ophta 06 09 · cher Katarakt. Dass es hier auch andere Lösungsmöglichkeiten gibt, wurde in der...

Diabetische Retino- und Makulopathie: Klinik, Pathogenese, Therapie

Digitale schwarz-weiss-Fundusphotographie der RNFL

Kongresse / Congrès : 12th Swiss Refractive – DOG-Kongress

Cinquantenaire du Club Jules Gonin

Praxis- und Personal-führung

Schweizerische Fachzeitschrift für augenärztliche Medizin und Technologie mit Mitteilungen SOG

Revue Suisse spécialisée pour la médecine et la technique ophtalmo-logique avec les information SSO

06 / 2009

ISSN 1420-6838

ophta 6|2009 415

Inhalt / Sommaire

Editorial411 Missgunst, Neid und Diskrepanzen:

Arme Pharma?

413 Jalousie, envie et contradictions : pauvre industrie pharmaceutique ?

Mitteilungen SOG / Informations SSO 454 Nachruf für Dr. med. Franz Della Casa

455 Hommage posthume au Dr med. Franz Della Casa

464 Posterpreisträger 102. SOG-Kongress / Prix poster 102e congrès de la SSO

468 Nouveaux Spécialistes FMH en Ophtalmologie et FEBO / Die neuen Spezialisten FMH in Ophthalmologie und FEBO

469 Nouveaux membres de la SSO / Neue SOG-Mitglieder

470 Wahlergebnisse der SOG-Generalversammlung / Résultats des élections, assemblée générale au 102e congrès de la SSO

473 Invitation and program Swiss Eye Week 2010

476 Mitteilungen aus dem Vorstand

478 Le comité informe

459 Kleinanzeigen / Petites annonces

Bücher / Livres460 Kataraktchirurgie

ophtaPOINT 462 Praxisführung / Personalführung

ophtaSZENE 481 Rückblick: SOG-Kongress in Lugano /

Congrès de la SSO à Lugano

484 Hintergründiges / proFOND

485 Agenda

ophtaINTERN460 ophta goes web / Ophta sur le Net 468 Impressum 496 Terminplan / Date limite des envois

489 Firmen-News / Nouvelles de l’industrie

501 Vue du temps / Zeitlupe

Kongresse / Congrès417 Trendige Blasen – aufgeblasene Trends.

12th Swiss Refractive, Luzern 6. Juni 2009

430 Résumé français Dietmar W. Thumm, Luzern

442 107. Tagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, Leipzig 24.-27. September 2009

452 Résumé français Ronald Gerste, Gaithersburg

Originalia426 Diabetische Retinopathie und Makulopathie:

Klinik, Pathogenese und Therapieansätze Justus Garweg, Bern

Praxistipp / Conseil de pratique432 Digitale schwarz-weiss-Fundusphotographie

der retinalen Nervenfaserschicht

Ernst Bürki, Thun

Interview 456 Cinquantenaire du Club Jules Gonin.

Interview avec le Dr Thomas J. Wolfensberger

Bitte beachten Sie die Beilage /Veuillez consulter le supplément

6th Real Life Meeting, Lugano 4. 9. 2009 (Novartis)

ophta wünscht allen Leserinnen und Lesern goldene Aussichten für 2010!

ophta souhaite à toutes ses lectrices et lecteurs des perspectives en or pour 2010 !

Foto: Susanne Preisig

ophta 6|2009 417

Kongresse / Congrès

Dietmar W. Thumm, Luzern

Das 12. Swiss Refractive der Augen-tagesklinik Sursee im KKL zog 77 Teilnehmerinnen und Teilnehmer an. International renommierte Referenten beschäftigten sich mit den aktuellen Problemen und Lösungsansätzen. Im refraktiven Segment gibt es derzeit ebenso wie im Finanzsektor platzende Blasen. Zunehmend häufiger stellen sich beispielsweise Fragen zur Presbyopie-Korrektur oder zur optimalen Versor-gung der Katarakt nach einem refrak-tiven Eingriff, um nur zwei Beispiele zu nennen. Hier ist eine subjektive Auswahl unter den vielen hochinteressanten Referaten getroffen.

Die neuen Biometrie-Geräte im VergleichKen Hoffer, Santa Monica (USA), ist bereits seit dem ersten Swiss Refractive, damals noch Sursee Eye Meeting genannt, mit dabei. Der Referent, Clinical Professor of Ophthalmology am Jules Stein Institute, UCLA, verglich das neue Haag-Streit Gerät Lens-Star LS-900 mit dem bewährten IOL-Master aus dem Jahre 1999. In der Schweiz war Hoffer damit der erste, der einen direkten Gerätevergleich zog. Die statistische Bearbeitung nahm Dr. Giacomo Savini, Bologna, vor.

Der 1999 eingeführte IOL-Master ist be-sonders gut beim Staphyloma posticum und in Silikonöl-Augen. Seine «Feh-lerquote» (schlechte Resultate) liegt bei rund 17%, besonders bei trüben Medien oder schlechter Fixation. Der Lensstar ist kleiner, vielleicht multi-funktioneller, sicher trickreicher. Da auch dieses Gerät nach einem optischen Verfah-ren arbeitet, ist eine absolut exakte Aus-richtung für eine gute Messung obligat. Das Gerät gibt über die Qualität der Mes-sung sehr gut Auskunft. Es erfordert aber Übung, den LS-900 exakt auszurichten.Technisch unterscheidet sich der LS-900 durch die Super-Lumineszenz-Diode, die ein Licht von 820 nm emittiert, wohin-gegen der IOL-Master bei 780 nm arbei-tet (ein sogenanntes semi-konduktives Licht). Die 820 nm sollen besser eine dichte Katarakt durchdringen. Der La-

serstrahl des LS-900 entspricht einem Klasse-2-Laser, wie das OCT. Die retinale Lichtbelastung beim Lensstar ist jedoch geringer.Auch die Keratometrie-Messtechnik un-terscheidet sich zwischen beiden Geräten.

-quelle mit 950 nm

1.8 und 2.3 mm projiziert

gemessen, 16 Punkte insgesamt.Der IOL-Master benutzt ein Spaltbild. Er misst 6 Punke auf einem 2.4 mm-Ring.

Abb. 1 Messung am IOL-Master (dargestellt ist die Vorderkammermessung).

Abb. 2 Der Lensstar bei Ken Hoffer. Das Gerät ist kleiner, braucht aber einen kompletten Tisch mit Bildschirm und Tastatur zum Computer.

Bei der genauen Analyse an 100 Augen fand sich ein statistisch signifikanter Un-terschied in der Augenlänge von 0.02 mm. Nimmt man nur Messwerte des rechten Auges, ergibt sich kein signifikanter Un-terschied mehr, obwohl beweisbar der IOL-Master eher eine Spur zu lang, der Lensstar eher eine Spur zu kurz misst. Diese Feststellung gilt auch für die Kera-tometrie, welche am rechten Auge keinen messbaren Unterschied erbrachte, an den linken Augen aber schon. Eine Arbeit aus dem BJO (Holzer et al.) zeigte bei 200 Augen weder bei der Au-genlänge noch bei der Keratometrie ei-

nen statistisch signifikanten Unterschied, kam also zu einem anderen Ergebnis als diese Arbeit. Das gilt auch für die Vor-derkammertiefe (ACD), die bei Hoffer für den LS-900 um 0.13 mm signifikant erhöht ist, in der Arbeit von Holzer um 0.16 mm, bei 200 Augen aber statistisch nicht mehr signifikant. Ausserdem verglich er die Linsendicken-Messungen des LS-900 mit Ultraschall-messungen bei 600 Patienten im Jahr 1993. Der Lensstar mass rund 0.09 mm mehr, mit einer Bandbreite von +1.42 bis –0.24.Auch ein Vergleich der früheren Pentacam mit dem Galilei-System von Ziemer war interessant. Der nur 4.5 mm grosse «Mess-ring» der Pentacam ist eindeutig zu klein: Bei einem Vergleich von 42 Augen betrug die Differenz zum Galilei fast eine Diopt-rie! Bei der neuesten Ausführung der Pen-tacam soll dieser Mangel behoben sein.

QuintessenzBei der Evaluation von Geräten müs-sen wir alle Faktoren und Parame-ter einbeziehen. Wir sollten nicht nur den Präsentationen und Daten-sammlungen der Firmen vertrauen, sondern ganz genau nachfragen, was das Gerät wie und wo genau misst.

12th Swiss Refractive, 6. Juni 2009, Luzern

Trendige Blasen – aufgeblasene Trends. Die Event-Essenz Version française : voir page 430

Ganz besonders: Swiss Refractive

Dieses Meeting ist gekennzeichnet durch den kleinen Rahmen, die sehr intime Atmosphäre, in der teils hoch-dotierte Koryphäen die brennenden Probleme wirklich diskutieren und sich dabei gegenseitig manchmal nicht schonen. Diese Lehrstücke bleiben den Teilnehmenden oft über die gan-ze Laufbahn in Erinnerung. Den Or-ganisatoren, namentlich auch Dr. Urs Thommann, dem Programmverant-wortlichen, ist dieser diskussionsfreu-dige Rahmen ein besonderes Anliegen. Ein Dank an das Organisationsteam für die immense Arbeit, die den Teil-nehmern oft nicht bewusst ist. Aber alles lässt sich auch bei bester Orga-nisation nicht regeln: Der eingeladene Professor Francesco Carones aus Mila-no konnte seine Vorträge nicht halten, weil er unterwegs mit defektem Auto liegen blieb.

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Eine typisch chirurgische Lösung: Die Sulcoflex (W. Schindler, DE-Eichstätt)

Wilfried Schindler präsentierte die ersten Resultate der Sulcoflex-Linse, die neue Optionen mit unterschiedlichen Modellen anbietet. Für seinen Vortrag konnte er auf die Erfahrung aus 9 Monaten zurückgreifen.

Die Linse ist einstückig, aus hydrophi-lem Acryl (wie die C-Flex von Rayner) mit rund 26% Wassergehalt und einem 13.5 mm Haptik-Durchmesser bei 6.5 mm Optik. Sie ist für eine Sulcusfixation kon-zipiert. Dazu ist ihre Haptik aufgeraut, damit die Linse am Ort verbleibt. Die Op-tik ist vorne konvex und hinten konkav.Die Linse gibt es in drei Modellformen. Rund 62% der bisher implantierten 650 Linsen entfallen auf den Typ 653 L als asphärische Korrektur. Etwa 5% sind die torische Variante 653 T, knapp ein Drittel die multifokale Variante 653 F. Die erhält-liche Bandbreite an Dioptrien ist je nach Linsentyp noch etwas begrenzt.Das Haupteinsatzgebiet der Linse sind inakzeptable postoperative refraktive Re-sultate, auch z.B. wenn postoperativ ein hoher Astigmatismus verbleibt, oder spä-tere refraktive Änderungen bei jugendli-cher Katarakt. Dass es hier auch andere Lösungsmöglichkeiten gibt, wurde in der Diskussion deutlich; auch, dass Euphorie noch nicht angebracht ist.Die Implantation ist nicht einfach. Die Haptiken bieten sowohl beim Einlegen in die Kartusche als auch im Auge ihre Pro-bleme. Es empfiehlt sich, wegen der sehr feinen Haptiken ein eher niedrigvisköses Viskoelastikum zu wählen.Vorteile dieser Operationstechnik liegen im bekannten Material, in der geringen Traumatisierung durch Injektion über

einen Softtip-Injektor von 2.7 mm und einem vergleichsweise niedrigen Opera-tionsrisiko. Nachteil ist aber bis jetzt das intrakamerale Verhalten der Linse und dass es ein weiterer Eingriff bleibt. Wenn man das Auge schon erneut eröffnen will, sind auch andere Lösungen möglich. Wie in der Diskussion betont wurde, gibt es noch keine industrieunabhängige In-formation über das Langzeitverhalten der Haptiken. Nach Menapace gibt es Fälle von Pupillarblock, auch weiss man noch nichts über andere Langzeiteffekte wie Pigmentdispersion u.ä. Der Herstel-ler empfiehlt eine Laser-Iridotomie. Ebenfalls bei Rayner erhältlich ist eine Kalkulationshilfe. Auf einer Haigis-For-mel basierend ist eine Berechnung auch über www.uni-wuerzburg.de/rayn.html möglich.

Abb. 4 Beispiel einer Sulcoflex postoperativ im regredienten Licht.

Ist MICS ein Fortschritt? (R. Menapace, Wien)

Über Sinn und neue Erkenntnisse der Mikro-Inzisions-Chirurgie legte Professor Rupert Menapace, Symbolfigur der kri-tischen Hinterfragung moderner Katarakt-Chirurgie, seine Gedanken dar.

Selbst mit 4 mm brei-ter kornealer Stufe re-sultiert bei korrekter Wundkonstruktion in-nerhalb der 5 mm brei-ten optischen Zone kein postoperativer Astigma-tismus. Eher gibt es ein ästhetisches Problem, wenn bei einem korneo-skleralen Stufenschnitt eine intraoperative Bal-lonierung der Binde-haut und entsprechende Bindehautfalten auftre-ten. Clear-Cornea-Inzi-sionen (CCI) haben ein

2.5mal grösseres Risiko für eine Endoph-thalmitis.Umgekehrt konnte Menapace zeigen, dass eine CCI > 3 mm nicht mehr Astigmatis-mus neutral ist. Sie zerstört den limbalen Bogen und destabilisiert die korneale Kuppel. Insbesondere bei multifokalen Linsen kann der höhere Bildqualitätsver-lust dann entscheidend sein.Ausführlich diskutiert wurde der manch-mal erwünschte Abflachungseffekt des Torus. Auf die bimanuellen MICS-Tech-niken ging Menapace nicht ein. Entschei-dend bleibt, dass man mit Kleinerwerden der Instrumente Effizienz verliert. Um dann die Haltefähigkeit des Phakotips zu verbessern, wurde der Bevel geändert («schräge Spitze»), denn dadurch ver-grössert sich die Öffnung wieder. Dabei ist auch eine hohe Kammerstabilität (Re-duktion des Surge) notwendig. Menapace entwickelte dazu eine «Hybrid»-Technik mit hohem Vakuum und hohen Flow-Raten.Mit besonderen Kniffen in der mikro-chirurgischenTechnik lässt sich die Effi-zienz steigern. Durch Drehen der ange-schrägten Phakospitze nach dem Graben beispielsweise können leicht die Teile an-gesaugt werden.MICS-taugliche Linsen sind noch nicht zahlreich auf dem Markt. Wichtig sind, so Menapace, scharfkantige Designs der IOL. Hier wurden Fortschritte erzielt, wie beispielsweise Verbesserungen bei Hoya.In der Diskussion wurde darauf hinge-wiesen, dass Irrigation/Aspiration bei allem Fortschritt in der MICS-Techno-logie noch ein Problem darstellen. Oertli habe noch keine koaxialen I/A-Teile, Bausch & Lomb hingegen schon, die auch empfehlenswert seien. Professor Preussner, Mainz, wies als Physiker da-rauf hin, dass die Stabilität der dünnen Linsen der problematische Aspekt sei. Auf keinen Fall dürfte der refraktive Index hier noch erhöht werden. Die Beu-gung der Kapsel und das Schrumpfen durch Fibrose seien ein Problem, wes-halb Silikon als Linsenmaterial in diesen Fällen zu bevorzugen sei. Die Diskussion war zu diesem Thema insgesamt sehr angeregt.

QuintessenzDie MICS ist bereits am Ziel ange-kommen, die dazugehörigen IOL sind es noch nicht.

Rayner Sulcoflex asphericVarious New Options with Different Models

Swiss Refractive 2009

Abb. 3 Die verschiedenen Varianten der Sulcoflex in unterschiedlichen Ansichten.

420 ophta 6|2009


Die segensreiche Hilfe des Physikers (P.R. Preussner, Mainz)

Urs Thomann hat auch dieses Jahr wieder Professor Preussner eingeladen, der als Stamm-Referent gelten kann. Seine scharf-sinnigen Kommentare und seine für uns «pseudo-naturwissenschaftlich» arbeiten-den Mediziner immer wieder verblüffenden Einblicke in die klare Welt der Physik faszinierten von Neuem.

Preussner äusserte sich dazu, warum eine intraokulare Korrektur immer besser als LASIK bzw. eine Excimer-Laser-Korrek-tur ist. In letzter Zeit sind dazu wieder et-liche Arbeiten erschienen. Mittels seines live vorgeführten oculix-Programmes demonstrierte er, dass die optischen Me-dien beim Menschen dermassen ungenau sind (er nannte es un-ideal), dass eine perfekte Korrektur gar nicht möglich ist. Das «Blurring» des Lasers ist die logische Folge. Rechnerisch lässt sich beweisen, dass eine IOL die Bildgrösse deutlich und signifikant steigert und damit eine besse-re Abbildungsqualität liefert, die für den Patienten sichtbar ist. In der Diskussion wurde wieder einmal deutlich, dass Physiker, Ingenieure und Mediziner oft nicht vom Gleichen reden, wenn sie glauben, das Gleiche zu meinen. So benutzen Zeiss und andere Firmen im Grunde ein falsches Rechenmodell für die Asphärizität, die nicht in Mikrome-tern angegeben werden kann.

Sicherheit und Effektivität derIris-Klauen-Linse (R. Nuijts, NL-Maastricht)

Professor Nuijts stellte die Resultate der Toric Artiflex European Multicenter Study vor. Die flexible Artiflex steht seit fast zehn Jahren zur Verfügung. Die Endothelzellen bei diesem Linsentyp erwiesen sich nicht als Problem (ca. 1.5% Fallout), die Sicher-heit und Effektivität sind hoch.

Nuijts zeigte eindrückliche Beispiele von Implantationen bei schwierigen Verhält-nissen, z.B. eine Implantation bei Kerato-konus zusammen mit Intacs.Die Artiflex Toric ist seit 2007 auf dem Markt. Die Resultate unterscheiden sich in nichts von den früheren Linsentypen. Zu beachten: Für die Artiflex gilt eine Vorderkammertiefe von minimal 3.2 mm, für die Artisan von minimal 3.0 mm. Seit Übernahme von ophtec durch AMO (jetzt Abbott) sind diese Linsen auch als Verisyse und Veriflex erhältlich.

In der Diskussion wur-de deutlich, dass es noch keine vergleichenden Stu-dien gibt zur Frage, wel-che Markierungsmethode (Lasermarkierung auf der Iris, HH-Markierungen etc.) für die Haptiken der torischen Linse die besten Resultate liefert. Roman Spirig, der in der Schweiz wohl die meisten Linsen dieses Typs implantiert, machte darauf aufmerk-sam, dass man die Ge-samtdicke der Linse beachten muss. Er befürwortet auch eine gewisse Flexibili-tät bei der Beurteilung der Machbarkeit. So seien zwischen 1800 und 2000 Endo-thelzellen bei einer tiefen Vorderkammer sicherer als deutlich über 2000 und dafür eine knappe Vorderkammertiefe. Nuijts ergänzte dies: Wichtig sei u.a. auch, das Alter bzw. die Lebenserwartung zu be-rücksichtigen. Menapace hält auch hier Silikon im Prinzip für das am besten ge-eignete Material, aber auch er denkt, dass das von den Linsen bekannte Pigmentie-rungsproblem ein Problem der Haptiken ist. Nuijts stimmte dem zu, denn an den Haptiken wurde schon allerhand verän-dert, ohne dass das Pigmentproblem bis jetzt gelöst werden konnte.Die Frage, ob die Iridotomie die Vorder-kammertiefe wesentlich verändert, wird verneint.

Die adjustierbare Linse – das Eides Columbus? (F. Hengerer, Bochum)

Fritz Hengerer berichtete über die geradezu revolutionäre lichtadjustierbare Linse (LAL) aus nicht abschliessend polymerisiertem Silikon, das nach Implantation mit UV-Licht bestrahlt wird, um die Form bestmöglich an-zupassen. Der Referent erarbeite gemein-sam mit Prof. Burkhard Dick die Einjahres-Resultate zu dieser Linse.

Die Linse hat eine 6.5 mm Optik. Ein Injektor ist erst in Entwicklung, zurzeit muss die Linse noch mit der Pinzette platziert werden.153 Linsen wurden bis zur Präsentation implantiert, davon waren 145 «locked in», also in ihrer Gesamtrefraktion stabilisiert, für 86 Linsen gibt es Daten mit einer Beob-achtungsdauer von mehr als 6 Monaten.Das Prozedere bei diesem Linsentyp ist aufwändig. Der Patient muss mehrere «informed consent» unterzeichnen. Nach

Implantation muss er für mindestens ei-nen Monat (bis zum definitiven lock-in) eine UV-Schutzbrille tragen. Mit futuris-tischem Design wird sie von der Firma offeriert. Für die Patienten ist es äusserst gewöhnungsbedürftig, diese Brille ausser nachts praktisch immer tragen zu müs-sen. Die Implantation scheint nicht ganz sim-pel. Wegen der Nachjustierung dieser Linse muss die Kapsulotomie/Rhexis sehr gross (mind. 7 mm) sein.In zwei Bestrahlungen mit 635 nm Wel-lenlänge, zunächst zur Herstellung der definitiven Refraktion (60 bis 130 Sekun-den) und im zweiten Schritt im 144 Se-kunden dauernden lock-in wird die Linse stabilisiert. Die Berechnung ist komplex. Die Formel, die zusammen mit Haigis für die Nachjustierung entwickelt wur-de, wird noch getestet. Zur Bestrahlung wird die Haag-Streit Linse für die YAG-Kapsulotomie benötigt.

Abb. 8 Schema und Tabelle für eine Astigmatismus-Korrektur der LAL.

Die Diskussion brachte grössere Skepsis zutage. Preussner ist über den UV-Up-load des Endothels besorgt. Eine Kapsel-schrumpfung kann durch die modifizier-te C-Loop nicht aufgehalten werden. Die Ausschlussrate in der Studie war hoch. Viele interne Probleme der Linsenmanu-faktur müssen noch gelöst werden.

Abb. 5–7 Linse und Wirkprinzip der CalhounVision Light Adjustable Lens.

422 ophta 6|2009


Einige Patienten berichteten am Ende des lock-in-Prozesses über einen rötlichen Effekt. Wenn die Pupille postoperativ nicht mehr weit wird, kann der lock-in Prozess nicht korrekt ausgeführt werden. Lässt sich keine Dilatation > 5 mm mehr erreichen, muss die Linse möglicherwei-se explantiert werden.Die ESCRS-Studie zeigte eine dreimal höhere Endophthalmitis-Rate für Sili-konmaterial. Hengeler wies darauf hin, dass in ihrer Studie keine erhöhte En-dophthalmitisrate auffiel. Die Firma Cahoun arbeitet aber daran, das gleiche Prinzip auch in Acryl zu probieren.Prof. Menapace fand, dass diese Linse nur in seiner Buttonhole-Technik implantiert werden sollte, die er seit etwa fünf Jahren anwendet – ohne viele Nachahmer. Hen-geler hat auch inzwischen eine solche OP probiert. Die Resultate stehen noch aus. Der Stellenwert einer Linse mit postope-rativer Nachjustierungsmöglichkeit muss angesichts guter Biometrie-Geräte, ad-äquater Formeln, exakter postoperativer Resultate und der vielen auf dem Markt befindlichen Speziallinsen (torisch, mul-tifokal etc.) hinterfragt werden. Etliche Publikationen liegen bereits vor, so von Daniel E Schwartz, Robert Maloney und Arturo S. Chayet. Auch Chris Lohmann in München arbeitet mit der Linse. Die Forschung auf diesem Gebiet bringt uns möglicherweise insbesondere medizin-technisch weiter. Aber im Augenblick wirkt es eher nicht so, dass dieser Linsen-typ erhofften Quantensprung bringt.

Die State of the Art Lecture:Prophylaxe ja/nein? (D. Seal, London, United Kingdom)

David Seal befasste sich mit den Studien-daten der European Society of Cataract and Refractive Surgery zur Prophylaxe und postoperativen Antibiose bei intraokularen Eingriffen. Fast 16 000 Patienten mussten beobachtet werden, um 8 Endophthalmiti-den zu identifizieren.

Grundsätzlich hilft jede Art von Anti-biose nur gegen Bakterien. Pilze, Viren und andere unerwünschte Mitbewohner dieser Erde lassen sich nur durch saubere und sterile Arbeit fernhalten. Die ESCRS-Studien lassen folgende Empfehlung zu:

Iod oder Chlorhexidin

der OP

Levofloxacin hat die doppelt so hohe Bioverfügbarkeit wie Ofloxacin, ist in der Schweiz aber noch nicht erhältlich. Es kann im Ausland bestellt und aufbe-reitet werden. Unsere bisherigen End-ophthalmitis-Zahlen zeigen aber, dass möglicherweise die bisherige postopera-tive Therapie genügt, wenn wir Cefuro-xim am Ende der OP sicher geben. Über Vancomycin oder Gentamycin, das auch in Gebrauch ist und gute Daten ausweist, gibt es keine vergleichenden Studien und insbesondere keine Endpunkt-Studien.Für Levofloxacin zu beachten ist eine Kreuzreaktion mit Penicillin in rund 10%. Bis anhin hat es allerdings nach Seal auch bei Allergikern keine Probleme gegeben.

IOL-Berechnung für LASIK-Augen(K. J. Hoffer)

Ein Ex-LASIK-Patient stellt hohe Anforde-rungen an die Katarakt-Chirurgie. Schliess-lich hatte er einmal viel Geld ausgegeben, um emmetrop zu sein. Also will er das auch nach der Kataraktoperation so haben. Drei Probleme stellen sich: Kein Instrument kann den wahren Brechwert der Hornhaut genau messen, der refraktive Index der Hornhaut hat sich geändert und moderne Berech-nungsformeln benutzen ein zu flaches K-Reading. Nur die Haigis-Formel kennt dieses Problem nicht.

Ken Hoffers Lösungsansatz lautet prag-matisch: Entweder wir schätzen den wahren Brechwert der Hornhaut oder wir frisieren den errechneten Brechwert der IOL. Was das bessere Resultat liefert, hängt davon ab, welche Daten präopera-tiv zur Verfügung stehen.

Schon viele Methoden zur bes-seren Schätzung des echten Hornhaut-Brechwertes wurden publiziert. Einige lassen sich an-wenden, wenn die Vorgeschich-te und die alten Messwerte be-kannt sind:

Diese Methoden sind möglich, wenn man keine alten Daten hat:

Die verschiedenen Verfahren und For-meln haben bis anhin jedoch alle zum grossen Teil den Nachteil, entweder noch nicht in grösseren Serien bzw. Studien er-probt worden zu sein oder es fehlt ihnen die Vertex-Korrektur.Die besten Resultate scheinen Systeme zu erbringen, welche ein echtes kornea-les Mapping (Vorder- und Rückfläche) liefern, wie z.B. das Pentacam von Ocu-lus. Hier ist zu berücksichtigen, welche Bereiche mit einbezogen werden. Die ge-nauesten Werte liefert die 4.5 mm-Zone, die allerdings erst mit der neusten Ver-sion der Pentacam korrekt kommt. Was die neusten OCT-Generationen können, wird sich noch zeigen müssen.

Auch bei der «Fudge the IOL-Power»-Methode gibt es mehrere Strategien:Hat man die Vorwerte, empfehlen sich folgende Verfahren:

Ohne Patientengeschichte kann man diese Methoden anwenden:

Hoffers Diskussion der Vor- und Nachtei-le hinterliess etwas Verwirrung. Gemein-sam mit Prof. Savini hat er alle bis 2007

Arm Vermutete ER

Tatsächliche ER

Gruppe A – Nur Plazebo-Tropfen

(Kontrollgruppe)

0,33% (n=14) 0,23% (n=10)

Gruppe B – Plazebo-Tropfen,

intrakamerale Injektion (Cefuroxim)

0,075% (n=3) 0,05% (n=2)

p = 0,00053

Gruppe C – Levofloxacin-Tropfen

prä-OP, keine intrakamerale Injektion

0,25% (n=10) 0,18% (n=7)

Gruppe D – Levofloxacin-Tropfen

prä-OP plus intrakamerale Injektion

0,05% (n=2) 0,025% (n=1)

Tab. 1 Die vier Arme der ESCRS-Studie. ER = Endophthalmitis-Rate. Die alleinige intrakamerale Injektion von Cefuroxim (Gruppe B) war fast so wirkungsvoll wie mit Tropfen (Gruppe D). Am besten schnitt die Kombination präaoperative Tropfen (Levofloxacin) plus intrakameral Cefuroxim ab (0.025%). Hinsichtlich Patientenalter, Geschlecht, Diabetes-Diagnose oder chirurgischer Erfahrung zeigten sich keine signifikanten Unterschiede.

Uli

Schreibmaschinentext

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426 ophta 6|2009

Originalia

Justus G. Garweg, Bern

Das diabetische Makulaödem ist einer der häufigsten Gründe für einen schwe-ren Sehverlust im Erwachsenenalter. Die Pathogenese der diabetischen Retinopathie und Makulopathie ist multifaktoriell, die Standardtherapie nach wie vor die Lasertherpie. Viele Fälle reagieren auf diese Therapie jedoch nicht mit einer ausreichenden Visuserholung, so dass der Bedarf nach therapeutischen Alternativen gross ist. Für die Entstehung des diabetischen Makulaödems sind Mechanismen wie vasoaktive Faktoren, lokale biochemi-sche und anatomische Veränderungen verantwortlich, die hier skizziert wer-den, da sie die Basis für die heutigen Optionen zur Therapie des diabetischen Makulaödems darstellen.

HintergrundDer Visusverlust bei Diabetes beruht in der überwiegenden Zahl der Fälle auf ei-nem diabetischen Makulaödem (DME). An zweiter Stelle stehen Katarakt und Glaskörper-Blutung. Nach der altersbe-dingten Makula-Degeneration (AMD) stellt in Europa und Nordamerika die diabetische Retinopathie und Makulo-pathie die zweithäufigste Ursache für Sehbehinderungen überhaupt und in der Altersgruppe der 20- bis 70-jährigen die häufigste Erblindungsursache dar (Bres-nik 2004). Eine diabetische Retinopathie und Makulopathie ist je nach Diabetes-Typ, Herkunft und Insulintherapie bei etwa 14 (3–28)% aller Diabetiker zu fin-den, woraus sich bei 180 Millionen Dia-betikern weltweit nach WHO-Angaben eine Zahl von etwa 24 Millionen Betrof-fenen ergibt. Man rechnet mit einer Ver-doppelung der Zahlen bis 2030. Für die Schweiz bedeutet dies etwa 3’000 neue Fälle pro Jahr. Bei Kaukasiern liegt die Prävalenz um das 3–4-fache niedriger als bei Lateinamerikanern und Afroameri-kanern, bei Typ 1-Diabetes um ein Drit-tel niedriger als bei Typ 2. In 55% ist ein Auge, in 45% sind beide Augen betroffen. Je nach ethnischer Zusammensetzung des Patientenkollektivs sind die Angaben zur Prävalenz des diabetischen Makula-ödems sehr unterschiedlich.

Das DME entwickelt sich unabhängig vom Stadium sonstiger diabetischer Netz-hautveränderungen, korre-liert mit dem Schweregrad der diabetischen Retinopa-thie und ist meist chronisch. Knapp 18% der Typ 2-Diabe-tiker zeigen bereits bei Dia-gnosestellung Netzhaut-Veränderungen. Das Fortschreiten diabetischer Organ-schäden und insbesondere der Mikro-angiopathie ist abhängig von der Blut-zucker- und Blutdruck-Einstellung, von Ernährung, Nikotin- und Alkoholkon-sum, und – mehr als bis anhin angenom-men – auch vom Fettstoffwechsel. Als weitere Risikofaktoren wurden erhöhte VEGF- sowie Interleukin-6-Plasma- und Kammerwasserspiegel identifiziert, eine Protein- und Mikroalbuminurie sowie Polymorphismen der Gene, die für VEGF, die endotheliale Nitritoxid-Synthetase und den Apolipoprotein C-Stoffwechsel kodieren. Die Rolle der Proteinkinase C für die gesteigerte Gefässpermeabilität ist weniger klar. Eine pharmakologische Inhibition dieses Enzyms verbessert die retinale Schrankenstörung (PKC-DMES Study Group2007; Davis 2009). Über den Einfluss hormoneller Faktoren ist wenig bekannt. Sie dürften eine nicht zu unter-schätzende Rolle für das Gleichgewicht vieler Botenstoffe, insbesondere des VEGF spielen, wenn man bedenkt, dass eine bereits präkonzeptionell vorhande-ne Retinopathie unter einer Schwanger-schaft oft dramatisch zunimmt.

Klinisches Bild und Einteilung

Klinisch beobachtet man primär eine Verdickung der Makula. Seit der «Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study» (ETDRS) wird das DME definiert als eine Netzhautverdickung oder das Vorhan-densein harter Exsudate innerhalb eines Papillendurchmessers von der Fovea (ETDRS 1985; Klein 1995; Abb. 1a). Für die Einteilung des DME-Schweregra-des wurde der Begriff des klinisch signi-fikanten Makulaödems (CSME) geprägt. Dieses liegt vor, wenn entweder eine Netzhautverdickung oder harte Exsudate innerhalb eines Radius von 500 μm um die Fovea mit Ödem vorliegen oder wenn eine Netzhautverdickung von aussen bis weniger als 500 μm an die Fovea heran-reicht (ETDRS 1985; Abb. 1).Das DME ist typischerweise eine chroni-sche Erkrankung. Eine spontane Rückbil-dung ist möglich. Allerdings entwickeln 24% aller Augen mit CSME und jedes dritte Auge mit Foveabeteiligung einen erheblichen, nach der ETDRS-Definition als «mässig» eingestuften Visusverlust (> 15 Buchstaben auf den ETDRS-Tafeln) innerhalb drei Jahren (Abb. 1a und 2a),

wenn sie nicht behandelt wer-den (ETDRS 1985; Ferris 1987; Ferris 1984). Die Inzidenz des DME korreliert mit der Schwe-re des Diabetes sowohl bei Typ I als auch bei Typ II (Klein 1998; Klein 1995).

Diabetische Retinopathie und MakulopathieKlinisches Bild, Pathogenese und Therapie-Ansätze

Abb. 1b Gleiche Patientin 3 Monate nach Lasertherapie des Leckage-Bereiches. Langsame Resorption der Lipid-Ablagerungen, Visusan-stieg auf 0.8 innerhalb 6 Monaten.

Abb. 1a Klinisch signifikantes fokales diabetisches

Makulaödem. Visus 0.5.

ophta 6|2009 427

Originalia

Das CSME wird weiter unterteilt in foka-les und diffuses Ödem abhängig von der Kontrastmittelleckage in der Fluoreszein-Angiographie (FA). Diese identifiziert Ge-biete vermehrter Gefässpermeabilität, z.B. undichte Mikroaneurysmen oder Kapil-larbetten, ausserdem Nonperfusions-Are-ale (Abb. 2d). Der Nachweis einer Leckage in der FA führt aber erst zu einer Netz-hautverdickung oder einem Ödem (Abb. 2e), wenn eine Gefässwand-Leckage nicht

mehr kompensiert werden kann, z.B. bei pigmentepithelialer Pumpinsuffizienz. Bei fokalem CSME (Bresnik 2004) findet sich in der FA ein fokales Kontrastmittel-Pooling, meist im Bereich undichter Mik-roaneurysmen (Aroca 2004; Barile 2005). Typischerweise findet man dort auch harte Exsudate. Diese Exsudate stellen Li-poprotein-Ablagerungen in den äusseren Netzhautschichten dar (Bresnik 1980). Bei diffusem DME bildet sich eine flächi-ge, zunehmende Hyperfluoreszenz in-folge einer diffusen Kapillarerweiterung und eines undichten Kapillarnetzes, oft assoziiert mit intraretinalen mikrovas-kulären Abnormalitäten (IRMA). In fortgeschrittenen Fällen findet sich eine Leckage aus den retinalen Arteriolen und Venolen auch ohne das Vorhandensein von Mikroaneurysmen (Aroca 2004; ET-DRS 1987; Abbildung 3a). Ein zystoides Makulaödem (CME) muss nicht vorliegen. Wenn es vorhanden ist, zeigt es jedoch einen weitgehenden Zu-sammenbruch der BRS mit Flüssigkeits-ansammlung in der Netzhaut, primär in der äusseren plexiformen Schicht an (Bresnik 1983; Kearns 1979).

Da ein fokales DME klar mit dem Vor-handensein undichter Mikroaneurysmen in der FA assoziiert ist, spricht es auf eine fokale Laserkoagulation in der Regel gut an, wohingegen ein diffuses Makulaödem in der Mehrzahl der Fälle von einer foka-len Laserkoagulation nicht wesentlich profitiert (ETDRS 1995; Gandorfer 2007; Lee 1991). In diesen Fällen ist eine Grid-laser-Koagulation zu erwägen. Augen mit mässiger nicht-proliferativer diabetischer

Retinopathie haben ein relativ geringes Risiko, ein DME zu entwickeln. Verglichen damit ist das relative Risiko für die Entwicklung eines dif-fusen Makulaödems bei schwerer nicht-prolife-rativer diabetischer Re-tinopathie 6.2-fach und bei proliferativer dia-betischer Retinopathie 7.7-fach erhöht (ETDRS 1991; Abb. 3a–b).

Abb. 2a Fokales extrafoveales diabetisches Makulaödem. Visus 0.8.

Abb. 2b Im rotfreien Licht erkennt man deutlich besser den Gefässschaden temporal der Makula und ein klinisch signifikantes Makula-Ödem.

Abb. 2c In der frühen arteriovenösen Phase der Fluoreszenz-Angiographie stellen sich ein klinisch deutlich unterschätzter Schaden des perifovealen Kapillarnetzes sowie intraretinale mikrovaskuläre Abnormalitäten (IRMAs) dar.

Abb. 2d In der Spätphase der Fluoreszenz-Angiographie zeigt sich ein massives diffuses diabetisches Makula-Ödem, das vermutlich kaum durch eine fokale oder Grid-Lasertherapie zu beeinflussen ist.

Abb. 2e In der auch in Miose gut durchführbaren und den Patienten wenig belastenden optischen Kohärenz-Tomographie (OCT) lässt sich das diabetische Makula-Ödem nicht-invasiv sehr gut nachweisen und im Verlauf beurteilen. Deshalb hat die OCT-Diagnostik für die Ver-laufsbeurteilung und Therapiesteuerung die Angiographie verdrängt.

Abb. 3a Fortgeschrittene ischämische diabe-tische Makulopathie mit diffuser gräulicher Netzhautverdickung, reichlich harten Exsudaten und Blutungen.

Abb. 3b In der mittleren arteriovenösen Phase finden sich Mikroaneurysmen, Kapillarbettaus-fälle, aber auch Abbrüche grösserer Arteriolen, eine beginnende intraretinale Proliferation und eine erhebliche diffuse Kontrastmittel-Leckage.

428 ophta 6|2009

Originalia

Epidemiologie und Risikofaktoren

Offensichtlich korrelieren die Dauer des Diabetes, das Alter bei Diagnosestellung und die Therapieform mit dem Risiko für die Progression einer diabetischen Reti-nopathie. So geht das Makulaödem nach Therapie-Optimierung und auch nach Umstellung auf Insulin häufig zurück, wohingegen das Risiko bei schlecht einge-stelltem Diabetes trotz Insulin erhöht ist. Nach der Wisconsin-Studie, eine der be-deutendsten Studien zu Epidemiologie und Verlauf der diabetischen Augener-krankung, muss mit einer Inzidenz des DME von 20.1 % über einen Zeitraum von 10 Jahren bei Patienten unter 30 Jah-ren bei Diagnose gerechnet werden. Bei Patienten, die bei Diagnosestellung be-reits älter als 30 Jahre sind, verdoppelt sich fast die Inzidenz auf 39.3 % (Klein 1995; Girach 2007). Bei Patienten, die bei Auftreten des Diabetes älter als 30 Jahre sind, tritt ein DME mit 3–8% innerhalb drei Jahren ausserdem früher auf als bei jüngeren Dia betikern mit einer Präva-lenz von 0.5% innerhalb 10 Jahren, wobei die Sehschärfe bei mehr als der Hälfte der älteren Diabetiker, jedoch nur bei 20% der jüngeren Diabetiker unter 0.5 abfällt (Klein 1991; Klein 1995). Nach einer weiteren bedeutenden und viel zi-tierten Studie, dem «Diabetes Control and Complications Trial» (DCCT), entwi-ckeln innerhalb 9 Jahren nach Diagnose ihres Diabetes 27% der Patienten ein DME (DCCTR Group 1995; Klein 1995; Vitale 1995). Offensichtlich korreliert die Inzi-denz des DME mit Dauer und Schwere des Diabetes (Klein 1984; Meunier 1995).Mit zunehmendem Verständnis der Patho-genese des Diabetes und den verbesserten pharmakologischen und interventionel-len Möglichkeiten zur Behandlung seiner makrovaskulären, insbesondere kardio-vaskulären Risiken und Komplikationen

und auch wegen des steigenden Durch-schnittsalters erreichen immer mehr Dia-betiker fortgeschrittene Diabetes-Stadien, in denen die Bedeutung der Mikroangio-pathien wie der Nephropathie, Neuropa-thie und Retinopathie zunimmt. Ob die bessere Behandelbarkeit die Inzidenz und Progression dieser Komplikationen beein-flusst, lässt sich derzeit kaum abschätzen. Viele Studien haben sich in den letzten Jahren mit Risikofaktoren für das DME auseinandergesetzt, besonders mit dia-stolischem Blutdruck, erhöhten Lipid-spiegeln, Mikroalbuminurie und diabe-tischer Nephropathie. Interessanterweise fand sich eine Korrelation zwischen er-höhtem diastolischem Blutdruck und er-höhten Lipidspiegeln und dem Risiko für ein DME. Eine Korrelation von Mikroal-buminurie und diabetischer Nephropa-thie mit der Entstehung eines DME wurde jedoch nicht gefunden (Aroca 2004; Klein 1995; Miljanovic 2004). Alle Studien sind sich einig darin, dass bei DME auf jeden Fall eine Optimierung der Blutzucker-einstellung, des Lipidstoffwechsels, des Blutdrucks und der kardialen und Nieren-funktion angestrebt werden sollte (Klein 1998; Miljanovic 2004; UKPDS 1999/ 2004).

Pathogenese

Die Pathogenese diabetischer Netzhaut-veränderungen ist komplex. Vermutlich ist der entscheidende Punkt für deren Entstehung eine Störung der inneren und äusseren Blut-Retina-Schranke (BRS; Do Carmo 1998) mit Freisetzung biochemi-scher Botenstoffe, Gewebshypoxie, ge-störter retinaler Mikrozirkulation und Glaskörper-Traktion, in deren Folge sich Flüssigkeit in allen Netzhautschichten der Makula anreichert (Park 1999; Ant-cliff 1999; Bringmann 2004; Pendergast 1998; Gillies 1997; Grimes 1980; Kris-

tensson 1997; Vinores 1995; Vinores 1999; Vinores 1993; Wallow 1977).Die Aufrechterhaltung einer funktions-tüchtigen BRS ist komplex und abhängig von verschiedenen Faktoren. Zu unter-scheiden sind zwei wesentliche Kompo-nenten, die äussere und die innere Schran-ke. Die innere BRS ist eine biologische Einheit aus tight junctions zwischen den retinalen Gefässendothelzellen und Glia-zellen, vorwiegend Astrozyten und Mül-lerzellen, die die Permeabilität niedrig halten (Anderson 1995; Nishikiori 2007). Die äussere BRS wird aus tight junctions gebildet, die das retinale Pigmentepithel mit Zonulae occludentes und Desmoso-men abdichten (Cohen 1965; Cunha-Vaz 1966). Aus Tiermodellen ist bekannt, dass beide Komponenten der BRS an der Entstehung des DME beteiligt sind: be-reits acht Tage nach Induktion eines Dia-betes ist im Tiermodell eine Schädigung der inneren und äusseren BRS erkennbar (Do Carmo 1998). Klinisch scheint vor allem der Zusammenbruch der inneren BRS mit einer Gefässwandleckage mit dem Auftreten eines DME assoziiert (Bursell 1984; Do Carmo 1998; Kroksaa 1981; Sander 2001). Die Hyperglykämie ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung einer dia-betischen Retinopathie. Eine chronische Hyperglykämie führt zur Einlagerung von Zucker in Lysin-haltige Proteine und Lipoproteine. Diese «advanced glycation end products» (AGEs) sind nach heuti-gem Kenntnisstand der erste Schritt in der Entstehung der diabetischen Retino-pathie und Makulopathie. Die Anreicherung von AGE in der vitreo-retinalen Grenzfläche verursacht einen neurovaskulären Schaden, der, lange bevor er klinisch nachweisbar wird, die erste Manifestation der diabetischen Retinopathie darstellt. Ein Anstieg der intrazellulären Glukosespiegel führt aus-serdem zur Bildung freier Sauerstoff-Ra-dikale, zu oxidativem Stress und aktiviert die Proteinkinase C (Witmer 2003). Für eine Progression der Retinopathie müssen neben der Anreicherung von AGE weitere Faktoren vorhanden sein, darunter Hypoxie, veränderter Blutfluss, retinale Ischämie und Entzündung. Sie alle entstehen infolge einer erhöhten Konzentration des Gefässwachstumsfak-tors «vascular endothelial growth factor» (VEGF), einer endothelialen Funktions-störung, vermehrter Leukozytenadhäsi-on, erniedrigter Konzentration des Pig-ment Epithelium-derived Factor (PEDF)

Abb. 4 Inzidenz des diabetischen Makula-Ödems abhängig von Alter bei Diagnose und Diabetes-Therapie (nach Girach und Lund-Anderson 2007).

Inzidenz(%)

20

10

04 4 14

Jahre nach Diagnosestellung

Bei Diagnose

jüngere Patienten (n=610)

Bei Diagnose

ältere Patienten (n=273)

Bei Diagnose

ältere Patienten

ohne Insulin (n=379)

ophta 6|2009 429

Originalia

und einer erhöhten Aktivität der Prote-inkinase C. Für das Fortschreiten der diabetischen Retinopathie und des dia-betischen Makulaödems scheint darü-ber hinaus eine veränderte vitreoretinale Grenzfläche im Bereich der Makula eine entscheidende Rolle zu spielen. Folge der Diabetes-bedingten Veränderungen der Gefässwandstruktur und -Funktion ist schliesslich eine vermehrte Gefässper-meabilität (Kim 2005; Miyamoto 1999; Ramasany 2005). Bereits früh lässt sich aber auch eine neuronale Dysfunktion der Netzhaut nachweisen (Aiello 2006).

Die Rolle des Glaskörpers beidiabetischer Retinopathie

Vermutlich trägt deutlich häufiger als nach dem klinischen Eindruck und mit-tels OCT nachweisbar eine Diabetes-in-duzierte Glaskörper-Pathologie zum Ver-lauf der diabetischen Makulopathie bei (Park 2009, Doi 2005, Karatas 2005, Mas-sin 2003). Auf dem Weg zur Entwicklung einer diabetischen Retinopathie beobach-tet man immer wieder einen auffallend kompakten präretinalen Glaskörper und eine sekundäre vitreomakuäre Traktion infolge Schrumpfung des präretinalen Glaskörpers, die auch im OCT nicht im-mer darstellbar sein muss (Cury Jr 2009; Abb. 5a). Liegen noch keine Proliferatio-nen vor, entwickelt sich häufiger und frü-her als bei Nicht-Diabetikern eine hintere Glaskörper-Abhebung. Bei vorbestehen-der PDR ist die Glaskörperabhebung oft inkomplett und damit das Risiko für die Entwicklung einer vitreoretinalen Trak-tion und einer Traktionsamotio erhöht, die funktionelle Prognose deshalb redu-ziert (Doi 2005, Yanyali 2007; Abb. 5b). Bei defekter BRS infolge einer fortge-

schrittenen Retinopathie ist der Glaskör-per in aller Regel deutlich vermehrt bela-den mit Proteinen und Botenstoffen, aber als Diffusionsbarriere nicht mehr effek-tiv. Andererseits ist die Speicherfunkti-on nach wie vor vorhanden, was für die Anreicherung von VEGF und Zytokinen ein Nachteil, im Fall intravitrealer The-rapien aber bezüglich der Wirkdauer si-cher positiv ist (Ogata 2002; Beer 2003; Adamiec-Mroczek 2008; Praidou 2009). Die steigende Konzentration von Wachs-tumsfaktoren wie VEGF im Glaskörper führt dazu, dass diese irgendwann auch in das vordere Augensegment diffundie-ren, sodass das Risiko der Rubeosis eben-so kontinuierlich ansteigt wie das Risiko für Glaskörperblutungen. Bei PDR mit papillenfernen Neovaskularisationen muss innerhalb eines Jahres in 21%, in-nerhalb 3 Jahren in 49% und innerhalb 5 Jahren in 63% mit einer Progression mit Glaskörper-Blutungen gerechnet werden (Abb. 6; Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group 1985; Kleinmann 2008). Parallel dazu, vermutlich infolge der Schrankenstörung, ist entsprechend dem Ausmass der Schrankenstörung ein signifikanter Anstieg verschiedener Entzündungsmediatoren, unter anderem ICAM-1, IL-6, und MCP-1, zu erwarten, wohingegen die PEDF-Konzentration er-niedrigt ist (Funatsu 2009; Funatsu 2007; Adamiec-Mroczek 2008; Praidou 2009).

Therapeutische Ansätze

Behandlungsziel bei diabetischer Retino-pathie und Makulopathie ist die Stabili-sierung und Verbesserung der Sehfunk-tion mit Hilfe pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Massnahmen (Schwartz 2009). Seit der ETDRS stellt

ausser bei vorwiegend ischämischer Ma-kulopathie nach wie vor die Laserthera-pie den Goldstandard in der Therapie diabetischer Netzhautveränderungen dar (Abb. 1a-b). Ihre Wirkung führt man auf eine Stimulation der Endothelzellre-plikation bei direkter Koagulation von Aneurysmen, die Anregung der Phago-zytoseaktivität im retinalen Pigmente-pithel, eine Verbesserung der Sauerstoff-Versorgung in der inneren Retina durch Zerstörung des Pigmentepithels und der Rezeptoren zurück mit dem Ziel, angio-genetische Faktoren durch Zerstörung der hypoxischen Netzhaut zu vermin-dern (Stefánsson 2001). Die Lasertherapie verbessert nur selten die Funktion, sondern reduziert vor al-lem das Risiko eines schweren Sehverlus-tes (>3Linien; ETDRS 1985; Scott 2009). Dabei scheint überraschenderweise die Laser-Applikation in einer Sitzung be-züglich der Induktion eines Makulaö-dems genauso sicher wie die Verteilung auf 4 Sitzungen (DRCR 2009). Mögli-cherweise bietet eine sub-threshold-Mik-ropuls-Diodenlaser-Therapie verbesserte Langzeit-Resultate, soweit das vorläu-figen Bewertungen der noch laufenden Studien zu entnehmen ist (Luttrull 2008; Luttrull 2006; Sivaprasad 2007; 2005; Desmettre 2006). Steroide als die günstigsten und am häu-figsten intravitreal angewandten Phar-maka wirken sehr vielseitig und unspe-zifisch angiostatisch, und sie senken die Gefässpermeabilität, allerdings zum Preis der steroidinduzierten Katarakt und Se-kundärglaukom. Diese beiden Nebenwir-kungen bringt die anti-VEGF-Therapie nicht mit sich, dafür ist die Wirkdauer

Abb. 5a Verdichteter präretinaler Glaskörper mit diffusem Makulaödem und epiretinaler Fibro-plasie: Folge des Diabetes, begünstigt durch die Laserkoagulation (Visus 0.1).

Abb. 5b Inkomplette hintere Glaskörper-Abhe-bung mit vitreoretinaler Traktion bei begin-nender vitreoretinaler Proliferation (Visus 0.8).

Abb. 6 Fortgeschrittene proliferative diabetische Retinopathie mit rezidivierenden Glaskörper-Blutungen bei vitreoretinalen und Papillenproli-ferationen, Traktionsamotio oberhalb der Papille bei einer jungen Frau mit schlecht eingestelltem Insulin-pflichtigem Diabetes mellitus Typ 1.

430 ophta 6|2009

Originalia Kongresse / Congrès

Swiss Refractive 2009, Résumé français

Comparatif des nouveaux appareils de biométrie (Ken Hoffer, Los Angeles)

Lorsque nous évaluons des appareils, nous devons intégrer tous les facteurs et tous les paramètres. Nous ne devons pas nous fier simplement aux données fournies par les cons-tructeurs mais demander très précisément ce que mesure l’appareil, comment et où exactement il effectue les mesures. La technique de mesure varie. Les études ont fait apparaître des différences dans la mesure de la longueur du globe (IOL-Master plutôt trop longue, Lensstar plutôt trop courte) et de la profondeur de la chambre antérieure (Lensstar mesure une plus grande profondeur).

Une solution typiquement chirurgicale:la Sulcoflex (W. Schindler, DE-Eichstätt)

Les résultats des neuf premiers mois d’utilisation de la len-tille intraoculaire Sulcoflex ont été présentés. Cette lentille monobloc en acrylique hydrophile, avec un diamètre hap-tique de 13,5 mm et optique de 6,5 mm, a été conçue pour être implantée dans le sulcus. Elle existe dans trois modèles : asphérique, torique et multifocal. Ses principales indications sont des résultats réfractifs postopératoires inacceptables ou une modification ultérieure de la réfraction au cours de la cataracte juvénile. L’implantation est relativement compli-quée. La lentille a l’avantage d’être peu traumatisante, mais elle présente deux inconvénients : son comportement dans la chambre et le fait qu’elle implique une deuxième interventi-on. Le comportement à long terme n’a pas encore été étudié.

La MICS est-elle un progrès ? (R. Menapace, Vienne)

La chirurgie par micro-incision est déjà arrivée au but, mais ce n’est pas encore le cas des LIO. Il faut tenir compte du fait que les petits instruments limitent l’efficacité, mais celle-ci peut être améliorée par divers moyens comme une pointe phaco biseautée, l’application simultanée d’un vide poussé et de débits élevés, et des techniques adaptées (rotation de la pointe phaco pendant l’aspiration).Les incisions en cornée claire multiplient par deux le risque d’endophtalmie et induisent un astigmatisme à partir de 3 mm ; la coupe cornéenne en plusieurs temps jusqu’à 4 mm de largeur n’induit pas d’astigmatisme.Il est important que le design des lentilles intraoculaires pré-sente une arête vive, ce qui est aujourd’hui le cas de nom-breuses LIO.

L’apport bénéfique du physicien

(P.R. Preussner, Mayence)

Une correction intraoculaire est toujours meilleure qu’une correction par LASIK ou laser excimer. Les milieux optiques humains sont trop imprécis pour que l’on puisse les corriger parfaitement. La LIO augmente la taille de l’image, ce qui est aussi bénéfique pour la qualité de la représentation de l’image.

erheblich kürzer, sodass derzeit Kombinationstherapien von anti-VEGF-Präparaten, Steroiden und Lasertherapien evaluiert werden (Schwartz 2009). Offensichtlich ist Tri-amcinolon intravitreal langfristig der fokalen bzw. Grid-Lasertherapie unterlegen (Diabetic Retinopathy Clinical Research Network 2008; DRCR 2009). Ruboxistaurin, ein Proteinkinase C-Hemmer, vermindert nach systemischer Anwendung ebenfalls die Gefässleckage und senkt damit das Risiko einer schweren Visusminderung wie auch die Notwendigkeit einer Lasertherapie, kann das Fortschrei-ten der diabetischen Retinopathie aber nicht aufhalten. Eine sogenannte VEGF-Falle, RNA-basierte Therapien sowie systemische Proteinkinase C-Inhibitoren, Sartane und Statine werden derzeit bezüglich ihres Effektes auf die Retinopathie untersucht (Chaturvedi 2008; Sjølie 2008). Die Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten erfor-dert nun, insbesondere infolge der Etablierung intravitre-aler Therapien, eine Neubewertung der Strategie zur Kon-trolle der diabetischen Retinopathie und Makulopathie anhand ihrer Wirkung, Nebenwirkungen und Kosten. Nach den erst kürzlich kommunizierten Daten der RE-SOLVE-Studie kann man bei diabetischer Makulopathie nicht nur das Risiko eines schweren Visusverlustes um 1/3 reduzieren, was seit der ETDRS (1985) als Ziel der Laser-behandlung gilt, sondern erstmals ein stabilen Visusge-winn von zwei Zeilen über 12 Monate erreichen. Dies ist dadurch erklärt, dass die Therapie auch die Gefässwandle-ckage aus dem perifovealen Kapillarnetz herabsetzt. Damit bietet sich neu auch eine therapeutische Option für Maku-laödeme, die durch Fovea-nahe gelegene Mikroaneurysmen verursacht werden und bei denen bisher die Vitrektomie als einzige Option eine meist nur vorübergehende Funktions-besserung erreichen konnte. Damit wird die Indikation zur Vitrektomie vorwiegend auf die Behandlung fibrovaskulä-rer Komplikationen des Diabetes, namentlich Traktion und traktionsbedingte Amotio sowie rezidivierende oder nicht resorbierende Glaskörperblutung reduziert. Was eine kombinierte lokale Behandlungsstrategie unter Einbezug von fokaler Laser-Therapie, intravitrealen Ste-roiden und Vitrektomie als weiteren lokalen Therapie-Optionen darüber hinaus bewirkt, ist derzeit noch nicht abschätzbar und Gegenstand kontrollierter Studien. Ein-deutig steht aber mit den neueren therapeutischen Op-tionen (s. Teile 1 und 2 zum Thema, Thumm 2009) die Behandlung der systemischen Folgen der diabetischen Stoffwechselstörung und der dadurch verursachten Ge-fässschädigung mit strikter Blutzucker- und Blutdruck-Regulierung und Kontrolle des Fettstoffwechsels im Vor-dergrund für den langfristigen Erhalt der Sehfunktion.

Referenzen-Verzeichnis: www.ophta.ch/Ausgaben

Korrespondenz:Prof. Dr. med. Justus G. GarwegBerner Augenklinik am Lindenhofspital, Swiss Eye InstituteBremgartenstr. 119, CH-3012 [email protected]. + 41 31 311 12 22, Fax + 41 31 311 14 33

ophta 6|2009 431

Sécurité et efficacité de la lentille à fixationirienne (R. Nuijts, NL-Maastricht)

L’étude multicentrique européenne sur la lentille Artiflex to-rique a montré que les cellules endothéliales ne constituaient pas un problème central pour ce type de lentille (env. 1,5 % de perte). La lentille Artisan de 3,0 mm, disponible depuis près de dix ans, offre une sécurité et une efficacité élevées. La profondeur de la chambre antérieure doit être au mini-mum de 3,2 mm, et de 3,0 mm pour la lentille Artisan. Pour poser l’indication, la profondeur de la chambre antérieure est presque plus importante que le nombre de cellules endo-théliales. Il faut penser aux problèmes de pigmentation dus aux haptiques.

La lentille ajustable – l’œuf de Colomb ?(F. Hengerer, Bochum)

Le silicone qui constitue la lentille intraoculaire ajustable par la lumière (LAL) n’est pas polymérisé de manière définitive et c’est son exposition aux rayons u.v. après l’implantation qui permet la meilleure adaptation possible de la forme. Aujourd’hui, nous disposons des résultats à un an pour 153 lentilles et d’un recul d’au moins six mois pour 86 lentilles.L’implantation est suivie de deux étapes : une première irra-diation pendant 60 à 130 secondes pour réaliser la réfraction définitive, puis une seconde irradiation pour bloquer la for-me (« lock in »). Dans l’intervalle, soit pendant environ un mois, le patient doit porter en permanence des lunettes de protection contre les u.v. La pupille doit pouvoir se dilater à 7 mm au minimum pour autoriser l’irradiation définitive. Etant donné les bons appareils de biométrie disponibles, cet-te possibilité d’adaptation postopératoire suscite un certain scepticisme.

State of the Art Lecture : prophylaxie oui / non ?(D. Seal, Londres)

Sur près de 16 000 patients inclus dans les études de l’ESCRS sur la prophylaxie antibiotique, 8 ont développé une en-dophtalmie. L’étude a débouché sur les recommandations suivantes : 1) traitement prophylactique préopératoire par polyvidone iodée ou chlorhexidine, 2) 1 mg de céfuroxime en intracamérulaire en fin d’intervention, lévofloxacine (à commander à l’étranger) en postopératoire pendant 6 jours (réaction croisée avec la pénicilline dans 10 % des cas).

Calcul de la LIO pour les yeux après LASIK (K. J. Hoffer)

Trois problèmes se posent : aucun instrument ne peut me-surer avec précision la véritable valeur réfractive de la cor-née, l’indice de réfraction a changé et les formules de cal-cul modernes (à l’exception de la formule Haigis) utilisent une lecture kératométrique (K-reading) trop plate. Les sys-tèmes qui fournissent une véritable cartographie de la cor-

née (faces antérieure et postérieure), comme le Pentacam d’Oculus, semblent livrer les meilleurs résultats. Il faut tenir compte des zones inclues dans la mesure. Le site Internet www.EyeLab.com (gratuit) ou le site de l’ASCRS proposent une plate-forme de calcul. Il faut probablement préférer le lancer de rayon (« raytracing ») qui rend superflus les cal-culs compliqués.

FLEX et SMILE : meilleurs résultats avec le laser femtoseconde (W.Sekundo, Marburg)

Le laser femtoseconde permet de réaliser des lenticules in-tracornéens et donc d’obtenir de meilleures corrections optiques. Le procédé FLEX (Femtosecond Lenticular Ext-raction) a été réalisé jusqu’à présent sur 298 yeux. Son per-fectionnement a abouti au SMILE (Small Incision FLEX) dont l’avantage réside dans l’absence de volet, ce qui réduit nettement les problèmes de sécheresse oculaire. La méthode ne convient pas bien pour les astigmatismes importants. Les valeurs obtenues – au moins comparables à celles du LASIK – sont stables dès le premier jour.

Cas difficiles (I. Schipper, U. Thomann, Lucerne)

Pendant la session consacrée à la discussion de cas difficiles, il a notamment été question d’un patient de 44 ans qui avait reçu un traitement C-TEN un an auparavant (correction de +0.5 cyl. -4.25/10°) ; la cicatrisation postopératoire avait été très tardive. Le patient se plaignait de haze local. Après trois mois, l’acuité visuelle était de 1.0 pour cet œil, mais le pa-tient décrivait un dédoublement des images. La meilleure correction était -0.5/5°=1,25. La topographie de la cornée (fig. 11) montre nettement une coma probablement due à la cicatrisation irrégulière. Un deuxième traitement C-TEN aconique, calculé pour optimiser la surface, avec application de mitomycine 0,028 %, pendant 10 secondes, a parfaitement restauré la surface.

Bubbles and Blades – plasma et lame (M. Wevill, Birmingham, UK)

Le microkératome est un instrument éprouvé et fréquem-ment utilisé, le laser femtoseconde (laser FS) est nouveau, révolutionnaire et exaltant. Pour choisir entre les deux, il faut considérer les facteurs suivants : efficacité, sécurité et possibilités d’application.Des volets minces sont préférables car ils préservent mi-eux la structure cornéenne et l’innervation, engendrent moins de problèmes de sécheresse et éventuellement moins d’aberrations. Une épaisseur de 100 μm semble idéale. Sur 2731 yeux, le microkératome et le laser FS offraient une sécu-rité comparable. La correction de l’acuité était un peu meil-leure avec le laser FS. Les complications étaient également plus rares et le laser FS offre plus de possibilités d’utilisation. Globalement, le laser FS est aujourd’hui considéré comme l’étalon or.

432 ophta 6|2009

Praxistipp / Conseil de pratique

Die Beobachtung von Vogt, dass die re-tinale Nervenfaserschicht (RNFL) im rotfreien Licht wesentlich besser zu beur-teilen ist als im weissen,1 bildet den Aus-gangspunkt aller späteren photographi-schen Techniken. 1965 nahmen Behrendt und Wilson2 diese Anregung auf und stellten fest, dass unterschiedliche Licht-wellenlängen die Strukturen der Netz-haut ungleich zur Darstellung bringen: – Kurzwelliges Licht (blau oder blau-

grün) wird von den oberflächlichen Schichten der Netzhaut reflektiert und bringt nur Gefässe, Reflexe der Mem-brana limitans interna oder Nervenfa-sern zur Darstellung.

– Mittlere Wellenlängen (gelb oder oran-ge) werden im Pigmentepithel absor-biert, sodass bei gesunden Augen mit mittlerer Funduspigmentierung kei-ne Aderhautstrukturen sichtbar sind. Pigmentblattdefekte oder Drusen der Bruch’schen Membran werden hinge-gen so besser sichtbar als bei normaler Beleuchtung.

– Langwelliges Licht (rot) wird durch Trübungen der brechenden Medien am wenigsten beeinträchtigt und dringt bis zu den Schichten der Aderhaut vor. Ihre Gefässe werden damit besonders gut erkennbar (Abb. 1).

1972 berichteten Hoyt et al.3 als erste, dass die Fundusphotographie im rotfrei-en Licht strukturelle Veränderungen der retinalen Nervenfaserschicht beim Glau-kom aufzeigen kann. Die Aufnahmetech-nik wurde weiter verbessert4–10 und v.a.

durch die Arbeitsgruppe um Airaksinen zur Diagnostik früher Glaukomdefekte ausgebaut.11,12 Das aufwändige Verfahren der damaligen Analogphotographie mit dem Umkopie-ren der Negative auf spezielle Schwarz-weissfilme und die dazu erforderliche Erfahrung verhinderten jedoch, dass die Nervenfaserdiagnostik jemals zur Rou-tineuntersuchung wurde. Mit dem Auf-kommen hochwertiger Digitalkameras vereinfachte sich das Verfahren wesent-lich. Die sofortige Beurteilung von Un-tersuchungsergebnis und Aufnahmequa-lität, die Möglichkeit der vergrösserten Betrachtung am Bildschirm, der Daten-speicherung, des Vergleichs mit früheren

Aufnahmen, des Datentransfers und der Wegfall der Filmentwicklung leiteten den Wechsel zur Digitaltechnik ein. Mit den neueren OCT-Geräten (Spectralis©, Stra-tus© oder Cirrhus©) kann man die Dicke der Nervenfaserschicht quantitativ be-stimmen. Diese Geräte erweitern die dia-gnostischen Möglichkeiten,13 stehen aber nicht jedem Ophthalmologen zur Verfü-gung. Da aber in manchen Augenarzt-praxen digitale Funduskameras stehen, soll hier der Nutzen einer schwarz-weiss Konversion von Standardaufnahmen nä-her beleuchtet werden.14

Patienten und Methode

Sämtliche Bilder wurden in Mydriase mit der digitalen Funduskamera Nidek AFC-210 angefertigt. Mit diesem Kameratyp sind nur Farbphotos mit weissem Licht möglich, die danach mit der geräteeige-nen Software in Schwarzweiss-Aufnah-men konvertiert werden. Die verwendeten Filter sind in Wirklichkeit kleine Soft-wareprogramme, die für jeden Bildpixel einen bestimmten Farbbetrag addieren oder subtrahieren, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. Die Nidek-Kamera bietet dazu zwei Verfahren an: 1) Zuschalten des Standardfilters «rot-

frei», danach Korrektur von Helligkeit und Kontrast der Schwarzweiss-Auf-nahme.

Digitale schwarz-weiss-Fundusphotographie der retinalen NervenfaserschichtErnst Bürki, Thun

Die retinale Nervenfaserschicht (RNFL) lässt sich in geeigneten Fällen mit einer digitalen Funduskamera gut darstellen. Wenn kein OCT-Gerät zur Verfügung steht, liefert die schwarz-weiss Konver-sion qualitativ guter Fundusaufnahmen bei jüngeren Patienten mit OHT oder beginnendem Glaukom wichtige Zusatz-informationen über den Zustand der retinalen Axone. RNFL-Defekten kommt zudem eine prognostische Bedeutung zu.

Even if no OCT device is at hand, imaging of the retinal nerve fibre layer (RNFL) by means of a digital fundus camera is pos-sible in certain cases. Black-and-white photographies of converted fundus im-ages are suitable to detect localized and diffuse loss of axons, if several premises are fulfilled. Younger patients with OHT or

early glaucoma are suitable candidates for RNFL photography. The obtained im-ages not only provide important informa-tion on the health of the nerve fibres but have prognostic significance.

Dans certains cas appropriés, une camera numérique de fond d’œil permet de représenter la couche de fibres ner-veuses rétiniennes. Lorsqu’un appareil de TCO n’est pas disponible, la conver-sion en noir et blanc de photos du fond d’œil de bonne qualité peut fournir des informations supplémentaires importan-tes sur l’état des axones rétiniens chez le patient jeune, atteint d’hypertension oculaire ou d’un glaucome débutant. Les défauts de la couche de fibres nerveuses de la rétine ont également une valeur pronostique.

Abb. 1 Fundusphoto desselben Auges mit grünem (links) und rotem Softwarefilter (rechts). Man beachte den RNFL-Defekt temporal-unten.

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2) Individuelle Konvertierung mit drei frei wähl- und speicherbaren Wellen-längen aufs Mal.

Das erste Verfahren geht sehr rasch, hat aber den Nachteil der fix vorgegebenen Wellenlänge des Filters. Die zweite Me-thode dauert etwas länger, bietet aber grössere Flexibilität. Wellenlängen von 480–500 nm erzielen das beste Ergebnis. Weil sie aber auch ein starkes Bildrau-schen produzieren, ist der Bereich von 510–530 nm die bessere Wahl.Wenn keine kameraeigene Software zur Verfügung steht oder ein ungenügendes

Resultat liefert, können die Farbbilder beispielsweise auch mit Programmen wie Adobe Photoshop™ konvertiert werden.15

Eine weitere interessante Möglichkeit von Photoshop bietet ferner die Verwen-dung des Bildbefehls «Schwellenwert».16

Damit werden alle farbigen Bildpunkte in reines Schwarz oder in reines Weiss verwandelt. Es entsteht eine sehr plaka-tive Strichgraphik.

Cave Fehlinterpretation!Da der Schwellenwert nicht nur die Hellig-keit der Nervenfaserschicht widerspiegelt,

Abb. 2 Die Funktion «Schwarzweiss».

Abb. 3 Die Funktion «Schwellenwert».

sondern generell das Reflexionsvermögen der darunter liegenden Netzhautschich-ten, kann es bei pigmentarmen Fundi zu Fehlinterpretationen kommen. Davor schützt der Vergleich mit dem Original-farbbild nach Ausschalten der Option «Vorschau». Ein Seitenvergleich mit iden-tischen Schwellenwerten ist nur möglich bei homogener und seitengleicher Fun-duspigmentation. Diese beiden Nachtei-le schränken den Nutzen der Funktion «Schwellenwert» etwas ein.

Bedingungen zum Erzielen guter Aufnahmen der Nervenfaserschicht:■ Klare brechende Medien

(Patienten bis 60–70 Jahre)■ Ruhige Fixation, kein Kopftremor,

kein Blepharospasmus■ Gute Kooperation■ Gute Mydriase

So geht es:Ab Version CS3 steht ein besonders effizienter Soft-warefilter zur Verfügung, um Farbkanäle einzeln für die Schwarzweiss-Umwandlung auszuwählen und so sehr gezielt zu optimieren (Abb. 2). Man erreicht die Funkti-on über das Menü Bild Anpassungen Schwarzweiss. Im Menü «Vorgabe» lassen sich diverse Farbfilter direkt anwählen. Mit Hilfe der sechs Regler (siehe Pfeil) kann aber auch jede gewünschte Einstellung realisiert und für erneute Anwendung abgespeichert werden. Meist ist noch eine Nachbearbeitung des Schwarzweissbildes bei Helligkeit und Kontrast nötig, wozu Photoshop CS3 ebenfalls eine deutlich verbesserte Funktion bietet. Der Weg über Photoshop ist aufwändiger, liefert aber häufig bessere Resultate als die geräteeigene Software vorallem für die Korrektur von Helligkeit und Kontrast.

So geht es:Vor der Umwandlung wird die Papille möglichst exakt kreisförmig schwarz abgedeckt. Mit dem Regler unter dem Histogramm legt man fest, ab welchem Helligkeits-wert die Pixel nicht mehr schwarz, sondern weiss erschei-nen sollen (Abb. 3, Pfeil). Man erreicht die Funktion über das Menü Bild Anpassungen Schwellenwert und stellt den Regler zunächst ganz nach rechts auf den Wert 255. Das Bild wird damit weitgehend schwarz. Durch langsames Ziehen des Reglers nach links erscheinen nun zunächst die helle Papille, danach die peripapilläre Ner-venfaserschicht und schliesslich die Gefässe, bis das Bild ganz weiss wird, wenn der Regler den Anschlag links beim Wert 1 erreicht hat. Das dynamische Erscheinen der Ner-venfaserschicht lässt sehr rasch erkennen, ob ihre Hel-ligkeit oben gegenüber unten bzw. des rechten gegenüber dem linkem Auge verändert ist oder nicht. Beide Augen werden einzeln so eingestellt, dass die Breite der weissen Nervenfaserschicht nasal der Papille etwa gleich breit ist. Im Normalfall zeigt die peripapilläre Nervenfaserschicht beider Augen ein Bild, das an einen Schmetterling erin-nert (Abb. 4). Die Papillen erscheinen ausgespart.

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Beurteilung der Nervenfaser-schicht

Die normale peripapilläre Nervenfaser-schicht erscheint leicht weisslich-silber-farben und opak mit einer feinen radiären Streifung.17 Histologische Untersuchun-gen zeigen, dass die Streifung durch Axonbündel entsteht, die in Gliatunneln verlaufen, welche von den Fortsätzen der Müller-Zellen gebildet werden. Die Faserbündel sind papillennah am dicksten und temporal-unten und tem-poral-oben am deutlichsten sichtbar, gefolgt von den temporalen und nasalen Abschnitten. Sie können über eine Stre-cke von 2–3 Papillendurchmessern meist gut verfolgt werden und nehmen danach an Deutlichkeit und Opazität immer mehr ab. Bei sehr guten Aufnahmen und klaren brechenden Medien lässt sich ihr Zusammentreffen im Bereich der tempo-ralen Raphe gerade noch erkennen. Die proximalen Gefässstämme sind in die Nervenfaserschicht eingebettet und zei-gen dadurch eine leichte Querstreifung und Unterbrüche der Gefässreflexe; klei-nere Gefässe sind nur noch verschwom-men und schwach auszumachen.

Lokale Veränderungen der Nervenfaser-schicht bestehen aus schlitz-, rinnen-, oder keilförmigen (mit ihrer Spitze zur Papille weisenden) Lücken, die dunk-ler und scharf von der übrigen Retina-oberfläche abgesetzt erscheinen. Sie ver-laufen entsprechend dem anatomischen Faserverlauf bogenförmig und gehen gelegentlich bereits von der Papille aus. Lokale Defekte sind bei gesunden Au-gen sehr selten zu beobachten. Reflexe der Membrana limitans interna können lokale Ausfälle vortäuschen. Solche Pseu-dodefekte weisen jedoch dieselbe Farbe und Streifung auf wie die übrige Retina,

Abb. 4 Schmetterlings-förmiges Muster einer normalen peripapillären Nervenfaserschicht beider Augen nach Anwendung der Photoshop-Funktion «Schwellenwert».

sind aber von hellen Streifen begrenzt, die an Kreuzungsstellen mit Gefässen ei-nen Unterbruch aufweisen. Ihre Form ist häufig spindelförmig. Die Reflexe verlau-fen oft leicht mäanderförmig und können sich teilen. Eine generelle Atrophie der Axone führt zu einer diffus verminder-ten Streifung der Nervenfaserschicht mit einem deutlichen Hervortreten der grossen und einem Sichtbarwerden der kleinen Gefässe, die sonst unter den Ner-venfasern verborgen bleiben. Die Netzh-autoberfläche erhält ein dunkleres und körnig-geflecktes Aussehen. Die Gefässe wirken nackt und zeigen verstärkte, nicht mehr unterbrochene Reflexe.

ErgebnisseDie nachfolgenden Fallbeispiele zeigen den Einsatzbereich digitaler schwarz-weisser Fundusphotos. Man beachte, dass die Druckwiedergabe nie die Qualität der Originalaufnahmen erreicht. Bei sämtli-chen Aufnahmen ist zudem ganz zentral ein fleckförmiger Artefakt zu erkennen, der von der Optik der Kamera herrührt.

Fall 1Herr B. R., 50 Jahre. Anlässlich einer Zu-weisung wegen Diabetes wurde als Zu-fallsbefund ein Normaldruckglaukom festgestellt. Bekannte BD-Hypotonie. Tensio ohne Therapie bds. 19 mmHg. Pa-chymetrie rechts 463μ links 471μ. In der Farbaufnahme OS (Abb. 5) dun-kel pigmentierter Fundus. Papille mit verschmälertem Randsaum und Kerbe temporal unten. Auffällig grosse und keilförmig von Papille wegziehende Fa-serbündeldefekte temporal oben und unten. Im Schwarzweissbild treten die Defekte noch auffälliger hervor, zusätz-lich Verdacht auf einen diffusen Verlust nasal-oberhalb der Papille. Die Schwel-lenwert-Darstellung (Abb. 6) zeigt rechts eine unauffällige Nervenfaserschicht. Links sind die breiten lokalen Ausfälle gut erkennbar. Ausserdem diffuse Atro-phie ober- und unterhalb der Papille.

Abb. 5 Fundusaufnahmen von Fall 1.

Abb. 6 Schwellenwert-Darstellung von Fall 1.

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Fall 2 Frau M. C., 57 Jahre. Zugewiesen zur HRT-Untersuchung wegen auffälliger Papil-lenexkavation von rechts 0,6 und links 0,7. Tensio rechts 17 bzw. 18 mmHg mit Goldmann- und 19 bzw. 20 mmHg mit Pascal-Tonometer. Pachymetrie rechts 542μ, links 555μ. MRI unauffällig.In der schwarz-weiss Aufnahme fällt der breite RNFL-Defekt temporal-unten an beiden Augen sofort auf (Abb. 7). Die Schwellenwertdarstellung (Abb. 8) zeigt, dass die gesamte untere Hälfte der Ner-venfasern gegenüber dem oberen Bereich reduziert ist. Verdacht auf Normaldruck-glaukom.

Fall 3Frau B. E., 61 Jahre. Anlässlich einer Rou-tinekontrolle wurde ein PEX-Glaukom rechts mit Druckwerten um 40 mmHg entdeckt. An der rechten Papille deutlich grössere, nach unten auslaufende Exka-vation; linke Papille unauffällig.Die Nervenfaserzeichung erscheint am linken Auge unauffällig, am rechten je-

doch vor allem unten diffus vermindert. Die grossen Gefässe treten dort markant hervor; die kleinen sind z.B. am tempo-ralen Papillenrand wesentlich deutlicher auszumachen als links (Abb. 9). Die dif-


Abb. 8 Schwellenwertdarstellung von Fall 2.

Abb. 9 Schwarzweiss-Darstellung beider Papillen von Fall 3.

Abb. 10 Gesichtsfeld zu Fall 3.

fuse Atrophie findet ihren Niederschlag auch im rechten Gesichtsfeld (Abb. 10): vom blinden Fleck ausgehender bogen-förmiger Ausfall nach oben und in ge-ringerem Ausmass auch nach unten (a).

Signifikante Clusterdefekte oben mehr als unten (b) kor-respondieren mit der voral-lem unten abnormen Polar-darstellung (c). Globalindizes rechts gegenüber links patho-logisch (d).

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Fall 4Frau T. M., 48 Jahre. Routinekontrolle wegen Myopia media bds. Tensio bds. 22 mmHg mit Gold-mann- und 18 mmHg mit Pascal-Tono-meter. Pachymetrie rechts 580μm, links 570μm. Papillen gross mit grosser, schüs-selförmiger und tiefer Exkava tion sowie verschmälertem Randsaum bds. oben.Das Schwarzweissbild zeigt OD zwei schmale RNFL-Ausfälle temporal-oben (Netzhaut dort dunkler als Umgebung) und OS einen Pseudodefekt temporal-oben (Netzhaut gleich hell wie Umge-bung, Begrenzung durch weissen, unter-brochenen Reflex).Perimetrie für jedes Auge einzeln unauf-fällig (sämtliche Globalindizes unauffäl-lig), im Seitenvergleich OD jedoch klar schlechter mit signifikanter Differenz der Cluster C6–C8 unten.Verdachtsdiagnose: beginnender Glau-komschaden rechts.

DiskussionGlaukom ist eine Erkrankung vorwie-gend älterer Menschen, die häufig auch beginnende Medien trübungen aufwei-sen. In meiner Praxis liegt der Gesichts-feldanteil der unter 70-jährigen Patienten bei 35%. Nur etwa ein Drittel aller Glau-kompatienten dürften deshalb für eine Nervenfaserphoto graphie überhaupt in Frage kommen. Dieser Prozentsatz wird noch weiter reduziert, da laut Angaben der Literatur bloss 66%–93% der ange-fertigten Aufnahmen auswertbar sind (18, 20–23). Anderseits ist es gerade bei jüngeren Patienten wichtig, dass sämtli-che diagnostischen Möglichkeiten ausge-schöpft werden, um eine frühe Diagnose und Behandlung zu ermöglichen. Ein gu-tes Nervenfaserphoto kann hier wichtige Informationen über den Zustand der re-tinalen Axone liefern.

Liegt eine qualitativ gute Aufnahme vor, gibt es eine zweite Hürde: Die Beurtei-lung erfordert Erfahrung und zeigt eine deutliche Lernkurve. Die intraindivi-duelle Einstufung schwankt nur gering, aber die interindividuellen Fluktuati-onen sind beträchtlich.19–21 Es wurden deshalb verschiedene Klassierungen ent-wickelt, um eine objektivere und voral-lem quantitative Beurteilung zu ermög-lichen. Das Verfahren von Airaksinen18 teilt die Zirkumferenz der Papille in 10 Sektoren ein, die mit einem Scorewert

von 0–4 je nach dem Vorliegen oder Feh-len von diffusen oder lokalen Defekten versehen werden. Quigley19 entwickelte ein 4-Punkte Konzept unter Einbezug von Helligkeit und Textur der Nerven-faserverläufe, Erkennbarkeit der Gefässe und dem Vorhandensein lokaler Defekte. Niessen und Mitarbeiter20 propagierten einen Vergleich mit einem Referenz-Set von 25 RNFL-Photographien, um vor al-lem die diffusen Atrophien zu erfassen. Weiter stellt sich die Frage nach Sensiti-vität und Spezifität der Nervenfaserpho-tographie. Airaksinen untersuchte 132 Augen (51 mit Glaukom, 52 mit OHT und 29 Normale) und fand bei 80 Augen Defekte (48x Glaukom, 27x OHT und 5x Normale). Davon waren 42% rein lokal,


24% rein diffus und die übrigen lokal und diffus. Die Sensitivität für Glauko-me betrug damit 94%, die Spezifität 83%. Auffällig ist, dass über 50% der OHT-Pa-tienten RNFL-Defekte aufwiesen. Quig-ley fand bei 41 von 200 untersuchten Augen (78x Glaukom, 39x OHT und 83 Normale) RNFL-Ausfälle. Die Sensiti-vität für Glaukome betrug bei ihm 32%, die Spezifität 90%. Jonas17 suchte bei 533 Augen (306x POAG, 34x NTG und 193 Normale) nach lokalen RNFL-Defekten und fand solche in 75 Fällen. Bei ihm lag die Sensitivität für Glaukome bei 22%, die Spezifität bei 99%. Bemerkenswert bei seiner Untersuchung ist, dass 47% der Patienten mit NTG einen lokalen De-fekt aufwiesen. Wang22 stellte bei 29 von

Abb. 12 Gesichtsfelder zu Fall 4.

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136 untersuchten Augen (14x Glaukom, 18x Glaukomverdacht und 104 Normale) einen RNFL-Defekt fest. Die Sensitivi-tät für Glaukome betrug damit 64%, die Spezifität 86%.

Zusammengefasst heisst das, im Mittel weisen gut die Hälfte der POWG, knapp die Hälfte der NTG und ein gutes Drit-tel der OHT einen lokalen oder diffusen RNFL-Defekt auf. Ein Nervenfaserdefekt ist kein sehr empfindliches diagnosti-sches Kriterium, zeigt aber eine relativ hohe Spezifität von 85–90%.Interessanter ist ein anderer Aspekt der RNFL-Diagnostik: Laut Airaksinen (18) traten lokalisierte RNFL-Defekte bei OHT häufiger auf als bei Glaukompati-enten mit noch intaktem Gesichtsfeld. Sommer und Mitarbeiter24. berichteten, dass 60% der Augen mit OHT RNFL-Ver-änderungen aufwiesen, bevor sich sechs Jahre später Gesichtsfelddefekte zeig-ten. Und die Arbeitsgruppe um Quigley wies nach, dass jährliche RNFL-Fotos bei OHT-Patienten eine Progression früher feststellen lassen als Farbphotos der Pa-pillen. Ausserdem können Nervenfaser-defekte späteren Gesichtsfeldausfällen um bis zu 5 Jahre vorausgehen.25 Ein RN-FL-Defekt bei OHT war ausserdem mit einem 7–8x grösseren Risiko für einen späteren Gesichtsfelddefekt behaftet.26 Damit scheint mehrfach bestätigt, dass retinalen Nervenfaserdefekten eine prä-diktive Rolle bei der Glaukomprogressi-on zukommt.

OCT-Geräte mit hoher Auflösung wer-den in nächster Zukunft die Photogra-phie der Nervenfaserschicht ablösen und weit genauere Aussagen über Ort und Ausmass der Defekte gestatten als heu-te. Bis dahin kann die digitale schwarz-weiss Photographie als «Alternative des kleinen Mannes» in geeigneten Fällen hilfreiche und die übrige Diagnostik er-gänzende Hinweise über den Zustand der Netzhautaxone liefern.

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26 Quigley HA, Enger C, Katz J, et al. Arch Ophthalmol

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Weitere Illustrationen von RNFL-Defekten

Abb. 13c, d 55j. Patientin mit NTG und Randblutungen temporal-oben an beiden Augen (Schwester der Patientin von Fall 2).

Abb. 13b Patient (54 Jahre) mit Diabetes (Blutung und Exsudate oberhalb Makula).

Abb. 13a Patient (66 Jahre) mit beginnender Katarakt und Offenwinkelglaukom.

Autor/Interessenkonflikte:Der Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Korrespondenz:Dr. med. Ernst Bürki, Augenarzt FMH, Bahnhofstrasse 12, 3600 Thun, Tel. 033 222 47 27

442 ophta 6|2009


Presbyopie

Hohe Rate von Brillenunabhängigkeit mit Multifokallinsen

Die Alterung unserer Gesellschaft wird in fast allen medizinischen Disziplinen als Beleg für die zu erwartende Steigerung der Inzidenz zahlreicher mit dem Alter assozi-ierter Erkrankungen benutzt, wie Tumor-leiden, Diabetes mellitus oder Demenz. Die Augenheilkunde hat eine im Vergleich zu diesen oft folgenreichen Geschehnissen eine Veränderung zu bieten, die man kaum als pathologisch, sondern eher als eine alters-bedingte «Belästigung» betrachten kann: die Presbyopie. Die traditionelle Antwort auf diesen Funktionsverlust ist das Tragen einer Lesebrille. Die nach Ansicht von Privatdozen-tin Anja Liekfeld, Chefärztin der Augenklinik am Ernst-von-Bergmann-Klinikum Potsdam, sinnvollste Alternative ist die Implantation einer Multifokal-Intraokularlinse (IOL).

Die operative Behandlung der Presby-opie wird im Angelsächsischen als «the last frontier» der refraktiven Chirurgie bezeichnet. Wie einst der Wilde Wes-ten, auf den der Terminus ursprünglich gemünzt war, haben sich reichlich Pio-niere auf den Weg gemacht. Doch ist das Eldorado noch nicht gefunden, also die Methode, mit welcher der grosse Wunsch der Patienten nach «Brillenunabhängig-keit» mit hoher Erfolgsgarantie ohne op-tische Nebenwirkungen erreicht werden kann. Die meisten bisherigen Ansätze, so erläuterte Liekfeld, wurden den Erwar-tungen der Patienten nicht gerecht. Ein-griffe an der Hornhaut wie eine dezent-rierte Variante der bei Kurzsichtigkeiten bis ca. 6 dpt so effektiven LASIK haben sich ebenso wenig bewährt wie korneale Inlays, in das Hornhautstroma implan-tierte Kunststoffringe. Auch in die Sklera sind Implantate eingesetzt worden. Mit einer Expansion der Sklera versuchte man eine Anspannung der Zonulafasern und damit eine Linsenverformung zu be-wirken. Dieser Ansatz wurde inzwischen weitgehend aufgegeben.Die Lösung des Problems kann nach Frau Liekfelds Einschätzung nur dort liegen, wo die Ursache ihren anatomischen Sitz hat, an der Linse. Die natürliche Linse wird

operativ entfernt – kein grosses Problem, wenn eine Katarakt die Hauptindikation dieses Eingriffs ist. Aber häufig wünschen sich Patienten ab 45 oder 50 Jahren eine Presbyopiekorrektur und Brillenunab-hängigkeit bei noch klarer Linse. Momentan werden zwei optische Prinzi-pien angeboten, die akkommodative IOL und die Multifokal-IOL. Die ersteren nüt-zen bislang überwiegend das optic shift-Prinzip: die Kontraktion der Ziliarmus-kulatur bewegt die Kunstlinse nach vorn. Damit lässt sich jedoch nur selten mehr als eine Brechkraftänderung von 1,5 dpt erreichen. Viele Presbyope bedürfen je-doch, gerade in fortgeschrittenem Alter, eher einer Korrektur von 3 dpt. Ein neues Prinzip liegt der Synchrony™-Linse zu-grunde, bei der eine duale Optik mit zwei Linsenkomponenten vorliegt; eine Zili-armuskelkontraktion löst das Umschal-ten von Nähe auf Ferne aus. In Südafrika wird zurzeit eine IOL (Fluidvision™) mit «micro fluidic»-Technologie erprobt, bei der zwei Flüssigkeiten unterschiedlicher Brechkraft je nach Sehanforderung al-ternativ genutzt werden sollen. Die Pa-tientenzahlen sind bei diesen Verfahren bislang sehr begrenzt.Das ist bei den seit Jahren in grosser Zahl implantierten Multifokallinsen nicht der Fall. Zwei Typen werden unterschieden: Die diffraktive IOL teilt das einfallende Licht auf 2 Foci auf. Dabei gehen 18% als Streulicht verloren; je 41% werden auf Fern- und Nahsicht verteilt. Bei nah- oder fernbetonten Designs wird diese Lichtverteilung unterschiedlich gewich-tet, z.B. 35% Nähe gegenüber 65% Ferne. Refraktive IOL teilen das Licht auf einen

Nah- und einen Fernfokus sowie auf mehrere intermediäre Foci auf.Essenziell für den Operationserfolg ist zunächst das Erreichen einer vollstän-digen Emmetropie für die Ferne. Die präoperative Biometrie muss so exakt sein, dass der Patient mit dem Fernteil der IOL-Optik problemlos einen Visus von 1,0 oder besser hat. Bei Patienten, bei denen zu der etwaigen bisherigen Fehlsichtigkeit beim Weitblick und der Presbyopie auch noch ein Astigmatismus besteht, ist eine torische IOL auszuwäh-len, die diese Hornhautverkrümmung restlos ausgleichen kann. Der Chirurg muss die Wirksachse dieser Linse sehr exakt positionieren. Sollte trotz exakter Vorbereitung postoperativ kein hundert-prozentiger Fernvisus erreicht werden, kann die Rest-Kurz- oder Weitsichtigkeit mit einem «fine tuning» per Laserein-griff beseitigt werden, denn die perfekte Emmetropie für die Ferne ist Grundvor-aussetzung dafür, dass der Patient mit der Nahoptik der Muktifokal-IOL zurecht kommt. Motivierte Patienten lernen in aller Regel schnell, mit den beiden unter-schiedlichen, von der Multifokal-IOL auf die Netzhaut projizierten Bildern umzu-gehen. Das Gehirn «pickt» sich quasi das für die jeweilige Situation benötigte Bild, also das eines fernen oder nahen Objek-tes heraus. Nach Frau Liekfelds Erfahrungen kann mit der Multifokal-IOL eine Brillenunab-hängigkeit von annähernd 100% erreicht werden. Der Nachteil dieser optischen Re-habilitation: im Vergleich zur monofoka-len IOL, die ausschliesslich scharfes Sehen in der Ferne ermöglicht, treten systemim-

107. Tagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG), 24. bis 27. 09. 09 in Leipzig Ronald D. Gerste, Gaithersburg

Die Stadt Leipzig ist eine der Hochburgen europäischer Kultur. Ihre Buchmesse ist eine der ältesten der Welt und geht auf das frühe 17. Jahrhundert zurück. Die Universität (1409 gegründet) ist schon 600 Jahre alt und damit nach Heidel-berg die älteste durchgängig in Betrieb befindliche akademische Hochschule auf jenem Territorium in der Mitte Europas, das heute das deutsche Staatsgebiet ausmacht. Die 600-Jahr-Feier war sicher einer der Gründe, die Tagung der Deut-

schen Ophthalmologischen Gesellschaft in die sächsische Metropole zu verlegen. Diese Entscheidung wurde mit der Wahl von Prof. Peter Wiedemann, dem Direktor der Universitäts-Augenklinik, zum DOG-Präsidenten im vergangenen Jahr vorge-zeichnet. Ganz nebenbei wollte man dem Besucher ein Übermass an berlinischer Lebensart ersparen: Nächstes Jahr gehen die beiden grossen deutschen Kongresse DOG und AAD im World Ophthalmology Congress auf.

444 ophta 6|2009


manente optische Nebenwirkungen auf. Multifokal-IOL bringen einen Verlust der Kontrastsehschärfe mit sich (daher muss der Patient beim Lesen für optimale Be-leuchtung sorgen) und haben photopische Effekte wie vor allem ein Halosehen um nächtliche Lichtquellen und eine erhöhte Blendungsempfindlichkeit. Den Operationserfolg verleiden diese Nebeneffekte den meisten Patienten al-lerdings nicht. Liekfeld liess Multifokal-linsenträger diese Missempfindungen nach subjektivem Belästigungsgrad (0 = nicht bemerkt, 1 = leicht zu ertragen, 7 = stark beeinträchtigt) einordnen. Wurde vor der Operation die Blendung noch mit 3,15 bewertet, war die Missempfindung nach der Operation des ersten Auges auf 2,26, nach der Operation auch des Part-nerauges auf 0,91 zurück gegangen; mit der Einschätzung der Halos verhielt es sich ähnlich.Von allen Presbyopiekorrekturen gibt es zur Multifokal-IOL die meisten Publika-tionen. Die Daten sind valide, die Kohor-ten gross. Diese Linsenklasse ist ein op-tischer Kompromiss, aber der beste, den wir derzeit zur Verfügung haben. Zu den akkommodativen IOL hingegen gibt es keine wirklich befriedigenden Langzeit-daten, und Brillenunabhängigkeit kann nicht garantiert werden. Dennoch: die Entwicklung der Presbyopiekorrektur ist im Fluss und angesichts eines wach-senden Millionenheeres lebensfroher und freizeitaktiver Rentner und Vorru-heständler auch ein riesiger «Markt» für Industrie und Operateure.

Zusammengefasst:Mit den heutigen Multifokal-IOL lässt sich laut Dr. Liekfeld in nahezu 100% Brillenunabhängigkeit errei-chen. Nebenwirkungen wie Halos und Blendungsempfindlichkeit sind nicht selten. Die Beeinträchtigung durch sie muss jedoch zur präopera-tiven Beeinträchtigung ins Verhältnis gesetzt werden. Zu akkommodativen Linsen liegen erst wenige Daten vor; zu Multifokal-IOL ist die Datenlage üppig. Voraussetzung für den Erfolg ist das Erzielen eines 1,0-Visus für die Ferne; bei Astigmatismus muss die entsprechende torische Linse sehr exakt platziert werden. Bei hoher Motivation lernt das Gehirn schnell, mit zwei gleichzeitig eintreffenden Bildern zurecht zu kommen.

Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)Weniger intravitreale Injektionen durch Brachytherapie mit Strontium90

Die Behandlung der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) ist auch mit den neuen Optionen bei vielen Patienten noch schwierig. Gegen die geographische (atrophische) Form der Erkrankung gibt es gar keine Therapie, bei der feuchten (exsudativen) AMD versucht man die Gefäss-proliferation zu hemmen. Dr. Rainer Guthoff (Würzburg) stellte eine neue Therapieoption vor, die intravitreale Brachytherapie.

Gegen die feuchte AMD steht seit einigen Jahren die anti-VEGF-Therapie zur Ver-fügung. Zugelassen für diese Indikation sind Pegaptanib (Macugen®) und Rani-bizumab (Lucentis®); off label wird auch Bevacizumab (Avastin®) von vielen Ärz-ten verwendet, wegen seines vergleichs-weise niedrigen Preises. Die Injektionen werden gemäss Zulassung alle sechs Wo-chen (Pegaptanib) bzw. alle vier Wochen (Ranibizumab) wiederholt. Die Therapie läuft über längere Zeit. Sistiert man, so kann wieder ein Visusverlust einsetzen. Für viele der älteren Patienten sind diese ständigen Interventionen sehr belastend. Sie sind auch nicht ganz ungefährlich. Jede intravitreale Medikamentenappli-kation muss unter sterilen OP-Kautelen erfolgen. Die Gefahr der Endophthalmitis ist zwar nach bisherigen Erfahrungen ge-ring, aber nicht ganz auszuschliessen. Für das Gesundheitssystem sind die Kosten dieser aufwendigen Therapie ein Problem, vor allem wenn die Augenärzte für diese Indikation geprüfte Medikamente und nicht Bevacizumab einsetzen. Alternati-ven sind daher von grossem Interesse.Bei der Brachytherapie wird im Rahmen einer Vitrektomie eine Strahlenquel-le etwa in der Grösse einer Phakospitze in den Glaskörper eingebracht (Abb. 1) und direkt über der makulären Läsion positioniert. Verwendet wird das Isotop Strontium90, ein hochenergetischer Be-tastrahler mit einer Eindringtiefe von 2 bis 4 mm und einer Halbwertszeit von 28 Jahren. Über etwa vier Minuten wird die Makula einer Betabestrahlung ausge-setzt (Abb. 2). Eine extrem ruhige Hand des Chirurgen, der die Sondenspitze in Position halten muss, ist Voraussetzung für das Gelingen. Diese Therapie wirkt vor allem der Gefässneubildung und der Fibrosierung entgegen.

Ein Vorzug gegenüber früheren strah-lentherapeutischen Ansätzen bei AMD mit Strahlenquellen von aussen, also Te-letherapie, besteht darin, dass die Reich-weite der neuen Methode extrem gering ist. Das Zielareal, so erklärte Guthoff, ist aufgrund der kurzen Reichweite von Strontium90 sehr klein. Die Regression der chorioretinalen Neovaskularisatio-nen (CNV) durch die Strahlung findet unter weitgehender Schonung der Nach-bargewebe statt. Im Zentrum der exsu-dativen Veränderungen kommt die Ma-ximaldosis von 24 Gy zur Wirkung; am Läsionsrand ist die Strahlendosis bereits auf 8 Gy abgefallen. Der Sehnerv und die Linse, beide höchst strahlensensibel, sind Dosen ausgesetzt, die weit unterhalb der Schwelle für eine Strahlenretinopathie, -neuropathie (ab 55 Gy) oder für eine Strahlenkatarakt (ab etwa 2 Gy) liegen. Auch die Strahlenbelastung von Ope-rateur, Patient und OP-Personal ist sehr gering. Sie liegt mit 0,007 mSv in einer Grössenordnung, der man auf einem län-geren Flug ausgesetzt ist.Wie effizient der neue Ansatz ist, wird zurzeit in der weltweiten CABERNET-Studie erforscht (CNV Secondary to

Abb. 1 Im Rahmen einer Vitrektomie eingeführter Strontium90-Stahlenapplikator (© Neovista Inc.).

Abb. 2 Applikator epimakulär positioniert während der Bestrahlung. (© Fa. Neovista Inc.).

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AMD Treated with Betaradiation Epiretinal Therapy). Hier wird die Brachytherapie zusammen mit Ranibizumab (2 Injektionen) verglichen mit einer Kontrollgruppe, die ausschliesslich RanibizumabInjektionen erhält. In einer kleineren Studie verzeichneten 37% der Behandelten nicht nur einen Stillstand der Progression, sondern auch eine moderate Zunahme der visuellen Funktion. Im Schnitt konnte das aus 34 Patienten bestehende Kollektiv 18 Monate nach der Therapie 6 Zeichen mehr auf den ETDRSSehtafeln erkennen als vor der Behandlung. Bei 73% der Behandelten wurde keine Notwendigkeit von weiteren intravitrealen antiVEGFInjektionen gesehen. Auch erste Resultate von CABERNET deuten darauf hin, dass es in vielen Fällen zum Stillstand der pathologischen Neovaskularisationen und zu Visusstabilisierungen kommt und dem Patienten die Injektionen im vierwöchigen Abstand erspart werden können.Drei weitere Studien mit Akronymen, die an Weinsorten erinnern, sind unterwegs. Zwei sind ebenfalls der Strontium90Brachytherapie bei AMD (MERITAGE, MERLOT) gewidmet, eine dem Morbus von HippelLindau (PINOT), einem intraokularen Gefässtumor. Präliminäre Resultate von MERITAGE (Macular Epiretinal Brachytherapy in Treated AgeRelated Macular Degeneration Patients) sind ebenfalls ermutigend. Die teilnehmenden AMDPatienten hatten in den 12 Monaten vor der Bestrahlung im Schnitt 6,9 Injektionen erhalten. In den ersten sechs Monaten nach der Brachytherapie waren es nur noch durchschnittlich 0,9 Injektionen, eine deutliche Reduktion des «burden of treatment» im ganz wörtlichen Sinn.

Zusammengefasst:Die Brachytherapie mit Strontium90 wird im Rahmen einer Vitrektomie vorgenommen. Die Bestrahlung wirkt hiermit deutlich gezielter als mit älteren Verfahren von aussen. Strahlenschäden an Retina, Optikus und Linse werden reduziert, ebenso wie die Notwendigkeit nachfolgender antiVEGFInjektionen. Studien wie CABERNET, MERITAGE und MERLOT laufen derzeit und erbrachten bereits vielversprechende präliminäre Ergebnisse. Dennoch äussern Experten noch Skepsis.

■ Kanaloplastik

Eine Glaukomoperation, die den natürlichen Abfluss verbessert

Die renommierten «Fachorgane» der Yellow Press liessen keine Zweifel: Die Kanaloplastik ist eine der revolutionärsten Neuerungen der Glaukomtherapie und hat gute Aussichten, die Operationsmethode dieses häufigen Augenleidens schlechthin zu werden. Ob das auch Peer-Auffassung ist, konnten die Teilnehmer des DOG-Kongresses von Privatdozent Dr. Thomas Klink (Würz-burg) erfahren. Er gab einen Überblick zu den Vorzügen und Grenzen des Verfahrens.

Hauptbeweggrund für die Suche nach einer Alternative zum «Goldstandard» der Glaukomchirurgie, der seit gut 40 Jahren etablierten Trabekulektomie, ist deren Achillesferse, das Sickerkissen, die Verbindung der Kammerwasserzirkulation mit dem extrabulbären Raum. Dieses Sickerkissen kann vernarben. Die Folge ist ein erneuter Anstieg des durch die Operation zunächst gesenkten Augeninnendrucks (IOD), möglich ist aber auch eine übermässige Filtration mit nachfolgender Hypotonie. Bei der Kanaloplastik wird kein Filter angelegt, sondern der natürliche Abflussweg des Kammerwassers verbessert. Der Operateur führt einen Mikrokatheter, der zur besseren Visualisierung während des Eingriffs mit einer Laserquelle verbunden ist, in den Schlemm Kanal ein und bewegt dieses Instrument um 360° Grad durch diese anatomische Struktur. Anschliessend wird durch diesen Kanal ein ProleneFaden geführt und der Kanal durch Injektion von Viskoelastika geweitet (Abb. 3). Fertig ist ein verbesserter Abfluss, erzielt wird eine deutliche Augendruckreduktion. Zumindest in der Theorie.

Klink berichtete über 23 mit der Kanaloplastik operierte Patienten. Die Nachbeobachtung dauerte im Schnitt 221 Tage. Bei 11 Patienten wurde in der gleichen Sitzung eines Kataraktextraktion mit Implantation einer Hinterkammerlinse durchgeführt. Im Mittel hatten die Patienten vor der Operation einen IOD von 22,7 mmHg (maximal 33 mmHg), am Ende der Nachbeobachtungszeit einen durchschnittlichen Druck von 13,1 mmHg. Hatten die Patienten vor dem Eingriff im Durchschnitt drei verschiedene Antiglaukomatosa applizieren müssen, so waren es nach der Kanaloplastik im Schnitt nur noch 0,5 Medikationen. Als einen vollständigen Erfolg (IOD <18 mmHg ohne zusätzliche Medikamente) werteten die Würzburger Ophthalmologen 69% der Operationen. Bei insgesamt 91% konnte der ZielIOD erreicht werden (mit oder ohne zusätzliche Medikamente). In einer aktuellen amerikanischen Studie konnte ein kompletter Erfolg bei 56% der reinen Kanaloplastiken nach zwei Jahren erzielt werden. In Verbindung mit einer Phakoemulsifikation war eine Drucksenkung unter 18 mmHg ohne zusätzliche Medikationen bei 85% der Patienten gelungen (Lewis, J Cat Refract Surg 2009). In Würzburg war kein signifikanter Unterschied zwischen der alleinigen Kanaloplastik und der kombinierten Operation aufgefallen. Die Kanaloplastik kommt mit einer relativ einfachen Nachsorge aus, geht mit hoher Patientenzufriedenheit einher und erspart den Einsatz von Antimetaboliten, der nach Trabekulektomie notwendig ist, um die Proliferation von Narbengewebe zu verhindern. Allerdings ist die neue Methode aufwendig und teuer. Auch liegen noch keine Langzeiterfahrungen vor. Ob der Zieldruck auch über lange Zeiträume gesichert werden kann, muss die Zukunft zeigen.

Zusammengefasst:Die Kanaloplastik erweitert den Schlemm Kanal mit Hilfe eines ProleneFadens und der Injektion eines Viskoelastikums. Von 23 Patienten erreichten nach 30 Wochen 69% den Zieldruck ohne weitere Medikamente, 91% mit oder ohne Medikamente, der DurchschnittsIOD lag bei 13,1 mmHg. Die Nachsorge ist unkompliziert, Antimetaboliten sind entbehrlich. Jetzt werden die Langzeitergebnisse spannend sein.

Abb. 3 Gonioskopische Aufnahme zweier 10-0 Prolene Fäden im Bereich des Descemet-Fen-sters nach Kanaloplastik (© PD Dr. T. Klink).

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■ Trabekulektomie

Fit für das 21. Jahrhundert?

Noch ist es zu früh, die Kanaloplastik als die allein seligmachende Methode der Glaukomchirurgie zu bejubeln. Die Trabe-kulektomie, seit gut vier Jahrzehnten der «Goldstandard», wird der Ophthalmochirur-gie nach Einschätzung von Dr. Jochen Wahl (Mainz) noch eine Weile erhalten bleiben – zumindest bei sorgfältiger postoperativer Nachsorge und engagiertem Komplikations-managment.

Die Trabekulektomie, 1961 von Sugar als experimentelle Methode und 1968 von Cairns nach klinischer Einführung beschrieben, ist vom Prinzip her eine gedeckte perforierende Verletzung des Bulbus. Wie bei jeder okulären Verletzung löst dies physiologische Prozesse aus wie Vernarbung, Fibroblastenproliferation und Neovaskularisationen. Sie zu beherrschen entscheidet über Erfolg oder Misserfolg der Operation. Eine frühere Studie an 113 trabekulektomierten Augen mit einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten wies beträchtliche Komplikationsraten nach: 47% der Augen erlebten eine Sickerkissenvernarbung, die den drucksendenden Effekt des Eingriffs aufheben kann; bei 18% kam es zur Aderhautamotio, typischerweise die Folge eines viel zu niedrigen postoperativen Augeninnendrucks. Vorderkammerabflachungen waren bei 8%, Fibrinreaktionen bei 5% und Überfiltrationen bei gut 4% der trabekulektomierten Augen zu beobachten.Die Antimetaboliten erlauben vor allem die Vernarbungstendenz zu beherrschen. Mitomycin C kann intraoperativ appliziert oder bei Spätleckagen angewandt werden, auch in Zusammenhang mit einer Sickerkissenausschneidung, der Amnionmembrandeckung und einem freien Bindehauttransplantat. 5Fluoruracil scheint nebenwirkungsträchtiger zu sein und kann zu Erosionen der Hornhaut, zu Schmerzen und zu einem Visusabfall führen. Zukünftig könnte auch der VEGFHemmer Bevacizumab (Avastin®) eine Rolle spielen. Ein zu starker Abfluss kann zur Hypotonie des Bulbus führen. Probate Mittel dagegen sind eine Kontaktlinse oder ein Druckverband. Bei hartnäckiger Hypotonie bieten sich eine Eigenblutinjektion und eine konjunktivale Fadennachlegung an.

Wahl stellte die Ergebnisse einer grösseren Studie vor, bei der 292 trabekulektomierte Augen über drei Jahre nachbeobachtet wurden. Der durchschnittliche IOD betrug präoperativ 18,8 und postoperativ 11,1 mmHg. Ein Jahr nach dem Eingriff hatten 84% der Patienten einen IOD < 15 mmHg. Dieser Erfolg konnte nicht in allen Fällen dauerhaft gesichert werden. Nach drei Jahren lag der IOD nur noch bei 56% der Augen unter 15 mmHg. In 3 Fällen war eine Revision wegen Hypotonie, in 5 Fällen wegen zu dünnem Sickerkissen notwendig geworden. Eines der trabekulektomierten Augen erlitt eine Endophthalmitis, vier Augen mussten erneut trabekulektomiert werden und bei 8 Augen entschied man sich für das Einsetzen eines drucksenkenden Implantates. Optimistisch für die Verfechter der Trabekulektomie (TE) stimmen erste Ergebnisse einer Studie, bei der die Methode mit der Viskokanalostomie verglichen wurde (40 Augen über 3 Jahre). Bei den jährlichen Kontrollen hatten die Patienten in der TEGruppe durchweg einen geringeren IOD als jene in der Viskokanalostomiegruppe; auch mussten sie weniger antiglaukomatöse Medikamente applizieren.

Zusammengefasst:Die Drucksenkung nach TE ist gut, aber Nebenwirkungen und die Notwendigkeit zur Revision sind häufig. Vorläufige Daten zu einem Vergleich zwischen TE und Viskokanalostomie über drei Jahre zeigen jedoch bei konventionellem Vorgehen einen geringeren Druck und einen geringeren Medikamentenbedarf.

■ Saubere Trabekelwerkablation mit dem Trabektom

Eine neue chirurgische Methode in der Glaukomtherapie ist der Einsatz des Trabek-toms, mit dem quasi eine Trabekulektomie ab interno durchgeführt wird; ohne die Not-wendigkeit, über eine Fistel einen Abfluss nach extern aufrecht zu erhalten. Dr. Jens Jordan (Freiburg) stellte das Gerät vor.

Das Trabektom (Abb. 4) besteht aus einem Einmalhandstück des Kalibers 19,5 G, mit dem der Operateur in das Trabekelmaschenwerk eingeht. Über die Spitze

des Instruments erfolgen Irrigation wie Aspiration. Unterhalb der Elektrode, die mit einer Energie von 0,6 bis 0,9Watt das Trabekelmaschenwerk elektrochirurgisch verdampft, findet sich eine beschichtete, isolierende «Fussplatte», welche die sklerale Wand des Schlemm Kanals und die Kollektorkanäle vor der Energiequelle schützt. Zum Einführen in die Vorderkammer ist nur eine sehr kleine clearcorneaInzision von 1,7 mm Grösse notwendig. Die ab internoChirurgie erfolgt unter gonioskopischer Sicht. Da die Bindehaut unberührt bleibt, ist eine Trabekulektomie zu einem späteren Zeitpunkt, sofern erforderlich, problemlos möglich. Die Trabektombehandlung kann wiederholt werden, die Patientennachsorge bezeichnete der Referent als einfach. Seit Juni 2009 sind in Freiburg 28 Patienten mit dem Instrument operiert worden (Abb. 5). Der Augeninnendruck konnte im Schnitt bei diesem Kollektiv um 30%

Abb. 4 Handstück des Trabektoms (© Neomedix Inc.)

Abb. 5 Gonioskopischer Befund nach Trabeke l-ablation mit dem Trabektom. Das Trabekelwerk erscheint bräunlich pigmentiert (roter Pfeil), die durch die Trabekelablation freigelegte Rückseite des Schlemm-Kanals weisslich (grüner Pfeil) (© Dr. Jens Jordan, Freiburg).

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gesenkt, der Medikamentenbedarf von durchschnittlich drei auf ein Präparat reduziert werden. Häufigste Komplikation war eine intraoperative Refluxblutung. Nach dem Eingriff sollten die Patienten 2%ige Pilocarpin sowie Steroidaugentropfen erhalten.

Zusammengefasst:Die ersten Ergebnisse mit der «TE ab interno» lassen aufmerken: eine Drucksenkung um 30% und eine Reduktion der notwendigen Medikamente von 3 auf 1 sind die erfreulichen Zwischenbeobachtungen nach 6 Monaten Erfahrung mit dieser Methode, die 28 Patienten einbezieht.

■ Des Sehnerven Untergang

Nicht nur ein hoher, auch ein schwankender Augendruck fördert die Apoptose

Das Kammerwasser wird nicht über den Tag gleichmässig produziert, sondern unterliegt einer zirkadianen Rhythmik. Daher kann der Augeninnendruck über 24 Stunden teilweise beträchtlich schwanken. Dem sollte der Augenarzt bei seinen Glaukompatienten tunlichst auf die Spur kommen. Wie Prof. Carl Erb (Berlin) betonte, sind vor allem Patienten mit fortgeschrittenem Glaukom durch eine zu hohe Schwankungsbreite gefährdet. Bei ihnen ist durch zunehmend steife Gewebe die Toleranz gegenüber Augeninnendruckschwankungen geringer geworden. Umso wichtiger ist eine zuverläs-sige Druckeinstellung.

Die Produktion des Kammerwassers ist mit ca. 3µl pro Minute in den Morgenstunden am höchsten. Im Schlaf sinkt die Produktion auf etwa die Hälfte ab. Daraus den Schluss zu ziehen, dass der Augeninnendruck (IOD) in der Nacht am niedrigsten sei und für die Ganglienzellen in Sehnerv und Netzhaut dann eine eher geringere Gefahr bestehe, wäre allerdings voreilig, denn neben den Produktions und Abflussverhältnissen des Kammerwassers wird die Frage eines Glaukomschadens und dessen Progredienz auch durch die Durchblutungsverhältnisse des Auges mitbestimmt. Und um diese ist es, vor allem bei Normaldruckglaukom, oft gerade nachts nicht gut bestellt.Schon vor mehr als einem halben Jahrhundert haben Augenärzte die enorme Variabilität des menschlichen Augenin

nendrucks beschrieben. Damals wurden Begriffe wie «NachtTyp» (mit einem IODMaximum zwischen 24 und 4 Uhr) und «TagTyp» (mit dem höchsten IOD zwischen 7 und 9 Uhr sowie zwischen 17 und 21 Uhr) eingeführt. Seither haben Studien zu ermitteln versucht, wann Individuen (und vor allem Glaukompatienten) ihre Druckspitzen erleben – mit sehr uneinheitlichen Ergebnissen. Doch eins ist unbestreitbar: bei vielen Patienten liegt die Phase eines besonders hohen Augeninnendrucks nicht zu den Tageszeiten, zu denen man zum Augenarzt geht. Rund 60% der Glaukompatienten haben nach einer Schätzung des kanadischen Ophthalmologen Stephen Drance ihre Druckspitzen nicht zwischen 9 und 17 Uhr. Immer mehr Augenärzte erkennen daher die Bedeutung eines Tagesdruckprofils mit fünf Messungen zu unterschiedlichen Tageszeiten. Doch auch das erfasst mögliche Druckspitzen spät abends oder in der Nacht nicht. Für eine genaue Ermittlung eines individuellen Druckverhaltens scheint daher die stationäre Drucküberwachung mit nächtlichen Messungen am liegenden Patienten unersetzlich. Wie Erb berichtete, sind bei derartigen Untersuchungen beträchtliche Tagesdruckschwankungen ermittelt worden: manche Patienten mit chronischem Offenwinkelglaukom zeigten eine Variabilität um mehr als 11 mmHg. Auch sind abnorme Seitendifferenzen festgestellt worden, mit Unterschieden von mehr als 5 mmHg zwischen rechtem und linkem Auge. Je höher derartige Schwankungen, desto grösser ist die Gefahr einer Progression eines Gesichtsfeldschadens. Eine 2003 veröffentlichte Studie bezifferte das Progressionsrisiko bei einer IODSchwankung um mehr als 6 mmHg im Tagesverlauf auf rund 90%.Wie Erb ausführte, ist jedoch auch die Tages (und Nacht)Drucküberwachung in der Klinik nicht ganz störungsfrei. So können unterschiedliche Untersucher ebenso wie verschiedene Tonometer zu Tages und Nachtzeiten die Messwerte beeinflussen. Auch das schreckhafte Aufwachen des Patienten bei der Nachtmessung entspricht nicht gerade einer «physiologischen» Situation. Eine Alternative zur stationären Überwachung könnte das Selbsttonometer sein, mit dem sich die Betroffenen selbst den IOD messen. Allerdings ist die Handhabung nicht ganz einfach, abgesehen von den Kosten. Kurz

vor der Zulassung befindet sich zurzeit eine Kontaktlinse mit eingebautem miniaturisiertem Augendrucksensor.Hohe Augendruckschwankungen begünstigen die Apoptose, den Zelltod der Ganglien. Die Schwankungen sind ebenso wie ein erhöhter Augeninnendruck ein Argument für eine rechtzeitige Therapie.

Zusammengefasst:Augendruckschwankungen > 6 mmHg an verschiedenen Messungen über den Tag gehen mit einem Progressionsrisiko über 90% einher. Mehrfachmessungen sind sinnvoll. Eine Kontaktlinse mit Drucksensor könnte zukünftig für leichteres Erfassen von Druckschwankungen sorgen. Bei nachgewiesenen Schwankungen muss die Therapie besonders konsequent erfolgen.

■ Korneatransplantation und ihreAlternativen

Die Suche nach der künstlichen Hornhaut

In den USA gibt es wenigstens laut Statistik für jeden auf eine neue Kornea wartenden Patienten auch eine Spenderhornhaut. In Deutschland hingegen, so erklärte Prof. Klaus-Peter Steuhl (Essen), steht den jährlich zur Transplantation freigegebenen rund 5.500 Hornhäuten ein Bedarf von rund 10.000 Transplantaten gegenüber. Nicht nur dieser Mangel, sondern auch die Kompli-kationen einer Keratoplastik sind Motiv bei den Forschungsanstrengungen um eine künstliche Hornhaut.

Eine Keratoplastik kann auf vielerlei Art misslingen. Intraoperativ kann es zu Blutungen, einer uvealen Effusion oder Verletzungen von Iris und Linse kommen. Frühpostoperativ drohen Infektionen, Wunddehiszenzen, Fistulation und Epithelregenerationsstörungen. Zum funktionellen Fehlschlag der Keratoplastik kann auch ein zu hoher und/oder irregulärer Astigmatismus beitragen. Frühpostoperativ sind hierfür oft die Symmetrie, Spannung und Tiefe der Fäden verantwortlich. Spätpostoperativ, also nach Fadenentfernung, kann die Wundgeometrie zum Beispiel in Form einer Dezentrierung des Transplantats, seiner Verkippung oder einer inhomogenen Wundheilung gestört sein.

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Mit adäquater Nahttechnik und Wundmodulation kann beim bzw. nach dem Eingriff versucht werden, einen hohen Astigmatismus zu verhindern. Längerfristig bleibt sonst nur die Intervention in Form einer Keratotomie oder der refraktiven Laserchirurgie; alternativ kann dem Patienten eine torische IOL implantiert oder eine ebensolche Kontaktlinse angepasst werden.Ein weiteres Problem ist die Abstossungsreaktion. Weniger als 10% dieser Komplikationen sind stromal oder epithelial bedingt; wesentlich häufiger ist dieser Prozess auf das Endothel zurückzuführen. Die Rate schwankt zwischen 18% bei Normalrisikopatienten bis zu 75% bei Hochrisikopatienten. Die HLATypisierung kann das Risiko in Grenzen halten; eine oft sich über Jahre erstreckende Therapie mit Immunmodulatoren (lokal wie systemisch) kann notwendig werden. Sie scheitert, wie viele dauerhafte Medikationen in allen medizinischen Disziplinen, oft an der NonCompliance des Patienten. Ein weiteres Damoklesschwert nach Keratoplastik ist das Rezidiv der Grunderkrankung. Nach Steuhls Worten liegt die Rezidivrate nach einer Herpes simplexInfektion bei über 40% (wenn keine antivirale Therapie betrieben wird), nach einer AkanthamöbenInfektion, wie sie vor allem bei Kontaktlinsenträgern auftritt, zwischen 6 und 16%. Ein Rezidiv einer BowmanMembrandystrophie tritt binnen vier Jahren in 35 bis 75% auf, einer gittrigen Dystrophie nach 5 Jahren in 18% und einer granulären Dystrophie nach 5 Jahren in ca. 40%.Angesichts dieser Probleme werden grosse Hoffnungen in eine künstliche Hornhaut gesetzt. Die Forschungsanstrengungen sind vielschichtig. Die klinische Anwendung ist momentan indes nur bei der obersten Zellschicht der Hornhaut, dem Epithel gegeben, und auch hier scheint «künstlich» nicht der richtige Begriff, kommen die Zellen doch von der Peripherie der menschlichen Hornhaut, dem Stammzellen reichen Limbus. Und reich daran ist er nur, wenn nicht ein Grundleiden vorliegt, das zu einer Stammzellinsuffizienz geführt hat. Das StevensJohnsonSyndrom, das okuläre Narbenpemphigoid sowie Verbrennungen und Verätzungen können Ursachen einer solchen Stammzelleninsuffizienz sein, aber auch eine Kontaktlinsen induzierte Keratopathie.

Erfahrung mit limbalen StammzellenLimbale Stammzellen werden, so Privat-dozent Dr. Daniel Meller (Essen), einem Tissue Engineering unterzogen, bei dem verschiedene Medien, vor allem Amnionmembran, als Carrier für die exvivo Expansion dieser Zellen genutzt werden. Die Amnionmembran und die Basalmembran der Hornhaut weisen Ähnlichkeiten auf. Beide erleichtern die Migration von Epithelzellen, fördern die Differenzierung und verhindern die Apoptose von Epithelzellen. Etliche Stammzelleneigenschaften bleiben nach der Expansion auf der Amnionmembran erhalten wie die Zytokeratinexpression oder die fehlende Ausbildung von interzellulären Kommunikationskanälen. In Essen wurden derart expandierte Stammzellen auf 44 Augen von 38 Patienten transplantiert. Die Nachbeobachtungszeit lag im Schnitt bei 28 Monaten. Ätiologisch war die Verätzung (20 Augen) am häufigsten, neunmal lag ein Pterygium, zweimal eine Verbrennung vor. In 30 Fällen handelte es sich um eine autologe Transplantation. Bei diffuser Stammzelleninsuffizienz wurden die Zellen von der kontralateralen Seite entnommen, bei partieller Insuffizienz ipislateral, also von einem nicht pathologisch veränderten Abschnitt des Limbus am gleichen Auge. In 14 Fällen wurde eine allogene Transplantation vorgenommen. Als erfolgreich wurde ein Befund ohne Hornhautvaskularisation, mit klarer Hornhaut und intaktem Epithel definiert, als partiell erfolgreich eine Vaskularisation über nicht mehr als einen Quadranten bei intaktem zentralem Hornhautepithel und als nicht erfolgreich die Vaskularisation über mehr als einen Quadranten bei nicht intaktem zentralem Epithel. Erfolgreich war der Eingriff bei 30 Augen, partiell erfolgreich bei 7 und nicht erfolgreich ebenfall bei 7 Augen. Bei der

Mehrheit der Patienten kam es zu einem Visusanstieg, im Schnitt von log(MAR) 1,7 auf 0,9.

Und wie kommt man an artifizielles Endothel? Ein vollständiger Stromaersatz steht für die klinische Anwendung nicht zur Verfügung und auch die Bemühungen, Endothel zu schaffen, sind noch im Stadium des Experimentes. Die grundlegende Schwierigkeit mit dem Endothel liegt nach den Worten von Prof. Dr. Katrin Engelmann (Chemnitz) darin, dass diese Zellen postmitotisch sind, sich also nicht mehr teilen. Es gelte zu entschlüsseln, ob es auch für das Endothel, dem Epithel vergleichbar, Stammzellen gibt. Immerhin weiss man, das Endothel nicht gleich Endothel ist, denn die Zellen aus dem Zentrum der Hornhaut verhalten sich anders als jene aus der Peripherie. Zentrale Zellen wachsen in der Kultur kaum, periphere hingegen deutlich besser. Diese Zelltypen haben ganz offensichtlich differente Informationen, doch ist noch unbekannt, woher diese Informationen kommen. Diese unterschiedliche Kapazität zur Zellproliferation, in der Kultur nachgewiesen, könnte klinisch von Belang sein: peripher von der menschlichen Spenderhornhaut entnommene und auf eine Schweinekornea transplantierte Endothelzellen haben die Fähigkeit zur Teilung bewiesen. Ob diese Fähigkeit von etwaigen Stammzellen vorgegeben ist, von stromalen Faktoren oder anderen Mechanismen determiniert wird, ist momentan noch unbekannt. Für Frau Engelmann ist die genetische Manipulation von Endothelzellen aus heutigem Kenntnisstand heraus der vielversprechendste Weg, um diese Zellen transplantationsfähig zu machen. In Chemnitz ist diese Methode gerade etab

Die Visusklassifizierung über log (MAR) wird in letzter Zeit auf ophthalmologischen Kongressen bei manchen Referenten immer beliebter. Sie gibt den «minimum angle of resolution» (MAR) logarithmisch an. Die Protagonisten dieser Skalierung bezeichnen das gern als realistischer als die klassische Visusangabe, doch wird man den Verdacht nicht los,

dass mit log(MAR) auch bescheidene funktionelle Erfolge deutlicher zur Wirkung kommen und überzeugender präsentiert werden können. Selbst Experten, zum Beispiel von der Universitätsaugenklinik Freiburg, bezeichnen das System, bei dem ein Absinken des Wertes eine Verbesserung des Sehvermögens signalisiert, als unanschaulich.

Ein Wort zu log(MAR)

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liert worden; in ersten Versuchen wurde evaluiert, ob die Zellen (deren hochgradige Sensibilität jedem Kliniker bekannt ist) dies überhaupt vertragen. Das ist der Fall. Die Überlebensfähigkeit der Endothelzellen kann offenbar mit Hilfe des Wachstumsfaktors FGF2 verbessert werden. Wann klinisch einsatzfähiges Endothel für Transplantationszwecke zur Verfügung steht? Engelmann ist optimistisch: «Endothel aufgrund genetischer Manipulation werden wir vielleicht schon in fünf Jahren haben; solches, das aus Stammzellen resultiert, wird wohl noch etwas länger dauern.»

Zusammengefasst:Die Hornhauttransplantation ist durch intra und postoperative Komplikationen gefährdet. Eine HLA Typisierung senkt das Abstossungsrisiko. Die Patientencompliance in der Immuntherapie ist zentral bedeutsam. Die Grunderkrankung gefährdet in hohen Prozentsätzen auch das Transplantat.Limbale Stammzellen mit Amnionmembran als Träger brachten als künstliche Epitheltransplantate in 30 von 44 Augen einen vollständigen und in 7 Augen einen partiellen Erfolg. Die Endotheltransplantation ist noch nicht greifbar. Am ehesten wird man Endothelzellen durch genetische Manipulation ebenfalls zur Teilung bringen. Mit Wachstumsfaktoren versucht man ihre Lebensfähigkeit zu erhöhen. Auf die klinische Anwendung muss man hier wohl noch einige Jahre warten.

Korrespondenz:Dr. Dr. Ronald D. Gerste14801 Soft Wind Drive,Gaithersburg MD 20878 USA

Résumé français

■ Grande indépendance vis-à-vis des lunettes avec les lentilles multifocalesSelon le Dr Liekfeld, Potsdam, les LIO multifocales actuelles permettent au patient de s’affranchir pratiquement à 100 % du port de lunettes. Des effets secondaires tels que halos et une sensibilité à l’éblouissement ne sont pas rares. La gêne qu’ils occasionnent doit toutefois être mise en relation avec la gêne préopératoire. Nous ne possédons encore que peu de données sur les lentilles accommodatives ; les LIO multifocales ont déjà fait l’objet d’un très grand nombre de publications. Le préalable à la réussite est une acuité de 1,0 en vision de loin; en cas d’astigmatisme, la lentille torique appropriée doit être positionnée avec une très grande précision. Chez le patient très motivé, le cerveau apprend vite à maîtriser les deux images qui se présentent simultanément.

■ Moins d’injections intravitréennes avec la brachythérapie au strontium90 La brachythérapie au strontium90 est réalisée dans le cadre d’une vitrectomie. Elle permet un rayonnement nettement plus ciblé que les anciens procédés externes. Le procédé réduit très nettement les radiolésions de la rétine, du nerf optique et du cristallin, de même que le nombre d’injections antiVEGF ultérieurement nécessaires. Plusieurs études comme CABERNET, MERITAGE et MERLOT sont en cours et leurs résultats préliminaires sont prometteurs (R. Guthoff, Würzburg).

■ Une opération du glaucome qui améliore l’écoulement naturelLa canaloplastie consiste à élargir le canal de Schlemm au moyen d’un fil de prolène et de l’injection d’un polymère viscoélastique. Après 30 semaines, sur 23 patients, 69 % atteignaient la pression ciblée sans médicaments, 91 % avec ou sans médicaments ; la PIO moyenne était de 13,1 mm Hg. Le suivi est simple et les antimétabolites ne sont plus nécessaires (PD T. Klink, Würzburg).

■ Prêt pour le XXIe siècle ?L’abaissement de la PIO après TE est satisfaisant, mais les effets secondaires et la nécessité d’une révision sont fréquents. Les données provisoires, issues d’une comparaison menée pendant trois ans entre TE et viscocanalostomie montrent toutefois que la procédure conventionnelle aboutit à une pression plus basse et diminue le besoin de médicaments (J. Wahl, Mayence).

■ Aspiration nette du trabéculum avec le trabectomeLes premiers résultats de la «TE ab interno» retiennent l’attention : après 6 mois d’expérience incluant 28 patients, les observations provisoires mettent en évidence un abaissement de 30 % de la pression et la réduction de 3 à 1 du nombre de médicaments nécessaires (J. Jordan, Freiburg).

■ Une PIO variable favorise l’apoptoseDes variations de la pression intraoculaire > 6 mmHg, relevées au cours de plusieurs mesures réparties dans la journée, s’accompagnent d’un risque de progression >90%. Les mesures multiples de la PIO sont utiles. Une lentille de contact intégrant un capteur de pression pourrait, à l’avenir, faciliter le relevé des variations de pression. En cas de variations avérées, le traitement doit être engagé systématiquement (C. Erb, Berlin).

■ A la recherche de la cornée artificielleLa transplantation cornéenne est menacée par des complications intra et postopératoires. Une typisation HLA abaisse le risque de rejet. En immunothérapie, l’adhésion du patient revêt une importance capitale. L’affection primaire menace également le greffon dans des proportions importantes (K.P. Steuhl, Essen).Les cellules souches limbiques mises en culture sur membrane amniotique et utilisées comme greffons d’épithélium artificiel ont abouti à un succès total pour 30 yeux sur 44, et à un succès partiel pour 7 yeux. La transplantation d’endothélium n’est pas envisageable à court terme. La division des cellules endothéliales sera plutôt obtenue par manipulation génétique. On cherche à renforcer leur viabilité avec des facteurs de croissance. Il faudra sans doute attendre encore plusieurs années avant de voir l’application clinique (D. Meller, Essen, et K. Engelmann, Chemnitz).

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Nekrolog

Am 26. Dezember 1913 wurde Franz Della Casa als erstes Kind des Ehepaares Margarete und Dr. Franz Della Casa in Burgdorf geboren und auf die Vornamen Francesco Roberto getauft.5 Jahre später kam seine Schwester, die weltberühmte Sopranistin Lisa Della Casa, zur Welt. Nach Durchlaufen der Primarschule und des Gymnasiums (Matura 1932) inskribierte er in Bern an der medizinischen Fakultät, unterbrochen durch ein Semester in Paris. 1938 bestand er das Staatsexamen und 1943 promovierte er bei Prof. Hans Goldmann, bei dem er auch die Ausbildung zum Augenarzt erhielt und zuerst als Assistent, dann als Oberarzt diente. 1940 führte Franz Della Casa, von seinen Freunden Frano genannt, Hanni Iseli zum Altar. Leider blieb die Ehe kinderlos. 1945 übernahm er die Praxis seines Vaters und gleichzeitig die Stelle des Chefs der Augenabteilung am Burgdorfer Spital. Bis 1962 war Dr. Della Casa der einzige Augenarzt im Emmental, die nächsten Kollegen waren in Langenthal, Solothurn und Bern. Nach dem Tode seiner Frau 1978, die gleichzeitig seine Praxisgehilfin gewesen war, trat er etwas kürzer, und nach 50 Jahren Praxistätigkeit zog sich Frano in den Ruhestand zurück.

Zum Ausgleich der ärztlichen Tätigkeit engagierte er sich ab 1946 während zweier Legislaturperioden als Stadtrat der FDP. Das ererbte «Theatergen», sein Vater war ein begabter Sänger, Schauspieler und Regisseur, befähigte ihn schon als Gymeler die Rolle des Franz Moor und des Richters Adam auf der Bühne zu interpretieren. Seine Teilnahme an den beiden FreilichtAufführungen «Wallensteins Lager» 1922 und 1932 erschöpfte sich nicht als Darsteller, sondern 1932 war er auch Regieassistent seines Vaters. Der Ort der Aufführung war eine Geländekammer bei Burgdorf,

die seither offiziell als Wallensteintäli in den Karten eingetragen ist. Ab 1949, ebenfalls in Nachfolge seines Vaters, betreute er bis 1979 das jährliche Theater der «Bertholdia» (Studentenverbindung des Gymnasiums Burgdorf), wobei er nicht nur Regie führte, sondern auch die Auswahl der Stücke und deren Adaptation besorgte. Ja, und so ganz nebenbei war Frano auch noch 30 Jahre Präsident der Theaterkommission unseres Casinos. Burgdorf würdigte seine Verdienste u.a. mit der Verleihung des Kunstpreises und des Ehrenpreises der Stadt. Dass Dr. Della Casa auch ein grosser Zirkusfan war, ist nicht vielen bekannt. Eine enge Freundschaft verband ihn über Jahrzehnte mit der Familie Knie, besonders mit dem verstorbenen Fredy Knie. Über Jahre besuchte er mit ihm regelmässig das Zirkusfestival in Monte Carlo.

Die wohl aufwändigste Tätigkeit ausserhalb der Praxis war die als Vorstandsmitglied, Präsident und während 20 Jahren ständiger Sekretär der SOG/SSO und damit verbunden die Mitarbeit in vielen Kommissionen. Die Tage und Stunden, die Dr. Della Casa diesen Aufgaben widmete, sind ungezählt. Seine Verdienste um unsere Gesellschaft wurden 1983 mit der Verleihung der Ehrenmitgliedschaft verdankt. Seine Besuche von ausländischen Kongressen, sei es in offizieller Mission, sei es als Privatmann, hat ihm manche freundschaftliche Beziehung eingebracht. Besonders verbunden war Frano mit den österreichischen Kollegen, deren Jahreskongress er bis vor wenigen Jahren regelmässig besuchte. Auch diese wissenschaftliche Gesellschaft hat ihm im Jahre 2000 die Ehrenmitgliedschaft verliehen. Natürlich, mit 610 geleisteten Aktivdiensttagen, machte Dr. Della Casa auch im Militär Karriere. 1962 wurde er zum Oberst der Sanitätstruppen ernannt und übernahm das Kommando der MSA 37. Die Krone war das Amt des Stellvertreters des Oberfeldarztes ab 1968. Als er 1978 z.D . gestellt wurde, hatten sich die Dienstage auf 2000 summiert!

Echte Musse bedeutete Frano sportliche Betätigung. Bis vor wenigen Jahren war er ein begeisterter Berggänger. Als Jugendlicher spielte er Wasserball sowie Tennis und als Skifahrer bezwang

er sogar die «Haute Route» im Wallis. Ein weiteres, eher geruhsames Hobby war seine Sammlung von Zinnfiguren mit Spezialgebiet Sanität. Sie umfasst die Zeit der Ägypter, angefangen mit Echnaton und Gemahlin Nofretete auf bespanntem Kampfwagen, bis in die neueste Zeit mit einer folkloristischen Gruppe aus Fahnenschwingern und Sennen im Sagmehlring. Kunstvolle Dioramen schmücken sein Heim, eines steht sogar im Ordinationsraum. Die Sammlung ist mit die grösste der Schweiz und umfasst über 27000 einzelne Figuren, genauestens katalogisiert, wie es seiner methodischen Art entsprach.

Viel bedeutete Dr. Della Casa durchs ganze Leben hindurch seine Studentenverbindung «Helvetia». Als geschickter Fechter sind in seinem Gesicht nur wenige Spuren seiner Tätigkeit auf dem Paukboden zu erkennen. Mit seiner Art hat er es verstanden, auch mit vielen jüngeren Menschen Freundschaften aufzubauen, sodass bis zum letzten Augenblick der Kreis der ihm Nahestehenden gross blieb. Als unterhaltsamer Erzähler und Disputierer mit einem ausgesprochenen sens d’àpropos, verbunden mit seinem grossartigen Gedächtnis war es eine Freude, mit ihm in kleiner Runde zu vorgerückter Zeit bei einem Bierchen zu sitzen.

Noch vor 8 Monaten durfte ich meinem Freund Frano zum 95. gratulieren. Anfangs März stürzte er in seinem Hause infolge eines Unwohlseins, was zu seiner Hospitalisation führte. Er wurde soweit wiederhergestellt, dass er nach Hause entlassen werden konnte. Mit dem Rollator war er noch fähig in seinem Hause herum zu gehen, aber die Kraft der Beine liess nach, und so wurde er auf die Pflegeabteilung einer Altersresidenz in Burgdorf verbracht. Mehrmals wöchentlich durfte er sich dennoch für mehrere Stunden seines schönen Heims erfreuen, in dem er 64 Jahre gelebt hatte, während er die Nächte aus pflegerischen Gründen im Heim verbrachte. Am Sonntagmorgen den 16. August ist er, im Rollstuhl sitzend, friedlich eingeschlafen. Wir trauern um einen mit Talenten überreich ausgestatteten Freund und Kollegen. Möge ihm die Erde leicht sein.

Eduard Cabernard

Nachruf für Dr. med. Franz Della Casa

ophta • 6|2009 455

Nécrologie

Franz Della Casa naît le 26 décembre 1913, à Berthoud (Burgdorf). Il est le premier enfant du couple Margarete et Dr Franz Della Casa qui le baptise Francesco Roberto. Cinq ans plus tard naît sa sœur, Lisa Della Casa, qui devint une soprano célèbre dans le monde entier. Après l’école primaire et le lycée (maturité en 1932), il s’inscrit à la faculté de médecine de Berne et pendant ses études, il passe un semestre à Paris. En 1938, il passe l’examen d’Etat et obtient le grade de docteur avec le Pr Hans Goldmann auprès duquel il accomplit sa formation d’ophtalmologue. Il travaille ensuite à ses côtés, tout d’abord comme assistant puis comme chef de clinique. En 1940, Franz Della Casa, que ses amis appellent Frano, épouse Hanni Iseli. Cette union restera malheureusement sans enfants. En 1945, Franz reprend le cabinet de son père et le poste de médecinchef au service ophtalmologique de l’hôpital de Berthoud. Jusqu’en 1962, le Dr Della Casa est le seul ophtalmologue de l’Emmental, ses collègues les plus proches se trouvent à Langenthal, Soleure et Berne. En 1978, à la mort de son épouse, qui était aussi son assistante, il ralentit son activité professionnelle avant de prendre sa retraite après 50 ans de travail dans son cabinet.

Pour trouver un équilibre avec son travail de médecin, il s’engage comme conseiller municipal PRD à partir de 1946, et accomplit deux législatures. De son père, chanteur, comédien et metteur en scène de talent, Franz avait hérité le « gène du théâtre » qui, dès ses années de lycée, le pousse sur les planches dans les rôles de Franz Moor et du juge Adam. Il participe aux fameuses représentations en plein air du « Camp de Wallenstein » en 1922 et 1932 non seulement comme comédien mais aussi, en 1932, comme assistant metteur en scène auprès de son père. Depuis, le site des représentations, près de Berthoud figure officiellement sur les cartes sous le nom de « vallée de Wallenstein » (Wallensteintäli). A partir de 1949 et jusqu’en 1979, prenant là encore la succession de son père, il dirige la représentation annuelle du théâtre de la « Bertholdia » (la société d’étudiants du lycée de Berthoud), assurant non seulement la mise en scène, mais aussi le choix des pièces et leur adaptation. Et comme si cela ne suffisait pas, il fut pen

dant 30 ans président de la commission du théâtre de notre Casino. En récompense de ses mérites, Berthoud lui décerna le prix des Arts et le prix d’Honneur de la ville. Peu de gens savent que le Dr Della Casa était aussi un amoureux du cirque. Pendant plusieurs décennies, une grande amitié le lia à la famille Knie, et surtout au regretté Fredy Knie avec qui il assista, pendant des années, au festival du cirque de Monte Carlo.

L’activité la plus prenante en dehors de son cabinet fut celle qu’il exerça au sein de la SSO, comme membre du comité, comme président et, pendant 20 ans, comme secrétaire général, avec ce que cela implique de participation à de nombreuses commissions. Il consacra à ces tâches des jours et des heures innombrables. En reconnaissance de ses mérites, notre société le nomma membre d’honneur en 1983. Au fil de ses participations aux congrès étrangers, à titre officiel ou privé, il se fit de nombreux amis. Frano était particulièrement lié à ses collègues autrichiens et se rendait régulièrement à leur congrès annuel jusqu’à quelques années en arrière. Cette société scientifique l’a elle aussi nommé membre d’honneur, en 2000.

Avec 610 jours de service actif, le Dr Della Casa fit également carrière dans l’armée. En 1962, il est nommé colonel des troupes sanitaires et prend le commandement de l’hôpital militaire 37. Le poste d’adjoint au médecin en chef de l’armée, à partir de 1968, marque l’apogée de sa carrière. A son départ en retraite, en 1978, il ne compte pas moins de 2000 jours de service !

Frano trouvait véritablement la détente dans le sport. Il y a encore quelques années, il était passionné de randonnées en montagne. Dans sa jeunesse, il jouait au waterpolo et au tennis ; en skieur accompli, il a parcouru la haute route valaisanne. Il avait un autre passetemps, plus paisible : sa collection de soldats de plomb, et plus spécialement de soldats sanitaires. Elle s’étend de l’Egypte antique, avec Akhénaton et son épouse Nefertiti sur leur char de guerre, jusqu’à l’époque récente avec un groupe folklorique de lanceurs de drapeaux et de vachers dans le rond de sciure. Sa maison est décorée de superbes dioramas, il y en a même un dans la salle de consultation. Cette collection est l’une des plus importantes de Suisse et compte plus de 27 000 figurines, toutes répertoriées avec le soin méthodique qui lui était propre.

Toute sa vie, le Dr Della Casa est resté très attaché à sa société d’étudiants « Helvetia ». Escrimeur habile, il ne gardait sur le visage que peu de traces de ses séances d’escrime estudiantine. Par sa manière d’être, il savait se lier d’amitié avec des personnes beaucoup plus jeunes que lui, de sorte qu’il est resté très entouré jusqu’à ses derniers instants. Avec son sens de l’àpropos et sa mémoire phénoménale, c’était un orateur et un débatteur divertissant, et c’était une joie de boire une bière avec lui, en petit comité, à une heure avancée de la soirée.

Il y a huit mois, j’ai eu le plaisir de féliciter Frano pour ses 95 ans. Début mars, il fit une chute à son domicile, suite à un malaise, et dut être hospitalisé. Il se rétablit suffisamment pour pouvoir rentrer chez lui. Avec le déambulateur, il était encore capable de se déplacer dans la maison, mais la force de ses jambes déclina et il fut amené dans le service de soins d’une résidence pour personnes âgées, à Berthoud. Plusieurs fois par semaine, il pouvait toutefois passer quelques heures dans sa belle maison où il avait vécu pendant 64 ans mais, pour cause de soins, il devait rentrer dormir dans la résidence. Dans la matinée du dimanche 16 août, il s’est éteint paisiblement dans son fauteuil roulant. Nous pleurons un ami et un collègue aux nombreux talents. Que la terre lui soit légère.

Eduard Cabernard

Hommage posthume au Dr med. Franz Della Casa

Interview

456 ophta • 6|2009

Cinquantenaire du Club Jules GoninInterview avec le Dr Thomas J. Wolfensberger, PD, Secrétaire du Club Jules Gonin

Le Club Jules Gonin a été fondé il y a cin-quante ans comme plateforme internationale dans le domaine de la chirurgie rétinienne. Durant des décennies il a représenté un lieu d’échange pour le nombre relativement réduit de chirurgiens rétiniens du monde, mais plus récemment le Club Gonin a augmenté son recrutement et il rassemble aujourd’hui non seulement des chirurgiens du segment postérieur mais également des spécialistes de la rétine médicale. Le Dr. Thomas Wolfensberger, de par ses qualifi-cations dans le domaine de la rétinologie, a été accepté comme membre il y a six ans et est devenu secrétaire du Club. Il a organisé à St-Moritz en 2008 le congrès bisannuel rassemblant des participants venant du monde entier. Le lecteur d’Ophta peut ainsi avoir une idée de ce qui se trame dans les coulisses.

Dr Thomas J. Wolfensberger, PD, Hôpital Jules Gonin, Lausanne.

M. Wolfensberger, vous avez organisé larencontre du Club Jules Gonin à St-Moritz en 2008. Quels thèmes émergent actuellement dans le domaine de la rétinologie ?

Les deux sujets les plus porteurs actuellement ont été exposés dans les Keynote Lectures : le Prof. Yannuzzi de New York a présenté une nouvelle classification des télangiectasies périfovéolaires et le Prof. Stefansson d’Islande a abordé le problème de l’oxygénation de la rétine. Une discussion très animée dans le cadre d’une table ronde a par ailleurs eu lieu concernant les études cliniques randomisées.Lawrence Yannuzzi pour son travail sur la classification des télangiectasies

périfovéolaires a reçu le Prix Wacker, distinction la plus prestigieuse de notre Club. Avec l’aide d’une technique par OCT à haute résolution, il a pu mettre en évidence de nouveaux aspects de cette pathologie. Jusqu’ici, seule la clinique et l’image angiographique permettaient le diagnostic et l’on pensait qu’il ne s’agissait que d’un problème des capillaires. Les images à haute résolution par OCT ont démontré que cette pathologie était

beaucoup plus compliquée. L’épithélium pigmentaire est également en cause et les télangiectasies dans les formes les plus évolutives s’étendent dans toute la rétine. Ces nouvelles connaissances permettront certainement de développer de nouvelles thérapies pour cette maladie qui jusqu’ici restait difficile à traiter.Einar Stefansson de Reykjavik quant à lui présentait le Jules Gonin Lecture de la Retina Research Foundation. Il a étudié l’effet de l’oxygène dans la rétine, en particulier le rôle que les vitrectomies pourraient avoir dans ce phénomène, sujet particulièrement passionnant.Dans le cadre de la discussion sur les études cliniques, remarquablement orchestrée par le Dr. Bill Aylward de Londres, des éléments extrêmement utiles ont été mis en évidence. Les conclusions de cette discussion ont été les suivantes : les études cliniques randomisées restent toujours le gold standard dans la recherche clinique. Les études chirurgicales cependant sont extrêmement difficiles à conduire, car elles dépendent de la dextérité des opérateurs et leur coût est très élevé. Une étude clinique randomisée doit également être interprétée d’une façon critique car son adéquation ne dépend pas seulement des résultats statistiques, mais également des paramètres initialement sélectionnés aussi bien que du protocole d’étude. Si ces éléments n’ont pas été suffisamment bien choisis, les résultats de l’étude peuvent être sérieusement mis en cause.

Fig. 1 Lieu du XXVIe congrès du Club Jules Gonin à St. Moritz (© Club Jules Gonin).

Fig. 2 Auditeurs pendant une présentation (© Club Jules Gonin).

Interview

458 ophta • 6|2009

La valeur des études cliniques randomisées est-elle donc contestée ?

Oui, il y a des études randomisées contrôlées qui n’ont aucune valeur. Certaines questions trouvent de meilleures réponses cliniques. Le coût d’une étude clinique randomisée est extrêmement élevé pour parvenir à un résultat. La phacoémulsification, par exemple, a été admise comme la technique standard bien avant que les premières études contrôlées randomisées aient été initiées. Un autre exemple est celui du traitement prophylactique par Laser dans les dégénérescences rétiniennes périphériques. Dans ce caslà, en raison du nombre de cas requis et du suivi à long terme nécessaire, une étude randomisée aurait entraîné des coûts totalement disproportionnés. Les études sont théoriquement importantes mais dans certaines situations elles n’ont aucun sens. Le Dr. Aylward a ainsi fait un plaidoyer brillant dans ce sens.

Lors des rencontres du Club, tous les domaines sont-ils traités de leur origine à leur expression clinique

A l’origine, le Club Jules Gonin a été fondé pour permettre des échanges dans le domaine de la chirurgie rétinienne. Par la suite cependant des traitements non chirurgicaux ont également été pris en compte. Les différentes sessions traitent de tous les sujets du segment postérieur tels que la rétinopathie diabétique, la chirurgie vitréenne, les affections pédiatriques, la chirurgie maculaire, l’imagerie, la génétique, la vision artificielle et les tumeurs. Les pôles d’intérêt s’étendent de la recherche fondamentale aux applications cliniques.

Quels orateurs invitez-vous et commentdevient-on membre ?

Les orateurs sont en premier lieu des membres du Club (actuellement 254 membres actifs, 70 membres passifs et 20 membres d’honneur) qui peuvent participer aux congrès en tant qu’auditeurs ou orateurs. Si les membres désirent faire une présentation, ils doivent, comme pour tous les autres congrès, envoyer avant une date limite le résumé de leur communication qui sera évaluée. En deuxième lieu, les seuls orateurs invités sont ceux qui reçoivent le Prix Wacker ou qui sont récipiendaires de la Jules Gonin Lecture. En troisième lieu il est possible à des nonmembres du Club (invités) de participer à nos rencontres, pour autant que la communication qu’ils désirent présenter soit acceptée, et qu’ils soient parrainés par un membre du Club.

La candidature pour devenir membre du Club demande un long processus d’évaluation. Les publications et présentations du candidat sont analysées et doivent avoir trait à la rétinologie. Le Club Gonin est ouvert à des membres venant du monde entier. Nous n’avons pas seulement des collègues d’origine européenne ou américaine, mais également australienne, chinoise et japonaise.

Existe-t-il en ophtalmologie des clubssemblables ?

Le Club JulesGonin est le seul club international qui repose sur la notion de membres. Lors de sa création en 1959, il était essentiellement composé d’européens auxquels se sont ajoutés des américains. Actuellement, environ la moitié des membres vient de zones extraeuropéennes.Aux EtatsUnis il existe également la Macula Society et la Retina Society qui ont aussi des critères d’admission très stricts. La raison pour laquelle les conditions d’admission sont sévères vient du fait que ces sociétés, comme le Club Gonin, ont une haute qualité de présentation et que les discussions lors des congrès jouent un rôle important.

Qu’est qui différencie la réunion d’un ¨club¨de celle d’une ¨société¨ ?

Nous favorisons également les aspects sociaux et les échanges informels entre les membres. L’excursion organisée au milieu du congrès est un point fort de celuici puisqu’il favorise les contacts entre les participants euxmêmes ainsi qu’avec leurs familles. Cette manière de faire a fait ses preuves. Les pauses café et autres moments récréatifs permettent également des échanges informels aussi bien que lors des sessions scientifiques.

Quels buts poursuit le Club Gonin ?

Le but premier est de favoriser les échanges entre des spécialistes hautement qualifiés du segment postérieur aussi bien dans les activités cliniques que de recherche. Le Club doit faciliter les échanges internationaux et encourager la mise en commun des connaissances.A côté de cette première activité, le Club a développé un partenariat avec l’OMS. Le but de ce projet, Vision 2020, est de soulager, si possible dans le monde entier, tous ceux qui souffrent de problèmes rétiniens.

Fig. 3 Dr Gregor, président du Club Jules Gonin; Dr Yannuzzi, lauréat du Wacker Award, Monsieur et Madame Wacker, représentants de la famille du fondateur (© Fig. 3 et 4 Club Jules Gonin).

Fig. 4 Dr Stefansson, le récipiendaire du Jules Gonin Lecture de la Retina Research Foundation.

ophta • 6|2009 459

Nous avons développé un système de mentor pour la formation en chirurgie rétinienne de nos collègues dans les pays en voie de développement. Les relations entre ces mentors et leurs pupilles sont établies depuis plusieurs années. Le mentor va régulièrement, durant une période qui peut s’étendre à deux semaines, dans un pays donné pour la formation des collègues qui y travaillent. Nous obtenons en outre l’aide financière de diverses fondations. Les problèmes rétiniens sont aussi fréquents dans le tiers monde que dans nos régions mais la chirurgie rétinienne n’existe pratiquement pas par insuffisance de connaissances. Nous soutenons actuellement essentiellement des projets en Afrique et dans l’Europe de l’Est. Un troisième volet à côté de cette aide proactive consiste à développer des guidelines pour le traitement des affections du segment postérieur.

Quels souhaits avez-vous pour le futur ?

Nous désirerions encore élargir notre horizon mondial. Déjà sous l’égide du dernier président, le Dr. Gregor du Moorfields Eye Hospital, le Club est devenu très dynamique et nous avons développé plusieurs projets durant les cinq dernières années, comme par exemple Vision 2020. Nous désirerions attirer dans le Club des collègues originaires de pays qui n’y ont pas eu encore accès. Je pense avant tout à ceux qui viennent de l’Europe de l’Est, du Maghreb, mais également d’Inde, de Chine. Dans ces pays il existe un énorme potentiel aussi bien de jeunes collègues motivés que de Know how chirurgical.

M. Wolfensberger, mille mercis pour cette interview. Nous souhaitons, également au nom des patients, plein succès au Club Jules Gonin dans les buts qui sont les siens.

Interview U. Novotny, Horw ; traduction : Prof. Nicolas Ducrey, auteur d’une prochaine monographie consacrée à l’Histoire du Club Gonin durant ses cinquante premi-ères années d’existence.

Stefánsson E. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247(2):147-63.

Fig. 5 Des délégues japo-nais sont fascinés par les joueurs du cor des Alpes (© Club Jules Gonin).

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460 ophta • 6|2009

Bücher / Livres

■ Kataraktchirurgie

Autoren: B. Zuberbühler, E. Häfliger, R. Menapace, T. NeuhannKataraktchirurgie 150 Seiten, 252 Abbildungen, 43 TabellenHardcover. Springer, Heidelberg 2008ISBN 978-3-540-79943-6ca. CHF 188,50

Das moderne Lehrbuch zur Katarakt-Chirurgie

Kapsulorhexis an der TomateNeben den klassischen englischsprachigen Lehrbüchern über die KataraktChirurgie, die gerade in neuer Auflage erscheinen oder schon erschienen sind, ist nun ein deutschsprachiges Lehrbuch in sehr ansprechender Aufmachung auf dem Markt.Bruno Zuberbühler, einigen sicher noch bekannt aus seiner Assistenten und Oberarztzeit in der Schweiz, ist inzwischen am Moorfields Eye Hospital und hat zusammen mit bekannten Spitzenchirurgen der Vorderabschnittschirurgie ein neues Lehrbuch verfasst mit – heute unabdingbar – beiliegender VideoDVD zur Verdeutlichung und Vertiefung der Materie. Die Qualität des Materials ist allgemein sehr hoch. Über die Aufbereitung auf der DVD lässt sich streiten.

In einem Buch ist es immer schwierig zu entscheiden, was untergebracht werden sollte – auch weil es immer nur auf dem Stand sein kann, der zum Zeitpunkt der Drucklegung aktuell ist; das kann manchmal auch einem vorüber gehenden Trend entsprechen. In diesem Buch wurde diese Frage jedoch sehr elegant gelöst. Es bleibt bei den allseits bekannten und mit Sicherheit anerkannten Tatsachen und überzeugt dafür mit den dahinter liegenden physikalischen, chemischen und medizinischen Grundlagen. Sehr übersichtliche Tabellen und sehr ansprechende Grafiken ergänzen den prägnanten und so kurz und praktisch wie möglich gehaltenen Text. Fotografisches Bildmaterial ergänzt die schematische Darstellung aller Vorgänge.Dabei überzeugen insbesondere auch die unter «Vorbereitung» zusammengefassten Kapitel über Anatomie und mentale Strategie. Letztere wird in kürzestmöglicher Form im Kompetenzmodell präsentiert, über Voruntersuchung, Biometrie (unter Berücksichtigung der beiden Prinzipien optische Messung und Ultraschallmessung), intraokulare Linsen, Instrumente und Mikroskop, Phakogerät und Einstellungen, Anästhesie und Abdeckung. Besonders das Kapitel «Phakogerät und Einstellungen» hat es mir angetan. Selten habe ich in so einfacher Form die Darstellung aller wesentlichen Komponenten der Phakotechnik zusammengefasst gefunden. Selbstverständlich kann man all das in anderen Lehrbüchern noch viel ausführlicher nachlesen. Hier aber ist prägnant zusammengefasst, worum es geht. Dies schlägt sich auch in dem für ein Lehrbuch doch sehr kurzen Literaturverzeichnis nieder. Die Verfasser, al

lesamt als Kataraktspezialisten bekannt, mussten nicht auf endlos viele Publikationen verweisen.Ebenfalls sehr gut gefällt mir das letzte Kapitel «Übungen im Wetlab», in dem ebenfalls sehr übersichtlich von Einstellungsübungen am Mikroskop bis zur Kapsulorhexis an der Tomate praktische Tipps gegeben werden.Die Kapitel Operation und Nachkontrolle werden ergänzt durch das ausführliche Videomaterial auf der DVD. Die darin eingebetteten Videos lassen sich einfach über den InternetExplorer steuern. Der Anwender findet sich leicht zurecht, aber die Videos sind in ihrer Auflösung grenzwertig und benötigen etwas Computerkenntnisse, um sie im Bedarfsfall ruckfrei zu bekommen. Sie kommen auch ohne Ton daher, können dafür jedoch vorteilhafterweise auf jedem beliebigen Computer abgespielt werden. Man kann die Daten auf der DVD auch über andere Programme abholen und das mitgelieferte Bildmaterial betrachten und nutzen. Eine Einführung zur DVD im Buch wäre m.E. wünschenswert gewesen. Gegenüber der hohen Qualität der Abbildungen im Buch konnte mich die DVD diesbezüglich nicht im gleichen Masse überzeugen. Dem Gesamteindruck tut dies jedoch nur wenig Abbruch.Dieses Buch gehört definitiv in jede Bibliothek und auf jeden Fall in die Hand jedes OphtalmologieAssistenten, da er in kürzester Zeit alle wichtigen Prinzipien der KataraktChirurgie kennenlernt, auch dann, wenn er später nicht operieren will. Meines Erachtens überzeugt dieses absolut empfehlenswerte Buch auch durch sein recht gutes Preis/Leistungsverhältnis (unter Berücksichtigung der DVD). ddt

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462 ophta • 6|2009

ophtaPOINT

Frei nach Wilhelm Busch formuliert: «Er hat nun mal `nen Hang zum Praxispersonal» geht es hier um unsere Pflicht, die Praxis nicht nur organisatorisch und juristisch korrekt, sondern auch in Bezug auf die Personalführung optimal zu leiten.Leider gibt es im Medizinstudium diesbezüglich keinerlei Ausbildungsangebote. Man muss sich meist – wie der Apotheker auch – alles autodidaktisch aneignen. Dass man dies ab und an in verschiedenen Praxen deutlich spürt, zeigt eigentlich nur, wie dringend notwendig eine Aus und Weiterbildung hierzu wäre.Mitglieder des Redaktionsteams nehmen sich dabei keinesfalls aus. Auch bei uns trat in der Praxis schon einmal ein MobbingProblem auf.

Einige Kollegen haben inzwischen ihre Praxis durch einen PraxismanagementSpezialisten unter die Lupe nehmen lassen. Diese Sparte an Beratern mag den Eindruck hinterlassen, nur von der momentan misslichen Lage im Gesundheitswesen profitieren zu wollen. Aber praktisch alle Kollegen, welche eine solche Beratung hinter sich haben, sind vom Optimierungspotenzial begeistert. Sowohl in der Praxisorganisation, in den sogenannten Einschreiberegeln, in der Personalführung wie auch im Abrechnungswesen verbergen sich viele kleine Geheimnisse. Eine entsprechende Beratung schlägt sich schnell in einer höheren Zufriedenheit meist aller in der Praxis Tätigen und auch in einem besser gefüllten Portemonnaie nieder.Man braucht dazu nicht unbedingt immer externe Hilfe. Man kann auch selbst einmal in Ruhe ein wenig rechnen, ein wenig überlegen und gewisse Dinge neu organisieren oder überhaupt zur Sprache bringen. Es werden auch Kurse angeboten, mit ein bis zwei Abenden, die man investieren muss. Danach kann es schon gleich ans erfolgreiche Umsetzen gehen. Die regionalen Ärztegruppen sind sehr gute Quellen für Optimierungen: Miteinander reden, wer hat was wie organisiert, wie werden bestimmte Leistungen am besten abgerechnet, wie löst Kollege X dieses Problem, was macht Kollegin Y beim Problem Z?Ein Mitarbeitergespräch pro Jahr ist das Minimum. In Praxen, in denen viele Kräfte teilzeitig arbeiten, lohnt sich unter Umständen eine Teamsitzung z.B. einmal im Monat, die man auch zur internen Fortbildung des Personals nutzen kann. Gewisse Kolleginnen und Kollegen organisieren sehr erfolgreich gemeinsame Aktionen mit dem Praxispersonal, seien das gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen oder Praxisausflüge zum reinen Vergnügen.

Fort und Weiterbildung des Personals ist ein wichtiges Thema. Besonders in Praxen, in denen praktisch nur eine einzige Arbeitskraft die Hauptarbeit erledigt, muss

dafür gesorgt werden, dass diese ebenfalls zu den ihr zustehenden Informationen und zu einer kontinuierlichen Fortbildung kommt. Nicht immer gelingt es, während des hektischen Praxisalltages Wissen weiterzugeben oder aus einer misslungenen Situation sofort Lehren zu ziehen. Man sollte sich solche Vorkommnisse aber stichwortartig notieren und später aufarbeiten. Und man sollte seinem Personal Fort und Weiterbildungsmöglichkeiten anbieten oder ermöglichen.

Es gibt sehr gute Angebote. Aber es sind auch Anbieter auf dem Markt, die nicht alle unserem Gusto entsprechen. Es war deshalb ein Anliegen verschiedener Kollegen, dass die SOG die Fortbildung des Praxispersonals selber an die Hand nimmt. Erste Schritte sind getan.

Wir möchten deshalb darauf aufmerksam machen, dass dem Perimetriekurs für Praxismitarbeiterinnen, der während der Swiss Eye Week in Biel durchgeführt wird, die nötige Beachtung geschenkt wird. Die Idee, den Kurs dorthin zu verlegen, besteht aus zwei Komponenten: Erstens können so Fortbildung des Praxisinhabers (der sich dann vielleicht auch mal motiviert fühlt, die Wissenschaftstagung der SOG zu besuchen) mit der Fortbildung des Personals koordiniert werden. Zweitens, und das ist Kerninhalt des ursprünglichen Gedankens, sollte wir Augenärzte die Aus und Fortbildung unseres Personals nicht in fremde Hände geben (Stichwort eye academy), weshalb die SOG quasi beauftragt wurde, diese Fortbildung zu koordinieren. Das Zusammenlegen der ohnehin schon seit einiger Zeit angebotenen Perimetriekurse lag damit auf der Hand.

Also, liebe Kolleginnen und Kollegen, bitte nutzt auch diese Gelegenheit!

Red.

Praxisführung / Personalführung

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464 ophta • 6|2009

Posterpreisverleihung, 102. Jahreskongress der SOG, Lugano 2009Remise du Prix poster, 102ème Congrès de la SSO, Lugano 2009

Posterpreis der SOG für die beste FallvorstellungPrix de la meilleure présentation de casNovel technique for the removal of subretinal perfluorocarbon liquid (PFCL) after complex retinal detachment surgery

Konstantinidis L, Wolfensberger THôpital Ophtalmique Jules-Gonin, Lausanne

■ BackgroundPerfluorocarbon liquid (PFCL) is commonly used in the surgical management of complicated retinal detachments. Intraoperative subretinal PFCL migration may occur1,2 and its incidence has been reported to range from 0.9%3 to 11.1%4. Several laboratory studies have demonstrated that PFCL may exert toxic effects on the retina5 while clinical reports

■ History and SignsA vitrectomy using PFCL and silicone oil tamponade was performed the same day in local anaesthesia. During the PFCL injection by the scrub nurse,

the heavy liquid inadvertently entered into the subretinal space through a retinal hole created by the PFCL’s fluid jet (Fig. 1a). Direct intraoperative aspi

ration of the subretinal PFCL was not attempted since the PFCL was located in the inferior periphery once the PFCLSilicone oil exchange was completed (Fig. 1b).

showed that retained subretinal PFCL can cause retinal pigment epithelial atrophy6 and it has been associated with scotomata,2 and retinal hole formation.1 Consequently, removal of subretinal PFCL is advisable. However direct aspiration of the retained subretinal PFCL can lead to several complications including subretinal hemorrhage, pigment

epithelium and nerve fibre layer damage, as well as subretinal proliferation and fibrosis.2

We present a case of successful removal of subretinal PFCL by postoperative head positioning that may in selected cases be a safe and effective alternative to direct transretinal aspiration.

●a ●b

Lazaros Konstantinidis

Fig. 1 a) Artist’s impression depicting heavy liquid inadvertently entering into the subretinal space through a retinal hole created by the PFCL’s fluid jet during surgery . b) depicting localization of the retinal holes and tears in the peripheral nasal retina along with the presence of focal retinal detachments (depicted in blue) due to subretinal PFCL in the inferior peripheral retina postoperatively.

ophta • 6|2009 465

Frau Professor Beatrice Früh überreicht Lazaros Konstantinidis den Preis für die beste Fallvorstellung.

■ Discussion and ConclusionThis case illustrates an easy noninvasivetechnique comprising postoperative head positioning which was sufficient to successfully displace retained subretinal PFCL droplets into the posterior chamber through the retinal breaks of the peripheral retina. The presented technique appears advantageous compared with the direct aspiration of subretinal PFCL which has been linked to various complications.2 However, it is possible that this technique is only applicable if there is residual subretinal fluid present around the PFCL, which will allow the displacement of these bubbles towards the retinal breaks.

References1 Cohen SY. et al. Retinal hole as a complication of

longstanding subretinal PFCL. Retina 26 (7): 8434, 2006.

2 Lesnoni G. et al.. Subfoveal liquid perfluorocarbon. Retina 24 (1): 1726, 2004.

3 Bourke RD. et al. The stability of PFCL during vitreo-retinal procedures. Arch Ophthalmol 114 (5): 53744, 1996.

4 Garcia Valenzuela E. et al. Risk factors for retention of subretinal PFCL in vitreoretinal surgery. Retina 24 (5): 74652, 2004.

■ Therapy and OutcomeA repeated postoperative steamroller maneuver was then performed moving the patient from a lateral position on the right side into a face down position (using the silicone oil bubble as a tool to express the PFCL bubbles through the existing retinal breaks) which resulted in the successful displacement

of the PFCL droplets (Fig. A) through the retinal breaks in the peripheral nasal retina into the posterior chamber. No clinical signs of remaining subretinal PFCL were present 3 days after surgery and the retinal hole created by the PFCL fluid jet was shown to have closed using optical coherence tom

ography examination. Intraocular silicone oil and the remaining PFCL bubbles in the posterior chamber were removed after 2 months and cataract surgery was performed 12 months later. At the last followup 19 months later visual acuity was 0.8 (decimal equivalent) and the retina remained attached.

5 Inoue M. et al. Effects of PFCL liquids and silicone oil on human retinal pigment epithelial cells and retinal ganglion cells. Retina 2009.

6 Lee GA. et al. Subretinal perfluorodecalin toxicity. Aust N Z J Ophthalmol 26 (1): 5760, 1998.

Fig. 2 Artist’s impression depicting subretinal PFCL droplets and their successful displacement into the posterior chamber after a repeated postoperative steamroller manoeuvre using the silicone oil bubble as a tool to express the PFCL bubbles through the existing retinal breaks.

466 ophta • 6|2009

■ PurposeThis randomised study compares singleuse drills made of Victrex® PEEK to traditional steel drills. Singleuse devices are recommended on the European scale to efficiently decrease the risk of prion transmission.

■ MethodsData were collected upon inclusion, at 48 hours and at 10 days. Corneal epithelium regeneration rate has been assessed applying the NIH surface analysis software on photographs of corneal surface with fluorescein and cobaltblue light.

■ Results29 patients (27 male; 2 female) were included. After randomisation, 15 patients were treated with the singleuse Victrex® PEEK drill and 14 patients with the steel drill. The rate of epithelial closure at 48 hours was 92% (+/– 14.54) in the Victrex® PEEK group versus 95 % (+/– 7.2) in the steel group (p=0.49, Student t test). At 10 days, a 100%closure rate was observed in the Victrex® PEEK group versus 99% (+/– 0.2) in the steel group.

■ ConclusionsThe singleuse Victrex® PEEK drill is at least equivalent to the traditional steel drill in terms of corneal rust ring removal.

Supported in part by UNIVERSA GmbH, & Co KG, medical engineering Austria and M.O.U.N.T sàrl. Switzerland.Secrétan M, Bourquin G, and Grosschädel W have commercial and proprietary interest in the Victrex® PEEK drill used in this study.

Posterpreis für die beste klinische Studie Prix poster de la meilleure étude clinique Utilisation de fraises à usage unique dans l’ablation de l’anneau de rouille secondaire à un corps étranger cornéen / Single-use drills to remove corneal rust ring secondary to metal foreign bodies

Secrétan M1/2, Vaudaux J1, Pournaras J1, Guex-Crosier Y1, Bourquin G2, Grosschädel W2

Hôpital Ophtalmique Jules-Gonin1, M.O.U.N.T Sàrl, Echallens2

Singleuse drills (Victrex® PEEK)

Corneal foreign bodies and rust ring

Remaining Fluorescein pooling after 48 hours

Corneal epithelium closure at 48 hours

Traditional steel drills

After single use drills corneal rust ring removal

Epithelial closure after 48 hours

Corneal epithelial closure at 10 days

From left to right: J. Pournaras, M. Secrétan, J. Vaudaux.

468 ophta • 6|2009

Depuis déjà cinq ans, les candidats au diplôme FMH d’ophtalmologie qui ont passé, à Paris, leur examen de spécialiste d’ophtalmologie en commun avec celui de l’European Board of Ophthalmology (EBO) ont la possibilité de recevoir, en plus du titre FMH, le diplôme de Fellow de l’EBO (FEBO).

Une fois que les candidats sont en possession de leur titre FMH en ophtalmologie, les diplômes FEBO leur sont délivrés au cours d’une courte cérémonie officielle qui a lieu lors du congrès annuel de la SSO.

La SSO et le comité d’experts pour l’examen d’ophtalmologie tiennent encore à féliciter chaleureusement les nouveaux diplômés.

Prof. Ivan O. HaefligerPrésident du comité des examens FMH en ophtalmologie

Bereits seit fünf Jahren haben die Kandidaten mit dem Titel FMH in Ophthalmologie, welche ihre Facharztprüfung Ophthalmologie in Paris zusammen mit dem European Board of Ophthalmology (EBO) bestanden haben, die Möglichkeit, zusätzlich zum Titel FMH das Diplom Fellow der EBO (FEBO) zu erhalten.

Anlässlich des Galaabends am Jahreskongress der SOG wurden den Kandidaten, die bereits den Titel FMH in Ophthalmologie besitzen, die FEBODiplome in einer offiziellen Zeremonie überreicht.

Die SOG und das Expertenkomitee für die Prüfung in Ophthalmologie gratulieren den neuen Diplomanden hier nochmals herzlich dazu.

Prof. Ivan O. HaefligerPräsident des Expertenkomitees FMH in Ophthalmologie

Nouveaux Spécialistes FMH en Ophtalmologie et Fellows of the EBO Neue Spezialisten FMH in Ophthalmologie und Fellows of the EBO

– Mathias Abegg– Elias Adjadj– Stefano Anastasi– Daniel Barthelmes– Serge Bastos– Anne-Caroline Bessero– Béatrice Braun– Raoul de Haller– Wasiliki Dedes– Stephan Fraenkl– Susanne Fröhlich– Salome Hatt Brupbacher

– Sami Hayek– Annette Hediger– Pierre-François Kaeser– Rebecca Kästle-Cavallo– Armin Koestinger– Petra Christina Küchler– Alex Peter Lange– Rong Liu– Alexandre Moulin– Eric Perez-Campagne– Lukas Pfenninger– Jean-Antoine Pournaras

– Delphine Rivier– Kaspar Rohrer– Andrea Schneider-Stämpfli– Samira Sheikh Spindler– Bruno Simonazzi– Anne Tai– Kristof Vandekerckhove– Michael Varsori– Andreas Wild– Claudia Zawinka– Martin Zinkernagel

Cette année les diplômes FEBO ont été attribués aux personnes suivantes :Folgende Personen haben das FEBO Diplom dieses Jahr erhalten:

Einige der neuen Spezialisten und FEBO-Fellows mit Prof. Ivan Haefliger. Quelques-uns des nouveaux spécialistes et FEBO Fellows avec Prof. Ivan Haefliger. Fotos: © Eventstudio

6|2009 15. Jahrgang / 15e Année

Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin und Technologiemit Mitteilungen SOGRevue suisse spécialisée pour la médecineet la technique ophtalmologiqueavec informations SSO

Herausgeber / EditeursManfred Burth, Dr. Ulrike NovotnyHaltenrain 4, CH-6048 Horw/LUTel. 041 340 47 17, Fax 041 340 47 [email protected]

Chefredaktor / Rédacteur en chef :Dr méd. Albert Franceschetti1, av. J.–D. Maillard, CH-1217 MeyrinTél. 022 783 10 90, Fax 022 783 10 [email protected]

Verantwortlicher Redaktor Deutschschweiz /Rédacteur responsable Suisse Alémanique :Dr. med. Dietmar ThummBahnhofplatz 4, CH-6002 LuzernTel. 041 226 3010, Fax 041 226 [email protected]

Chefin vom Dienst / Chef de serviceDr. med. Ulrike Novotny, [email protected]. +49 7732 94 1000, Fax +41 41 340 47 18

Mitglieder der Redaktion: Dr. Martin Zwingli, Marie-Hélène Meier

Offizielle Mitteilungen SOGInformations officielles SSOSekretariat: Prof. Peter M. Leuenberger, Kirchbühl 5, 3400 BurgdorfTel. 034 422 94 11, Fax 034 423 45 [email protected]

Verwaltungssekretariat SOGSecrétariat administratif SSOFürsprecher Christoph EgliBerneckerstrasse 26 Postfach 95, CH-9435 HeerbruggTel. 071 727 16 61, Fax 071 727 16 [email protected]

Erscheinungsweise / Parution7 x jährlich / 7 x annuelAuflage 1200 Exemplare (WEMF-beglaubigt)

AbonnementSchweiz / Suisse CHF 86.– inkl. MwSt.Ausland / Etranger CHF 95.–

Inserate / AbonnementeMichael Habermehl, GeschäftsführungSusanne Preisig, AdministrationTargetedition, Haltenrain 4, CH-6048 Horw/LUTel. 041 340 47 17, Fax 041 340 47 [email protected]

Titelfoto: © Susanne Preisig

Druck / ImpressionUD Print AG, Reusseggstrasse 9, 6002 LuzernLayout/Herstellung: Irene BucherTel. 041 491 92 82, Fax 041 491 91 [email protected]

Impressum

ophta • 6|2009 481

ophtaSZENE

Ein wissenschaftliches Programm von gros-ser magnetischer Anziehungskraft stellten Prof. Selim Orgül und das Organisations-Komitee auch dieses Jahr zusammen. Die Special Interest Symposia haben exzellenten Anklang gefunden und waren bestens be-sucht, ebenso wie die Workshops. An einigen Plenarsitzungen hätten sich die Referenten sicher noch mehr Zuhörer gewünscht; sehr gut vorbereitet und vorgetragen waren die Präsentationen allemal. Das Thema des Plenar-Minisymposiums, Patientensicher-heit und Qualität, sollte sicher noch mehr Interesse wecken. Ein Novum betrifft auch ophta: In den nächsten Ausgaben werden Sie die Poster publiziert finden. Am Gala-Abend hiess es, alle graue Theorie zu vergessen und ganz in eine farbenfreudige Welt einzutauchen. In der Augenheilkunde geht es eben nicht nur um Technik, sondern auch um Sinnliches, und beides faszinierend vereint bot das Eventstudio dar. Obwohl die SOG die Hundert schon überschritten hat, präsentierte sie sich auch dieses Jahr sehr vital und zum Tanz aufgelegt.

Cette année encore, le Pr. Selim Orgül et le comité d‘organisation ont mis sur pied un programme scientifique extrêmement attractif. Les Special Interest Symposia ont trouvé un excellent écho et ont connu une forte affluence, de même que les workshops. Les conférenciers de certaines séances plénières auraient certainement souhaité une audience plus nombreuse, mais leurs interventions n’en étaient pas moins très bien préparées et présentées. Le thème du mini-symposium « Sécurité du patient et qualité » devrait certainement susciter un intérêt croissant. ophta a également une nouveauté à signaler : vous trouverez les posters publiés dans les prochains numéros.Pendant la soirée de gala, l’austère théorie a fait place à un monde de lumière et de couleur. L’ophtalmologie fait appel à la tech-nique mais aussi aux sens, et Event Studio a su allier des deux pour créer une ambiance envoûtante. Bien qu’elle ait dépassé les cent ans, la SSO a encore montré toute sa vitalité et a terminé la soirée en dansant.

UNo

SOG-Kongress in Lugano 2009 / SSO-Congrès à Lugano 2009

Kongress-Impressionen / Quelques impressions du congrès

Gang über die Industrie-AusstellungEn parcourant l’exposition industrielle

Die elektronischen Poster erlauben eine schnelle Orientierung und eine gezielte Suche.Les posters électroniques permettent une information rapide et une recherche ciblée.

Interessiert an einer IOL mit IQ? – Sales Manager Andreas Büchel (Surgical Division Alcon) und Dr. C. Kaufmann, USZ. En savoir plus sur IOL intelligente ? Sales Manager Andreas Büchel (Surgical Division Alcon) et Dr. C. Kaufmann, USZ.

Manfred Burth, Verlagsleiter Targetpharm, und Maria Oehler, in deren Händen alle Fäden der Kongressorganisation zusammen laufen.Manfred Burth, éditeur d’ophta, et Maria Oehler qui tient en main les rênes de l’organisation du congrès.

Hansjörg Baltensperger von der Christoffel Blindenmission.Hansjörg Baltensperger, de la Mission chrétienne pour les aveugles.

An Workshops wurde neu Gelerntes unmit-telbar ausprobiert. Hier aus dem Allergan-Wetlab zu einem Implantat für protrahierte Medikamentenfreisetzung.Pendant les workshops, les connaissances acquises sont immédiatement mises en pratique. Photo du workshop Allergan sur un implant à libération prolongée.

José Ciriello (Mitte) und sein Team vom Event studio, das die Technik am Kongress tiptop organisierte. Am Galaabend zog Eventstudio dann alle Register für ganz besondere «Licht Blicke».José Ciriello (au centre) et son équipe d’Event Studio qui a brillamment assuré la technique pendant le congrès. A la soirée de gala, Event Studio a sorti le grand jeu, avec des effets de lumière époustouflants.

482 ophta • 6|2009

ophtaSZENE

Gang über die Industrie-Ausstellung / En parcourant l’exposition industrielle

Christoph Stüssi, Carlo Pizzera und Thierry de la Harpe offerierten zum 20. Bestehen von Domedics einen ganz besonderen Tessiner Tropfen.C. Stüssi, C. Pizzera et T. de la Harpe ont le sourire. Pour fêter les 20 ans de Domedics, ils offraient un vin tessinois de derrière les fagots.

Karin Schmidt und Oliver Bocha von Medilas wissen auch dieses Jahr wieder die Lebensgeister erschöpfter Kongressbesucher aufzuwecken.Cette année encore, Karin Schmidt et Oliver Bocha, ont su redonner du tonus aux congressistes épuisés.

Kein Auge bleibt trocken bei einem fachlichen Gespräch mit Sandra Küng und Denise Zollinger von pharmamedica.Discutez avec Sandra Küng et Denise Zollinger de pharmamedica, et vous aurez les larmes (artificielles) aux yeux.

Firmengründerin Anita Lips und jetziger Firmen-inhaber C. Pizzera können auf Domedics stolz sein. Anita Lips, créatrice de l’entreprise, et le propriétaire C. Pizzera de Domedics.

Philipp Bischofberger und Urs Tobler überzeugen davon, dass man ausgesprochen gern auf OP-Tischen Platz nimmt.A écouter Philipp Bischofberger et Urs Tobler, il n’y a rien de plus plaisant que de s’allonger sur une table d’opération.

Strahlen um die Wette: Christoph Bosshard und der neue faros von Oertli.Christoph Bosshard et le nouveau faros d’Oertlie, lequel des deux est le plus rayonnant ?

Einer solchen Einladung kann man kaum wider-stehen. David Klay von MaxiM.Comment résister à l’invitation de David Klay, de MaxiM ?

In Licht getaucht präsentierte sich der Novartis-Stand.Le stand Novartis était inondé de lumieère.

Wer bleibt hier nicht stehen, um sich von Patrizia Mazzei und René Rossi über die VONHOFF-Neuigkeiten berichten zu lassen?Qui ne s’arrêterait pas pur écouter René Rossi (droit) et Patrizia Mazzei vous parler des nouveautés de VONHOFF ?

Christine Neuweiler von Essilor in Zwiesprache mit einem Glückskäfer.Christine Neuweiler, d’Essilor, en tête-tête avec une coccinelle.

Matthias Brozek, CEO von Eyemetrics, Michele Traficante und Michael Habermehl, Geschäftsführer der Targetpharm (von rechts).Matthias Brozek, PDG d’Eyemetrics, Michele Traficante et Michael Habermehl, PDG de Tragetpharm (de droit à gauche).

ophta • 6|2009 483

ophtaSZENE

Yvon Roud und Marina Zanola von AMO (Abbott Medical Optics). Yvon Roud et Marina Zanola de la société AMO (Abbott Medical Optics).

Prof. Schorderet sieht mit Vorfreude dem Gala-Abend entgegen.Le Pr. Schorderet tout sourire pour la soirée de gala.

Geballte Tessiner Energie: Filippo Simona eröffnet den Gala-Abend.Un concentré d’énergie tessinoise : Filippo Simona ouvre la soirée de gala.

Ohne die Orthoptistinnen geht gar nichts!Indispensables orthoptistes !

Witzige Gadgets finden immer Anklang. Les gadgets fantaisie trouvent toujours des amateurs.

Die jungen Kolleginnen und Kollegen in bester Feierlaune. Les jeunes collègues font la fête.

Fotos © S. Preisig, Event Studio, U. Novotny

Das Event-Studio zauberte mit Licht und Stim-mungen.La magie des lumières et de l’ambiance créées par Event Studio.

Patrik Wirth, Kopf von Bausch & Lomb Pharma, mit Yvonne Rennhard und Hans Ruedi Ebneter.Patrik Wirth, à la tête de Bausch & Lomb Pharma, avec Yvonne Rennhard et Hans Ruedi Ebneter.

Ebenso gut gelaunt ist man bei Bausch & Lomb Surgical. Von links: Mijo Jagatic, Laurence Wanger, Kathrin Zschau, Sandro Bohrke und Benedikt Fassbind. La bonne humeur règne aussi chez Bausch & Lomb Surgical. De gauche à droite: Mijo Jagatic, Laurence Wanger, Kathrin Zschau, Sandro Bohrke et Benedikt Fassbind.

Andreas Bosshard, Direktor von Oertli Instrumente AG, wie alljährlich Sponsor des Gala- Konzertes, dirigiert das Toskanische Kammerorchester. sekundiert von Dirigent Marc Andreae.Comme chaque année, Andreas Bosshard, directeur d’Oertli Instrumente AG, a sponsorisé le concert de gala. Il dirige ici l’orchestre de chambre de Toscane, secondé par le chef d’orchestre Marc Andreae.

Der Gala-Abend / La soirée de gala

Firmen-News / Nouvelles de l’industrie

ophta • 6|2009 491

Aufgrund der guten Feedbacks am Stand am SOG-Kongress in Lugano baut Eyemetrics sein Brillensortiment für die Augenarzt-Praxis konsequent weiter aus. Neu kommt nun dazu ein attraktives Sortiment an TOMS-Brillen. TOMS ist die Brillenkollektion von Thomas Muster, der ehemaligen Nr. 1 des Welttennis.

Thomas Muster ist allen Tennisinteressierten als Sportler seit langem ein Begriff. Er ist bis heute der erste und einzige Österreicher, der jemals ein GrandSlamTurnier gewann (1995, French Open, Roland Garros, DreisatzFinalsieg gegen Michael Chang) und im Februar 1996 dann die Nummer eins der Weltrangliste im Tennis wurde. Thomas Muster stellte 1995 mit zwölf Turniersiegen in einem Jahr einen Rekord auf, den erst Roger Federer im Jahr 2004 egalisierte.

Mit seinem ganz speziellen Sinn für totalen Einsatz und einem Bekenntnis zu 100%iger Leistung – Dinge, die Thomas Muster schon in seinen aktiven Sportlerjahren auszeichneten – engagiert sich Muster heute auch in seiner jetzigen Tätigkeit als mehrfacher Unternehmer. Dem Träger des grossen goldenen Ehrenzeichens der Republik Österreich geht es dabei immer darum, echte Bedürfnisse der Menschen zu erfüllen.

Eine besondere Herzensangelegenheit ist ihm die TOMSBrillenkollektion, welche hochwertig verarbeitete Brillen umfasst, die modisch und gut tragbar zugleich sind. Auf eine optimale Lösung von individuellen Sehbedürfnissen wurde bei der TOMSBrillenkollektion übrigens besonders Wert gelegt. So zeichnen sich viele Brillenfassungen durch eine optimale Höhe für jede Art von Gleitsichtgläsern aus.

Eyemetrics erweitert sein Brillensortiment – jetzt auch TOMS Markenbrillen von Thomas Muster

Eyemetrics freut sich ausserordentlich, nun auch diese besondere Kollektion in das EyemetricsBrillensortiment für die AugenarztPraxis aufzunehmen. Auch die Brillen der TOMSKollektion werden vom EyemedicsComputer hochexakt angepasst, und auch hier gilt: Alle Korrekturgläser kommen vom bekannten und renommierten Schweizerlieferant Optiswiss. Nähere Auskunft gerne bei Eyemetrics:

Eyemetrics Optic Service AGEyemetrics European HeadofficeRotterdamStr. 21, 4053 BaselTel. 061 338 95 55, Fax 061 338 95 50

Die Qualitäten der TOMS-Brillenkollektion von Thomas Muster (ehemalige Nr. 1 des Welt-tennis, rechts) freuen auch Matthias Brozek (CEO Eyemetrics, links). Das Eyemetrics-Brillensortiment für die Augenarzt-Praxis wird nun durch TOMS-Bril-len ergänzt. Das Foto entstand im Mai dieses Jahres in Zürich.

Viele Modelle der ehemaligen Nr. 1 des Welttennis sind auch bestens für Gleitsicht-Verglasung geeignet.

Die qualitativ wie formal begeisternde TOMS-Kollektion wird – gleich wie alle Brillen des Eyemetrics-Sortiments für den Augenarzt – am modernen Eyemedics-Computer in der Augenarzt-Praxis exakt angepasst.

Thomas Muster schuf die TOMS-Brillen-kollektion, jetzt auch bei Eyemetrics


492 ophta • 6|2009

Ein Paradigmenwechsel in der refraktiven Chirurgie INTRACOR™ist eine neue Technik zur flaplosen intrastromalen Korrektur mit Hilfe des TECHNOLAS Femtosekundenlasers. Damit kann das Profil der Hornhaut modelliert werden, ohne die Integrität ihrer Oberfläche zu gefährden. Die Korrektur der Brechkraft kann so wenig invasiv wie nur vorstellbar realisiert werden, rein intrastromal, ohne Flap.

INTRACOR™ist eine effiziente Korrektur der Presbyopie und kann zukünftig auch als minimalinvasive Technik bei geringer Myopie, Hyperopie und Astigmatismus angewandt werden.

«Die INTRACOR Presbyopiekorrektur basiert auf einer sanften, genau lokalisierbaren Veränderung des Hornhautprofils. Das Epithelium und die Bowman’sche Membran bleiben völlig intakt.» (Quelle: International Vision Correction Research Centre, Universitätsklinikum Heidelberg).

INTRACOR™ – Ein neuer Ansatz in Sicht

Vorteile der INTRACOR-Technik:• Schnell,sicher,effizient• Minimal-invasiv• KurzeBehandlungszeiten

TECHNOLAS Femtosekundenlaser – die vielseitige und fortschrittliche Femtose-kundenlaser-TechnologieDie TECHNOLAS Femtosekundenlaser Arbeitsstation ist ein vielseitig einsetzbares Gerät in der refraktiven und therapeutischen Augenchirurgie. Dieses Verfahren wird personalisiert durch die einfach zu bedienende Software CUSTOMFLAP und CUSTOMSHAPE mit ihren unübertroffenen Kontrollmöglichkeiten.

Das «gekrümmte Patienteninterface» macht den Unterschied:• KeinAbflachenderHornhaut• MehrKomfortfürdenPatienten• KleinererAnstiegdesIntraoku

lardrucks• PerfektlokalisierteSchnitte

• DieAnsaugkraftdesPatienten- Interface ist permanent computerkontrolliert

Vorteile des TECHNOLAS Femtose kunden-lasers:Refraktiv• INTRACOR™Modul• LASIKFlapsTherapeutisch• PerforierendeundlamelläreKerato

plastik (PKP / LKP)• Femtosekundenlaser-unterstützte

EndothelKeratoplastik (FLEK) • Tunnelpräparationfürintrastromale

Ringsegmente (ICRS)• BogenschnittefürAstigmatismus-

Keratotomie (AK)

Weitere Informationen erhalten Sie bei:Mediconsult AGFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTel 071 454 70 20, Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch

Changement de paradigme en chirurgie réfractive INTRACOR™est une nouvelle technique de correction intrastromale sans volet, qui utilise le laser femtoseconde TECHNOLAS. Il permet ainsi de modeler le profil de la cornée, sans mettre en danger l’intégrité de sa surface. La correction de la réfringence peut être réalisée de la manière la moins invasive possible, purement intrastromale, sans volet.

INTRACOR™est une correction efficace de la presbytie et pourra aussi à l’avenir être utilisé en tant que technique à invasivité minimale en présence d’une myopie faible, d’une hypermétropie et d’un astigmatisme.

«La correction de la presbytie INTRACOR se fonde sur une modification ménagée, localisable avec précision, du profil de la cornée. L’épithélium et la membrane de Bowman restent parfaitement intacts.» (Source : International Vision Correction Research Centre, clinique universitaire de Heidelberg).

INTRACOR™ – Une nouvelle approche en vue

Avantages de la technique INTRACOR :• Rapidité,sûreté,efficacité• Invasivitéminimale• Faiblesduréesd’intervention

Laser femtoseconde TECHNOLAS – la technologie laser femtoseconde polyvalente d’avant-gardeLa station de travail laser femtoseconde TECHNOLAS est un appareil polyvalent, utilisable en chirurgie réfractive et thérapeutique de l’œil. Ce procédé est personnalisé grâce aux logiciels conviviaux CUSTOMFLAP et CUSTOMSHAPE, avec leurs possibilités inégalées de commande.

L’«interfacepatient courbe» fait la différence :• Aucunaplatissementdelacornée• Plusdeconfortpourlepatient• Augmentationplusfaibledelapression

intraoculaire• Incisionsparfaitementlocalisées

• Laforced’aspirationdel’interfacepatient est commandée en permanence par un ordinateur

Avantages du laser femtoseconde TECHNOLAS :Chirurgie réfractive• ModuleINTRACOR™• VoletsLASIKChirurgie thérapeutique• Kératoplastieperforanteetlamellaire

(PKP / LKP)• Kératoplastieendothélialeassistéepar

laser femtoseconde (FLEK) • Préparationdutunnelpouranneaux

intrastromaux (ICRS)• Incisionscourbespourkératotomie

astigmatique (AK)

Pour plus de renseignements, s’adresser à :Mediconsult SAFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTél 071 454 70 20, Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch


ophta • 6|2009 493

Photokoagulation neu definiert

Die integrierten Photokoagulations-Laser der Ellex-Familie lassen die Photokoagula-tion in einem neuen Licht erscheinen. Jede Einheit kombiniert Laser und Spaltlampe kompakt in einem Gerät. Sie sind optimal aufeinander abgestimmt, was zu mehr Effizienz, Zuverlässigkeit und besserer Bedienbarkeit führt.

• Integre: der grüne Laser, der Laser und Spaltlampe optimal vereint

• Integre Duo: der kombinierte rotgrüne Laser, der Laser und Spaltlampe optimal vereint

• Integre Yellow: der neue gelbe Laser, der Laser und Spaltlampe optimal vereint

Flexibler Einsatz im KlinikalltagDie integrierten PhotokoagulationsLaser der EllexFamilie decken das volle Behandlungsspektrum herkömmlicher Photokoagulatoren in einem kompakten, hocheffizienten, intuitiv bedienbaren High QualityGerät ab.

532 nm: Die grüne Wellenlänge 532 nm von Ellex setzt den Standard für Behandlungen wie NetzhautPhotokoagulation, LaserTrabekuloplastik und Iridotomie. Das grüne Licht wird am besten durch das Pigment Melanin absorbiert und eignet sich daher für verschiedenste Behandlungen der Netzhaut, vor allem des pigmentierten Netzhautepithels (RPE).

561 nm: Die gelbe Wellenlänge 561 nm von Ellex verursacht kaum Verbrennungen der Netzhaut und somit wenig Skotombildung. Dadurch hat der Arzt eine bessere Kontrolle über die Interaktion zwischen Laserstrahl und Gewebe. Das gelbe Licht wird nicht durch Xanthophyll absorbiert, weshalb es sich ideal für Behandlungen in und um die Makula eignet. Weil es auch weniger Streulicht produziert, durchdringt es bestehende

Trübungen besser und erreicht das Gewebe zielgenauer.

670 nm: Die sichtbare rote Wellenlänge 670 nm von Ellex passiert störende Medien noch besser als das gelbe Licht. Da rotes Licht nur wenig durch Hämoglobin absorbiert wird, durchdringt es kleinere Hämorrhagien und wird vor allem im pigmentierten Netzhautepithel und in den choroidalen Melanozyten absorbiert. Das Resultat ist eine schonende, aber tiefe Durchdringung des Netzhautgewebes und eine wirksame Behandlung der Choroidalgefässe.

Weitere Informationen erhalten Sie bei:

Mediconsult AGFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTel 071 454 70 20, Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch

Une nouvelle définition de la photocoagulation

Les lasers de photocoagulation intégrés de la famille Ellex éclai-rent la photocoagulation d’un jour nouveau. Chaque unité comprend une combinaison compacte, en un seul appareil, d’un laser et d’une lampe à fente, adaptés d’une manière optimale l’un à l’autre. Il en résulte une plus grande efficacité, une plus grande fiabilité et une meilleure convivialité.

Integre : le laser vert, qui combine d’une manière optimale un laser et une lampe à fenteIntegre Duo : le laser rougevert combiné, qui combine d’une manière optimale un laser et une lampe à fenteIntegre Yellow : le nouveau laser jaune, qui combine d’une manière optimale un laser et une lampe à fente

Flexibilité d’utilisation en cliniqueLes lasers de photocoagulation intégrés de la famille Ellex couvrent la totalité des applications des photocoagulateurs traditionnels, dans un appareil de haute qualité, compact, à grande efficacité avec une interface intuitive.

532 nm : La longueur d’onde verte de 532 nm d’Ellex définit la norme pour les traitements tels que la photocoagulation de la rétine, la trabéculoplastie au laser et l’iridotomie. La lumière verte est celle qui est le mieux absorbée par le pigment mélamine, et elle convient donc aux traitements les plus divers de la rétine, et notamment de l’épithélium pigmentaire de la rétine (EPR).

561 nm : La longueur d’onde jaune de 561 nm d’Ellex ne provoque pour ainsi dire aucune brûlure de la rétine, et donc une formation peu importante de scotomes. Le médecin a ainsi un meilleur contrôle sur l’interaction entre le faisceau laser et les tissus. La lumière jaune n’est pas absorbée par le pigment xanthophylle, de sorte qu’elle convient parfaitement aux traitements dans la macule et autour de cette dernière. Et comme elle produit peu

de lumière diffuse, elle traverse mieux les turbidités existantes, et atteint le tissu avec une plus grande précision.

670 nm : La longueur d’onde rouge visible de 670 nm d’Ellex traverse encore mieux que la lumière jaune les milieux gênants. Comme la lumière rouge n’est que peu absorbée par l’hémoglobine, elle traverse les petites hémorragies et est absorbée surtout dans l’épithélium pigmentaire de la rétine et dans les mélanocytes choroïdiens. Le résultat est une pénétration ménagée mais profonde du tissu rétinien, et un traitement efficace des vaisseaux choroïdiens.

Pour plus de renseignements, s’adresser à :

Mediconsult SAFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTel 071 454 70 20, Fax 071 454 70 28www.mediconsult.ch


494 ophta • 6|2009

Täglich gilt es, Patienten zu begrüssen, Termine zu machen, Telefone abzunehmen, Brillen auszumessen, Refraktometer zu bedienen etc. Optimale Abläufe bei der Pati-entenaufnahme sparen viel Zeit und Platz.

Sparfaktor Zeit – am Beispiel Brillenmess-SystemBesonders das Ausmessen der immer komplizierter werdenden Gleitsichtbrillen braucht viel Zeit und fordert Ihre Mitarbeitenden immer mehr. Oft sind mit herkömmlichen Geräten solche Gläser gar nicht mehr auszumessen und es entstehen verschiedenste Resultate, welche intern oder sogar mit dem Optiker diskutiert werden müssen.

So könnte es in Ihrer Praxis aussehen: TRK-1P und EZ-200 Advance auf platzsparendem TischPour gagner de la place dans votre cabinet : une table de faible encombrement, avec un TRK-1P et un EZ-200 Advance

Zeit und Platz : Mangelware auch in Ihrer Praxis?

Die japanische Firma TOPCON hat sich schon jahrelang mit diesen Anforderungen an ein modernes Gerät befasst und sich zum Ziel gesetzt, ein Gerät zu entwickeln, mit dem Mitarbeitenden auch ohne optisches Fachwissen sämtliche Gläser ausmessen können. Mit dem am SOGKongress 2009 in Lugano vorgestellten Modell EZ – 200 Advance ist dieses Ziel erreicht, in nur 3 Schritten:1. Brille einlegen2. Messknopf drücken3. Ausdruck wegnehmen.Das heisst, das Gerät arbeitet wirklich vollkommen automatisch.

Wie das GleitsichtglasDesign im Detail aussieht, zeigt der Mappingausdruck (Bild links) mit den verschiedenen, deutlich erkennbaren Zonen. Dadurch wird die Beratung und Kommunikation mit dem Patienten erheblich effizienter.

Sparfaktor Zeit und Platz – am Beispiel Kombigerät «4 in 1»Ein zweites Sparmodell ist TOPCON mit dem neuen TRK-1P «Four in One» gelungen. Auch dieses Gerät kann ohne Vorkenntnisse bedient werden.

Mit einem einzigen Knopfdruck misst das TRK1P an beiden Augen:1. den Autorefraktometerwert2. die zentralen Keratometerwerte3. den Augendruck4. die Hornhautdicke.

Dabei findet das vollautomatische eyetrackingSystem das Ziel in beiden Augen schnell und wirklich vollautomatisch.Auch das TRK1P wird in 3 Schritten bedient: 1. Patient platzieren2. Messknopf drücken3. Ausdruckzettel wegnehmen.

Weitere Informationen erhalten Sie bei:Mediconsult AGOptical DivisionFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTel 071 454 71 00, Fax 071 454 71 [email protected]

Chaque jour, c’est la même chose : rece-voir les patients, prendre les rendez-vous, répondre au téléphone, mesurer les lunet-tes, utiliser le réfractomètre, etc. Recevoir les patients dans des conditions optimales permettrait d’économiser beaucoup de temps et d’espace.

Le facteur d’économies «temps» – sur l’exemple d’un système frontofocomètreC’est en particulier la mesure des verres progressifs, toujours plus compliqués, qui prend beaucoup de temps et exige toujours plus de vos collaborateurs. Souvent, les instruments traditionnels ne permettent même plus de mesurer les verres de ce type, et on obtient les résultats les plus divers, qui doivent être disputés en interne, ou même avec l’opticien. La société japonaise TOPCON cherche depuis plusieurs années à résoudre ces problèmes grâce à un appareil moderne, et s’est fixé pour but de développer un appareil à l’aide duquel les collaborateurs puissent mesurer la totalité des verres, même sans connaissances techniques

Du temps et de l’espace : des marchandises rares, même dans votre cabinet ?

en optique. Avec le modèle EZ – 200 Advance, présenté à Lugano à l’occasion du congrès 2009 de la SSO, ce but est atteint en seulement 3 étapes :1. Insertion des verres2. Pression sur le bouton de mesure3. Retirer la fiche de résultats.En clair, l’appareil est vraiment entièrement automatique.

La cartographie présente en détail le design du verre progressif (voir le graphique), avec les différentes zones, parfaitement reconnaissables. L’assistance au patient, et la communication, en sont rendues considérablement plus efficaces.

Facteur d’économies «temps et espace» – sur l’exemple de l’appareil combiné «4 en 1»Avec son nouveau TRK-1P «Four in One», TOPCON a réalisé un deuxième modèle d’économies. Cet appareil peut, lui aussi, être utilisé sans connaissances préalables. Il suffit d’appuyer sur un bouton unique pour que le TRK1P effectue les mesures suivantes sur les deux yeux :

1. l’autoréfractométrie2. la kératométrie centrale3. la tonométrie4. la pachymétrie.

Le système eyetracking entièrement automatique trouve rapidement, et d’une manière vraiment automatique, la cible dans les deux yeux.Le TRK1P exige lui aussi 3 étapes pour son utilisation : 1. Mettre en place le patient2. Appuyer sur le bouton de mesure3. Retirer la fiche de résultats.

Pour plus de renseignements, s’adresser à :Mediconsult SAOptical DivisionFrohheimstrasse 2, 9325 Roggwil TGTel 071 454 71 00, Fax 071 454 71 [email protected]


ophta • 6|2009 495

Oertli Instrumente AG zeigte am ESCRS 2009 in Barcelona zum ersten Mal seine neue Geräteplattform farosTM. Die Steuereinheit ist von Grund auf als Kombiplattform für den vorderen und hinteren Augenabschnitt konzipiert.

Ob koaxiale Mikroinzisionschirurgie und easyPhaco®Technology im Vordersegment oder Minimal Invasive Pars Plana Vitrektomie im Hintersegment, farosTM ermöglicht das Anwenden der modernsten Operationstechniken. Das Gerät ist ausgerüstet mit einer Hochleistungsperistaltikpumpe für beste Kammerstabilität, effizientes Abtragen des Glaskörpers und präzises Arbeiten in Netzhautnähe. farosTM verfügt zudem über eine Goodlight® Lichtquelle, die zusammen mit den neuen Oertli® Lichtinstrumenten optimale Ausleuchtung bietet. farosTM arbeitet mit bis zu 3000 Schnitten mit dem pneumatisch betriebenen Vitrektom. Auch STT und IDK Glaukomoperationen sind für farosTM kein Problem.

faros™ – Bringt Licht in die Welt!

Das Entwicklungsteam von Oertli legte besonderen Wert auf einfache Bedienung und Kompaktheit. Kompakt heisst klein, leicht, handlich, preiswert und vor allem vernünftig, ohne aber Kompromisse bezüglich Leistung und Bedienungsfreundlichkeit zu machen. Dank farosTM werden die modernsten Vitrektomieoperationen auch Emerging Markets wie Indien oder China zugänglich gemacht.

Die Bedienung beruht auf der bewährten DirectAccess® Steuerung durch Tastendruck. Auf einen Touchscreen wurde bewusst verzichtet. farosTM ist individuell für bis zu 50 Ärzte programmierbar. Das Gerät wird über ein neues duallineares Pedal gesteuert. Zudem verfügt das Gerät standardmässig über eine kabellose Fernbedienung.

Oertli kehrt mit farosTM zu einer Dreigerätestrategie zurück. farosTM schliesst die Lücke zwischen dem portablen Phakokleingerät SwissTech® und dem Premiumoperationsgerät OS3.

Für mehr Informationen besuchen Sie unsere Webseite www.oertlifaros.com oder kontaktieren Sie uns direkt.

Oertli Instrumente AGThomas Bosshard, Leiter MarketingFon: +41 71 747 4200Mail: thomas.bosshard@oertliinstruments.com

Préserver ou rendre la vue est la mission première de la chirurgie ophtalmologique. Des millions de malvoyants vivent dans cette attente. Avec faros™, les techniques opératoires de pointe sont accessibles aux chirurgiens du monde entier. faros™ répond aussi bien aux exigences des cliniques les plus modernes qu’aux enjeux des régions en développement. Il éclaire l’horizon des chirurgiens, des patients et de tous les acteurs de la santé publique. faros™ a été conçu d’emblée comme une plateforme combinée pour les segments antérieur et postérieur de l’œil, mais il est également disponible dans une version uniquement dédiée à la phaco, avec des possibilités d’évolution permanentes pour le segment postérieur. Qu’il s’agisse de chirurgie coaxiale par microincision et de la technologie easyPhaco® dans le segment antérieur, ou de la vitrectomie miniinvasive par la pars plana dans le segment postérieur, faros™ permet d’utiliser les techniques opératoires de pointe. Il est équipé d’une pompe péristaltique à haut débit qui garantit une excellente stabilité de la chambre, une aspiration efficace du vitré et un tra

sur la puissance et la convivialité de l’appareil. faros™ met les techniques de vitrectomie les plus modernes à la portée des marchés émergents comme l’Inde ou la Chine.Le maniement repose sur la commande éprouvée DirectAccess®, par pression sur des touches, un moyen de commande qui a été délibérément préféré à l’écran tactile. faros™ permet de programmer des réglages personnalisés pour 50 médecins. L’appareil est commandé par une nouvelle pédale double linéaire. Il dispose également en standard d’une télécommande sans fil.Avec faros™, Oertli revient à une stratégie axée sur trois appareils. faros™ comble le créneau entre le petit appareil de phaco portable SwissTech® et l’appareil de haut de gamme OS3.Pour plus d’informations, rendezvous sur notre site Internet www.oertlifaros.com ou contacteznous directement.

Oertli Instrumente AGThomas Bosshard, Directeur MarketingTél. : +41 71 747 4200Mail : thomas.bosshard@oertliinstruments.com

faros™ apporte la lumière au monde !

vail précis au niveau de la rétine. Avec sa source lumineuse Goodlight® associée aux nouveaux instruments lumineux Oertli®, faros™ offre une illumination optimale. Il fonctionne à une fréquence maximale de 3 000 coupes par minute avec le vitréotome pneumatique. faros™ maîtrise également les opérations du glaucome STT et IDK.L’équipe de développement d’Oertli s’est attachée à concevoir un appareil simple à manier et compact. Compact est ici synonyme de peu encombrant, léger, maniable, économique et surtout raisonnable – autant d’avantages réalisés sans transiger


496 ophta • 6|2009

Bausch & Lomb erhielt im Juli diesen Jahres die Genehmigung der Food and Drug Administration (FDA) zur Vermarktung der Crystalens HD™ in VierteldioptrieStufen. Dieses Angebot ist eine weitere einzigartige Besonderheit der IOL.

«Die zusätzlichen Vierteldioptrien werden mir ganz einfach mehr Möglichkeiten bieten, den Patienten mit der Crystalens HD gezielt zu optimalen Ergebnissen zu verhelfen», sagte Dr. John Hovanesian, einer der Hauptprüfärzte der FDAStudie über die Crystalens.

Ab sofort sind die Vierteldioptrien für die Crystalens HD in einem Bereich von 18–22 Dioptrien erhältlich. In einem grösseren Bereich dürften die Vierteldioptrien, so erwartet Bausch & Lomb, gegen Ende des Jahres zur Verfügung stehen.

Weitere Informationen erhalten Sie überwww.crystalens.com oder direkt bei:

Bausch & Lomb Swiss AGKathrin ZschauDammstrasse 19, 6301 ZugTel. 079 298 66 [email protected]

Crystalens HD jetzt auch in Vierteldioptrie-Stufen

Crystalens HD désormais disponible en paliers de quarts de dioptrie

Bausch & Lomb a reçu en juillet 2009 l’autorisation de la Food and Drug Admin istration (FDA) de mettre sur le marché la lentille Crystalens HD™ en

paliers de quarts de dioptrie. Cette offre représente une autre particularité unique des dispositifs intraoculaires.

« Les quarts de dioptrie supplémentaires me donneront tout simplement davantage de possibilités pour aider les patients porteurs de Crystalens HD à obtenir des résultats optimaux, de manière ciblée », a commenté le Dr. John Hovanesian, qui était l’un des principaux médecins investigateurs de l’étude FDA sur la Crystalens.

Les quarts de dioptrie pour Crystalens HD sont d’ores et déjà disponibles dans l’intervalle de 18–22 dioptries. Conformément aux attentes de Bausch & Lomb, les quarts de dioptrie devraient être disponibles d’ici la fin de l’année dans un domaine plus large.

Pour de plus amples informations, veuillez consulter notre site www.crystalens.com ou contactez directement :

Bausch & Lomb Swiss AGBenedikt FassbindDammstrasse 19, 6301 ZugTél. 079 341 [email protected]

Termine / Dates «ophta» 2010

Ausgabe / Numéro 1/2010 2/2010 3/2010 SOG-Kongress-programmCongrès de la SSO : Programme

4/2010 5/2010 6/2010

Einsendeschluss für alle Manu-skripte und für Agenda Date limite des envois

11.01.2010 22.02.2010 19.04.2010 26.05.2010 07.07.2010 30.08.2010 18.10.2010

InserateschlussDélai des annonces

14.01.2010 25.02.2010 22.04.2010 31.05.2010 09.07.2010 03.09.2010 21.10.2010

Erscheinungs termin Date de parution

17.02.2010 08.04.2010 07.06.2010 13.07.2010 20.08.2010 08.10.2010 02.12.2010

ophta • 6|2009 501

Zeitlupe / Vue du temps

Devoir, compétence et disponibilité du médecinDes frontières à redéfinir ?

Tout a commencé par un triple constat, celui de mon propre surmenage, celui du caractère limité de mes forces, celui de mon indisponibilité par rapport à toutes les demandes de consultations, de contrôles, d’angoisses à apaiser …

Avec le surmenage vient très vite la lassitude, puis enfin la certitude que tous mes efforts ne suffiront jamais à apporter la réponse la plus adéquate à toutes les demandes.

Et si la palette des prestations du médecin n’était pas immuable, si loin d’être définie une fois pour toutes, elle était adaptable dans son étendue et dans sa diversité ?

La question est de distinguer, parmi les gestes diagnostiques ou thérapeutiques, ceux qui font partie des compétences exclusives du médecin. L’histoire nous apprend que, de tout temps, des facteurs liés à l’époque ont contribué à déterminer l’éventail de ce que l’on attendait du médecin. Voulezvous des exemples ? Je n’en citerai que deux, avec tout l’aspect contradictoire qui les caractérise et les relativise.Le premier est tiré de la médecine antique. A l’époque, l’opération de la « taille » (lithotomie vésicale), jugée peu noble, était laissée aux « chirurgiensbarbiers » et ne faisait pas partie du cahier des charges du médecin. Aujourd’hui, avec toute la technologie à disposition, avec l’habileté du chirurgien et l’efficacité de l’anesthésiologie et de l’antalgie, ce geste compte parmi ceux pour lesquels on admire l’art médical à juste titre. Il est donc pratiqué par le chirurgien et rémunéré en conséquence. Il est permis de se livrer à un petit exercice de recherche des facteurs à l’origine d’une telle décision. Voici quelques pistes, faute de place pour une analyse exhaustive du sujet. La « noblesse » du geste ou de la tâche est un élément déterminant. Le taux de réussite joue également un rôle important. Cependant, une réussite trop certaine pourrait jouer en défaveur de la « noblesse » et de l’audace du geste. En effet, et notamment aux yeux de l’opinion publique, l’acte médical implique un certain courage, voire une certaine témérité !

Désirezvous maintenant, toujours avec l’aspect contradictoire, un exemple tiré de la pratique des ophtalmologues de notre temps ? La contactologie, activité pourtant à risque si l’on considère les nombreuses complications infectieuses, toxiques, allergiques et mécaniques potentielles, est laissée par la plupart d’entre nous aux mains des opticiens. Même dans le domaine du kératocône qui fait appel à des technologies complexes et innovantes, nous ne sommes pas équipés, faute de temps, faute de formation peutêtre, faute d’expérience dans cette pathologie relativement peu courante. L’opticien s’en charge donc à notre place alors que, par ailleurs, il n’est pas censé se livrer à des procédures diagnostiques ou thérapeutiques

Votre Famulus Reformulator

impliquant l’instillation de collyres. Où est la logique ? Oseraiton postuler qu’il n’y en a pas ?

En effet, la séparation entre ce qui est de la compétence du monde médical et ce qui ne l’est pas obéit à de nombreux facteurs souvent contradictoires.

Il y a pourtant une ligne de démarcation. Elle a la particularité de pouvoir constamment être reculée, avancée, adaptée.

En fin de compte, voici le rôle du médecin : se tenir constamment à la frontière du possible, voire transgresser cette frontière, ne seraitce que pour permettre au patient de passer du monde des malades à celui des bien portants, parfois dans des circonstances extrêmes. Ce rôle est particulièrement bien illustré par « Médecins sans Frontières » (MSF), ces médecins qui défient les limites sociales, politiques et géographiques. Dans un registre moins sérieux, certaines séries télévisées, comme « Urgences », érigent également une image du médecin héros, combattant maladie et malheur sans compter.

Sans compter ? Car tout cela coûte ! D’abord en forces humaines, ensuite, bien entendu, en moyens financiers.

Pour transgresser ou faire reculer ces frontières, la recherche nous fournit constamment de nouveaux outils, médicaments et technologies. Des maladies, hier encore incurables, deviennent accessibles à des thérapies aptes à ralentir leur évolution, voire à les guérir ! Cela augmente considérablement le carnet des charges du médecin ! Car, il faut bien se l’avouer, les frontières ne peuvent pas être repoussées sur tous les fronts à la fois.

Et si la palette des compétences du médecin était simplement appelée à se déplacer vers de nouveaux défis, tout en laissant progressivement d’autres domaines, comme le contrôle des bien portants, ou même (allez, j’ose) la réfraction et la prescription des lunettes, à d’autres acteurs de la santé dont l’identité, les compétences et la formation seraient encore à définir ? Comme nous venons de le voir, cela ne serait pas la première fois dans l’histoire de la médecine que cela se produirait.

Le médecin deviendrait dès lors celui qui ose déplacer les frontières qui définissent son champ d’action. Cela semble la moindre des choses, mais à l’extrême, il s’adjugerait également le droit et l’autorité d’en fixer de nouvelles, avant que les caisses et les politiciens le fassent à sa place, et dans la mesure où cela est utile à son patient d’abord, au système de santé et aux finances publiques ensuite.

Ne diton pas de tel ou tel médecin qu’il n’a pas craint de déplacer des montagnes pour aider son malade ? Chère consœur, cher confrère, actrice ou acteur de la santé, êtesvous ce médecin ?

ophta 06 09 · cher Katarakt. Dass es hier auch andere Lösungsmöglichkeiten gibt, wurde in der...

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