Musterhandbuch QM Rettungsmedizin - aekn.de · Dokument. Leitstelle Leitstelle (Dokumentation)...
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Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen LEITFADEN für ein praxisorienertes Qualitätsmanagementsystem für den Ärztlichen Leiter Reungsdienst (inklusive Musterhandbuch)
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Zentrum fürQualität und Management im GesundheitswesenEinrichtung der Ärztekammer Niedersachsen
LEITFADENfür ein praxisorien$ertes
Qualitätsmanagementsystem für denÄrztlichen Leiter Re%ungsdienst
(inklusive Musterhandbuch)
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
I Qualitätsmanagement – Was ist das?................................................................................................... 1
1 Qualität ............................................................................................................................................................. 1
2 Qualitätsmanagement ...................................................................................................................................... 3
3 Qualitätsdimensionen ....................................................................................................................................... 5
4 Integriertes Managementsystem ..................................................................................................................... 6
5 Risikomanagement ........................................................................................................................................... 6
6 Prozessorientiertes Qualitätsmanagement – state oft the art ......................................................................... 8
7 Qualitätsmanagementhandbuch .................................................................................................................... 10
II Qualitätsmanagement – Wie geht das? ............................................................................................. 11
1 Erfolgsfaktoren ............................................................................................................................................... 11
2 Arbeitsschritte ................................................................................................................................................ 12
3 Beispielhafter Projektplan .............................................................................................................................. 14
4 Risikomanagement ......................................................................................................................................... 15
4.1 Critical Incident reporting System (CIRS)................................................................................................. 16
4.2 Fehler‐Möglichkeits‐ und Einfluss‐Analyse (FMEA) ................................................................................. 17
III Qualitätsmanagement – Was bringt das? ........................................................................................ 19
1 Zertifizierung ................................................................................................................................................... 19
2 Audit ............................................................................................................................................................... 20
3 Zertifizierungs‐ und Darlegungskonzepte ....................................................................................................... 20
3.1 DIN EN ISO 9000ff.................................................................................................................................... 21
3.2 KTQ® – Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen ............................................ 23
3.3 EFQM – European Foundation for Quality Management ....................................................................... 24
3.4 Weitere Entwicklungen ........................................................................................................................... 26
4 Nutzen ............................................................................................................................................................. 26
4.1 Wirtschaftlicher Nutzen .......................................................................................................................... 27
4.2 Rechtssicherheit ...................................................................................................................................... 27
4.3 Patientensicherheit ................................................................................................................................. 28
4.4 Risikomanagement .................................................................................................................................. 28
Musterhandbuch mit Erläuterungen
IV Qualitätsmanagementhandbuch des Rettungsdienstes in Musterstadt ........................................ 29
Inhaltsverzeichnis .............................................................................................................................................. 31
Umgang mit dem Leitfaden ............................................................................................................................... 35
1 Der Rettungsdienst im Landkreis Musterstadt ............................................................................................... 37
2 Das Qualitätsmanagementsystem .................................................................................................................. 41
2.1 Leitbild ..................................................................................................................................................... 43
2.2 Qualitätsziele ........................................................................................................................................... 45
2.3 Aufbauorganisation ................................................................................................................................. 49
2.3.1 Organigramm .................................................................................................................................. 49
2.3.2 Funktionsbeschreibungen ............................................................................................................... 51
2.3.3 Geltungsbereich, Benutzerhinweise und Rechte ............................................................................ 63
3 Das Prozessmodell .......................................................................................................................................... 67
3.1 Führungsprozesse ................................................................................................................................... 71
3.1.1 Personalmanagement ..................................................................................................................... 71
3.1.2 Bewertung und ständige Verbesserung .......................................................................................... 81
3.1.3 Organisationsentwicklung und Kommunikation ............................................................................. 89
3.2 Kernprozesse ........................................................................................................................................... 95
3.2.1 Rettungsdienstliche Patientenversorgung ..................................................................................... 95
3.2.2 Reanimation .................................................................................................................................. 107
3.2.3 MANV‐ Konzept: Massenanfall verletzter und erkrankter Personen ............................................ 111
3.3 Unterstützungsprozesse ........................................................................................................................ 115
3.3.1 Wartung der Medizintechnik/Medizinprodukte ........................................................................... 115
3.3.2 Hygienemanagement .................................................................................................................... 117
3.3.3 Beschaffung ................................................................................................................................... 121
3.3.4 Auswahl, Beschaffung und Lagerung von Arzneimitteln .............................................................. 123
3.3.5 Lenkung und Aufzeichnung von Dokumenten .............................................................................. 125
3.3.6 Verwaltungsmanagement und EDV .............................................................................................. 129
3.3.7 Standardisierung mittels Algorithmen .......................................................................................... 131
4 Qualitätsdarlegung, Qualitätstransparenz .................................................................................................... 133
5 Anhang .......................................................................................................................................................... 135
5.1 Verfahrensanweisungen ....................................................................................................................... 135
5.2 Arbeitsanweisungen und Formblätter .................................................................................................. 137
5.3 Rechtsnormen und mitgeltende Dokumente ........................................................................................ 139
5.4 Abkürzungen und Erläuterungen .......................................................................................................... 143
5.5 Prozessdarstellungen ............................................................................................................................ 151
V Risikomanagement: Beispielhafte Schwachstellenanalyse ............................................................ 157
VI Verweismatrix ................................................................................................................................. 163
VII Abbildungsverzeichnis.................................................................................................................... 164
VIII Tabellenverzeichnis ....................................................................................................................... 165
IX Abkürzungsverzeichnis .................................................................................................................... 166
X Literaturverzeichnis .......................................................................................................................... 167
XI Internetadressen ............................................................................................................................. 169
XII Autorenverzeichnis ......................................................................................................................... 170
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Inkraftsetzung:
Datum:
Name:
Version: 1.0
Freigabe:
Datum:
Name:
Version: 1.0
Quelle: Sascha Bielefeld, 2010
III. Qualitätsmanagement- Handbuch
Umgang mit dem Leitfaden
Nachdem in der Einführung ein Einblick in allgemeine Themen rund um Qualität,
Qualitätsmanagementsystem und Projektmanagement gegeben wurde, ist im folgenden
Abschnitt des Leitfadens für ein praxisorientiertes Qualitätsmanagementsystems für den
Ärztlichen Leiter Rettungsdienst das Grundgerüst eines Musterhandbuches mit
entsprechenden Hinweisen beschrieben. Dabei ist die Form konzeptionell folgendermaßen
aufgebaut:
Abbildung 12: Umgang mit dem Leitfaden
Ein Qualitätsmanagementhandbuch (QMH) besteht aus einem einleitenden, beschreibenden
Teil rund um das rettungsdienstspezifische Qualitätsmanagementsystem (Organisations‐
handbuch) und einem Anhang, in dem die Verfahrensanweisungen, Arbeitsanweisungen,
Formblätter und mitgeltenden Dokumente sortiert dokumentiert sind (Prozesshandbuch). In
der Regel werden diese beiden Dokumente separiert, da im Rettungsdienst mit den
entsprechenden Verfahrens‐ und Arbeitsanweisungen entlang der Arbeitsabläufe (Prozesse)
gearbeitet werden kann. Zudem sind diese Dokumente ausschließlich zum internen
Gebrauch gedacht. Das Organisationshandbuch kann zusätzlich als externes
Informationsmaterial im Rahmen von Öffentlichkeitsarbeit verwendet werden oder dient
neuen Mitarbeitern als Struktur‐ und Organisationsbeschreibung. Es sei an dieser Stelle
darauf hingewiesen, dass Sie ihr QMH mit dem folgendem Leitfaden schrittweise erstellen
können. Sie dürfen dabei Textpassagen übernehmen, modifizieren oder individuell
anpassen. Über die notwendigen Inhalte der jeweiligen Kapitel werden sie ausreichend
Hinweise erhalten.
Linke Seite: Erläuterungen zu den Textvorschlägen
Rechte Seite:Vorlage‐Handbuch mit entsprechenden Textvorschlägen, die Sie übernehmen oder modifizieren können.
Kommentare/Erläuterungen/ Hinweise
Musterhandbuch
Inhaltsverzeichnis
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HB-00 Version 1 S. 1 von 2
VersionSeite
Inhaltsverzeichnis
Umgang mit dem Leitfaden
1 Der Rettungsdienst im Landkreis Musterstadt……………….………………………….…….. HB‐01 S.1 1
2 Das Qualitätsmanagementsystem…………………………………………….……………………… HB‐02 S.1 1
2.1 Leitbild……………………………………………………………………………………………………………….….. HB‐02 S.2 1
2.2 Qualitätsziele………………………………………………………………………………………………………… HB‐02 S.3 1
2.3 Aufbauorganisation.....……………………….……..……………….…………………………………………. HB‐02 S.5 1
2.3.1 Organigramm .............................................................................................................. HB‐02 S.5 1
2.3.2 Funktionsbeschreibungen .......................................................................................... HB‐02 S.6 1
2.3.3 Geltungsbereich, Benutzerhinweise und Rechte ………..………………………………………….. HB‐02 S.12 1
3 Das Prozessmodell ……………..………………………..………………………………………………….. HB‐03 S.1 1
3.1 Führungs‐ und Leitungsprozesse……………..…....…..…………………………………………………. HB‐03 S.3 1
3.1.1 Personalmanagement................................................................................................. HB‐03 S.3 1
3.1.2 Bewertung und ständige Verbesserung ..................................................................... HB‐03 S.8 1
3.1.3 Organisationsentwicklung und Kommunikation …………………………………………………….. HB‐03 S.12 1
3.2 Kernprozesse ……………………….……………………………………………………………………………….. HB‐03 S.15 1
3.2.1 Rettungsdienstliche Patientenversorgung ................................................................. HB‐03 S.15 1
3.2.2 Reanimation …………………………………………………………................................................... HB‐03 S.21 1
3.2.3 MANV‐Konzept: Massenanfall verletzter und erkrankter Personen……………………………… HB‐03 S.23 1
Erstellt: Name: Datum:
Geprüft: Name: Datum:
Freigegeben: Name: Datum:
Inhaltsverzeichnis
LLLOOOGGGOOO
HB-00 Version 1 S. 1 von 2
VersionSeite
3.3 Unterstützungsprozesse ………………………………………………………………………….... HB‐03 S.25 1
3.3.1 Wartung der Medizintechnik/Medizinprodukte............................................. HB‐03 S.25 1
3.3.2 Hygienemanagement....................................................................................... HB‐03 S.26 1
3.3.3 Beschaffung...................................................................................................... HB‐03 S.28 1
3.3.4 Auswahl, Beschaffung und Lagerung von Arzneimitteln.................................. HB‐03 S.29 1
3.3.5 Lenkung von Aufzeichnungen und Dokumenten…………………………………………. HB‐03 S.30 1
3.3.6 Verwaltungsmanagement und EDV……………………………………………………………… HB‐03 S.32 1
3.3.7 Standardisierung mittels Algorithmen…………………………………………………………. HB‐03 S.33 1
4 Qualitätsdarlegung, Qualitätstransparenz….…………......……………………............ HB‐04 S.1 1
5 Anhang …………………….………..……….……………….……………………………………………... HB‐05 S.1 1
5.1 Verfahrensanweisungen ………………...…………………………..…………………………………… HB‐05 S.1 1
5.2 Arbeitsanweisungen und Formblätter ………………………………………..…………………….. HB‐05 S.2 1
5.3 Rechtsnormen und mitgeltende Dokumente ………..…….……………………………………. HB‐05 S.3 1
5.4 Abkürzungen und Erläuterungen .…………………………………………………………………….. HB‐05 S.5 1
5.5 Prozessdarstellungen………………………………………………………………………………………… Graphiken 1
S. 2 von 2
Kommentare/Erläuterungen/Hinweise
Allgemeines Prozessmodell
Eine Anforderung von Kunden bzw. Patienten (Input) wird in ein Ergebnis für Kunden bzw. Patienten
(Output) umgewandelt, d.h. die Patientenerwartungen und die damit verbundene Aufgabe für den
Rettungsdienst wird entlang aller notwendigen Abläufe (Prozesse) in ein zufriedenstellendes Ergebnis
für den Patienten umgewandelt.
Ergebnisse für
für Kunden und Patienten
Kunden- und Patienten-erwartung
Kernprozess/(e)
Führungs-prozess/(e)
Unterstützungs-prozess/(e)
Abbildung 18: Prozessmodell
Input = festgelegte, verbindliche und vorausgesetzte Anforderung, Eingangsleistung
Output = Arbeitsertrag/Arbeitsleistung
Handbuchkapitel
PROZESSMODELL
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S. 2 von 33 Version: 1 HB-03
Prozessmodell des Rettungsdienstes in Musterstadt
Abbildung 19: Prozessmodell des Rettungsdienstes in Musterstadt
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Unterstützungsprozesse
…
… Erwartungen von Kunden und Partnern - Notfallpatienten/ Angehörige - beteiligte (Not-)Ärzte - Kliniken/Abteilungen - niedergelassene Ärzte - Gesundheitspolitische Organisationen und Behörden
Rettungsdienstliche Patientenversorgung(Einsatzannahme und Anfahrt zum Einsatzort, Versorgung des
Patienten, Patiententransport)
Reanimation
MANV
…
KernprozesseErgebnisse für Kunden und Partner - Notfallpatienten/ Angehörige - beteiligte (Not-)Ärzte - Kliniken/Abteilungen - niedergelassene Ärzte - Gesundheitspolitische Organisationen und Behörden
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Kommentare/Erläuterungen/Hinweise
Kernprozesse
Allgemeines
Eine kurze Einleitung zum Zweck, eine Beschreibung mit dem Hinweis auf die entsprechende VA mit
Kodierung, der Geltungsbereich und die mitgeltenden Dokumente und ggf. Prozesskennzahlen
genügen an dieser Stelle.
Als Prozesskennzahlen bieten sich solche Parameter an, die Sie mit der notfallmedizinischen
Dokumentation ohnehin schon erheben, da hier Potenzial für Verbesserungen steckt (z.B.
Doppelbesetzung/Mehrfachbesetzung, Rüstzeit).
„Rettungsdienstliche Patientenversorgung“
In Anlehnung an allgemeine und gebräuchliche Empfehlungen sollten folgende Organisations‐
strukturen und Verfahrensabläufe erfüllt sein:
Räumliche Struktur:
Die Verteilung der Rettungswachen sollte bedarfsgerecht sein, so dass die Hilfsfrist
eingehalten werden kann.
Personelle Struktur:
Sämtliche im Rettungsdienst eingesetzte ärztliche und nicht‐ärztliche Mitarbeiter sollten die
Mindestfortbildungsstunden absolviert haben und die Mindestvoraussetzungen erfüllen.
Technische Ausstattung:
Sämtliche medizintechnische Voraussetzungen nach DIN und den gängigen Empfehlungen an
die präklinische Patientenversorgung durch die Empfehlungen der entsprechenden
Fachgesellschaften sollten vorhanden sein. Alle Mitarbeiter des Rettungsdienstes müssen in
den Gebrauch dieser Geräte nach MPG eingewiesen sein. Dieses muss dokumentiert werden.
Zudem muss eine regelmäßige Funktionskontrolle mach MPG erfolgen. Auch dieses muss
dokumentiert werden.
Versorgung am Patienten:
Gemäß Verletzungsmuster bzw. Erkrankungsgrad wird der Patient vor Ort nach den gängigen
Empfehlungen der Fachgesellschaft bzw. Algorithmen versorgt. Gerade bei den vier
Tracerdiagnosen (Herzinfarkt/Schlaganfall/Polytrauma/SHT) und bei einer Reanimation
existieren gut validierte Empfehlungen für die präklinische Medizin.
Dokumentation:
Über die Maßnahmen im Rahmen der präklinischen Patientenversorgung muss eine
medizinische Dokumentation erstellt werden. Sie ist Bestandteil der Patientenakte und
verbleibt im Original bei ihr. Neben den erhobenen ärztlichen und nicht‐ärztlichen Befunden
enthält dieses Dokument gemäß Vorgaben eine Verlaufsdokumentation und dient weiterhin
zur Qualitätssicherung des ÄLRD und der medizinischen Fachverbände (MINNT
Kerndatensatz der DGAI).
Kernprozesse liefern den Hauptunternehmenserfolg, erbringen also die Kernleistungen der Organisation. Diese Prozesse beginnen und enden bei dem Patienten (den Anspruchsgruppen). Sie sind für die Wertschöpfung von essentieller Bedeutung.
S. 15 von 33Version: 1 HB-03
3.2 Kernprozesse 3.2.1 Rettungsdienstliche Patientenversorgung (Notfallpatienten)
Zweck
Der entscheidende Kernprozess im Rettungsdienst ist die rettungsdienstliche Versorgung eines
Notfallpatienten. Für die bessere Anschaulichkeit wird dieser Kernprozess in eine Prozesskette aus drei
miteinander eng verbundenen Teilprozessen untergliedert:
1. Einsatzannahme und Einsatzfahrt zum Notfallort 2. Versorgung des Patienten am Notfallort 3. Fachgerechter Transport des Patienten in die weiterbehandelnde Einrichtung
Beispielhaft genannt werden im Folgenden einige Spezialsituationen:
Tod des Patienten
technische Rettung
Sekundärtransport
psychiatrische Ausnahmesituationen
religiöse, kulturelle und sprachliche Besonderheiten
Geltungsbereich
Gilt für alle am Kernprozess „Rettungsdienstliche Patientenversorgung“ beteiligten Mitarbeiter des
Rettungsdienstes in Musterstadt.
Mitgeltende Aufzeichnungen, Dokumente und Regelungen
VA‐KP‐07 Notarztindikationskatalog
FB‐101 Medizinisches Einsatzprotokoll
FB‐110 Fahrzeugcheckliste
VA‐FP‐07 Algorithmen des Ärztlichen Leiters Rettungsdienst (Kernprinzipien, Verhalten an der
Einsatzstelle, Algorithmen zu bestimmten Erkrankungen/Verletzungen)
Beschreibung
VA‐KP‐01 Rettungsdienstliche Patientenversorgung
1. Einsatzannahme und Einsatzfahrt zum Notfallort
Der Einsatz des Rettungsdienstpersonals beginnt mit Erhalt des Einsatzauftrages durch die
Rettungsleitstelle. Der Dispositionsprozess in der Leitstelle ist nicht Gegenstand dieses Kapitels, sollte
aber als Prozessbeginn eine ganz entscheidende Schnittstelle im Rahmen der Gesamtbetrachtung der
Notfallversorgung der Bevölkerung sein. Das auch für die Rettungsleitstelle unabdingbare
Qualitätsmanagement verlangt eine beidseitige intensive Beachtung und Abstimmung dieser
Schnittstelle. Es ist ebenfalls sehr sinnvoll, durch Rückmeldesysteme, welche die tatsächlichen
Gegebenheiten am Einsatztort mit dem disponierten Rettungsmittel und Einsatzauftrag vergleichen,
die Zielerreichung des Dispositionsprozesses, nämlich die angenommene Lage des Disponenten mit
der tatsächlichen Lage möglichst zur Deckung zu bringen, stetig weiterzuentwickeln und zu
verbessern.
ÄLRD
ÄLRD
Projektteam
PT
Rettungsteam
RD
Projektleiter
PL
C:\Rettungsmedizin.sycat
11.06.2012Druckdatum:
DBPfad:
Titel: Erstellung eines Algorithmus
Stand: 20.04.2012
Algorithmus- Idee
1
Planung des Algorithmus
2
Erarbeitung des Algorithmus
3
Vorstellung des Algorithmus
4
Vorläufiger AlgorithmusProjektplan
externe Vorgaben
Algorithmus OK?5
Algorithmus OK?6
JA
NEIN
Freigabe des Algorithmus
7
JA
Konsensgeprüfter Algorithmus
Algorithmus in Kraft setzen
8
Gültiger Algorithmus
Empfang Algorithmus
9Anwendung Algorithmus
10
Checkliste/ Daten
Kontrolle
11
Bericht erstellen
12
Empfang Bericht
13Algorithmus wirksam?
14
NEIN
Algorithmus im Einsatz
15
JA
NEIN
luehrs
Textfeld
Ansichtsexemplar
Arbeitsschritte Verant. Bemerkung MitgeltendesDokument
LeitstelleLeitstelle (Dokumentation) Einsatzprotokoll
RA/RSLeitstelle (Dokumentation) Einsatzprotokoll
Leitstelle ggf. AlarmdepescheEinsatzprotokoll
Fahrer (RA/RS)
StVO
RA/RSLeitstelle (Dokumentation) Einsatzprotokoll
RA/RSInformation an Leitstelle (ggf. falscher Einsatzort etc.)
Einsatzprotokoll
RA/RS
ggf. Absicherung durch Polizei, Feuerwehr (Meldung bei öffentlicher Gefahr)
Einsatzprotokoll
RA/RS Leitstelle (Alarmierung)Einsatzprotokoll
RA/RS
1. ggf. Anwendung Notkompetenz 2. Alarmierung durch Leitstelle
Einsatzprotokoll. Länderrecht (RettDG)
RA/RSggf. Anwendung Notkompetenz
Einsatzprotokoll. Länderrecht (RettDG)
RA/RSEinsatzprotokoll
RA/RSEinsatzprotokoll
RA/RSLeitstelle (Dokumentation)
Einsatzprotokoll, StVO
NA/RAmeist telefonisch durch NA oder über die Leitstelle
Einsatzprotokoll, StVO
NA/RALeitstelle (Dokumentation)
Einsatzprotokoll
NA/RADurchschlag NA-/RA- Protokoll
RA/RSLeitstelle (Dokumentation)
Einsatzprotokoll
Rettungsdienstliche Patientenversorgung
Lage = Einsatzmeldung?
Befinden sich Gefahren am Einsatzort?
Sind weitere Kräfte erforderlich? (NA,
Notfallseelsorge etc.)
Lagemeldung an die Leitstelle
Notfallstelle absichern, Patient aus Gefahrenbereich
bringen
Meldung an die Leitstelle, gezielte Nachforderung
nein
ja
Alarmierung weiterer Kräfte (hier: Notarzt)
Diagnosestellung (Arzt), Verdachtsdiagnose (RA)
Eintreffen an der Einsatzstelle (Statusmeldung 4)
Anfahrt zur Einsatzstelle
Mitteilung der relevanten Einsatzdaten
Annahme des Einsatzauftrages (Statusmeldung 3)
Eingehender Notfall/Alarmierung durch Leitstelle
Untersuchung und Versorgung des Patienten am Unfallort
Notarzt verfügbar?
ja
Transport des Patienten (Statusmeldung 7)
Übergabe an den Notarzt, ärztliche Behandlung (Medikamente etc.)
Begleitet der Notarzt den Transport?
Eintreffen am Zielort (Statusmeldung 8)
NA frei am Einsatzort
Übergabe am Zielort
Einsatzbereitschaft hergestellt (Statusmeldung 1)
ggf. Voranmeldung am Zielort/ ggf. Nutzung der Sonder- und
Wegerechte
nein
nein
nein
ja
ja
ja
nein
