtigung der Familienplanung

Medizinisches Leistungsspektrum der MSK

Physikalische Therapie und

Balneologie /Rehabilitationswesen

Neurologie

Innere Medizin

Radiologie

Psychiatrie

Palliativmedizin

Neuro-Urologie

Spez.

Schmerztherapie

Multimodale Therapie

Ergotherapie

Physio-/Physikal. Therapie

Logopädie

Sozialdienst

Klin. Psychologie

Neuropsychologie

Klinische Schwerpunkte seit 2011

Station A (25 Betten)

Klinische Diagnostik und „making decision“ Station

Station B (29 Betten)

Neuropsychiatrischer Schwerpunkt

Station C (25 Betten)

Komplexe Immuntherapeutische und

symptomatische Behandlung

Station D (24 Betten)

Palliativmedizinische Versorgung

Überwachungseinheit (4 Betten)

- Immunadsorption

Expanded Disability Status Scale (EDSS)

0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 Keine

Behinderung

minimale

Behinderung

mäßige

Behinderung

500m

Gehstrecke,

schwere

Behinderung

200m Geh-

strecke ohne

Hilfe

Rollstuhl

abhängig,

Transfer ohne

Hilfe

Rollstuhl

abhängig,

Transfer mit

Hilfe

Hilflos,

keine

Armfunktion

100m

mit Stock

Unterstützung

notwendig, Unauffälliger

Befund

Grad der Behinderung stationärer Patienten

0

10

20

30

40

50

60

An

teil

de

r P

ati

en

ten

na

ch

ED

SS

<=3.0 4-6 >=6.5

EDSS

Region

Neurologie

MSK

54

27

20

36 34

23

39

56

10

Patienten n %

Gesamt 676 100

Differenzialdiagnostik und

Frühtherapie 121 17,9

Neuropsychiatrischer Schwerpunkt 181 26,8

Schwerpunkt

Komplexe Immuntherapie 279 41,3

Schwerpunkt Palliativversorgung 95 14,1

Multiple Sklerose Patienten in der MSK

Multiple Sklerose

Lähmungen

Gefühlsstörungen

Retrobulbärneuritis

Spastik

Koordinationsstörungen

Augenbewegungsstörung

Autonome Störungen

Psychische Symptome

85%

86%

62%

36%

61%

39%

85%

79%

45%

42%

14%

9%

4%

24%

33%

29%

im Gesamtverlauf

zu Beginn d. Erkrankung

Symptomatik

Multiple Sklerose

Lähmung

Gefühlsstörung

Retrobulbärneuritis

Spastik

Koordinationsstörung

Augenbewegungsstörung

Autonome Störung

Psychische Symptome

Schubsymptomatik

Differenzierte multimodale Therapie

• Schubtherapie: Kortisonstoß / Immunadsorption

• Symptomatische Therapie:

medikamentös

Physiotherapie

Physikalische Therapie

Ergotherapie

Logopädie

klinische Psychologie

Neuropsychologie

• Immunologische Therapiestrategie

• Sozialdienst

• Rehabilitation

Palliativmedizin bei Multipler Sklerose

Trotz zunehmend effektiverer Immunmodulation

und symptomatischer Therapie:

10% aller MS-Patienten schwerstbetroffen (EDSS ≥8)

nach 15 Jahren Krankheitsdauer sogar bis zu 30%.

Henze et al. 2004

Palliativaspekte bei MS

Körperlich Kognitiv Psychosozial

Zentrale Paresen Kurzzeitgedächtnisstörung Depression

Ataxie Aufmerksamkeitsstörung Demenz

Visusstörung Verminderte

Entscheidungsfähigkeit

Bipolare Störung

Dysarthrie Gestörte Informationsverarbeitung Affektstörung

Dysphagie Gestörtes abstraktes Denken Stress

Fatigue Konzentrationsstörung Partnerverlust

Schmerz Verminderte Urteilsfähigkeit Soziale Isolation

Spastik Desorientierung Finanzielle Sorgen

Blasen-/

Mastdarmstörungen

Halper et al. 1998, Schapiro et al. 1998

Symptomunterschiede nach Ursache

Nicht Malignom - (n=147) Malignom assoziiert (n=4035)

Körperliche Beschwerden p-Wert

Übelkeit 17.1% 28.9% 0.002

Erbrechen 8.2% 19.4% 0.001

Dyspnoe 40% 29% 0.004

Schwäche 92.3% 84.5% 0.011

Appetitlosigkeit 55.5% 67.9% 0.002

Müdigkeit 75.4% 66.7% 0.03

Pflegeprobleme

Wundpflege 40.3% 21.7% <0.001

Aktivitäten des tgl. Lebens 90.3% 72.8% <0.001

Psychische Probleme

Desorientierung 32.1% 17.2% <0.001

Ostgathe et al. 2011

Multiple Sklerose in höheren Lebensalter

Pöhlau D, Kallweit U, Kugler J, Haupts M, Nippert I, Koehler J. Multiple Sklerose in höheren Lebensalter. NeuroGer, 2004; 1: 77-80.

Multiple Sklerose in höheren Lebensalter

Ziele in der Therapie älterer MS-Patienten

Pöhlau D, Kallweit U, Kugler J, Haupts M, Nippert I, Koehler J. Multiple Sklerose in höheren Lebensalter.

NeuroGer, 2004; 1: 77-80.

Versorgungskonzept Marianne-Strauß-Klinik

J. Koehler, Management & Krankenhaus 2013

1) intern vorgehaltenes Leistungsspektrum

2) „Inhouse“-Service regelhafter Zusatzleistungen durch externe Kooperationspartner

3) regionale/überregionale Kooperationen für wichtige gelegentliche Leistungen

Marianne-Strauß-Klinik

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Starnberger See