Neues zur Sectiotechnik Neues zur Sectiotechnik 20112011

C TempferC Tempfer

UniversitätsfrauenklinikUniversitätsfrauenklinikRuhr Universität BochumRuhr Universität Bochum

Frauenheilkunde Geschichte der Geburtshilfe Hebammenkunst

Sokrates: Mäeutik Protreptik - Hinwendung

16. Jhdt - Ärztliche Geburtshilfe 1513 erstes Geburtshilfelehrbuch

17. Jhdt - Jules Clementerster Geburtshelfer am franz. Hof

1728 Strassburg: Lehranstalt f. Hebammen & Geburtshelfer

Geburtshilfe

Geschichte der Sectio Gaius Iulius Caesar Plinius

Naturgeschichte; partus caesareus Antike bis NZ: Sectio in mortua 6. Jhdt Digesten: lex regia

‚negat lex regia mulierem, quae praegna mortua sit, humari, antequam partus ei excidatur. Qui contra fecerit, spem animantis cum gravida peremisse videtur‘

Sectio caesarea

HeiligenvitaHl. Raimundus Nonnatus

Patron der Schwangeren, Hebammen und Kinder

Jacob Nufer, 1500 Tierkastrator, Siegershausen Ehefrau

Jeremias Trautmann, 1610 Wundarzt, Wittenberg

Sectio caesarea

Geschichte der Technik 1882 Ferdinand Adolf

KehrerInzision im unteren

Segment und UterusnahtOrdinarius Gießen,

Heidelberg 1901 Johannes

Pfannenstiel Quere Laparotomie Ordinarius Gießen, Kiel

Moderne Technik

Klinische ForschungEvidenzbasierte MedizinRandomisierte StudienOperative DetailsChoreographie

Erweiterung Uterotomie

Magann et al. 2002 Randomisierte Studie n=945: stumpf vs.

scharf Stumpfe Erweiterung besser Hämatokritabfall (6.1% vs. 5.5%) Postpartale Blutung (13% vs. 9%) Bluttransfusion (2% vs. 0.4%)

Erweiterung Uterotomie

Cromi et al. 2008 Randomisierte Studie n=811: horizontal vs. vertikal Vertikale Erweiterung besser Weiterreissen der Uterotomie (7.4 vs.

3.7%) Blutverlust >1500ml (2.0 vs. 0.2%) Zusatznähte (33 vs. 22%)

Blasenpräparation

Erweiterung Uterotomie

Hohlagschwandtner et al. 2001 Randomisierte Studie n=102; elektive Sectio; Blasenpräparation

vs. keine Blasenpräparation keine Blasenpräparation besser Inz.-Geburts-Zeit, OP-Zeit, Blutverlust,

Analgetika

Blasenpräparation

.188.18822111. Stuhl (d)1. Stuhl (d)

.001.0011501507575Diclofenac Diclofenac (mg)(mg)

.009.0091.01.00.50.5 Hb (g/dl)Hb (g/dl)

.004.00440403535OP-Zeit OP-Zeit (min)(min)

.001.00177 5 5 Inz-Geb Inz-Geb (min)(min)

P P -Wert-Wertmit BPmit BP(n=49)(n=49)

ohne BPohne BP(n=53)(n=53)

Hohlagschwandtner et al. 2001

Plazenta Drei randomisierte

Studien; n=224 Spontan vs.

manuelle Lösung Spontan besser Mütterlicher

Blutverlust (Δ 430ml)

Postpartale Endometritis (OR 5.44)

Uterus

Zwei randomisierte Studien; n=486

Exteriorisieren vs. im Abdomen belassen

Exteriorisieren besser

Fiebertage (OR 0.4; 0.2-0.9)

Wilkinson et al. 2000

n=906, RCT 1- vs. 2-schichtige Naht Einschichtig besser OP-Zeit 44 vs. 48 min

(p<0.001) Blutstillungs-nähte

(P<0.05) p.p. Endometritis

gleich Hauth et al. 1992

Uterusnaht

164 vaginale Geburten nach Sectio 83 einschichtig; 81 zweischichtig Ergebnis: kein Unterschied in allen untersuchten

ParameternGeburtsmodus und DauerPlazentalösungDehiszenzen

Chapman et al. 1997

Uterusnaht

UFK Wien 7/1997- 6/1998 885 Primiparae sectioniert

186 Geburten bis 6/200256 vaginale Geburten (30%)130 Re-Sectiones

3% Dehiszenzen (Zufallsbefund bei Sectio)

0% Rupturen

Uterusruptur

Einschichtig vs. Mehrschichtig: n=2142

(AJOG 2002) Uterusruptur OR 3.95 - einschichtig „A single-layer closure of the previous lower

segment incision was the most influential factor and was associated with a 4-fold increase in the risk of uterine rupture compared with a double-layer closure.“

Uterusruptur VBAC

Blasenperitoneum

Eine randomisierte Studie; n=549

Verschluss vs. offen Offen besser Fieber post OP (8.4

vs. 15.7%) HWI (3.1 vs. 7.7%) Analgetika Nagele et al. 1996

Parietales Peritoneum Vier randomisierte

Studien; n=1194 Verschluss vs. offen Offen besser OP-Zeit (Δ 6.1 min) Analgetika Schwangerschaften

post sectionem idem (33 vs. 29%)

Nather et al. 2002

Re-Sectio nach offen vs.

geschlossenem Peritoneum Op-Zeit: 38 vs. 44 min (p=0,05) Entwicklungszeit: 6 vs. 9 min (p<0.01) Adhäsionen: 3% in bd. Gruppen Blutverlust: kein Unterschied Joura et al. 2002

Re-Sectio

3 Jahre post sectionem; Folgegeburten

33.4 (offen) vs. 29.9 (geschlossen); p=0.6

Nather et al. 2002

Peritoneum und Fertilität

Non-closure of the parietal peritoneum is recommended

during CS because it results in significantly shorter operating time lower postoperative febrile morbidity and

postoperative use of analgesics quicker return of bowel activity

Closure of the peritoneum during caesarean section is not recommended as it is not cost-effective

RCOG-Empfehlung

Subkutannaht

Fünf randomisierte Studien; n=964

Naht vs. keine Naht vs. Drainage

Keine Naht möglich Wundheilungsstörun

g (p=0.8) p.s.-Heilung, Abszess,

Inflammation Magann et al. 2002

Drainage

Meta-Analyse RCTs Drainage vs. keine

Drainage Drainage kein

Vorteil Serom, Hämatom,

Infektion, Wundheilung

Auch bei adipösen Frauen

Gates et al. 2005

Lateral Tilt

Drei randomisierte Studien; n=293

Lateral Tilt vs. Rückenlage

Lateral tilt besser APGAR-Scores Nabelschnur-pH Wilkinson et al. 2000

Antibiotika

Randomisierte Studie

Antibiotika ja/nein?, wann?

Post OP Infektion (CDC-Kriterien)

Wundheilungsstörung, HWI, Endometritis

Antibiotika ITT-Analyse: Antibiotika besser Kein Unterschied

Applikationszeitpunkt 18/370 (4.9%) vs. 14/371 (3.9%) vs.

45/371 (12.1%) Aktive Gruppen p=n.s. Aktiv vs. Plazebo (p<0.001) Multivariate Analyse

BMI, GDM, Immunsupp., Alter Kein Einfluss

1995 Stark et al.

Joel-Cohen Laparotomie (1972) Inzision über Schamhaargrenze Abpräparation der Harnblase Eingeschlagene Uterotomienaht Hautversorgung EKN (Kosmetik!)

Modifizierte Joel-Cohen/Misgav-Ladach-Technik

Misgav-Ladach

Stumpfe Präparation

Meta-Analyse RCTs (Mathai et al. 2007,

Hofmeyr et al. 2009)

Inz.-Geburt kürzer Blutverlust, Fieber geringer Analgetika weniger OP-Zeit kürzer weniger Adhäsionen bei Re-Sectio

Misgav-Ladach

Zusendung eines Fragebogens an alle geburtshilflichen Abteilungen Österreichs 2004

32 Fragen 83% Rücklaufquote

Umfrage

0

10

20

30

40

50

<10% 10-15% 16-20% >20%

Sectiorate

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

am ersten Tag nach 24h nach 1. Stuhl

Kostaufbau

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Pfannenstiel Misgav-Ladach

Mediane Lap Kombi

Laparotomietechnik

0%

20%

40%

60%

80%

JA NEIN K.A.

Harnblasenpräparation

0%

20%

40%

60%

80%

spontan nicht spontan K.A

Plazentalösung

0%

20%

40%

60%

80%

100%

einschichtig zweischichtig K.A.

Uterotomie - Schichten

0%

20%

40%

60%

Fortlaufnaht EK-Nähte Kombi

Uteroromie - EKN

0%

20%

40%

60%

80%

NEIN JA K.A.

Verschluss visz. Peritoneum

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

JA NEIN K.A.

Verschluss pariet. Peritoneum

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

JA NEIN K.A.

Muskelnähte

0%

20%

40%

60%

80%

Fortlaufnaht EK-Naht K.A.

Faszienverschluss

0%

20%

40%

60%

80%

intrakutan Klammer EK-Naht andere

Hautverschluss

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

JA NEIN K.A.

Drainagen

Zusammenfassung

Moderne Sectio schnell - einfach -

sicher Geringe Morbidität Ressourcen-sparend

Reduktion der Operationsschritte Reduktion der Operationsschritte sign. Reduktion der OP-Zeitsign. Reduktion der OP-Zeitsign. Reduktion der maternalen Morbidität sign. Reduktion der maternalen Morbidität Einsparungen an RessourcenEinsparungen an Ressourcengeringere Traumatisierung des Gewebesgeringere Traumatisierung des Gewebes

Geringeren BlutverlustGeringeren Blutverlust Reduzierten Bedarf an AnalgetikaReduzierten Bedarf an Analgetika Weniger AdhäsionenWeniger Adhäsionen

Moderne Sectiotechnik

Lateral TiltLateral Tilt Mod. Misgav-LadachMod. Misgav-Ladach Subcutis, Faszie, Peritoneum stumpfSubcutis, Faszie, Peritoneum stumpf Uterotomie ohne BlasenpräparationUterotomie ohne Blasenpräparation Exteriorisieren, spontane PlazentalösungExteriorisieren, spontane Plazentalösung Einreihiger UterotomieverschlussEinreihiger Uterotomieverschluss Peritoneum offen, keine MuskelnähtePeritoneum offen, keine Muskelnähte Fortlaufende FasziennahtFortlaufende Fasziennaht Keine SubkutannähteKeine Subkutannähte Intrakutannaht (resorbierbarIntrakutannaht (resorbierbar)

Technik

Vielen Dankfür Ihre

Aufmerksamkeit!