Klinisches Management des pathologischen PAP-Abstrichs in

der SchwangerschaftC TempferC Tempfer

Universitätsfrauenklinik der Universitätsfrauenklinik der Ruhr Universität BochumRuhr Universität Bochum

Marienhospital HerneMarienhospital Herne

673 000 Schwangerschaften/Jahr 2006

5-8% aller Schwangeren auff. PAPs (Frega 2007)

auff. Abstrich: 34 000 Fälle/Jahr invasives Karzinom: 1-10/10 000 3% aller Zx-Karzinome in Grav.

Epidemiologie

Kaplan et al. 2004: 129 LSIL: 62% Regression, 32%

Persistenz, 6% Progression   28 HSIL: Persistenz 100%, Progression

11% hohe Rezidivraten 2-5 Jahre nach Grav.

Robova et al. 2005 n=167; 23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort HSIL-Regression 23% (complete); 27%

LSIL; microinv. 10%; 40% HSIL

Verlauf

Palle et al. 2000 305 LSIL/HSIL: Progression: 28%; Persist: 47%; Regression:

25% 2 Konisationen 2. Trimenon 2 mikroinv. Karzinome p.p. (1%)

Wetta et al. 2009 469 ASCUS od. LSIL: 20/78 Biopsien CIN 2/3 128 HSIL: 31/60 Biopsien CIN 2/3 Re-Biopsie 3. Trim.: 3/13 CIN 2/3; 0 Invasion

CIN Gravidität

Analog zur nicht-Schwangeren Kolposkopie, Biopsie: hist.

Sicherung keine ECC Kolposkopie in Grav.

schwierig: Erfahrung!jedoch: Übergangszone in der Regel

weit ektozervikal

Abklärung des auff. PAP

Screening im Rahmen des Mutter-

Passes Bei auffälligem Abstrich:

Kolposkopie/Biopsie (keine ECC) CIN I: CIN I:

Kontrolle 6-8 Wochen p. p.

Empfehlung

CIN II/III: CIN II/III:

Kontrolle 3. Trimenon und 6-8 Wochen post partum Keine PAP Abstriche in kürzeren

Abständen Re-Biopsie nur bei kolposkopisch

verändertem Bild; Verdacht auf Invasion

Empfehlung

Konisation sollte vermieden werden Komplikationsrate Blutung, non-in sano Resektion, Abort, Fehlgeburt

Indikation für Konisation:bei Verdacht auf Invasion

Mikroinvasion, Ia1 bei kolposkop. gezielter Biopsie

Kolposkopie mit hochgrad. Vd. a. Invasion

LLETZ im 2. Trimenon (SSW 14-20)

Konisation in Grav.

Empfehlung: SSW 14-20 n=180; Komplikationen: Blutung (5-10%), Abort/IUFT (5%) (Averette 1970)

n=23 Konis (bis SSW 20); 1 Abort (Robova et al. 2005)

Konisation in Grav.

Ahdoot et al. 1998 Regressionsrate bei 59 Frauen HSIL Vaginalgeburt: 60% Regression, Sectio: 0%

Ueda et al. 2009 CIN Regression 69% bei vaginaler Geburt,

25% bei Sectio

Coppola et al. 1997 Kein Unterschied in Bezug auf

Entbindungsmodus Yost NP et al. 1999

Kein Unterschied in Bezug auf Entbindungsmodus

Entbindungsmodus

Grav. nach Koni

Ergebnisse

MesserkonisationFrühgeburt RR 2.59, LBW RR 2.53, CS RR 3.17

LLETZFrühgeburt RR 1.70, LBW RR 1.83, PROM RR 2.69

Infektionsscreening Z. n. Konisation: keine Daten

Infektionsscreening Meta–Analyse; 17 Studien:keine

Assoziation Antibiotikatherapie und Frühgeburt (Aust N Z J Obstet Gynecol 2007)

Kiss et al. 2004; RCT; n=4429: Infektionsscreening frühes 2. Trimester: signifikante Reduktion Frühgeburten <37SSW

Crane 2006; n=132; Cx-Länge nach Konisation; SSW 24-303.54 vs. controls 4.21 cm (p<0.001)

3.54 vs. prev. pret. birth 3.78 (p=n.s.)

<3cm: PPV 54%; NPV 95% pret. birth

Management: Cervix-USCH

Cx-Länge < 25mm vor SSW 20: hoher Vorhersagewert für Frühgeburt <35.SSW (OR 4.31) (Ultrasound Obstet Gynecol 2008)

„Expert Opinion“: Cx-Messung zw. SSW 16 und SSW 18 bei Z. n. Konisation

Massnahmen: Progesterongabe?, fetale Lungenreifung?, Cerclage?

Management: Cervix-USCH

Progesteron i.m. SSW 16-20 bis SSW 36 senkt Wiederholungsrisiko für Frühgeburten <37 SSW (36 vs. 55%; Meis 2003)

Vag. Progesteron Supp. SSW 24-34 vermindert Risiko Frühgeburt <34 SSW; Cervixlänge <15mm SSW 22 (19 vs. 34%; Fonseca 2007)

Z. n. Konisation + verkürzte Cervix <SSW 20: Progesteron? – keine Daten

Management: Progesteron-Support

17α-Hydroxyprogesteron Caproat

250 mg (PROLUTON-Depot 250 mg) 1x wöchentlich i.m.

Progesteron 100 mg (Natürliches Progesteron, Apothekenzubereitung) 1x täglich vaginal

Mikronisiertes Progesteron 200 mg (UTROGESTAN 100 mg-Kapseln) 1x2 tgl. vaginal

Progesteron-Support

Progesteron bei Zwillings- oder

Drillingsschwangerschaften nicht empfohlen

Progesteron bei liegender Cerclage, pos. Fibronektintest, während oder nach Tokolyse nicht empfohlen

Keine orale Gabe

Progesteron-Support

Cerclage n. Konisation häufig (Obstet Gynecol 2007)

beschrieben: Koni+Cerclage Daten:

Cerclage; Cx <25mm 2nd trim, Einlinge Meta-Analyse RCTs (Berghella 2010) Z. n. Frühgeburt RR 0.61

Zunahme Frühgeburt Zwillinge RR 2.15 (Berghella 2005)

prophylaktische Cerclage n. Konisation vermindert nicht Risiko für Frühgeburten; n=69; retrospektiv (Zeisler 1997)

Gefahr: vorzeitige Wehen, BSP, Infektion

Cerclage

Grav.: 5-8% auffälliger PAP CIN III Progression 0-10% Mikroinvasion Regression CIN: 23 bis 70% Kolposkopie/Biospie/Re-Kolposkopie; keine ECC CIN I: Ko p.p. Konisation bis SSW 16-20 bei Invasion Vag. Geburt ev. besser als Sectio LLETZ, Messerkoni: Frühgeburtsrisiko ev. Infektionsscreening, Cx-Sono, Progesteron,

Cerclage bei belasteter Anamnese

Zusammenfassung