Neuropädiatrie - kinderklinik.med.uni-rostock.de · J. Denecke - Uniklinik für Kinderheilkunde...

J. Denecke - Uniklinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin - Rostock

NeuropädiatrieTeil 1:

-Gehirn, wie viel braucht man wann & Grundlagen der Entwicklung

-Hydrozephalus

-Anfall oder kein Anfall?

-Epilepsien im Kindesalter

-Neurokutane Syndrome

-Quiz

Teil 2:

-Spina bifida

-Spinale Muskelatrophie

-Muskeldystrophie und andere Muskelerkrankungen


Gehirn, wie viel braucht man?

Der Fall:

•1. Kind gesunder Eltern

•Normaler Schwangerschaftsverlauf

•Auffälligkeiten im pränatalen Ultraschall

•Geburt in der 35. SSW


Die zerebrale Bildgebung:


Diagnose: Hydranenzephalus

•Massiver Gewebsuntergang im Versorgungsbereich der A. carotis internaoder A. cerebri media

•Entstehung im 4.-5. SS-Monat

•Hirnstamm und okzipito-basale Hirnanteile sind meist erhalten

•Stammganglien und Thalami wechselhaft mitbetroffen

•Häufig bei der Geburt Mikrozephalus

•Gelegentlich sekundärer Hydrozephalus durch gliotische Stenosierung des Aquäductes

Ursache:

•Hypoxie, Ischämie, Infektion


Die Meilensteine der Entwicklung: Median Norm

Hält in Sitzhaltung den Kopf für einige Sekunden 1,2 Mo 1-2 MoHebt den Kopf in Bauchlage mindestens 3 Sekunden 1 Mo 1-2 MoHebt den Kopf 50-90°, gestützt auf die UA 3 Mo 2-5 MoDreht sich von einer Seite auf die andere Seite 5 Mo 3-7 MoDreht sich von der Bauch- in die Rückenlage 5,8 Mo 4-9 MoHebt Kopf und Brust > 90°, auf die Hände gestützt 6 Mo 4-8 MoSitzt allein (mit Abstützen) 6,1 Mo 5-8 MoDreht sich von der Rücken- in die Bauchlage 6,1 Mo 4-9 MoSitzt frei mindestens eine Minute 7,3 Mo 6-10 MoDreht sich auf dem Bauch um die eigene Achse 7,2 Mo 5-11 MoVierfüßlerstand 8,2 Mo 6-12 MoKrabbeln auf Händen und Knien 9,7 Mo 7-13 MoZieht sich an Gegenständen hoch und hält sich fest 9,2 Mo 7-14 MoLaufen mit Unterstützung 10,6 Mo 8-13 MoFreies Stehen 12,9 Mo 10-17 MoSicheres Laufen 14,6 Mo 12-19 MoBücken und freistehendes Aufheben von Gegenst. 14,7 Mo 12-19 Mo

Bildung von Silbenketten 6-9 MoSinngemäße Verwendung einzelner Worte 18 Mo


Hydrozephalus:


Hydrozephalus:•Formen:

•Hydrozephalus internus

•Hydrozephalus communicans

•Hydrozephalus externus

•Hydrozephalus e vacuo

•Gesamtmenge des Liquors bei Erwachsenen: Rund 150 ml

•Produktion pro Tag: ca. 500 ml (0,35 ml/min)

•Produktion im Plexus choroideus(Seitenventrikel, III. und IV. Ventrikel)

•Fluss durch die SV, III. Ventrikel,Aquädukt, IV. Ventrikel

•Abbau in den Granulationes arachnoideales


Hydrozephalus:

•Ursachen:

•Anlagestörung (Fehlbildungen: Hydranenzephalus etc.)

•Genetische Syndrome und Erkrankungen (Walker-Warburg-Syndrom, Muscle-eye-brain-Erkrankung, X-chormosomaler Hydrozephalus etc.)

•Infektionen (Hypersekretion / Malresorption)

•Blutungen (Frühgeborene! Malresorption, Aquäduktstenose)

•Tumoren (Kleinhirntumoren!)

•Sinusvenenthrombose / -stenose (Hypersekretion / Malresorption)


•Angeboren (40%)

•Myelomenigocele•Arnold Chiari Malformation •Aquäduktstenose•Fehlbildung •syndromal

•Erworben (60%)

•Posthämorrhagisch (11%)•Postinfektiös (8%)•Tumoren (11%)•Postoperativ•E vacuo

Hydrozephalus:


Symptome:• Kopfschmerzen

• Ataxie

• Vigilanzstörungne

• Übelkeit, Erbrechen, nüchtern Erbrechen

• Stauungspapille

• Gestaute Kopfvenen

• Sonnenuntergangsphänomen

• Balkonstirn

Im Säuglingsalter zusätzlich:• Kopfumfangszunahme

• Vorgewölbte Fontanelle

Hydrozephalus:


Hydrozephalus:

Therapie des Hydrocephalus internus:

•Anlage eines Shunt-Systems•VP (ventrikulo-peritoneal)•VA (ventrikulo-atrial)•Selten: vetrikulo-pleural

•Temporäre Ableitung mittels:•Außenableitung•Rickham-Reservoir

•Anlage meist auf der rechten Seite(Sprachrezessive Hemisphäre)

Heute: •Meist verstellbare Ventile

Kinder:•Abdomineller Schenkel muss verlängert werden (5.-8. Lj)


Hydrozephalus:

Langzeitkomplikationen eines VP / VA-Shunts:•Fehlfunktion (Überdrainage / Unterdrainage)•Infektion (Ventrikulitis!)

•Symptome Infektion:

•Häufig unspezifisch, Fieber, Vigilanzschwankungen, Somnolenz, häufig kein (!) Meningismus, Liquor-Pleozytose bei Shunt-Punktion

•Infektion des Abführenden Schenkels mit Zystenbildung und abdominellen Problemen, Darmperforation etc.

•Symptome Fehlfunktion:

•Klinisch meist nicht zuverlässig zu unterscheiden•Vigilanzschwankungen•Kopfschmerzen•Erbrechen•AZ-Verschlechterung


Hydrozephalus:

Überdrainage: Ausbildung von Hygromen

Unterdrainage: Erweiterte innere Liquorräume


Hydrozephalus:Sonderform: Pseudotumor cerebri / benigne intrakranielle Hypertension

Symptome:•Kopfschmerzen•Stauungspapille•Sehstörungen

Gehört zu der Gruppe des Hydrozephalus communicans

Ursache:•Idiopathisch•Stenosen im Bereich der Sinus•Medikamente (Cortison, Retinol…)

Häufiger bei übergewichtigen Kindern

Therapie:Lumbalpunktion, teils seriellDiamox (Medikamentöse Drosselung der Liquorproduktion)Selten: Shuntanlage

Komplikation: Optikusatrophie


Differentialdiagnose des cerebralen Anfalls


Differentialdiagnose des cerebralen Anfalls:

Definition des Krampfanfalls:

Synchrone Entladungen von Neuronengruppen im

Gehirn, die zu plötzlichen unwillkürlichen stereotypen

Verhaltens- oder Befindungsstörungen führen.



Neugeborene:

•Einschlafmyoklonien•Hypomagnesiämie•Hypokalzämie•Hypoglykämie•Metabolische Störungen

Säuglinge / Kleinkinder:

•Affekträmpfe•Autostimulation•Tic-Störung•Pavor nocturnus•Einschlafmyoklonien•Schuddering•Sandifer-Syndrom•Benigner paroxysmaler Aufblick•Spansmus nutans•Metabolische Störungen

Schulalter:

•Psychogene Anfälle•Tic-Störung•Pavor nocturnus•Synkopen•Migräne•Intoxikation•Sandifer-Syndrom•Metabolische Störung

Kosten durch Fehldiagnosen nicht epileptischer Anfälle ca. 4 Miliarden $



Affektkrampf:

•Nicht epileptisch!

•Auslöser sind psychische oder körperliche Reize, Schreck, Schmerz, Wut, Verbote

•25% blasse Affekträmpfe mit Bradykardie, evlt. kurzer Asystolie

•60% zyanotische Affektkrämpfe

•Das Kind schreit, hält die Luft an, anschließende Bewusstlosigkeit

•Teils tonische oder tonisch-klonische Bewegungen (zerebrale Minderversorgung)

•Pathophysiologie unklar, teils Valsalva-Effekt

•Kleinkindesalter

•Spontanes Sistieren im KK-Alter


Differentialdiagnose des cerebralen Anfalls: Synkope

Zerebraler Anfall:•Zungenbiss lateral•Offene Augen, verdreht nach lateral•Postiktaler Dämmerzustand•Inkontinenz

Synkope:•„schwarz werden“ vor den Augen•Vorher schwitzige Hände•Rasche Reorientierung•Offene Augen•Visuelle oder auditive Halluzinationen(60%)

Unspezifisch:•Verdrehen der Augen nach oben•Myoklonien•Tonische Muster•Automatismen(in 70-90% der Synkopen finden sich auch convulsive Muster)•Zungenbiss an der Zungenspitze

Wichtig: Genaue Anamnese! Videoanalyse!


Differentialdiagnose des cerebralen Anfalls:Psychogene Anfälle:

•Nicht selten bei Epileptikern (Mischbild aus echten und psychogenen Anfällen bei 30% der Epileptiker)

•Beckenbewegungen („Kopulationsbewegung“)

•Tremor statt tonisch-klonische Bewegungen

•Geschlossenen Augen, die sich passiv nicht öffnen lassen

•Kein postiktaler Dämmerzustand

•Paradoxes Bild mit partieller Ansprechbarkeit

•Wechselhafter Rhythmus der klonischen Bewegungen

•Anfälle tagsüber und unter Zeugen

•Cave: In 66% der Fälle ist mindestens ein „sicheres“ Anfallszeichen positiv



Shuddering:

•Meist im Alter von 3-6 Monaten beginnend, gelegentlich bis ins Schulalter persistieren

•Plötzliches hochfrequentes Schütteln, ähnlich frösteln

•Auslöser oft Emotionen

•Ursache unklar

•Benigne, nicht epileptisch, spontanes Sistieren



Benigner, paroxysmaler Aufblick:

•Paroxysmale, unterschiedlich lange auftretende tonische Aufwärts-bewegungen der Augen

•Säuglings- und Kleinkindesalter

•Horizontale Augenbewegungen nicht gestört

•Nicht epileptisch, normales EEG

•Erhaltenes Bewusstsein



Autostimulation:

•Paroxysmale, stereotypische Bewegungsmuster mit tonischer Versteifung, häufig rhythmisches Zusammenpressen der Oberschenkel oder wippende Bewegungen

•Vegetative Symptomatik mit Schwitzen, Gesichtsröte, unregelmäßiger Atmung (Schmerzen?)

•Erhaltenes Bewusstsein

•Unwirsche Reaktion bei Unterbrechung / Ansprache

•Häufig kleine oder behinderte Kinder

Ursache: Kindliche Masturbation, typischerweise keine Berührung des Genitals


Epilepsien im Kindesalter:


Epilepsie

abgeleitet von dem griechischen Wort epilambanein = heftig ergreifen, zupacken

Die „heilige Krankheit“



Mit der sogenannten Heiligen Krankheit verhält es sich folgendermaßen: Sie scheint mir in keiner Beziehung einen mehr göttlichen Ursprung zu haben als die übrigen Krankheiten, auch nicht heiliger zu sein...Schuld an dieser Krankheit ist das Gehirn...Wenn der Schleim in Adern hinabfließt, so verliert der Kranke die Stimme und es kommt Schaum aus seinem Munde hervor, die Hände sind zusammengekrampft, die Augen verzerrt und die Betroffenen haben kein Verständnis, bei manchen geht auch noch der Kot nach unten ab....Mit den Füßen schlägt der Kranke um sich... Das alles hat der Kranke auszustehen, wenn der kalte Schleim in das warme Blut fließt.

Hippokrates(ca. 460 - 375 v. Chr.)




Der Beweis, dass Epilepsie vom Magen ausgeht, liegt darin, dass im Magen häufig eine Unruhe und ein fressendes Nagen entsteht, und dass alsdann die Kranken das Nahen des Leidens fühlen ....

Unvermischten Wein nach dem Bade zu trinken ist verboten, weil nichts leichter einen Anfall auslöst - wie überhaupt allen Epileptikern unvermischter Wein gefährlich ist.

Alexandros von Tralleis(525 - 605 n.Chr.)


Epilepsien im Kindesalter:1. Einteilung:

Fokale (partielle) Epilepsie <-> Generalisierte Epilepsie

Anfallstyp Klinisch ohne Apparate, %

Klinisch + EEG, %

Klinisch + EEG + Kernspin, %

Generalisiert 8 23 23

Partial 39 54 58

Nicht klassifiziert 53 23 19


n

Epilepsien:


Epilepsien im Kindesalter:* 1 Anfallsformen

o 1.1 Generalisierter Krampfanfall

o 1.2 Partieller (fokaler) Krampfanfall

+ 1.2.1 Aura

o 1.3 Multiple Anfallsformen

o 1.4 Unklassifizierte Anfälle

* 2 Einteilung der Epilepsien

o 2.1 Lokalisationsbezogene Epilepsien und Syndrome

+ 2.1.1 Gutartige Epilepsie des Kindesalters mit zentro-temporalen Spikes

+ 2.1.2 Epilepsie des Kindesalters mit occipitalen Paroxysmen

+ 2.1.3 Primäre Leseepilepsie

+ 2.1.4 Symptomatische Epilepsien

# 2.1.4.1 Anhaltende Teilepilepsie des Kindesalters

# 2.1.4.2 Schläfenlappenepilepsie

# 2.1.4.3 Stirnlappenepilepsie

# 2.1.4.4 Scheitellappenepilepsie

# 2.1.4.5 Hinterhauptslappenepilepsie

+ 2.1.5 Kryptogen


o 2.2 Generalisierte Epilepsien und Syndrome+ 2.2.1 Idiopathisch

# 2.2.1.1 Benigne familiäre Neugeborenenkrämpfe# 2.2.1.2 Benigne Neugeborenenkrämpfe# 2.2.1.3 Benigne myoklonische Epilepsie des Kleinkindalters# 2.2.1.4 Absence-Epilepsie des Kindesalters# 2.2.1.5 Juvenile Absence-Epilepsie# 2.2.1.6 Juvenile myoklonische Epilepsie (Janz-Syndrom)# 2.2.1.7 Aufwach-Grand-mal-Epilepsie

+ 2.2.2 Andere generalisierte Epilepsien# 2.2.2.1 Epilepsien mit spezifisch ausgelösten Anfällen

+ 2.2.3 Kryptogen oder symptomatisch# 2.2.3.1 West-Syndrom# 2.2.3.2 Lennox-Gastaut-Syndrom# 2.2.3.3 Epilepsie mit myoklonisch astatischen Anfällen# 2.2.3.4 Epilepsie mit myoklonischen Absencen

+ 2.2.4 Symptomatischo 2.3 Epilepsien und Syndrome, die nicht als lokalisationsbezogen oder generalisiert

bestimmbar sind+ 2.3.1 Neugeborenenkrämpfe+ 2.3.2 Schwere myoklonische Epilepsie des Kindesalters / Dravet-Syndrom+ 2.3.3 Epilepsie mit anhaltenden spike-wave-Entladungen im synchronisierten

Schlaf+ 2.3.4 Aphasie-Epilepsie-Syndrom

o 2.4 Spezielle Syndrome+ 2.4.1 Gelegenheitsanfälle

# 2.4.1.1 Fieberkrämpfe# 2.4.1.2 Isolierte Anfälle# 2.4.1.3 Ausschließlich bei akuten Ereignissen auftretende Anfälle


Epilepsien im Kindesalter:Fieberkrämpfe:

•Keine Epilepsie sondern Gelegenheitsanfall!

•Betrifft jedes 20. Kind•Familiäre Häufung ohne bekannte genetische Ursache•Häufige Rezidive•Normale geistige Entwicklung•Leicht erhöhtes Risiko eine Epilepsie zu entwickeln (1-4%) •Durch eine Temperatursteigerung über 38°C bedingt, nicht durch die Infektion selber!

•Meist Tonisch-klonisch generalisiert

•Meist zwischen dem 1. und 6. Lebensjahr (Max im 2. Lj.)•Pathophysiologie unklar

•DD:•Meningitis/Herpes-Enzephalitis ->Indikation zur LP großzügig•Epilepsie ->EEG nach Entfieberung


Fieberkrämpfe:

Therapie:Konsequente Fiebersenkung (ab 38,5°C)•Ggf. Gabe von Diazepam (Rectiole)•Beruhigung der Eltern•Extrem seltene Indikation zur antikonvulsiven Therapie!

Einteilung:

Unkomplizierter FK:•Weniger als 15 Minuten Dauer•Nicht mehr als ein Anfall in 24 h•Keine Herdzeichen

->Epilepsierisiko 2,5-3,2%

Komplizierter FK:•Herdzeichen•Dauer > 15 Minuten•2 oder mehr Anfälle in 24 h

->Epilepsierisiko 6-49%


Rolandische Epilepsie:•Gutartige fokale Epilepsie aus der Gruppe der benignen Partialepilepsien

•Häufig (15-20% aller Epilepsien des Kindesalters)

•Normal entwickelte Kinder

•Auftreten / Begin: 2.-12 Lebensjahr

•Aus dem Schlaf heraus auftretende Anfälle mit Missempfindungen im Bereich des Gesichtes / Schlund / Zunge

•Sekundär: Tonisch-klonisch generalisierte Anfälle

•Im EEG fokale Anfallsbereitschaft centro-temporal (Rolandische Region)

•Psychomentale Entwicklung fast immer gut

•In der Regel Ausheilen nach 2-3 Jahren, spätestens mit der Pubertät


Der Rolando-Herd im EEG:


Der Rolando-Epilepise:

Therapie:

• Therapie nur bei mehreren Anfällen notwendig

• Der reine EEG-Befund (Rolando-Fokus als Zufallsbefund ohne Anfälle) wird in der Regel nicht behandelt

• Die Rolando-Epilepsie ist gehäuft vergesellschaftet mit weiteren Proplemen (Teilleistungsstörungen, Störung des Sozialverhaltens, Tic-Störung), dann kann eine Therapie diskutiert werden

Therapie der Wahl:1. Ospolot (Sultiam)2. Trileptal (Oxcarbazepin)


BNS-Epilepsie:Blitz-Nick-Salaam-Anfälle, West-Syndrom

•Idiopathisch/kryptogen oder symptomatisch (Fehlbildungen, Frühgeburtlichkeit, Tuberöse Sklerose …)

•Begin zwischen dem 3. und 12. Lebensmonat

•Blitzartiges Auftreten, heftige Myoklonie der Arme und Beine mit Schleudern der Extremitäten nach vorne, Nicken des Kopfes und Oberkörpers

•Häufigkeit 1:4- 1:6000

•Typisches EEG (Hypsarrhythmie, irregulär, verlangsamt, Anfallsbereitschaft)

•Prognose unbehandelt katastrophal (Übergang in andere Epilepsiesyndr.)

•Therapieschwierig (besser bei idiopathischem BNS)

•Letalität 5% (nicht selten therapiebedingt)


Hypsarrhythmie:


BNS-Epilepsie:

Therapie:Häufig therapieschwierig, rasche Eskalation der Therapie

1. Vitamin B6 100-600 mg

2. Ospolot (Sultiam)

3. Valproat

4. Evtl. Vigabatrim ( in 30% der Fälle irreversible Gesichtsfeldausfälle)

5. Prednisolon/Dexamethason/ ACTH (Letalität 3-8%)

6. Topiramat, …

Therapiedauer und Hospitalisation häufig über 3 Monate!

Prognose: Akzeptabel bis gut bei raschem Ansprechen und idiopathischerUrsache, schlecht bei protrahiertem Ansprechen auf die Therapie,katastrophal bei Therapieversagen


Absence-Epilepsie:

•Auftreten meist im Vorschulalter / Grundschulalter

•Abwesenheitsphasen, fehlende Ansprechbarkeit, in der Schule Verträumtheit, Dauer meist wenige Sekunden

•Keine tonisch-klonischen Entäußerungen

•Häufig Lidmyoklonien oder Mund- und Schlundbewegungen

•Generalisierte Epilepsie mit typischem EEG-Befund

•EEG mit 3/Sekunde spike-wave-Aktivität

•Provokation durch Hyperventilation

•Selten als reine Absence, häufig vergesellschaftet mit grand-mal-Anfällen

•Schulversagen bei fehlender Therapie


Absence-Epilepsie:

Therapie:

•Erste Wahl -> ValproatWirkung: Schutz vor grand-mal und AbsencenNW: Leberversagen, Blutbildveränderungen, Gerinnungsstörungen, Pankreatitis, Appetitmangel, Sedierung, Gewichtszunahme

•Zweite Wahl -> LamotriginWirkung: Schutz vor grand-mal und AbsencenNW: Hautveränderungen bis hin zum Stevens-Johnson-Syndrom, SedierungNachteil: Gelegentlich Anfallsaktivierung, langsame Aufdosierung über mindestens 6 Wochen

•Ethosuximid / MesuximidWirkung: Schutz vor Absencen, kein grand-mal-SchutzNW: GI-Nebenwirkungen, Appetitmangel, Gewichtsabhahme


Epilepsien im Kindesalter:Sehr viele Sonderformen und Varianten!!!

•4-jähriger Junge•Immer wieder unvermitteltes Lachen, situationsunabhängig•Später: Pubertas präcox->MRT Diagnostik

Gelastische Epilepsie bei Hypothalamus-HamartomEpilepsie mit Lach- oder Kicher-Anfällen


Epilepsie, grundsätzliches Vorgehen:

•Genaue Anamnese! (Psychomentale und motorische Entwicklung, Grunderkrankungen, akuter Auslöser, Aura, fokale Elemente, tonisch, tonisch klonisch)

•Differentialdiagnosen bedenken

•Bei jedem Verdacht EEG durchführen

•MRT-Schädel bei jedem Patienten mit erstem Krampfanfall (außer Fieberkrampf), (Ausschluss Tumor, Fehlbildung, übergeordnete Erkrankung)

•Genaue Zuordnung zum Epilepsie-Typ, Epilepsie-Syndrom anstreben, Vermeidung allgemeiner Diagnosen wie „zerebrales Anfallsleiden“

•Rationale Therapie unter Kenntnis der Epilepsie, des spontanen Verlaufes der Epilepsie und der Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente


EEG, grundsätzliches Vorgehen:•Bei jedem Verdacht auf Epilepsie sind EEGs anzufertigen, die EEG-Bestätigung einer Epilepsie sollte immer angestrebt werden (Therapie!)

•Sensitivität des EEGs zur Diagnose einer Epilepsie•Ein EEG 45%•Zwei EEGs 70%•Drei EEGs 90%

•Steigerung der Sensitivität durch Provokation:•Bei generalisierten Epilepsien:

•Hyperventilation•Photostimulation

•Bei fokalen Epilepsien:•Schlaf-EEG•Schlafentzugs-EEG

•Ggf. Videoaufnahme des „Anfalls“ durch die Eltern oder im Rahmen eines Stadionären Aufenthaltes

•Ggf. 24-72-Stunden-EEG


Therapie der Epilepsie:•Therapie erst nach möglichst exakter Diagnose der Epilepsie!

•Zielgerichtete Therapie, kein „Rumprobieren“

•Problematik: Beschränkte Zulassung (Altersbeschränkung, Beschränkung auf einzelne Erkrankungen, Beschränkung auf Zusatztherapie)

•Beachtung der besonderen Umstände des Patienten (Führerschein, Behinderung, Körpergewicht, Komedikation, Kontrazeption, Kinderwunsch)

•Versuch der Standardisierung und evidenzbasierten Medikation

•Monotherapie anstreben

•Ausdosieren jedes Medikamentes ggf. bis zum Auftreten von Nebenwirkungen

•Bedenken nicht medikamentöser Therapieoptionen (Epilepsiechirurgie, Vagus-Nerv-Stimulation)

•Absetzversuch nach längerer Therapie und unauffälligem EEG


Neurokutane Syndrome /

Phakomatosen:


Neurokutane Syndrome / Phakomatosen:

•Gemeinsame Merkmale sind: Charakteristische Veränderungen der Haut vergesellschaftet mit einer ZNS-Problematik

•Meist hereditäre Erkrankungen

•Einer Blickdiagnostik zugänglich und dennoch häufig unterdiagnostiziert.

•Häufig (Teils 1:2000)


•Neurofibromatose Typ I (v. Recklinghausen-Erkrankung) (1:2.300) AD

•Tuberöse Sklerose (M. Bourneville-Pringle) (1:5.800) AD

•Sturge-Weber-Syndrom (Enzephalotrigeminale Angiomatose) sporadisch (1:50.000)

•Ataxia teleangiectatica (Louis-Bar-Syndrom) (1:40.000-1:300.000) AR

•Ito-Syndrom (Hypomelanosis Ito)

•Bloch-Sulzberger-Syndrom (x-chromosomal dominant, bei M 1:10.000)

•Linear and whorled Hypermelanosis (sporadisch)

•Von Hippel-Lindau-Syndrom•Neurokutane Melanose•Epidermales Nävus-Syndrom (Schimmelpenning-Syndrom)•Basalzell-Nävus-Syndrom (Gorlin-Syndrom)•Kutanes Hämangiom-Gefäßkomplex-Syndrom•Chediak-Higashi-Syndrom•Hemiatrophia facialis progressiva (Parry-Romberg-Syndrom) etc.


Neurofibromatose

• Erste Beschreibungen im 18. Jahrhundert

• Erstmals als Syndrom zusammengefasst und als Neurofibromatose beschrieben von vonRecklinghausen 1882

• Ursprünglich ein Terminus, zwei Varianten– Zentrale Neurofibromatose –>NF2– Periphere Neurofibromatose ->NF1


NF I

• Häufigkeit 1:2300• Vererbung: autosomal dominant• 100% Penetranz bis zum 5. Lebensjahr,

variable Ausprägung• Häufigste durch einen einzigen Gendefekt

verursachte Erkrankung des ZNS

• Ca. 50% kommen sporadisch vor (Spontanmutationen)


NF IKlinik:• Haut: Cafe au lait Flecken

– Meist bei der Geburt bereits vorhanden– Zunahme der Anzahl und Größe bis zur

Pubertät– Stammbetont– Meist scharf begrenzt und von homogener

Farbe– Ab 3.-5. Lj sommersprossenartige

Pigmentierungen axillär und inguinal, Zunahme in der Pubertät und im Erwachsenenalter

– Keine Korrelation zwischen der Anzahl der Flecken und der Schwere der Erkrankung


NF I

Auge:• Irishamartome, erstmals beschrieben

durch Lisch (Lisch-Knötchen)• Bei praktisch allen NFI-Patienten mit

21 Jahren vorhanden, jedoch nur bei 50% der Kinder im Alter von 6 Jahren

• Initial hell, später dunkel pigmentiert, meist keine pathologische Bedeutung jedoch diagnostisch hilfreich


NF I, sonstige Befunde

• Unterdurchschnittliche Körperhöhe bei 32% der Kinder

• Makrozephalus in 16-45% der Kinder• Dysplasie langer Röhrenknochen (Tibia!)• Kyphoskoliose bei 32% der Kinder• Charakteristische Veränderungen im MRT

des Schädels (UBOS)• Gehäuft ZNS-Tumoren, meist Optikusgliome


NF I

Kognition und NF I:• 30-60% der Kinder zeigen

Lernschwierigkeiten• Nur selten deutliche Retardierung

(8% der Patienten haben einen IQ<70)

• Vermehrt dissoziales Verhalten


NF IDiagnostische Kriterien (mindestens zwei):• > 5 Cafe au lait Flecken >5 mm

präpubertär und >15 mm postpubertär• Ein plexiformes Neurofibrom oder zwei

Neurofibrome beliebiger Histologie• Freckling• Betroffener Elternteil• Zwei oder mehr Lisch-Knötchen• Typische Knochenveränderungen


Cafe-au-lait Flecken


Freckling axillär


Neurofibrome


Plexiformes Neurofibrom


Lisch-Knötchen


Optikusgliom


Röntgenbefunde bei NF


Tuberöse Hirnsklerose (TS)

Erstbeschreibung 1880 durch Bourneville• Häufigkeit 1:5800

• Autosomal dominant (1/3 hereditär, 2/3 Spontanmutation)

• Genetisch heterogen, zwei bekannte Genloci, TSC1 und TSC2


Tuberöse Hirnsklerose (TS)• Multisystemerkrankung• Retardierung (nicht obligat)• Anfallsleiden (BNS) (nicht obligat)• Charakteristische „white spots“• „Tuber“ in der zentralen Bildgebung• Noduli und „Riesenzellastrozytome“

subependymal• Angiomyolipome der Nieren• Adenoma sebaceum der Wangen• Rhabdomyome des Herzens


Tuberöse Sklerose• Hauptkriterien

– Rhabdomyom, multiple Tubera

– Angiofibrome, Plaques– White spots > 3– Lymphangiomyomatose– Multiple retinale Hamartome– (peri)unguale Fibrome– Renale Angiomyolipome– Chagrinhaut– Subependymales

Riesenzellastrozytom– Subependymale Knötchen

• Nebenkriterien– Knochenzysten– Radiale Migrationslinien

der weissen Substanz– Konfetti-Hautläsionen– Gingivafibrome– Rektale hamartöse Polypen– Zahnschmelzgrübchen– Multiple Nierenzysten– Nichtrenale Hamartome– Retinale achrome Flecken


Tuberöse Sklerose(Kriterien nach Hyman u. Whittemore, 2000)

• Definitive TS– 2 Hauptkriterium– 1 Hauptkriterium plus 2 Nebenkriterien

• Wahrscheinliche TS– 1 Hauptkriterium plus 1 Nebenkriterien

• Mögliche TS– 1 Hauptkriterium– > 2 Nebenkriterien


Bei 80% der Patienten nachweisbar, Entstehung meist im 1. Lj


Faciale Angiofibrome / Adenoma sebaceum:Entstehung ab dem 2. Lj, bei 85% der Patienten


Faciale Angiofibrome:


Chagrinlederhaut (Pflastersteinnävi) bei 40% der Patienten

Nagelfalzfibrome (Koenen-Tumoren) bei 50% erwachsener Patienten


Rhabdomyome des Herzens bei 50% der betroffenen KinderEntstehung in der Schwangerschaft


Sturge-Weber Syndrom (Enzephalo-faziale Angiomatose)

•Auftreten sporadisch

•Häufigkeit 1/50.000

•Kein bekanntes Gen, mutmaßlich Fehlbildung und keine Erb-Erkrankung

•1860 erstmals durch Schirmer beschrieben (Gesichtsnävus und Hydrophthalmus)

•1879 von Sturge beschrieben mit Gesichtsnävus, Hydrophthalmus, Hemiparese und Anfällen

•1897 von Kalischer Nachweis der Angiome im Gesicht und an der Hirnhaut


Sturge-Weber Syndrom (Enzephalo-faziale Angiomatose)

•Leitsymptom: Nävus flammeus im Versorgungsbereich des N. trigeminus

•Wenn der Stirnast betroffen ist, besteht ein 75%-iges Risiko einer intrakraniellen oder retinalen Mitbeteiligung

•Ist der Stirnast nicht betroffen, ist das Risiko einer intrakraniellen Mit-beteiligung gering

•Meist einseitig, in 5-10% findet sich ein Nävus flammeus auch an anderen Lokalisationen

•Leptomeningeale kapillare Malformation mit konsekutiver Verkalkung und progredienter Hirnatrophie der betroffenen Hemisphäre

•Retinale Angiome (30%), Glaukom (60%), Buphthalmus

•Symptomatische, therapieschwierige Epilepsie (80%)

•Transiente und anhaltende Hemiplegie, Retardierung (ca. 70%)


Buphthalmus


Leptomeningeale kapillare Malformation und Atrophie der betroffenen Hemisphäre


Verkalkung des leptomenigealen Hämangioms


Verkalkung des Hämangioms in der konventionellen Rö-Aufnahme

Neuropädiatrie - kinderklinik.med.uni-rostock.de · J. Denecke - Uniklinik für Kinderheilkunde...

Documents

Transcript of Neuropädiatrie - kinderklinik.med.uni-rostock.de · J. Denecke - Uniklinik für Kinderheilkunde...