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Photoselektive Vaporisation der Prostata –Ergebnisse nach 216 EingriffenA. Sommerhuber, W. Loidl

Die konventionelle transurethrale Resek -tion der Prostata (TUR-P) stellt auch imJahr 2008 einen Goldstandard derinstrumentellen Therapie der symptoma-tischen benignen Prostatahyperplasiedar. Die Methode wurde als minimalinvasive Alternative zur offenen Prosta -tektomie eingeführt, ist aber auch miteinem nicht zu vernachlässigbaren Risikoan potentiellen Komplikationen verbun-den. In einer im Jahr 2008 publiziertenMulticenterstudie mit über 10.000 Pa -tienten zeigte sich eine kumulativeMorbidität von 11,1% bei einer Transfu -sionsrate von 2,9% und einem Risiko fürein TUR-Syndrom von 1,4%, wobei dieseDaten aus 44 zumeist nichtakademi-schen urologischen Abteilungen in Bayernstammten und somit als „real-life-Sze -nario“ bezeichnet werden können. Dieaktuellen AUA-Guidelines von 2003 füh-ren eine Transfusionsrate von immerhin8% mit einem Bereich von 5-11% an, dieRate kann sich mit steigendem Re -sektionsgewicht erhöhen.

Während die gute Dokumentation derNachhaltigkeit dieses Verfahrens denStellenwert als Referenzverfahren unter-streicht, führten unter anderem obengenannte Gründe zur Entwicklung vonverschiedensten alternativen minimalinvasiven Therapieverfahren mit ebensoablativer Wirkung, aber günstigeremNebenwirkungsprofil; den meisten istjedoch das Fehlen von Langzeitdatenhinsichtlich der Effizienz gemeinsam.

Nach der klinischen Einführung eines60W-Lasers durch Malek im Jahr 1998

wurde die photoselektive Vaporisationder Prostata (PVP) mit einem 80W-Ka -lium-Titanyl-Phosphat (KTP) Laser 2003in einer Pilotstudie an 10 Männern in derLiteratur vorgestellt. Diese initial ermuti-genden Ergebnisse konnten mittlerweiledurch mehrere Arbeitsgruppen bestätigtwerden, wobei die meisten Daten ausnicht kontrollierten und nicht randomi-sierten Studien stammen. Bis dato exi-stieren nur 3 prospektiv randomisierteStudien hinsichtlich eines VergleichsPVP/TURP und PVP/offene Adenom -enukleation. 2005 erschien die ersteArbeit mit Erfahrungen über 5 Jahre,wobei nur 14 Patienten das 5-Jahres-fol-low-up erreichten. 2006 formierte sichdie International GreenLight User (IGLU)Group, um aus ihren gepoolten Daten -banken Informationen über die optimale

Verwendung und Effizienz des Grün -licht lasers zu präsentieren.

Technik

Beim KTP-Laser wird ein Nd:YAG-produ-zierter Strahl von 1064nm durch einenKTP-Kristall geschickt, worauf sich dieFrequenz verdoppelt und die Wellen -länge auf 532nm halbiert und somit grü-nes sichtbares Licht entsteht. Durch dieannähernd selektive Absorption derLaserenergie durch Hämoglobin erfolgtdie Gewebeablation durch Vaporisationbei einer optischen Eindringtiefe vonetwa 0,8mm, die im Gewebe verbleiben-de Hitze hinterlässt dahinter eine Ko -agulationszone von 1-2mm. Die sehrguten hämostatischen Eigenschaftenerlauben somit auch die Durchführung

Abb. 1, 2: PVP-Situs im OP

Abb. 3: Vaporisation des linken Seiten -adenoms

Abb. 4: Abschließender endoskopischerBlick vom Apex in die Loge

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des Eingriffs unter Antikoagulation mitAspirin, Clopidogrel oder Cumarin deri va -ten.

Die bisher aktuellste Weiterentwicklungstellt die Einführung des HPS (High-Performance System) 120W-Lasers imJahr 2006 dar, bei dem der KTP-Kristallgegen einen LBO (Lithium-Triborat)-Kris -tall ausgetauscht wurde. Durch einenmehr konvergenten und stärkeren Laser -strahl ist ein schnellerer und effizientererGewebeabtrag möglich.

Der Eingriff wird mittels eines CH21-Dauerspülcystoskops durchgeführt, wo -durch eine konstante Sichtbarkeit derSpitze der Laserfaser gewährleistet wird,die Ablation erfolgt durch drehendeBewegungen der Faser („sweeping mo -tion“) in einem Winkel von etwa 60°. Derwichtigste Punkt für die Effizienz derVaporisation stellt die Distanz der Faserzum Gewebe dar: ein zu großer Abstandverursacht vermehrte Koagulation aufKosten der Verdampfung, dauerhafter Kon -takt der Laserfaser mit dem Prostata -gewebe führt zu rascher Degradierungderselben bis hin zum Faserbruch (vorallem an Prostatakonkrementen). Dieverbesserten Eigenschaften des HPS-Systems bieten eine gute Effizienz beigrößerem Faser-Gewebeabstand von biszu 4mm.

Üblicherweise treten im Rahmen derVaporisation sehr selten bis keineBlutungen auf; diese haben auch unter

Antikoagulation zumeist nur eine gerin-ge klinische Relevanz, werden aber durchdie stärkere Bündelung des Strahls desHPS etwas vermehrt beobachtet. Mittelseines zweiten Pedals kann entweder mitgeringerer Leistung (zumeist etwa 20W)koaguliert werden, in vielen Fällen kanneine Blutung aber durch anhaltendeLaserung des Gewebes um das Gefäß mitvoller Leistung gestillt werden. Nachdem Eingriff wird den Patienten eintransurethraler Dauer katheter gelegt,der an unserer Ab teilung planmäßig am1. postoperativen Tag entfernt wird. Eineantibiotische und antiphlogistischeTherapie wird für 10 Tage aufrecht erhal-ten. Die in situ verbliebenen nicht durch-bluteten Gewebe teilchen werden wäh-rend der Ab heilungs phase mit derMiktion ausgeschieden, was von etwader Hälfte der Patienten bemerkt wird(„Sloughing“).

Ergebnisse

Wir führten die Methode im Mai 2005 inunserem Haus ein, seit Oktober 2006 ar -beiten wir mit dem nunmehr aktuellenSystem des HPS-Lasers. Die vorliegendenAuswertungen erfassen die Daten von216 Männern, die bis November 2008aufgrund von LUTS bei BPH operiert wur-den. Alle Patienten wurden präoperativmittels PSA, digital-rektaler Examination(DRE), transrektalem Ultraschall (TRUS),Restharnvolumen (Vres), Uroflow (Qmax),

International Prostate Symptom Score(IPSS-QoL) und International Index ofErectile Function (IIEF-5)-Fragebogen ab -geklärt, intra- und perioperative Para -meter hinsichtlich Laserenergie, Blut ver -lust, Elektrolytverschiebungen und Kathe -terverweildauer wurden erhoben. Die Pa -tienten wurden zum Zeitpunkt der Ent -lassung und in weiterer Folge nach 1, 3,6, 12, 24 und 36 Monaten reevaluiert.54 Patienten (25,0%) mit einem durch-schnittlichen Alter von 71,0 Jahren (48,9-89,6) waren präoperativ katheterpflich-tig, das mittlere Prostatavolumen betrug46,4ml (14-110) bei einer Operations -dauer von 56 Minuten (10-125). 27,8%der Männer wurden als ASA 3 einge-stuft, 32 wurden unter laufender Anti -koagulation operiert, dies entspricht ge -meinsam einem Drittel der Patienten(33,3%). Der Eingriff erfolgte entwederin Allgemeinnarkose (145) oder Spinal -anästhesie (71). Bei einer durchschnitt-lichen perioperativen Infusionsmengevon 1602ml Ringer-Lactat traten nurminimale Veränderungen des Hämo -globin wertes (-6,9%) und der Elektrolyteauf (Natrium -0,7%), bei keinem Patien -ten erfolgte eine intra- oder postoperati-ve Bluttransfusion, es gab keinen Hin -weis für das Vorliegen einer Kapsel -perforation oder eines TUR-Syndroms.Bei einem Patienten (HPS-System) mus-ste aufgrund einer intraoperativen Blu -tung mit deutlicher Kompromittierungder Sichtverhältnisse auf eine konventio-nelle TURP umgestiegen werden. In94,4% konnte der transurethrale Kathe -ter nach 1 oder 2 Tagen entfernt wer-den, dies entspricht einer durchschnitt-lichen Katheterliegedauer von 30,5Stunden. Bei 18 Männern (8,3%) trat imRahmen des stationären Aufenthaltseine Harnverhaltung auf, 8,8% musstenkurzfristig mit liegender Harnableitungentlassen werden (Liegedauer im Mittel18,5 Tage).

Verglichen zur präoperativen Situation

Abb. 5: IPSS

Abb. 6: PSA

Abb. 7: Qmax

Abb. 9: VresAbb. 8: QoL

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verbesserte sich der Qmax nach 12, 24und 36 Monaten um 155,6% (+14,0ml/s),127,8% (+11,5ml/s) bzw. 110,0%(+9,9ml/s), der IPSS fiel um 65,7%,63,2% und 57,8%, Vres verringerte sichum 91,4%, 91,2% und 87,2%, all diesresultierte in einer Verbesserung des QoLum 60,6%, 58,2% bzw. 62,9%. Das PSAsank um 27,7%, 21,2% bzw. 18,6% imgleichen Zeitraum. Ein Monat postope-rativ berichteten 50 Patienten (23,1%)über dysurische Beschwerden (bei 19,0%positiven Harnkulturen), nach 3 Mo -naten gaben dies nur noch 12 Männer(5,6%) an, bei Zweien persistierte dieSymptomatik nach einem Jahr (0,9%).8,3% der Patienten mussten sich imIntervall (durchschnittlicher Beobachtungs -zeitraum 9,4 Monate) einem zweitentransurethralen Eingriff (TUIP 7, TURP 7,Re-PVP 3, Urethrotomie 1) unterziehen.

Potenz und retrogradeEjakulation

Der durchschnittliche IIEF-5-Score allerPatienten veränderte sich postoperativnicht, dieser betrug vor dem Eingriff10,6, nach 1 Jahr 10,7 (+0,9%), nach 2bzw. 3 Jahren 10,2 (-3,8%) bzw. 9,9 (-6,6%). Vor allem aber blieb dieser in derGruppe der voll potenten Männer (IIEF-522-25) völlig stabil (präoperativ 23,7, 1Jahr 23,7, 2 Jahre 23,5, 3 Jahre 23,2).

Der Prozentsatz an Männern mit präope-rativ antegrader Ejakulation war 53,7%,mit retrograder Ejakulation 2,8%, 43,5%gaben an, sexuell nicht aktiv zu sein.Während präoperativ 95,1% der sexuellaktiven Männer eine antegrade Ejakula -tion aufwiesen, hatten nach 1, 2 und 3Jahren 68,6%, 65,5% und 81,8% vondiesen eine retrograde Ejakulation.

Vergleich PV 80Wund HPS 120W

Wir stellten die letzten 80 KTP-Patienten(Guppe A) den ersten 80 Männern, diewir mit dem HPS-System (Gruppe B) be -handelten, gegenüber. Bei vergleichba-ren präoperativen Patientencharakteristi -ka konnte mit dem HPS 43,6% mehrLaserenergie (160.666J vs. 230.700J) inähnlicher Operationsdauer (53,5 vs. 55,6min; +3,5%) appliziert werden. Die Ka -theterisierungszeit reduzierte sich um

38,5% (aktuell 25,0h), und 72,7% weni-ger Patienten mussten mit einer kurzfri-stigen Harnableitung entlassen werden(HPS: 3 Patienten). Nach 12 Monatenwar Qmax 34,0% höher in Gruppe B(20,8 vs. 27,8ml/s), der IPSS lag bei 7,3(A) bzw. 6,7 (B) (-7,7%), der QoL-Indexwar 14,6% geringer in der HPS-Gruppe(A:1,78 vs. B:1,52), in letzterer war einegering erhöhte Rate an postoperativerDysurie zu beobachten. In Gruppe A wareine PSA-Reduktion von 21,2% zu mes-sen, in B von 36,4%, was mit einer effi-zienteren Gewebeablation erklärt wer-den kann. Bis November 2008 betrug dieReoperationsrate 15% in Gruppe A(Blasenhalsinzision 5, TURP 5, Re-PVP 2;durchschnittliche Nachbeobachtungszeit13,1 Monate) gegenüber nur 2,5% in B(Re-PVP 1, Urethrotomie 1; 5,3 Monate).

Schlussfolgerungen

Der GreenLight Laser stellt ein ablativesVerfahren zur effizienten Vaporisationdes Prostatagewebes dar, mit dem einedauerhafte Verbesserung sämtlicherobjektiver und subjektiver Parameter zuerreichen ist, wodurch die PVP eineinteressante Alternative zur TURP dar-stellt. Eine Therapie unter Antikoagula -

tion ist möglich, auch durch das Fehleneines TUR-Syndroms können Hochrisiko -patienten sicher operiert werden. Durchdie Applikation von mehr Laserenergie invergleichbarer Operationszeit kann dasGewebe mit dem neueren HPS-Systemeffizienter ablatiert werden, was in unse-rer Serie zu besseren funktionellen Er -gebnissen führte. Eine relevante Be -einträchtigung der erektilen Funktionkonnte bisher nicht beobachtet werden,retrograde Ejakulation tritt bei etwa zweiDritteln der Männer auf. Obwohl dasGrünlichtlaserverfahren aufgrund vonEffizienz, Sicherheit und Patienten ak zep -tanz mittlerweile weltweite Verbreitungerfährt, fehlen weiterhin große prospek-tiv randomisierte Studien. Diese sind aller -dings nötig um zu gewährleisten, dassdie neueren minimal invasiven Technikennicht als Modeerscheinung unserer Zeitwieder in Vergessenheit geraten.Literatur beim Verfasser

OA Dr. Andreas SommerhuberUrologische Abteilung

Krankenhaus der BarmherzigenSchwestern

Seilerstätte 4, 4010 Linzandreas.sommerhuber@bhs.at

Abb. 10: Sonographische Darstellung einer Prostataloge 1 Monat nach PVP