New 1 2012 Ophta Internet[1] · 2017. 11. 24. · episkleraler Venendruck bei Sturge- Weber-Syndrom...

ophta Schweizerische Fachzeitschrift für augenärztliche Medizin und Technologie mit Mitteilungen SOG

Revue Suisse spécialisée pour la médecine et la technique ophtalmo-logique avec les informations SSO

01 / 2012

ISSN 1420-6838

150 Jahre Augenklinik am USZ – Eine beziehungsreiche Geburtstagsfeier – S. 56

Erklärungsnotstand beim Glaukom

Le glaucome en 2011 – quoi de neuf ?

Wie viele Prismen braucht der Mensch?

Kongressberichte AAO, Visuelle Rehabilitation bei Kindern

Ein junger Verlag für ophta / Une jeune maison d’édition pour l’Ophta

ophta 1|2012 3

��In eigener Sache

Ein junger Fachverlag für ophta

In dieser Ausgabe lassen wir die Katze aus dem Sack: ophta erscheint jetzt in einem neuen, jungen Verlag. Das Redaktions team bleibt ge-schlossen dabei, auch Susanne Preisig bleibt die Ansprechpartnerin im Verlag. Der bisherige Verlagsleiter Manfred Burth möchte sich auf seine übrigen Objekte konzentrieren und stellte seinen Part an der ophta-Herausgabe zur Ver-fügung. Keine Frage, wer das übernimmt.

Die Szenerie der medizinischen Fachverlage wird seit Jah-ren rauer. Einer eher kleinen Zielgruppe wie den Schweizer Augenärzten eine eigene, qualitativ gute und ausgewogene Zeitschrift anzubieten, ist anspruchsvoll – noch anspruchs-voller, in Zeiten der Globalisierung und Fusionen einen un-abhängigen kleinen Verlag zu gründen. Aber wenn sich die Kooperationen weiter entwickeln wie bisher, wird er leben und wachsen.

Oder ist es im Jahr 2012 blauäugig, an das Überleben von Printprodukten zu glauben? Ich meine nicht: Seit Jahren melden Statistiken das gedruckte Buch als das beliebteste Weihnachtspräsent – noch weit vor CDs, DVDs und Soft-ware. Und während Bücher mit elektronischer Tinte ges-tern der letzte Schrei waren und heute schon von iPads undallerlei anderer Elektronik verdrängt sind, werden seit Jah- ren, Jahrzehnten und Jahr hunderten Zeitungen, Zeitschrif-ten und Bücher gelesen. Blogs, Twitter und Feeds sind schön und gut. Aber kundige Autoren, sorgfältige Redaktion, kla - re Typo graphie und ein vernünftiger Druck scheinen mir unverändert berechtigt und wertvoll, wenn es um Informa-tionen geht, die mehr als Eintagsfliegen sind. Zeit-Über-dauerndes werden Sie beispielsweise im ersten Buch projekt des neuen Verlags finden. Herausgeberin ist Prof. Klara Landau.

Die ophta hat das Glück, auf engagier-te Leute zählen zu können – auf Chefre-daktoren, denen die Zeitschrift auch per - sönlich sehr wichtig ist, auf Autoren, Inter viewpartner und freie Mitarbeiter, die sich vielfältig einbringen, auf die Mitglieder des wissenschaftlichen Beirates, die nicht gezögert haben, sich noch dieser zusätzli-chen Aufgabe zu widmen. Die Unternehmen im Bereich der Ophthalmo logie schätzen die Zeitschrift als se riöse Plattform, um

ihre Innovationen bekannt zu machen. Nicht zuletzt die vertrauensvolle Zusammenarbeit mit der Fachgesellschaft macht die ophta möglich.

Seit ihrer Gründung vor 18 Jahren durch Henri Haeckel gab es mehrfach fliessende Übergänge: 2004 erwarben M. Burth und Johannes Eschmann die bestens eingeführte Zeitschrift, für die ich zunächst als freie Redaktorin arbei-ten konnte (um Kinder und Beruf zu vereinbaren). Als J. Eschmann 2008 seinen eigenen Verlag gründete, folgte ich als Ko-Herausgeberin der ophta, und M. Burth fand es lo-gisch, dass ich jetzt ganz in seine Fussstapfen trete.

Die Nachfolger konnten bei der ophta bisher immer auf der Grundlage der Vorgänger auf bauen. In diesem Sinne danke ich den Vor-Herausgebern, den Past-Chefredaktoren Bruno Blumer und Daniel Mojon und natürlich den aktiven Chefredaktoren Albert Franceschetti und Dietmar Thumm.

Ich freue mich darauf, mit dem Team die Zeitschrift weiter zu entwickeln, um Ihnen immer eine lesenswerte Lektüre zu bieten. Ihre Anregungen sind willkommen!

Ihre Ulrike Novotny, Verlegerin ophta

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Une jeune maison d’édition pour l’Ophta

Dans ce numéro, nous faisons sortir le chat du sac : Ophta paraît dorénavant dans une toute jeune maison d’édition. Mais toute l’équipe de la rédaction reste en place et Susanne Preisig demeure votre première interlocutrice. L’ancien directeur Manfred Burth souhaitait se concen-trer sur ses autres activités et a laissé sa place au sein d’Ophta. La question de sa succession ne s’est pas posée.

Le paysage de l’édition médicale est devenu rude depuis quelques années. Proposer à un groupe cible relativement restreint, comme les ophtalmologues suisses, une revue qui leur est exclusivement consacrée, avec un contenu de qua-lité et équilibré, est chose ambitieuse – et à une époque mar-quée par la mondialisation et les fusions, il est encore plus ambitieux de créer une petite maison d’édition indépen-dante. Mais si les coopérations continuent de se développer comme jusqu’à présent, elle va résister et croître.

Ou bien est-il naïf, en 2012, de croire à la survie du média papier ? Je ne le pense pas : depuis des années, les statis -tiques montrent que le livre papier est le cadeau le plus offertà Noël – loin devant les CD, les DVD et les logiciels. Et si, hier, les livres à encre électronique étaient le dernier cri, aujourd’hui supplantés par les iPads et autres supports élec-troniques, on lit des journaux, des revues et des livres depuis des années, des décennies, des siècles. Les blogs, Twitter et les RSS feeds sont bien jolis, mais dès lors qu’il s’agit d’in-formations qui dépassent l’éphémère, il me semble que des auteurs compétents, une rédaction soignée, une typogra-phie claire et une impression de qualité ont toute leur raison d’être et leur utilité.

Le premier projet de livre de la nouvelle maison d’édition, par exemple, conservera tout son intérêt et sa validité dans le temps. Son éditrice est le Prof. Klara Landau.

Ophta a la chance de pouvoir compter sur une équipe motivée – des rédacteurs en chef personnellement très attachés à la revue, des auteurs, des partenaires pour les interviews, des collaborateurs indépendants qui s’in-vestissent de multiples façons, et le comité de rédaction dont les membres n’ont pas hésité à se consacrer à cette tâche supplé-mentaire. Les sociétés qui travaillent dans l’ophtalmologie apprécient la revue comme

plateforme sérieuse pour présenter leurs innovations. Sans oublier le partenariat de confiance avec la société de disci-pline qui permet à Ophta d’exister.

Ophta a connu plusieurs passages de témoin depuis sa création par Henri Haeckel, il y a 18 ans : après dix ans, M. Burth et Johannes Eschmann ont racheté la revue qui était solidement établie et pour laquelle j’ai tout d’abord travaillé comme rédactrice indépendante (pour pouvoir concilier les enfants et la vie professionnelle). En 2008, lorsque J. Eschmann a créé sa propre maison d’édition, je lui ai suc-cédé comme co-éditrice d’Ophta et aujourd’hui, c’est M. Burth qui a trouvé logique que je marche sur ses traces.

Jusqu’à présent, chaque successeur a toujours pu s’appuyer sur ce qu’avaient construit ses prédécesseurs. C’est dans cet esprit que je remercie tous les éditeurs ainsi que les anciens rédacteurs en chef, le Bruno Blumer et le Daniel Mojon.Je suis heureuse de continuer à développer la revue avec toute l’équipe, dans notre objectif commun : vous proposer une lecture de qualité. Vos suggestions sont les bienvenues !

Cordialement,

Ulrike Novotny, éditrice

��Pro domo

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��Inhalt / Sommaire

In eigener Sache / Pro domo3 Ein junger Fachverlag für Ophta9 Une jeune maison d’édition pour l’Ophta

Editorial 5 Une Vision d’Avenir5 Eine Zukunftsvision

Mitteilungen SOG / Informations SSO 38 Bienvenue à Fribourg - Willkommen in Freiburg -

Benvenuti a Friburgo 44 Abstract Submission for the 2012 Annual Meeting

Fribourg, August 29th – September 1st, 2012

ophtaQUIZ 47 Refraktion - souverän in jeder Situation76 Auflösung

ophtaINTERN 52 Impressum 64 Terminplan / Date limite des envois

ophtaSZENE 53 Noch eine starke Frau: Erika Sutter53 Erster miESC-Kongress: Positive Bilanz

Focus 54 Intraokulare Medikamententräger –

Zwischen Alltag und mittelfristiger Perspektive Ronald D. Gerste, Gaithersburg

Forum 56 150 Jahre Augenklinik am UniversitätsSpital

Zürich: Eine beziehungsreiche Geburtstagsfeier58 EURETINA Winter Meeting: Innovation in

Management of Retinal Diseases59 Randnotizen zum Kinderophthalmologie-

Kongress

61 Agenda

66 Kleinanzeigen / Petites annonces

67 Hintergründiges / Au fond

68 Firmen-News / Nouvelles de l’industrie

77 Vue du temps

78 Augenzwinkern / Clin d’œil

Übersicht / Vue d’ensemble12 Erklärungsnotstand beim Glaukom Yves Robert, Bern

24 Wie viele Prismen braucht der Mensch? Diagnose und Korrektion von Heterophorien im Praxisalltag

58 Anhänge Ernst Bürki, Thun

Update 201222 Le glaucome en 2011 – quoi de neuf ?

Jörg Stürmer, Winterthour

Kongresse / Congrès32 Jahrestagung der American Academy of

Ophthalmology (AAO), Orlando 21. – 25.10.2011 Ronald D. Gerste, Gaithersburg

45 Ein interdisziplinärer Kongress Visuelle Rehabilitation bei Kindern,

28.–29. Oktober 2011, Bern Ulrike Novotny, Horw

49 VEGF Trap-Eye in AMDLe VEGF Trap-Eye dans la DMLA

40 Programme préliminaire

Vorprogramm Fribourg 2012

Bitte beachten Sie die Beilagen /Veuillez consulter le ssuppléments

Ein rundes Software-Angebot / Une solution complète

pour le cabinet d’ophtalmologie (SIPLUS)

15th Swiss Refractive «small steps - big future»

(Augentagesklinik Sursee)

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��Übersicht / Vue d’ensemble

� Ausgangslage Unter «Glaukom» versteht man eine Viel-zahl von Krankheitsbildern mit einem typischen Aspekt des Augenhintergrun-des, die progressiv zur Erblindung führen. Grob sind zwei Klassen zu unterscheiden. Die erste Klasse weist eine schlüssige Ätio-logie und Pathogenese auf. Sie betrifft Glaukome, bei welchen der Kammerwas-serabfluss durch biomikroskopisch sicht-bare Veränderungen im Kammerwinkel behindert wird. Sie können prätrabekulär (wie Winkelblock, ICE-Syndrome, neo-vaskuläres Glaukom), trabekulär (PEX, PDS u.a.) oder posttrabekulär (erhöhter episkleraler Venendruck bei Sturge- Weber-Syndrom u.a.) liegen.1 Über die Abflussbehinderung steigt der Druck, und dieser ist der kausale Faktor für die Erblindung. Wegen der deutlichen Druck-erhöhung kann auch das primäre Offen-winkelglaukom (trotzdem es eher in die zweite Klasse gehört) dazu gezählt werden. Perfektioniert wird diese These durch die

Festlegung des «critical pressure».2 Zwar ist letztlich unbekannt, wie der Seh ner-venkopf unter dem hohen Druck zugrunde geht, aber mit Hilfe der Druckerhöhung kann das Glaukom jederzeit reproduziert werden. Die Therapie kann hier nach Drucklage und Papillenbeurteilung ge-steuert werden.Die zweite Klasse betrifft die Mehrzahl der in der Praxis anzutreffenden Glau-kome. Hier unterscheidet sich das Auge anatomisch wie histologisch nicht vom ge-sunden Auge. Bei einigen Formen ist der Druck kaum oder gar nicht erhöht. Der Faktor Druck reicht für die Erklärung die-ser Krankheit kausal nicht aus. Im Ext-remfall sind f olgende Aussagen zu lesen:

«It has so far not been possible to find support for the theory that the IOP is a cause and not only a symptom.»3 «Because it is not necessary to have elevated IOP to be diagnosed with glaucoma, it has fallen out of the definition of glaucoma.»4

Streng genommen handelt es sich bei einer solchen fortschreitenden Sehnervenex-kavation mit Gesichtsfeldzerfall ohne Druck erhöhung um ein Syndrom.5 Die Glaukome dieser zweiten Klasse müssen neu definiert werden.

��Problemstellung

Fällt der Druck als Ursache für die Entste-hung des Glaukomschadens weg, so muss

Erklärungsnotstand beim Glaukom

Yves Robert, Bern

Eine der immer wiederkehrenden drama-tischen Beobachtungen und bösen Überra-schungen im Praxisalltag ist die, plötzlich bei einem Patienten einen fortgeschritte-nen Glaukomschaden feststellen zu müssen, obwohl die gemessenen Druck-werte über Jahre hindurch immer gut waren. Eine böse Überraschung für den Patienten, welcher mit einem Krankheitsverlauf kon-frontiert wird, den er nicht versteht, wie auch für den Arzt, welcher sich dazu noch dem Vorwurf der Verletzung der Sorgfalts-pflicht ausgesetzt sehen muss. Nicht selten lässt sich eine solche Situation nur durch

einen Arztwechsel entschärfen. Wie konnte man einen so gravierenden und «unüber-sehbaren Schaden» doch über sehen? War man zu nachlässig? Der Verfasser sieht die Ursache darin, dass wir immer noch ein entscheidendes Glied in der Kette zum Verständnis des Glaukoms nicht kennen. Wir sind blind gegenüber dem, das wirklich abläuft. Verschiedene bisherige Hypothesen und Forschungen und die derzeitige Situation mit einem Ausblick in die künftigen vielver-sprechenden Ent wicklungen werden im Folgenden skizziert und diskutiert.

eine neue Ätiologie und Pathogenese für das Syndrom gesucht werden. Es kommen drei Möglichkeiten in Betracht:

1. Man findet den kausalen Faktor, der direkt zum Glaukomschaden führt.

Damit kann an jedem Patienten mit Sicherheit und ohne Druckmessung über-prüft werden, ob er krank ist oder nicht.

2. Man findet zusätzliche Risikofaktoren und engt damit das Syndrom ein.

Ein Risikofaktor bedeutet die statistisch erhöhte Wahrscheinlichkeit, an einem Lei-den zu erkranken, wenn gewisse Grundbe-dingungen vorliegen. Er erklärt das Leiden jedoch nicht. Zurzeit gilt der intraokulare Druck als Risikofaktor, welcher mit ande-ren Risikofaktoren zusammen zum Glau-kom führt. Mitte der 90er Jahre versuchte man, das Problem mit dem Festlegen eines sog. Zieldrucks («Target pressure», nicht zu verwechseln mit dem «critical pressure»!) zu lösen. Aus den vier wichtigsten Risiko-faktoren – Ausgangsdruck, Sta dium des Glaukoms, Progression des Schadens, Al-ter/Lebenserwartung – wurde das Be-handlungsziel festgelegt. Der erste Risiko-faktor (Ausgangsdruck) kann aber hoch oder niedrig sein. Damit vermischen sich die beiden Glaukomklassen und wir blei-ben im Dilemma der Definition stecken. Dieses Modell ist zudem nicht lupenrein, da ein normaler Augendruck per se nicht Risikofaktor sein kann. Es gilt, neue Risikofaktoren zu finden, damit der Druck aus der Diskussion wegfallen kann.

3. Man versucht, einen spezifischen Glau-komfaktor oder -parameter zu finden («Marker»), eine Messgrösse, welche zur klinischen Krankheit und, im Idealfall, mit ihrem Stadium streng korreliert.

Im Falle des Glaukoms ohne hohen Druck wäre eine solche Erfordernis umso nöti-ger, als andere (vaskuläre, zerebrale etc.) Krankheiten ebenfalls Fundusverände-rungen bewirken können, die der glauko-matösen Papillen exkavation gleichen. Zurzeit können wir nur bei Progression das Glaukom von diesen anderen Krank-heitsbildern unterscheiden.

Glaukome der ersten Klasse: Schlüssige

Ätiologie und Pathogenese, Druck kausaler Fak-

tor für Erblindung. Critical pressure = Augen-

druck beim einzelnen Patienten, oberhalb des-

sen der Glaukomschaden eintritt und unterhalb

desselben das Auge gesund bleibt.

Glaukome der zweiten Klasse (häufiger):

Anatomisch und histologisch kein Unterschied

zum normalen Auge; neue Definition erforder-

lich!

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��Hypothesen und Lösungsvorschläge

In den letzten 50 Jahren wurden mehrere Hypothesen der Glaukomentstehung vorgeschlagen, die fast ausschliesslich mit zusätzlichen Risikofaktoren operieren. Einige sollen hier diskutiert werden. Aus historischen Gründen geht die Diskussion zunächst von der klassischen ophthal-mologischen Untersuchung mit den vier Säulen der Glaukomdiagnostik (Kammer-winkel, Druck, Gesichtsfeld, Papille) aus. Die Idee war, jeweils mit den vorhandenen Mitteln zusätzliche Information zu ge win-nen. Man ging davon aus, dass die entscheidende Information in den vorhan-denen Parametern enthalten sein musste. Im Anschluss werden Vorschläge darge-stellt, die die klassische Glaukomdiagnos-tik verlassen. Die Einteilung ist willkür-lich.

Intraokulare Lokalisation

1. Kammerwinkel Die Gonioskopie mit ihrem Vorteil der dynamischen Untersuchung wurde durch hervorragende Optiken verbessert. Damit wurde vor allem die Lasertherapie siche-rer. Geblieben sind die Schwierigkeit der Interpretation sowie die unvermeidliche Verformung des Kammerwinkels bei der Untersuchung. Mit Einführung des Ultra-schallbiomikroskopes (UBM) konnte auch bei trüben Medien und auf der Rück-seite der Iris untersucht werden. Proble-matisch sind das Auflösungsvermögen und die Schwierigkeit der Untersuchung. Auch die OCT-Untersuchung, so elegant sie ist, brachte keine neue Einsicht. Ge-blieben ist zudem die Urfrage, welcher Kammerwinkel zum Verschluss neigt und mit welcher Wahrscheinlichkeit er zu er-warten ist. Eine Frage, die man früher mit der Tonographie zu beantworten suchte.

Das Abflusssystem im Kammerwinkel, das trabekuläre Maschenwerk, besteht aus zellulären und extrazellulären Strukturen. Im porösen Gewebe aus Bündeln kollage-ner Fasern befinden sich Endothelzellen. Die extrazelluläre Matrix nimmt physio-logischerweise mit dem Alter zu, weil die Abbauenzyme (u.a. Matrixmetallopro-teinasen) den Detritus nicht mehr weg-zuschaffen vermögen. Eine Hypothese postuliert, dass dieser Prozess beim Glau-kom verstärkt ist.6 Statistisch ist die Zellzahl bei Glaukom niedriger als bei Gesunden. Die Zellen besitzen kontraktile Eigenschaften. Die Kontraktion der Zellen des trabekulären Maschenwerkes und damit die scherengit-terartige Bewegung der Maschen, welche den Kammerwassertransport nach aussen unterstützt, nimmt mit dem Alter ab.7 Gilt das auch für Glaukom? Die Hypothe-se hat Einiges für sich. Aus früheren Zei-ten ist bekannt, dass die Wirkung der di-rekten Parasympathomimetika zu einem Teil auf ihrer kurzen Halbwertszeit beruh-te. Um die Wirkung über einen Tag auf-recht zu erhalten, musste man das Medikament viermal (oder häufiger) ap-plizieren; der Ziliarkörper wurde viermal kontrahiert, und das Trabekelwerk erfuhr damit eine viermalige «Massage». Mit Ocusert®, einer im unteren Fornix einge-brachten semipermeablen Membran mit kontrollierter Abgabe von Pilocarpin, musste das Medikament nur noch einmal pro Woche gegeben werden. Doch musste man beobachten, dass der drucksenkende Effekt fast vollständig verschwand. Der Ziliarmuskel und wohl auch die Zellen des Maschenwerkes standen unter Dauerkon-traktion, es gab keine Massage mehr. Endothelin ET1 induziert Kontraktion in Zellen des Trabekelwerks. Die Plasma-konzentration dieser Substanz beeinflusst Kreislauf und auf den Kammerwinkel.8 Patienten mit Normaldruck-Glaukom (NTG) sollen zudem höhere ET1-Spiegel im Blut haben als Normale oder Patienten mit Hochdruck-Glaukom (HTG).9 Das Ungleichgewicht zwischen dem Verlust der Zellen des trabekulären Maschenwerks und der Zunahme der extrazellulären Mat-rix wird mit oxidativem Stress in Zusam-menhang gebracht. In AREDS wurde ein günstiger Effekt oral eingenommener Anti-oxidanzien auf die AMD untersucht. Es wäre interessant, ob hierbei auch Glaukome langsamer progredierten. Dies wäre eine indirekte Bestätigung dieser Hypothese.Nimmt man umgekehrt eine Akkumulati-on von Zellen (seniler Zellen im Sinne von

Detritus) im Abflusssystem an, so lässt sich eine gewisse Rolle des «Transforming growth factor» TGF-β2 zeigen.10 Im Kammerwasser bei Glaukom zeigte sich eine signifikante Reduktion der Aktivität aller vier Schlüsselenzyme des Kohle-hydratstoffwechsels (Aldolase, Pyruvat- Kinase, Isocitrat-Dehydrogenase, Malat-Dehydrogenase).11 Das deutet auf eine Verminderung zellulärer Elemente hin.Alle diese Kammerwinkel- und Kammer-wasserstudien gehen unausgesprochen von der Annahme aus, dass sich das Glau-kom durch ein Ungleichgewicht von Kammerwasserproduktion und -abfluss auszeichnet. Damit muss implizit eine Druckerhöhung mit gemeint sein. Eine rein klinisch-pathophysiologische Hypothese untersucht den Dämpfungs-faktor des Abflusssystems auf die Puls-welle des Augeninnendruckes, wie sie mit dem Konturtonometer auf der Cornea abgegriffen werden kann. Man nimmt an, die okuläre Pulswelle set-ze sich zusammen aus einer arteriellen Komponente und einer durch das Ab-flusssystem aufgebauten dämpfenden Komponente.12 Wenn sich die arterielle Komponente von der Gesamtwelle subtra-hieren lässt, könnte die dämpfende Kom-ponente dargestellt werden – die sich hy-pothetisch bei Gesunden und Glaukom unterscheidet. Zwecks Subtraktion muss der arterielle Puls nicht-invasiv und zeitsynchron zum Augenpuls erfasst werden, z.B. mit der kontinuierlichen Blutdruckmessung an einem Fingerendglied. Die Frage ist, ob der Fingerpuls den Puls der retinalen Arterie oder der Aderhaut widerspiegelt, ob sich ein peri pherer Kreislauf mit einem abgekapselten (Hirn, Auge, Niere) Kreis-lauf vergleichen lässt. Immerhin ist das Abgreifen des Fingerpulses klinisch um-setzbar, im Gegensatz zu anderen Varian-ten. Ein erster Versuch zeigte, dass sich die beiden Pulswellen deutlich unterscheiden und somit nicht direkt verglichen werden können. Es müssen statis tische Methoden zur Subtraktion der beiden Wellen heran-gezogen werden. Erfreulicherweise hat sich die Annahme be stätigen lassen. Grös-sere Patientenzahlen müssen diese Hypo-these noch untermauern.

2. Druckmessung2.1 Abflusswiderstand Im ersten Anlauf versuchte man indirekt den Abflusswiderstand über den Druck zu bestimmen. Typisches Beispiel in der Klinik waren die Provokationstests wie

Spezifischer Parameter: Beispiel PhenylketonurieBei Phenylketonurie wird aufgrund eines an-

geborenen Enzymdefektes Phenylalanin nicht

zu Tyrosin, sondern zu Phenylpyruvat u.a. ab-

gebaut. Phenylalanin reichert sich an, es

kommt zur geistigen Retardierung. Die Krank-

heit wird beim Neugeborenen, vor Eintritt ei-

nes Schadens, durch Be stimmung des Phe-

nylalanins im Blut festgestellt. Der spezifische

a ermöglicht eine sichere Diagnose. Die Repro-

duzierbarkeit ist gegeben.

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Tonographie, Wassertrinkversuch oder Dunkelkammertest, die den unterschied-lichen Abflusswiderstand im Trabekel-werk von Gesund und Glaukom aufdecken sollten. Die beiden Letzten fanden auch Anwendung, um das Risiko für einen möglichen Glaukomanfall abzuschätzen.

2.2 Mehrfachmessung Bis heute bewährt hat sich die stationäre Tagesdruckkurve mit Liegendmessung im Bett am frühen Morgen und typischerwei-se 4 bis 7 Messungen über den Tag. Um die Messwerte der verschiedenen Tonometer (z.B. Impression versus Appla-nation) miteinander vergleichen zu kön-nen, ist die vorgängige Differenzialtono-metrie erforderlich, das heisst vor der Untersuchung werden in einer separaten Messreihe die Messunterschiede der zu vergleichenden Tonometer abgeglichen. Die Differenzialtonometrie wird heute bei vielen Vergleichsstudien nicht mehr durchgeführt. Ziel ist es dann, eine Druckspitze aufzu-decken, die anders nicht gefunden wird. Die Tagesdruckkurve kann in einer gewis-sen Zahl von Fällen das gesuchte Resultat liefern. So und so viele Normaldruckglau-kome (NTG) werden zum klassischen pri-mären Offenwinkelglaukom (POWG). Sie ist aber für heutige Praxisab läufe zeitlich und personell zu aufwändig. Als kleiner Er-satz bietet sich die Druck messung 30 Mi-nuten nach dem Liegen an. Im Extremfall versucht man mit neuen in Kontaktlinsen eingebauten Sensoren kontinuierlich und über mehrere Stunden zu messen. Es wird interessant sein, erste Resultate zu sehen. Man weiss schon seit längerer Zeit, dass der Augendruck im Verlaufe des Tages physio-logischerweise sehr stark schwankt, vor-nehmlich extrabulbär verursacht. Zum Beispiel kann der forcierte Lidschluss bei Blendung, beim Zwinkern, beim Niesen etc. den Druck auf 50 mmHg und mehr steigen lassen. Wenn man sich bei Müdig-keit die Augen reibt, so erreicht der IOP Werte um 100 mmHg!13 Wie wird man sol-che Druckspitzen bei der zu erwartenden grossen Datenmenge interpretieren?

2.3 Erweiterte DruckmessungEin zweiter Anlauf betrifft die «Aufwei-tung» der Druckmessung auf den Ge-samt charakter des Druckes, nämlich den Einbezug seiner physiologischen Schwan-kun gen. Die Einführung des «ocular blood flow» Systems nach Langham erlaubte applanatorisch die Messung der okulären Pulskurve. Es ergaben sich wert-

volle Erkenntnisse zu einigen arteriell bedingten neuro-ophthalmologischen Krankheiten, keine Fortschritte jedoch für das Glaukom. Dies liegt vermutlich darin, dass die mit diesem System auf-gezeichnete Pulskurve stark von der tat-sächlichen Pulskurve abweicht.

2.4 Kombination mit kornealer HornhautdickeSeit 10 Jahren wird die Druckmessung vermehrt mit der Messung der zentralen Hornhautdicke (CCT) verbunden. Den Anstoss dazu gab die Beobachtung, dass nach refraktiver Chirurgie bei dünnerer Hornhaut tiefere Druckwerte gemessen wurden. Die refraktive Chirurgie verlangt die genaue Messung der Hornhautdicke, weshalb präzise praxistaugliche Instru-mente entwickelt wurden. Dass die Erfassung der CCT im Rahmen der Glaukomdiagnostik mit Vorsicht zu interpretieren ist, zeigt sich schon daran, dass beim gleichen Individuum die dün-nere Hornhaut den höheren Druck auf-weisen kann und umgekehrt. Eine strenge Parallelität sieht man nur selten. Die CCT ist nur indirekt aussagekräftig. Wollte man alle Faktoren, die die Applanation beeinflussen, berücksichtigen, so müsste man anstelle der CCT die Rigidität der Sklera, die Dicke des Fluoreszeinstreifens bei der Applanation und, bei einem Astig-matismus über 3 D, die Achse des Astig-matismus berücksichtigen. In weiser Vor-aussicht in die begrenzte Genauigkeit der Applanation haben die Konstrukteure vor 60 Jahren das Instrument auf 2(!) mmHg kalibriert.

«Die Messung der Hornhautdicke in Kombination mit dem IOP:

Die zu Boden gefallenen Brosamen für die Glaukomatologen - vom

reichgedeckten Tische der refraktiven Chirurgen.» (Y. Robert)

2.5 Die direkte DruckmessungAusnahmslos alle bislang angewandten Methoden zur unblutigen Messung des Augendruckes sind Kraftmessungen. Man misst die zu einer definierten Deformation des Bulbus nötige Kraft, um nach der Formel Druck = Kraft/Fläche auf den Druck zu schliessen. Das gilt auch für die neueren Lufttonometer, ob mit oder ohne Berücksichtigung der CCT! Die Konturtonometrie ist die derzeit erste und einzige echte Druckmessung.14 Der

Messfehler ist klinisch vernachlässigbar. Die den Druck verfälschenden Kofakto-ren der Bulbusdeformation fallen prak-tisch weg. Damit wird auch die Pulswelle korrekt gemessen. Systembedingt misst die Konturtonometrie leicht höhere Werte als die Applanation. Unabhängig davon fällt auf, dass bei vielen Patienten mit der Konturtonometrie deutlich höhere Werte gefunden werden als mit der Applanation. Die Methode hat gewisse Nachteile, so zum Beispiel sind zur richtigen Messung 12 bis 15 Sekunden für die Auflage des Ins truments auf dem Auge erforderlich. Dies verlangt vom Patienten gute Koope-ration und vom Arzt erhöhte Konzentra-tion.

3. Untersuchung des GesichtsfeldesDieses Gebiet kam in den letzten 40 Jah-ren mit dem Wechsel von der kinetischen zur statischen Perimetrie und zur Auto-matisation entscheidend voran, wodurch eine gute Reproduzierbarkeit der Messung erreicht wurde. Das erlaubte die Entwick-lung von Programmen, welche die spezi-fischen Gesichtsfeldveränderungen beim Glaukom erkennbar machen. Mehrere Interpretationshilfen zur Beurteilung des Langzeitverlaufs, der Übertragbarkeit der Befunde und der Verlaufskontrolle wur-den geschaffen.15 Die Forschung beschäftigte sich mit der Farbperimetrie (Blau/Gelb) und der fre-quenzverdoppelten Perimetrie, die inter-essante Erkenntnisse brachten, sich aber in der Praxis noch nicht durchsetzten, ebenso wie die perimetrische Pupillome-trie oder die Aufzeichnung der evozierten Potenziale zur Glaukomdiagnostik. Zwar beantworten auch diese Verbesse-rungen der Glaukomdiagnostik unsere Grundfrage nicht, aber für das Moni-toring ist die Perimetrie das beste Ins-trument und unverzichtbar. Es ist wohl derzeit der einzige Weg, die eingangs erwähnte böse Überraschung zu verhin-dern.

«Oft perimetrieren lohnt sich!»

4. Papille4.1 DurchblutungEine lange Zeit wissenschaftlich bearbei-tete Hypothese sucht die Ursache des Glau koms in vaskulären Faktoren, in ers-ter Linie in einer Mangeldurchblutung der


Papille.16 In diesem Zusammenhange wird die Reperfusion (Wiederdurchströ-mung des Gewebes nach einer Ischämie, also zu geringem O2-Angebot) und des oxidativen Stresses (Ungleichgewicht zwi-schen Sauerstoffradikalen und den diese Radikale eliminierenden Substanzen) diskutiert. Die Begriffe Reperfusion und oxidativer Stress sind aus dem Gebiet der Makrozirkulation gut bekannt. Eine weitere Hypothese sieht die Ursache im Verlust der Autoregulation der Papil-lendurchblutung, die damit schutzlos allen Druckschwankungen ausgese tzt ist.17a,b

4.2 NeuropathieLaut Neuropathie-Hypothese ist Glaukom eine Neuropathie des Nervus opticus. Die beschleunigte Apoptose führt zum Unter-gang der Sehnervenfasern.18 Dem Charak-ter der Apoptose entsprechend sieht man klinisch nichts. Hier ergeben sich noch Unklarheiten, da beim NTG typischerwei-se flammenförmige Blutungen am Papillenrand gesehen werden können. Blu-tungen sind Ausdruck eines Entzündungs-

prozesses und führen zu einer Nekrose. Ein zeitlicher Zusammenhang zwischen Blutung, Bildung der entsprechenden Ker-be in der Papille und konsekutivem Ge-sichtsfellzerfall konnte gezeigt werden.

4.3 Mechanische SchwächeGlaukom ist bedingt durch eine mechani-sche Schwäche der kollagenen Fasern in der Lamina cribrosa. Dies bewirkt eine Ausbuchtung der Lamina nach hinten und damit zum Stress für die Fasern des Opticus.19

5. Papillendiagnostik5.1 TopographieMit dem Aufkommen der Betablocker und damit dem Rückgang der direkten Parasympathomimetika fand die Unter-suchung der Papille mehr Beachtung. Mitte der Achziger Jahre war man sich einig, dass die stereoskopische Aufnahme der Papille das zuverlässigste diagnosti-sche Hilfsmittel ist. Trotz technischer Neuentwicklungen bleibt gemäss Ameri-can Glaucoma Society nach wie vor die

Stereophotographie die Standardunter-suchung. Sie ist leider mit den modernen Kameras oft nicht mehr möglich, da viele Kamerahersteller auf digitale Datenträger und auf nicht-mydriatische Kameras um-gestiegen sind. Der ONHA (optic nerve head analyzer) von Rodenstock war die erste moderne Entwicklung weg von der klassischen Photographie. Er nahm stereoskopische Videobilder verschiedener Fundus-Ebe-nen auf, die mit einem Streifenmuster unterlegt wurden. Die Verbiegung der Streifen gemäss dem topographischen Ver lauf der Oberfläche wurde ausge-wertet. Bald zeigten sich die beiden Hauptschwie-rigkeiten aller topographischen Untersu-chungsmethoden: Erstens ist es schwierig, die Aussengrenze der Papille morpholo-gisch festzulegen. Zweitens «stört» der okuläre Puls. Der kardiale Druck- und Volumenpuls durchläuft das ganze Auge bis nach vorne. Die Puls amplitude beträgt rund ± 10% des Basiswertes. Damit die Fokusebene auf der Netzhaut nicht dau-

Die Gewissheit der Vorhersehbarkeit. Ob alleine implantiert oder als Teil einer Phaco OP: Das EX-PRESS™ Glaukom Drainage Implantat bietet Ihnen eine hohe Sicherheit und die Post-operative Vorhersagbarkeit auf die Sie zählen können.1

1 Kanner EM, Netland PA, Sarkislan SR, Halming D. EX-PRESS™ Minature Glaucoma Device Implanted under a Scleral Flab alone or combined with Phacoemulsification. Cataract Surgery Journal; Glaucoma 2009; 18:488-491

Uli

Schreibmaschinentext

Inserat

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ernd hin und her verschoben wird, muss über die Entleerung des venösen Schen-kels die geometrische Form des Auges konstant gehalten werden. Am besten kann man dies klinisch am Venenpuls feststellen. Auch wenn dieser nicht zu se-hen ist, vorhanden ist er immer. Dies be-deutet aber auch, dass die Papille mögli-cherweise ihre Form pulssynchron verändert. Eine Messmethode, welche die-ses Phänomen nicht aufdeckt (oder ein-deutig verwirft), ist für eine verfeinerte Diagnostik nicht geeignet. Darüber hin-aus lässt sich eine vernünftige Kor relation der Papillenexkavation zum Gesichtsfeld-defekt nur grob oder gar nicht herstellen. Offenbar läuft der Krankheitsverlauf psy-chophysisch nicht korreliert zum mor-phologischen Verlauf. Immerhin kamen Geräte auf den Markt, die die Untersuchung deutlich vereinfach-ten und somit praxistauglich machten, so die Laser Scanning Ophthalmoskope mit konfokalem Strahlengang und die opti-sche Kohärenztomographie. Eine in dieser Beziehung unabhängige Variante bildet die Laser Polarimetrie (GDx™). Hier wird die Dicke der Nervenfaserschicht mit Hilfe der Doppelbrechung der Nerven-fasern bestimmt. Das Gerät arbeitet aus-serhalb der Papillenregion und ist nicht auf die Festlegung von Papillengrenzen angewiesen. Alle diese Methoden zur Papillendoku-mentation sind gut, um einen Ist-Zustand der Topographie festzuhalten. Die Papille durchläuft im Rahmen des Glaukoms drei Stadien. Zuerst ein Frühstadium, bei wel-chem ophthalmoskopisch noch nichts zu sehen ist. Das Gesichtsfeld ist normal und damit das Auge noch gesund. Darauf folgt ein Progressionsstadium, in welchem die Exkavation zunimmt. Der Gesichtsfeld-defekt beginnt, hinkt aber hinter der Zunahme der Exkavation hinterher. Im Terminalstadium sieht die Papille immer etwa gleich aus, der Gesichtsfelddefekt durchläuft aber die letzten dramatischen Stadien in Richtung Erblindung. Topogra-phische Papillendokumentation ist nur in Stadium 2 möglich. Wie viel Raum und Zeit nimmt dieses Stadium im Gesamt-verlauf der Krankheit ein? Und wären Stadium 1 und 3 für die Betreuung der Betroffenen nicht viel wichtiger als Sta-dium 2?

5.2 ProvokationstestsDie früher bewährten Provokationstests sind in Vergessenheit geraten.20 Die Oph-thalmodynamometrie (ODM) für eine ei-

nigermassen zuverlässige Blutdruckmes-sung am Sehnervenkopf ist personell und zeitlich zu aufwändig für eine mo derne Praxis. Die SmartLens®, ein «durchsichti-ges» Tonometer in einem Kontaktglas, hat sich nicht durchgesetzt.21 Sie kam gerade auf den Markt, als die in direkten Oph-thalmoskopierlupen für die Spaltlampe die Praxen eroberten. Der Augenarzt ist nicht mehr zu bewegen, routinemässig ein Kontaktglas aufzusetzen. Es ist aber fest-zuhalten, dass mit dieser verfeinerten und präzisen ODM die Autoregulation der Pa-pille gemessen werden könnte. Diese echte Zusatzinformation hätte vielleicht Stadi-um 1 der Glaukom diagnostik erhellt?Eine zu klärende Grundfrage ist der ge-naue Ort der Entstehung des Schadens – stellt er sich zuerst im Sehnerven auf Höhe der Lamina cribrosa ein oder direkt in der Ganglienzellschicht? Die beim Glaukom nachgewiesene Apoptose spricht für eine Störung auf Höhe des Zellkernes. Die neurotoxische und proaoptotische Stick-stoffmonoxid (NO)-Synthase wurde bei zerebraler Ischämie vermehrt nachge-wiesen und auch im Auge gefunden.22 Umgekehrt entfalten die Gliazellen eine neuro-protektive, je nach Situation aber auch neuro-destruktive Wirkung. Da die auf- und herunter regulierenden Verbin-dungen gut bekannt sind, ist es sinnvoll, diese bei den verschiedenen Krankheits-bildern zu messen. Zudem wäre es ein grosser Gewinn, wenn sich eine der vielen Substanzen als Marker eignete. Im Tier-versuch, mit einer künstlich induzierten okulären Hypertonie, reduzierte L-Carni-tin die Expression von Stress-Markern auf dem Niveau der Retina und das Ausmass der Apoptose.23 Weiterhin liess sich zei-gen, dass der oxidative Stress vermehrt Membranschädigungen bewirkt. Alle diese Erkenntnisse wurden an komplexen Tiermodellen gewonnen. Die Umsetzung auf die klinisch-alltägliche Situation wird noch grosser Anstrengungen bedürfen.

��Extraokulare Lokalisation

Es gibt gute Argumente für die Über-legung, dass Glaukom Ausdruck einer allgemein-medizinischen Störung ist. So ist z.B. die Pseudoexfoliation zunächst Ausdruck einer abnormen Proteinsyn-these, die sich im Kammerwinkel ver-hängnisvoll auswirkt. Die allgemeine Störung kann biomikroskopisch am Auge gut beobachtet werden. Sollte beim einfachen Offenwinkelglau-

kom dasselbe gelten, stellt sich die Frage, wie hier die allgemeine Störung sichtbar gemacht werden kann. Umgekehrt gerät der Befürworter einer nur lokalen Störung in Beweisnotstand, wenn es darum geht, zu erklären, warum ausgerechnet auf Höhe der Lamina cribrosa, einem maxi-mal durchbluteten Gebiet bestehend aus Bindegewebe und Axonen ohne Zell-kerne, eine Störung mit solch deletären Kon sequenzen ablaufen soll. Zwar können anatomische und physiologische Besonder-heiten ins Feld geführt werden: die recht-winklige Abbiegung der Nerven fasern und die extrem komplexe hämo dynamische Versorgung der Region (die Papille hat zu-sammen mit ihrem eigenen Kreislauf an drei Kreisläufen teil). Phy siologisch bemer-kenswert ist ihre Lage im Grenzgebiet zwei-er Druckkammern, in tra okular und extra-okular. Trotzdem, es scheint vernünftig, die Suche auf all gemeine, extraokulare Faktoren auszuweiten.

1. Helicobacter pylori Die Infektion mit Helicobacter führt zur Ausschüttung proinflammatorischer und vasoaktiver Substanzen im Blut. Diese be-wirken eine Apoptose in der Gan-glienzellschicht und damit eine Neuropa-thie des Nervus opticus. IgG-Titer gegen H. pylori im Blut sind bei Glaukompatienten deutlich höher als bei Gesunden, wie mindestens zwei Studien mit jeweils über 100 NTG-Patienten und über 1000 Kontrollen zeigten.24

2. Störungen im Redox-Potenzial, oxida-tiver Stress

Dieser Punkt, der oxidative Stress als ge-nerelle Stoffwechselstörung, wurde in Ausgabe 5/2011 ausführlich abgehan-delt.25 Die moderne Forschung wendet sich unter diesem Aspekt wieder vermehrt dem Kammerwinkel zu.

3. Genetische FaktorenAn Glaukompatienten wurden mittler-weile über 40 relevante Genloci aufge-deckt.26 Drei Gene, das Myocilin, Optineurin und WDR 36, wurden beson-ders intensiv studiert.27 Die monogene-tisch exprimierenden Glaukome gehören alle zur Klasse mit Kammerwinkelverän-derungen und hohem Druck. Nach heuti-gem Wissen führen polygenetische Muta-tionen zu Glaukom, wenn zusätzliche Risikofaktoren vorhanden sind, wie z.B. oxidativer Stress, der zu vermehrten DNA-Schäden und zu Membrandefekten in den retinalen Ganglienzellen und in der

Glia des Sehnerven führt. Weitere solche Faktoren sind der TGF-β, UV-Licht und Interleukin (IL-) 6.28

4. Immunologische Faktoren Immunologische Mechanismen haben den Vorteil, die Apop-tose erklären zu können.

4.1 Zelluläre Immunität29 Normalerweise sind Retina und Sehnerv «immun-privilegiert», also ähnlich dem ZNS nicht direkt dem Immun system unter-worfen. T-Lymphozyten können durch die intakte Blut-Hirn-Schranke hindurch in die Retina und die Ganglienzellschicht dringen. Wenn damit das Wegschaffen von Abbauprodukten, Krankheitserregern u.ä. verbunden ist, so handelt es sich um die physiologische protektive Immunität. Diese Form der Im-munität verhindert bei Nagetieren zudem die sog. sekun däre Degeneration retinaler Ganglienzellen nach Trauma. Das Ein-wandern der Lymphozyten kann also dem Gewebeschutz die-nen. Beim NTG wird postuliert, dass diese protektive (oder selbstlimitierte) Immunität in eine chronische autoim-mune Neurodegeneration übergeht, zumal im Serum von NTG-Patienten vermehrt normale T-Lymphozyten gefunden werden.

4.2 Humorale Immunantwort30 Vermehrte Autoantikörper im Serum von Glaukompatienten sowie die er höhte Toxizität durch Autoantikörper gegen retina-le Ganglienzellen lassen auf eine Rolle des humoralen Immun-systems schliessen, und es wurden auch vermehrte Ablagerun-gen von Immunglobulinen in der Retina von Glaukompatienten gefunden. Die typische peripapilläre chorioretinale Atrophie soll den Übertritt dieser Moleküle in die Retina erleichtern. Antikörper gegen Hitze-Schock-Proteine (hsp60 und hsp27), wie sie im Serum von Glaukompatienten gefunden werden, lösten nach direkter Applikation bei Lewis-Ratten Apoptose der reti-nalen Ganglienzellen aus.

4.3 Gewebestress Bei dieser Annahme führt ein hypoxischer oder oxidativer Ge-webestress beim Glaukom zur erhöhten Aktivität eines ruhen-den Immunsystems. Die normalierweise neuroprotektive reti-nale und axonale Makro- und Mikro glia kann unter solchen Bedingungen neurotoxische Zytokine produzieren und damit für die retinalen Ganglienzellen toxisch werden. Ein typischer Vertreter dieser Substanzen ist der Tumor Necrosis Factor (TNF).31 Er wird unter Stress vermehrt an den Gliazellen expri-miert und führt zur Ausschüttung von weiteren Entzündungs-faktoren. Nach traumatischer Quetschung des Nervus opticus und bei gewissen neu rodegenerativen Prozessen im ZNS ist dieses Modell anerkannt.

Die Reaktionskaskade auf Niveau der Zelle wird seit diesen Un-tersuchungen besser verstanden. Allerdings handelt es sich hierbei um unspezifische Reaktionsmuster, welche per se nicht auf Glaukom hinweisen. Die meisten Autoren betonen vorsich-tigerweise auch, dass eine veränderte Immunlage zur Neuropa-thie beitragen könne, mehr nicht. Sollte es gelingen, das Gleich-gewicht von Immunprotektion und Neurodegeneration und deren Rolle beim Glaukom noch besser zu verstehen, so öffnete sich die Möglichkeit, einen Marker zu finden. Wir wären dann nahe beim spezifischen Glaukomfaktor! Er würde uns den bes-

Nevanac® AugentropfenZusammensetzung: Nepafenacum 1mg/ml; Conserv.: benzalkonii chloridum. Indikationen/Anwen-dungsmöglichkeiten: Zur Prophylaxe und Therapie von postoperativen Schmerzen und Entzündungen im Zusammenhang mit einer Katarakt-Operation. Dosierung/Anwendung: Einen Tag vor der Katarakt-Operation 3 mal täglich 1 Tropfen in das (die) betroffene(n) Auge(n). Mit derselben Dosis am Tag der Operation und bis zu 2 Wochen postoperativ fortfahren. Einen zusätzlichen Tropfen 30-120 Minuten vor der Operation applizieren. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegenüber Nepafenac, einem Hilfsstoff des Präparates oder anderen nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAID). Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen: Nicht zur Injektion oder oralen Einnahme bestimmt. Bei einigen prädispo-nierten Patienten kann die kontinuierliche Anwendung von topischen NSAID zu Epithelschädigungen, Hornhautverdünnung, Hornhauterosion, Hornhautulzeration oder Hornhautperforation führen und das Sehvermögen gefährden. Bei nachweislichen Schädigungen der Hornhaut soll die Verwendung von Nevanac® unverzüglich abgebrochen und der Zustand der Hornhaut eng überwacht werden.Nevanac® ist bei Patienten mit Blutungsneigung oder bei Verwendung von blutungsfördernden Arznei-mitteln mit Vorsicht anzuwenden. Bei okulären Infektionen sollte der kombinierte Einsatz von NSAID und Antiinfektiva mit Vorsicht erfolgen. Es können Kreuzsensitivitäten von Nepafenac zu Acetylsali-cylsäure, Phenylacetylsäurederivaten und sonstigen NSAID bestehen. Während der Behandlung mit Nevanac® sollten keine Kontaktlinsen getragen werden. Interaktionen: In vitro Studien haben ein sehr geringes Potential für Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln aufgezeigt. UnerwünschteWirkungen: Häufig: Keratitis punctata, Augenschmerzen, Verschwommensehen, okulärer Pruritus, trockenes Auge, Fremdkörpergefühl im Auge, Verkrustungen des Lidrandes, Kopfschmerzen. Eigen-schaften/Wirkungen: Nepafenac ist ein nichtsteroidales entzündungshemmendes und analgetisches Prodrug. Nach dem Eintropfen ins Auge penetriert Nepafenac die Cornea und wird von Hydrolasen des Augengewebes in Amfenac, einen nichtsteroidalen Entzündungshemmer, umgewandelt, der die Prostaglandin-H-Synthase (Cyclooxygenase) inhibiert. Sonstige Hinweise: Inhalt nach erstmaligen Öffnen nicht länger als 4 Wochen verwenden. Nicht über 30°C und ausserhalb der Reichweite von Kindern lagern. Liste: B. Packungen: Tropfflasche aus Kunststoff zu 5ml. Zulassungsinhaberin: ALCON SWITZERLAND SA, 6331 Hünenberg. Stand der Information: August 2008. Weitere Angaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. 01/09

Referenzen:1. Lane SS et al. Nepafenac ophthalmic suspension 0.1% for the prevention and treatment of ocular inflammation associated with cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2007; 33:53-58. 2. Nardi M et al. Analgesic and anti-inflammatory effectiveness of nepafenac 0.1% for cataract surgery. Clinical Ophthal-mology 2007:1 (4) 527-533. 3. Walters T et al. In vivo pharmacokinetics and in vitro pharmacodynamics of nepafenac, amfenac, ketorolac and bromfenac. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1539-1545

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ten Zeitpunkt für die Intervention anzei-gen, und vielleicht böten sich neue thera-peutische Optionen.

«Fernziel wäre die Impfung gegen die Krankheit.»

5. Allgemeine Kreislaufgrössen Seit den 50er Jahren und wieder vermehrt in den 90er Jahren wurden Glaukompa-tienten auf allgemeine Kreislaufparameter untersucht. Mehrere Studien zeigten ein nicht physiologisches Blutdruckverhalten dieser Patienten. Dieser Aspekt konnte sich nie richtig durchsetzen, da er allzu unspezifisch ist.

��Fazit

Bei der Suche nach einem Zwischenglied in der Pathophysiologie des chronischen Glaukoms, welches unsere Patienten und uns vor bösen Überraschungen bewahren soll, ist die Betrachtung von zwei Stoss-richtungen besonders interessant: die Verfeinerung und Verbesserung der klas-sischen diagnostischen Methoden und die Forschung ausserhalb der gängigen Pfade. Mit keinem der beiden Ansätze lässt sich bislang ein kausaler Faktor, ein das Risiko stark einengender Faktor oder ein spezifi-scher Glaukomparameters identifizieren. Zwar haben all die Arbeiten zu einer ver-besserten Empfindlichkeit geführt, nicht aber zu einer Verbesserung der korrekten Klassifikation. Wenn diese beiden Stoss-richtungen die Antwort nicht gebracht haben, woher soll sie dann kommen? Zur Zeit bewegt sich auf dem Forschungsge-biet des Kammerwinkels und im Bereich des Blutes mit modernen molekularbio-logischen Methoden am meisten. Ohne Beweis sind wir aber nach wie vor auf Plau-sibilitätsüberlegungen angewiesen Wahr-scheinlich kommt die Antwort aus einer völlig unerwarteten Ecke. Aber wann?Unser Verständnis wird geprägt durch die Instrumente, mit welchen wir die Dinge anfassen. Unsere diagnostischen Instru-mente wurden seit den 50er Jahren stark verfeinert und verbessert. Dazu haben wir mit der Genetik und der Immunologie neue Instrumente in die Hand bekom-men. Parallel dazu wurden auch grosse Fortschritte im therapeutischen Bereich, konservativ und chirurgisch erreicht. Die diagnostischen und therapeutischen Er-rungenschaften gemeinsam führten dazu,

dass die Krankheit viel von ihrem Schre-cken verloren hat. Diese Entwicklung hat aber auch zur Folge, dass die Neugier nach dem Verständnis der Krankheit nachge-lassen hat. Warum eine Krankheit verste-hen wollen, wenn man sie doch auch so im Griff hat? In einem Zeitalter, in dem die zarte Pflanze der freien Forschung mehr und mehr durch das Buschwerk der an-wendungsorientierten Forschung an den Rand gedrängt wird, ist es zunehmend schwierig, Motivation für das Studium ei-ner nicht nutzenerzeugenden Frage zu we-cken und die dafür notwendigen Mittel zu beschaffen. Der Zeitgeist bevorzugt kurz-fristige, Gewinn abwerfende und ökono-misch messbare Anstrengungen. An der Universität misst man die Zahl der publi-zierten Artikel, in der Industrie die einge-reichten Patente. Letzte Bestätigung dieses Zeitgeists in der schweizerischen For-schungslandschaft bildet die für 2013 be-schlossene Überführung des Staatssekre-tariates für Bildung und Forschung vom Eidg. Dept. des Inneren weg zum Eidg. Dept für Volkswirtschaft. Bildung dient der Wirtschaft. Ein krasser Fehler für die hiesige Forschungslandschaft? Vorerst wird sich der Kliniker weiterhin mit den vorhandenen unvollkommenen Mitteln vorsehen müssen, um seinen Patienten und sich die böse Überraschung zu ersparen. Es besteht ein klarer Erklä-rungsnotstand beim Glaukom!

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www.ophta.ch > Ausgaben)

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32. Wehrli C, Das halbe Bildungsdepartement NZZ 02.

August 2011

Korrespondenz

Prof. Dr. med. Yves RobertWerdtweg 113007 [email protected]

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��Update 2012

Le glaucome en 2011 – quoi de neuf ? Jörg Stürmer, Winterthour

Dans le domaine du glaucome, l’année 2011 fut relativement calme et à la question « Quoi de neuf ? », on serait tenté de répondre « Rien de sensation-nel ! ». Mais à y regarder de plus près, il y a tout de même eu quelques change-ments touchant la prise en charge médicamenteuse du glaucome qui intéresseront donc les praticiens.

Pendant longtemps, le traitement par col-lyre en flacon utilisable un mois a été (avec le Diamox en comprimés) la seule forme de traitement médical disponible pour faire baisser la pression intraoculaire, mais ces dernières années les effets indési-rables du chlorure de benzalkonium (BAC) utilisé comme agent conservateur ont de plus en plus attiré l’attention. Chez les patients traités au long cours, le BAC peut provoquer une réaction allergique ou toxique de la conjonctive et de la cornée, ainsi qu’un eczéma de contact qui peut rendre impossible ou tout au moins très difficile la poursuite du traitement to-pique. Si cet effet est heureusement extrêmement rare en monothérapie, il est souvent iné-luctable après plusieurs années de bi- ou de trithérapie (indispensable chez plus de 50 % des patients glaucomateux). Les pro-duits combinés commercialisés depuis quelques années sont certainement un moyen de diminuer la quantité de BAC mais malheureusement, ils contiennent tous des bêtabloquants, ce qui constitue donc une certaine contre-indication chez les patients sensibles.Les collyres en unidoses, lancés il y a quelques années (le plus récent étant le dé-rivé des prostaglandines) ne sont pas tou-jours utilisables pour des raisons écolo-giques et économiques, mais aussi du fait de la palette restreinte de principes actifs. Par ailleurs, les patients âgés ont du mal à ouvrir les unidoses et le bord vif de l’ou-verture représente un important risque de blessure (érosion cornéenne).

Nouvel agent conservateurDepuis le début de l’année, il existe le tra-voprost (Travatan®), un dérivé des prosta-glandines qui contient du Polyquad, un conservateur nettement mieux toléré que

le BAC. Comme ce dernier, le Polyquad est un ammonium quaternaire mais son poids moléculaire nettement plus élevé l’empêche de pénétrer dans les cellules. Développé à l’origine pour les lentilles de contact souples, il a fait ses preuves depuis maintenant plusieurs années dans les larmes artificielles. Depuis l’automne 2011, le Polyquad remplace le BAC comme agent conservateur dans le collyre combi-né Duotrav®.

Du changement dans le bimatoprostLe bimatoprost (Lumigan®) a également connu un changement au cours de l’année 2011. Pour une meilleure tolérance, la concentration du principe actif a été ré-duite de 0,3 mg/ml à 0,1 mg/ml, mais le produit reste toujours disponible dans sa concentration d’origine. Il est étonnant de constater que malgré la réduction de la concentration, l’effet d’abaissement de la pression est au moins aussi bon qu’avant, et que la tolérance locale est nettement meilleure alors que la concentration de BAC a été multipliée par quatre, passant de 0,05 mg/ml (dans le Lumigan 0,3 mg/ml) à 0,2 mg/ml (dans le Lumigan 0,1 mg/ml).

Le latanoprost disponible en génériqueLe brevet du latanoprost (Xalatan®), le plus ancien dérivé des prostaglandines sur le marché, est tombé dans le domaine public le 1er septembre 2011 et il existe désormais plusieurs génériques (produits par Acta-vis, Helvepharm, Mepha et Pfizer lui-même). Ces génériques achetés par paquet de trois sont de 33-43 % moins chers que le médicament original et le patient écono-mise également sur la quote-part (10 % seulement au lieu de 20 %). Bien que les gé-nériques se ressemblent par le principe ac-tif, la tolérance et l’efficacité varient forte-ment d’un patient à l’autre, de sorte qu’il faut prendre les mêmes précautions que pour un changement de médicament (au minimum contrôle de la pression après

4-6 semaines, de préférence courbe de pression journalière). Si l’on veut éviter cela, on peut soit continuer de prescrire le produit original avec la mention « sic » ou bien prescrire le générique du fabricant d’origine, qui est absolument identique au produit original. Pfizer propose le premier collyre combiné générique, le Co-Latano-prost® (identique au Xalacom®) qui, par paquet de trois, coûte 17 % de moins que l’original.

Pour résumer, les dérivés des prostaglan-dines ont (presque) tous connu de petits changements concernant l’agent conser-vateur et la concentration en principe ac-tif. Les génériques apportent à nos patients une (faible) réduction de prix, mais leur interchangeabilité par le pharmacien est pour nous une source d’incertitudes que nous ne pouvons maîtriser qu’en remet-tant nous-mêmes le médicament au pa-tient. Quand on sait combien nos patients connaissent déjà mal aujourd’hui le nom de leurs médicaments (« Charlatan », « Sper-macarpine »), qu’en sera-t-il demain ?

«Si l’on considère que peu de patients retiennent le nom de leur médicaments

(« Charlatan », « Spermacarpine »), qu’en sera-t-il de l’avenir ? »

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Die vorangestellten, vor über 30 Jahren geschriebenen Zeilen haben nichts von ihrer Aktualität eingebüsst. Nach wie vor wissen wir wenig über die Entwicklung der sensorischen Anpassungsmechanis-men der Heterophorien, die zwischen nor-malem Binokularsehen und Mikrostra-bismus angesiedelt sind. Viele Augen - ärztInnen sind irritiert, dass verschiedene Messmethoden beim selben Patienten völ-lig unterschiedliche Resultate zeigen und zudem im zeitlichen Verlauf schwanken. Im Gegensatz zur Refraktionsbestimmung gibt es keine eindeutigen Regeln, nach welchen Kriterien Prismen zu verordnen sind und wann man besser davon Abstand nimmt. Dieser Artikel schlägt deshalb einige Leitplanken für den Praxisalltag vor, für einen gangbaren Weg zwischen der Überaktivität und der oft gedanken-losen Anwendung von Prismen, der wir ab und zu begegnen, eher auf Seiten einzelner Augenoptiker, und dem Nichtstun und der Scheu vor prismatischen Verordnun-gen, die eher auf Seiten der Ophthalmolo-gen zu beobachten ist.

� Begriff, Häufigkeit und Ätiologie

Unter einer Heterophorie versteht man eine durch die Fusion kompensierte und latent gehaltene Abweichung des Augen-paares vom Parallelstand. Orthophorie ist allerdings nicht der Normalzustand: 70–80 % aller Menschen weisen eine Hete-rophorie auf, die aber nur bei wenigen von ihnen Beschwerden verursacht. Drei von vier Phorien sind kleinwinklig (unter 5 pdpt) und ebenso viele weisen eine verti-kale Komponente auf. Rein horizontale Phorien kommen nur in etwa 25 % der Fäl-le vor. Ätiologisch liegt den Heterophorien

eine Störung des sensomotorischen Regel-kreises zugrunde; genauere Details zur Pa-thophysiologie sind jedoch nicht bekannt.

� Symptomatik

Leitsymptom sind asthenopische Be-schwerden, die meist auf ein Missverhält-nis zwischen der Sehanforderung und dem Leistungsvermögen der Augen hinweisen. Die geäusserten Klagen sind sehr vielfältig, aber unspezifisch, da sie in gleichem Masse auch bei Refraktionsanomalien, Akkom-modations- und Konvergenzproblemen, bei Aniseikonien und bei schlechter Be-leuchtung auftreten können. Hinter den-selben Symptomen können sich aber gele-gentlich auch ernsthafte Störungen des ZNS (z.B. Augenmuskelparesen, Hirntu-moren, Hirngefässaneurysmen, Myasthe-nie oder Multiple Sklerose), des Auges (z.B. Uveitis oder Glaukom) oder des Gesamt-organismus (z.B. Anämie, Hypertonie, Dia betes oder endokrine Orbitopathie) verbergen. Eine sorgfältige Anamnese und ein Abwägen aller Befunde sind deshalb unerlässlich (Merkblatt, auch für Assis-tent Innen: siehe Anhang 1, Seite 58).

� Heterophorien und ihre AnpassungsmechanismenDie Auswirkungen der Heterophorie auf das Binokularsehen wurden früher ledig-lich in der groben Form der akuten De-kom pensation in einen manifesten Stra-bismus wahrgenommen. Heute kennen wir feinere Störungen, in deren Zentrum die Zusammenarbeit disparater Netzhaut-stellen steht (wobei es sich eigent lich um kortikale Vorgänge handelt, die aber zum Zweck einer besseren Anschaulichkeit in die Retina lokalisiert werden).

Bereits Goldmann (1965) vermutete in sei-nen «Gedanken eines Nichtstrabologen zur Pathophysiologie des optischen Raum-sinns» ein Zwischenreich zwischen nor-malem beidäugigem Sehen und eindeu-tigem Schielbefund. Das «Rauschen des Systems» müsse neben einer klar definier-ten normalen und anormalen retinalen

Wie viele Prismen braucht der Mensch? Diagnose und Korrektion von Heterophorien im Praxisalltag

Ernst Bürki, Thun

The literature is full of schisms,some of which relate to prisms.Each autor has a predilectionfor when, how much, and which direction.Our illustrations, here appended, prove the guesswork´s not yet ended.Melvin Rubin in

«The fine art of prescription glasses»

Netzhautkorrespondenz auch zu unschar-fen und schwankenden Kor respon denz-beziehungen führen. Seine Theorie wurde ein paar Jahre später durch die neuro-physiologischen Forschungen von Bishop (1973) zum Binokularsehen und zur Stereopsis glänzend bestätigt.Auf klinischem Gebiet postulierte Crone (1969) als erster, dass ein gleitender Über-gang von der Orthophorie zur Mikro-tropie existiert. Er erwähnte namentlich die Mikroanomalie, eine «funktionelle Zusammenarbeit zwischen disparaten Punkten innerhalb des Panumareals» und unterschied zwei Typen:

einer Ruhedisparität für die Ferne und normaler Korrespondenz für eine be-stimmte Nähe. Mit Prismen lasse sich die Ruhedisparität vollständig zum verschwinden bringen.

konstanten Eso- oder Exodisparität. Weder mit Prismen noch mit orthop-tischer Therapie lasse sich eine normale Korrespondenz erreichen.

Von seiner Mikroanomalie strikt zu tren-nen ist natürlich die klassische anomale Korrespondenz als «funktionelle Zusam-menarbeit zwischen disparaten Punkten ausserhalb des Panumareals».

Die Fixationsdisparation (fixation dispari-ty) ist ein von Ogle 1967 geschaffener Be-griff. Man versteht darunter einen Zustand des binokularen Einfachsehens, bei dem der fixierte Objektpunkt zwar mit einer Verschiebung (Disparation) innerhalb des zugehörigen Panumbereiches abgebildet, aber trotzdem einfach gesehen wird.

In ihrer Publikation zum subnormalen Bi-nokularsehen stellten de Decker und W. Haase 1976 eine ganze Reihe patholo-gischer Mechanismen verschiedener Aus-prägung vor und gruppierten diese in zwei Gruppen:

-paritätsmessungen verifizierbar sind

– Normosensorische Stellungshetero-phorie mit normaler Fixationsdispa-ritätskurve

– Heterophorie mit Ruhe- oder obliga-ter Fixationsdisparität

26 ophta 1|2012


verfeinerten klinischen Untersuchungs-methoden (Mikronachbild, Haidinger-Hering) nachweisbar sind

Mikrostrabismus mit – formal normaler Korrespondenz – unscharf angelegter NRC – Rivalität von NRC und ANC

H.-J. Haase, Augenoptikermeister und Fachlehrer an der ehemaligen Staatlichen Fachschule für Optik und Fototechnik (SFOF) in Berlin, wollte ursprünglich den Turville-Test zur Heterophoriediagnostik verbessern. Nach umfangreichen prakti-schen Untersuchungen, die schliesslich zur Entwicklung des Polatestgeräts führten, ver mutete er 1980-84 in einer 22-tei ligen Artikelserie ein stufenweises Abgleiten vom normalen Binokularsehen bis hin zum Mikrostrabismus. Seine Stadienein-teilung fusst einerseits auf den Wahrneh-mungen der Probanden an den verschie-denen Testtafeln, anderseits auf den Reaktionen des Binokularsehens auf die Prismenkorrektion. Seine Nomenklatur und Klassifikation ist die eines Nicht-Ophthalmologen und bedarf deshalb gewisser Begriffsklärungen beim Ver-gleich mit der üblichen strabologischen Termino logie. Er beschrieb folgende Arten der Binokularstörung mit zuneh-mender Fixie rung der anomalen Zusam-menarbeit beider Augen:

sensorische Anpassungsmechanismen

Normale Korrespondenz innerhalb des zentralen Panumareals mit Ausgleich der Abweichung der Sehachsen durch sensorische Fusion. Bei erhöhter Sehan-forderung kann jederzeit motorisch nachfusioniert werden.

Anomale Zusammenarbeit der Foveola

des fixierenden Auges mit einem Kor-respondenzzentrum im abweichenden Auge innerhalb des erweiterten zentra-len Panumareals.

H. Goersch, ebenfalls ein Fachlehrer für Augenoptik, änderte später Haases Be-griffe der «disparaten Fusion» in Fixa-tionsdisparation 1. Art und die «disparate Korrespondenz» in Fixationsdisparation 2. Art mit sechs Unterarten.Bei unvoreingenommener Betrachtung drängt sich die Feststellung auf, dass ver-schiedene Forscher unabhängig von einan-der vermutlich dieselben Erscheinungen beschreiben. Abbildung 1 versucht die ver schiedenen Definitionen aufzulisten und zu einander in Beziehung zu setzen. Alle Übergänge sind fliessend. Wenn ein-zelne Formen von einander abgegrenzt werden, dann nur aus Gründen der Über-sicht und der besseren Verständigung. Die Natur tut uns diesen Gefallen nicht.

Welche Gemeinsamkeiten weisen die Un-tersuchungsresultate der verschiedenen Autoren auf?1. Schulmedizinisch nachgewiesen ist ein

gleitender Übergang von der Hetero-phorie über die Mikroanomalie bis hin zum Mikrostrabismus. Diesem dyna-mischen Ablauf scheinen auch die von H.-J. Haase mit dem Polatest festgestell-ten Binokularstörungen zu entsprechen.

2. Eine Reversibilität der mikroanomalen Zusammenarbeit zumindest im Früh-stadium lässt sich sowohl in der strabo-logischen Literatur wie auch durch die praktischen Erfahrungen von H.-J. Haase belegen.

3. Die im Rahmen des subnormalen Bin-okularsehens auftretenden Phänomene (Unschärfe der Korrespondenz, riva-lisierende Korrespondenzzentren und Korrespondenzwechsel) sind sowohl

dem Strabologen als auch dem Polatest-anwender geläufig.

� Quantifizierung einer Heterophorie

Der Versuch, das Ausmass einer Hetero-phorie mit einem der kommerziell erhält-lichen Tests zu quantifizieren, ergibt beim selben Patienten häufig unterschiedliche Resultate. Ursachen können sein:1. Vollständig dissoziierende Tests mit

gänzlicher Aufhebung der Fusion lie-fern verständlicherweise ein anderes Resultat als teildissoziierende Metho-den.

2. Die sensorischen Anpassungsmechanis-men bei Heterophorien gehen häufig mit mehr oder weniger ausgeprägten Hemmungserscheinungen einher, wel-che die Wahrnehmung der Testbilder unterschiedlich verändern können. Beim einen Test kann der Betrachter deshalb eine Veränderung feststellen, beim anderen nicht.

Wenn Sie sich die Zeit nehmen, unvor-eingenommen den Schilderungen Ihrer Patienten beim Betrachten von mittels Polarisation teildissoziierten Heteropho-rietests zuzuhören, werden Sie Zeuge sol-cher Hemmungsphänomene. Da blassen Teile der Testfiguren, die monokular rein schwarz erscheinen, bei binokularer Betrach tung ab, sie können verschwinden und unvermittelt wieder auftauchen, sie erscheinen doppelt konturiert, versetzt oder sie schwimmen und tanzen unruhig hin und her. Abbildung 2 gibt einen Ein-druck, wie Testfiguren bei binokularer Betrachtung ihre Form ändern können. Da die Panumareale zentral kleiner sind als peripher, können fixierpunktnahe gelegene Testfigurenelemente (z.B. die

OgleS

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Fixation disparity ?

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DeDecker undW. Haase

Normosensorische

Stellungsheterophorie mit

normaler FD

Heterophorie mit

Ruhedisparität

Heterophorie mit obligater

Fixationsdisparität

Mikrostrabismus mit

– formaler NRK

– unscharfer NRK

– Rivalität NRK und ARK

CroneFakultative

Mikroanomalie

Grenzfall zwischen

fakultativer und obligater

Mikroanomalie

Obligate Mikroanomalie

H.-J. HaaseMotorisch voll kompensierte

Heterophorie

Disparate Fusion Disparate Korrespondenz

Goersch Fixationsdisparation 1. Art Fixationsdisparation 2. Art

Abb. 1 Übersicht der Benennung sensorischer Anpassungsmechanismen durch verschiedene Autoren

28 ophta 1|2012


Mallet-Testfigur, Abb. 3) andere Resultate ergeben als mehr peripher gelegene (z.B. Zeiger des Polatest). Den Schlüssel zum Verständnis dieses Ver haltens liefern die neurophysiologi-schen Experimente und Forschungen von Bishop zum Binokularsehen und zur Ste-reopsis. Mittels Einzelzellableitung kor-tikaler Neurone bei der Katze konnte er nachweisen, dass zu einem bestimmten Retinabereich im führenden Auge eine

ganze Gruppe von Netzhautorten im Part-nerauge gehören, die in der Sehrinde kon-vergent auf ein Binokularneuron geschal-tet werden. Diese Gruppe von Netz hautorten streut vergleichbar einer Art Gauss’scher Normalverteilung um ein Maximum herum, das zum Retinaort des führenden Auges exakt korrespondiert (Abb. 4). Die Verteilungskurven sind foveolanahe schmal und von hoher Am-plitude, zur Peripherie hin werden sie zunehmend breiter und von geringerer Amplitude. Diese Art der Verteilung der auf ein kortikales Neuron konvergieren-den Netzhautneurone hat zur Folge, dass sich die Grenzen des Paumraumes bzw. des Panumareals von der Foveola zur Peri-pherie hin gleitend erweitern und damit auch stark von den Untersuchungsbedin-gungen abhängig werden.

� Messverfahren für die Praxis

a) mit weitgehender Ausschaltung der FusionDazu gehören beispielsweise: Prismen-Covertest Maddox-Zylinder Maddox-Wing Anaglyphentests (z.B. Schober rot-grün)

Diese gängigen Verfahren sind aus der orthoptischen Diagnostik nicht wegzuden-ken, eignen sich aber schlecht zum Abschätzen, welcher Prismenbetrag bei ei-ner bestimmten Heterophorie hilfreich sein könnte. Die Existenz zahlreicher Regeln (nach Maddox, Sheard, Percival etc.) mit unterschiedlichen Korrektionsvorschlägen für dieselbe Phorie deckt diese Unsicherheit schonungslos auf. In englischsprachigen Ländern wird die so ermittelte Phorie meist «dissociated pho ria» genannt.

b) mit teilweiser Ausschaltung der Fusion (Abb. 5)

Die Verwendung von Polarisationstren-nung und heller Umfeldbeleuchtung ge-stattet eine Untersuchung, die den Alltags-bedingungen zumindest nahe kommt. Alle heutigen Sehtestgeräte enthalten solche Tests, allerdings in unterschied-

licher Anzahl und Qualität (siehe Anhang 2, Seite 59). In englischsprachigen Län-dern wird die so ermittelte Phorie meist «associated phoria» genannt; der deutsch-sprachigen Optometristen bezeichnen sie als «Winkelfehlsichtigkeit».

� Schober polarisiert

Prinzip:Das rechte Auge sieht nur das Kreuz, das linke nur die beiden Ringe. Der Testfeld-rand wird binokular gesehen. Mittels Gabe von Prismen wird das Kreuz in die Ring-mitte zentriert. Der Durchmesser des gros-sen Ringes erscheint in 5 m Prüfdistanz unter einem Winkel von ca. 3^; das korri-gierende Prisma hängt jedoch hier wie bei allen anderen Testen nicht vom Ausmass des Versatzes der Figurenanteile ab.

Vorteile:– in einigen Sehtestgeräten vorhanden– für Patient gut verständlich, Methode

dem Anwender vertraut– eindeutiges Nullstellungskriterium– keine akkommodative Vergenzunruhe

wie bei der herkömmlichen Rot-Grün-Variante

Nachteile:– Zentrierungsfusionsreize stören das

Ausmass der Phoriemessung

� Zeiss Kreuz

Prinzip:Das rechte Auge sieht nur den zentralen Rhombus, das linke nur das Kreuz mit der Skaleneinteilung. Der Testfeldrand wird binokular gesehen. Mittels Gabe von Pris-men wird der Rhombus in die Kreuzmitte zentriert.

Abb. 2 Die Auswirkung von Hemmungen auf die Wahrnehmung von Testfiguren in Form von Doppelkonturen oder Versatz

Abb. 4 Neurophysiologische Grundlagen der Panumareale

Abb. 5 Beispiele für teildissoziierende Heterophorie-Testtafeln

Schober Test (polarisiert) Kreuztest Variante Zeiss

Mallett Text horizontal Mallet Test vertikal

Abb. 3 Orthophorie am Mallet-Test, Esophorie am Zeigertest beim selben Patienten

ophta 1|2012 29


Vorteile:– geringere Zentrierungsfusionsreize als

Schober

Nachteile:– nur im Zeiss i.Polatest-Gerät enthalten

� Mallet-Test

Prinzip:Die zentralen Buchstaben OXO werden bi-nokular gesehen, die beiden Striche jeweils nur monokular. Bei der vertikalen Varian-te sieht das rechte Auge nur den vertikalen Strich oberhalb, das linke nur den vertika-len Strich unterhalb des Zen trums. Bei der horizontalen Variante sieht das rechte Auge den rechten, das linke den linken ho-rizontalen Strich. Mittels Gabe von Pris-men werden die beiden Striche so zent-riert, dass sie exakt ober- und unterhalb (bzw. exakt seitlich auf gleicher Höhe) des Buchstabens X stehen. Die beiden Strich-mitten sind in 5m Prüfdistanz ca. 37’ von einander entfernt. Der Test ist in seiner Originalform in England ziemlich verbrei-tet und soll anzeigen, ob die Phorie korrek-turbedürftig ist oder nicht. Er dient dort nicht primär zu deren Quantifizierung.

Vorteile:– für den Patienten gut verständlich

Nachteile:– nur im Zeiss i.Polatest-Gerät enthalten– erfasst gewisse sensorische Anomalien

nicht

� Die Figuren des Polatest-Geräts (Abb. 6)

Prinzip:Die polarisierten Teile der Figuren erschei nen jedem Auge getrennt, eine ge-wisse Fusionsmöglichkeit ist jedoch erhal-ten (binokular gesehener Rahmen des Testfelds beim Kreuztest bzw. zentral fusi-onierbarer, binokular gesehener Ring oder Punkt bei den übrigen Tests.Kreuz-, Zeiger-, Haken- und Stereotest wurden von H.-J. Haase ursprünglich als Ersatz der vollständig dissoziierenden Turville-Testtafeln entwickelt und zwar zur Feststellung und Messung von Pho-rien, Verrollungen, Aniseikonien und Stereopsis. Im Laufe seiner Untersuchun-gen an unzähligen Heterophoren stiess er auf die oben beschriebenen Hemmungs-phänomene, die ihn nach gründlicher

Auswertung der Literatur seine eigene Theorie entwickeln liessen.

Prinzip:Kreuztest: Das rechte Auge sieht nur die beiden vertikalen Balken, das linke nur die horizontalen. Nur der Testfeldrand wird binokular gesehen. Mit Prismen wird das Kreuz so zentriert, dass die zentrale Aussparung genau in der Mitte liegt. Zeiger und Doppelzeigertest: Das rechte Auge sieht nur die 2 bzw. 4 Zeiger, das linke nur die Skalen. Der zentrale Ring und das schwarze runde Umfeld werden von beiden Augen gesehen und regen die Fusion an.Hakentest: Das rechte Auge sieht nur die rechte Hälfte des Quadrats, das links nur die linke Hälfte. Der zentrale Ring wird von beiden Augen gesehen.Stereo- und Stereovalenztest: Das rechte Auge sieht nur je ein Dreieck oben und unten, das linke nur die beiden anderen. Der zentrale Ring (beim Valenztest auch die zentrale Skala) wird von beiden Augen gesehen.

Vorteile:– heute in praktisch allen Sehtestgeräten

enthalten– die Testtafeln können völlig unabhän-

gig von der Haase-Theorie zur Messung eingesetzt werden. Kreuz-, Zeiger- und Hakentest eignen sich ausgezeichnet zur Diagnose horizontaler und vertika-ler Phorien.

– für den Patienten gut verständlich– wer die Theorie von Haase durchgear-

beitet hat und diese mit Augenmass und ophthalmologischen Hintergrundwis-sen anwendet, wird gelegentlich auch hilfreiche Prismenkorrektionen finden, die sonst nicht erkannt worden wären.

Nachteile:– der Polatest geniesst in Augenarzt- und

Orthoptistinnenkreisen leider einen so schlechten Ruf, dass seine Verwendung mit dem Geruch des Abartigen behaftet ist.

� Praktisches Vorgehen

1. Gründliche Anamnese speziell hin-sichtlich Abhängigkeit der geklagten Beschwerden von Sehanforderung. Anhang 1 listet für AssistentInnen die wichtigsten Punkte auf.

2. Exakte monokulare Refraktionsbestim-mung. Eine latente Hyperopie muss unbedingt miterfasst und korrigiert werden, allenfalls mittels Skiaskopie in Zykloplegie. Die PD ist zu messen und zu notieren, da sie bei der Verordnung von Prismen zwingend angegeben werden muss. Der Binokularabgleich erfolgt erst nach dem allfälligen Ein-setzen von Prismen, damit keine Verfäl-schungen durch Hemmungsvorgänge auftreten. Die Verwendung einer Mess-brille mit Polarisationsvorhaltern ist empfehlenswert.

3. Covertest, Motilitätsprüfung und Pu-pillenreaktion zum Ausschluss von Lähmungsschielen oder neuroophthal-mologischen Auffälligkeiten.

4. Suche nach einer Heterophorie mit ver-schiedenen Testtafeln. In praktisch allen modernen Sehtestgeräten sind mehrere davon enthalten. Insbesondere vertikale Phorien verursachen oft Beschwerden. Achten Sie auf die Angaben des Patienten über hemmungsbedingte Veränderungen der Testfiguren wie oben beschrieben.

5. Versuchen Sie jetzt die Testbilder mit-tels Prismen in ihre Sollstellung zu bringen.

Kreuztest Zeigertest Doppelzeigertest

Hakentest Stereotest Valenztest

Abb. 6 Figuren des Polatest-Gerätes

30 ophta 1|2012


6. Und nun das Wichtigste: wie beurteilt der Patient sein Sehen nach Vorgabe der Prismen? Strengt es ihn weniger an, sieht er ruhiger und klarer? Hat sich seine Stereopsis verbessert? Was sagt er, wenn Sie die Prismen verkehrt (also z.B. Basis unten anstelle von oben) ein-setzen? Bemerkt er einen Unterschied oder nicht?

Die Angaben des Patienten sind m.E. entscheidend, ob eine prismatische Korrektion in Frage kommt oder nicht. Lassen Sie die Finger von Prismen, wenn er keine klare Verbesserung an-gibt. Ein Trageversuch mit Messbrille im Wartezimmer während einer halben Stunde oder provisorisch aufgeklebte press-on-Folien können bei unsicheren Verhältnissen Klärung bringen.

7. Bei einer Prismenverordnung ist auf dem Brillenrezept anzugeben, ob Sie die Prismen zwecks Erhalt der korrekten Durchblickrichtung bereits verschoben haben. Nach der Faustformel sollte ein Prismenglas pro 4^ um 1 mm entgegen gesetzt zu seiner Basis dezentriert werden (sog. Formelfall). Oder ob Sie nach Einstellung der Messbrille die PD unverändert beibehalten haben (sog. Pupillenmittenzentrierung PMZ).

� Die Mess- und Korrektions-methode nach Haase (MKH)

H.-J. Haase gewann bei seiner praktischen Arbeit mit heterophoren Patienten zahl-reiche neue Erkenntnisse und entwickelte daraus nach intensivem Studium der ihm zugänglichen Fachliteratur eine eigene Theorie der Phoriegenese und -entwick-lung. Seiner Ansicht nach entsteht die Heterophorie als Folge einer fusionalen Belastung. Die zunächst vollständig moto-rische Kompensation kann auf die Dauer nicht aufrecht erhalten werden und es set-zen sensorische Anpassungsmechanis-men ein, die sich immer mehr verfestigen und die schliesslich in einem Mikrostra-bismus enden. Aufgrund der von ihm pos-tulierten Progression der sensorischen Veränderungen empfahl er die prophylak-tische Vollkorrektion jeder gemessenen Heterophorie. Sein Vorgehen wurde durch seine Schüler und Nachfolger in eine ge-nau zu befolgende Anleitung umgesetzt, die sog. Mess- und Korrektionsmethode nach Haase (MKH). Die oft kritiklose An-wendung der Vollkorrektionsregel durch Augenoptiker und prismatische Korrek-tionsversuche im mikrostrabismusnahen

Bereich führten zu teilweise desolaten Ergebnissen und damit zur heftigen Ablehnung der MKH durch die Ophthal-mologie. Inzwischen wurden von Augen-ärzten (Kommerell u.a.) aber auch von Optometristen verschiedene theoretische Annahmen von Haase experimentell wider legt, allerdings ohne dass eine Er-klärung der von Haase beobachteten Phänomene gegeben werden konnte.

Anderseits ist es leider eine Tatsache, dass vielen Patienten mit von Optikern ver-ordneten Prismenkorrektionen geholfen wurde, nachdem sie teils jahrelang und trotz Konsultation mehrerer Augenärzt-Innen ihre quälenden Beschwerden mit sich herumgetragen hatten. Wieso lehnen die meisten Ophthalmologen und Or-thop tistinnen reflexartig die MKH ab? Wieso machen sich nur ganz wenige die Mühe, Haase’s Theorie einmal zu lesen und eigene Gedanken dazu anzustellen? Wenn wir für unsere Patienten weiterhin kompetente Berater sein wollen, müssen wir von Refraktion und Binokularsehen mehr verstehen als bisher, sonst wird die Brillenverschreibung ganz in die Hände der Augenoptiker und Optometristen übergehen. Ich plädiere keineswegs dafür, dass jeder Augenarzt einen MKH-Kurs besuchen soll. Es würde uns aber gut an-stehen und die Kommunikation mit den Optikern verbessern, wenn wir wenigs-tens eine konkrete Ahnung hätten um was es da geht. Über Liebeskummer kann nur mitreden, wer selber einmal verliebt war (Zitat von Prof. R. Brückner).

� Zusammenfassung

Die Korrektur von symptomatischen He-terophorien ist eine zeitaufwändige, aber auch dankbare Aufgabe in der augenärzt-lichen Praxis, die wir nicht einfach an orth optische Abteilungen, Optometristen oder Augenoptiker delegieren sollten. Ge-rade Optiker sind durchaus bereit und häufig sogar froh, ihre gefundenen Pris-menwerte mit dem Ophthalmologen zu diskutieren, wenn dieser nicht gleich in ei-nen Abwehrreflex verfällt. Schematische oder unnötige Prismenkorrektionen lies-sen sich so verhindern, gerechtfertigte kämen den geplagten Patienten zugute. Die Verordnung von Prismen hat eine ge-wisse Lernkurve und die Erfahrung spielt dabei eine grosse Rolle. Grobe Fehler las-sen sich aber durch die Beachtung einiger Grundsätze vermeiden:

1. Keine Beschwerden, keine Prismen.2. Immer zuerst sämtliche un- oder falsch

korrigierten Refraktionsanomalien aus - gleichen, insbesondere latente Hyper-opien (häufigster Fehler bei vom Op tiker verordneten Prismenbrillen). Akkommodationsprobleme führen mindestens so häufig zu asthenopischen Beschwerden wie Heterophorien!

3. Fahnden Sie bei entsprechender Anam-nese nach einer Heterophorie. Vorallem kleinwinklige Vertikalfehler sind dank-bare Korrektionsobjekte. Diese Tatsache war bei früheren Augenarzt-Genera-tionen noch Gemeingut.

4. Verwenden Sie zur Messung teildisso-ziierende Tests. In allen modernen Seh-testgeräten sind entsprechende Tafeln enthalten. Der Gebrauch der Polatest-Figuren heisst noch lange nicht, dass Sie die MKH gutheissen (obwohl Sie m.E. in den Grundzügen davon Bescheid wissen sollten).

5. Lassen Sie die gemessenen Prismen-werte vom Patienten subjektiv beurtei-len. Verzichten Sie auf deren Verschrei-bung, wenn damit keine klare Verbesserung angegeben wird oder wenn inverses Vorsetzen keine Ver-schlechterung auslöst.

6. Ein Trageversuch der Messbrille im Wartezimmer oder eine presson-Pris-menfolie können in fraglichen Fällen sehr hilfreich sein.

Ich wünschte mir, dass sich gerade jüngere KollegInnen wieder mehr für Refraktion und Binokularsehen interessieren und dass die praxisbezogene Aus- und Weiter-bildung auf diesem Teilgebiet der Oph-thalmologie intensiviert wird. Es käme unseren Patienten zugute und nicht zu-letzt wird der finanzielle Erfolg einer nicht operativ tätigen augenärztlichen Praxis künftig noch mehr davon abhängen.

LiteraturDetails zur verwendeten Literatur sind beim Verfasser

erhältlich.

AnhängeSeiten 58 und 59.

Korrespondenz:

Dr. med. Ernst BürkiAugenarzt FMHBahnhofstrasse 123600 Thun

32 ophta 1|2012

��Kongresse / Congrès

Jahrestagung der American Academy of Ophthalmology (AAO), Orlando 21. – 25.10.2011

Ronald D. Gerste, Gaithersburg

Der Zufall wollte es, dass die Jahres tagung der American Academy of Ophthalmology (AAO) im sonnigen Orlando fast exakt mit dem 125. Jahrestag der Einweihung der Freiheitsstatue in New York zusammenfiel, einem Geschenk der Alten an die Neue Welt. «Give me your tired, your poor, your huddled masses...» lautet eine Inschrift am Fusse der Lady Liberty. Diese Aufforde-rung könnte die Academy in dieser Form nicht aussprechen. Natürlich waren es auch in dem Jahr wieder Massen (knapp 25.000 Teilnehmer), die an der jährlichen Tagung zusammen kamen, aber müde oder arm wirkten die Besucher mitnichten. Das dürfte auch daran liegen, dass die Augenheilkunde ungeachtet der knapper werdenden Budgets in wohl jedem Gesundheitssystem ein Wachstumsmarkt voller Herausforderungen und neuer Möglichkeiten ist. Erneut wurden verfei-

nerte Diagnostiken und innovative Therapien präsentiert – und zahlreiche Belege dafür, dass die «masses» von Augenärzten in Zukunft nicht nur immer mehr zu tun haben, sondern auch perso-neller Verstärkung bedürfen. Es wird immer mehr Augenkranke geben und dies nicht nur im älteren Bevölkerungssegment mit den «grossen» Pathologien wie AMD, Glaukom, Katarakt und diabetischer Retinopathie. Auch immer mehr junge Menschen bedürfen ophthalmologischer Betreuung: die Myopie nämlich ist inzwischen fast eine globale Epidemie und vor allem in Südostasien unübersehbar: in manchen Klassenzimmern von Singapur, Hongkong und Taiwan liegt der Anteil der Kurzsichtigen bei 96 %. Dabei wäre eine Prophylaxe – glaubt man dem ersten in diesem ophta-Überblick präsentierten Beitrag – so einfach...

� Draussen spielen: Die beste Myopieprophylaxe

Weg von Computer und Videospiel, raus an die frische Luft: Diese Massnahme ist bei Kindern gesundheitsfördernd – nicht nur mit Blick auf die Verhütung von Übergewicht. Dr. Anthony Khawaja und seine Ko-Autoren von derUniversität Cambridge haben errechnet, dass jede Stunde von Aktivität unter freiem Himmel pro Woche die Wahrscheinlichkeit, kurzsichtig zu werden (oder eine bestehen-de Myopie zu verschlimmern) um 2 % senkt.

Myopie ist ein globales Phänomen mit enormen Zuwachsraten. Jeder fünfte Mensch auf der Welt ist kurzsichtig. In Südostasien bezeichnet man die Kurzsich-tigkeit bei jungen Menschen inzwischen als Epidemie: In manchen Regionen Japans, Chinas, Taiwans und in Singapur sind bis zu 96 % der Teenager myop. Dass gerade in diesen Kulturen mit besonders ambitionierten, lerneifrigen jungen Men-schen und der Allgegenwart von Compu-tern und anderen im Nahbereich genutz-ten elektronischen Medien die Myopie heute fast die Regel ist, scheint eine der Theorien über die Ursache zu stützen. Zu viel Naharbeit bedeute eine Überbean-spruchung der Akkommodation, welche einen Wachstumsreiz für das kindliche Auge darstellt. Zwar kann auch die Verer-bung eine Rolle spielen, doch würde dieser Faktor allein nicht die rasante Zunahme in Ostasien erklären. Die Prävalenz der Myopie hat aber auch in Europa zugenom-men; eine neuere finnische Untersuchung belegt eine Verdoppelung bei 15jährigen im Laufe des 20. Jahrhunderts.Khawaja und Kollegen haben sieben grosse epidemiologische Studien zur Kurzsichtigkeit bei Kindern und Jugend-lichen mit insgesamt 9.885 Betroffenen auf den Zusammenhang zwischen der Zunahme des Refraktionsdefizits und dem Freizeitverhalten analysiert. Die Er-gebnisse zeigten eine leichte, aber in jeder Form statistischer Auswertung identische Assoziation zwischen «outdoor»-Aktivi-täten und Veränderung der Brechkraft des Auges. Mit jeder Wochenstunde, die draussen verbracht wurde, sank die Häu-

figkeit der Myopie um 2 %, bei Asiaten und Europäern gleich.Unklar ist für die Wissenschaftler, was genau am Spielen unter freiem Himmel das Auge schützt. Dass dabei kaum auf die Nähe fixiert wird, würde zur Hypothese passen, wonach Kurzsichtigkeit durch zu viel Akkommodation mit verursacht wird. Auch die vermehrte UV-Exposition könnte eine Rolle spielen. Das UV-Licht setzt Dopamin und andere Transmitter frei, die im Tiermodell ein zu ausgeprägtes Wachstum des Auges und damit den Weg in die Kurzsichtigkeit hemmen.

«Mit jeder draussen verbrachten Wochenstunde sank die Häufigkeit der

Myopie um 2%.»

Letztlich ist fraglich, was Ursache und was Wirkung ist: Kurzsichtige verbringen im Schnitt 3,7 Stunden pro Woche weniger «draussen» als gleichaltrige Normalsich-tige. Sind diese Kinder kurzsichtig, weil sie drinnen bleiben und mehr Nahaktivi-täten ausüben? Oder spielen sie eher un-gern draussen, wo sie möglicherweise nicht alles deutlich erkennen?

� VEGF-Trap: Neuer Wirkstoff gegen Neovasularisation der Makula

Die Hemmung des vascular endothelial growth factor (VEGF) bleibt in der Retino-logie das grosse Thema. Zu den bislang eingesetzten Inhibitoren des VEGF (Ranibi-zumab, Pegaptanib und off-label Bevaci-zumb) gesellt sich in naher Zukunft VEGF Trap-Eye, das bei Makulaödem nach Venenverschlüssen eine beeindruckende Effektivität an den Tag legt, so Dr. Julia A. Haller, Wills Eye Institute in Philadelphia.

VEGF Trap-Eye ist ein Fusionsprotein der Schlüsseldomänen von VEGF-Rezepto-ren-1 und -2 mit humanem IgG Fc (Fc ist ein Membranrezeptor für dieses Immun-globulin). Der Wirkstoff bindet alle VEGF-A-Isoformen und den Plazenta-Wachstumsfaktor (PlGF), mit 10- bis 300-fach höherer Affinität als native Rezep-toren. Wie die bisher gebräuchlichen Hemmer des Wachstumsfaktors wird auch VEGF Trap-Eye in den Glaskörper injiziert. In der in Orlando präsentierten Studie erhielten 115 Patienten mit Makulaödem


als Folge eines retinalen Venenverschlus-ses das neue Medikament, in der Kontroll-gruppe (n=74) wurden zunächst nur Sham-Injektionen vorgenommen. Die Probanden (Durchschnittsalter 65 Jahre), erhielten im Laufe eines Jahres abhängig vom Krankheitsverlauf in der Regel zwei bis vier, manchmal mehr Injektionen. Nach einem Jahr hatte sich bei den Patien-ten mit VEGF Trap-Eye das Sehvermögen deutlich gebessert; sie erkannten auf der ETDRS-Tafel im Schnitt 12,3 Zeichen mehr als zu Beginn der Therapie. In der Kontrollgruppe hatte man nach einem halben Jahr die Schein- durch Verum- Injektionen ersetzt; bei diesen verzögert behandelten Patienten besserte sich die Sehschärfe nur um 3,8 Zeichen. Ein am Beginn der Therapie begangenes Versäum nis, nämlich keine anti-VEGF-Therapie zu betreiben, kann man nach Frau Hallers Worten später nicht mehr wettmachen. Die zentrale Netzhautdicke wurde binnen eines Jahres um 413 μm reduziert bei VEGF Trap-Eye-Therapie von Anfang an,

dagegen nur um 381 μm bei Patienten, die den Wirkstoff erst verzögert erhalten hatten.

«Ein Versäumnis am Beginn der Therapie ist später nicht mehr wettzu-

machen.»

Die Komplikationsrate war sehr niedrig und erstaunlicherweise bei den in den ersten 24 Stunden mit sham behandelten Patienten höher als bei jenen mit Verum-Injektionen, was auf die Folgen des Venen-verschlusses zurückzuführen ist wie bei jenen 2 Patienten, die ein Glaukom erlit-ten. Nach Injektionen wurden in je 0,9 % Glaskörperblutungen, ein retinaler Arte-rienverschluss und eine Endophthalmitis beobachtet. Nicht ganz unwichtig: Kein einziger der mit VEGF Trap-Eye behan-delten Patienten entwickelte die nach Netzhautvenenverschlüssen gefürchteten Neovaskularisationen der Iris, die zum bekanntlich schwer therapierbaren Se-kundärglaukom führen.

� Die Lehren aus CATT

Selbstverständlich war auch der direkte Vergleich von Ranibizumab und Bevaci-zumab in der CATT-Studie (Comparison of AMD Treatment Trials) in Orlando ein Thema. Ihre Veröffentlichung war das ophthalmolo-gische Medienereignis Nummer Eins des Jahres 2011 gewesen, auch in den Publi-kumsmedien. Die Quintessenz von CATT, so erinnerte Dr. Daniel F. Martin (Cleveland, Ohio), war eine weitgehende Gleichran-gigkeit beiderSubstanzen in puncto Wirksamkeit.

Für CATT wurde der Verlauf von 1.208 AMD-Patienten an 44 klinischen Zentren in den USA ausgewertet. Je rund 300 Pati-enten wurden vier Studienarmen zuge-teilt, die sich in den Wirksub stanzen und der Verabreichung unterschieden: es wur-den Lucentis® oder Avastin® injiziert, ent-weder monatlich oder je nach klinisch de-finiertem Bedarf (PRN, pro re nata). Nach 52 Monaten unterschieden sich die Ergebnisse der erzielten Visusverbesserung

Uli


Inserat

34 ophta 1|2012


nicht dramatisch von einander. Patienten im Arm Avastin® monatlich verbesserten sich im Schnitt um 8,0 Zeichen auf den ETDRS-Sehtafeln, unter Lucentis® um 8,5 Zeichen. Bei den PRN-Applikationen lagen die Lucentis®-Patienten mit 6,8 zu 5,9 Zeichen leicht vorn. Das in der Retino-logie geltende Kriterium für «Stabilität» (in einem gegebenen Zeitraum nicht 15 Zeichen oder mehr zu verlieren) erfüllten 93,7 % der mit Lucentis® und 93,2 % der mit Avastin® therapierten Studienteilneh-mer. Mindestens 15 Zeichen gegenüber dem Ausgangsbefund gewannen 34,1 % der monatlich mit Lucentis® und 31,3 % der monatlich mit Avastin® behandelten Patienten (beim PRN-Schema: 24,9 % nach Lucentis®, 28,0 % nach Avastin®). Die PRN-Therapierten erhielten im Schnitt 6,9 (Lu-centis®) bzw. (7,7 (Avastin®) Injektionen pro Jahr. Dies alles – so betonten an der AAO auch Martin und andere Referenten – müsse vor dem Hintergrund gesehen werden, dass das Medikament bei Injektion mit Lucentis® in den USA 2.000 Dollar und bei Avastin® 50 Dollar koste.Komplikationen und Nebenwirkungen gab es auch in CATT, doch waren die Grössenordnungen nicht so unterschied-lich, dass sich an der Interpretation der Studienergebnisse viel geändert hätte. Nach 2 Jahren gab es unter den – durch-weg älteren – Patienten auch Todesfälle (Lucentis® 4,3 %, Avastin® 5,5 %). Arteri-othrombotische Ereignisse wurden bei 4,3 % (Lucentis®) bzw. 4,1 % (Avastin®) re-gistriert. Ein wenig ging die Schere bei den Patienten auseinander, die einen oder mehrere gravierendere Komplikationen, erlitten hatten: 24 % unter Avastin®, 19 % unter Lucentis®. Martin betonte jedoch, und lag damit auf der Linie der meisten Kommentatoren nach Veröffentlichung von CATT, dass die Avastin®-Patienten im Schnitt ein Jahr älter waren und dass bei ihnen häufiger Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus, Herzkreislaufleiden und die Gewohnheit des Rauchens vor-kamen.

Anatomische Resultate Dr. Glenn J. Jaffe aus Durham (North Carolina) trug die anatomischen Resultate von CATT vor. Der durchschnittliche Rückgang der zentralen Netzhautdicke betrug unter monatlich Lucentis® nach einem Jahr 196 μm, unter Avastin® 164 μm (PRN: 168 μm resp. 152 μm). Bei Patienten ohne jedwede nachweisbare Flüssigkeit nach einem Jahr gab es eine grössere Dis-

krepanz: die Leckagefreiheit war bei 43,7 % der monatlich mit Lucentis® und bei 26,0 % der monatlich mit Avastin® Be-handelten nachweisbar. � Epiretinale Brachytherapie statt anti-VEGF-Injektion?

Um die Injektionszahl zu verringern, wird auf internationalen Kongressen seit Jahren als Alternative oder zumindest als Ergän-zung der VEGF-Hemmung bei feuchter AMD die epimakuläre Brachytherapie genannt. Ein Durchbruch zeichnet sich nicht ab. Auch an der AAO umwehte sie der Hauch des Merkwürdigen: Dr. Pravin Dugel (Phoenix, Arizona) warf bei Betreten der Bühne ein wenig das Programm um, als er verkündete, statt der Daten der Cabernet-Studie doch lieber jene aus der Meritage-Studie vorstellen zu wollen. Zu dieserverläuft die Suche in PubMed ohne Literaturfund.

Bei der epimakulären Brachytherapie wird im Rahmen einer Vitrektomie ein Strahlenträger direkt über der Makula (mit hoffentlich ruhiger Hand) einge-bracht. Über wenige Minuten wird die Makula mit den Zerfallsprodukten des Strontium90-Trägers bestrahlt, um dort, so die Ratio, den Verschluss der Neovaskula-risationen zu bewirken. Die hiermit Be-handelten sind oft vielfach anti-VEGF-in-jiziert und oft der Injektionen müde. In der Meritage-Studie sammelten sich 53 Patienten, deren Läsionen laut Dugel mit einer durchschnittlichen Fläche von 15,39 mm2 um 35 % grösser gewesen seien als die Läsionen jener Patienten, die sonst mit Ranibizumab behandelt werden. Das Studienkollektiv im Durchschnittsalter von 78 Jahren hatte im Mittel bereits 12,5 Injektionen hinter sich.Nachinjiziert wurde bei Meritage dann, wenn der Verlauf ungünstig war, wenn also zum Beispiel mehr als 10 Zeichen an Sehschärfe verloren gingen oder in der Fluoreszenzangiographie deutlich neue Neovaskularisationen und Leckagen zu erkennen waren. Nach 24 Monaten war im Studienkollektiv im Schnitt pro Patient 4,2mal injiziert worden; 38 % der Patien-ten erhielten zwei oder eine Injektion, 15 % blieben ohne Injektionen. Nach dem Beobachtungszeitraum gingen in den von Dugel präsentierten Zahlen 32 % des Kollektivs mit verbessertem Visus hervor, 28 % seien stabil geblieben und bei 32 % sei eine Verschlechterung

eingetreten. Abgesehen davon, dass diese Präsentation arithmetisch unbefriedigend war, da die Summe nur 92 und nicht 100 Prozent ergab, war ein Blick auf die Defi-nition im Kleingedruckten des Charts lohnend: «Verbessert» war ein Visus, wenn mindestens ein Zeichen mehr auf den ETDRS-Tafeln erkannt wurde, «ver-schlechtert» galt eine Funktion bei Verlust von 15 Zeichen und mehr. Sagte nicht Churchill einst Bemerkenswertes zum Thema Statistiken? Besonders effektiv soll die Brachytherapie bei klassischen CNV gewesen sein, in dieser Subgruppe war die Läsionsgrösse um 95 % zurück gegangen.Unter den Nebenwirkungen der Methode imponierte eine Kataraktprogression bei 100 % der noch phaken Patienten, subkon-junktivale Blutungen traten bei 71 % und retinale Blutungen bei 56,6 % der Patien-ten ein. � Polypähnliche Gefässknoten erfordern PDT ± Ranibizumab

Die Polypoidale Choroidale Vaskulopathie (PCV) ist durch rezidivierende Hämorr ha-gien in der Retina und im retinalen Pigment-epithel (RPE) charakterisiert. Die abnorma-len choroidalen Gefässe münden dabei in polypähnliche Dilatationen in der peripapil-lären Region und der Makula, erklärte Dr. Adrian Koh (Singapur). Therapieoptionen sind fokale Laserablation, PDT und VEGF-Inhibition.

Die PCV ist bei Asiaten relativ häufig; sie stellen zwischen 25 und 50 % aller Betrof-fenen. Bei der Fundusuntersuchung fällt meist ein Geflecht subretinaler orange-farbener Knötchen auf; ferner können Pig-mentepithelabhebungen, subretinale harte Exsudate und massive submakuläre Blu-tungen imponieren. Die Prognose bezeichnete Koh als leicht günstiger als jene der exsudativen AMD, doch kann es auch hier zu schwerem Visusverlust kommen.

Auch bei PCV kann ein schwerer Visusverlust eintreten.

Bei einer Beobachtung über drei Jahre von 110 PCV-Patienten (Durchschnittsalter 68 Jahre) erlitten 35 % eine Visusreduktion auf 0,2 und weniger. Ein Vergleichskollek-tiv aus 318 Patienten mit exsudativer AMD erlitt zu 53 % eine derartige Visusreduk-


tion. Verantwortlich für Funktionsein-bussen sind vor allem Fibrosierungen und Narbenbildungen als Folge der Gefässpro-liferation und der Einblutungen, Atrophi-en des RPE sowie der Durchbruch in den Glaskörper in Form einer schweren San-guination. Der Goldstandard der Dia-gnose ist die Angiographie mit Indo-zyaningrün; typischerweise zeigt sich dabei nach 5 bis 6 Minuten eine noduläre Hyperfluoreszenz.Eine Option in der Therapie ist die fokale Laserablation, die recht effektiv im Ver-schluss extrafovealer Polypen ist, dies allerdings nur kurzfristig; Rezidive und die Entstehung neuer choroidaler Neovas-kularisationen sind wahrscheinlich. Koh bevorzugt die Photodynamische Therapie (PDT) mit Verteporfin, die zum völligen Verschluss der Polypen und bei 80-100 % der Patienten zu stabilem oder gar verbes-sertem Visus nach einem Jahr führt. Meist sind nur drei oder noch weniger Behand-lungen notwendig. Bei knapp einem Drit-tel der Patienten kommt es nach der PDT zur subretinalen Blutung.

Kombination mit PDT der Monotherapie überlegen

Selbstverständlich hat auch bei dieser Form einer retinalen Neovaskularisation die anti-VEGF-Therapie einen Platz: His-topathologisch wurde eine ausgeprägte Expression von VEGF und von antiangio-genic pigmentepithelium-derived factor (PEDF) im Gefässendothel und in den RPE-Zellen von Augen mit PCV festge-stellt. In der EVEREST-Studie wurde die PDT allein oder in Kombination mit Ranibizumab bei diesem Krankheitsbild an 19 asiatischen Zentren getestet. Mit dem VEGF-Inhibitor gelang zwar die Auflösung der Exsudationen, doch schei-terte oft der Verschluss der PCV-Läsionen. PDT mit und ohne Ranibizumab war er-folgreicher als der VEGF-Inhibitor allein. Nach drei Monaten wurde bei 78 % der mit einer Kombinationstherapie Behandelten eine vollständige Regression der Polypen erzielt; mit PDT-Monotherapie gelang dies bei 71 % und mit Ranibizumab-Mono therapie bei 29 %.

� Visus- und GF-Verbesserung bei Leberscher kongenitaler Amaurose mit 11-cis-retinal-Ersatz

Die Lebersche kongenitale Amaurose (LCA) ist eine seltene (1 : 81‘000 Geburten) genetisch determinierte Augenerkrankung, die das periphere und zentrale Sehen nachteilig beeinflusst. Der Nystagmus ist das Erkennungsmerkmal, die Amblyopie hochwahrscheinlich. Ein Drittel der Betroffenen hat nach Angaben von Dr. Robert K. Koenekoop (Montreal) nicht einmal Lichtwahrnehmung.

Im Sehzyklus blockiert eine Mutation das Recycling von Chromophoren, das für die Sehfunktion notwendig ist. Zur Überwin-dung dieses Mangels wird offenbar 11-cis-retinal benötigt. Dafür gibt es jetzt einen synthetischen Ersatz unter der Bezeich-nung QLT091001. Indem dieser Stoff die Rolle des natürlichen 11-cis-retinal über-nimmt, soll eine entscheidende Kom-ponente des bei der LCA und auch bei

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36 ophta 1|2012


anderen genetisch bestimmten Netzhau-terkrankungen gestörten Sehzyklus wie-derhergestellt werden. In einer Phase Ib-Studie sind inzwischen, so Koenekoop, 28 Patienten rekrutiert wor-den; 14 LCA-Patienten und 14 Patienten mit Retinitis pigmentosa. QLT091001 wird an sieben aufeinanderfolgenden Tagen oral gegeben, in Konzentrationen zwischen 10 mg pro m2 Körperoberfläche und 40 mg. Praktisch nach dem ersten Tag kam es (nach Ausschluss von drei Patienten) bei den nachbeobachteten 11 LCA-Betroffenen (6 bis 38 Jahre) zum messbaren Visusan-stieg; nach zwei Wochen betrug der Visus-gewinn durchschnittlich 6 Zeichen auf den ETDRS-Tafeln, er konnte bis zum Ende der Nachbeobachtung im Wesentlichen gehal-ten werden. Die Gesichtsfeldbefunde ver-besserten sich vor allem bei Patienten mit einem eher schlechten perimetrischen Aus-gangsbefund deutlich, zwischen 32 % und 58 %. Auch diese Erfolge waren nach knapp einem Jahr stabil. 10 der 14 Probanden gaben Verbesserungen bei der Dunkelad-aptation an; bei fast allen verbesserten sich Orientierung und Mobilität im täglichen Leben, zwei Patienten konnten ohne Blin-denstock umhergehen. Das noch expe-rimentelle Medikament wurde gut vertra-gen; als wichtigste Nebenwirkungen imponierten transiente Kopfschmerzen und Photophobie. Die Fortsetzung der Stu-die und weitere Studienphasen werden von grossem Interesse sein.

� Eine Lanze für die Glaukom-chirurgie

Warum tropfen viele Glaukompatienten über Jahre bis Jahrzehnte, wenn doch in der Glaukomchirurgie eine effektive Alternative zur Verfügung steht, fragte Dr. Dale K. Heuer (Milwaukee, Wisconsin). Nach seiner Ansicht entspricht der bias der Augenärzteschaft zugunsten der konservativen Therapie zumindest für manche Patienten nicht dem besten Stand der medizinischen Versor-gung.

Die Gefahr von Komplikationen nach einem IOD-senkenden Eingriff wird chronisch überschätzt (abgesehen von einer grundsätzlichen Operationsphobie vieler Patienten). Wie jede operative Mass-nahme birgt auch der «Goldstandard» der Glaukomchirurgie, die Trabekulektomie, immer noch ihre Risiken. Die CIGTS be-legte bei 465 Trabekulektomien 12 % int-

ra- und 50 % frühpostoperative Kompli-kationen, während des Eingriffs am häufigsten eine Vorderkammerblutung, in den ersten Tagen danach eine flache Vor-derkammer, ein sich abkapselndes Filter-kissen, eine Ptosis, eine Aderhaut amotio oder, abermals, eine Vorderkammerblu-tung. Doch hielten die CIGTS- Autoren fest, es gebe nur «wenige Kom - plikationen mit dem Potential, einen schweren dauerhaften Visusverlust in dieser Gruppe bislang unbehandelter Patienten auszulösen.» In der Tube vs Trabeculectomy-Studie waren nach dem Standardeingriff Komplikationen in ver-gleichbarer Grössenordnung dokumen-tiert worden: 10 % intraoperativ und 57 % früh-postoperativ.Bei der medikamentösen Therapie ist es umgekehrt: Hier werde die Effektivität überschätzt, das Komplikationspotenzial unterschätzt. Eine schon etwas ältere Stu-die an 101 Augen mit fortgeschrittenem Glaukomschaden registrierte einen Ver-lust der zentralen Sehfähigkeit bei 59 % der konservativ und bei 23 % der chi-rurgisch behandelten Augen. Nach Ende der 13jährigen Beobachtungsdauer der OHTS-Studie hatten in der original treat-ment-Gruppe 47 % zwei oder drei unter-schiedliche antiglaukomatöse Medikatio-nen zu applizieren. Wozu dies führt, ist hinlänglich bekannt: Die Compliance vieler Glaukompatienten ist schlecht bis nichtexistent. Die 12-Monats-Therapie-persistenz betrug in seiner 2004 veröffent-lichten Studie nur 33 % bei initial mit Latanoprost behandelten Patienten und 19 % bei jenen, die andere Antiglaukoma-tosa erhielten. Die OHTS sollte auch dazu beigetragen haben, die Effektivität medikamentöser Glaukomtherapie nicht zu überschätzen: In der therapierten Gruppe sank der IOD unter Medikamenten im Schnitt um 22,5 %. Ihre Konversionsrate von okulärer Hypertension zu manifestem Glaukom lag mit 4,4 % keineswegs Welten von der Beobachtungsgruppe entfernt, bei der im Laufe von gut sieben Jahren 9,5 % konver-tierten.Das Traumziel wohl einer jeden Glaukom-therapie ist nach Heuers Ansicht das Erreichen eines Druckniveaus von etwa 8 bis 10 mmHg bei minimalen zirkadianen Schwankungen, ohne zusätzliche antiglau-komatöse Therapie. Bei dieser Zielvorgabe erscheint der ultimative Traum der Glau-kombehandlung erreichbar: Funktions-verlust zu vermeiden. Eine perfekte Glau-komchirurgie sollte nicht nur zu diesem

Idealzustand führen, sondern zudem ohne die Spätfolgen auskommen, die bei der Trabekulektomie mehr oder weniger häufig zu erwarten sind: Die Progression einer Katarakt, Leckagen aus den Sicker-kissen, Hypotonie, Diplopie und vom Filterkissen ausgehende Infektionen.

Trabekulektomie voran gekommenHeuer unterstrich, wie sehr sich die Trabe-kulektomie über die Jahre verbessert hat. Auf chirurgischer Seite werden heute die Sklerallappen besser konstruiert (mit ei-nem inneren Block, der kleiner ist als der flap) und wasserdichten Konjunktivaver-schlüssen. Gleichzeitig kann die Wund-heilung vorteilhaft moduliert werden, nicht nur mit Steroiden, 5-Fluorouracil und Mitomycin C, sondern auch mit TPA (tissue plasminogen activator) und dem VEGF-Inhibitor Bevacizumab. Ferner kann unter dem Sklerallappen ein ExPress™-Shunt eingepflanzt werden. In einer Studie an 80 Augen wurde damit die Zielvorgabe, einen IOD zwischen 4 und 18 mmHg postoperativ zu haben, in 97 % erreicht (nach reiner Trabekulektomie in 88 %), ohne antiglaukomatöse Medikation waren 85 % bzw. 60 %. Für die These, dass früher zur Chirurgie geschritten werden sollte, sprechen die Ergebnisse der CIGTS, die bei achtjähri-gem Follow-up einen Gesichtsfeldverlust von 3 und mehr dB bei 25,5 % der medika-mentös und bei 21,3 % der per Trabekulek-tomie behandelten Patienten belegt. Bei Patienten mit bereits bestehendem fort-geschrittenem Gesichtsfeldverfall zu Stu-dienbeginn führte eine initial chirurgi-sche Therapie zu geringerer Progression als eine medikamentöse Therapie. Aller-dings: Patienten mit Diabetes mellitus hatten über die Jahre eine stärkere Gesichtsfeldprogression, wenn sie initial chirurgisch behandelt worden waren.

Alternativen zur TrabekulektomieDie Argon-Laser-Trabekuloplastik ist nicht die überzeugendste der Trabekulek-tomie-Alternativen. Nach einem mittleren Follow-up von 7 Jahren hatten nur noch 20 % der mit dieser Methode im Rahmen des Glaucoma Laser Trial (GLT) Behan-delten einen gut regulierten IOD ohne zu-sätzliche medikamentöse Therapie. Die selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) wurde in Ausdehnungen von 90°, 180° und 360° mit der Effektivität von Latanoprost verglichen. Die beiden be-grenzteren SLT-Applikationen konnten dabei die Effektivität des Prostaglandin-


Korrespondenz:Dr. med. Dr. phil. Ronald D. Gerste14801 Soft Wind DriveGaithersburg ML 20878 USA

Analogons nicht erreichen; die 360°-SLT erzielte in 82 % der Fälle eine IOD-Reduk-tion um 20 % (Latanoprost: in 90 %) und in 59 % der Fälle um 30 % des Ausgangs-IOD (Latanoprost: in 78 %).Die transsklerale Laser-Zyklophoto koa-gulation als primäre chirurgische Mass-nahme mag ein ungewöhnliches thera-peutisches Konzept sein. Bei 92 Patienten mit chronischem Offenwinkelglaukom kam es zum Einsatz. Von diesen erreich ten 48 % einen IOD < 22 mmHg, doch nur bei 14 % waren keine weiteren Medikationen vonnöten. Eine atonische Pupille hatten 28 % der Patienten, und auch wenn weder Hypotonie, Phthisis bulbis noch sympathi-sche Ophthalmie beobachtet wurden, so fiel doch ein Visusverlust von 23 % auf (ex-akt gleich bei die medikamentös behan-delten Partneraugen). Eine Endozyklophotokoagulation kann relativ unaufwändig im Rahmen einer Ka-taraktoperation mit IOL-Implantation er-folgen; zwei Studien dazu (allerdings nicht peer-reviewed) berichteten von einer deutlicheren Drucksenkung als nach der Linsenoperation allein.

Relativ neue chirurgische Verfahren sind die Implantation eines Drainage-Implan-tats (tube), die 360° Viskokanalostomie, die ab-interno Trabekelablation mit dem Trabektom und der trabekuläre Bypass mit dem iStent. In der Tube vs Trabeculectomy-Studie (TVT) imponierte die gute Effektivität der bislang oft eher als zweite Wahl eingestuf-ten Implantate. Nach einem Jahr betrug der IOD mit Tube 12,5 mmHg gegenüber 12,7 mmHg bei trabekulektomierten Pati-enten, die indes weniger zusätzliche Medi-kationen - 0,5 versus 1,3 - brauchten. Nach fünf Jahren waren sich beide Methoden in der Zahl der zusätzlich benötigten Medi-kamente nahe gekommen (Tube 1,4 / Trab 1,2). Die mitt leren IOD-Werte lagen bei 14,4 bzw. 12,6 mmHg. Beeindruckender unterschied sich die Häufigkeit eines Fehlschlags (IOD >21 mmHg oder <20 % Reduktion) nach fünf Jahren. Sie betrug unter Shunt 30 %, nach Trabekulektomie 47 %. Auch waren Komplikationen bei Trabekulek tomie häufiger: Wundlecka-gen in 11 % (Tube: 1 %), Leckage aus dem Sickerkissen 6 %, Dysästhesie 8 % ( 1 %).

Nach 360°-Kanaloplastik hatten Patienten (n = 103) mit IOD von durchschnittlich 23,5 mmHg zu Studienbeginn nach einem Jahr einen Druck von 16,1 mmHg (mit 0,6 Medikationen), nach zwei Jahren von 16,1 mmHg (0,6) und nach drei Jahren von 15,5 mmHg (0,9). Die häufigste spätpost-operative Komplikation ist eine Katarakt-progression in 13 % der Fälle. Der iStent wurde in einer Studie an 33 Patienten im Rahmen einer Kataraktope-ration eingesetzt und seine drucksenken-de Wirkung mit jener einer reinen Kata-raktoperation am Partnerauge verglichen. Nach 12 Monaten war mit dem Bypass-Implantat der IOD von durchschnittlich 24,2 auf 17,6 mmHg gesenkt worden; die Kataraktoperation führte zu einer IOD-Reduktion von 23,6 auf 19,8 mmHg bei im Schnitt 0,7 Medikationen (iStent: 0).

Uli


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Ein interdisziplinärer Kongress

Visuelle Rehabilitation bei Kindern, 28. – 29. Oktober 2011, Bern

Visuelle Einschränkungen bei Kindern erfordern zum einen die enge Zusammen-arbeit zwischen den O-Disziplinen (Ophthalmologe, Orthoptistin, Optometrist, Augen-Optiker) und zum anderen die Koopera tion mit Pädiatern, Neurologen, Psychologen, Low-Vision- Trainerinnen, Fachpersonal für Sehbehinderte, Allge-meinärzten und Pädagogen. Alle diese Fachleute kamen zum interdisziplinären Kongress zusammen, den Raphael Eschmann (M.Sc.Optom.) und Prof. Beatrice Früh mit Dr. Mathias Abegg, beide Inselspital Bern, zum wiederholten Mal

organisiert hatten. Das Symposium war exzellent besucht, sogar Absagen mussten ausgesprochen werden. Die Teilnehmer erlebten einen ungemein interessanten und vielfältigen Kongress mit renommier-ten internationalen Referenten wie Prof. Lea Hyvärinen, Helsinki, und Prof. S. Trauzettel-Klosinski, Tübingen. Aber auch Schweizer Vortragende verstanden die 380 Zuhörer mit Falldarstellungen und Referaten zu fesseln. Das ganze Spektrum kann hier nur ausschnittweise dargestellt werden, soll aber in weiteren ophta-Bei-trägen über das Jahr vertieft werden.

Zur Eröffnung beglückwünschte Klinikdirek-tor Prof. Dr.-Ing. Dr. med. Sebastian Wolf die Organisatoren zum offensichtlichen Erfolg des Symposiums, dessen Planung bereits zwei Jahre zuvor begonnen hatte. Dr. Dr. Mathias Abegg, Leiter der Orthoptik am Inselspital Bern, legte zunächst ein sehr klar vorgetragenes Fundament zur Anatomie und Physiologie des visuellen Systems. Allerdings – wie die visuelle Information verarbeitet wird, verstehen wir heute am Auge zwar gut und auch am visuellen Cortex noch zufriedenstellend, doch je tiefer man in die Gehirnregionen vordringt, desto lückenhafter werden die Kenntnisse.

Da allein schon für die Steuerung der Augenmuskeln ein grosser Gehirnanteil zuständig ist, besteht eine gute Chance, Hinweise auf Gehirnstörungen aus Seh-störungen ableiten zu können. Aus der Kenntnis der anatomischen Situation und physiologischer Vernetzungen der Seh-bahn lassen sich zahlreiche Störungen genauer eingrenzen. Geht es um die höheren visuellen Funkti-onen, also um visuelle Beeinträchtigun-gen, die nicht durch basale sensorische Defizite wie Visusminderung, verminder-tes Kontrastsehen oder Gesichtsfeldein-schränkung erklärbar sind, wird es schon deutlich komplizierter, wie Neuropsycho-loge Dr. Tobias Pflugshaupt, Universität Zürich, ausführte. Zu etlichen Punkten, wie die visuelle Verarbeitung gedeutet werden sollte, herrscht in der Literatur keineswegs Konsens. Zu den visuellen Störungen auf höherer Ebene zählen beispielsweise die okuläre Apraxie (Unfähigkeit zu gezielten optisch gesteuerten Bewegungen), die zerebrale Achromatopsie und Formagnosie oder die Topographagnosie (Unmöglichkeit, sich Szenen oder Landschaften einprägen), die Simultanagnosie oder der visuelle Hemine-glekt. Störungen dieser Art können nach Traumata oder bei Entwicklungsstörungen auftreten. Aber auch angeborene Normva-rianten können vorliegen, beispielsweise bei der Prosopagnosie (Erkennen von Ge-sichtern nicht möglich), die etwa einen von 50 Mitmenschen betrifft.Dr. Pflugshaupt zeigte am Beispiel der Alexien, welche differenzierten diagnosti-

schen Möglichkeiten heute zur Verfügung stehen, um sie genauer einzugrenzen. Dazu zählen z.B. Lesegeschwindigkeit, die Analyse des Wortlängeneffekts und Blick-pfadanalysen.

� Ein erfreuliches Beispiel visueller Rehabilitation von der Frühgeburt bis zum Schulalter

Den Bogen zu den Kindern schlug in der ersten Keynote Lecture die finnische Neuropsychologin Prof. Lea Hyvärinen, deren Lea-Tafeln und Lea-Sehtests weit verbreitet zur Diagnostik bei Kindern sind.

Eine Sehschädigung beeinflusst vier grös-sere Bereiche: Die Kommunikation, die Orientierung und Mobilität, lebensprakti-sche Fertigkeiten und Aufgaben in der Nähe. Bei mehrfach geschädigten sehge-schädigten Kindern müssen Medizin und Pädagogik Hand in Hand arbeiten, bereits in der Diagnostik und noch mehr in der Begleitung über Jahre. Schulen steuern hier oft den wichtigeren Anteil als Kran-kenhäuser bei; die Familie muss immer einbezogen sein. Zur Diagnostik der Funktionsfähigkeit muss ein grosses Team beitragen. Die wichtigste Frage lautet, welche Funktionen mit nützlicher Ausprägung vorhanden sind, geübt und entfaltet werden können. Die visuelle Funktionsfähigkeit ist aktivi-täts- und aufgabenabhängig, und die Tests müssen darauf Rücksicht nehmen.

Wie komplex die Störungen und die An-forderungen an das Team sein können und was im konkreten Fall «visuelle Rehabilita-tion bei Kindern» bedeutet, schilderte Prof. Hyvärinen an einem Mädchen. Das ehemalige Frühgeborene (Geburtsgewicht 520 g) litt an einer periventrikulären Leu-komalazie mit einer milden Zerebralpare-se. Im Alter von 2 Jahren und 9 Monaten fielen Panikreaktionen bei der Wasser-gymnastik auf. Erst bei dieser Gelegenheit wurden visuelle Probleme erkannt – das Kind erkannte seine Mutter nicht und hör-te die Geräusche des Wassers, konnte sie aber nicht zuordnen, weil es das Wasser nicht sah. Bei völlig normalem Visus ist es ein «normalsehendes blindes Kind». Eine solche Diagnose ergibt sich aus trans-disziplinärer Zusammenarbeit: Die Fami-lie berichtet über die ersten Monate und die Alltagsfunktionen. Der Augenarzt un-tersucht Anatomie, Refraktion und nimmt visuelle Tests vor, der Optometrist ermit-telt die nützlichen Brillen, Sehhilfen und Filtergläser. Orthoptisten, Lehrer und Therapeuten beobachten das Kind und üben bestimmte Fähigkeiten mit ihm. Der Kinderneurologe trägt die neurologischen Befunde bei und der Neuropsychologe die Ergebnisse kognitiver Testverfahren. Hy-värinen betonte die Bedeutung der Video-dokumentation. Die Kongressteilnehmer konnten die Fortschritte und Entwick-lungsschritte beim vorgestellten Mädchen in der Videodokumentation auch unmit-telbar nachvollziehen. Ihr Visus lag bei 1.0/1.0. Ihre motorischen Funktionen waren fast normal, langsame

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Bewegungen sah sie fast normal, schnelle jedoch gar nicht. Gesichter kann sie nicht wieder erkennen, sie orientiert sich an Kleidung, Schmuck usw. Auch Gesichts-ausdrücke hat sie lange fast gar nicht wahrgenommen, doch durch Training verbesserte sich dieser Punkt über die Jah-re. Raumbegriffe und Orientierung sind bei ihr schwierig. Orientierungspunkte erkannte sie als Kleinkind nicht, auch hier liess sich durch Übung eine Verbesserung erreichen. In der Kommunikationssituati-on ist sie immer noch fast blind. Eher durch Zufall zeigte sich, dass sie im elektronischen Lesegerät mit einer 36- bis 40-Punkt-Schrift gut zurecht kommt; bei einer 12-Punkt-Schrift kann sie sich die gleichen Inhalte nicht merken. Prüfungen kann sie bewältigen, wenn ihre eine Auf-gabe pro Seite angeboten wird, und auch Hörbücher interessieren sie und helfen ihr. Sie ist eine gute Schülerin. Für den Alltag erwiesen sich ein GPS-Localizer und vor allem ein Hund als nützlich. Die Variationen in den Bedürfnissen die-ser Kinder sind sehr gross. Eine frühe Dia-gnose ist sehr wichtig. Verbesserungen der vorliegenden frühkindlichen Störungen können über die langjährige Betreuung erreicht werden, aber im Vordergrund steht meistens, für diese Kinder andere Strategien zu entwickeln. Die Frage, ob diese Kinder in Sonder- oder Regelschulen besser lernen, ist auch poli-tisch. In Finnland hat es sich, so Prof. Hy-värinen, sehr bewährt, wenn die Kinder wo immer möglich in die Regelschule

kommen und zweimal eine Woche pro Jahr in Sonderschulen speziell betreut werden. Das vorgestellte Kind wurde im ersten Schuljahr in der Sonderschule be-treut, denn es erschien sinnvoll, dass Son-derpädagogen es intensiv beobachten und beurteilen. Lernen die Kinder in der Re-gelschule, sollte für sie gewährleistet sein, dass Sonderpädagogen sie dort gut mit be-treuen können.

� Binokularsehen und Amblyopie

Sei der Vorredner noch so renommiert, Prof. Hanspeter Killer, Aarau, gelingt es immer, die Zuhörer für sein Thema – v orzugsweise Binokularsehen – zu faszi nieren, mit Wortwitz, geschliffenen glasklaren Argumenten und kleinen Powerpoint-Tricks. Er hält sich an Einsteins Devise: «Man soll alles so einfach erklären wie möglich, aber nicht noch einfacher.»

Wie entwickelt sich Stereopsis, und wie entsteht Strabismus? Auch dies ist ein Ge-biet, auf dem vieles noch unklar ist. Fest-halten lässt sich: Die Pupillenreaktion ist ab der 30. Gestationswoche nachweisbar, eine Fixation und visuelles Nachfolgen mit 3 Monaten, die Stereopsis ist im Nor-malfall mit 6 Monaten gut entwickelt, ebenso die fusionale Konvergenz. Entscheidend für Binokularität ist die peri-phere Netzhaut, die gegenüber Bewegun-gen sensibler ist als das Zentrum. Aus Sicht

der Evolution ist das sinnvoll: Nicht die Le-sefähigkeit war für das Überleben entschei-dend, sondern die Möglichkeit, die Flucht vor einer (sich von peripher nähernden) Be-drohung zu ergreifen. Eine heutige «überle-benswichtige» praktische Tätigkeit wie Au-tofahren ist bei grossem Gesichtsfeld und schlechtem Visus besser zu bewältigen als umgekehrt. Wie plastisches Sehen zustande kommt, er-klärte der einäugig sehende Physiker Pulf-rich durch chromatische Disparation: Ein Lichtstrom trifft mit einer leichten Streu-ung (Disparation) auf die Netzhaut, und aus minimal unterschiedlichen Erregungs-reizen für beide Augen ergibt sich eine Dis-paritätsselektion. Aus Verschaltungen von inhibitorischen und Wahrnehmungsneu-ronen wird bei Fusion daraus kortikal eine räumliche Wahrnehmung errechnet. Strabismus ist ein Beispiel für eine gestör-te Binokularität. Seine genaue Ursache ist bis heute nicht verstanden. Offensichtlich werden binokulare Neuronen nicht stimu-liert. Eine Ambly opie tritt auf, wenn zu einem kritischen Zeitpunkt der Sehent-wicklung Information fehlt und das visu-elle System nur mangelhaft stimuliert wird. Eine Ambly opie ist bestenfalls parti-ell wieder reversibel – die Prävention ist also von grösster Bedeutung – «die Spuren der Amblyopie finden sich im gesamten System», betonte der Referent.Ob das fehlende Stereosehen Ursache oder Folge des Strabismus ist, wird immer noch diskutiert. Prof. Killer ist auf jeden Fall Befürworter einer frühen Schieloperation, nicht nur aus Gründen der Sinnesphysio-logie, sondern auch aus psychologischen Gründen und wegen der unleugbaren Ge-setze der zwischenmenschlichen Kommu-nikation. Das Kind soll möglichst «nor-mal» aussehen, das ist für seine gesamte Entwicklung wichtig.

� Visusprüfung bei Kleinkindern

Wie wichtig frühe Sehtests sind, liegt also auf der Hand: «Wir müssen so früh wie möglich Bescheid wissen», so Dr. Wolfgang Cagnolati, DE-Duisburg, der die verschie-denen Möglichkeiten für frühe Sehtests vorstellte. In der klinischen Praxis geht es darum, nicht nur die Punkte- und Auflösungssehschärfe, sondern auch die Erkennungssehschärfe zu prüfen.

Bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr eignen sich beispielsweise folgende Tests:

Das Symposium wurde interdisziplinär organisiert. Im Bild von links Prof. René Müri, Abteilungsleiter Kognitive und Restorative Neurologie am Inselspital, die Kongress-Organisatoren Raphael Eschmann und Prof. Beatrice Früh sowie der Direktor der Augenklinik in Bern, Prof. Dr. Dr. Sebastian Wolf. Nicht im Bild der Mitorganisator Dr. Dr. Mathias Abegg und die Leitende Orthoptistin Eveline Gentile, die beide ebenfalls für das Programm mit verantwortlich waren.

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– Fixation-Präferenz-Tests (bei Dissoziati-on beider Augen bevorzugen Kinder das besser sehende Auge), Amblyopieprü-fung bei Strabismus, psychophysisches Verfahren

– Bock Candy Test: Greifen nach Zucker-kügelchen

– Ivory Ball Test: Reaktion auf das Rollen verschieden grosser Bälle in 5 m Entfer-nung

– Catford Vision Testing Apparatus: Prä-sentation schwingender unterschiedlich grosser Fixationsstimuli

– Optokinetischer Nystagmus zur Mes-sung zentraler visueller Funktionen

– Visuell evozierte Potenziale (transiente und Steady State Potenziale)

Ab dem 18. Lebensmonat lässt sich der Nahvisus bestimmen, z.B. mit Lea Spiel-karten und Domino. Der Referent ver-wendet auch gern den Glasgow Acuity Test und den Dot Visual Acuity Test. Ab dem zweiten bis dritten Lebensjahr kön-nen Snellen-E, Pflüger-Haken, der Broken Wheel Test und weitere zum Einsatz kom-men. Die Lea-Tests nach Lea Hyvärinen eignen sich für die Ferne wie für die Nähe. Von anderen Symboltests, die ab dem 2. bis 3. Lebensjahr angeboten werden, rät er eher ab, da man nicht wisse, ob ein Kind z.B.

einen Schlüssel kenne (und erkenne). Von Interesse ist die Beobachtung, wie der Ein-zelvisus im Vergleich zum Serienvisus ausfällt. Sein praktischer Rat lautet: «Achten Sie genau darauf, für welche Altersgruppe der verwendete Test selbst getestet wurde, und verwenden Sie einen Test mit feiner Schrittgrösse, damit die Messung genau und wiederholbar ist.»

� Muss oder soll Asthenopie korri-giert werden?

Fast jedes vierte Schulkind lässt eine Asthenopie erkennen. Ob eine Korrektur notwendig ist, dazu gibt es zwei Extrem-positionen: «Bei Visus 1,0 beiderseits muss man nichts unternehmen» lautet die eine und «Jede messbare Abweichung wird prismatisch korrigiert» lautet die andere. Volkhard Schroth (B.Sc. Optom), Dozent am Institut für Optometrie in Olten und Autor eines Buches zum Thema, hält einen goldenen Mittelweg für richtig.

Sehprobleme und Schulprobleme gehen häufig Hand in Hand. Eine Asthenopie mit den Anzeichen Kopf- oder Stirn-

schmerzen, Schwindel, Augendruck oder Unsicherheit kann durch Akkommodati-onsstörungen bei Ametropien oder Hete-rophorien ausgelöst werden. Abhilfe sollte Einzelfall bezogen geschaf-fen werden, rät der Referent. Nach Ana-mnese und Ausschluss organischer Krankheiten folgen die objektive und sub-jektive Refraktionsbestimmung und die Behandlung in Schritten vom Einfachen zum Aufwändigen. Mit einer Brille korrigiert Schroth Hyper-opien und Astigmatismen, selbst schon bei geringen Fehlsichtigkeiten von 0,25 D. Eine prismatische Korrektur kommt in Frage, wenn die asthenopischen Probleme damit noch nicht gelöst sind. Als Funkti-onstests können der Test für Vergenzflexi-bilität, die monokulare und binokulare Bestimmung des Akkommodationsnah-punktes, der Vergleich der Werte für rechts und links und die Messung der Ak-kommodation mit MEM-Skiaskopie vor-genommen werden. Man muss sich be-wusst sein, dass motorische Funktionen sehr anpassungsfähig sind und dass man das Binokularsystem nicht in der natürli-chen Situation untersucht, sondern mit Abdecken. Eso- oder Exophorie korrigiert der Refe-rent mit Prismen. Die Prismenwerte kön-

��ophtaQUIZ

Refraktion – Souverän in jeder Situation

��Immer die modischen Brillen! (Beginner)

Ein 15-jähriger Knabe zeigt eine seit einigen Jahren langsam progrediente Myopie und erhält anlässlich der aktuellen Kontrolle von Ihnen die folgende Brille verschrieben:R sph –5,5 cyl –1,5/ 40°L sph –6,0 cyl –2,0/150°Damit erreicht er problemlos mit jedem Auge einen Visus von 1,0. Vier Wochen später meldet er sich bei Ihnen, da er mit seiner topmodischen Brille ungenügend an die Wandtafel sehe. Eine Überprüfung der Refraktion ergibt dieselben Werte; mit der neuen Brille wird aber nur ein Visus von knapp 0,8 bds. erreicht. Wieso das ?

(weiter Seite 76)

��Nur schief wird’s scharf (Fortgeschrittene)

Die 56-jährige Hausfrau trägt seit vier Monaten erstmals eine vom Optiker verordnete Gleitsichtbrille und sucht Sie auf, weil sie beim Lesen in der Nähe Schwierigkeiten habe. Der Text erscheine verschwommen, könne aber in seiner Schärfe durch eine leichte Kopfdrehung verbessert werden. Sie überprüfen die Fernzentrierung der Gläser und stellen fest, dass sie korrekt zentriert und nicht verdreht eingear-beitet wurden. Die Brille weist folgende Werte auf:R sph +2,5 zyl –1,0/ 85° Add +2,25 Visus cc 1,0L sph +3,5 zyl –4,5/130° Add +2,25 Visus cc 0,125Der schlechte Visus links beruht auf einer seit Kindheit bekannten Refraktionsamblyopie. Wo liegt das Problem?

(weiter Seite 76)

48 ophta 1|2012


nen sich unterscheiden, je nachdem, ob der motorische oder sensorische Ansatz zugrunde gelegt wird. Verschiedene Stu-dien zeigten einen Nutzen der Korrektur durch Prismen (in einer Vergleichsstudie wurde die Asthenopie in 84 % erfolgreich behandelt), und «schaden können sie nicht», so der Referent. Jedes Brillenglas ist (ausserhalb der Glasmitte) ein prisma-tisches Brillenglas. Selten können aller-dings Prismen ein instabiles Binokular-sehen dekompensieren. Bei Konvergenzinsuffizienz und in be-stimmten Fällen kann sich ein Visualtrai-ning anschliessen. Insgesamt hat die Behandlung der Asthen-opie, die vor allem auf eine Fixationsdis-parität zurückgeht, eine hohe Aussicht auf Erfolg, sodass man etwas unternehmen sollte, lautete Schroths Fazit.

� Augenerkrankungen, die zur Invalidität führen können

In diesem Vortragsblock ging es um Keratokonus, die kongenitale Katarakt, hereditäre Netzhauterkrankungen bei Kindern und Glaukom im Kindesalter.

Ein Keratokonus manifestiert sich in der Pubertät und schreitet bis zum 30. oder 40. Lebensjahr fort. Kinder fallen mit Au-genreiben oder Keratokonjunktivitis ver-nalis auf, Allergien sind bei über 90% der Betroffenen zu beobachten und damit ty-pisch, berichtete Gastgeberin Prof. Beatri-ce Früh, Inselspital Bern. In einem hohen Prozentsatz von 10-15 % tritt ein Kerato konus bei Trisomie 21 auf. Manifestiert sich der Keratokonus früh, ist sehr häufig eine perforierende Kerato-plastik notwendig: In einer retrospektiven Studie aus Bern zeigte sich, dass 50 % der Kinder, bei denen schon vor dem Alter von 13 Jahren ein Keratokonus diagnosti-ziert wurde, dieser Eingriff notwendig wurde. Eine frühzeitige Diagnose (mit Topogra-phie) ist möglich und wichtig, weil es eine therapeutische Konsequenz gibt: Das Cor-neale Crosslinking mit UV-Licht kann die Progression des Keratokonus aufhalten und bei jüngeren Patienten noch mehr: Bei ih-nen kann sogar die Hornhaut nach dieser Therapie wieder abflachen. Wegen der Häufigkeit bei Trisomie 21 ist zu überlegen, ob nicht alle betroffenen Kinder auf Keratokonus gescreent werden sollten.

IOL bei kongenitaler Katarakt?Bei kongenitaler Katarakt muss durch frü-hes Eingreifen versucht werden, die Ge-fahr der Amblyopie abzuwenden. Dr. Christoph Trappeiner, Bern, diskutierte, ab wann Intraokularlinsen zum Einsatz kommen sollten. Wegen der Amylopiege-fahr sollte die Katarakt bereits in den ers-ten drei bis sechs Lebenswochen operiert werden. Aber bevor das Kind nicht ein Jahr alt ist, lässt sich die Refraktion nicht ausreichend sicher bestimmen und verän-dert sich auch noch. Zudem ist in diesem Alter die IOL nicht klein genug für eine Implantation. Eine wirklich zuverlässige IOL-Berechnung ist bei Kindern über 36 Monaten und einer Achsenlänge von > 20 mm möglich. Multifokale und Vorder-kammerlinsen hält der Vortragende für ungeeignet.Die postoperative Behandlung wird an-ders gehandhabt als bei Erwachsenen, denn Kinder reagieren mit starkem Ent-zündungsreiz, die Iris kann mit der Linse verkleben. Daher sind Kortison (topisch) und Pupillenweitstellung notwendig. Die Nachstarrate ist bei Kindern mit 20 % recht hoch. Die Nachbetreuung sollte sorgfältig engmaschig erfolgen, mit Nar-koseuntersuchung 3 – 4 Wochen nach der Kataraktoperation und dann bei unauf-fälligem Verlauf alle 6 Monate. Die Eltern werden aufgeklärt, dass in der Narkoseun-tersuchung gegebenenfalls nochmals eine Zweitoperation angeschlossen werden kann. Bei bilateraler Kataraktoperation folgt eine Kontaktlinsenversorgung ab 4 Wo-chen postoperativ (nach Absetzen der Kortikoid-Tropfen), bei einseitiger Opera-tion bereits nach zwei Wochen. Die Kon-taktlinsen werden in Narkose angepasst, und der Referent empfiehlt eine Tragedau-er von 2 bis 4 Wochen. Im ersten Lebens-jahr korrigiert er in der Nähe auf +5 bis +6 D. Ab dem 10. bis 15. Lebensmonat ist ein Bifokalsystem sinnvoll. Sobald kons-tantes Brillentragen möglich ist, passt er Kontaktlinsen für die Ferne an und eine Brille für die Nähe. Voraussetzung für eine gute Prognose ist der Zeitpunkt der Operation, das Ausbleiben von Komplika-tionen und eine gute Compliance bei Ok-klusion und Versorgung mit Sehhilfen. Der Referent konnte erfreuliche Fälle schildern, in dem ein Visus von 0,75 mit kleinem Schielwinkel erzielt wurde.

Gentherapie bei Leberscher AmaurosePrivatdozent Dr. Johannes Fleischhauer, Zürich, hob interessante Aspekte zu den

hereditären Netzhauterkrankungen her-vor. Bei der Leberschen kongenitalen Amaurose gibt es inzwischen eine Thera-pie – die Gentherapie. Die Achromatopsie erlangte literarische Berühmtheit in Oli-ver Sacks’ Buch «Die Insel der Farbenblin-den». Neue OCT-Untersuchungen zeig-ten, dass hier die Zapfen fast vollständig fehlen; auch das ERG fällt bei dieser Krankheit mit massivster Photophobie und Nystagmus auffällig aus. Abzugren-zen von der Retinitis pigmentosa ist die kongenitale stationäre Nachtblindheit, denn letztere ist nicht progredient. Der leicht verminderte Visus bleibt über das Leben etwa gleich. Bei den Makulopathien erweist sich die Autofluoreszenz, teils auch das OCT als sehr hilfreich. Rund um die Atrophien lassen sich diagnostisch wertbare Hyperfluoreszenzen zeigen. Bei Krankheiten mit geistiger Retardierung wie dem Laurence-Moon-Bardet-Biedl- Syndrom wird oft eine zeitige visuelle Be-urteilung verpasst, weil Visusstörungen als Verhaltennsstörungen fehlgedeutet wer-den. Eine Diagnose von Sehstörungen kann zu einer spezifischen Förderung füh-ren.

Klinische Hinweise auf GlaukomBei vermehrtem Tränen, Photophobie und Blepharospasmen im Kindesalter sollte man auch an ein Glaukom denken. Kli-nisch lassen sich Descemet-Falten oder -Risse und ein Epithelödem, eine Megalo-cornea (Hornhautdurchmesser > 12 mm) und eventuell auch weitere Anomalien er-kennen, beispielsweise eine Linsensublu-xation bei überdehnten Zonulafasern, fasste Privatdozent Dr. Milko Iliev, Bern und Zürich, zusammen. Schon bei Neuge-borenen können grosse Augen, häufiges Augenreiben und Lichtscheu auftreten, die Kinder verstecken oft den Kopf. In Narkoseuntersuchung werden bei ent-sprechendem Verdacht eine Tonometrie, eine Gonioskopie und die Hornhautbeur-teilung vorgenommen. Per Skiaskopie wird eine hohe Myopie ausgeschlossen. Der Fundus ist zu beurteilen. Bei kongenitalem Glaukom ist die Chirur-gie die einzige Option. Häufige postopera-tive Kontrollen und eine kinderophthal-mologische Betreuung sind Pflicht, auch eine Low-Vision-Betreuung ist rechtzeitig zu erwägen. Ulrike Novotny, Horw

Fortsetzung folgt.

Version française : voir numéro 2/2012

ophta 1|2012 49

Topthema an ISOPT, ART und EURETINA

VEGF Trap-Eye in AMDThème majeur des congrès ISOPT, ART et EURETINA

Le VEGF Trap-Eye dans la DMLA

Die Therapie mit diesem Fusionspro tein (Abb. 1) stützt sich auf das grösste bisher durchgeführte Studienprogramm bei feuchter Altersbedingter Makuladegeneration (AMD). Die Phase III-Studien VIEW-1 und -2 schlossen knapp 2500 Pati-enten ein. Die Stu dien leiterin der europäischen VIEW-2- Studie, Professor Dr. Ursula Schmidt- Erfurth, Wien, Gast-geberin am Kongress Advanced Retinal Therapy (ART), stellte dort die Einjahresdaten vor.1 Dr. Peter K. Kaiser, Cole Eye Institute, Cleveland, präsentierte sie am ISOPT (Internat. Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics).2VIEW-1 und -2 ver glichen doppelblind randomisiert die Therapie mit VEGF Trap-eye (VTE) in drei Studienarmen mit dem aktuellen Standard, der intravitrealen Injektion von Ranibizumab (0,5 mg) alle 4 Wochen) (Abb. 2). Die Ein jahres-Ergebnisse zeigten klar die vergleichbare Wirk-samkeit aller Dosierungen und Regimina. Primärer End-punkt war die Prävention eines Visusverlustes von mehr als 15 Buchstaben in der EDTRS-Tafel (Abb. 3). Ein Verlust von drei Linien konnte bei 95% der Patienten verhindert wer-den, betonte Prof. Schmidt-Erfurth. Auch der Prozentsatz der Patienten, die sich über 52 Wochen um mindestens 15 Buchstaben (EDTRS) verbessert hatten, die Än derung der Retinadicke im OCT und wei tere anatomische Parameter waren vergleichbar, sowohl in der Einzel- als auch in der integrierten Auswertung beider Studien.Als wichtigstes Ergebnis hob die Referentin hervor, dass die zweimonatliche Injektion von VTE gleich wirksam war

Le traitement par cette protéine de fusion s’appuie sur le plus vaste programme d’étude mené jusqu’à présent sur la DMLA exsudative. Dans les essais de phase III, les études VIEW-1 et VIEW-2 incluaient près de 2 500 patients. Le Prof. Dr Ursula Schmidt-Erfurth, de la clinique ophtalmologique univer-sitaire de Vienne, responsable de l’étude européenne VIEW-2 et organisatrice du congrès ART (Advanced Retinal Therapy), a présenté les résultats à un an. Le Dr Peter K. Kaiser, du Cole Eye Institute de Cleveland (USA), les a présentés au sympo-sium ISOPT.

Les études VIEW-1 et VIEW-2 randomisées en double aveugle ont comparé le traitement par VEGF Trap-Eye (VTE) dans trois bras au traitement standard actuel, à savoir l’injection intravitréenne de ranibizumab (0,5 mg toutes les 4 semaines), administré aux patients d’un autre bras (fig. 2). L’analyse des résultats à un an montrait clairement une efficacité égale pour tous les schémas posologiques et thérapeutiques. L’objectif primaire était la prévention d’une perte d’acuité visuelle de 15 lettres sur l’échelle EDTS. Les résultats obtenus étaient com-parables (fig. 3). La responsable européenne de l’étude a sou-ligné qu’une perte de trois lignes a été évitée chez 95 % des patients. Le pourcentage de patients dont l’AV s’est améliorée d’au moins 15 lettres (EDTRS) à 52 semaines était similaire, le changement d’épaisseur rétinienne mesuré par OCT et d’autres paramètres anatomiques était comparable. Ces résul-

Kurz vor Beginn des International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapy (ISOPT) und des Kongresses Advanced Retinal Therapy (ART) im Dezember 2011 in Wien hatte die FDA in den USA die Zulassung für VEGF Trap-Eye zur Therapie der neo vaskulären AMD (alle 8 Wochen intra vitreal) erteilt. Die Einjahres-Ergebnisse der Zulassungsstudien wurden an den beiden Sympo sien ausführlich dargestellt. Die Zweijahres-Ergebnisse folgten Ende Januar am EURETINA Wintermeeting in Rom.

À la veille des congrès ISOPT et ART début décembre 2011 à Vienne, la FDA autorisait la mise sur le marché du VEGF Trap-Eye pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) dans sa forme exsudative (néovasculaire), par injection intravitréenne selon un schéma fixe toutes les 8 semaines. Les résultats des études ont donc fait l’objet de présentations détaillées pendant ces deux congrès. Les résultats à deux ans ont suivi fin janvier, à l’EURETINA Winter Meeting.

Abb. 2 Dosierung und Applikation in den vier Armen von VIEW-1 und 2 (in allen Armen je 3 Injektionen Baseline, nach 1 und 2 Monaten). Fig. 2 Dosages et schémas d’administration des quatre bras des études VIEW-1 et 2.

Abb. 1 Das Fusionsprotein VEGF Trap-Eye.Fig. 1 La protéine de fusion VEGF Trap-Eye.


50 ophta 1|2012


wie die monatliche Injektion (Abb. 3). Die Patienten mit den grösseren Behandlungsintervallen wurden im Durch-schnitt mit 7,5 Injektionen – versus 12,5 Injektionen in den anderen Behandlungsgruppen – erfolgreich behandelt. Das neue Therapieprinzip reduziert damit den Bedarf an Ressourcen für Patienten und das Gesundheitssystem. Für Prof. Schmidt-Erfurth ist dies auch ein «Revival» des fixen Behandlungsschemas, das gegenüber dem bedarfs orien-tierten Schema deutliche Vorteile haben kann. Den bisheri-gen Konzepten zur PRN- (pro re nata) Therapie fehlen noch validierte Parameter, nach denen sich die Interventionen richten sollen.

� Auch nach zwei Jahren vergleichbar wirksam

Am EURETINA-Wintermeeting wurden die Zweijahres-daten vorgestellt.3 Das 2. Jahr sah eine modifizierte PRN-Behandlung vor mit fixem Injektionsabstand von drei Monaten («proaktiv»), wenn nicht die vierwöchentlichen Untersuchungen aufgrund definierter Kriterien zur frühe-ren Injektion veranlassten («reaktiv»). Visus und sekundäre Endpunkte blieben in allen vier Gruppen vergleichbar (Prävention eines moderaten Visusverlustes nach 1 Jahr 94/95/96/95%, nach 2 Jahren 92/92/91/92%). Im Arm q8 (Abb. 2) wurde dies über die gesamten zwei Jahre mit 11,2 Injektionen erreicht, in den anderen drei Armen 16,5, 16,0 und 16,2 Injektionen.

� VEGF Trap-Eye

Die Entwicklung des Moleküls Aflibercept (VEGF Trap-Eye) orientierte sich eng an der Pathologie der feuchten AMD. Es verbindet Teile der humanen VEGF-Rezeptoren 1 und 2 sowie den Fc-Anteil des mensch lichen IgG1 (Abb. 1). Durch die Bindung zwischen den Armen besteht kein Risiko der Komplexbildung. Es wird für die intravitreale

VIEW: VEGF Trap-Eye: Investigation of Efficacy and Safety in Wet AMDVIEW-1: 1217 Patienten (USA und Kanada),

durchgeführt von Regeneron

VIEW-2: 1240 Patienten (Europa, Asien-Pazifik-

region, Japan und Lateinamerika), durch geführt

von Bayer HealthCare

Praktisch gleiche Studiendesigns

tats étaient observés aussi bien dans l’analyse individuelle de chacune des deux études que dans leur analyse intégrée.Le Prof. Schmidt-Erfurth a insisté sur le principal résultat, à savoir que l’injection de VTE tous les deux mois était aussi efficace que l’injection mensuelle (fig. 3). Les patients pour lesquels l’intervalle était de deux mois ont été traités avec suc-cès avec 7,5 injections en moyenne vs. 12,5 injections dans les autres groupes. Le nouveau principe thérapeutique réduit donc les ressources nécessaires, à la fois pour le patient et pour le système de santé. Pour le Prof. Schmidt-Erfurth, c’est également une « renais-sance » du schéma fixe qui peut avoir de nets avantages par rapport au schéma d’administration à la demande. Pour les démarches thérapeutiques PRN (pro re nata) actuelles, il n’existe toujours pas de paramètres validés qui pourraient servir de guide pour les interventions.

� Efficacité comparable à deux ans

Les résultats à deux ans ont été présentés au congrès EURE-TINA. La deuxième année, le traitement PRN était modifié, avec un intervalle d’injection fixe de trois mois (proactif) si les examens toutes les quatre semaines ne justifiaient pas une réinjection plus précoce (réactive) sur la base de critères défi-nis. L’acuité visuelle et les objectifs secondaires sont restés comparables dans les quatre groupes (prévention d’une perte modérée de l’AV à un an 94/95/96/95 %, à 2 ans 92/92/91/92 %). Sur les deux ans, ces résultats ont été obtenus avec 11,2 injections dans le bras q8 (fig. 2), et avec 16,5, 16,0 et 16,2 injections dans les trois autres bras.

� Le VEGF Trap-Eye

La molécule aflibercept (VEGF Trap-Eye) a été développée de manière ciblée pour la pathologie de la DMLA exsudative. La protéine recombinante est obtenue par la fusion de segments

VIEW: VEGF Trap-Eye: Investigation of Efficacy and Safety in Wet AMDVIEW-1 : patients des USA et du Canada,

n=1217, étude menée par Regeneron

VIEW-2 : patients d’Europe, de la région

Asie-Pacifique, du Japon et d’Amérique latine,

n= 1240, étude menée par Bayer HealthCare

Designs des études pratiquement identiques

Abb. 3 Primärer Endpunkt in VIEW-1, -2 und integriert; Einjahresdaten.Fig. 3 Résultats pour l’objectif primaire dans VIEW-1 et 2, et données intégrées


Injektion besonders gereinigt und als iso-osmotische Lösung formuliert. Der lösliche «Ersatzrezeptor» bindet VEGF-A (alle Isoformen) und den plazentaren Wachs-tumsfaktor PIGF. Seine Affinität ist höher als die des natür-lichen Rezeptors. Damit inhibiert er effektiv die Bindung und Aktivierung der entsprechenden Rezeptoren. Prof. Schmidt-Erfurth bezeichnete Sicherheit und Tolerabilität als ausgezeichnet, vergleichbar der von Ranibizumab. Un-erwünschte Ereignisse entsprechen überwiegend den in dieser Population zu erwartenden Ereignissen. UNo

Referenzen / Références

1. Schmidt-Erfurth U. Anti-VEGF in AMD: Substances and strategies. Referat

am Symposium Advanced Retinal Therapy, Wien 03.12.2011

2. Kaiser PK. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Trap-Eye. The VIEW

1- and 2 Studies. Vortrag am Jahreskongress International Symposium on

Ocular Pharmacology and Therapeutics, Wien 02.12.2011

3. Schmidt-Erfurth U, et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF)

Trap-Eye: 2nd year outcomes of the VIEW 1 and VIEW 2 studies in wet

age-related macular degeneration (wAMD). Presented by Zeitz O. 2nd

EURETINA Winter Meeting, Rome Jan 28 2012

des récepteurs VEGF 1 et 2 humains et de la partie Fc de l’igG1 humaine (fig. 1). Du fait de la liaison entre les bras, il n’y a au-cun risque de formation de complexes. La molécule est égale-ment utilisée en oncologie, mais elle est purifiée spécialement pour l’injection intravitréenne et formulée comme solution iso-osmotique. Le récepteur « de remplacement » soluble lie toutes les isoformes du VEGF-A et le facteur de croissance placentaire PIGF. Son affinité étant supérieure à celle du ré-cepteur natif, il bloque la liaison et l’activation des récepteurs. D’après les données disponibles jusqu’à présent, la sécurité est comparable à celle du ranibizumab. Les événements indési-rables sont en grande partie conformes à ceux qui sont atten-dus dans cette population âgée présentant un nombre accru de facteurs de risque. Le Prof. Schmidt-Erfurth a qualifié d’excellentes la sécurité et la tolérance. UNo

VEGF Trap-Eye ist in der Schweiz noch nicht zugelassen.

Swissmedic n‘a pas encore autorisé le VEGF Trap-Eye.

Uli


Inserat

52 ophta 1|2012

��Impressum

1|2012 18. Jahrgang / 18e année

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ophta 1|2012 53

��ophtaSZENE

Mit dem Thema «Frau und Medizin» und «Augenärztinnen» wird sich ophta auch in diesem Jahr weiter befassen. Auch in diesem Zusammenhang ist die Bibliogra-fie der Schweizer Ärztin Erika Sutter interessant. Erika Sutter engagierte sich als eine der letzten grossen demoiselles missionnaires über 30 Jahre während der Apartheit in Südafrika. Sie «erfand» die Care Groups, und ihrem Engagement ist es zu verdanken, dass die Erblindung durch das Trachom weitgehend zum Verschwinden gebracht werden konnte.

Für Erika Sutter war lange Zeit eine Biografie ein Ding der Unmöglichkeit. Angeregt durch Francis Lund, Pro-fessorin für Entwicklungsfragen an der KwaZulu-Natal Universität in Süd-afrika, liess sie sich umstimmen und berichtete ihre Lebensgeschichte ihrer Freundin Gertrud Stiehle. Diese stu-dierte nach ihrer Pensionierung Ethno-logie und erforschte in Kamerun die Lebensgeschichten von Witwen. Aus dieser Zusammenarbeit entstand ein wunderbares Buch.Es bietet alles, was eine Biografie zu bieten hat. Wer sich gerne mit der Lebensgeschichte anderer Menschen

Noch eine starke Frau: Erika Sutterbefasst, findet hier sehr Interessantes – ebenso wie Leser, die mehr über die Verhältnisse früherer Zeiten in Europa und Afrika erfahren möchten. Wer Einblick in die Persönlichkeitsstruktur einer beruflich erfolgreichen Frau ge-winnen möchte, findet hier viel Er-staunliches, und wer gerne hinter die Fassade einer erfolgreichen Frau blickt, noch viel mehr. Welche inneren und äusseren Konflikte ficht so jemand aus, was gelingt ihr privat, was nicht – und warum? Der wissenschaftlich Interes-sierte erfährt vieles über epidemiologi-sche und medizinische Fragen und wie die Missionen ihren Auftrag sahen und zu erfüllen gedachten.Biografien sind oft auch grossartige Quellen, um für eigene Projekte Ener-gie zu schöpfen. Es fasziniert, wie man-che Menschen gerade aus schwierigen Situationen – bei Erika Sutter die lebenslange Begleitung durch eine endo gene Depression – etwas Positives zu machen verstehen.Gertrud Stiehle schreibt engagiert, ge-nau und anschaulich, mit einem schar-fen Blick für soziale Fragen und einem angenehmen Sinn für Humor. Für mich ist das Buch eine berei chernde

und unbedingt lesenswerte Biografie. Die Publikation wurde von der Augen-ärztegesellschaft beider Basel in dan-kenswerter Weise unterstützt. ddt

Top-Referenten in St. Gallen

Erster miESC- Kongress mit sehr positiver Bilanz

Abb. 1 Prof. Jorge Aliò, Alicante (links), und Prof. Daniel Mojon, St. Gallen.

Prof. Daniel Mojon, St. Gallen, und Primarius PD Dr. Siegfried Priglinger, Linz, können eine positive Bilanz für den ersten «minimal invasive Eye Sur-gery Congress» (miESC) ziehen. Das Symposium vereinte herausragende Spezialisten aus der Schweiz, aus den USA, Japan, Israel und etlichen euro-päischen Ländern. Der Bogen spannte sich vom praxisorientierten Vor-Mee-ting mit interaktiven Falldiskus sionen über State-of-the-Art-Vorträge bis zu einem runden Tisch, an dem Kliniker, Grundlagenforscher und Industrie dis-kutierten, wie sich gemeinsam rascher und gezielter Innovationen entwickeln lassen. Auch 2013 wird der Kongress wieder stattfinden, um den Austausch zum Fokus «minimal invasiv» weiter zu sti-mulieren. Jeder Chirurg versucht heu-te, so minimal invasiv wie möglich zu sein. Damit dieser Pfad zur breiten

Strasse wird, muss die Industrie wis-sen, mit welchen Problemen die Chir-urgen konfrontiert sind, und Ärzte wie Grundlagenforscher müssen mehr über die Optionen erfahren, welche die Industrie anbieten kann. Der Zündfunke für miESC stammte von den beiden Organisa toren, die gän-gigen Schieloperationen mit Weiterent-wicklungen viel von ihrer Inva sivität nahmen, aber am miESC waren alle

Abb. 2 Von links: Prof. Thomas Neuhann, München, Prof. Gerrit Melles, Rotterdam, und PD Dr. Siegfried Priglinger, Linz.

Fachrichtungen der Augenchirurgie vertreten. Gleich zwei Vorträge stellten z.B. Erfahrungen mit der Femtosekun-denlaser-Katarakt chirurgie vor, die in-zwischen Marktreife erlangt hat. Na-notechnologische Zukunftsmusik, an der aber, wie man erfuhr, bereits kon-kret komponiert wird, sind Instrumen-te, die sich in Einzelteilen ins Auge ein-bringen lassen, wo sie sich selbst zusammen setzen. UNo

Gertrud Stiehle: Erika Sutter, Mit anderen Augen gesehen. Erinnerungen einer Schweizer Augen ärztin. Lives Legacies Legends, Basler Afrika Bibilo graphien (in der Carl-Schlett wein-Stiftung), 2011. 228 Seiten, rund 200 Schwarzweiss-Abbildungen. ISBN 978-3-905758-30-6. Ca. Fr. 25.–

54 ophta 1|2012

��Focus

Intraokulare Medikamententräger

Zwischen klinischem Alltag und mittelfristiger PerspektiveRonald D. Gerste, Gaithersburg

Die topische Applikation ist trotz der enormen Zunahme intravitrealer Injektio-nen das Rückgrat der Pharmakotherapie in der Augenheilkunde, besonders in der Praxis. Die Anwendung von Augentropfen stösst jedoch auf zwei grosse Hindernis-se: Zum einen ist die Compliance bei vielen Patienten mangelhaft; manche Pub-likationen sprechen von einer Grössen-ordnung der Malcompliance von über 50 %, was vor allem in der Glaukomthera-pie problematisch ist. Zum anderen sind nur rund 5 % eines topisch verabreichten Wirkstoffes biologisch verfügbar, wegen der begrenzten Penetration ins Augenin-nere und einer schnellen Clearance durch das Kammerwasser.

Diese Probleme kann man weitgehend umfahren, wenn das Medikament viel näher an den anatomischen Wirkort gebracht wird und seine dort ansetzende Dosierung vom Patienten, seiner Vergess-lichkeit oder seinem Unbehagen über Nebenwirkungen oder anderer Faktoren unabhängig ist. Die Lösung könnten intraokulare Medikamententräger sein, vor allem bei chronischen Erkrankungen wie Glaukom, alterskorrelierter Makula-degeneration (AMD) und Uveitis. Die heute und in naher Zukunft zur Verfügung stehenden unterschiedlichen Vehikel wurden an der Jahrestagung der American Academy of Ophthalmology (AAO) in Orlando diskutiert.

� Fluocinolon-Implantat

Schon 2005 hat die Food and Drug Admini-stration (FDA) einem kontinuierlich Fluocinolon freisetzenden intravitrealen Implantat die Zulassung für die Therapie der nicht infektiösen posterioren Uveitis erteilt. Das Implantat wird meist im inferotemporalen Quadranten platziert, und das Steroid (0,59 mg im Implantat) wird über einen Zeitraum von 30 Monaten frei gesetzt.

Die Effektivität konnte in einer Drei-Jah-res-Studie belegt werden. Die Rezidivrate sank von 61 % im Jahr vor Implantation im ersten Jahr auf 4 % und betrug nach zwei Jahren 10 %, nach dem dritten Jahr 20 %.1 Wie bei kontinuierlicher Steroidzufuhr in den Glaskörper eines ohnehin alles andere als gesunden Auges nicht anders zu er-warten, ist die Kataraktprogression bei phaken Augen deutlich schneller als bei herkömmlich behandelten. Auch Glau-kom ist eine häufige Komplikation. Von 42 an der Cleveland Clinic im Zeitraum von knapp 8 Jahren mit dem Implantat (Retisert®, Bausch + Lomb) versorgten Augen bedurften 19 (45 %) einer IOD- senkenden Operation.2

Noch kleiner (3 mm lang und 0,37 mm Durchmesser) und mit einer 25 G-Nadel injizierbar ist ein Fluocinolon enthalten-des Implantat (Iluvien®, Almera Sciences), das momentan in den USA in einer FAME (Fluocinolone Acetonide in Diabetic Ma-cular Edema) genannten Phase-III-Studie erprobt wird.Beide Implantate sind in der Schweiz nicht zugelassen.

� Dexamethason-Implantat

Die 0,7 mg Steroid enthaltende solide Polymermatrix des Dexamethason-Implan-tats (Ozurdex®, Allergan) ist bioabbaubar. Es wird in den USA zur Therapie der posterioren Uveitis und bei Makulaödem als Folge eines retinalen Venenastverschlusses, eines Zentralvenenverschlusses oder bei diabetischem Makulaödem eingesetzt.

In Kalifornien war das Implantat bei 57 Patienten mit bislang therapieresistentem diabetischem Makulaödem in den Glas-körper eingebracht worden. Nach 8 Wochen wurde ein Visusanstieg um 6 Zeichen auf den ETDRS-Tafeln festge-stellt, nach 24 Wochen waren es indes im Schnitt nur 3 Zeichen. Immerhin hatte nach 8 Wochen aber auch fast ein Drittel eine Visusverbesserung um 10 oder mehr Zeichen.3 Die Effektivität des Ozurdex® bei Makula-ödem als Folge eines Zentralvenen- oder eines Venenastverschlusses belegte die

GENEVA-Studie, bei der 412 Patienten den 0,35-mg-Medikamententräger und 412 Patienten die 0,7-mg-Version implan-tiert bekommen hatten, 423 Patienten er-hielten im Vergleichsarm eine Scheinbe-handlung. Den primären Endpunkt, eine Visusverbesserung um 15 Zeichen und mehr, erreichten 10 % der Patienten im Verum-Arm bereits nach 7 Tagen, die

kumulative Ansprechrate in der 0,7-mg-Gruppe nach 180 Tagen betrug 41 % (in der Shamgruppe: 17,6 %). Diesem funktionellen Erfolg entsprach die Morphologie: In der Verumgruppe mit der höheren Dosis ging die durchschnittli-che Retinadicke nach 90 Tagen im Schnitt um 208 μg zurück, in der Shamgruppe nur um 85 μm. Zwei Monate nach der Implan-tation hatten 16 % der Patienten einen IOD über 25 mmHg.4 Augendrucksteigerun-gen sind demnach auch bei der Implan-tation eines Dexamethason-Trägers «im Auge zu behalten».Auf der AAO wurde eine Studie über die Anwendung des Implantats bei Makula-ödem nach retinalem Venenverschluss in Kombination mit VEGF-Inhibitoren vor-gestellt. Das Erfolgskriterium einer Visus-verbesserung um mindestens 3 Zeichen erfüllten 38 % nach einem Monat und 34 % nach einem Jahr. Der Hersteller gibt an, dass 1 % eines Kollektivs von 421 Patienten sich zur Be-herrschung des Intraokulardrucks einem antiglaukomatösen Eingriff unterziehen mussten. Wanderungen des Implantats vom Glaskörper in die Vorderkammer wurden jüngst wiederholt beschrieben.5

In der Schweiz ist das Implantat zugelas-sen mit der Indikation Makulaödem nach retinalem Venenastverschluss (VAV) oder retinalem Zentralvenenverschluss (ZVV).

Die häufigen Compliance-Probleme der topischen Therapie lassen sich durch intraokulare Implantation sehr gut umgehen. Die Wirkung

ist gleichmässiger und hält länger an als bei konventio-

nellen Injektionen.

ophta 1|2012 55

��Focus

� Encapsulated Cell Technology

Noch ein wenig wie Zukunftsmusik klingt die Encapsulated Cell Technology (ECT, Neurotech Pharmaceuticals) – und auch, dass sie Patienten mit einer bislang nicht therapierbaren Erkrankung, der trockenen AMD, helfen soll.

Das Implantat besteht aus einer sechs Millimeter langen und knapp einen Milli-meter dicken, semipermeablen Polymer-kapsel. Die Mikro-Öffnungen dieser Kap-sel erlauben den Austritt des Wirkstoffes und die Zufuhr von Nährstoffen, sind aber für die Zellen des Immunsystems zu gross. Nährstoffe braucht die ECT, denn es ist nicht mit einem Pharmakon, son-dern mit genetisch veränderten Zellen von menschlichem retinalen Pigmentepithel (RPE) gefüllt. Diese Zellen produzieren CNTF (ciliary neurotrophic factor), der kontinuierlich durch die kleinen Poren des Implantats abgegeben wird und das Absterben von Netzhautzellen verhindern soll. CNTF ist ein cell survival signal, welches den Zelluntergang in der Makula hemmen oder zumindest verlangsamen soll. Dass dieser in der Theorie einleuchtende Gedanke klinisch durchaus funktionieren kann, belegen jetzt erste mit ECT an Patienten mit Makuladegeneration vor-genommene Studien. In einer Gruppe von 51 an trockener AMD leidenden Patienten eines Durchschnitts-alters von rund 75 Jahren wurde jeweils ein ECT implantiert oder eine Schein-implantation vorgenommen. Nach 12 Monaten zeigte sich bei den Betroffenen, deren schon geschädigte Netzhaut durch den Zellträger kontinuierlich mit CNTF versorgt wurde, eine deutliche Verlangsa-mung des Zelluntergangs. Ein stabiles Sehvermögen – der Verlust von nicht mehr als 15 Zeichen – hatten 96 % der Patienten mit dem Implantat und 75 % der Unbe-handelten. Am meisten profitierten jene Patienten von der neuen Methode, die zu Studien-beginn noch einen relativ guten Visus von

mindestens 0,3 hatten. In dieser Sub-gruppe wurde mit dem Implantat sogar eine leichte Sehverbesserung um im Schnitt 0,8 Zeichen registriert, während in der entsprechenden Kontrollgruppe 9,7 Zeichen verloren wurden. In einer weiteren Studie, die an Patienten mit Retinopathia pigmentosa und Usher-Syndrom durchgeführt wurde, konnte mit der adaptiven Scanning Laser Ophthal-moskopie zwei Jahre nach der Implanta-tion an der Netzhaut eine unveränderte Dichte von Photorezeptoren nachgewie-sen werden, während nicht mit CNTF behandelte Patienten einen Zellverlust von bis zu 24 % verzeichneten.

� Latanoprost in Nanopartikeln

In der Glaukomtherapie wäre ein dauerhaft im oder auf dem Auge angebrachter Medikamententräger nicht nur ein Ausweg aus dem Compliance-Dilemma, sondern könnte auch die Exposition gegen Konser-vierungsmittel wie Benzalkoniumchlorid minimieren.

So wird zurzeit die Möglichkeit erforscht, Latanoprost und andere Antiglaukoma-tosa mit Hilfe von Nanopartikeln über längere Zeiträume an de[[n Wirkort zu bringen. Im Gegensatz zur herkömm-lichen Ophthiole nachfüllbar zu sein ist das Konzept der MicroPump® (Replenish, Inc.). Dieses «smart device», das zur Ab-gabe von Dosierungen im Nanobereich programmierbar ist und über einen Volu-mensensor die gewünschte Menge abgibt, wirkt auf den ersten Blick wie ein Glau-komdrainage-Implantat und wird auch praktisch am gleichen Ort fixiert. Aller-dings drainiert der Tubus keine Flüssig-keit aus dem Auge, sondern führt sie ihm zu. Die Mikropumpe wird mit einem Antiglaukomatosum gefüllt; ist das Reser-voir erschöpft, kann es mit einer 31 G-Nadel erneut aufgefüllt werden. Die Mikropumpe könnte nicht nur Pati-enten mit unzureichender Compliance helfen, sondern – sollte sie klinische Prü-fungen erfolgreich bestehen, ein Punkt, zu dem die Informationspolitik des Herstel-lers allerdings etwas dünn ist – wäre sie auch eine Option für Glaukompatienten

in ärmeren Ländern, zum Beispiel im Afrika südlich der Sahara, wo eine konti-nuierliche Versorgung mit Antiglaukoma-tosa nicht gewährleistet ist.

Referenzen1 Callanan DG, Jaffe GJ, Martin DF et al. Treatment of

posterior uveitis with a fluocinolone acetonide

implant: three-year clinical trial. Arch Ophthalmol

2008; 126:1191-1201.

2 Bollinger K, Kim J, Lowder CY et al. Intraocular

pressure outcome of patients with fluocinolone

acetonide intravitreal implant for noninfectious

uveitis. Ophthalmology 2011; 118:1927-31.

3 Boyer DS, Faber D, Gupta S et al. Dexamethasone

intravitreal implant for treatment of diabetic macular

edema in vitrectomized patients. Retina 2011;

31:915-23.

4 Haller JA, Bandello F, Belfort R et al. Randomized,

sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal

implant in patients with macular edema due to retinal

vein occlusion. Ophthalmology 2010; 117:1134-46.

5 Bansai R, Bansai T, Kulkami P et al. Wandering

Ozurdex implant. J Ophthalmic Inflamm Infect 2011,

epub 20.September.

Pardo-Lopez D, Frances-Munoz E, Gallego-Pinanzo R

et al. Anterior chamber migration of dexamethasone

intravitreal implant. Greafes Arch Clin Exp

Ophthalmol 2011, epub 23. August.

Die Polymerkapseln sind statt mit einem Medikament mit genetisch veränderten Zellen des retinalen

Pigmentepithels gefüllt. Erste Studien zeigten Erfolge

bei trockener AMD, vor allem bei anfangs noch relativ gutem Visus.

Nanotechnologie: Beispiele Schweizer Forschung in der Ophthalmologie

Nanotechnologie findet viele Einsatz-

möglichkeiten in der Ophthalmologie. Die

Arbeitsgruppe von Dr. Karla Chaloupka,

UniversitätsSpital Zürich, berichtete in

Biotechnology and Applied Biochemistry über

den Einsatz der Nanotechnologie für einen

Tränengang-Conduit (lacrimal duct conduit,

LDC), bei dem die Nanotechnologie für

Biokompati bilität sorgt. Hierfür wurde ein

neues Polymer entwickelt (POSS-PCU,

polyhedral oligomeric silsesquioxane-

poly[carbonate-urea]urethane) und die sog.

Nanotopographie angewandt, um dem

Polymer bei der Ausformung biokompatible

Eigenschaften zu verleihen. - Red.

Chaloupka K, Motwani M, Seifalian AM. Development

of a new lacrimal drainage conduit using POSS

nanocomposite. Biotechnol Applied Biochemistry

2011:58: 363-370.

Auf typische Steroid-Nebenwirkungen ist nach Implantation sorgfältig

zu achten.

56 ophta 1|2012

��Forum��Forum

150 Jahre Augenklinik am UniversitätsSpital Zürich

Eine beziehungsreiche Geburtstagsfeier

Das Datum vor 150 Jahren ist universitär geprägt. Daher wird das Jubiläum der Au-genklinik vom UniversitätsSpital und von der Universität Zürich gemeinsam getra-gen. Denn seit 150 Jahren ist auch der Lei-ter der Augenklinik für diese beiden Sei-ten verantwortlich, er (oder sie) ist Inhaber des Lehrstuhls und Klinikdirektor. Den Festakt eröffnen daher am ersten Tag, dem 8. März, Rita Ziegler, Vorsitzende der Spitaldirektion, und der Prorektor Medi-zin und Naturwissenschaften, Prof. Daniel Wyler. Dieser Tag ist allen gewidmet, die eine Beziehung zur Augenklinik haben. Ehemalige und jetzige Mitarbeitende, aber auch alle anderen, die sich für die Augen-klinik und ihre Geschichte interessieren, sind zu diesem Anlass herzlich eingeladen. Musik wird das Programm begleiten, und was passt da besser als der phonetisch un-auffällige Übergang von Augenlidern zu Augenliedern? Klara Landau konnte ein junges, sehr professionelles Gesangsduo für den musikalischen Part gewinnen. Sie werden Lieder von Mendelssohn, Brahms, Schubert, Strauss bis Rossini und Kreisler vortragen. Nach den Grussworten von Universitäts-rat Prof. Hans-Rudolf Lüscher und Prof. Klaus Grätz, dem Dekan der Medizini-schen Fakultät, wird ein Redner mit ganz besonderen Beziehungen zum Thema zu

In diesem Jahr begeht die Augenklinik des USZ ein Jubiläum: Gefeiert wird die Ernennung des ersten Direktors und Lehrstuhlinhabers für Ophthalmologie an der Universität Zürich vor 150 Jahren. Die jetzige Direktorin, Prof. Klara Landau, hat aus diesem Anlass ein sehr beziehungsreiches Programm zusam-men gestellt. Ein Blick in die Veranstal-tungsübersicht (Seite 60) lässt erahnen, mit wie viel Überlegung und Witz bei dieser Feier Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft, aber auch Wissenschaft, Kultur und öffentliches Leben verwoben werden. Ophta bat Prof. Landau, etwas ausführlicher über das Festprogramm und die Ideen dahinter zu berichten.

hören sein: der zweimalige Stadtpräsident von Zürich, Thomas Wagner. Dieser Re-präsentant des öffentlichen Lebens ist mit der Geschichte der Augenklinik persön-lich verbunden. Sein Vater war Professor an der Augenklinik, er selbst hat Disserta-tionen in Jus und Medizin verfasst und ist fast fertiger Augenarzt. Stichwortgeber zu seinem Vortragstitel «Trinkt o Augen, was die Wimper hält» ist Gottfried Keller. In seiner Funktion als Staatsschreiber unter-schrieb Keller vor 150 Jahren die Urkunde des Kantons Zürich zur Ernennung von Professor Horner als erstem Inhaber des Augenheilkunde-Lehrstuhls und Direk-tors der Augenklinik. Mit musikalischer Überleitung werden dann die Vizepräsidentin des Spitalrates, Dr. Margrit Leuthold, der ärztliche Direk-tor des USZ, Prof. Jürg Hodler, und der ehemalige Präsident der SOG, Dr. Filippo Simona, an die lange Tradition der Augen-klinik erinnern.

� Von Gottfried Keller zur VideoinstallationEinen brillanten Redner konnte Prof. Landau für den ersten weiteren Punkt nach der Pause gewinnen: Gottfried Schatz, ein emeritierter Professor für Bio-

chemie am Biozentrum Basel, der einige Jahre Präsident des Schweizerischen Wis-senschafts- und Technologierats (SWTR) war, hat persönliche Erfahrungen mit der Augenchirurgie gesammelt. Nach einer Kataraktoperation nahm er auf jedem Auge die Farbe Blau anders wahr. Dem ging er mit wissenschaftlich analytischer Neugier auf den Grund und wird in seiner fesselnden Art über seine «zwei Blau» be-richten. Man darf einen faszinierenden Vortrag erwarten, denn dieser Redner hat die Gabe, sehr komplexe Zusammenhän-ge publikumsnah darzustellen. Power Point braucht er dafür nicht.Über die Zukunft der Augenheilkunde werden - moderiert durch die Fernseh-journalistin Dr. Esther Girsberger - Prof. emer. Balder Gloor, Gastgeberin Prof. Klara Landau, Dr. Thomas Wagner und zwei junge Mitarbeitende der Klinik dis-kutieren. Unter ihnen ist die junge USZ-Oberärztin Dr. Sandrine Zweifel eher auf die akademische Laufbahn ausgerichtet, ihr Kollege Dr. Sven Hirsch-Hoffmann, dessen Vater bereits am USZ ausgebildet wurde, auf die Praxis. Von heiterer Musik begleitet werden die Zuhörer schliesslich vom Hörsaal in das Foyer Nord2 entlassen, wo ihnen der bil-dende Künstler Prof. Günter Niemeyer, der lange Jahre auch an der Augenklinik

Aufnahmen der Fotoabteilung Augenklinik USZ (Leiter Peter Bär) für die Ausstellung klinischer Augenbefunde. Abb. 1 Herpes-Keratitis. © Augenklinik USZ, mit freundlicher Genehmigung.

ophta 1|2012 57

��Forum

arbeitete und lehrte, in die drei künstle-risch ausgerichteten Ausstellungen ein-führen wird. Auch die Kunstschaffenden sind dabei anwesend. Die Ausstellung ver-eint drei Anteile: Drei «Big Eyes» stehen für Rückblick, Augenblick und Ausblick. Diese grossen Augen-Installationen erar-beitet der Zürcher Historiker und Ausstel-lungsmacher Dr. Ralph Weingarten. Drei Studentinnen der Zürcher Hochschule der Künste werden sich dem Thema «Sehen» auf künstlerische Art nähern. Der Szenen-bildner Georg Bringolf und der Video-künstler Georg Lendorff verantworten diesen Teil. Dass aber auch medizinische Aufnahmen mit ihrer Ästhetik faszinieren können, werden die beeindruckenden Fo-tografien aus der Fotoabteilung an der Au-genklinik zeigen. Diese Aufnahmen von Patienten der Zürcher Augenklinik wer-den als Dauerausstellung in der Augenkli-nik erhalten bleiben.Nach Hören und Sehen wird auch der Ge-schmackssinn nicht zu kurz kommen. Da-für sorgt der Apéro riche, dank Unterstüt-zung von der Staatskanzlei des Kantons Zürich und vom Präsidialamt der Stadt Zürich.

� Internationale Experten am wissenschaftlichen SymposiumDer zweite Tag ist dem wissenschaftlichen Aspekt der Augenheilkunde gewidmet. Er richtet sich an Fachkreise. Sieben Sessions bilden die grossen Gebiete der Augen-heilkunde ab. Auf ihrem Gebiet aner-

kannte internationale Expertinnen und Experten werden sich den Themen Cor-nea, Glaukom, Retina, pädiatrische Au-genheilkunde, Okuloplastik und Neuro-ophthalmologie widmen, zu denen dann jeweils ein Vertreter der Augenklinik ak-tuelle Forschungsprojekte am USZ vor-stellt. Die Dozierenden kommen vom Moorfields Eye Hospital, von den Univer-sitäten in Paris, San Francisco, Tübingen, Uppsala, Vancouver und Würzburg. Die-ses Symposium wird dank der Unterstüt-zung durch die Industrie (mit Haag-Streit, Novartis, Alcon und Bayer Health Care als Hauptsponsoren) erschwinglich.

� Feiern im ganz grossen und im kleinen KreisDamit ist das Feiern noch nicht beendet: Die Bevölkerung kann am 17. März im Rahmen der jährlichen «Brain Fair» auch nähere Bekanntschaft mit der Augenheil-kunde schliessen und in der «Eye Fair» experimentieren. Jeder kann sich ein OCT anfertigen, den Augendruck messen oder das Stereosehen testen lassen. Prof. Landau freut sich, dass sie sich an diese vom Zür-cher Neurozentrum organisierte Woche anschliessen konnte. Das ZNZ ist ein Netz-werk aus Forschungseinheiten an der ETH Zürich, der Universität Zürich und an den Zürcher Universitätsspitälern.Kein Fest ohne eine Party. Alle Mitarbei-tenden – Ehemalige und Aktive – sind am 8. Juni abends zu einem Fest im berühm-ten Lokal Kaufleuten eingeladen.

Die Organisatoren planen einiges, damit die vielfältigen Angebote wirklich alle In-teressierten erreichen – von der Werbung auf den Trambahnen bis zur Medienkon-ferenz. Es wäre schade, das Echo dieses facetten-reichen Programms einfach verhallen zu lassen. Daher werden die Vorträge, ein län-gerer Beitrag zur Geschichte der Augenkli-nik und eine Liste der Mitarbeitenden in einem Buch nachzulesen sein. Es erscheint im u. novotny fachverlag, dem neuen Ver-lag der Ophta, anlässlich der Zusammen-kunft der Julius-Hirschberg-Gesellschaft für die Geschichte der Ophthalmologie (12.–13. Oktober in Zürich). Dieses Werk kann mit Unterstützung der Universität Zürich realisiert werden. Ohne die finanzi-elle Hilfe des UniversitätsSpitals Zürich wäre auch das gesamte Festprogramm nicht möglich – wobei Prof. Landau betont, dass für die Bewilligung sicher auch zählte, dass der Augenklinik im vergangenen Jahr ein sehr guter Abschluss gelungen ist. UNo

Informationen und Anmeldung

Maria Danuch-Freiburghaus

Direktionsassistentin. Sekretariat Prof. Dr.

Klara Landau, Augenklinik USZ

Frauenklinikstrasse 24

CH - 8091 Zürich

Tel. 0041 44 255 49 00

Fax. 0041 44 255 43 49

[email protected]

www.usz.ch/150jahreaugenklinik

Abb. 2 (oben) Synchisis scintillans.

Abb. 3 (links) Auffälliges Gefäss.

ophta-Coverfoto

Auch das Coverfoto stammt aus der

Fotoabteilung des USZ. Es zeigt eine als

Kolobom zu deutende Pseudopapille.

58 ophta 1|2012

��Übersicht

Anhang 1 zu Beitrag Bürki: Prismen (S. 24ff)

Merkblatt zur Anamnese

Subjektiv geäusserte Beschwerden«Konjunktivale» Beschwerden

Beschwerden bei Beanspruchung der Augen

Hinweise auf mögliche Binokularprobleme sind:

Kopfschmerzen / Augenschmerzen

Leseprobleme

Objektiv feststellbare Anomalien

2. EURETINA Winter-Meeting 2012

Innovation in Management of Retinal DiseaseEURETINA (European Society of Reti-na Specialists) wurde gegründet, um den Austausch zwischen Grund lagen-, translationaler und klinischer For-schung auf dem Gebiet der Retina zu fördern. Das beeindruckende Pro-gramm, das 270 Teilnehmer aus 25 Ländern anzog, finanziert sich ohne Industrie-Sponsoring. Das diesjährige Motto «Innovation» versprach nicht zu viel. Die grossen

Themen lauteten Bildgebung, Auge und Gehirn, De- und Regeneration der Retina, Stammzellen, Gentransfer und Sauerstoff bei Retinakrankheiten. In den Referaten ging es z.B. um mo-dernste Diagnostik mit dem OCT, das auch für neurologische Fragen (Mul-tiple Sklerose) interessant wird, um die Applikation neuroprotektiver Faktoren an der Netzhaut mithilfe modifizierter Stammzellen, den aktuellen Stand der

Photorezeptor-Transplantation oder die erfolgreiche Stimulation per Elektro-den. Sehr erfreut zeigte sich der Secretary General von EURETINA, Prof. Sebas-tian Wolf (Bern), über die Tatsache, dass es gelungen war, als sehr grosse klinische Studie die erste Präsentation der Zweijahresdaten von VIEW-1 und 2 in Europa an den EURETINA-Kon-gress zu holen (s. Seite 50).

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Binokulartests

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Testtafeln nach H.-J. Haase� � � � � � �

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Anhang 2

Binokulartests einiger gängiger Sehtestgeräte

ophta 1|2012 59

��Übersicht ��Forum

Randnotizen zum Kinderophthalmologie-KongressIn seiner Eigenschaft als «Homo politicus» ergänzt Dr. Dietmar Thumm, Luzern, einige Anmerkungen zum Symposium «Visuelle Rehabilitation bei Kindern» (Kongressbericht S. 45-48) und bittet Sie um aktive Teilnahme an einer Diskussion.

Kinderophthalmologie ist ein spannendes Thema, das eine Vielzahl von Fachkräften interessiert. Trends, Inputs und fachübergreifende Weiterbildung oder Diskussion werden von allen befürwortet, verlangt oder sogar dringend erwartet. Welches enorme Bedürfnis ein solcher interdisziplinärer Kongress abdeckt, liess sich an den unzähligen Anmeldungen ablesen, die unerwartet rasch dazu führten, dass das Meeting ausgebucht war. Es muss betont werden, dass es solche fach-übergreifenden Meetings unbedingt braucht.

Keine Zeitschrift der beteiligten Kreise, die das Thema nicht aufgegriffen hätte, in unterschiedlicher Grundtönung. In ophta haben wir besonders die medizinisch interessanten Zusammenhänge und Hintergründe etwas eingehender be-leuchtet, die anderenorts etwas untergingen.

Die Organisatoren haben auf anerkennenswerte Weise, mit Mut und Fachkompetenz das Programm zusammengestellt und die Referenten ausgesucht bzw. angefragt. Ich möchte aber nicht verhehlen, dass die Berichterstattung in der augen optischen Literatur etwas einseitig empfunden werden konnte, und dass in Kreisen arrivierter Ophthalmologen mit langjährigen Praxen gewisse Vorgänge argwöhnisch beobach-tet werden.

Sie werden im Laufe dieses Jahres, welches auch hoffentlich die an der SOG-GV beschlossene Arbeitsgruppe «Zukunft SOG» endlich einsatzfähig werden lässt, mehr dazu lesen.

Wir möchten dringend alle an der Zukunft unseres Berufes Interessierten bitten, ihre Ideen, Kommentare und Bedenken auch wirklich zu äussern, und zwar so, dass die anderen etwas davon mitbekommen (also beispielsweise, indem Sie im Blog der SOG schreiben, oder indem Sie der Redaktion des ophta ein E-mail oder eine Zuschrift zukommen lassen).

Und sonst noch ...

Coffein unschuldig am IOD-Anstieg Erhöht Kaffee den intraokulären Druck (IOD)? Eine Unter-suchung mit vielleicht nicht ganz repräsentativer Studien-dauer prüfte Coffein topisch bei fünf Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom (23,6 mmHg), die sich freiwillig eine Woche lang dreimal täglich Coffeintropfen (1%) direkt ins Auge applizierten, berichteten P. Chandra et al. in Clinical Ophthalmology. Der IOD wurde 30 min nach dem Tropfen gemessen. Er änderte sich nicht, und ein kumulativer Effekt war nicht sichtbar. Falls Kaffee tatsächlich den IOP steigert, kommen laut den Autoren dafür wohl eher Effekte der Röststoffe und der Flüssigkeitszufuhr in Frage.

��Firmen-News / Nouvelles de l’industrie

50 Jahre lang bedeutete das Beste für die Augen schlechte Nachrichten für die Umwelt. Jetzt sorgen die Schweizer Entwickler von WearLite für das bisher Unmögliche: innovative Gussgläser für höchste Ansprüche in Sachen Qualität und Umweltverantwortung.

Haben Sie sich bei der Verordnung einer Brille jemals über deren Herstellung Ge-danken gemacht? Dann tun Sie es jetzt. Herkömmlicherweise ist die Herstellung des perfekten Durchblicks eine schmutzi-ge Sache. Bis jetzt hatten die Optiker keine andere Wahl. Seit über 50 Jahren wird ein Brillenglas aus einem 100 bis 130 Gramm schweren Rohling gefräst und mit indivi-duellen Korrekturen geschliffen. Dafür braucht es viel Energie, Wasser und hoch-giftige Legierungen. Das Endglas wiegt aber nur ungefähr 20 Gramm – 80 Pro-zent des unrecyclebaren Materials wan-dern in den Abfall.

Saubere InnovationJetzt gibt es eine nachhaltige Option: die gegossenen Gläser von WearLite. Dem Schweizer Hersteller ist geglückt, was vor-her niemandem gelungen ist: ein qualita-tiv hochwertiges, fixfertiges Brillenglas aus Kunststoff mit allen Korrekturen in einem einzigen, voll automatisierten Schritt zu giessen. Der Grundsatz von WearLite ist es, mit immer weniger Mate-rial und Energie immer mehr Produkt zu fertigen, welches dem Menschen und seiner Umwelt zugute kommt. Das ist nicht idealistisch, sondern macht aus vie-len Gründen Sinn.Um Brillengläser zu fertigen, braucht es Rohstoffe. Diese kommen jedoch nur in beschränktem Masse vor – während die Nachfrage laufend steigt. Diese Rechnung geht nicht ewig auf. Nicht für den Herstel-ler, nicht für die Kunden und auch nicht für die Umwelt. Für die Zu-kunft gerüstet sind die-jenigen, welche mit dem geringsten Materi-al- und Energiever-

WearLite – Open your Eyes

brauch das beste Produkt herstellen. WearLite geht diesen Weg sehr konse-quent. Das ausgeklügelte Hoch-präzisionsverfahren stellt aus derselben Menge Ma-terial für ein einzelnes herkömmliches Glas gleich fünf Gläser her. Das ist saubere Technologie, die rundum überzeugt – öko-logisch, qualitativ, wirt-schaftlich.

Qualität, die Sinn machtDie Gläser werden von A bis Z in der Schweiz unter den strengsten Richtlinien in Sachen Qua-lität, Produktion und Arbeitsbe - dingungen hergestellt. Keine billige Mas-senfertigung in den Fabriken Asiens; WearLite bietet die Garantie einer saube-ren Produktion zu Schweizer Arbeits-bedingungen. Und das mit höherer Qualität und zum selben Preis wie her-kömmliche Brillengläser. Dank dieser Produktionsphilosophie wer-den zudem die weiten Transportdistanzen massiv verkürzt und die CO2-Belastung gesenkt. Wichtiges Know-how und wert-volle Arbeitsstellen wandern nicht nach Fernost ab, sondern bleiben hier. Darauf ist WearLite-Inhaber, der visionäre Unter-nehmer Karl Nicklaus, stolz. «Unsere hochwertigen Brillengläser kann man zu Recht mit bestem Gewissen tragen.» Dabei mag Nicklaus Schlagwörter nicht besonders. «Cleantec, Ökologie ... jeder will sich heutzutage damit schmücken. Doch vieles ist nur Gerede. Ich handle lie-ber. Was auch immer man herstellt, es muss Sinn machen.»

Perfekter SehkomfortDie Gussgläser überzeugen im täg-

lichen Gebrauch: Das speziell leichte und extrem belastbare Material, die präzise austarierten Gleitsicht- und Single-Vision-Korrekturen in zehn verschiede-nen Tönungen und das Standard setzende Beschichtungsverfah-ren sorgen für absoluten Sehkom-fort in jeder Lebenslage.

Spezielle Nahkomfortgläser sind optimal auf die Arbeit im Büro, am

Computer oder für handwerkliche

Arbeiten abgestimmt. Das universale Gleitsichtglas bietet unbeschwerten Seh-komfort aus jeder Perspektive. Und die Single-Vision-Korrekturen überzeugen durch ihre fein abgestimmte Stärkenan-passung, in der sich das Auge mühelos wohl fühlt. Die Gusstechnik garantiert eine nahezu perfekte, von Poliermaschinen unerreich-te, Oberfläche. Jedes Glas wird einzeln ge-prüft, bevor es zum Versand frei gegeben wird. WearLite hat die Nase in Sachen Brillengläser deshalb ganz vorn – und das zu Herstellungskosten, die der Konkur-renz bestens standhalten. Trotz oder gera-de durch den Standort Schweiz. Ihre Patienten haben jetzt die Möglich-keit, nicht nur Erstklassiges für ihre Augen, sondern auch für ihre Umwelt zu wählen: Empfehlen Sie Gläser von Wear-Lite.

Für weitere Informationen:WearLite AGHinterbergstrasse 266330 ChamFon +41 41 747 05 08Hdy +41 79 228 12 39Fax +41 41 747 05 [email protected]

Abb 2 IGT 900

Abb 1 Glas WearLite

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VictusTM – Erster Femtosekundenlaser mit gemein-samer Plattform für verschiedenste Anwendungen in der Schweiz erhältlich

VICTUS™ von Bausch + Lomb und Technolas™ Perfect Vision GmbH (TPV) ist der erste Femtosekundenlaser mit einer einzigen gemein-samen Plattform für LASIK-Flaps, Astigmatismus-Keratotomie, INTRACOR, Kapsulotomie und Linsenkernfragmentation. Nun ist er CE-zertifiziert und ab sofort in der Schweiz erhältlich.

Die VICTUS-Plattform sowie die ersten Studienresultate wurden am ESCRS-Kongress 2011 in Wien, an der AAO in Orlando und an der APACRS in Seoul präsentiert.Die VICTUS-Plattform ist einzigartig in ihrem Aufbau als «Single Platform», welche erlaubt, dass ein einziges Gerät für Ka-tarakt-, Refraktiv- und therapeutische Behandlungen angewen-det werden kann. Im Vergleich zu manuellen Techniken können Katarakttechniken sowie refraktive Methoden mit mehr Präzisi-on und somit kontrollierter durchgeführt werden.

Weitere Informationen sind erhältlich beiMediconsult AGFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTel 071 454 70 20, Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch

VictusTM – le premier laser femtoseconde disponible en Suisse, ayant une plateforme commune pour les traitements différents

VICTUS™ de Bausch + Lomb et Technolas™ Perfect Vision GmbH (TPV) est le premier laser femtoseconde disposant d’une plateforme commune unique pour les volets de cornée LASIK, la kératotomie astigmate, l’INTRACOR, la capsulotomie et la fragmentation du noyau du cristallin. Il a obtenu le marquage CE et est disponible en Suisse dès maintenant.

La plateforme VICTUS, ainsi que les premiers résultats d’étude ont été présentés aux congrès ESCRS 2011 à Vienne, AAO à Orlando et APACRS à Séoul.La plateforme VICTUS est unique dans sa structure de « single platform », permettant d’utiliser un seul instrument pour les trai-tements de la cataracte, réfractifs et thérapeutiques. Par rapport à des techniques manuelles, les techniques de la cataracte, ainsi que les méthodes réfractives peuvent être appliquées, et donc contrô-lées avec une plus grande précision.

De plus amples informations sont disponibles auprès deMediconsult SAFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTél. 071 454 70 20, fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch


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grosser Quell des Vertrauens zwischen der Augenärzteschaft und dem Unternehmen Eyemetrics. Und dieses Vertrauen kommt nicht von ungefähr, sondern durch die ei-gene Erfahrung. Viele Augenärztinnen und Augenärzte tragen heute ja selber eine Brille aus dem Eyemetrics-Sortiment und sind sehr zu-frieden damit. Eine bessere Empfehlung als wiederholte und gute Erfahrungen fehlsichtiger Augenärzte, sozusagen am eigenen Leib, kann es heute für eine Brille gar nicht ge-ben. Ich kann da nur sagen: Merci für dieses Vertrauen! Dadurch kön-nen wir die Hochwertig-keit der Gläser und die Langzeitqualität der Bril-len ungeschnörkelt und direkt zeigen. Und auch das Faktum, dass es heute bei Eyemetrics für jeden Geschmack, egal ob Dame oder Herr oder wenn ge-wünscht auch Kinder, eine schöne und passende Brille im Sortiment hat.

Ist es nicht eher ungewöhnlich, reale Brillen direkt an einem Kongressstand anzupassen?Das schon. Aber genau diese Kongress-Si-tuation ist ja die besondere Pointe und die ehrlichste Information, die wir bieten können. Denn was in der Hektik eines Standes und sogar bei einer zu Recht sehr anspruchsvollen Zielgruppe keine Proble-me bietet, das macht dann in der vertrau-ten Umgebung innerhalb der Augenarzt-praxis mit Garantie viel Freude. Entsprechend kann man am Eyemetrics-Stand an der SOG «eins zu eins» direkt zuschauen, wie sicher und speditiv die Be-dienungsperson mit dem Eyemedics-Computer über die Brillen beraten und informieren kann, wie rationell dann de-ren Anpassung abläuft und wie exakt die neue Brille aufgrund der am Computer er-mittelten Daten hergestellt werden kann. Auf Grund dieser Beobachtungen kann sich dann eine Augenarzt-Praxis schon recht gut über legen, ob und in welchem Ausmass unser Angebot den eigenen Vor-stellungen entspricht.

Bis Juli 2011 war Jürgen Nitsche das bekannte Gesicht bei einem bekannten Pharma unternehmen. Seit August 2011 ist er nun als Verkaufsleiter bei Eyemetrics tätig, dem Systemanbieter für die «Brille vom Augenarzt». Nach sechs Monaten zieht er eine erste Zwischenbilanz.

Herr Nitsche – in den vergangenen sechs Monaten waren Sie bereits viel für Eyemetrics unterwegs, haben alle Regionen der Schweiz bereist. Wie ist das erste Fazit?Zuerst möchte ich den Augenarzt-Praxen für den sehr freundlichen Empfang und die netten Kontakte, die man mir auch in meiner neuen Funktion entgegenbringt, ganz herzlich danken. Bei diesen Kontak-ten macht es mir immer spezielle Freude, offen, und direkt auf die jeweilige Augen-arztpraxis bezogen, aufzeigen zu können, welche Vorteile Eyemetrics zu erbringen vermag. Ich habe auch festgestellt, dass das Unternehmen Eyemetrics in der Au-genärzteschaft tatsächlich einen sehr gu-ten Ruf geniesst. Das ist natürlich auch eine Verpflichtung, sich restlos für die Augenarzt-Partner zu engagieren.

Können Sie etwas zur Marktentwicklung von Eyemetrics sagen?Die Anzahl Praxen mit dem Eyemetrics-Brillenangebot nimmt weiter zu. In den letzten acht Wochen haben sich vier neue Augen arzt-Praxen dazu entschlossen. Und auch in den neu hinzugekommenen Pra-xen freut man sich in den ganzen Praxisteams, den Patienten jetzt als Ergän-zung gute und zeitgemässe Korrekturbril-len anbieten zu können. Aber wenn eine Augenarzt-Praxis sich überlegt, neu auch Brillen anzubieten, dann ist das nichts, was man auf die Schnelle entscheidet, sondern das will natürlich überlegt sein. Dafür habe ich auch volles Verständnis.

Was ist denn für Eyemetrics bei der Gewinnung weiterer Partner die grösste Unterstützung?Hier möchte ich zwei Faktoren betonen. Das eine ist sicher die bereits traditionelle und beliebte Präsenz von Eyemetrics an den jährlichen SOG-Kongressen. Meine Premiere dort als Eyemetrics-Verkaufslei-ter war ja im August/September letzten Jahres. Die Kontakte dort sind stets ein

Jürgen Nitsche mit erster Zwischenbilanz

Konzept Eyemetrics-Brillen vom Augenarzt passt zu den Bedürfnissen vieler Augenarzt-Praxen

Informiert gerne vor Ort, über Kosten und den Nutzen: Jürgen Nitsche, Verkaufsleiter von Eyemetrics

Ergänzend dazu informieren wir jederzeit auch sehr gerne in interessierten Augen-arztpraxen direkt vor Ort über unser Sys-tem. Auch über dessen Kosten und über den Nutzen den es bringen kann, was am Kongresstand manchmal nicht so möglich ist. Dieser Service ist völlig unver bindlich, gibt aber sofort ganz interessante Infos. Manchmal sind es regelrechte Aha-Erleb-nisse die da für Praxen entstehen können.

Und der weitere besondere Faktor, der das Konzept der Brille beim Augenarzt befördert?Das ansteigende Durchschnitts alter der Bevölkerung. Es gibt immer mehr Men-schen die sich lange und beschwer liche Wege ersparen wollen oder müssen. Das ist zwar bedauerlich, aber halt doch leider auch Tatsache. Da ist es dann in manchen Fällen gewiss eine patienten orientierte Dienstleistung, zumindest als Alternative zu anderen Lösungen auch in der Augen-arzt-Praxis eine Möglichkeit zu bieten, zu einer neuen Brille zu kommen.

Ihr eigenes tägliches Motto?Ich halte es mit dem deutschen Sprichwort «Warte auf das Glück, aber vergiss nicht, ihm die Türe zu öffnen.»

Weitere Informationen erhalten Sie bei:Eyemetrics Optik Service AGRotterdam-Str. 214053 BaselTel. 061 338 95 55, Natel 079 619 59 [email protected]


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Eine Million AcrySof® Toric IOL implantiert!

AcrySof® IQ Toric – Eine ErfolgsstorySeit der Markteinführung vor 5 Jahren wurde die Implantation einer AcrySof® Toric oder der neuen AcrySof® IQ Toric Intraoku-larlinse als sehr effektive Methode anerkannt, um Kataraktpati-enten mit Astigmatismus zu behandeln. Dies wurde durch eine Umfrage an der ASCRS 2010 bestätigt, bei welcher 98% der be-fragten Chirurgen die AcrySof® IQ Toric IOL einer torischen Mitbewerber-IOL vorzogen.1Im Oktober 2011 ereichte nun die AcrySof® IQ Toric IOL Platt-form einen monumentalen Meilenstein: Die einmillionste Linse wurde weltweit implantiert seit dem Start in 2006. Im Startjahr wurden ganze 6013 Stück implantiert – was für eine Erfolgsstory! Allgemein gilt die AcrySof® IQ Toric als am schnellsten wachsen-des Segment innerhalb des IOL-Marktes weltweit.«Das Erreichen von 1 Millionen implantierten Toric IOL von Alcon ist ein Beweis, wie das Produkt die Bedürfnisse des Patien-ten und des Arztes befriedigt», sagt James Hoffmann, Project Head Manager der AcrySof® Toric, Alcon. Er fügt hinzu: «Der Erfolg war nur möglich aufgrund der Sta-bilität, die die AcrySof® IQ IOL bie-tet, und wegen der Präzision des torischen und optischen Systems der IOL.»

AcrySof® IQ Toric – Ein ErfolgsproduktDie aufwändig gestaltete Optik der neuen IQ Toric kombiniert eine asphärische Linsenvorderfläche mit einer torischen Linsenrückfläche. Sie gewährleistet so eine effiziente Astigmatismuskorrektur im gleichen Schritt mit der Kataraktoperation bei gleichzeitig verbesserter Bildqualität.2,3 Durch die sphärisch gestaltete Optik werden sphärische Aberra-tionen signifikant reduziert. Dadurch verbessern sich die Seh-qualität und das funktionelle Sehvermögen der Patienten, vor al-lem unter schwierigen Lichtverhältnissen.3

AcrySof® IQ Toric – Eine millionenfach bewährte IOLDie AcrySof® IQ Toric IOL bietet dem Operateur viele Pluspunkte: – Eine einfache Berechnung der zu implantierenden IOL mit dem

kostenlosen online Toric Calculator-Programm (www.acrysoftoriccalulator.com)

– komfortable Handhabung bei der Implantation mit dem Monarch®III Injektor und D-Kartusche durch eine Inzision von 2.2 – 2.4 mm

Bei Fragen kontaktieren Sie Ihren Alcon Surgical Ansprechpartner.En cas de questions, veuillez vous adresser à votre personne de contact chez Alcon Surgical:ALCON SWITZERLANDUlrich MarquartProduct Manager CataractBusiness Unit SurgicalBösch 69 6331 HünenbergTelefon 058 911 29 [email protected] www.alcon.com

La millionième LIO AcrySof® Toric a été implantée !

AcrySof® IQ Toric : l’histoire d’un succèsDepuis le lancement sur le marché de la lentille intraoculaire AcrySof® Toric il y a 5 ans, l’implantation de cette lentille ou de la nouvelle AcrySof® IQ Toric a été reconnue dans le monde entier comme une méthode très efficace pour traiter les patients astig-mates atteints de cataracte. Ceci a été confirmé par un sondage effectué lors du congrès de l’ASCRS en 2010 qui révèle que 98% des chirurgiens interrogés préfèrent la LIO AcrySof® IQ Toric à une LIO torique d’un fabricant concurrent.1En octobre 2011, l’histoire de la plate-forme de la LIO AcrySof® IQ Toric a été marquée par un événement monumental: la millio-nième lentille a été implantée dans le monde depuis son introduc-tion en 2006. Pendant l’année de son lancement, 6013 pièces avaient déjà été implantées. Quelle histoire de succès! L’AcrySof® IQ Toric représente d’ailleurs de façon générale le segment qui croît le plus rapidement au sein du marché mondial des LIO.1

« Le fait d’avoir atteint un million de LIO Toric d’Alcon implantées démontre que ce produit satis-fait les besoins du patient et du méde-cin », rapporte James Hoffmann, directeur du projet AcrySof® Toric chez Alcon. Il ajoute: « Ce succès n’a été possible que

grâce à la stabilité offerte par la LIO AcrySof® IQ et à la précision du système torique et optique de nos LIO »1

AcrySof® IQ Toric: un produit à succèsL’optique sophistiquée de la nouvelle IQ Toric associe une face antérieure asphérique de la lentille à une face postérieure torique. Ainsi, elle corrige efficacement l’astigmatisme au cours de la même étape que l’opération de la cataracte et assure en même temps une qualité améliorée de l’image.2,3 Grâce à l’optique conçue de façon sphérique, les aberrations sphériques sont signi-ficativement réduites. La qualité de la vision et la vision fonction-nelle des patients sont ainsi améliorées, en particulier dans des conditions de luminosité difficiles.3

AcrySof® IQ Toric : une LIO qui a fait ses preuves un million de foisLa LIO AcrySof® IQ Toric offre de nombreux avantages au chirur-gien:– Un calcul simple des paramètres de la LIO à implanter avec

le programme gratuit de calcul en ligne « Toric Calculator » (www.acrysoftoriccalculator.com).

– Une manipulation confortable lors de l’implantation avec l’in-jecteur Monarch® III et la cartouche D à travers une incision de 2,2 à 2,4 mm.

Referenzen / Références

1 ASCRS Survey 2010. http://www.analeyz.com/AnaleyzASCRS2010.htm (25 Jan 2012)

2 Results of a controlled, randmoized, double-masked, multicenter, contralateral

implant study of the AcrySof® IQ IOL versus an AcrySof® Single-Piece IOL (SA60AT).

See Directions for use.

3 Results on unilateral clinical study results (Models SA60T3, SA60T4, SA60T5). See

package insert.

Die AcrySof® IQ Toric ist in 8 verschieden Zylinderkorrekturen vorhanden.L’AcrySof® IQ Toric est disponible en 8 puissances différentes de correction cylindrique.


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LenSx® – Femtosekundenlaser-geführte Kataraktchirurgie

Eine neue Ära zur Behandlung von Katarakt-Patienten hat mit der Femtosekundenlaser-geführten Kataraktchirurgie bereits begon-nen. Der klinische Einsatz der LenSx®-Technologie begann 2008, und ein Jahr später wurden die strengen Auflagen der FDA als erster Femtosekunden-Kataraktlaser erfüllt und das Gerät in den USA zugelassen.

Der LenSx®-Laser ist ein OCT-geführter Femtosekundenlaser und wurde entwickelt, um die natürliche Augenlinse zu fragmen-tieren und sowohl eine hervorragende Kapsulorhexis hinsichtlich Grösse und Zentrierung zu ermöglichen als auch die notwendi-gen Hornhautinzisionen vorzubereiten. Hier besteht zusätzlich die Option, sogenannte «relaxing incisions» zum Ausgleich von Hornhautastigmatismen einzusetzen. Der LenSx®-Laser bietet eine neue Dimension in der Behandlung von Kataraktpatienten. Nun können Operationsschritte, welche bis heute manuell durchgeführt wurden, präzise und reprodu-zierbar geplant und durchgeführt werden. So können Sie zum Beispiel eine Rhexisgrösse zwischen 3.0 und 8.0 mm in Zehntel-Abstufungen bestimmen. Ver-schiedene Fragmentationsmuster von Zylinder- bis Sternformen können gewählt oder kombiniert werden. Selbst die Architektur der Hornhautschnitte wird auf einem ganz neuen Level bestimmt und präzise vorbereitet. Das selbstent-wickelte und integrierte OCT er-möglicht eine dreidimensionale Auflösung des Auges und erlaubt die genaue Ausrichtung der Laser-impulse. Die Behandlungszeiten mit dem LenSx®-Laser sind abhän-gig von der Vielzahl an einstellba-ren Variationen, welche Ihnen die-ses System zum Operieren zur Verfügung stellt. Der intraokulare Druck des zur Stabilisierung des Auges verwendeten Patient Inter-faces ist um ein Vielfaches geringer als bei üblichen Patient Interfaces zur Vorbereitung von sogenannten «Lasik-Flaps». Die klinischen Resultate sind viel-versprechend. So konnte unter Ver-wendung des LenSx®-Lasers eine geringere Phakoenergie im Ver-gleich zu traditionellen Techniken zum Entfernen einer Katarakt beobachtet werden.1 Sowohl ein bes-serer IOL-Sitz im Kapselsack im Vergleich zu einer manuellen Kap-sulorhexis wurde festgestellt, als auch eine deutlich präzisere Form, Grösse und Zentrierung der Kapsulorhexis.2,3 Die Erfah-rungen von Dr. Nagy zeigen, dass Patienten begeistert sind und diese Behandlungsform an andere Patienten weiterempfehlen.4Der erste LenSx®-Laser in der Schweiz wurde 2011 installiert. Weltweit wurden bereits über 7‘000 Eingriffe mit der LenSx®-Technologie durchgeführt, und folglich besitzt Alcon in diesem neuen Bereich der Kataraktchirurgie eine führende Erfahrung.

LenSx®: la chirurgie de la cataracte avec un laser femtoseconde

Avec la chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde, une nouvelle ère du traitement des patients présentant une cataracte a déjà commencé. En effet, l’utilisation en clinique de la technologie LenSx® a débuté en 2008 et une année plus tard, les conditions strictes de la FDA ont été remplies pour l’appareil du même nom qui a alors été autorisé aux Etats-Unis comme premier laser femtose-conde pour la cataracte.

Le laser LenSx® est un laser femtoseconde guidé par la tomogra-phie par cohérence optique (TCO). Il a été développé pour frag-menter le cristallin naturel, pour permettre un capsulorhexis excellent en ce qui concerne sa taille et son centrage et pour pré-parer les incisions cornéennes nécessaires. L’option supplémen-taire de pouvoir effectuer ce qu’on appelle des incisions de relâ-chement (« relaxing incisions ») est également offerte pour compenser les astigmatismes cornéens.Le laser LenSx® apporte une nouvelle dimension dans le traite-ment des patients présentant une cataracte. Les étapes de l’opéra-tion qui devaient jusqu’à présent être effectuées manuellement

peuvent désormais être planifiées et exécutées de façon précise et reproduc-tible. Par exemple, vous pouvez ainsi contrôler la taille du rhexis entre 3,0 à 8,0 mm par pas d’un dixième. Différents sché-mas de fragmentation allant des formes cylin-driques à des formes en étoile peuvent être sélec-tionnés et combinées. Même l’architecture des incisions de la cornée est déterminée à un niveau entièrement nouveau et préparée avec précision. La TCO que nous avons développée nous-mêmes et intégrée au système permet une résolution de l’œil en trois dimensions et l’orientation exacte des impulsions laser. Les durées des interventions avec le laser LenSx® dépendent d’une multi-tude de paramètres que

vous pouvez régler avec ce système lors de vos opérations. La pres-sion intraoculaire produite par l’interface avec le patient qui sert à stabiliser l’œil est beaucoup plus faible que celle des interfaces avec le patient habituelles destinées à préparer ce qu’on appelle les volets LASIK (« LASIK flaps »).Les résultats cliniques sont très prometteurs. Ainsi, une énergie de phacoémulsification inférieure a pu être observée en utilisant le laser LenSx® en comparaison aux techniques traditionnelles pour l’ablation du cristallin atteint de cataracte.1 Par rapport au capsulorhexis manuel, une meilleure position de la LIO dans le


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Neue Chirurgen werden über ein 3-Phasen-Training durch be-reits ausgebildete klinische Applikationsspezialisten an die neue Behandlungsform und Technologie herangeführt. Seien Sie dabei, wenn sich die Kataraktchirurgie in einer Femto-sekunde entwickelt. Mit dem Alcon LenSx®-Laser haben die Mög-lichkeiten gerade erst begonnen. Für persönliche Auskünfte kon-taktieren Sie bitte:

ALCON SWITZERLAND SAAlexander GrossmannRefractive Key Account and Clinical Application ManagerBusiness Unit SurgicalBösch 69, 6331 HünenbergTel. 058 911 28 [email protected]

Referenzen/Références

1. Nagy Z et al. Initial Clinical Evaluation of an Intraocular Femtosecond Laser in

Cataract Surgery. J Refract Surg.2009;25:1053-1060.

2. Nagy Z et al. Comparison of Intraocular Lens Decentration Parameter After

Femtosecond and Manual Capsulotomies. J Refract Surg. 2011;27(8):564-569.

3. Kranitz K et al. Femtosecond Laser Capsulotomy and Manual Continuous Curvilinear

Capsulorrhexis Parameters and Their Effects on Intraocular Lens Centration. J

Refract Surg. 2011:27(8):558-563.

4. Navitsky C. Four Laser Cataract Surgery Technologies. Cataract & Refractive Surgery

Today Europe. April 2011:37-38.

sac capsulaire ainsi qu’une forme, une taille et un centrage nette-ment plus précis du capsulorhexis ont par ailleurs été constatés.2,3 L’expérience de Dr Nagy indique que les patients traités sont enthousiastes et recommandent cette forme de traitement à d’autres patients.4Le premier laser LenSx® en Suisse a été installé en 2011. Dans le monde entier, déjà plus de 7000 interventions ont été effectuées avec la technologie LenSx® et Alcon bénéficie donc d’une expé-rience de premier plan dans ce nouveau domaine de la chirurgie de la cataracte. Les nouveaux chirurgiens intéressés sont initiés à cette nouvelle forme de traitement et à sa technologie au cours d’une formation en trois phases dirigée par des spécialistes en application clinique déjà instruits.Prenez vous aussi part au développement de la chirurgie de la cataracte en une femtoseconde! Avec le laser Alcon LenSx®, de nombreuses possibilités restent encore à découvrir.Pour tout renseignement prière de contacter:

ALCON SWITZERLAND SAAlexander GrossmannRefractive Key Account and Clinical Application ManagerBusiness Unit SurgicalBösch 69, 6331 HünenbergTél. 058 911 28 [email protected]

��ophtaQUIZ

RefraktionsquizAufl ösung von Seite 47

��Lösung 1: Knackpunkt HSA

Bei der Verordnung haben Sie (hoffentlich) auf dem Rezept den Hornhautscheitelabstand HSA vermerkt. Die aktuelle Brille weist einen HSA von 22 mm auf, was einem Refraktions-defizit von –0,5 dpt beiderseits gegenüber Ihrer Phoropter-distanz entspricht. Mit Zusatz entsprechender Gläser zu seiner neuen Brille erreicht der Knabe vollen Visus an jedem Auge. Nehmen Sie Rücksprache mit dem Optiker.

��Lösung 2: Haben Sie an die Konvergenz gedacht?

Aufgrund ihrer Refraktionsamblyopie fixiert die Patientin nur mit dem rechten Auge und zeigt beim Blick in die Nähe keinerlei Konvergenzbewegung ihrer Augen. Ihre Gleitsicht-gläser wurden vom Optiker mit dem üblichen Inset (Dezent-ration des Nahteils) von 2,5 mm nach innen, bezogen auf die Fernzentrierkreuze bestellt. Der Nahteil des rechten Progres-sionskanals kann dadurch nicht genutzt werden, es sei denn, der Patient dreht seinen Kopf entsprechend.Eine neu gefertigte Gleitsichtbrille ohne Inset wurde spontan als komfortabel akzeptiert.

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��Vue du temps

Réformer ou reformuler ?

Ou quelques éclaircissements au sujet d’un pseudo-nymeJe m’en souviens comme si c’était hier encore que, en tant que jeune « cand. méd. », je découvris le « Schwa-binger Kinderkrankenhaus » à Munich, m’imprégnant de tant de choses qu’il y avait à apprendre, les yeux et les oreilles grand ouverts. Je revois cet étage entier, consa-cré et réservé à l’oncologie pédiatrique, avec toute cette misère frappant de plein fouet ces très jeunes patients, souffrant en grande partie de leucémies aiguës, leur laissant encore peu de chances de rémission ou même de guérison, compte tenu du nombre limité de subs-tances thérapeutiques disponibles à l’époque. Je me remémore aussi le nombre considérable de problèmes sociaux touchant ces petits patients, en relation avec des situations familiales catastrophiques, impliquant ou précisément n’impliquant plus des couples de parents en situation de rupture ou de décalage par rap-port à une société qui les dépassait.

Le nom réservé à nous, jeunes stagiaires non encore diplômés en médecine, était « Famulus », et cela ne correspondait en rien au terme dépréciatif de « Unter-assistent » (sous-assistant), mais plutôt à quelque chose ayant une consonance rappelant le terme « fameux » à mes oreilles ! Et en effet, nous n’étions pas considérés comme des médecins de moindre qualité. Bien au contraire, le Famulus, représentant d’un status à part, porteur d’espoir pour la médecine de demain, faisait l’objet d’un soucis et d’une sollicitude permanents de la part des médecins assistants, qui voulaient constam-ment s’assurer que nous profitions au maximum de notre stage, par l’intermédiaire d’un accès facilité au savoir afin que nous puissions devenir, un jour, des médecins non seulement adaptés à la tâche qui nous attendait, mais également susceptibles d’apporter un regard critique et constructif en faveur d’une médecine dont le qualificatif « moderne » pouvait signifier qu’elle se devait d’être constamment une réponse adéquate par rapport à la misère révoltante et l’innocence meurtrie de nos petits patients.

Ce n’est que bien plus tard que je compris que famulus voulait dire esclave ! Esclave de et pour qui ? Compte tenu de ce que j’avais perçu précédemment, cela n’avait plus rien de dépréciatif !

Que fait, dès lors, un médecin, « moderne » au sens de ce que nous venons de voir, face à une médecine montrant, et c’est malheureusement là son destin, toujours une longueur de retard par rapport à son cahier des charges ? Peut-il, à lui tout seul, sans perdre le cap, réformer toute sa science, pour le meilleur de ses patients ? Il aura besoin, pour cela, de convaincre ses consœurs et confrères, à tirer sur la même corde. Or, l’intelligence collective est un effort surhumain ! Tel un Semmelweis, précurseur fameux de l’asepsie, incapable de gagner ses collègues à la justesse de sa cause, il s’épuisera à en devenir malade, fou même ! Ce n’est pas de tel genre de médecins que notre société a besoin. Si la sagesse, même dans la folie, l’incite toutefois à formuler, à reformuler ses découvertes dans un docu-ment, accessible à tous, qui l’apprécieront peut-être à sa juste valeur, débarrassés qu’ils seront de la lorgnette des à priori jaloux avec les années qui s’écoulent, ses conclusions se trouveront peut-être transformables en une médecine qui guérira d’avantage encore, et sauvera des vies !

C’est dans ce sens également que tel autre disciple d’Asclépios, dans une mesure bien plus modeste, n’aura guère la prétention de vouloir et de pouvoir réformer la médecine, mais d’arriver à en « reformuler » certains aspects, afin de les faire apparaître sous une autre lumière, permettant encore à d’autres de modifier leur approche des choses en vue d’un progrès qui doit tou-jours profiter au patient d’abord. Tout un programme !En vous souhaitant d’en faire partie, votre … comment déjà ?

Ah oui, Famulus Reformulator

Bibliographie : Céline, Louis-Ferdinand, « Semmelweis », (thèse de médecine), Editions Gallimard, 1999.

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Seit dem letzten Mal sehen Sie alle viel älter aus … bekommen Sie jetzt auch die Tropfen ohne Konservierungsmittel?

Vous avez tous pris un coup de vieux depuis la dernière fois ... Est-ce que vous avez utilisé un collyre sans conservateur ?

Wir leben in einer komplizierten bis verrückten Zeit. Hier ein Beispiel. Sie können Parallelen suchen...

In einer Schule rutschen die Schüler immer wieder das Treppen geländer herunter. Das ist verboten, wie Leh-rer und Schulverwaltung immer wieder deutlich machen. Eines Tages stürzt ein Schüler beim Rutschen in die Tiefe. Der Sturz endet tödlich. Die Eltern verkla-gen die Schule. Mit geeigneten Massnahmen hätte man vorsorgen müssen. Tönt vernünftig? Wenn ich im Überholverbot überhole und es kommt zur Kollision, verklage ich das Strassen-verkehrsamt. Es hätte durch bauliche Massnahmen verhindern müssen, dass man dort überholen kann. Das Gericht lehnte die Klage ab, weil bauliche Vor-schriften und ein Verbot bestanden. Die Eltern zogen bis vor das Bundesgericht, und dies entschied: Jawohl, Fehler des Staatsanwalts, man müsse die Vorschriften genauer klären. Jetzt wird also geklärt, ob die Vor-schriften so bleiben können, dann wird geklärt, was zu ändern ist, und dann, ob das zu Schadenersatz oder Bestrafung führt. Wenn das Gericht entscheidet, die Schule müsse bauli-che Verbesserungen durchführen, wird davon das Kind nicht wieder lebendig. Den Schülern wird eine andere Dummheit einfallen, abgesehen von der Lawine an Sanierungsmassnahmen in Schulen.

In den USA brach ein Einbrecher auf einem öffentli-chen Gebäude durchs Glasdach und erlitt dabei eine Quer schnittslähmung. Die Hausbesitzer wurden zu Millionen Dollar an Behandlungskosten und Entschädi-gung verdonnert. Die Begründung des Gerichts: Es hätte irgendjemand auf das Dach steigen können, auch ein Handwerker. Dort hätte man ja auch bezahlt.

Erstaunlich, wie viele Witze es schon über Managed Care gibt. Die Politiker nehmen das - natürlich - nicht zur Kenntnis. «Was ist der Unterschied zwischen Managed Care und einer Batterie? Die Batterie hat eine positive Seite!»

Bei Fortbildungsveranstaltungen können Internisten, Allgemeinärzte, Anästhesisten etc. die effektiv an einer Fortbildung verbrachte Zeit verrechnen (8 h Vortrag = 8 Punkte). Wir nicht: Wir können oft nur 6 Punkte/ Tag verrechnen, auch wenn wir 10 h beschäftigt waren. 12 h in der Praxis dürfen wir arbeiten, oder während des Vortrags schlafen. Aber bitte nur 6 h Fortbildung aufschreiben! Das sei auch in der EU so. Eine unsinnige Bevormundung. Wir müssten zuerst bei uns selbst mit Kleingeisterei Schluss machen.

In diesem Sinn Euer Spiritus temporis

��Augenzwinkern / Clin d’œil

New 1 2012 Ophta Internet[1] · 2017. 11. 24. · episkleraler Venendruck bei Sturge- Weber-Syndrom...

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