Neue Wege zur Behandlung vonPROSTATA PROBLEMEN

Was Sie als PATIENT über die TUNA Therapie wissen sollten.

ie gutartige Vergrößerung derProstata ist eine typische Begleit-erkrankung, die sich mit zuneh-mendem Alter bei Männern ein-stellt. Diese Art der Erkrankungwird in der Fachsprache auch alsBPH (benigne Prostatahyperpla-sie) bezeichnet.

In einem Artikel der FrankfurterAllgemeinen Zeitung (FAZ –25.09.2002) wird kritisiert, dassbei der Behandlung der vergrö-ßerten Prostata (BPH) wissen-schaftliche Erkenntnisse oft nichtberücksichtigt werden:

Keinesfalls sollte zunächst einmaljeder Patient mit Medikamentenbehandelt werden. Die medika-mentöse Therapie darf schon garnicht unkritisch fortgeführt wer-den, bis sie nicht mehr hilft.Thermische Verfahren, wie z.B.die TUNA-Therapie werden hin-gegen hierzulande unterschätzt;in den USA sind sie jedoch festerBestandteil im Repertoire gängi-ger urologischer Maßnahmen.Und das obwohl der langfristigeNutzen der thermischen Behand-lung höher einzuschätzen ist, als

die Erfolge, die sich mitMedikamenten erzielen lassen.

Auch den Vergleich mit der kon-ventionellen Operation (Elektro-resektion oder TURP) braucht dieTUNA-Therapie nicht zu scheuen:

Hochenergetische, thermischeVerfahren schneiden bei entspre-chender Patientenauswahl lang-fristig nicht sehr viel schlechterab, als die konventionelleOperation (TURP) und dies beierheblich geringeren Risiken.Darüber hinaus kann die TUNA-Therapie zu erheblich geringerenKosten durchgeführt werden.

Diese Broschüre soll Sie in dieLage versetzen, Hintergrundwis-sen zu den verschiedenenBehandlungsmöglichkeiten derBPH zu erwerben, um bei derTherapieauswahl mit Ihrem ArztIhre Wünsche und Vorstellungenäußern zu können.

Diese Informationen könnenjedoch nicht einen Arztbesuchund das ausführliche Arztge-spräch ersetzen.

EINLEITUNG

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ie gutartige Prostatavergröße-rung (BPH) ist ein unter Männernweit verbreitetes Leiden.

Nach Ergebnissen der HernerStudie(1) leiden in Deutschland ca.4.7 Mio Männer unter behand-lungsbedürftigen Symptomendes unteren Harntraktes, meisthervorgerufen durch eine BPH.Auch der Berufsverband derDeutschen Urologen spricht voneiner neuen Volkskrankheit BPH.

Die Prostata ist eine Drüse unter-halb der Harnblase undumschließt schlauchartig dieHarnröhre. (siehe Abb.1).

Die normale Prostata ist ungefährso groß wie eine Walnuß. Durchdas Wachstum der Prostata abdem vierten Lebensjahrzehntwird die Harnröhre zunehmendeingeengt. Es kommt zu den typi-schen BPH - Beschwerden, die zueinem großen Leidensdruck bishin zur Einschränkung der sozia-len Aktivitäten führen können:

häufiges Wasserlassen,besonders nachts

plötzlicher und unkontrol-lierbarer Harndrang

schwacher Harnstrahl

das Gefühl, die Blase nicht richtig entleert zu haben

Nachträufeln

Harnstottern

Eine Verzögerung derBehandlung kann unter Umstän-den schwerwiegende Folgenhaben, wie z. B. kompletterHarnverhalt, Infektionen, imExtremfall sogar Nierenversagen.

Bisher konnten betroffenePatienten nur zwischen medika-

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WAS IST BPH ?

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Abb.1 Prostata

mentöser Therapie und der kon-ventionellen Operation, die wis-senschaftlich präzise als TURPbezeichnet wird, wählen. DerEinsatz der medikamentösenTherapie ist beschränkt, da allezurzeit verfügbaren Medikamentedie sogenannte Obstruktion, d.h.die Kompression der Harnröhre,nicht oder nur geringfügig beein-flussen(2). Außerdem suchen vielePatienten nach wirksamerenAlternativen, wenn es gilt, einelebenslange Medikation mitpotentiellen Nebenwirkungen zuvermeiden.

Auf der anderen Seite konnte dieklassische Operation TURP dieErwartungen vieler Patientennicht erfüllen. Nach der Einfüh-rung chemisch-synthetischerArzneimittel haben sich dieTURP-Operationszahlen halbiert.Denn nach wie vor ist die TURPimmer noch mit einer konstanthohen Morbidität (Kompli-kationsraten) von ca. 20% ver-bunden(10).

Diese therapeutische Lücke hatzur intensiven Suche nachAlternativen geführt. Mit derTUNA-Therapie steht nunmehreine solche moderne Alternativezur Verfügung.

THERAPIEOPTIONEN

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THERAPIEOPTIONEN

IM VERGLEICH

nicht invasiv+- erfordert lebenslange Einnahme

verringern den Obstruktionsgrad nicht (bzw. nur geringgradig)

20 bis 30% der Patienten sprechen auf Medikamente nicht an

wenig Langzeitdaten zur Notwendigkeit einer Operation

Goldstandard in Bezug auf die Desobstruktion+- anhaltend hohe Komplikationsraten von ca. 20% (10)

Ergebnisse stark abhängig vom Operateur

bei Patienten i.A. nicht sehr beliebt

MEDIKAMENTE

KONVENTIONELLE OPERATION (TURP)

effektiver als Medikamente (2,3)

Einmalbehandlung

verringert den Obstruktionsgrad signifikant

minimale Komplikationsrate

Erhaltung der Sexualfunktion (4)

+

- kurzweilige Harnableitung nötig

erreicht nicht den Desobstruktionsgrad der TURP

TUNA-THERAPIE

ie TransUrethrale Nadel-Ablationoder auch kurz TUNA genannt istein einfach durchzuführendes, ech-tes minimal invasives Verfahren,das die Morbidität (Komplikations-raten) der TURP vermeidet.

Die TUNA-Therapie kann bei einerVielzahl von Patienten mit unter-schiedlichen Prostata-Formen ein-gesetzt werden.

Bei mehr als 50.000 mit TUNAbehandelten Patienten wurden imGegensatz zur TURP schwerwie-gende Komplikationen (wie z. B.Mortalität, Inkontinenz oderVerletzung der Darmwand) bishernoch nie beobachtet.

Ablauf der TUNA-Behandlung

Die TUNA-Therapie ist ein minimalinvasives Verfahren, das ambulantdurchgeführt werden kann. DasBehandlungsprinzip besteht in derselektiven, gezielten Abgabe vonHitze ins wuchernde Prostata-gewebe. Dabei erzeugen zwei feineNadeln durch Hochfrequenzener-gie Temperaturen von bis zu 110 °Cin der Prostata (siehe Abb. 2).Dadurch wird das Prostatagewebe„abladiert“ und geschrumpft.

Studien haben gezeigt, dass dieerreichten Temperaturen in derProstata entscheidend für dieWirksamkeit sowie für einen anhal-tenden Behandlungserfolg sind.

Darüber hinaus schädigt dieTUNA-Therapie prostatischeNervenrezeptoren, welche für dietypischen BPH-Symptome (unauf-schiebbarer Harndrang; häufigesWasserlassen, besonders nachts)verantwortlich sind.

Üblicherweise wird die TUNA inlokaler Betäubung durchgeführt,eine Vollnarkose oder Rücken-marksnarkose ist also nicht erfor-derlich. Das Vorgehen bei einerTUNA-Behandlung ist ganz analogzu einer Blasenspiegelung.

DIE TUNA-THERAPIE

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Abb.2 Prinzip der TUNA-Therapie

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Bevor jedoch die eigentlicheTUNA-Behandlung beginnen kann,muß der Querdurchmesser derProstata durch eine Ultraschall-messung bestimmt werden. Dieskann auch schon im Rahmen derVoruntersuchungen geschehen.Diese Messung des Querdurch-messers ist wichtig, damit die opti-male Nadellänge bestimmt werdenkann. Da die Prostata in sehr unter-schiedlichen Formen und Größenvorliegen kann, muß dieNadellänge der individuellen Pros-tata angepasst werden. Die Nadel-länge wird derart eingestellt, dassbis zur Prostatakapsel (Außen-schale der Prostata) noch 6 mmSpiel bleiben.

Das TUNA-Instrument besteht ausdem sterilen Schaft, aus dem dieNadeln aus- und wieder eingezo-gen werden können, einer Optikzur Bestimmung der Lage derNadeln und dem Handgriff. DieEnergiepunktionen werden mit jezwei Nadeln durchgeführt. Diesoptimiert die Zone der Gewebe-zerstörung. Beide Nadeln sind inSchaftnähe mit einer Plastikum-mantelung versehen, welche dieSchleimhaut der Harnröhre vorÜberwärmung schützen und damit

Komplikationen und Reizbe-schwerden minimieren.

Zur Behandlung wird nun dasTUNA-Instrument durch dieHarnröhre bis zum prostatischenTeil der Harnröhre vorgeschoben.Mit Hilfe einer Optik kann derUrologe in den prostatischen Teilder Harnröhre einsehen undbestimmen, an welchen Stellen dieHitze appliziert werden muß. DieAnzahl der Energiepunktionenergibt sich aus der Länge der pro-statischen Harnröhre.

Die Behandlung einer mittelgroßenProstata dauert etwa 20 Minuten.Der gesamte Vorgang der Energie-applikation wird von einem Hoch-frequenz-Generator mit einemintegrierten Computer (Abb.3)gesteuert.

Anhand verschiedener Messpara-meter kann der Urologe dieQualität der Behandlung überwa-chen. Verschiedene, automatischeSicherheitsmechanismen verhin-dern, dass angrenzende Gewebs-strukturen beeinträchtigt werden.Die erreichte Zerstörung desProstatagewebes ist sehr stark umdie Nadeln herum fokussiert,

DIE TUNA-THERAPIE TIEFEN

schwerwiegende Komplikationenkönnen damit vermieden werden.Die hohe Flexibilität der TUNA-Therapie ergibt sich also aus dermöglichen Wahl unterschiedlicherNadellängen sowie der Anzahl derdurchgeführten Energiepunktio-nen. Eine weitere Besonderheit derTUNA-Therapie besteht darin, dassneben den Seitenlappen derProstata auch eine Behandlung desMittellappens möglich ist.

Was passiert nach der TUNA-Behandlung ?

Nachdem durch die Nadelablationprostatisches Gewebe zerstört wor-den ist, muß dieses Gewebe vomKörper abgebaut werden. Diesgeschieht über sogenannteFreßzellen, die über das Blut dastote Zellmaterial abtransportieren.Da bei der TUNA-Therapie dieHarnröhre vollständig erhaltenbleibt, kommt es nicht zumHerausspülen von Gewebestüc-ken. Der Vorgang des Gewebeabbausdurch den Körper braucht Zeit. Inder Regel setzt deshalb dieWirkung der TUNA-Behandlungerst nach zwei bis vier Wochen ein.

Wenn Sie etwas Geduld mitbrin-gen, dann werden Sie sehen, dasssich Ihre Symptome von Tag zu Tagverbessern.

Nachsorge nach der TUNA-Therapie

Da es nach dem TUNA-Eingriffinfolge einer Anschwellung zueiner Harnsperre (Harnverhalt)kommen kann, wird üblicherweiseein Harnröhrenkatheter für dieDauer von 1-3 Tagen gelegt.

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DIE TUNA-THERAPIE

Abb.3 TUNA-Generator

Für welche Patienten eignetsich die TUNA-Therapie nicht?

● bei Patienten mit Herzschritt-machern (es sei denn, es wurdenentsprechende Vorsichtsmaßnah-men getroffen.)● Patienten mit neurogener Blase

● bei Verdacht auf Prostatakrebs● bei akuter Harnwegsinfektion● transversaler Durchmesser klei-ner als 36mm● bei Patienten mit Prostatasteinen● bei Patienten mit Harnröhren-striktur (hochgradige Verengungder Harnröhre)

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KOMPLIKATIONSRATEN IM VERGLEICH

Komplikationen der TURP Häufigkeit

Mortalität (Sterblichkeitsrate) < 0.4 %

Inkontinenz (Verlust der

Fähigkeit das Wasser zu halten)

Totale InkontinenzStreßinkontinenz (Inkontinenz

beim Niesen, Husten, Heben schwerer

Gegenstände)

Dranginkontinenz (nicht auf-

schiebbarer Harndrang)

0.7-1.4 %1.8-2.5 %

1.9 %

Impotenz 10-15 %

Blutungen, die eine Bluttrans-fusion erforderlich machen

0.4-7.2 %

TUR-Syndrom während desEingriffs (geistige Verwirrung, Blut-

hochdruck, Erbrechen, Übelkeit, Seh-

störungen, langsamer Herzschlag)

0.7-2 %

Epididymitis (Entzündung der

Nebenhoden)1 %

Harnwegsinfekte 10-15 %

Harnröhrenstriktur (hochgradige

Verengung der Harnröhre)

7.3 %

Retrograde Ejakulation (Entlee-

ren der Samenflüssigkeit in die Blase

60-80 %

Komplikationen der TUNA Häufigkeit

Mortalität (Sterblichkeitsrate) 0 %

Inkontinenz (Verlust der

Fähigkeit das Wasser zu halten)

0 %

Impotenz 0 - 2 %

Blutungen, die eine Bluttrans-fusion erforderlich machen

0 %

TUR-Syndrom während desEingriffs (geistige Verwirrung, Blut-

hochdruck, Erbrechen, Übelkeit, Seh-

störungen, langsamer Herzschlag)

0 %

Epididymitis (Entzündung der

Nebenhoden)

sehr selten

< 1 %

Harnwegsinfekte 2.4-7.7 %

Harnröhrenstriktur (hochgradige

Verengung der Harnröhre)

1.5 %

Retrograde Ejakulation (Entlee-

ren der Samenflüssigkeit in die Blase

< 1 %

Tab.1 Komplikationen der Tuna-Therapie(4,6) Tab.2 Komplikationen der TURP(2,7,8,9,12)

TUNA-Therapie versus TURPWie Tabelle 1 und 2 verdeutlichenbestehen signifikante Unterschie-de zwischen den Komplikations-raten der TUNA-Therapie und derkonventionellen Operation (TURP).

ie TURP (TransUrethrale Resek-tion der Prostata) gilt als dieStandardoperation für die BPH.Wie schon dargelegt, ist sie miteiner recht hohen Morbidität vonca. 20% verbunden(10), sie besitztallerdings auch das breitesteIndikationsspektrum.

Bei diesem Verfahren wird dieProstata über die Harnröhre her -von innen - nach außen herausge-schält (siehe Abb.4). Dabei wirdalso der prostatische Teil der Harn-röhre vollständig zerstört und ent-fernt. Die TURP wird im Rahmeneines etwa 5-8-tägigen Kranken-hausaufenthaltes durchgeführt.

Zu den gefürchteten Komplikatio-nen der TURP zählen Inkontinenz,starke Blutungen und Impotenz.

Bei der sogenannten retrogradenEjakulation (auch trockenerOrgasmus genannt), die bei derTURP mit einer Häufigkeit von 60-80% auftritt, wird die Samenflüs-sigkeit beim Samenerguß in dieBlase gespült. Diese Nebenwir-kung ist medizinisch zwar völligunbedenklich, wird aber vor allemvon jüngeren, sexuell aktiven, vita-len Männern als belastendeBegleiterscheinung empfunden.Auch Frauen erwähnen nicht seltendieses Manko als unerwünschtenNebeneffekt beim Beischlaf.

Da die Elektroresektion (TURP)eine schwer zu erlernende Technikdarstellt und eine langjährigeErfahrung voraussetzt, hängen dieBehandlungsergebnisse sowie dieKomplikationsraten stark von derErfahrung des Operateurs ab.

DAS PRINZIP DER TURP

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Abb.4 Prinzip der TURP

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WIRKSAMKEIT DER TUNA-THERAPIE

Wissenschaftliche Leitlinien

Die Wirksamkeit der TUNA-Therapie ist in zahlreichen deut-schen und internationalen Studienbelegt. In den Leitlinien derDeutschen Urologen(2), die alsKonsens zwischen der DeutschenGesellschaft für Urologie e.V. unddem Berufsverband der DeutschenUrologen verabschiedet wurden,wird die TUNA als ein Verfahrenherausgestellt, das nach wissen-schaftlichen Kriterien für dieBehandlung der BPH empfohlenwird.

Solche Leitlinien der medizini-schen Fachgesellschaften definie-ren auf wissenschaftlicher Grund-lage Handlungsempfehlungen fürdie ärztliche Praxis. Im Internetsind diese Leitlinien der Öffentlich-keit zugänglich gemacht (2).

In analoger Weise hat eineKonsensuskonferenz der WHO(Weltgesundheitsorganisation)vom Juni 2000, an der renommier-te Urologen aus der ganzen Weltteilnahmen, bestätigt, dass dieTUNA-Therapie wissenschaftlichanerkannt ist(8). An dieser

Konsensuskonferenz haben auchführende deutsche Urologen mit-gewirkt.

Die Leitlinien der amerikanischenFachgesellschaft der Urologen(AUA) führt die TUNA unter denempfohlenen Therapieoptionenauf. Die Wirksamkeit der TUNAwird höher eingeschätzt als die dermedikamentösen Therapie (3).

Klinische Bewertung

Die klinische Bewertung vonMethoden zur Behandlung der gut-artigen Prostatavergrößerung(BPH) wird hauptsächlich an fol-genden Parametern ausgerichtet:Internationaler Prostata-Symp-tomen Score (IPSS) bzw. Lebens-qualitätsindex, Verbesserungen derHarnflussrate und des Restharns.

IPSSDer sogenannte Prostatasymp-tomen-Score (IPSS) bewertet wieder Lebensqualitätsindex das sub-jektive Empfinden des Patienten.Diese subjektiven Parameter wer-den heute zunehmend in denVordergrund gestellt, da sie für die

betroffenen Patienten die wichtig-ste Größe darstellen.

Um Ihren eigenen IPSS-Wert ermit-teln zu können, beantworten Siealle sieben Fragen des Fragebogensauf Seite 15 und kreuzen das ent-sprechende Feld an. Anschließendwerden die in den angekreuztenFeldern aufgelisteten Punktzahlenaddiert. Die Summe derPunktzahlen entspricht dann demIPSS Wert.

Da bei 7 Fragen Werte zwischen 0und 5 möglich sind, kann der IPSSWerte zwischen 0 und 35 anneh-men.

Dabei gilt folgende Einteilung:IPSS:3-7 milde SymptomatikIPSS:8-19 mittelschwere SymptomatikIPSS: 20-35 schwere Symptomatik

IPSS-Werte, größer als 7, gelten imAllgemeinen als therapiebedürftig.In diesem Fall sollte ein Facharztaufgesucht werden.

Nach nationalen und internationa-len Studien bessert sich der IPSS-Score im Rahmen einer TUNA-Therapie etwa um 50-70%. Das

heisst, die Patienten erfahren einedeutliche Verbesserung ihrerSymptomatik und ihrerLebensqualität.

Zum Vergleich: die Verbesserungder Symptomatik durch eineTUNA-Therapie ist um 30-50%höher als die Wirkung, die mitMedikamenten erzielt werdenkann(2).

LebensqualitätsindexIn der medizinischen Wissenschaftgelten randomisierte Vergleichs-studien als die höchste Beweis-stufe für die Wirksamkeit.Randomisiert bedeutet dabei, dassPatienten gleicher Indikation nachdem Zufallsprinzip entweder dereinen Therapie oder der Vergleichs-therapie zugeführt wurden.

WIRKSAMKEIT DER TUNA-THERAPIE

12

Medikamente:∆IPSS = 18 - 40% (9)

TUNA-Therapie:∆IPSS = 50 - 70% (6)

WIRKSAMKEIT DER TUNA-THERAPIE

13

Restharns durch eine TUNA-Therapie ist abhängig vomAusgangswert und liegt typischer-weise bei etwa 38 bis 50%.

Die Bewertung der medikamentö-sen Therapie ist in Bezug auf dieAbnahme des Restharnes nicht ein-heitlich.

Langzeiterfolg der TUNA

Seit Mitte 2003 liegen nunmehrauch Daten zur TUNA-Therapie vor,welche den Langzeiterfolg dieserTherapie dokumentieren. DieseLangzeitdaten wurden in renom-mierten, internationalen, urologi-schen Fachzeitschriften veröffent-licht(5,11).

Nach diesen Daten bedarf die über-wiegende Mehrzahl der mit TUNAbehandelten Patienten auch nach 5Jahren keiner weiteren Behandlungmehr.

In einer randomisierten Studiewurde gezeigt, dass nur 13.8% dermit TUNA behandelten Patientensich innerhalb von 5 Jahren einemerneuten Eingriff unterziehen mus-sten(11).

Die Harnflussrate QmaxDie Harnflussrate ist ein Maß fürdie Dicke des Harnstrahles undgibt die entleerte Urinmenge inml/sec an. Je größer also dieHarnflußrate ist, desto weniger istder Abfluß durch die eingeengteProstata behindert.

Typische Verbesserungen derHarnflussrate Qmax durch eineTUNA-Therapie liegen nach inter-nationalen Studien im Bereich zwi-schen 60 und 75% (6).

Medikamentöse Behandlungsfor-men bewirken im Vergleich zurTUNA geringere Verbesserungender Harnflussrate Qmax, die imBereich von ca. 2 ml/s liegen.

RestharnUnter Restharn versteht man dieMenge an Urin, die nach demEntleeren in der Blase verbleibt. Die prozentuale Abnahme des

Medikamente:∆Qmax = 1,2 - 3,5 ml/s (9)

TUNA-Therapie:∆Qmax = 5,6 – 7,0 ml/s (6)

Zum Vergleich: für die alsStandardoperation geltende TURPwird eine Rate an Wiederholungs-eingriffen von 12-15% für einenZeitraum von 8 Jahren in derLiteratur beschrieben(2).

Therapie-Entscheidung

Eine Entscheidung, welcherTherapieoption letztendlich derVorzug zu geben ist, hängt von derindividuellen Indikation ab undkann nur in einem vertrauensvollenDialog mit einem Facharzt gefälltwerden.

LITERATUR

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Literatur

(1) Berges RR, Pientka L, Höfner K, Senge T, Jonas U; Male Urinary Tract Symptoms andRelated Health Care Seeking in Germany; Eur Urol 2001, 39:682-687(2) Leitlinie der Deutschen Urologen zur Therapie des Benignen Prostata-Syndroms in derFassung von 2003; Urologe [A] 2003 42:722-738 oder Download unter:www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/urol-035.htm (3) Leitlinien der AUA; J. of Urol. (2003) 170:530-547(4) Urologe [B] (2000) 40:143-151(5) Eur. Urol. 44 (2003) 89-93(6) Issa MM, Myrick SE, Symbas NP, The TUNA Procedure for BPH: Basic Procedure andClinical Results: Infections in Urology 1998 vol 11#4-5:148-15(7) Bruskewitz R, Issa MM, Roehrborn CG, Naslund MJ, Perez-Marrero R, Shumaker BP,Oesterling JE, A prospective randomized 1-year clinical trial comparing Transurethral NeedleAblation to Transurethral Resection of the prostate for the treatment of symptomatic benignprostatic hyperplasia: J. Urol. 1998, 159:1588-1593(8) Chatelain C, Denis L, Foo KT, Khoury S, McConnell J (Editors), Benign ProstaticHyperplasia, 5th International Consultation on BPH June 25-28, 2000 Paris, HealthPublication Ltd 2001, ISBN 1 898452 45 8, Committee10 - Interventional Therapy for BenignProstatic Hyperplasia: 397-421(9) Höfner K, Stief Ch G, Jonas U (Hrsg.), Benigne Prostatahyperplasie - Ein Leitfaden für diePraxis: Springer 2000(10) R. Muschter; BPH Alternativtherapie; Urologe [B] (2002) 42:345-359(11) J of Urol (2004), Vol 171, 2336-2340(12) L. Pientka, Aufbau einer Datenbasis - Evaluation medizinischer Verfahren und Techno-logien in der Bundesrepublik, Minimal-invasive Therapie der benignen Prostatahyperplasie(BPH-Syndrom), 1998, http://gripsdb.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta07_text.pdf

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Wie oft während des letzten Monats hat-ten Sie das Gefühl, daß Ihre Blase nachdem Wasserlassen nicht ganz entleert war?

0 1 2 3 4 5

Wie oft während des letzten Monats muß-ten Sie in weniger als zwei Stunden einzweites Mal Wasser lassen?

0 1 2 3 4 5

Wie oft während des letzten Monats muß-ten Sie beim Wasserlassen mehrmals auf-hören und wieder neu beginnen?

0 1 2 3 4 5

Wie oft während des letzten Monats hat-ten Sie Schwierigkeiten, das Wasserlassenhinauszuzögern?

0 1 2 3 4 5

Wie oft während des letzten Monats hat-ten Sie einen schwachen Strahl beimWasserlassen?

0 1 2 3 4 5

Wie oft während des letzten Monats muß-ten Sie pressen oder sich anstrengen, ummit dem Wasserlassen zu beginnen?

0 1 2 3 4 5

Wie oft sind Sie während des letztenMonats im Durchschnitt nachts aufgestan-den, um Wasser zu lassen? Maßgebend istder Zeitraum vom Zubettgehen bis zumAufstehen am Morgen.

0 1 2 3 4 5

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