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Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin undTechnologie mit Mitteilungen SOG

RevueRevue SuisseSuisse spécialiséespécialisée pourpour lalamédecinemédecine etet lala techniquetechnique ophtalmo-ophtalmo-logiquelogique avecavec lesles informationsinformations SSOSSO

01 / 2010

ISSN 1420-6838

Durchblick mit ophta! In Zuoz/EngadinPerspectives signées ophta ! A Zuoz/Engadine

Gast-Editorial

Keineken – oder denkt bitte zwei Züge voraus

Liebe Leser und Leserinnen, Kollegen und Kolleginnen!

Letztes Jahr versuchte eine mutige kleine Brauerei inEngelberg ein neues Bier zu lancieren. Dafür schuf sieeinen Namen, der entfernt an einen grossen multi­nationalen Konzern erinnert. Der wiederum stellt einmittelmässiges Massenprodukt her, das zwar alle inter­nationalen Qualitätszertifikate vorweisen kann, aberniemanden richtig zu begeistern weiss. Nicht zufälligsteht vor der neuen Konkurrenz das Wort «kein», umzu betonen, dass es sich um ein lokales Produkt handelt,das dem Geschmack der Einheimischen entspricht unddas mit qualitativ guten, lokal hergestellten Ausgangs­produkten gebraut wird. Der internationale Konzernerreichte dank seiner Marktmacht mit einer superpro­visorischen Verfügung ein Verbot dieses Namens.Warumerzähle ich das?Hättemanvor 20 Jahren gesagt,derBiermarkt inder Schweizwerde2010nurnochdurchzwei grosse internationale Bier­Konzerne beherrscht,wäre man für verrückt erklärt worden. Der Biermarktwar lebendig. Viele kleine undmittlere, lokal gut veran­kerte Betriebe waren auf dem Markt. Die Bevölkerungschätzte das lokale Bier und das vielfältige Angebot.Niemand interessierte sich für Qualitätszertifikate, diesuggerieren, das schlechte Bier, das man trinke, sei gut,denn das Bier, das man genoss, war wirklich gut.Den Prozess, den dieses Gewerbe durchlaufen hat,nennt man in betriebswirtschaftlichem Jargon Konso­lidierung. Das ist der Übergang von einem lebendigenMarkt von kleinen und mittleren Anbietern zu einemMarkt mit zwei bis drei Markt beherrschenden grosseninternationalen Konzernen, faktisch ein Oligopol. DasAufspriessen kleiner lokaler Brauereien wird den jetzi­gen Zustand nicht ändern, denn für den Vertrieb be­steht ebenfalls ein Oligopol von Verkaufsketten (Coop/Migros/Aldi/Lidl), das nicht am dezentralen Einkauflokaler Produkte, sondern nur an Grossmengen inte­ressiert ist, die von diesen kleinen Produzenten nichthergestellt werden können. Sie werden deshalb einNischenprodukt bleiben, ein Feigenblatt zur Tarnungdes Oligopols.DieheutigeSituation imambulantenGesundheitssektorgleicht der Situation des Biermarktes vor 20 Jahren. Ichwerde von Euch vielleicht auch als verrückt angeschaut,wenn ich Euch prophezeie, dass wir in weniger als 20Jahren, falls wir noch berufstätig sind, mässig motivier­te Angestellte von zwei bis drei Gesundheitskonzernensein werden, die den ambulanten Gesundheitsmarktder Schweiz mit ihren mittelmässigen Managed­Care­Produkten beherrschen. Unsere wichtigsten Problemewerden darum kreisen, ob wir 7.5 oder 8 Stunden proTag arbeiten, wie viele Kaffeepausen es gibt und ob wir4 oder 5 Wochen Ferien haben. Ihr werdet protestieren:«Unmöglich, wir werden doch unsere Praxen nicht aneinen Konzern verkaufen», und doch sind einige vonuns schon auf demWeg dorthin.Es gab schonmehrere Versuche, das Schweizer Gesund­heitswesen in diese Richtung zu verändern. Die erstenVersuche waren plump und nannten sich HMO. Man

versuchte das Endresultat in einem Schritt herzustel­len. Es wäre sicher der einfachste Weg gewesen, diePatienten durch finanzielle Anreize in kasseneigeneHMOs umzuleiten, die immer mehr gewachsen wärenund mit der Zeit die gängigen Arztpraxen ersetzthätten. Die Schweizer Patienten liessen sich aber durchdie subventionierten Prämien nicht ködern, denn jederPatient weiss es zu schätzen, dass er immer den gleichenArzt als Ansprechpartner hat, dem er vertraut. Auch dieÄrzte machten nicht mit, da sie lieber ihr eigener HerrundMeister waren.Also musste ein komplizierterer Weg gefunden wer­den. Einerseits musste das Gesundheitswesen verteuertwerden, um finanziellen Druck auf die Patienten auszu­üben. Dies wurde mit dem neuen KVG bestens erreicht.Alle Pflegeleistungen (Spitex, Pflegeheime etc.) wurdenmit einbezogen, es kam die alternative Medizin dazu,was in kurzer Zeit zu einem grossen Prämienschubführte. Bei den Ärzten erhöhte man den Preisdruck,führte unter falschen Versprechungen einen neuen Ta­rif ein und strich Leistungen wie Labor und Röntgen,so dass die Motivation ein eigenes Geschäft zu führenimmer geringer wurde.Unter diesemDruckwerden nunÄrztenetzwerke geför­dert, welche Kosten sparen sollten. Idealistische Ärzte,welche leider nicht zwei Züge voraus denken, versuchenauf diesem Weg beim Kosten sparen mitzuhelfen. Diewirklich gesparten Kosten sind zwar nicht gross, siewerden aber durch die so genannt «normal» Versicher­ten quersubventioniert. Die Kassen haben es aber damitgeschafft erste, noch relativ locker organisierte prä­HMOs zu gründen.Diese lockeren Verbände werden immer mehr unterKonkurrenzdruck kommen, was sie zwingen wird, sichimmer straffer zu «Betriebseinheiten z.B. in Form einerAGmit angestelltenÄrzten» zu organisieren.Unterwei­ter bestehendem Konkurrenz­ und Preisdruck werdendiese Betriebseinheiten versuchen, Wettbewerbsvor­teile durch gegenseitige Fusion zu erreichen. Es werdenimmer weniger, dafür grössere Anbieter auf demMarktsein, die ihre Managed­Care­Produkte anbieten. Wennnur noch einige wenige Anbieter da sind, werden sievon den wenigen zurückgebliebenen Krankenkasseneinverleibt. Es ist nicht ausgeschlossen, dass diese dannin grossen internationalen Versicherungskonzernenverschwinden werden.Deshalb denkt zwei Züge im Voraus! Versucht nicht,Euch durchMitmachen in Netzwerken einen vermeint­lichenKonkurrenzvorteil zu holen. Einmal drin kommtihr nicht mehr heraus, da ihr dann von den Patientendes Netzwerkes abhängig seid. Versucht nicht nur deneigenen Vorteil zu suchen, sondern habt auch ein Ge­spür für das Gesamtinteresse und hinterlasst unsernNachfolgern einen attraktiven Beruf. (Ihr seid dann aufdie Behandlung durch sie angewiesen!)

In diesem Sinne wünsche ich Euch ein gutes 2010.

Euer Präsident Marco Bianchetti

ophta • 1||2010 3

Editorial invité

Chers lecteurs et lectrices, chers confrères et consœurs,

L’an dernier, une vaillante brasserie artisanale d’En­gelberg a essayé de lancer une nouvelle bière. Elle luidonna un nom qui rappelait de loin un grand groupemultinational. Celui­ci fabrique un produit de massetrèsmoyen qui possède certes tous les certificats de qua­lité internationaux mais qui n’enthousiasme pas pourautant les amateurs de la bière. Ce n’est pas un hasardsi la nouvelle concurrence a apposé à son nom la néga­tion « kein » (« pas ») pour bien souligner qu’il s’agissaitd’un produit local, brassé à partir de bons produits dela région, et qui répondait au goût de la population ducru. Faisant jouer sa puissance sur le marché, le groupeinternational a obtenu l’interdiction de ce nom par uneordonnance provisoire.Pourquoi est­ce que je vous raconte cela ? Il y a 20 ans,si quelqu’un avait annoncé qu’en 2010, deux groupesinternationaux domineraient le marché de la bière enSuisse, il serait passé pour fou. A l’époque, ce marchéétait vivant, avec de nombreuses PME régionales bienimplantées. Les gens appréciaient la bière locale et ladiversité de l’offre. La bière était vraiment bonne, et per­sonne ne s’intéressait aux certificats de qualité qui veu­lent faire passer pour bonne une bière qui ne l’est pas.Dans le jargon des économistes, le processus qu’a connuce secteur s’appelle la consolidation. Ce terme désignela transformation d’un marché vivant, animé par desfournisseurs de petite et moyenne taille, en un mar­ché sur lequel ne règnent plus que deux ou trois grandsgroupes internationaux, autrement dit un oligopole.L’émergence de petites brasseries locales ne changerarien à la situation actuelle car le secteur de la distribu­tion connaît lui aussi un oligopole de quelques grandesenseignes (Coop/Migros/Aldi/Lidl). L’achat décentraliséde produits locaux ne les intéresse pas, elles demandentde grosses quantités que les petits producteurs ne peu­vent pas fournir. Ces derniers resteront donc un produitde niche, un alibi qui dissimule mal une situation oli­gopolistique.L’état actuel du secteur des soins ambulatoires ressem­ble à celui du marché de la bière il y a 20 ans. Vous allezpeut­être me prendre pour un fou si je vous prédis quedans moins de 20 ans – si nous sommes encore en acti­vité–nous serons les employésmoyennementmotivésdedeux à trois groupes de santé qui domineront le marchédes soins ambulatoires en Suisse avec leurs médiocresproduits de managed care. Nos plus gros soucis serontalors de savoir si nous devons travailler 7,5 heures ou8 heures par jour, combien nous aurons de pauses caféet si nous aurons 4 ou 5 semaines de congés. Vous allezvous insurger : « Impossible, nous n’allons pas vendrenos cabinets à un groupe », et pourtant, certains d’entrenous en prennent déjà le chemin.Il y a eu plusieurs tentatives pour modifier le système desanté suisse dans cette direction.Les premiers essais, initiés sous le sigle HMO, furentmaladroits car ils cherchaient à réaliser le résultat final

en une seule étape. Cela aurait sans aucun doute été lasolution la plus facile : orienter les patients, par des inci­tations financières, vers des HMO propres aux caisses,qui se seraient développés pour remplacer progressive­ment les cabinets médicaux traditionnels. Les patientsne se sont toutefois pas laissés appâter par les primessubventionnées, car chacun apprécie d’avoir toujours àfaire à sonmédecin en qui il a confiance. Et lesmédecinsne sont pas non plus entrés dans cette logique car ils pré­fèrent être leur propre maître.Il fallut donc trouver une voie plus tortueuse. D’unepart, il fallait rendre le système plus coûteux afin d’exer­cer une pression financière sur les patients. Un objectifparfaitement atteint avec la nouvelle LAMal. Toutes lesprestations de soins (spitex, homesmédicalisés, etc.) ontété inclues et on y a ajouté les médecines alternatives,ce qui a rapidement entraîné une flambée des primes.D’autre part, on a accru la pression financière sur lesmédecins, on a introduit un nouveau tarif en faisantmiroiter de fausses promesses et on a supprimé certai­nes prestations comme le laboratoire et la radiologiepour diminuer la motivation des médecins à gérer leurpropre établissement.Sous ces pressions, on encourage aujourd’hui la créa­tion de réseaux de médecins pour freiner les coûts. Lesmédecins idéalistes qui, malheureusement, ne prévoientpas deux coups d’avance s’efforcent par ce moyen decontribuer aux économies. Les économies véritablementréalisées ne sont pas élevées mais sont subventionnéesindirectement par les assurés « normaux ». Les caissesont ainsi réussi à créer une première avant­forme deHMO, encore assez souple dans son organisation.Ces structures seront de plus en plus soumises à lapression de la concurrence, ce qui les obligera à s’or­ganiser en « unités d’exploitation », par exemple sousforme d’une SA avec des médecins employés. La pres­sion concurrentielle et économique perdurant, ces uni­tés essaieront d’obtenir des avantages concurrentiels enfusionnant entre elles. Les fournisseurs de produits demanaged care seront de moins en moins nombreux surle marché, mais de plus en plus gros. Lorsqu’il n’en res­tera plus qu’une poignée, ils seront absorbés par les cais­ses­maladie restantes. Et il n’est pas exclu que celles­cise dissolvent ensuite au sein de grands groupes d’assu­rance internationaux.Comme aux échecs, prévoyez deux coups d’avance !N’essayez pas d’obtenir un prétendu avantage concur­rentiel en vous intégrant à des réseaux. Une fois dedans,vous n’en sortirez plus parce que vous dépendrez despatients du réseau. Ne recherchez pas seulement votrepropre avantage, mais ayez aussi le sens de l’intérêtgénéral pour laisser une profession attractive à nos suc­cesseurs (vous aurez besoin d’eux pour vous soigner !).

Sur ces réflexions, je vous souhaite une bonne année2010.

Votre président, Marco Banchetti

Keineken – ou la nécessité de prévoir deux coups d’avance

ophta • 1||2010 5

Editoriale Ospite

Cari lettori, stimati colleghi,

l’anno passato, un piccolo e audace produttore di bir­ra di Engelberg ha provato a lanciare un marchio conun nome che riecheggiava quello di un importantegruppo multinazionale il cui prodotto di massa, purdisponendo di tutti i certificati internazionali di quali­tà immaginabili, non riesce a entusiasmare gli amantidella buona birra. Non a caso, con la particella tedesca«Kein» (non, nessuno), la birra di Engelberg intendevasottolineare il suo distacco dai metodi produttivi mas­sificati, a favore di una produzione locale che rispondeai gusti della gente del posto, con ingredienti di qualitàprodotti nella regione. Grazie al suo elevato potere dimercato, la multinazionale è riuscita a imporre in viaprovvisoria il divieto di utilizzare questo nome.Perché vi racconto questo aneddoto? Se vent’anni faqualcuno avesse predetto che entro il 2010 in Svizzerail mercato della birra sarebbe stato dominato da duegrandi produttori, l’avrebbero preso per matto. Il mer­cato della birra era vivido e sulla piazza c’erano nume­rose piccole e medie imprese ben ancorate nel territo­rio. I cittadini apprezzavano la birra locale e la riccavarietà dell’offerta. A nessuno interessavano certificatidi qualità che giurassero che la mediocre bevanda chestai sorbendo è in realtà buonissima. Il processo avve­nuto nell’ultimo ventennio in questo ramo produttivo,definito «consolidamento» dagli economisti, è consi­stito nel passaggio da un mercato diversificato formatoda piccole e medie imprese a un mercato monopoliz­zato da due o tre grandi aziende. Neppure un rifioriredi piccoli produttori potrà invertire questa tendenza,perché anche la distribuzione è oggi in mano a pochecatene (Coop, Migros, Aldi, Lidl) che trattano grandiquantitativi di merce e sono poco propense all’acquistodecentralizzato di prodotti locali disponibili in quanti­tà limitata. I marchi indipendenti sono destinati a re­stare un prodotto di nicchia, una bella foglia di fico permascherare l’oligopolio.L’odierna situazione del settore sanitario somiglia mol­to al mercato della birra di vent’anni fa. Forse prende­reste per matto anche me se oggi vi dicessi che in menodi vent’anni, se ancora attivi, rischiamo di essere i tristiimpiegati delle due o tre grandi aziende sanitarie checon i loro mediocri prodottimanaged care domineran­no il mercato elvetico della salute. Il nostro maggiorproblema sarà discutere se la giornata lavorativa debbaessere di 7,5 o 8 ore, quante pause­caffè ci sono con­cesse, il diritto a 4 o 5 settimane di vacanza. Voi direte:«Impossibile, non venderemo mai i nostri studi medicialle grandi aziende». Eppure, alcuni di noi hanno giàimboccato una strada che sta portando dritto a questo.In Svizzera sono già stati fatti diversi tentativi per mo­dificare il sistema sanitario in questa direzione. I primi,piuttosto grossolani, si basavano sul modello HealthMaintenence Organisation (HMO). Ci si prefiggevadi raggiungere il risultato finale in un solo passaggio.Sarebbe indubbiamente stata la via più semplice per i

suoi fautori riuscire a dirottare i pazienti verso un siste­ma medico gestito dalle casse malati. Gradualmente,queste strutture centralizzate avrebbero soppiantatogli studi medici come li conosciamo oggi. Ma i pazien­ti non si sono lasciati abbagliare dalla concessione diribassi dei premi assicurativi, perché desiderano poter­si rivolgere al loro medico di fiducia. Anche i medicihanno rifiutato questo sistema, preferendo rimanereprofessionisti indipendenti.Fallito questo primo tentativo, la sfida si è fatta piùsubdola. Con l’introduzione delle misure LAMal, ilsistema sanitario ha subito rincari con cui vengonoesercitate pressioni sui pazienti. Con l’inclusione nellacopertura di tutte le prestazioni sanitarie (Spitex, casedi cura ecc.) e da ultimo anche quelle della medici­na alternativa, i premi sono in breve tempo lievitati.Contemporaneamente, i medici sono stati sottoposti apressioni per quanto riguarda i costi. Con false pro­messe, sono state introdotte nuove tariffe ed escluseprestazioni come gli esami di laboratorio o le radio­grafie. A queste condizioni, diventa sempre più diffici­le trovare la motivazione per continuare a gestire unostudio indipendente.In questo clima di pressioni, viene ora promossa lacreazione di gruppi di medici con l’obiettivo dichiara­to di ridurre i costi. Alcuni colleghi animati di ideali­smo, ma incapaci di vedere al di là del proprio naso,rispondono a questa sollecitazione con l’intento dicontribuire a contenere i costi della salute. Il risparmiocosì ottenuto non è grande e riguarda prestazioni co­munque finanziate dai cosiddetti assicurati «norma­li», ma le casse malati sono riuscite nel loro piano: lacreazione di proto­gruppi HMO. La cooperazione tramedici è all’inizio strutturata piuttosto liberamente.Per resistere alla forte concorrenza nel settore, questosodalizio è destinato col tempo ad assumere una strut­tura d’impresa, trasformandosi per esempio in una SA,conmedici come impiegati. Sempre sotto la spinta dellaconcorrenza e dei prezzi, per posizionarsi meglio sulmercato queste piccole aziende inizieranno a operarefusioni e incorporazioni. I gruppi attivi nel settore dellecure mediche saranno sempre più grossi e meno nume­rosi, fino a quando ne resteranno pochi, i quali verran­no assorbiti dalle poche casse malati rimaste, le qualia loro volta, non possiamo escluderlo, scomparirannonel ventre di gruppi assicurativi multinazionali.Ecco perché vi invito a guardare oltre il vostro naso ea non cadere nella trappola della rete medica per av­vantaggiarvi sulla concorrenza. Un volta coinvolti, visarà impossibile tornate indietro, perché dipenderetedai pazienti del vostro sistemamedico. Invece di agire avostro vantaggio, pensate all’interesse di tutti e lasciatein eredità ai vostri successori una professione degna diquesto nome. Un giorno, saranno loro a curarvi!

Con i miei migliori auguri per un buon 2010

Marco Bianchetti, Presidente

Keineken o l’importanza di guardare oltre il proprio naso

6 ophta • 1||2010

Editorial

ophta • 1|2010 9

Une réflexion pour l’avenir de la Médecine

Le système médical est malade et cela ne s’arrange pas.Aucun des experts (ou pseudo­experts) qui se sont attelésau problème n’est arrivé à proposer des solutions utiles. Leproblème est à l’image de la médecine contemporaine : ons’entête à soigner les symptômes en négligeant les causes.Exactement comme pour la drogue, où l’on pourchasse lespetits trafiquants, en oubliant les grands responsables dutrafic et en fermant les yeux devant les causes profondesde la consommation. C’est hélas un trait caractéristique denotre époque : on préfère cacher la poussière sous le tapisplutôt que de faire le ménage.Les causes de la crise de la santé sont multiples, mais il nefaut pas les rechercher dans nos moyens modernes de soi­gner la maladie. Elles résident plutôt dans l’évolution troprapide de notre société technologique, qui a entièrementmisé sur les moyens mécaniques tout en laissant l’êtrehumain loin derrière.En premier lieu, le bon sens et la conscience médicale ontété remplacés par une inflation de lois et de règlements,en partie absurdes et contradictoires. L’éthique médicaled’Hippocrate était un devoir personnel, un serment dumédecin vis­à­vis de sa propre conscience. Aujourd’huinosmédecins ne sont pas armés pour affronter une sociétédevenue égoïste et procédurière, qui se désintéresse desdroits de l’homme, et foncièrement méfiante vis­à­vis deceux qui veulent aider leur prochain. Il faut que les futursmédecins connaissent aussi le droit et sachent se protégercontre les caisses­maladies, les attaques des avocats et lamainmise des organismes de contrôle.Deuxièmement, il y a la globalisation de notre société, quidevient de plus en plus multiethnique, multiculturelle etmulti­religieuse. Nous devons apprendre à mieux connaî­tre les cultures d’où proviennent nos nouveaux patients, etles comprendre pour mieux les soigner. Comme dans cecas de deux enfants d’une même famille atteints de stra­bisme, que j’avait eus à traiter : le frère avait eu ses lunettesmais sa sœur n’y avait pas eu droit parce que c’était unefille (j’aurais dû me méfier).Troisièmement, il y a l’éthique des médecins. Il fut untemps où la profession était relativement élitiste et occu­pée par des fils ou filles de médecin. Tout le bagage éthi­que nécessaire à cette profession était fourni par l’environ­nement familial. Aujourd’hui les praticiens proviennentheureusement de tous les horizons socio­culturels. Maisen contrepartie, il est impératif que l’école enseigne cebagage indispensable, dont la dignité de l’être humain etle secret médical sont deux aspects fondamentaux.En conséquence, il faut revoir la préparation des futursmédecins à ce qui les attendra dans la société. Mais com­ment?Au Moyen­Âge, avant de rentrer à l’École de médecine ilfallait avoir d’abord fait du droit et de la philosophie (qu’onappelait alors « théologie »). Aujourd’hui, la philosophiedevrait notamment couvrir l’éthique, c’est­à­dire l’art dedistinguer le bien du mal et de prendre les bonnes déci­sions. De ce point de vue, le droit et la philosophie sontintimement liés. Une solide formation pratique dans cesdeux disciplines devrait permettre aux futurs médecinsd’être armés dans leur vie professionnelle.

Mais il y a plus : lescours ne devraientêtre dispensés quepar des médecins oudes professionnels quiopèrent dans le secteurmédical, car des per­sonnes étrangères audomaine ne savent pasce qui est pertinent etapplicable. En particu­lier, il ne faudrait paspermettre à des non­praticiens d’enseignerles connaissances de

base en médecine dans une Faculté deMédecine, car ils nesavent pas distinguer les savoir­faire essentiels au métierdes futurs médecins, de ce qui est académique ou déco­ratif.A titre d’exemple, j’avais appris au cours de physique del’Université à calculer la trajectoire d’une balle de fusil –voilà un sujet fort utile ! On m’avait heureusement aussienseigné les bases de l’optique, quim’ont ensuite beaucoupservi en ophtalmologie. Hélas, le professeur avait omisd’expliquer à quoi servait son enseignement, d’où le désin­térêt de la plupart de mes camarades.Et que dire du paradoxe des hôpitaux qui veulent des pro­fesseurs à plein temps, et le manque d’expérience concrètede ceux­ci ? Dans les années 50, la Suisse était la Mecquede la médecine. Pourquoi ? Parce que les chefs de Ser­vice étaient aussi des médecins de ville qui partageaientleur temps entre leurs patients privés et l’hôpital. Certesc’étaient des géants, car fallait des êtres exceptionnelspourmener ces deux tâches de front.Mais ils avaient portéla Suisse au sommet.Le problème majeur dans l’enseignement réside actuelle­ment dans le divorce complet entre la médecine univer­sitaire et les besoins des praticiens – qui sont pourtant lamajorité en Suisse. La sécurité du fonctionnariat à vie desprofesseurs et l’absence de préoccupations financières lesfait sentir commeune classe d’êtres à part, et tend à les ren­dre indifférents à la valeur de l’argent. Ils se passionnentpour les cas rares qui flattent l’égo et se désintéressent deplus en plus des problèmes médicaux ordinaires. Les voilàqui perdent le sens de leur fonction, qui est de préparer lesmédecins de demain et de soutenir ceux d’aujourd’hui.En conclusion, il faut s’inspirer de ce qu’il y a de positifdans la tradition et rénover la profession médicale pourqu’elle soit moderne et unie. La réforme indispensable dela médecine ne peut aboutir que si l’on se préoccupe detrois points: l’éthique des médecins, la qualité de l’ensei­gnement au praticien et la restructuration de la Faculté deMédecine (je reviendrai sur ces sujets dans de prochainsarticles). Je suis convaincu que tous les étudiants qui sorti­raient d’une formation rénovée seraientmieux armés pourservir le public et faire face à l’évolution extraordinaire­ment rapide de la société, et donc de notre profession.

Bonne décennie,

Albert Franceschetti

Editorial

ophta • 1|2010 11

Gedanken zur Zukunft der Medizin

Das System der Medizin ist krank, und es heilt sich nichtvon selbst. Keinem der mit diesem Problem befassten Ex­perten (oder Pseudo­Experten) ist es gelungen, brauchbareLösungen vorzuschlagen. Das Problem ist wie die gegen­wärtigeMedizin selbst: Stur kuriert man immerzu nur dieSymptome und lässt die Ursachen aussen vor. Geradesowie in der Drogenszene, wo man die kleinen Dealer jagt,dabei die grossen Drahtzieher vergisst und die Augen vorden tieferen Gründen des Drogenkonsums verschliesst.Das ist charakteristisch für unsere Zeit: Wir kehren lieberrasch die Dinge unter den Teppich als richtig gründlichaufzuräumen.Die Gründe für die Krise im Gesundheitssystem sindfacettenreich, aber wir müssen sie nicht bei unserenmodernen Methoden suchen, um diese Krankheiten zubehandeln. Sie beruhen eher in der zu schnellen Entwick­lung unserer technologischen Gesellschaft, die ganz aufmechanische Methoden setzt und den Menschen weithinter sich gelassen hat.Als Erstes wurden der gesunde Menschenverstand unddas medizinische Gewissen durch eine Inflation von teilsabsurden und widersprüchlichen Gesetzen und Verord­nungen ersetzt. Der Eid des Hippokrates war eine persön­liche Aufgabe, ein Eid des Arztes gegenüber seinem eige­nem Gewissen. Heute sind unsere Ärzte nicht gewappnetfür die Arbeit in einer egoistischen, auf Paragraphenreitenden Gesellschaft, die sich für die Menschenrechtenicht interessiert und ein fundamentales Misstrauenhegt, wenn Menschen einfach ihrem Nächsten helfenwollen. Die künftigenÄrztemüssen das Recht kennen undlernen, sich vor den Krankenkassen, vor den Angriffender Anwälte und der Übergriffe der Kontrollorgane zuschützen.ZumZweiten lebenwir in einer globalisiertenGesellschaft,die immer multiethnischer, multikultureller und multire­ligiöser wird. Wir müssen die Kulturen besser kennen­lernen, aus denen unsere neuen Patienten kommen, wirmüssen sie verstehen, um sie besser behandeln zu können.Wie im Fall von zwei schielenden Kindern aus der gleichenFamilie, die ich behandeln musste: Der Bruder hatte eineBrille, aber seine Schwester hatte darauf kein Anrecht, weilsie ein Mädchen ist (ich solle mich hüten).Ein drittes Feld ist die ärztliche Ethik. Früher war derBeruf relativ elitär und wurde von Söhnen oder Töchternvon Ärzten ausgeübt. Das gesamte ethische Rüstzeug, dasdieser Beruf erfordert, wurde durch das familiäre Umfeldmitgegeben. Heute kommen die Ärzte glücklicherweiseaus allen soziokulturellen Hintergründen. Aber dann istes zwingend notwendig, dass die Schulen dieses unent­behrliche Gepäck vermitteln, unter anderem mit den bei­den fundamentalen Aspekten der menschlichen Würdeund des Arztgeheimnisses.Folglich müssen wir die Vorbereitung der künftigen Ärzteauf das, was sie in der Gesellschaft erwartet, neu gestalten.Die Frage ist, wie?Im Mittelalter musste man vor Eintritt in eine medizi­nische Fakultät erst einmal Recht und Philosophie (bzw.damals Theologie) studieren. Heute müsste die Philoso­phie Ethik lehren, also die Kunst, Gut und Schlecht zu un­

terscheiden und gute Entschei­dungen zu treffen. Unter diesemBlickwinkel sind Recht und Phi­losophie eng verbunden. Einesolide praktische Ausbildungin diesen Disziplinen würde diekünftigen Ärzte für ihr Berufsle­ben wappnen.Mehr noch, diese Kurse solltennur vonÄrzten oder Angehörigen

derGesundheitsberufe angebotenwerden,weil Fachfremdenicht wissen, was relevant und anwendbar ist. Speziell soll­te es Nicht­Praktizierenden nicht erlaubt sein, Fachkennt­nisse inmedizinischenGrundlagen in einermedizinischenFakultät zu lehren, weil sie nicht unterscheiden können,was rein akademisch oder dekorativ ist, undwas das grund­legende Können der zukünftigen Ärzte ausmachen muss.Ichmusste beispielsweise imPhysikkurs anderUni lernen,die Flugbahn einer Gewehrkugel zu berechnen – ungeheu­er nützlich! ZumGlück hat man mir auch die GrundlagenderOptik beigebracht, diemir in derAugenheilkunde sehrzupass kamen. Der Professor verzichtete auf Erklärungen,wofür sein Lehrstoff gut ist. Entsprechend uninteressiertwaren die meisten meiner Mitstudenten.Was soll man zum Paradox sagen, dass die Spitäler Voll­zeitprofessoren wünschen, denen es aber an konkreterpraktischer Erfahrung mangelt? In den fünfziger Jahrenwar die Schweiz dasMekka derMedizin.Warum?Weil dieChefärzte auch praktizierende Ärzte waren, die ihre Zeitzwischen ihren Patienten in der Praxis und im Spital auf­geteilt haben. Sicher waren es Giganten, denn manmussteschon aussergewöhnlich sein, um diese beiden Aufgabenan der Front zu erfüllen. Aber sie haben die Schweiz an dieSpitze gebracht.Das Hauptproblem der Lehre besteht derzeit in der voll­ständigen Trennung zwischen der universitären Medizinund dem, was die Praktiker brauchen, und die sind dieMehrheit in der Schweiz. Die Sicherheit des Professoren­amtes auf Lebenszeit und das Fehlen finanzieller Sorgenwiegt sie im Gefühl, eine eigene Klasse zu sein und machtsie leicht gleichgültig gegenüber demWert des Geldes. Siebegeistern sich für die seltenen Fälle, die dem Ego schmei­cheln, und sie interessieren sich immer weniger für dienormalen medizinischen Probleme. Sie verlieren den Sinnfür ihre Funktion, die künftigen Ärzte vorzubereiten unddie heutigen Ärzte zu unterstützen.Kurz, wir müssen uns vom Positiven unserer Traditioninspirieren lassen und den Arztberuf renovieren, damiter modern und aus einem Guss ist. Diese unerlässlicheReform wird aber zu nichts führen, wenn sie sich nichtmit drei Punkten auseinander setzt: Der ärztlichen Ethik,der Qualität der Aus­ und Fortbildung der Praktiker undder Restrukturierung der medizinischen Fakultät. Ich binüberzeugt, dass alle Studenten, die eine solche Ausbildungdurchlaufen, besser gerüstet sein werden, der Gesellschaftzu dienen und der rapiden Entwicklung der Gesellschaftund unseres Berufes Paroli zu bieten.

Ein gutes Jahrzehnt wünscht Ihnen

Ihr Albert Franceschetti

ophta • 1|2010 13

Inhalt / Sommaire

Gast-Editorial / Editorial invité3 Keineken – oder denkt bitte zwei Züge voraus

5 Keineken – ou la nécéssité de prévoir deux coupsd’avance

6 Keineken o l’importanza di guardere oltreil proprio naso

Marco Bianchetti, Sursee

Editorial9 Une réflexion pour l’avenir de la Médicine

11 Gedanken zur Zukunft der Medizin

Interview28 Zum 80. Geburtstag von Prof. Geoffrey B. Arden:

Interview mit Priv.­Doz. Dr. Wildberger

ophtaART44 Wie wird man Orgelbauer und Augenarzt?

Ivo Lustenberger, Ruswil

Mitteilungen SOG / Informations SSO60 Mitteilung des Vorstandes

62 Nachruf für Frau Dr. med. HildegardFlury­Cornelis / Nécrologie du Dr HildegardFlury­Cornelis

63 Abstract Submission for the 2010 AnnualMeeting, Montreux 2010

64 Bienvenue à Montreux – Willkommenin Montreux

65 Benvenuti a Montreux

66 Programme Préliminaire / VorprogrammMontreux 2010

69 Scientific Posters of the Annual Congressof the SSO at Lugano 2009 (Part I)

68 Kleinanzeigen / Petites annonces

76 Agenda

ophtaINTERN40 ophta goes web42 Ophta sur le Net75 Impressum / Autorenhinweise68 Terminplan / Date limite des envois

82 Firmen-News / Nouvelles de l’industrie

90 Hintergründiges / proFOND

97 Vue du temps / Zeitlupe

Statement14 Statement of the Swiss VitreoRetinal Group

(SVRG) on current therapeutic options inneovascular age­related macular degeneration

S. Wolf, C. J. Pournaras, J. Garweg, H. Gerding,Y. Guex-Crosier, B. Kopp, C. Prunte, P. Senn,T. Wolfensberger

Coup d’œil24 Was war in der Ophthalmologie wichtig in 2009?

58 Que faut­il retenir de l’année 2009en ophtalmologie ?

Daniel Mojon, St. Gallen; Jörg Stürmer,Winterthur; Christoph Kniestedt. Zürich;Michael Grob, Binningen

Kongresse / Congrès30 American Academy of Ophthalmology (AAO)

in San Francisco 2009

Ronald Gerste, Gaithersburg

39 Résumé français

74 Die XXIII. Zusammenkunft der Julius­Hirsch­berg­ Gesellschaft in Heiden (Schweiz)

Sibylle Scholtz, Ettlingen

Praxis / Pratique40 Mehrwertsteuer­Check 2010 für Arztpraxen

mit Medikamentenabgabe

42 Le point sur la TVA 2010 pour les cabinetsmédicaux dispensant des médicaments

Martin Brenner, Oberuzwil

ophtaPLUS – Review45 Klinischer Einsatz und Forschungsanwendungen

der Heidelberg Retina­Angiographie und desSpectral Domain OCT – Ein Review

Andrea Hassenstein und Carsten H. Meyer

Bitte nehmen Sie an der Umfrage teil!Veuillez participer à notre enquête !

14 ophta • 1|2010

SVRG Statement

Introduction

Age­related macular degeneration(AMD) is a leading cause of severe vi­sion loss and blindness in people agedover 50 in the developed world1. Visualimpairment resulting from AMD affectspatients’ ability to perform normal dailyactivities, and the resulting loss of inde­pendence can have a significant impactupon their emotional well­being2.Neovascular AMD is characterized byabnormal growth of choroidal blood ves­sels beneath the macula, accompanied byincreased vascular permeability and fra­gility3. This can lead to subretinal hem­orrhage, fluid exudation, inflammation,detachment of the retinal pigment epithe­lium, and fibrotic scars, resulting in sub­stantial vision loss3. Neovascular AMDis diagnosed by assessing best correctedvisual acuity, biomicroscopy and fluo­rescein angiography. Optical coherencetomography (OCT) may complement theinitial diagnosis, and, if intended to beused for follow­up monitoring, should bedocumented at baseline.Recent progress in the understanding ofthe pathophysiology behind neovascularAMD has led to the development of newtherapeutic strategies, enabling preven­tion of further visual deterioration andeven improvements in vision. Due to thenumber of treatments now available forneovascular AMD, a consensus on theclinical value of each therapy is invalu­able in assisting clinicians in identify­ing the most suitable treatment optionfor each patient. General evidence­basedguidelines on the treatment of neovascu­lar AMD based on data from random­ized clinical trials have been previouslypublished.4,5,6 However, the managementof AMD is a fast­changing field and it isimportant to keep pace with new devel­opments.

These guidelines (summary: page23) provide an up­to­date summaryof current data on therapies forneovascular AMD, and provide clini­cians in Switzerland with a basis fordecision­making when treating pa­tients with this condition.

Statement of the Swiss VitreoRetinal Group (SVRG) on currenttherapeutic options in neovascular age-related macular degenerationS. Wolf, C. J. Pournaras, J. Garweg, H. Gerding, Y. Guex-Crosier, B. Kopp, C. Prunte, P. Senn, T. Wolfensberger

Treatment strategies

Anti-VEGF therapyThe characteristic angiogenestic cascadeunderlying the development of neovascu­lar AMD is primarily caused by vascularendothelial growth factor (VEGF) A3,7.VEGF­A inhibition is therefore a prima­ry target for the treatment of neovascularAMD. Due to degradation of the anti­VEGF product by intraocular enzymes orescape to the circulation, these therapiesmust be administered intravitreally, withregular re­injections.

RanibizumabRanibizumab (Lucentis®) is a recombi­nant humanized antigen binding frag­ment (Fab) of a murine monoclonal an­tibody to VEGF­A8. This small moleculehas a reduced half­life outside the eye (t½of less than 1 day), allowing rapid system­ic elimination.9 Ranibizumab neutralizesall active forms of VEGF­A.A series of clinical trials has providedevidence for the efficacy and safety ofranibizumab. In the two initial PhaseIII studies, monthly injections of ranibi­zumab for 24 months led to significantimprovements in visual acuity comparedwith sham­treated or PDT­treated pa­tients.10,11 The MARINA study (Mini­mally classic/occult trial of the Anti­VEGF antibody Ranibizumab In thetreatment of Neovascular AMD) enrolled716 patients with neovascular AMD, whowere randomized to receive 0.5 mg ra­nibizumab, 0.3 mg ranibizumab or shaminjections. In 34% of patients receiving0.5 mg ranibizumab, visual acuity im­proved by 15 or more letters, comparedwith 5% patients in the sham injectionarm.10Mean change in visual acuity frombaseline to month 12 was 7.2 letters inthe 0.5 mg group, while patients receiv­ing sham injections lost 10.4 letters. After2 years’ follow up, ranibizumab­treatedpatients still maintained the initial gain(+6.6 letters) while the sham group hadcontinued to lose visual acuity, reachinga total loss of 14.9 letters.10Similarly, in the ANCHOR study (ANti­VEGF antibody for the Treatment ofPredominantly Classic CHORoidal neo­vascularization inAMD),which random­

ized 423 patients to 0.3 mg ranibizumab,0.5 mg ranibizumab or PDT, ranibizum­ab­treated patients showed greater im­provements compared with verteporfin­treated patients at month 12, with a meanchange in visual acuity of 11.3 letters inthe 0.5 mg ranibizumab group, and aloss of 9.5 letters in patients who receivedverteporfin therapy.10,12 Significant ben­efits of ranibizumab therapy over PDTwere still evident at month 24, with vi­sual acuity improved by 10.7 letters frombaseline in ranibizumab­treated patients,compared with a mean decline of 9.8 let­ters in PDT group.12Following these two studies, further clin­ical studies of ranibizumab investigatedtreatment algorithms with less frequentinjections. In a Phase IIIb, multicentre,randomized, double­masked, shaminjection­controlled, 12­month study(PIER), 184 patients were given three ini­tial monthly injections, and then receivedquarterly injections for the remainder ofthe study . Using this dosing regime, pa­tients receiving ranibizumab experiencedan initial visual acuity gain following thethree monthly injections. However, meanvisual acuity at month 12 was similarto baseline levels. Sham treated patientsdeclined by 16.3 letters on the ETDRSchart over the same period. In order todirectly compare the outcome ofmonthlytreatments with that of quarterly dosing,another randomized, double­masked,12­month study (EXCITE) was carriedout in 354 patients with wet AMD. Pa­tients were randomized to receive quar­terly 0.3 mg or 0.5 mg ranibizumab ormonthly 0.3 mg ranibizumab. For thefirst three months, all patients in allthree treatment arms received monthlyinjections. After 12 months, visual acu­ity had increased by 8.3 letters within themonthly 0.3mg ranibizumab group com­pared with 4.9 (0.3 mg) and 3.8 (0.5 mg)letters with the quarterly regimens. Forthe average patient, both quarterly regi­mens were not sufficient to maintainthe maximal visual acuity gain result­ing from the initial monthly treatment.These findings demonstrate that, for theaverage patient, quarterly dosing of ra­

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nibizumab is insufficient to maintain thepeak visual acuity achieved with initialmonthly applications of ranibizumab.Under the assumption that individualpatients with neovascular AMDmay suf­fer individual courses of disease progres­sion, the SUSTAIN trial was designedto test the outcome of an “as needed”treatment algorithm. SUSTAIN was a 12month study in which 513 patients weregiven three monthly ranibizumab injec­tions followed by additional treatmentbased on a set of pre­defined retreatmentcriteria (a visual acuity loss of more than5 letters or an increase in central retinalthickness of more than 100 μm). Initialresults from this study showed that theinitial monthly treatments resulted in a5.8­letter visual acuity gain. However,during the subsequent period with treat­ments given only based on the observa­tion of functional and/or morphologi­cal damage, visual acuity could not bemaintained at this level, resulting in anaverage visual acuity gain of 3.6 lettersat month 12. Even when more permis­sive re­treatment criteria were used (re­treatment upon observation of “any”activity) in a case series comprising 131eyes, the conceptual weakness of usingthe observation of damage as trigger ofthe next treatment became evident, i.e.the visual acuity gain resulting from theinitial monthly treatment could not bemaintained over the following period us­ing the “as needed” approach. In fact, evi­dence is growing that visual acuity oncelost within treatment intervals therapymay not be restored completely.The overall safety and tolerability profileof ranibizumab is favourable. In the AN­CHORandMARINAstudies, ratesofseri­ousocular adverse eventswere low inbothstudies. Despite less stringent exclusioncriteria than other clinical trials of anti­VEGF therapies (for example, unlike thepivotal studies of pegaptanib, ANCHORand MARINA did not exclude patientswith severe cardiac disease or stroke),the incidence of VEGF­related systemicadverse events was low. This was cor­roborated by SAILOR, a large 12­monthphase IIIb safety study of ranibizumab,which included a randomized cohort andan open­label cohort and enrolled a totalof 4300 patients with neovascular AMD.Patients in Cohort 1 were randomized toreceive three monthly injections of either0.3 or 0.5 mg ranibizumab, followed byretreatment as needed (based on pre­de­fined criteria), while patients in Cohort 2

received one dose of 0.5 mg ranibizumaband were retreated at the physician’s dis­cretion. The number of vascular deathsand deaths due to unknown cause didnot differ across cohorts or dose groups.Although stroke rates were numericallyhigher in patients treated with 0.5 mgranibizumab compared with 0.3 mg ra­nibizumab in cohort 1 (0.7% versus 1.2%)the difference was not statistically sig­nificant. However, concerns about pos­sible arterial thromboembolic adverseevents with anti­VEGF therapy raised bythis finding prompted a meta­analysis oftheMARINA, ANCHOR and phase II ra­nibizumab studies, which demonstratedthat ranibizumab may be associated withan increased incidence of cerebrovascu­lar accidents (p = 0.045; OR 3.24; 95% CI0.96 –10.95). There was no apparent asso­ciation between ranibizumab and myo­cardial infarction (p = 0.193). Because ofthese findings, clinicians should take ad­ditional care when treating neovascularAMD patients with a high risk of strokewith ranibizumab.

Pegaptanib sodiumPegaptanib sodium (Macugen®) is a ribo­nucleic acid aptamer that competitivelyblocks all isoforms of VEGF­A that are165 or more amino acids in length.13 Thehighest level evidence for the efficacy andsafety of pegaptanib comes from two con­currently­run prospective, randomized,multicenter, double­masked, sham­con­trolled pivotal studies, the VEGF Inhibi­tion Study In Ocular Neovascularisation(VISION) trials. In these studies, visualacuity was maintained by pegaptanibtreatment compared with patients receiv­ing usual care, and the incidence of pro­gression to legal blindness was reducedfor patients continuing pegaptanib ther­apy for 2 years compared with those whowere randomized to discontinue therapyafter one year. The proportion of patientswho received 2 years’ pegaptanib therapywho lost more than 15 letters on the ET­DRS chart from baseline during the sec­ond year of the studies was half (7%) thatof patients who discontinued pegaptanibafter one year and half that of those whohad received usual care throughout the2­year study duration (14% for each).The safety profile of pegaptanib wasgood, with no evidence of increasedsystemic adverse events associated withVEGF inhibition or of serious non in­jection procedure­related ocular adverseevents. This favourable safety and toler­

ability profile was sustained for up to 3years14.These therapeutic benefits provided bypegaptanib compare favorable to thoseachieved with photodynamic therapy(PDT), with a significant number of pa­tients with stabilized disease, but a lowincidence of improvements in visual acu­ity.

BevacizumabBevacizumab is not approved for thetreatment of AMD anywhere in theworld. It has been used off­label because,like ranibizumab, bevacizumab (Avas­tin®) inhibits VEGF­A. However, unlikeranibizumab, bevacizumab is a full­length antibody15; it therefore has a largermolecular weight than ranibizumab (149kD versus 48 kD).16 In comparison to ra­nibizumab, bevacizumab has a relativelylow binding affinity for VEGF­A17. Beva­cizumab was developed for the treatmentof angiogenesis in tumours and was de­signed for intravenous administration15.The Fc portion of the IgG antibody thatis bevacizumab ensures amaximal serumhalf­life of about 20 days.Numerous uncontrolled prospectivestudies have suggested beneficial effectsof bevacizumab in neovascular AMD pa­tients, but of these only a limited num­ber had study durations of more than 6months, and sample sizes were alwayslow18. In the only published study of be­vacizumab in neovascular AMD with aduration of more than 6 months, meanvisual acuity improved significantly,from 45.7 letters at baseline to 54.3 lettersat 24 months (p = 0.001). At month 24, 47eyes (92.2%) had lost fewer than 15 let­ters. These findings are similar to thoseseen with ranibizumab in large clinicalstudies, but this study was not random­ized or controlled, and so must be con­firmed by larger well­designed trials.Only a few randomized controlled trialscomparing bevacizumab to other thera­pies for neovascular AMD have beenpublished to date. These have been shortin duration (6 months or less), and haveenrolled small numbers of patients, andso are considered low­ranking evidencefor the clinical efficacy of bevacizumab.Findings from these randomized studieshave suggested benefits of bevacizumabover PDT and PDT/triamcinolone com­bination therapy, and have shown similarefficacy to ranibizumab. However, largerstudies with longer duration are requiredto determine whether initial improve­

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ments in patients with neovascular AMD treated withbevacizumab over the short­term can equal those seenwith ranibizumab in long­term large scale clinical tri­als. A number of longer­term head­to­head studies arecurrently ongoing that will certainly shed light on theefficacy of bevacizumab and ranibizumab. Yet, thesetrials appear underpowered to reveal differences in thetwo compounds’ safety profiles.Most currently­available information on the safety ofbevacizumab for neovascular AMD is summarized bytwo publications: a retrospective study of publisheddata and an internet­based adverse event reporting sur­vey19,20. Although reported rates of ocular and systemicadverse events were low, it is likely that side effects wereunder­reported in both studies. In the internet survey,reporting of adverse events was voluntary, so patientsmay have failed to report adverse events due to timeconstraints, lack of internet access, concern over med­ico­legal liability or human tendency not to publicly ac­knowledge adverse events in clinical practice. The retro­spective review was based on previously published data,andmany of these publications did not provide completereporting of side effects. In addition, the majority ofthese studies had durations of 3 months or less. Furtherstudies are required to determine the safety profile ofintravitreously­injected bevacizumab, especially in lightof the increased risk of serious thromboembolic adverseevents with intravenous administration seen in cancerpatients.21

Photodynamic therapyVerteporfin (Visudyne®) is a light­activated compoundwhich is administered intravenously and is physicallyactivated using a laser beam directed at the lesion. Incontrast to photocoagulation therapy, there is a reducedrisk of damage to surrounding healthy tissue. The laseris used to induce a photochemical oxidation of the vas­cular endothelium without a thermal component.The pivotal phase III studies of verteporfin were theTreatment of Age­related macular degeneration withPhotodynamic therapy (TAP) study22,23 and Verte­porfin in photodynamic Therapy (VIP) trial24,25, both24 months in duration. The TAP study enrolled patientswith minimally or predominantly classic subfovealchoroidal neovascularization, and demonstrated sig­nificant benefits for verteporfin over sham treatmentin terms of visual acuity, contrast sensitivity and pro­gression of choroidal neovascularization (CNV) andleakage23. After 24 months, 53% of verteporfin­treatedpatients had lost less than 15 letters on the Early Treat­ment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) chart, com­pared with 38% of patients in the sham treatment arm23.The benefit was particularly pronounced in patientswith predominantly classic subfoveal lesions. The VIPtrial enrolled patients with subfoveal lesions with occultcomponents and without classic CNV26. Significant ad­vantages of verteporfin over placebo were observed, ofa similar magnitude to the TAP study (46% patients lostless than 15 letters, compared with 33% of controls). Pa­tients with smaller lesions (≤ 4 MPS disc areas) or lowervisual acuity derived most benefit27.

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A pooled analysis of the TAP and VIPstudies demonstrated the long­term safe­ty of verteporfin in patients with neovas­cular AMD. Systemic adverse events withincreased incidence after verteporfintreatment compared with placebo includ­ed injection site reactions, back pain andphotosensitivity, and were mostly tran­sient and mild or moderate in nature27.Based on high­level evidence from theTAP and VIP studies and supportingrandomized clinical trials, photody­namic therapy (PDT) with verteporfincan delay or prevent the progression ofdisease in patients with classic CNV, andfor those with occult CNV with a lesionsize of less than 4 MPS disc sizes. How­ever, improvements in vision are rare andshould not be expected.

Anti-VEGF and PDT combination therapyAnti­VEGF therapies and PDT may becomplementary, since anti­VEGF thera­py targets leakage and new vessel growth,while PDT affects the lesion, inducingthrombosis and atrophy. In addition, ithas been suggested that PDT might in­crease expression of VEGF, and so PDTtreatment in conjunction with an anti­VEGF therapy might conceivably im­prove outcomes, resulting in longer­termbenefits and reduced need for retreat­ments.Best evidence for the efficacy and safetyof combination therapy comes from earlystudies of ranibizumab. The FOCUS andPROTECT studies provided evidencethat combination therapy is well­tolerat­ed and not associated with severe visionloss or severe ocular inflammation 28,29.The SUMMIT programme of multi­centre randomized clinical trials assess­ing PDT and ranibizumab combinationtherapy is currently underway with re­sults being only available for one of threetrials comprising this programme: InMONT­BLANC a ranibizumab mono­therapy was compared to a combinationof PDT (standard fluence) and ranibi­zumab in 255 patients over 1 year. In themonotherapy arm patients were injected3 times at monthly intervals followed bymonthly visits with treatment upon reti­nal thickening (>/= 100µm) or function­al loss (>5 letters). The initiation phaseof the combination treatment consistedof 3 monthly injections with a PDT ap­plied with the first injection followed bythe second phase using fluorescein an­giography, OCT (>/= 100µm increase inthickness) and functional parameters (>5

letters loss) to decide for re­treatment.The combination treatment was safe andwell tolerated and the functional out­come was comparable to ranibizumabmonotherapy. However, over the periodof one year combination therapy did notresult in a saving of ranibizumab injec­tions or in more patients with treatment­free intervals of 3 month or more (June14th, SOE, Amsterdam).Still, there is limited data available onthe efficacy and safety of anti­VEGF andPDT combination therapy. Results fromDENALI and MONT­BLANC – two on­goingmulticentre randomized controlledtrials from the SUMMIT programme –are awaited before combination therapycan be recommended for the treatment ofneovascular AMD.

CorticosteroidsTriamcinolone (Kenalog®) is a corticos­teroid commonly used alone or in combi­nation with PDT as an off­label treatmentfor neovascular AMD. Intravitreous in­jection of triamcinolone reduces inflam­mation andmay also have anti­angiogen­ic effects30.The benefits of triamcinolone monother­apy appear to be transient and limited,with clinical trials detecting no differ­ences between triamcinolone­treated andplacebo­treated patients with regards tosevere visual loss30 or best corrected vi­sual acuity at study endpoint31. Mono­therapy with triamcinolone was associ­ated with an increased risk of elevatedintraocular pressure and progression ofcataract30,31. Combination therapy withtriamcinolone and verteporfin has yield­ed more promising results32. Early, small,non­controlled studies indicated that ad­dition of triamcinolone to verteporfintherapy can improve outcomes and re­duce the frequency of retreatment. Fol­lowing these promising findings, a num­ber of prospective, randomized clinicalstudies were performed, but these haveprovided conflicting results on the ben­efits of triamcinolone in addition to PDT,with some showing no visual benefitsor reduction in fluorescein leakage, andsome reporting improvements in visualacuity. Nevertheless, these studies didconsistently report a reduced retreatmentfrequency with combination therapy.Combination therapy had a similar safetyprofile as monotherapy with triamcino­lone with an increased risk of elevatedintraocular pressure and progression ofcataract.

Laser photocoagulationThermal laser surgery for neovascularAMDhas been available since the 1980s33­39. Ablation of the vascular membraneprevents any further leakage or growthof the lesion, slowing the progression ofthe disease. However, an unavoidableside effect of laser surgery is irreversiblecollateral damage to, and scarring of, ad­jacent areas of the retina, which can leadto vision loss.Evidence for the efficacy of laser surgerycomes from a series of randomized con­trolled trials carried out by the MacularPhotocoagulation Study Group33­39, inpatients with extrafoveal, subfoveal andjuxtafoveal lesions.Argon laser photocoagulation of extra­foveal lesions was shown to be beneficialin delaying loss of visual acuity for up to5 years in a randomized clinical studytotalling 236 patients with neovascularAMD. After 5 years, untreated eyes hadlost a mean of 7.1 lines of visual acuity,while laser­treated eyes had lost 5.2 lines.However, recurrent neovascularizationwas observed in 54% of laser­treatedeyes by the end of the 5­year follow­upperiod.Some benefits of krypton laser treatmentof subfoveal lesions were observed intwo randomized clinical trials of up to 4years duration, both in patients with andwithout prior laser treatment, althoughpatients with poorer acuity and smallerlesions appeared to derive the most ben­efit. In patients with juxtafoveal lesions,benefits of krypton laser therapy weremarred by high rates of persistent neo­vascularization during the first 6 weeksafter treatment. The 5­year rate of recur­rence was estimated to be 78%.

Submacular surgerySubmacular surgery has been investi­gated as a possible method of preventingfurther vision loss in patients with neo­vascular AMD. However, in a random­ized trial comparing patients who un­derwent surgery with those who receivedno treatment, surgery did not improve orstabilize visual acuity in more eyes thanthe control group. Furthermore, the riskof developing cataract and retinal de­tachment increased after surgery.Current evidence does not support theuse of the surgical approach for thetreatment of patients with neovascularAMD40.

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RéférRéférencesences ::1.1. LaneLane SSSS etet al.al. NepafenacNepafenac ophthalmic suspension 0.1% for the prevention and treatment of ocularinflammationinflammation associatedassociated withwith cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2007; 33:53-58. 2. Nardi M et al.AnalgesicAnalgesic andand anti-inflammatory effectiveness of nepafenac 0.1% for cataract surgery. Clinical Ophthal-mologymology 2007:12007:1 (4)(4) 527-533.527-533. 3.3. Walters T et al. In vivo pharmacokinetics and in vitro pharmacodynamicsofof nepafenac,nepafenac, amfenac,amfenac, ketorolac and bromfenac. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1539-1545

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Recommendations for the management ofpatients with exudative AMD

Diagnosis of exudative AMDA visual acuity test (best corrected, with normal pupils,under standardised conditions) and a clinical ocularfundus examination (biomicroscopic examination ofthe posterior pole of the eye in mydriasis) are the basisfor all therapeutic interventions. Fluorescein angiogra­phy continues to be the “gold standard” for establish­ing the diagnosis and is required before all initial treat­ments, firstly for reasons of clear documentation of thetreatment indication and even more if the diagnosis isunclear based on other measures. Photographic docu­mentation is recommended for follow­up observationpurposes before starting and after finishing each treat­ment series. In addition, OCT examination is consid­ered an important adjunct, though by itself it is not asufficient examination for diagnosis.For the diagnosis, the decisive factors are visual acuity(best corrected visual acuity at least 0.05, no upper lim­it), the CNV situation (subfoveal or non­subfoveal) andthe angiographic type (minimal or predominantly clas­sic CNV or occult CNV). In occult CNV, there should beevidence of actual disease progression (subretinal hae­morrhage, proven loss of visual acuity or increased sizein the last three months). In addition, a differentiationof associated characteristics of the lesion such as serousdetachment of the pigmented epithelium is necessary.Future therapeutic strategies could possibly also includeother criteria, such as lesion size or foveal autofluores­cence in decision making.

Therapy

Extrafoveal CNVFor classic CNV lacking occult components and outsidethe avascular zone of the fovea, thermal laser coagula­tion has previously been the only therapeutic option in­vestigated in randomised clinical studies. AngiographicCNV differentiation, further developed in recent years,has, however, shown that there are frequently extrafo­veal membranes with occult subfoveal components. In­travitreal injection of a VEGF inhibitor can therefore bea meaningful indication, which is also covered by theSwiss authorisation of ranibizumab and pegaptanib forthe treatment of the exudative AMD.

Subfoveal CNVThe problems of comparing different studies have beenintensively discussed in the literature. Even consideringthese methodological difficulties, there is widespreadagreement that of the medications licensed under phar­maceutical law in Switzerland for the treatment of neo­vascular AMD, ranibizumab is the first­line therapy forthe various investigated types of exudative AMD (pre­dominantly classic CNV, minimally classic CNV or oc­cult CNV with proven disease progression ).With regard to the functional stabilisation effects (ap­prox. 95% in all types) and the possibility of an improve­ment in visual acuity (approx. 70% in all types), ranibi­

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zumab provided results superior to otherlicensed medications. These results were,however, obtained in studies prescrib­ing an application of ranibizumab everymonth over a period of two years (24 in­travitreal applications). About 40% of thestudy patients needed further injectionsin the third year. Thus, the patient (andrelatives) and the treating physician mustbe aware that a long­lasting injection ther­apy may be necessary, comprising (closeto) monthly follow ups. Where responseto ranibizumab therapy is deficient, theuse of PDT or intraocular therapy withpegaptanib may represent an alternative.

Follow-up studies, treatmentfrequency and intervals

Follow-up, treatment intervals, repeattherapy, change of treatmentIn the prescribing information for Lu­centis®, administration at one monthintervals is recommended. On averageonly this treatment frequency results insustained long­term visual acuity gain.However, the longer term administra­tion of monthly injections is usually notpossible. Therefore, a bi­phasic approachmay be used with an initial loading doseof three intravitreal applications at four­week intervals that is followed by treat­ments based on the clinical findings.Only in a small minority of patients willthese three injections suffice to achieve alasting stabilisation of visual acuity.Phase 2, i.e. the maintenance phase withLucentis® must be dependent on the in­dividual case. Visual acuity (under stan­dardised conditions, best­corrected, withnormal pupils) and fundus findings (bio­microscopic examination of the posteriorpole of the eye in mydriasis) should betested about every 4­6 weeks. In addition,OCT examination can be a reasonable ad­junct, though by itself it is not sufficientas a follow­up examination in all cases.These examinations are also very urgent­ly required in the event of subjective dete­rioration. Criteria for repeated treatmentare qualitative when ophthalmoscopicallydefined (haemorrhage, increased exudate,increased oedema, increased lesion size)in consideration of the development ofvisual acuity. If a deterioration in sight orthe presence of metamorphopsia cannotbe clearly explained by ophthalmoscopicor OCT findings, a fluorescein angiog­raphy must be carried out at least beforeeach treatment cycle. The documenta­tion of the fundus findings with fundus

photographs is recommended every 6months. An OCT can, as is the interna­tional norm in follow­up observation, beof additional help in evaluating possibledisease progression. In addition, it mustbe sufficiently explained to patients thatthey must come in for an examination ifthey notice a subjective deterioration.

End or discontinuation of therapyThe end of treatment because of cicatri­sation of the CNV can, in line with theabove­described therapy principle, onlybe accepted if, after the cessation of ther­apy, there is no recurrence of the definedcriteria for further treatment and diseaseprogression (poorer visual acuity, newhaemorrhage in the macula, increase inthe macular oedema, progression or re­activation of the exudative lesions in thefluorescein angiogram). Discontinuationof therapy normally occurs, despite theabsence of data on the necessary dura­tion of therapy, if widespread subretinalfibroses or RPE atrophies are visible or ifvisual acuity falls irreversibly below 0.05.Exceptionally, treatment can also be in­dicated with visual acuity below 0.05 ifthere is fresh submacular haemorrhageand if, after resorption of the haemor­rhage, visual acuity of more than 0.05is expected. Discontinuation of therapyshould also be considered if a further lossof visual acuity cannot be impeded (e.g.loss of visual acuity despite monthly in­jections) and a favourable effect on thepatient’s quality of life is not expected.

Treatment procedureAll injection therapies are generally ad­ministered on an outpatient basis. Theremay be a medical need for inpatient treat­ment in individual cases. The intravitrealinjection is an intraocular surgical inter­vention, for which the same conditionsmust apply as in other intraocular inter­ventions, e.g. in cataract operations orvitrectomies. There is still no evidence­based data for pre­operative prophylaxiswith topical antibiotics demanded bysomeauthors and in theprescribing infor­mation for Lucentis®, so that such a pro­cedure is at the discretion of the surgeon.It is worth noting here that prophylaxis ofthis kind for Macugen® is not mentionedin the prescribing information.

Quality requirements in the implementationof anti-VEGF therapyIntravitreal medicinal therapy for AMDis a new, cost­intensive therapy for which

effective quality assurance should be car­ried out. The most important of the re­quirements suggested by the SVRS forinitial, process and structural quality canbe set down as follows:

Initial quality: conditions for the surgeon• Completed further specialist doctortraining for Ophthalmic surgery (FMHintrinsic value 10)

• Independent evaluation of at least 200fluorescein angiograms (for the differ­ential diagnosis of pathological changesof age­related macular degeneration (orof pathological myopia) or 500 fluores­cein angiograms in various diseases.

Structural quality• The treating ophthalmologist/centreshould provide an SOP for indication,treatment and follow­up procedures ofpatients with exudative ARMD.

• For the administration of the intravit­real injection (Tarmed 08.3350), the op­erating theatre must fulfil the require­ments of an OP I.

• 24/7 emergency service has to be pro­vided for patients with post­injectionproblems (e.g. endophthalmitis, cornealabrasion). This should include capabil­ity to perform intravitreal antibiotictherapy, and co­operation with a centrethat can perform vitrectomies for en­dophthalmitis.

• The treating ophthalmologist/centredeciding on injections should have ac­cess to photography, angiography andreasonable resolution OCT.

• The treating ophthalmologist/centreshould provide evidence of the capac­ity to follow up all treated patients atmonthly intervals as well as of > 6 re­injections per patient per year.

DocumentationThe decision criteria for therapy andfindings before each injection are to bedocumented for quality assurance by thesurgeon/centre. The ongoing patient in­formation is also to be documented.

Results qualityIt is important to check the ophthalmo­logical documentation with respect to theappropriate diagnosis on initial and fur­ther treatment, to verify the quality of thefluorescein angiograms, to set the timeintervals for repeat treatment in line withthe current state of scientific knowledge,and to institute adequate measures in theevent of deficiencies.

22 ophta • 1|2010

SVRG Statement

Results quality should be checked bymeans of a registry in line with FOPHregulations. The treating ophthalmolo­gist/centremust collect data on treatmentfrequency and visual outcome for eachtreated patient.

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SVRG StatementTrockene Augen

Zeit, ein neues Kapitelaufzuschlagen!

Coming soon

Table 1. Summary of SVRG recommendations for the treatment ofneovascular AMD

Therapy and Notes/Recommendations

Anti-VEGF therapies

RanibizumabFirst-line therapy for neovascular AMD. Monthly injectionsideal; if PRN dosing is used, monthly monitoring is essential.

PegaptanibAn option for treatment of neovascular AMD when rani-bizumab is not an option. Magnitude of response likely to beless than ranibizumab.

Bevacizumab (off-label)Not recommended due to insufficient clinical evidence andoff-label status.

Photodynamic therapy

VerteporfinAn option for treatment of patients with predominantlyclassic or occult with no classic subfoveal CNV. Magnitude ofresponse likely to be less than ranibizumab.

Corticosteroids

Triamcinolone (off-label)Not recommended due to poor efficacy in clinical studiesand off-label status. Increased risk of elevated intraocularpressure and progression of cataract.

Non-pharmacological techniques

PhotocoagulationAn option for the treatment of lesions outside the avascularzone of the fovea. Magnitude of response not likely to reachthat of verteporfin or anti-VEGF therapies.

Submacular surgeryNot recommended due to insufficient clinical evidence andpoor efficacy in clinical studies.

Ionising radiationNot recommended due to insufficient clinical evidence andpoor efficacy in clinical studies.

Combination therapy

Anti-VEGF / verteporfinNot currently recommended due to insufficient clinicalevidence. May be indicated in combination with ranibizumabwhen need for reduced number of treatments outweighs thepotential for reduced efficacy.

Verteporfin / triamcinolone (off-label)Not recommended due to off-label status. Benefits notlikely to be as great as those with anti-VEGF or anti-VEGF /verteporfin therapy.

Coup d’œil

24 ophta • 1|2010

■ Strabologie und Neuro-ophthalmologie

Daniel Mojon, Kantonsspital St. Gallen

Bei NAION Aspirin?Bei der nicht­arteriitischen anteriorenischämischen Optikusneuropathie stelltsich immer wieder die Frage, ob eine ora­le niedrig dosierte Aspiringabe dieWahr­scheinlichkeit eines Befalls des anderenAuges vermindert oder nicht.Die Datenlage aus mehreren Studienbleibt kontrovers. Prospektive gute Stu­dien zeigen keinen Nutzen. In den letztenJahrenmussten wir aber lernen, dass eineniedrigdosierte Langzeittherapie mit As­pirin alles andere als ungefährlich ist.Besonders ältere Patienten können an derNebenwirkung einer gastrointestinalenBlutung sterben.

Fazit ➜ Der Arzt sollte individuell mitdem Patienten Vor­ und Nachteile einerBehandlung besprechen und bei erhöh­tem Risiko für eine Nebenwirkung wohleher von der Einnahme abraten.

Steroide bei Optikusneuritis?Sollen Patienten mit einer akuten typi­schen Optikusneuritis mit i.v. Steroidenund dann oralem Ausschleichen behan­delt werden?Eine neuere Metaanalyse der CochraneLibrary findet keinen eindeutigen Nut­zen einer Behandlung. Möglicherweiseerholt sich, wie auch im Optic NeuritisTreatment Trial gezeigt, der Visus durcheine Therapie rascher, ohne jedoch dasEndresultat zu beeinflussen. Ob eineTherapie durchgeführt werden soll, sollteindividuell mit jedem Patienten disku­tiert werden.

Fazit ➜ Patienten mit erhöhtem Risikofür Nebenwirkungen einer kurzzeitigenSteroidbehandlung sollten eher nicht be­handelt werden.

Erhöhtes NAION-Risiko bei Katarakt-OP?Einige Studien haben untersucht, obeine Kataraktoperation das Risiko einernicht­arteriitischen ischämischen Opti­kusneuropathie erhöht, falls das andereAuge bereits betroffen war. Die Studienkommen zum Schluss, dass ein erhöhtesRisiko besteht.Da aber lange Zeiträume untersucht wur­den und somit auch ältere Techniken derKataraktoperation eingeschlossen wur­den, bleibt unklar, ob die heutigen mi­nimal invasiven Techniken wirklich einerhöhtes Risiko darstellen.

Fazit ➜ Der Patient ist präoperativ überdas möglicherweise erhöhte Risiko aufzu­klären, und die Indikation ist zur Kata­raktoperation sollte etwas zurückhalten­der als in anderen Fällen gestellt werden.

ExplorationstrainingBei akuter homonymer Hemianopsiekonnten Mitarbeiter der AugenklinikTübingen nachweisen, dass ein Explora­tionstrainingnachhaltigdieOrientierungund die Mobilität der Patienten verbes­sert. Ob längere Zeit nach dem Trainingdie unbehandelten Patienten auch ohneTraining die gleichen Fertigkeiten er­reichen, bleibt noch nicht erforscht.

Schieloperationen sind Wiederherstellungs-chirurgieSchielende Menschen werden sowohl beider Arbeitssuche als auch bei der Partner­suche diskriminiert. Diese wissenschaft­lichen Erkenntnisse können hilfreichsein, um bei grösserwinkligem Aussen­schielen ohne Aussicht auf postoperati­ve Binokularfunktionen die Kassen zurÜbernahme der Leistung zu bewegen.Beim Innenschielen ohne Aussicht aufpostoperative Binokularfunktionen kannimmer eine Vergrösserung des binokula­ren Gesichtsfeldes geltend gemacht wer­den. Auf jeden Fall muss das Wort «kos­metische Chirurgie» vermieden werden.

Fazit ➜ Schielchirurgie ohne Aussichtauf postoperative Binokularfunktionienmuss als «Wiederherstellungschirurgie»betrachtet werden. Die Kassen weigernsich bekanntlich auch nicht, die Kostenfür einen Eingriff bei einer posttrauma­tisch schiefen Nase zu übernehmen, ob­schon letztere weit weniger störend alsein auffälliges Schielen ist.

Neue minimal invasive OP-TechnikenIn St. Gallen wurden zwei weitere mini­mal invasive Techniken entwickelt, diees erlauben, die geraden Augenmuskelnnoch weniger traumatisch zu operieren.Die TRASU­Technik ermöglicht trans­konjunktival sklerale Verankerungen beiweiter verkleinerten Bindehautschnitten.Durch die MADI­Technik wird der zufaltende geradeAugenmuskel kaummehrvom umgebenden Gewebe getrennt.Interessenten der neuen Techniken sindgerne eingeladen bei solchen Operatio­nen zu assistieren, um die Methoden zuerlernen.

■ Neues zum Glaukom

Jörg Stürmer, Kantonsspital Winterthur,und Christoph Kniestedt, TalackerAugenzentrum Zürich

Die unseres Erachtens wichtigste Neu­erung im Jahr 2009 war die Herausgabeder drittenVersion der «Terminology andGuidelines for Glaucoma» der Europäi­schen Gesellschaft für Glaukom (EGS).Diese liegen seit Herbst 2009 auch in elek­tronischer Form vor und können unterwww.eugs.org gratis (auch auf Deutsch)heruntergeladen werden.In dieser äusserst lesenswerten Publika­tion, an der alle namhaften europäischenGlaukomspezialisten beteiligt waren,wird das aktuelle Evidenz basierte Wis­sen über die verschiedenen Glaukomfor­men und deren Therapie zusammenge­fasst.

Wesentliche Neuerungen gibt es zu denThemen• Tonometrie• Untersuchung der Papille undNervenfaserschicht

• Perimetrie• Therapieprinzipien• Therapie.

TonometrieNach wie vor ist die Goldmann­Applana­tionstonometrie der Goldstandard, aberdie Rigidität der Augenhüllen und diezentrale Hornhautdicke (neben anderenFaktoren) beeinflussen die Druckmes­sung auch bei Patienten ohne vorherge­hende refraktive Chirurgie wesentlich.

Was war in der Ophthalmologie wichtig in 2009?

Im folgenden Rückblick finden Sie diewichtigsten Strömungen und Neuigkei-ten in den Fachrichtungen Strabologie,Neuroophthalmologie, Glaukom undrefraktive Chirurgie. Im nächsten Heft:Update zur Uveitis.

Coup d’œil

26 ophta • 1|2010

Die Messung der zentralen Hornhautdi­cke wird deshalb für jeden Glaukompati­enten empfohlen. Abgeraten wird jedochvon der Verwendung von Hornhautdi­cken abhängigen Korrekturformeln derapplanatorisch gemessenen Druckwerte.Von den neueren Tonometrieverfahrenhat vor allem die Pascal®­Tonometrie(oder ­graphie) wesentliche Vorteile ge­genüber der Goldmann­Tonometrie.

Untersuchung der Papille undNervenfaserschichtNach wie vor ist eine qualitativ gutephotographische Dokumentation derPapille und der peripapillären Nerven­faserschicht für die Diagnose und alsVerlaufsparameter die sinnvollste Un­tersuchung, die durch die heute ver­fügbaren digitalen nichtmydriatischenFunduskameras ihren Weg in die Praxisgefunden hat. Das einzige Manko die­ser Untersuchung ist die fehlende ste­reoskopische Dokumentation. Mit denHightech­Verfahren (HRT, GdX, OCT)lässt sich die Progression der Papillen­und Nervenfaserschicht­Veränderungenerfassen.

PerimetrieDie computerisierte statische Perimetrieist immer noch das wichtigste Unter­suchungsverfahren. Die neuesten Er­kenntnisse über die Progression vonGesichtsfeldveränderungen haben zurEntwicklung von Software geführt, dieden Verlauf besser erfassen (z.B. Eye­suite® für Octopus). Für den Verlauf ist essehr wichtig, in den ersten beiden Jahrennach Diagnose das Gesichtsfeld dreimalpro Jahr zu untersuchen.

Prinzipien der TherapieBei der Abschätzung des Zieldruckswurde neben den bisherigen Parametern(Ausmass des Schadens, Ausgangsdruckund Lebenserwartung) die Progressions­rate (vor allemGesichtsfeld) hinzugefügt.Je grösser die Progressionsrate, desto tie­fer der Zieldruck.

TherapieBeimOffenwinkelglaukom sind nach wievor die Prostaglandin­Derivate die Me­dikamente erster Wahl. In der Schweizwird im Jahr 2010 erstmals ein konser­vierungsmittelfreies Prostaglandin­De­rivat erhältlich sein.Erstaunlich ist auch, dass die Lasertra­bekuloplastik (Argon oder Selective)nach wie vor ihren Stellenwert hat, ins­

besondere auch bei Patienten, die keineTropftherapie ertragen oder anwendenkönnen. Die Compliance des Patientenist immer noch der entscheidende Faktorfür den Therapieerfolg.DieGlaukomchirurgie sollte immer dannempfohlen werden, wenn der Zieldruckmehr als 40% unter dem Ausgangsdruckliegt, da eine mehr als 40%ige Drucksen­kung längerfristig mit keiner tolerablenTropfkombination erreichbar ist.

■ Refraktive Chirurgie

Michael Grob, Vista-Klinik Binningen

Nicht jeder Jahrgang kann ein Jahrhun­dertjahrgang sein – auch in der refrak­tiven Chirurgie nicht. In den vergange­nen zwölf Monaten wurden weitgehendFrüchte von Entwicklungen geerntet, dieschon lange angekündigt wurden, abernoch nicht genügend gereift waren. Übereinzelne Neuvorstellungen dieses Jahreswird man vielleicht in kommenden Jah­ren retrospektiv ähnlich berichten.

Laserchirurgie an der HornhautDass die modernen Excimerlaser­Syste­me immer schneller werden und Behand­lungen mit immer kleineren Einzelspotserlauben, ist eine Binsenwahrheit. HandinHand damitmuss die Geschwindigkeitder sogenannten Eye­Tracking­Systemegehen. Mittlerweile bieten alle Herstellerschnelle Systeme an, jedoch unterschei­den sie sich im Erkennungsprinzip (Lim­bus­, Pupille­, Iris­Erkennung).Die besten und seit diesem Jahr erhältli­chen Plattformen sind nun in der Lage,neben der Kontrolle der x­, y­ und z­Be­wegung des Auges auch die Zyklotorsionsowohl statisch (Änderung der Torsionvom Sitzen ins Liegen) als auch dyna­misch (während der Behandlung, «real­time») auszugleichen.Erst damit werden die individualisierten(«customized») Abtragungen in einerQualität möglich, die einerseits verhin­dern, dass optische Aberrationen erzeugtwerden, andererseits dass solche auchwirklich ortsgenau behandeln werdenkönnen – sei dies auf Basis einer Aberra­tionsmessung, seltener auch durch Ver­wendung topographischer Daten.Ob grundsätzlich eine oberflächlicheBehandlung (PRK, LASEK) oder ein la­melläres Verfahren (LASIK, Femto­LA­SIK) für die Physiologie der Hornhaut

besser geeignet ist, lässt sich noch nichtentscheiden. Aufgrund der schnellerenRehabilitationszeit bleibt die LASIK in allihren Varianten der Publikumsliebling.Mit dem Femtosekundenlaser werdenheute dünnste Flaps (thin­flap­LASIK,Sub­Bowman­Keratomileusis SBK) mitinversen Schnitträndern geschnitten. Sieverbessern diemechanische Belastbarkeitder Hornhaut postoperativ im Vergleichzu den bisherigen Flap­Architekturen.Es werden aber auch neue Gebiete er­forscht, beispielsweise in der Katarakt­chirurgie. Dort wird es damit möglich,eine exakt zentrierte und dimensionier­te Kapsulorhexis zu konstruieren undgleichzeitig die Linse bereits so zu bear­beiten, dass sie ohne wesentliche Phako­energie abgesaugt werden kann (LenSx®,in klinischer Erprobung).Ablationen der Hornhaut mit dem Fem­tosekundenlaser allein, d.h. durch «Um­schneidung» eines refraktiven Lentikelsund anschliessende Entfernung aus derHornhaut, sollen auf Dauer den Excimer­laser ersetzen. Nachdem initial das Ver­fahren ebenfalls einen Lasik­Flap vorsah,unter dem das Lentikel entfernt wurde,befindet sich jetzt eine Variante in Erpro­bung, bei der das Lentikel durch einen80° messenden bogenförmigen Schnittin der Hornhautperipherie entfernt wird(FLEx bzw. SMILE, Zeiss).

Presbyopiekorrektur an der HornhautNicht jeder Presbyope akzeptiert eineMonovisionskorrektur (dominantes Augeemmetrop, das andere residuell myopzwischen ­0.75 und bis zu ­2.5 dpt) – ver­bunden mit einer Abnahme der Stereo­sehqualität und des Intermediärvisus.

Abb. 1 Topographie der zentralenAufsteilungszone (entsprechend einerAddition von 2.5 Dioptrien).

Coup d’œil

28 ophta • 1|2010

Professor Geoffrey B. Arden arbeitet bisheute am Moorfields Eye Hospital inLondon. Er beschäftigte sich Zeit seinesLebens mit physiologischen Vorgängender visuellen Sensorik und mit psycho­physischen und elektrophysiologischenUntersuchungsechniken bei Pathologien.Wesentliche Beiträge in der Elektrophy­siologie gehen auf ihn zurück, so auf dem

Gebiet des Elektrookulogramms (EOG),das die Funktion des retinalen Pigment­epithels zeigt. Aufgrund seiner Pionier­arbeit wurden die visuell evozierten Po­tenziale auf Kontrastreize eingeführt.Die Untersuchung der subjektiven Kon­trastwahrnehmung mit der Schwellenbe­stimmung der Kontrasttiefe bei verschie­denen Ortsfrequenzen wurde durch dieArden­Tafeln möglich.Mit dem hochempfindlichen Arden­Far­bensinntest lassen sich frühe erworbeneFarbensinnstörungen des Rot­, Grün­und Blaumechanismus quantitativ erfas­sen. Bei Glaukom zeigt der Test beispiels­weise Frühläsionen, aber er kann auch,wieArdens Schüler Thomas Berninger zeigte,passagere Schäden bei Augenärzten durchLaserbehandlungen nachweisen.Ardens jüngste Arbeiten befassten sichmit der Beeinflussung des EOG durchAlkoholkonsum. ­ Als aktuelles elektro­physiologischesThemanenntWildberger

den Dunkelstress. Die Dunkeladaptationerfordert Energie und stresst daher dieRetina, besonders bei Diabetikern. Dieswar eine der interessanten News am Kon­gress der International Society forClinicalElectrophysiology of Vision (ISCEV) in2009. Zur Stressminderung wird nachtsein selbstleuchtender Patch (chemischesLicht) aufgelegt. Aufgrund bisherigerErgebnisse könnte dies in Zukunft einentherapeutischen Ansatz bieten.Über Arden berichtet Wildberger, er seiimmer offen, freundschaftlich und einstets vorwärts gewandter interessierterZuhörer. Noch lohnender ist es sicher­lich, Arden selbst zuzuhören und ihn inMünchen persönlich zu erleben. UNo

Information: www.visionscience2010.org

Symposium zu Ehren von Geoffrey B. Arden

Developments in Visual Science

Interview

In München findet vom 9. bis 11. Juni2010 anlässlich des 80. Geburtstagesvon Prof. G. B. Arden ein Kongressstatt. Ophta sprach mit PrivatdozentDr. Hannes Wildberger, Universität Zü-rich, der sich selbst eingehend mit demThema «Function meets Morphology»,dem Motto des Kongresses, befasstund einer der Referenten sein wird.„Der Kongress richtet sich an jedeninteressierten Augenarzt“, versichertder Zürcher Privatdozent.

Prof. Geoffrey B. Arden,Moorfields Eye HospitalLondon

Durch Veränderung der Abtragungspro­file wird versucht, die refraktive Diffe­renz zwischen beiden Augen zu mildern.Ein Ansatz besteht darin, die schon pro­late Hornhaut eher noch stärker prolatzu gestalten. Damit erreicht man einegrössere Tiefenschärfe für jedes Augeund kann die bisher schlecht korrigierteIntermediärdistanz besser überbrücken.Die klinischen Daten sind ermutigend –schwierig bleibt weiterhin die Patienten­selektion (PresbyLASIK®, Laser BlendedVision®, PresbyMax®).Ein anderes Verfahren verwendet den

Version française : Voir page 58.In ophta 2/2009: What’s new in uveitis?

Femtosekundenlaser, um mehrere zir­kuläre intrakorneale Keratotomien imHornhautzentrum des nicht­dominantenAuges anzulegen. Durch den Augen­innendruck wölbt sich dieses zentraleHornhautareal vor, wobei ein verbesser­ter Nahvisus erreicht wird, ohne Verlustan Tiefenschärfe (IntraCor®, Abb. 1 und2).

Phake IntraokularlinsenIm Herbst 2009 wurde als Ergänzungzur bestehenden sphärischen faltbarenIrisklauenlinse die Artiflex Toric auf

Abb. 2 Intrastromale konzentrische Keratotomien mit dem Femtosekundenlaser, die zur zentralenAufsteilung der Hornhaut führen.

den Markt gebracht. Sie ermöglicht sehrstabile astigmatische Korrekturen auchin hohen Dioptriebereichen durch einen3.2 mm­Schnitt. Die Implantation bleibtaber chirurgisch relativ anspruchsvoll(Ophtec NL). Eine neue Kammerwinkel­gestützte Linse (Acrysof Cachet™, Alcon,Abb. 3) hat in den klinischen Studienüberzeugende Ergebnisse geliefert, diesich aber im breiten Einsatz erst noch be­stätigenmüssen. Aufgrund der fehlendenRotationsstabilität ist sie nur als sphäri­sche Linse erhältlich. Die Markteinfüh­rung ist im Gange.

Abb. 3 Die AcrySof cachet IOL mit ihrer intraoku-lären Lage.

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Unverzagt unters Messer

■ Auch AMD-Patienten können vonder Katarakt-Operation profitieren

Die Weisheit, ein Unglück komme seltenallein, gilt für Menschen in höherem Lebens-alter ganz besonders. Vor allem aus augen-ärztlicher Sicht: denn Senioren bekommenoft nicht nur eine Katarakt, sondern aucheine altersabhängige Makuladegeneration(AMD). Das Vorliegen dieser Veränderungim zentralen Netzhautbereich hat immerwieder Ophthalmochirurgen davon abge-halten, eine gleichzeitige Linsentrübungzu operieren. Zu tief sass die Furcht, nachdiesem Eingriff könne die AMD fortschrei-ten und das Sehvermögen noch schlechterwerden. Diese Sorge ist laut Dr. Susan B.Bressler vom Wilmer Eye Institute in Bal-timore weit übertrieben, wenn nicht sogarganz unbegründet.

Die bisherige Zurückhaltung, einen Pa­tienten mit AMD von seiner getrübtenLinse zu befreien und sie durch eine In­traokularlinse zu ersetzen, ruhte auf zweiHypothesen:1) Der Einfall hochenergiereichen blauen

Lichts könne nach Wegfall der trübenLinse, die gerade die Blauanteile her­ausfiltert, zu phototoxischem Stressam Augenhintergrund führen und dieAMD verschlechtern.

2) Das Operationstrauma könne Ent­zündungsmediatoren freisetzen, diezur Progression der AMD beitragen.

Die genaue Analyse der Studien zu dieserProblematik ergab jedoch häufig inkon­sistente Resultate, die wegen der geringenZahl der Fälle von schwerer AMD oftauch von begrenzter Aussagekraft sind.Die Assoziation der beiden klinischenBefunde bedeute keineswegs eine Kau­salität. Teil des Rätsels kann der durcheine Linsentrübung verschlechterte dia­gnostische Einblick auf den Augenhin­tergrund sein – gerade im Hinblick aufden oft beschriebenen engen zeitlichenZusammenhang zwischen Kataraktope­ration und Progression der AMD. Mög­licherweise fällt die schwere AMD erstdurch die nach der Operation wieder«ungetrübte» Sicht auf den Fundus auf.Eine Progression schon vor der Opera­

American Academy of Ophthalmology (AAO) in San Francisco,23. bis 27. Oktober 2009Ronald D. Gerste, Gaithersburg

Die bronzene Büste am Eingang desKongresszentrums legt Zeugnis ab, wiefatal es sein kann, zur falschen Zeitam richtigen Ort zu weilen. Das kleineKunstwerk, an dem die meisten der22000 Teilnehmer der Jahrestagungder American Academy of Ophthalmo-logy (AAO) achtlos vorbei liefen, zeigtGeorge Moscone, den Namensgeber desMoscone Centers, eine der grösstenVeranstaltunghallen der USA. Mosconewar Bürgermeister von San Franciscobis zum tragischen Morgen des 27.November 1978, als der gerade zurück

getretene und psychisch instabileStadtrat Dan White in Moscones Bürotrat und den «Mayor» mit vier Schüssenaus seinem Revolver tötete. White ginganschliessend durch die Flure der CityHall und erschoss den Stadtrat HarveyMilk – eine Tragödie, die in dem oscar-gekrönten Hollywoodfilm «Milk» perfektwieder lebendig wurde. Glücklicherweiseging es bei der AAO im Moscone Centerfriedlicher zu als damals in MosconesOffice. Die wissenschaftlichen Kontro-versen liessen sich hier rein verbal undohne Ballistik bearbeiten.

tion ist bei schlechtem Funduseinblicksschwierig zu diagnostizieren.Eine Studie kontrollierte 1152 Augen mitFrühformen der AMD über ein Jahr nachder Kataraktoperation und verglich denVerlaufmit334phakenAugenmitähnlichausgeprägter AMD. Die Progressionsratewar mit 2,4% bei den Kataraktoperiertengegenüber 1,7% bei der Kontrollgruppenicht sehr deutlich höher. In mehrerenFällen wurde die vermeintliche Progres­sion in der ersten Gruppe binnen 12 Ta­gen nach dem Eingriff festgestellt. Daslegt nach Frau Bressler die Vermutungnahe, dass die Veränderungen schon vorder Operation bestanden hatten. Da dieoperierten Patienten mit 78 Jahren aus­serdem älter waren als die Patienten inder anderen Gruppe (74 Jahre), ist hieraus reinen Altersgründen eine Progredi­enz wahrscheinlicher.Die Referentin betonte, dass Patientenmit AMD über das natürliche Risikoeiner Progression ebenso wie über pro­phylaktische Massnahmen (radikalfän­gerreiche Ernährung, Verzicht auf dasRauchen) genau informiert werden soll­

ten. Eine notwendige Kataraktoperati­on aus Sorge um eine Verschlechterungder Netzhautbefunde hinaus zu zögernoder ganz zu unterlassen – dafür gibtes keinen wissenschaftlich belegbarenGrund.

Zusammengefasst:Unter 1152 Augen mit Frühform derAMD trat innerhalb eines Jahresnach Katarakt­OP in 2,4% eine Pro­gression auf. In einer phaken Ver­gleichsgruppe mit vergleichbarenAMD­Frühformen waren es 1,7%,jedoch war diese Altersgruppe vierJahre jünger (74 versus 78 Jahre).Diese grosse Studie widerlegt also,dass eine Kataraktoperation die Pro­gression einer AMD wesentlich be­schleunigt – zumal in etlichen Fällendie Progression innerhalb 12 Tagennach OP eintrat, also eher auf ei­nen vorher durch die Linsentrübungmaskierten Befund zurück geführtwerden muss.

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Glaukom und Katarakt gleichzeitig

■ Kombinierte Operation mitDrainage-Implantat

In Kombination traten auch Katarakt undGlaukom häufig auf, vor allem bei Älteren,so Dr. Vital P. Costa (Sao Paulo). Die meistenChirurgen bedienen sich der Trabekulekto-mie (in einer Sitzung mit der Phakoemulsifi-kation oder zweizeitig) zur Sicherung einerausreichenden Druckreduktion, doch kannder Einsatz eines Drainageimplantates einegute Alternative sein.

Indikationen für eine Phakoemulsifi­kation in Kombination mit der Implan­tation eines Drainagesystems könnenvielfältig sein, z.B. eine bereits fehlge­schlagene Trabekulektomie, ausgedehntekonjunktivale Vernarbungen, welche dieErfolgsaussichten einer Trabekulektomiegravierend senken, oder verschiedeneprognostisch ungünstige Situationen wieNeovaskularisationsglaukom,uveitischesGlaukom, chronische Sickerkissenlecka­ge, Irido­corneo­endotheliales Syndrom,Aniridie und Zustand nach okuläremTrauma.Vor dem Kombinationseingriff sind ver­schiedene Überlegungen anzustellen.Dazu gehört die Wahl des Quadranten.Der superotemporale Quadrant ist meistdie Lokalisation der Wahl; es sei denn,hier liegen limitierende Faktoren vorwie eine Ausdünnung der Sklera, Ver­narbungstendenzen der Konjunktiva,anteriore Synechien oder Sklerabuckel.In solchen Fällen weiche man auf deninferonasalen Quadranten aus. Sorgfäl­tig muss auf eine mögliche Entzündunggeachtet werden. Gerade uveitische Glau­kome und Neovaskularisationsglauko­me gehen mit Entzündung einher. Diepräoperative Behandlung mit topischenoder systemischen Steroiden ist dringendanzuraten.Auch die Pupillengrösse ist wichtig. Sehrkleine Pupillen sind mit einem erhöhtenKomplikationsrisiko der Phakoemulsifi­kation assoziiert, so dass Irishäkchen undandere Hilfsmittel zum Einsatz kommensollten.Costa berichtete über die Implantationvon Ahmed­ und von Baerveldt­Im­plantaten. Wichtig ist die Spülung desTubus, um sich dessen Durchgängigkeitzu versichern und am Ende des Ein­griffs sicherzustellen, dass kein Visko­elastikum mehr in der Vorderkammerverbleibt.

Eine Studie mit 33 Augen, an denen dieseKombinationsoperation vorgenommenwurde, belegte bei einer Nachbeobach­tungszeit von 15 Monaten eine IOD­Sen­kung von durchschnittlich 21 mmHg auf13,1 mmHg; die Zahl der antiglauko­matösen Medikationen sank von 2,3 auf0,7 pro Patient. In einer anderen Arbeitan 32 Augen sanken der IOD von durch­schnittlich 28 auf 15,2 mmHg und dieZahl der Medikationen von 2,4 auf 0,3.Als Erfolg (definiert als das Erreichen ei­nes IOD zwischen 6 und 21 mmHg) wur­den nach 13 Monaten 87,5% der Eingriffeeingestuft.Freilich ist das kombinierte Vorgehennicht frei von Komplikationen. Denkbarsind Hypotonien mit flacher Vorderkam­mer und Aderhautabhebung, aber auchder Verschluss des Tubus, ein Hyphämaund eine Dekompensation des Hornhau­tendothels. Wie bei komplizierteren Pha­koemulsifikationen nicht ungewöhnlich,kann postoperativ ein zystoides Makula­ödem auftreten.

Zusammengefasst:In zwei Studien mit insgesamt 65Augen sank nach kombinierter Pha­koemulsifikation plus Drainage­Implantat der Augeninnendruck von21 auf 13 bzw. von 28 auf 15 mmHg,die Zahl der Medikamente von 2,3auf 0,7 bzw. von 2,3 auf 0,3, bei ei­ner Nachbeobachtung von 15 bzw. 13Monaten. Erfolgreich (IOD zwischen6 und 21 mmHg) war die Operationin der zweiten Studie ein Jahr nachdem Eingriff bei 87,5%.

Nach Verätzung des Auges

■ «Vergessen Sie die Hornhaut,passen Sie auf das Glaukom auf!»

Zu den dramatischsten Notfällen in derOphthalmologie gehören Verätzungen. Vorallem der Kontakt der Augenoberfläche mitstarken Laugen führt in kürzester Zeit zuroft vollständigen Eintrübung der Hornhaut.Jeder Arzt wird bei einem derartigen Notfalldas Auge sofort intensiv ausspülen, wozuspezielle Pufferlösungen besser geeig-net sind als reines Wasser. Danach giltdie Sorge der Spezialisten umgehend derTherapie der schweren Hornhautverände-rungen. Richtig? Nein, dem hat Prof. Dr.Claes Dohlman, Harvard, mit Nachdruckwidersprochen.

Der aus Schweden stammende Expertewirkt bereits seit vielen Jahren in Har­vard. Fast sein ganzes wissenschaftlichesBerufsleben hat er der Therapie von «che­mical burns» des Auges gewidmet. Aufder JahrestagungderAAOwurde ihmderHelen Keller Award verliehen. Doch trotzaller Expertise – der Dogmenwechsel inder Behandlung des verätzten Auges hin­terliess eine erschrockene Zuhörerschaft.«Vergesst die Kornea für den Moment!Beugt unter allen Umständen dem Glau­kom vor!» – so lautete Prof. DohlmannsAppell.Er begründete das damit, dass praktischalle aufdieverätzteHornhautaufgebrach­ten Medikationen keinerlei Einfluss aufdie Eintrübung von Epithel und Stromahaben. Es reiche aus, die Kornea mit An­tibiotika und Steroiden zu schützen undabzuwarten, bis die von der Verätzungausgelöste Entzündung abgeklungen ist.Hinter der trübenHornhaut jedoch drohtdie eigentliche Gefahr. Der Augeninnen­druck (IOD) kann schon bald nach demUnfall kräftig ansteigen, die Druckspit­zen sind oft aufgrund der stark geschä­digten Hornhaut applanatorisch kaumzu messen. Man solle sich als Augenarztim Zweifel eher auf die althergebrachtepalpatorische Druck»messung» verlassen– die mit dem eigenen Zeigefinger. Aus­serdem sei nicht auszuschliessen, dass dieGanglienzellen als Folge der Verätzungwesentlich sensibler gegen den Augenin­nendruck werden als ein gesundes Auge.

Keine Sehstörung: reale Plastik im Park beimKongresszentrum. © Fotos S. 30-38: UNo

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Jeder vermutete IOD von mehr als 20 mmHg ist nachDohlmans Ansicht völlig inakzeptabel. Der ideale Au­geninnendruck bei einem verätzten Bulbus liege bei10 mmHg. Zunächst werde man mit einem modernenGlaukommedikament diesen Zieldruck zu erreichenversuchen. Wenn das nicht gelingt, muss ein Shunt wiedas Ahmet­Ventil implantiert werden. Das Mittel derZyklophotokoagulation (der teilweisen Zerstörung desZiliarkörpers) behalte man in der Hinterhand.Später kannmanmit einemhornhautchirurgischenEin­griff versuchen, den Visus zumindest teilweise zu reha­bilitieren. Oft wird erst bei diesem Eingriff ersichtlich,welches Gefahrenpotenzial in den IOD­Steigerungenliegt. Von 29 Patienten, die eine in Boston entwickelteKeratoprothese erhielten, zeigte sich nach Entfernungder getrübten Hornhaut und damit wieder freiem Ein­blick auf den Augenhintergrund bei 21 von ihnen einteilweise fortgeschrittener Glaukomschaden – sehr ver­ständlich daher Dohlmans eindringliche Mahnung:«Verhindern Sie bei diesen empfindlichen Augen unbe­dingt das Glaukom!»

Zusammengefasst:Von 29 Patienten nach Hornhautverätzung undVersorgung durch eine Keratoprothese wurde in21 Fällen ein teilweise fortgeschrittener Glaukom­schaden nachgewiesen. Der ideale Augeninnen­druck eines verätzten Bulbus liegt bei 10 mmHg; 20mmHg seien inakzeptabel. Der Druck muss häufiggeschätzt werden – die Applanation ergibt falscheWerte. Die Behandlung darf nicht allein in Pro­tektion durch Antibiotika und Steroide bestehen,sondern muss mit allen Mitteln ein Glaukom zuverhindern versuchen, weil offenbar die Ganglien­zellen überempfindlich werden.

Nach perforierender Verletzung

■ Intraokularlinsen schon primär implantieren?

Nach perforierender Bulbusverletzung mit Verlust der Linsekann getrost bereits bei der primären Wundversorgung eineIntraokularlinse (IOL) implantiert werden. Dieses bislangumstrittene Vorgehen sei sicher, fördere die visuelle Reha-bilitation und erspare dem Patienten einen Zweiteingriff,erklärte Dr. Michael L. Nordlund (Cincinnati).

Nach einem perforierenden okulären Trauma sind zu­nächst die Integrität des Bulbus wieder herzustellen undintraokulare Fremdkörper und Debris zu entfernen.Postoperativ müssen die Entzündung, der Intraoku­lardruck und das Infektionsrisiko beherrscht werden.Längerfristige Aufgaben des betreuenden Ophthalmo­logen sind die optische Rehabilitation und eine befrie­digende Lösung der aus dem Unfall resultierenden kos­metischen Probleme.Die visuelle Rehabilitation gelingt schneller, wenn be­reits bei der Erstoperation eine IOL implantiert wird,womit dem Patienten ein weiterer Eingriff erspart wird,so der Referent.

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Allerdings werden auch zahlreiche Be­denken gegen die primäre Implantationder Kunstlinse vorgebracht: Der ohnehinschwierige Eingriff wird dadurch nochetwas komplizierter, wozu häufig auchder schlechte Einblick in das frisch trau­matisierte Augeninnere beiträgt. Die Be­stimmung der optimalen Refraktion derKunstlinse ist unter den Bedingungender Notfalloperation natürlich wenigereinfach als vor einer gut geplanten Ka­taraktoperation oder einem refraktivenLinsentausch. Auch muss ein erhöhtesInfektionsrisiko vermutet werden.Nordlund konnte indes auf mehrere Stu­dien mit positivem Ausgang der primärenIOL­Implantation verweisen. So wurdenin einer 2001 erschienen Arbeit bei 10 per­forierten Augen Standard­IOL der Stärke+ 21 dpt eingesetzt. Alle Verläufe warenkomplikationsfrei, und 8 der 10 Patientenverfügtenüber einenunkorrigiertenVisusvonmindestens 0,5. In einer anderen Fall­serie wurden bei 14 traumatisierten Au­gen sechsmal kapselsackfixierte IOL undachtmal sulkusfixierte IOL eingesetzt;bei acht Augen fand gleichzeitig eine parsplana­Vitrektomie statt. Es wurden keinemit der IOL zusammen hängenden Kom­plikationen beschrieben. Weder wurdenExplantationen notwendig noch eine per­sistierende intraokulare Entzündung oderEndophthalmitis beobachtet. Neun der14 Patienten hatten einen besten unkorri­gierten Visus < 0,5, was nicht an den IOL,sondern an Hornhautnarben, Makulaver­letzungen, unregelmässigem Astigmatis­mus und Optikusatrophien lag.Eine Hornhautverletzung limitiert na­türlich das postoperative Ergebnis. Dochwenn postoperativ eine weitgehend klareHornhaut erwartet werden kann, solltenach Nordlunds Ansicht eine IOL einge­setzt werden. Ist dies nichtmöglich, solltedie Linse so extrahiert werden, dass dieKapsel für eine spätere, möglichst kom­plikationsarme Sekundärimplantationerhalten bleibt.

Zusammengefasst:Mehrere Studien seit 2001 zeigenkeine Komplikationen bei soforti­ge IOL­Implantation und in vielenFällen einen besten unkorrigiertenVisus von über 0,5. Immer, wennpostoperativ eine klare Hornhaut zuerwarten ist, sollte die IOL nach per­forierender Bulbusverletzung sofortimplantiert werden.

Streitgespräch I

■ Eine Intraokularlinse schon beiBabys von wenigen Monaten?

Um den geeigneten Zeitpunkt für die Im-plantation einer Intraokularlinse (IOL) ginges auch bei einer «Für und Wider-Session»der AAO. Kann man eine IOL bedenkenlosbereits bei den allerjüngsten Patienten mitkongenitaler Katarakt einsetzen?

Bei Kindern über 12 Monaten sind IOLbereits seit längerem der Standard nachKataraktoperationen. Nach Einschät­zung von Prof. Dr. Scott Lambert (At­lanta) gibt es immer mehr Berichte überein anatomisch wie funktionell positi­ves Ergebnis der Implantation auch beijüngeren Kindern; Nomogramme zurKompensation des ausgeprägten «myo­pic shift» in diesen Augen wurden ent­wickelt.Durch Implantation einer IOL auch beiwenige Monate alten Kindern sei eine zu­mindest partielle optische Korrektur «zuallen Tageszeiten» gegeben, betonte Lam­bert. Wenn hingegen ein Kind aphak sei,könne nicht davon ausgegangen werden,dass dieses Auge wirklich adäquat korri­giert werde, zum Beispiel weil die Kon­taktlinse oder Brille nicht regelmässiggetragen werde. Die Konsequenzen auseinem mässigen Refraktionsdefizit beiIOL seien bei weitem nicht so amblyogenwie die des Nichttragens einer Korrekturbei Aphakie.IOL entsprechen der Optik der natürli­chen Linse viel besser als andere Mass­nahmen, da sie genau in die optischeEbene dieser natürlichen Linse eingesetztwerden. Dadurch kommt es zu keineroder nur zur geringen Aniseikonie, wäh­rend Kontaktlinsen oder die «Starbrille»eine unnatürliche Bildvergrösserung be­wirken.Diemeisten aphakenKinderwer­den später eine IOL erhalten. Die primäreImplantation führt jedochnachLambertsErfahrungen viel eher zur Positionierungim Kapselsack als die sekundäre Implan­tation. Eine im Kapselsack befindlicheIOL neigt nur selten zur Dezentrierung,ein grosser Vorzug dieser Fixation.Ein weiterer Vorzug: Die Pseudophakieerspart Zeit, sie bedarf keiner Nachbe­treuung wie eine Kontaktlinse. Zwarbrauchen manche pseudophaken Kindereine Überkorrektur in Form einer Brille,doch selbst das sei weniger aufwendig alseine Kontaktlinsenanpassung und ­kont­rolle. Die Familien der kleinen Patienten

belastet eine Pseudophakie weit wenigerals die anderen Methoden. Kleine, nichtrandomisierte Studien hätten gegenüberden Alternativen Brille/Kontaktlinseeine deutlich bessere visuelle Funktionmit einer primären IOL belegt, betonteder Referent. Eine grössere Studie solldie Vor­ und Nachteile der frühzeitigenIOL­Implantation nach einseitiger Kata­raktoperation bei sehr kleinen Kinderneruieren. Im Rahmen der Infant Apha­kia Treatment Study wurden 114 Kinderrekrutiert, die über sieben Jahre nachbe­obachtet werden. Der primäre Endpunktwird die Sehschärfe sein, sekundäre End­punkte sind motorische Entwicklung,Belastung der Eltern, Stereopsis, Motili­tät, Intraokulardruck und die Zelldichtedes Hornhautendothels.

Prof. Dr. Monte A. Del Monte (AnnArbor, Michigan) vertrat die Gegenpo­sition. Er zieht die extrakapsuläre Kata­raktextraktion (ECCE) mit hinterer Kap­sulotomie und vorderer Vitrektomie vor.Die IOL wird hier erst später implantiert.Eine perfekte Kapsulorhexis sei bei die­sem Vorgehen nicht notwendig, Grösseund Form der Vitrektorhexis seien einfa­cher zu kontrollieren. Es solle genügendHinterkapsel im Auge für die späteresekundäre IOL­Implantation verbleiben.Bei diesem Vorgehen, so Del Monte, trä­ten weniger Komplikationen als bei pri­märer Implantation auf, und auch früheReoperationen seien seltener. Da in denersten 12 Monaten der Bulbus rapidewächst, sei die Wahl der Grösse und derBrechkraft der IOL für die primäre Im­plantation sehr schwierig.Zur optischen Rehabilitation nach ECCEsprach sich der Referent für pädiatrischeSilsoft­Kontaktlinsen aus, die einfach an­zupassen seien und in Stärken zwischen+20,0 und +32,0 Dioptrien in 3­Dioptri­

Selbst bei Regen farbenfroh: Der Martin-Luther-King-Park am Kongresszentrum.

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en­Abstufungen angeboten werden.Allerdings haben diese (und andere)Kontaktlinsen auch einige Nachteile wiedie Gefahr der Hornhautulzeration, derKeratitis, der Allergisierung oder einerIrritation. All diese Zustände unterbre­chen das Kontaktlinsentragen und damitdie visuelle Versorgung. Die Kosten beidieser Option sind höher und auch dieAnforderungen an die Compliance desKindes und seiner Familie. Dennoch: mitKontaktlinsen sind in der Mehrheit derFälle nach Del Montes Erfahrungen gutevisuelle Ergebnisse zu erzielen, wenneine adäquate Amblyopiebetreuung mitentsprechender Compliance folgt. Fürbessere Ergebnisse mit einer primärenIOL sah der Referent keine eindeutigenBelege; vielmehr gewährt die Kontakt­linsenversorgung einen geringeren fina­len Refraktionsfehler im Erwachsenenal­ter. Und auch die Erfahrung spräche fürdie Kontaktlinse: die Methode habe sichüber mehr als 30 Jahre bewährt.

Zusammengefasst:Für die frühe IOL­Versorgung spre­chen die kontinuierliche visuelleVersorgung, eine nur geringe Anisei­konie und eine bessere Fixierung imKapselsack, also eine geringere De­zentrierung. Die Compliance der El­tern ist hierbeiweniger entscheidend,und die Kosten liegen niedriger. Fürdie sekundäre IOL­Versorgung spre­chen der geringere finale Refrakti­onsfehler, die geringere Komplikati­onsrate, die geringere Rate an frühenNachoperationen und die Erfahrungseit 30 Jahren.

Streitgespräch II

■ Kataraktoperation allein beiKatarakt plus erhöhtem IOD?

Unterschiedliche Standpunkte, untermauertjeweils durch eingängige Argumente und si-gnifikante Studienergebnisse, wurden auchin der Frage vorgetragen, ob die Katarakt-operation die beste bzw. exklusive operativeMethode bei Patienten ist, die sowohl unterKatarakt als auch unter Glaukom leiden.

In den USA liegen bei den 3 MillionenPatienten jährlich, die sich wegen Ka­tarakt operieren lassen, in 10 bis 15%gleichzeitig ein Glaukom oder eine oku­läre Hypertension vor, berichtete Prof.Richard L. Lindstrom (Bloomington,

Minnesota). Soll der Operateur mit ei­ner Kataraktoperation allein, mit einemkombinierten Eingriff – in aller RegelPhakoemulsifikation plus Trabekulekto­mie – oder zweizeitig operieren?Für Lindstrom ist in den allermeistenFällen die reine Phakoemulsifikation dieMethode der Wahl. Die moderne Kata­raktchirurgie sei nicht nur sehr sicher,es gäbe auch reichlich Daten darüber,dass eine Linsenentfernung allein denAugeninnendruck signifikant senkt. Dadie medikamentöse Glaukomtherapie inden letzten Jahren beträchtliche Fort­schritte brachte, könne man den nachder Operation ggf. noch behandlungsbe­dürftigen IOD am besten mit einem mo­dernen Antiglaukomatosum in den Griffbekommen. Die visuelle Rehabilitationnach einer Phakoemulsifikation sei sehrschnell, da keine Nähte erforderlich sind(im Gegensatz zur gleichzeitigen Trabe­kulektomie). Der postoperative Astigma­tismus sei denkbar gering, die Visusquali­tät hoch. Bei clear cornea­Schnitt wird dieKonjunktiva nicht traumatisiert; dieMög­lichkeit eines späteren antiglaukomatösenEingriffs ist somit nicht beschränkt.Ausnahmen macht Lindstrom vor allembei deutlichem Glaukomschaden undProgression des Gesichtsfeldschadens,wenn man davon ausgehen muss, dassdie von der Katarakt­OP bewirkte IOD­Senkung nicht zur Bewahrung von Papil­le und Gesichtsfeld reicht.Lindstrom stützte seine Präferenz mitZahlen aus Minnesota. In einer Grup­pe von 588 nicht an Glaukom erkrank­ten Augen mit IOD zwischen 9 und 31mmHg (19 Augen wurden als okulärhyperton eingestuft) erzielten Phako­emulsifikation plus IOL­Implantationeine durchschnittliche IOD­Reduktionum 6,5 mmHg, ein konstanter Effekt warüber die Nachbeobachtungszeit von 9Jahren. Bei 17 Glaukom­Augen mit IODzwischen 23 und 29 mmHg wurde durchPhakoemulsifikation eine durchschnitt­liche ebenfalls über 9 Jahre persistierendeDrucksenkung um 8,4 mmHg erzielt.Laut einer anderen Arbeit (ShingletonJ Cataract Refract Surg 2008) ist dieDrucksenkung durch die reine Katarakt­operation umso ausgeprägter, je höherder IOD präoperativ liegt. Die 888 Pa­tienten wurden in zwei Gruppen einge­teilt: Patienten mit einem präoperativenDruck zwischen 21 und 25 mmHg und> 25 mmHg. Im Durchschnitt sank derDruck in der ersten Gruppe mit der Ka­taraktoperation im ersten postoperativen

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Jahr um 5,8 mmHg; bei präoperativ deut­lich höherem IOD jedoch wurde dieserim Mittel sogar um 11 mmHg gesenkt.Ein Problem, das gab der Referent zu,können die IOD­Spitzen nach dem Ein­griff sein, Druckerhöhungen in der früh­postoperativen Phase auf 30 mmHg undmehr in rund 7% der Fälle. Diese Druck­spitzen kann es indes auch nach einerkombinierten Operation geben, ebensowie eine ausgeprägte Hypotonie – unddiese ist nach ausschliesslicher Katarakt­chirurgie extrem selten. Patienten, die fürderartigeDruckspitzen anfällig scheinen,sollten prophylaktisch behandelt werden,z.B. mit intrakameralen Antihypertensi­va (Karbachol) sowie mit topischen undsystemischen Medikationen.

Pro alleinige Kataraktoperation• Linsenentfernung allein senkt den IODsignifikant – je höher der Ausgangs­druck, desto stärker

• Bei post-OP noch erhöhtem IODmoderne Antiglaukomatosa meistausreichend

• visuelle Rehabilitation schnell, Visus inder Regel hoch

• Postoperativer Astigmatismus gering• Postoperative Hypotonie extrem selten• Ausnahmen: Deutlicher Glaukomscha­den, Progression des Gesichtsfeldscha­dens

Dass die Kataraktoperation den Augen­

innendruck absenken kann, bestrittProf.Kuldev Singh von der Stanford Univer­sity (Palo Alto, Kalifornien) nicht, wiesjedoch ironisch darauf hin, dass es sichum die erfolgreichste Glaukomoperationbei Individuen handle, die gar kein Glau­kom haben – oder deren Glaukom medi­kamentös gut eingestellt ist. Bei solchenPersonen sei die «bescheidene» IOD­Senkung durch die Kataraktoperationvöllig ausreichend. Bei fortgeschrittenemGlaukom und einer signifikanten Wahr­scheinlichkeit einer künftigen Funkti­onseinschränkung ist die Kataraktchi­

rurgie allein nicht der richtige Ansatz.Singh sprach diesem Eingriff eher einedurchschnittliche Senkung um 2 bis 3mmHg zu. Auch beseitige eine solchemässige Senkung die Druckspitzen und­fluktuationen nicht, die langfristig zumGlaukomschaden beitragen.Singh vertrat die Ansicht, dass bei an Ka­tarakt wie an fortgeschrittenemGlaukomleidenden Patienten eine antiglaukoma­töseOperation vor derKataraktoperationerwogen werden sollte. Durch dieses Vor­gehen – oder auch durch ein kombinier­tes Verfahren – seien die IOD­Senkungenzu erreichen, die bei Patienten mit bereitsbestehendem Sehnervenschaden zum Er­halt der visuellen Funktion anzustrebensind.

Contra alleinige Kataraktoperation• Bei fortgeschrittenem Glaukom nichtausreichend

• Antiglaukomatöse Operation vorKataraktoperation oder kombiniertesVerfahren

• Auch Druckspitzen und –Fluktuatio­nen durch Kombination besser beein­flusst

Streitgespräch III

■ Glaukomchirurgie:Trabekulektomie oder Tubus?

Dr. Reay Brown (Atlanta) sieht die Trabekul-ektomie auch in Zukunft als Methode derWahl: Im Laufe der Jahre seien unzähligeHerausforderer gegen sie angetreten unddurchweg gescheitert wie z.B. die Visko-kanalostomie, die tiefe Sklerektomie, dieIridenkleisis, die Zyklodialyse, die Trabeku-lotomie, die Goniotomie. Neue Herausforde-rer sind vor allem die Implantate (Baerveldt,Ahmed, Krupin), die Kanaloplastik, dasTrabektom und von der FDA bislang nichtzugelassene Methoden wie der iStent undder Gold Shunt.

Die Trabekulektomie sei die beste Me­thode, befand der Referent, weil• man über immense Erfahrungen mitihr verfüge und sie den «test of time»bestanden habe,

• sie sicher sei,• funktioniere,• nicht viel koste und• in Fällen, wo sie nicht so sicher und vorallem effektiv gewesen ist, wie der Refe­rent sie zeichnete, wiederholbar sei.

Das neunjährige Follow­up der Collabo­rative Initial Glaucoma Treatment Study

(CIGTS) an 465 trabekulektomierten Au­gen von 300 Patienten habe eine durch­schnittliche IOD­Reduktion um 44%belegt. Hypotonien wurden in wenigerals 1% beobachtet und keine einzige En­dophthalmitis.Zur in der Glaukomchirurgie weithin be­achteten Tube vs. Trabeculectomy Studymit ihren recht guten Ergebnissen nachImplantation von Shunts äusserte Brown,dass «Tubes» bereits seit 30 Jahren im­plantiert würden. Wären sie wirklichbesser als die Trabekulektomie, müsstenwir es längst wissen. Den Implantations­vorgang der künstlichen Abflussmecha­nismen bezeichnete Brown als «grosse,blutige Dissektion», die jedem künftigenchirurgischen Eingriff am betreffendenAuge den Weg verbaue: «Diese Chancehat man nur einmal.»Zur Kanaloplastik gäbe es keine wirk­lich unabhängigen Daten, sondern meistnur unkontrollierte, nichtrandomisierteStudien. Die nach Browns Ansicht besteVeröffentlichung zu Thema umfasst 84Augen, die über 2 Jahre nachkontrolliertwurden. Die Augeninnendrucksenkungbetrug 30%. Aber 15% der Operateurekonnten den Eingriff nicht lege artis voll­enden – entweder war der SchlemmschenKanal nicht zu identifizieren oder der Ka­theter liess sich nicht über 360° hindurchführen. Brown war sich ganz sicher: mitall den Ergänzungen im Laufe der Jahreist die Trabekulektomie nach wie vor derGoldstandard der Glaukomchirurgie.

Dr. Richard A. Lewis (Sacramento) sahdies völlig anders. Die Trabekulektomiehabe eine hohe Komplikationsrate, sieende oft in einem Fehlschlag und sie wer­de wegen der exzellenten Alternativenimmer seltener von Glaukomchirurgenangewendet. Wenn die Trabulektomie soeine grossartige Methode sei, fragte Le­wis, warum wende sie dann ein jeder aufseine Art an: limbaler Zugang oder viaFornix, mit oder ohne Tenonentfernung,mit diversen Lokalisationen der Skleros­tomie, mit Iridektomie oder nicht, mitAntimetaboliten oder ohne und mit un­terschiedlichem postoperativen Manage­ment?Die Tube vs. Trabeculectomy Study(TVT) wertete Lewis ganz anders aus alssein Vorredner. Er wies auf die hohe Zahlschwerwiegender Komplikationen hin,nämlich bei 28 Patienten unter 196 Tra­bekulektomierten. Die Wahrscheinlich­keit eines Versagens der Methode nach 3Jahren wurde von der TVT für die Trabe­

San Franciscos Chinatown: Hier wurden dieGlückskekse erfunden.

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kulektomie mit 30,7%, für die Implanta­te mit 15,1% berechnet. Die «exzellentenAlternativen», von denen Lewis sprach,hätten zu einem deutlichen Rückgang derjährlichen Trabekulektomien geführt;neben den verschiedenen Tubus­Model­len sprach er auch der Kanaloplastik einesehr gute Erfolgsrate zu. Im August 2009erhobene Daten an 40 Patienten, die sicheiner Kanaloplastik unterzogen hatten,sprechen von einem stabilen Ergebnis inpuncto IOD­Senkung. Von einemmittle­ren Ausgangswert von 23,1 mmHg konn­te der Augeninnendruck in diesem Kol­lektiv nach einem Jahr auf 14,0 mmHggesenkt werden, nach 2 Jahren betruger im Durchschnitt 13,6 mmHg, nach 3Jahren 13,1 mmHg. Die postoperativenKomplikationen derKanaloplastikwarennach diesen Daten ein Mikrohyphämain 8%, eine Hypotonie in 0,8% und eineAderhautabhebung in 0,5% der Fälle.Flache Vorderkammern, Wundleckagen,Endophthalmitiden – Fehlanzeige. Lewissah in solchen Ergebnissen den Abgesangauf einen Veteranen der Glaukomchirur­gie, die Trabekulektomie.

Einseitige Papillenschwellung

■ Von harmlos und angeboren biszu visuell fatalen Ursachen

Eine unilaterale Schwellung der Papillenkann eine beträchtliche diagnostischeHerausforderung darstellen. Beizukommenist ihr gemäss Prof. Anthony C. Arnold (LosAngeles), wenn man zunächst eruiert, obes sich wirklich um ein Ödem oder um eineVortäuschung desselben handelt. Dann giltes die Sehnervenfunktion einzuschätzen,die Form der Schwellung zu klassifizierenund nach weiteren okulären Symptomen zusuchen.

Ein Pseudopapillenödem kann vor al­lem durch Drusen des Sehnervs ausgelöstbzw. vorgetäuscht werden. Es zeigt fol­gende Charakteristika:• nicht hyperämisch• keine Veränderungen der Mikrogefässe• verwaschene Grenzen der Sehnerven­scheibe

• perimetrisch eventuell dezente Defekte.Ergänzende Untersuchungen sind dieSonografie und die Fluoreszenzangio­graphie, ggf. auch ein OCT. Myelinisier­te Nervenfasern und ein von Natur aus«voller», mit Nervenfasern reichlich an­gefüllter Sehnerv können gleichfalls zueinem Pseudopapillenödem führen.

Verschiedene Krankheitsbilder löseneine Papillenschwellung aus, die im Ge­gensatz zum Pseudopapillenödem einedeutliche Funktionseinschränkung inForm von Gesichtsfelddefekten, Visusab­fall und afferentem Pupillendefekt nachsich ziehen können.

Charakteristika der Papillitis als Aus­druck einer Neuritis nervi optici:• Vornehmlich bei jüngeren (20 bis 50Jahre) Patienten

• In 77% weibliche Patienten• Leitsymptom: Schmerz bei Bulbus-bewegung (> 90% der Betroffenen)

• Funktionsverlust im Verlauf wenigerTage

• Dyschromatopsie• Meist diffuse zentrale Gesichtsfeldein­bussen

Eine hyperämische Papillenschwellungtritt nur bei etwa 35% der Neuritiden auf,die mit einer retinalen Periphlebitis asso­ziiert sein können. Die Ursache ist meistidiopathisch; im Verkauf von 15 Jahrenbeträgt indes das Risiko, an einer Multip­len Sklerose zu erkranken, etwa 50%. EinePapillitis kann auch postviral oder imZuge einer Syphilis, einer Sarkoidose odereines Lupus erythematodes auftreten.

Charakteristika der anterioren ischämi-schen Optikusneuropathie (AION)• Vornehmlich jenseits des 50. Lebens­jahres

•Visusverlust binnen Stunden oder Tagen• Schmerzfrei• Papillenschwellung blass oder auchhyperämisch, eventuell mit einerflammenförmigen Hämorrhagie

• Peripapillär verengte ArteriolenAusgeschlossen werden muss eine Arte­riitis temporalis, die durchmassive Kopf­schmerzen, Schmerzen beim Kauen, Ge­wichtsverlust und Depressionen geprägtist.

Wesentlich langsamer vollzieht sich derVisusverlust bei einer intraorbitalenkompressivenOptikusneuropathie. IhreCharakteristika:• typischerweise von Lidsymptomen,Propoptosis und Einschränkungen derBulbusmotilität begleitet

• Optoziliare Shuntgefässe• Aderhautfalten.Ursachen können ein Gliom des Sehner­ven, ein Scheidenmeningeom, ein kaver­nöses Hämangiom, die Manifestationeines endokrinen Orbitopathie und einPseudotumor orbitae sein.

Lebersche hereditäre Optikusneuro-pathieEin tragisches Geschehen kündigt dieeinseitige Papillenschwellung vor allemdann an, wenn eine Lebersche hereditäreOptikusneuropathie vorliegt.Charakteristika:• Typischerweise (in 90%) Männerzwischen 15 und 25 Jahren

• Schwerer Visus- und Gesichtsfeld-verlust akut oder subakut

• Das Partnerauge erkrankt oft ebenfallsinnerhalb von Wochen oder Monaten.

Identifizierung durch «diagnostischeTriade» peripapilläre Teleangieektasien,Pseudoödem der Papille und das Fehleneiner Fluoreszeinleckage in der Angio­grafie.

Papillenschwellung ohne eingeschränk-te SehnervenfunktionEine Papillenschwellung kann auch auf­treten, ohne dass die Sehnervenfunktioneingeschränkt ist – was aber nicht heis­sen muss, dass andere Teile des Fundusnicht geschädigt seien.So gibt es eine diabetische Papillopathie,die vor allem bei jungen Typ I­Diabeti­kern und mit milden visuellen Sympto­men eingeht; das Ödem kann unspezi­fisch erscheinen oder mit prominentenTeleangiektasien assoziiert sein.Mild bis mittelgradig ist das Papillen­ödem im Rahmen eines Verschlusses derzentralen Netzhautvene, der aufgrundderNetzhautblutungen leicht zu diagnos­tizieren sein sollte. Risikofaktoren sindGlaukom, Hypertonus, Diabetes mellitusund Hyperviskositäten bzw. erhöhte Ge­rinnungsneigung des Blutes.Derartige hämatologische Besonderhei­ten können auch zu einer vor allem jün­gere und ansonsten gesunde Menschenbefallenden Papillophlebitis führen, diedurch eine prominente Papillenschwel­lung und Stauungen der Netzhautvenengekennzeichnet ist.

Das Museum für moderne Kunst (SFMOMA) in SFwurde vom Schweizer Mario Botta erbaut.

ophta • 1|2010 39

Kongresse / Congrès

Feu vert pour l’opération

■ L’opération de la cataracte également bénéfiquepour les patients DMLA (Susan B. Bressler)

Sur 1152 yeux atteints par la forme précoce de DMLA, 2,4 %présentaient une progression à un an, après l’opération de lacataracte. Dans un groupe contrôle phaque avec des formesprécoces comparables de DMLA, cette proportion était de1,7 %, mais les patients de ce groupe avaient quatre ans demoins (74 ans contre 78 ans). Cette grande étude invalidedonc la théorie selon laquelle l’opération de la cataracteaccélérerait considérablement la progression de la DMLA –d’autant que dans plusieurs cas, la progression survenaitdans les 12 jours suivant l’opération et était donc plutôt àrapporter à une lésion préalablement masquée par l’opacitédu cristallin.

Glaucome et cataracte opérés simultanément

■ Opération de la cataracte combinée à la posed’un implant de drainage (Vital B. Costa)

Dans deux études incluant au total 65 yeux, la pressionintraoculaire a baissé de 21 à 13 mmHg et de 28 à 15 mmHgaprès phacoémulsification combinée à la pose d’un implantde drainage, et le nombre de médicaments a été réduit de2,3 à 0,7 et de 2,3 à 0,3, avec un recul respectif de 15 et13 mois. Dans la deuxième étude, le taux de réussite desinterventions (PIO entre 6 et 21 mmHg) était de 87,5 % àun an.

Après une brûlure chimique de l’œil

■ «Oubliez la cornée, attachez-vous à prévenir leglaucome !» (Claes Dohlman)

Sur 29 patients soignés par une kératoprothèse après unebrûlure chimique de la cornée, un glaucome parfois avancéa été mis en évidence dans 21 cas. La pression intraoculaireidéale après une brûlure chimique est de 10 mmHg, unePIO de 20 mmHg est inacceptable. Souvent, il faut évaluerla pression par palpation car la mesure à l’aplanation donnedes résultats erronés. Le traitement ne doit pas seulementconsister en une protection par antibiotiques et stéroïdes,mais doit tendre par tous les moyens à empêcher la survenued’un glaucome car les cellules ganglionnaires développentmanifestement une hypersensibilité.

Après une blessure perforante

■ Implantation d’une lentille intraoculaire enpremière intention ? (Michael L. Nordlund)

Plusieurs étudesmenées depuis 2001montrent que l’implan­tation immédiate d’une LIO n’entraîne pas de complicationset permet, dans de nombreux cas, d’obtenir une meilleureacuité non corrigée supérieure à 0,5. Après une blessure per­forante du globe oculaire, il convient de procéder immédia­tement à l’implantation d’une LIO dans tous les cas où l’onprévoit une cornée claire en postopératoire.

Débat I

■ Un implant intraoculaire chez les nourrissons dequelques mois ? (Scott Lambert, Monta A. Del Monte)

La continuité de la vision, une très faible aniséiconie, unemeilleure fixation dans le sac capsulaire et donc un moindredécentrement sont les arguments en faveur de l’implanta­tion précoce d’une LIO. La compliance des parents est moinsdéterminante et les coûts sont plus faibles. Les avantages de lapose d’une LIO en seconde intention résident dans un défautde réfraction final moins important et des taux de complica­tion et de réopération précoce plus faibles, et elle bénéficie de30 années d’expérience.

Débat II

■ Cataracte associée à une PIO élevée : faut-il opé-rer uniquement la cataracte ? (R. Brown, Richard Lewis)

Pour le fait d’opérer uniquement la cataracte• L’extraction du cristallin à elle seule abaisse la PIO demanière significative, et d’autant plus fortement que lapression préopératoire était élevée

• Les antiglaucomateux modernes sont généralement suffi­sants en cas de PIO encore élevée en postopératoire

• Récupération visuelle rapide, acuité généralement bonne• Faible astigmatisme postopératoire• Hypotonie postopératoire extrêmement rare• Exceptions : déficit glaucomateux prononcé, progressionde la perte de champ visuel

Contre le fait d’opérer uniquement la cataracte• Intervention insuffisante en cas de glaucome avancé• Opération antiglaucomateuse avant l’opération de la cata­racte, ou intervention combinée

• L’intervention combinée permet unemeilleuremaîtrise despics et des fluctuations pressionnels

Résumé français : American Academy of Ophthalmology (AAO)à San Francisco, du 23 au 27 octobre 2009

40 ophta • 1|2010

Praxis / Pratique

Bin ich MWST-pflichtig?• Neu unterliegt jede Arztpraxis abeinem steuerpflichtigen Umsatz vonCHF 100’000 der MWST­Pflicht.

Bisher löste bei Arztpraxen das Über­schreiten der Umsatzgrenze (Medika­mentenumsatz) von CHF 250’000 dieMWST­Pflicht aus. Durch die Senkungder Umsatzgrenze werden jetzt bedeu­tend mehr Arztpraxen der MWST unter­stellt, vor allem dann, wenn ein Arzt odereine Ärztin eine selbständige Erwerbstä­tigkeit mit reduziertem Pensum ausübt.

Was gilt als massgebender steuerpflichtigerUmsatz?• Abgabe von Medikamenten (2.4 %)• Abgabe von medizinischen Hilfs-mitteln (7.6 %)

• Erbringung von Dienstleistungenausserhalb der Heilbehandlung (7.6 %)

• Je nach Situation Leistungen imBereich von Praxisgemeinschaften(2.4 % / 7.6 %)

Wird dieUmsatzgrenze vonCHF100‘000durch eine einzelne Umsatzkategorieoder durch die Kumulation von mehre­ren Kategorien überschritten, so ist injedem Fall die MWST­Pflicht gegeben.Eine Anmeldung hat bis am 31. Januar2010 zu erfolgen. Von der MWST ausge­nommen ist nach wie vor der Umsatz vonerbrachtenHeilbehandlungen imBereichder Humanmedizin. Medikamente undmedizinische Hilfsmittel, die direkt inder Praxis verabreicht werden, fallen un­ter Heilbehandlung und sind deshalb vonder MWST ausgenommen (Pauschalab­zug von 5 %möglich oder Liste der effek­tiven Materialien).

Bitte prüfen Sie deshalb aufgrund IhrerUmsatzstatistiken des Jahres 2009 undzusammen mit Ihrem Treuhänder, inwelchem Tätigkeitsbereich Sie welchenUmsatz erzielt haben und ob eineMWST­Pflicht gegeben ist.

Effektive Abrechnungsmethode oder Ab-rechnung mit Saldosteuersatz?Aufgrund des neuenMWST­Gesetzes be­steht die Möglichkeit, per 1. Januar 2010die Abrechnungsmethode zu wechseln.Da in den meisten Fällen bei Arztpra­xen die einfachere Abrechnungsmethodenach Saldosteuersatz mit 0,6 % besser ist,empfiehlt sich ein Wechsel. In diesemFall ist bis Ende März 2010 ein schrift­liches Gesuch an die Eidg. Steuerverwal­tung einzureichen.

FinalisierungDie MWST­Abrechnungen müssen wiebisher mit dem Jahresabschluss abgegli­chen werden.Eine allfällige Korrektur hat neu in derAbrechnung zu erfolgen, in die der 180.Tag nach Abschluss des Geschäftsjahresfällt.

RechtskraftNeuwird in der Einschätzungsmitteilungdie Steuerforderung festgehalten. DieRechtskraft tritt ein durch rechtskräfti­ge Verfügung oder durch vorbehaltloseZahlung der Einschätzungsmitteilung.Alle MWST­Abrechnungen können so­wohl vom Steuerpflichtigen als auch vonder Steuerbehörde bis zur Rechtskraftnoch korrigiert werden.

Optieren auf dem Umsatz Heilbehandlung?Der Umsatz im Bereich HeilbehandlungHumanmedizin ist wie bisher von derMWST ausgenommen. Nach dem neu­en MWST­Gesetz ist es erlaubt, diesenUmsatzteil freiwillig der MWST zu un­terstellen, d.h. zu optieren. Auf der Rech­nung an den Patienten würde in diesemFall für die Positionen Heilbehandlungein Zuschlag von 7.6% MWST erfolgen.Umgekehrt könnte bei effektiver Abrech­nungsmethode die ganze Vorsteuer aufsämtlichen Aufwendungen zurückerstat­tet werden. Es ist offensichtlich, dass dieArztpraxis dadurch einen finanziellenVorteil herausholen könnte.

Das Problem dabei liegt nicht im BereichMWST, sondern auf Seite der Kranken­kassen und der Patienten, die eine solcheKostensteigerung nicht akzeptieren wür­den. Im KVG Art. 56 «Wirtschaftlichkeitder Leistungen» ist festgehalten, dasssich der Leistungserbringer auf das Massbeschränken muss, das im Interesse desVersicherten liegt. Ebenso hält Art. 44KVG fest, dass die Leistungserbringersich an die vertraglich und behördlichfestgelegten Tarife und Preise haltenmüssen (Tarifschutz). Die Durchsetzungeiner solchen «Übung» dürfte deshalbauf etlichen Widerstand stossen.

MWST-Satzerhöhungen erstab 1. Januar 2011!Ab 1. Januar 2011 wird zugunsten der IVder normaleMWST­Satz von bisher 7.6 %auf neu 8.0 % und der reduzierte Satz von2.4 % auf neu 2.5 % erhöht.

Mehrwertsteuer-Check 2010 für Arztpraxen mit MedikamentenabgabeMartin Brenner, Oberuzwil

Ab 1. Januar 2010 traten das neueMehrwertsteuergesetz (nMWSTG) sowiedie dazugehörende Verordnung in Kraft.Immer wieder wird bei der Beratungfestgestellt, dass in freien Arztpraxender Bereich MWST vernachlässigt,unterschätzt oder ganz übersehenwird. Dabei gibt es verschiedeneSachverhalte, die bei nicht korrekterund optimaler Anwendung finanzielleRisiken bergen. Was ändert nun? – Wasist wichtig für den Arzt und die Ärztin?

Korrespondenz:Martin Brennereidg. dipl. SteuerexperteFMH Treuhand Services BrennerTreuhand AG, Oberuzwilmartin.brenner@fmhtreuhand.ch071 955 05 70

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42 ophta • 1|2010

Praxis / Pratique

Suis-je assujetti à la TVA ?• Désormais, tout cabinet médicalréalisant plus de 100 000 francs dechiffre d’affaires imposable est assujettià la TVA.

Jusqu’à présent, la limite de chiffre d’af­faires (chiffre d’affaires réalisé par lavente de médicaments) qui déterminaitl’assujettissement des cabinets médi­caux était de 250 000 francs. Du fait del’abaissement de cette limite, le nombrede cabinets médicaux assujettis à la TVAva considérablement augmenter, surtoutparmi les médecins qui exercent leuractivité indépendante avec des horairesréduits.

Que considère-t-on comme chiffred’affaires imposable, déterminant pourl’assujettissement ?• la remise de médicaments (2,4 %) ;• la remise de moyens auxiliairesmédicaux (7,6 %) ;

• la fourniture de prestations en dehorsd’un traitement médical (7,6 %) ;

• selon la situation, les prestationsdans le cadre d’un groupement(2,4 % / 7,6 %).

Si l’une de ces catégories de chiffre d’af­faires ou le cumul de plusieurs catégoriesdépassent la limite de 100 000 francs, lecabinet médical est assujetti à la TVA.La déclaration doit être faite avant le31 janvier 2010 dernier délai. Reste excludu champ de l’impôt le chiffre d’affairesréalisé par les traitements médicaux dis­pensés dans le domaine de la médecinehumaine. Les médicaments et les moyens

auxiliaires médicaux administrés direc­tement dans le cabinet sont assimilés auxtraitements médicaux et de ce fait exclusdu champ de l’impôt (déduction forfai­taire de 5 % possible ou liste effective).Avec votre fiduciaire et sur la base de vosstatistiques de l’année 2009, veuillez doncvérifier le chiffre d’affaires réalisé danschacun de ces domaines pour déterminersi vous êtes assujetti à la TVA.

Méthode de décompte effective oudécompte au moyen des taux de la dettefiscale nette (TDFN) ?La nouvelle loi sur la TVA offre la possibi­lité de changer de méthode de décompteau 1er janvier 2010. Comme dans la plu­part des cas le décompte simplifié selonla méthode des TDFN avec un taux de0,6 % est plus intéressant pour les cabi­nets médicaux, il est recommandé defaire ce changement. La demande est àeffectuer par écrit auprès de l’Adminis­tration fédérale des contributions, avantfin mars 2010.

FinalisationIl faut obligatoirement vérifier la concor­dance entre les décomptes TVA et le bou­clement annuel. La correction des erreursconstatées doit désormais être effectuéedans le décompte établi pour la périodependant laquelle tombe le 180e jour quisuit la fin de l’exercice considéré.

Entrée en force de la créance fiscaleAutre nouveauté, la notification d’esti­mation fixe la créance fiscale. La créancefiscale entre en force suite à une décisionentrée en force de l’AFC ou au jugementdu tribunal, ou suite au paiement sansréserve de la notification d’estimation.Jusqu’à l’entrée en force de la créancefiscale, tous les décomptes TVA peuventêtre corrigés tant par l’assujetti que parl’Administration fédérale des contribu­tions.

Opter pour l’imposition du chiffre d’affairesprovenant des traitements médicaux ?Le chiffre d’affaires provenant des trai­tements médicaux dans le domaine de lamédecine humaine reste exclu du champde l’impôt. La nouvelle loi sur la TVApermet toutefois d’opter pour l’imposi­

tion volontaire de ce chiffre d’affaires.La facture établie au client ferait alorsapparaître un supplément de 7,6 % surles traitements médicaux, au titre de laTVA. En retour, s’il applique la méthodede décompte effective, le cabinet médicalpourrait se faire rembourser l’intégralitéde l’impôt préalable sur toutes ses dépen­ses. Il est évident que le cabinet médicalen tirerait un avantage financier.Le problème ne se situe pas au niveau dela TVA, mais du côté des caisses d’assu­rance­maladie et des patients qui n’ac­cepteraient pas une telle augmentationdes coûts. A l’article 56 « Caractère éco­nomique des prestations », la LAMal sti­pule que le fournisseur de prestations doitlimiter ses prestations à la mesure exigéepar l’intérêt de l’assuré. Et à l’article 44,elle impose au fournisseur de prestationsde respecter les tarifs et les prix fixés parconvention ou par l’autorité compétente(protection tarifaire). Il est donc fort pro­bable qu’une telle initiative de la part ducabinet médical se heurterait à de fortesrésistances.

Augmentation des taux de TVA seulement àcompter du 1er janvier 2011 !A compter du 1er janvier 2011, le taux deTVA normal passera de 7,6 % à 8,0 %, etle taux réduit de 2,4 % à 2,5 %, au profitde l’AI.

Le point sur la TVA 2010 pour les cabinets médicaux dispensantdes médicamentsMartin Brenner, Oberuzwil

La nouvelle loi relative à la TVA (nLTVA)et l’ordonnance y afférente sontentrées en vigueur le 1er janvier 2010.Dans le cadre de notre activité deconseil, nous constatons souvent queles cabinets médicaux libéraux négli-gent, sous-estiment, voire ignorentcomplètement tout ce qui touche à laTVA. Or différents éléments, s’ils nesont pas appliqués de manière correcteet optimale, peuvent receler des risquesfinanciers. Qu’est-ce qui change ? –Quels sont les points importants pour lemédecin ?

Correspondance :Martin BrennerExpert fiscal diplôméFMH Treuhand Services BrennerTreuhand AG, Oberuzwilmartin.brenner@fmhtreuhand.ch071 955 05 70

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Review Hassenstein und Meyer

ophta • 1|2010 45© 2009 Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists. Reproduced with Permission of Blackwell Publishing Ltd.

Andrea Hassenstein1 und Carsten H. Meyer21Universitäts-Augenklinik, Hamburg, und2Abteilung für Ophthalmologie, Universität Bonn, Deutschland

■ Einführung

Die Geschichte der AngiographieEin entscheidender Schritt gelang 1959, als die beiden Medi­zinstudenten Harald Novotny und David Alvis aus Indianapo­lis durch die technische Entwicklung einer Funduskamera undeines Leuchtmittels die Prinzipien der Fluoreszenzangiogra­phie (FA) der Retina einführten. Im Januar 1960 realisierten siedie erste FA einer menschlichen Retina.1 Die Entwicklung vonNachtsichtgeräten und bessere Videoausrüstungen ermöglichtenBilder mit höherer Auflösung, die an klinische Zwecke angepasstwurden.2–4

PrinzipFluoreszenz ist die Fähigkeit bestimmter Moleküle, Licht einerlängeren Wellenlänge zu emittieren, sobald sie durch Licht einerkürzeren Wellenlänge angeregt werden. Bei der Rückkehr zumAusgangsniveau wird Energie in Form elektromagnetischer Wel­len und diese wiederum als Licht von längerer Wellenlänge frei­gesetzt.Das Absorptionsmaximum des Fluoreszenzfarbstoffes liegt beieiner Wellenlänge von 490 nm im blauen Spektralanteil. Dasemittierte längerwellige Licht hat eine Wellenlänge von 530 nmim grünen Spektralbereich. Das Gerät muss zwei Filter haben,damit ausschliesslich blaues Licht ins Auge eintritt und grünesLicht in die Kamera fällt.

TechnikDer wesentliche Grund für die Verdrängung der Filmaufnahmendurch die Digitalfotografie war der Zeitfaktor: Die Wartezeit fürdie Filmentwicklung entfiel, wodurch sich auch Kosten einspa­ren liessen. Aber die Digitalfotografie verbesserte auch Kontrast,Schärfe und Bildauswahl, und sie erlaubt eine sofortige Beur­teilung und das sofortige Ausdrucken pathologischer Befunde.Der Übergang von der Blitzlichtfotografie auf die konfokale La­serbildgebung eröffnete völlig neue Perspektiven bezüglich dia­gnostischer Details.Das technische Prinzip des konfokalen Scanning Laser Ophthal­moskops (CSLO) ist identisch mit den bisherigen Designs (1994HRA1, 2002 HRA2, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Ger­many). ImWesentlichen liefert eine Einzelmodusfaser das Laser­licht von der Laserquelle ausserhalb des eigentlichen Scankopfes.Das CSLO Bildgebungssystem verwendet eine optisch gepumpteFeststoff­Laserquelle mit blauem Licht und einer Anregungswel­lenlänge von 488 nm.

Klinischer Einsatz und Forschungsanwendungen der HeidelbergRetina-Angiographie und des Spectral Domain OCT – Ein ReviewÜbersetzung des Beitrages Hassenstein A, Meyer CD. Clinical use and research applications of Heidelberg retinal angiography and spectraldomainoptical coherence tomography – a review. Clin Experiment Ophthalmol 2009; 37: 130–143. © 2009 The Authors Journal compilation © 2009 Royal Austra-lian and New Zealand College of Ophthalmologists. Reproduced with Permission of Blackwell Publishing Ltd.

Die Fluoreszenz-Angiographie (FA) wurde in den 60-er Jahrendes 20. Jahrhunderts von Novotny und Alvis entdeckt und hatsich seitdem zum Goldstandard für die Makuladiagnostik ent-wickelt. Durch Scanning Laser Bildgebung liessen sich Kontrastund Auflösung verbessern.Der kombinierte Heidelberg Retina Angiograph (HRA2) erweitertdie bewährten Funduskameras um innovative Möglichkeiten.Die konfokale Scanning Laser Bildgebung liefert bei geringerLichtbelastung eine hohe Auflösung retinaler und chorioidalerGefässe. Für den Patienten bedeutet das mehr Sicherheit undeine angenehmere Anwendung. Durch die Konfokalität werdenstärkere Kontraste sowie eine höhere Detail- und Bildschärfeerreicht.Zur Darstellung der Choroidea eignet sich die Indocyaningrün-Angiographie (ICGA) am besten. Ihre Hauptindikationen sinddie altersbedingte Makuladegeneration (AMD), die choroidalepolypoidale Vaskulopathie und choroidale Hämangiome. UnterFA und ICGA gleichzeitig aufgenommene Bilder mit dreidi-mensionaler Auflösung verbessern die diagnostische Aussagezu retinalen und chorioidalen Pathologien. Die dynamischeBildgebung mit Hochgeschwindigkeits-ICGA kann Feeder Vesselund retinale choroidale Anastomosen identifizieren, sodassdie Behandlungssicherheit bei choroidaler Neovaskularisationsteigt. Autofluoreszenz- und Fundus-Reflektivität unter blauemund infrarotem Licht bieten neue Nachbeobachtungsparameterfür Netzhauterkrankungen. Nicht zuletzt erreicht das Echtzeit-OCT eine neue Stufe der Präzision in der Beurteilung angiogra-phischer und morphologischer Korrelationen.Die Kombination verschiedener Methoden zur Makuladiagnostikwie Infrarot-Bildgebung und Rotfrei-Aufnahmen, Fundus-Auto-fluoreszenz, FA, ICGA und Spectral Domain OCT erweitern dasVerständnis und das Wissen zu Makulaerkrankungen.

Schlüsselwörter: Fluoreszenz-Angiographie, Fundus-Autofluores-zenz, FAF, Heidelberg Retina Angiographie, Indocyaningrün-Angio-graphie, optische Kohärenztomographie, OCT.

Konfokales Scanning Laser Ophthalmoskop (CSLO)Das Konfokalprinzip basiert auf einer Punktlichtquelle (Laser­strahl), die mit Hilfe eines optischen Bildgebungssystems aufdas Ziel fokussiert. Eine Aperturblende hält Licht von anderenSchichten zurück. Wenn der Fokalpunkt periodisch in lateralerRichtung bewegt wird, entsteht ein zweidimensionales Bild. Fo­kale Bewegungen in Richtung tieferer Schichten generieren ei­nen dreidimensionalen (3D) Datenwürfel.

Coup d’œil

58 ophta • 1|2010

■ Strabologie et neuro-ophtalmologie

Daniel Mojon, hôpital cantonal deSaint-Gall

De l’aspirine au cours d’une NOIA-NA ?La neuropathie optique ischémique anté­rieure non artéritique soulève régulière­ment la question de savoir si l’adminis­tration d’aspirine à faible dose, par voieorale, réduit ou non le risque de bilaté­ralisation.Les données issues de plusieurs étudesrestent contradictoires. Plusieurs bon­nes études prospectives ne montrent pasde bénéfice du traitement. Ces derniè­res années, nous avons dû nous rendrecompte qu’un traitement au long courspar aspirine à faible dose était loin d’êtreanodin. Chez le patient âgé en particu­lier, l’hémorragie gastro­intestinale estun effet indésirable qui peut entraîner ledécès.

Conclusion ➜ Le médecin doit discuterles avantages et les inconvénients d’untel traitement avec le patient, et en cas derisque aggravé d’effet indésirable, il fautplutôt déconseiller la prise d’aspirine.

Des stéroïdes au cours d’une névriteoptique ?Faut­il traiter les patients atteints d’unenévrite optique aiguë typique par stéroï­des IV suivis d’une diminution progres­sive de la dose par voie orale ?Une méta­analyse récente de la CochraneLibrary ne montre pas de bénéfice évi­dent à un tel traitement. Comme le mon­tre également l’Optic Neuritis TreatmentTrial, le traitement permet éventuelle­ment une récupération plus rapide del’acuité visuelle, mais il n’influe pas sur lerésultat final. Le médecin doit donc dis­cuter avec chaque patient, au cas par cas,s’il convient d’instituer le traitement.

Conclusion ➜ On évitera de traiter lespatients à risque accru pour les effetsindésirables d’un traitement par stéroïdesà court terme.

Risque accru de NOIA-NA au cours del’opération de la cataracte ?Plusieurs études ont cherché à savoirsi l’opération de la cataracte aggravaitle risque de neuropathie optique isché­

mique non­artéritique en cas d’atteintepréexistante de l’œil controlatéral. Ellesconcluent à l’existence d’un risque accru.Mais commeelles ontporté surde longuespériodes et ont donc inclus des techni­ques opératoires relativement anciennes,ces études ne permettent pas de savoir siles techniques mini­invasives actuellesaggravent le risque.

Conclusion ➜ Il faut informer le patienten préopératoire sur le risque potentielle­ment accru et poser l’indication de l’opé­ration de la cataracte avec un peu plus decirconspection que dans d’autres cas.

Entraînement à l’exploration visuelleLa clinique ophtalmologique de Tübin­gen a démontré que l’entraînement àl’exploration du champ visuel amélioraitdurablement l’orientation et la mobi­lité des patients atteints d’hémianopsiehomonyme aiguë. Il reste à étudier si, àterme, les patients non traités acquièrentles mêmes aptitudes sans entraînement.

Les opérations du strabisme relèvent de lachirurgie réparatriceLes personnes atteintes de strabismesont défavorisées dans la recherche d’unemploi ou d’un partenaire. Les nouvellesconnaissances scientifiques peuvent êtreutiles pour amener les caisses à prendre encharge l’intervention lors d’un strabismedivergent de grand angle sans perspectivede fonctions binoculaires postopératoi­res. Lors d’un strabisme convergent sansperspective de fonctions binoculairespostopératoires, le médecin peut toujoursfaire valoir l’agrandissement du champde vision binoculaire.Dans tous les cas, il faut éviter d’utiliserl’expression « chirurgie esthétique ».

Conclusion➜ La chirurgie du strabismesans perspective de fonctions binoculai­res postopératoires doit être considéréecomme de la chirurgie reconstructive.Les caisses acceptent bien de prendre encharge l’opération d’un nez dévié post­traumatique alors que celui­ci est beau­coup moins gênant qu’un strabisme pro­noncé.

Nouvelles techniques opératoiresmini-invasivesA Saint­Gall, deux nouvelles techniquesmini­invasives ont été mises au point

pour rendre encore moins traumatisantel’opération des muscles oculaires droits.La technique TRASU permet de réaliserdes fixations sclérales transconjonctiva­les en réduisant encore la taille des inci­sions conjonctivales.Grâce à la technique MADI, le muscleoculaire droit à plisser n’est pratiquementplus désinséré du tissu qui l’entoure. Lesmédecins intéressés peuvent assister lechirurgien pendant des opérations pourapprendre ces nouvelles techniques.

■ Les nouveautés concernant leglaucomeJörg Stürmer, hôpital cantonal de Win-terthur, et Christoph Kniestedt, TalackerAugenzentrum, Zurich

A notre avis, la nouveauté majeure del’année 2009 a été la sortie de la 3e édi­tion de « Terminology and Guidelines forGlaucoma » par la Société européenne duglaucome (EGS). Depuis l’automne 2009,cet ouvrage est également disponible sousforme électronique et peut être téléchargégratuitement (en français) sur www.eugs.org.Cette publication extrêmement intéres­sante, à laquelle tous les grands spécialis­tes européens du glaucome ont contribué,rassemble les connaissances actuelles,fondées sur des preuves, concernant lesdifférentes formes de glaucome et leurtraitement.

Les principales nouveautés concernent :• la tonométrie ;• l’examen de la papille et de la couchede fibres nerveuses ;

• la périmétrie ;• les principes thérapeutiques ;• le traitement.

TonométrieLa tonométrie à aplanation de Goldmannreste l’étalon or, mais la rigidité des enve­loppes oculaires et l’épaisseur centralede la cornée (en plus d’autres facteurs)influent très fortement sur lamesurepres­sionnelle chez les patients sans antécédentde chirurgie réfractive. Il est donc recom­mandé de mesurer systématiquement

Que faut-il retenir de l’année 2009 en ophtalmologie ?

Suite page 88 >

74 ophta • 1|2010

Kongresse / Congrès

Schon zum dritten Mal in Folge über­nahm dankenswerter Weise Prof. JuttaHerde (Halle, D) für die aufwändige Pla­nung diese jährlich stattfindenden Kon­gresses. Wie immer wurde sie hierbeivom Geschäftsführer der Gesellschaft,Frank Krogmann (Thüngersheim, D)tatkräftig unterstützt.

Mit einer Wanderung zum «von GraefeStein» und dem Besuch des Museumsin Heiden, das derzeit eine Sonderaus­stellung zu Albrecht von Graefe zeigt,stimmten sich die 56 Teilnehmer auf dasTreffen ein. Wegen der grossen Anzahlan Beiträgen begann das wissenschaft­liche Programm am Samstag früh. AusWien (A) angereist war Universitätsdo­zentin Dr. Gabriela Schmidt­Wyklicky,die mit dem Vortrag «Die Beziehungendes Graefe­Schülers Louis de Wecker(1832–1906) zur Wiener ophthalmolo­gischen Schule und zur österreichisch­ungarischen Monarchie» den Kongresseröffnete und in die besondere Beziehungdieser Veranstaltung zu A. von Graefeeinstimmte. In diesem Sinne berichteteProf. Dr. Jutta Herde über den «Sohn ausHeiden, v. Graefe­Schüler und Begründerder Basler Augenklinik Heinrich Schiess(1833–1914)». Aus New York hatte Prof.Danny Hirsch­Kauffmann Jokl eine derweitesten Anreisen, um «zur Entdeckungder Glaskörperzellen durch Albrechtvon Graefe» zu sprechen. Der erste Vor­trag, der sich nicht mit v. Graefe beschäf­tigte, wurde von Prof. Gerhard Holland(Kiel, D) präsentiert: «Hugo Magnus(1842–1907)».Dr.GiselaKuntzsch­Kullin(Braunschweig, D) wusste Interessantesüber die Brille bei Edgar Allan Poe bisheute und die Brillenkunde im Wandelder Zeiten zu berichten.Die zweite Sitzung eröffneten Prof. RalfVollmuth (Würzburg­München, D) undFrank Krogmann. Sie sprachen über den«Militärarzt und Ophthalmologen Jo­hann Adam Schmidt (1759–1809)». IhrenBeitrag eröffneten sie mit Klängen auseiner Komposition, die Ludwig van Beet­hoven Schmidt gewidmet hatte. Diplom­Germanistin Marta Fischer (Leipzig, D)entführte die Teilnehmer weit in den

Osten: «Der russische OphthalmologeLeonid Georgievič Beljarminov (1859–1930) – Erinnerung zum 150. Geburts­tag». Auf weite Reise ging Dr. AloysHenning (Berlin, D) mit seinen «Hof­Okulisten und privilegierten ReisendenzuapprobiertenAugenärzten1498–1810».Abgeschlossen wurde diese Sitzungdurch Prof. Balder P. Gloor (Zürich, CH).Wofür Galezowski im Trio «Gonin, Vogt,Galezowski» herhalten musste, das wis­sen die Zuhörer nun.Die Mittagpause wurde zum intensivenInformationsaustausch, zum Knüpfenneuer und zum Vertiefen alter Kontaktestark genutzt, auch die Mitgliederver­sammlung wurde abgehalten.«Zur Cataract­Operation beim erzge­birgischen Wildschützen Karl Stülpner(1762–1841)» konnte Privatdozent Dr.Manfred Jähne aus Schneeberg (D) dieZuhörer aus dem Nachmittagstief retten.Wie erste Beobachtungen richtungwei­send für die Entdeckung der Vitamin­A­Mangelkrankheit wurden, führte Prof.Guido Kluxen (Wermelskirchen, D) aus.Die nächsten beiden Referenten stamm­ten wieder aus der Schweiz: Dr. MarkusO. Schreier (Solothurn) berichtete «Vomguten und bösen Blick» und DorisSonderegger­Marthy (Chur/Walenstadt)vom «Kopfwehloch in der Kapelle St.Georg,Berschis». IndenAlpenzumindestblieb Privatdozent Dr. Gregor Wollensak(Berlin, D) mit seinem Vortrag über«Johann Georg Waibel – Bürgermeistervon Dornbirn und Augenarzt».Die vierte und letzte wissenschaftlicheSitzung startete mit Dr. Gerhard Keerl(Düsseldorf, D) «Zur Gründung des Club

Jules Gonin vor fünfzig Jahren». Über«100 Jahre Universitäts­Augenklinik Tü­bingen» sprach Prof. Dr. Jens Rohrbach(Tübingen, D). Zwei Themen aus demMilitärbereich schlossen den Kongressab: Dr. Peter Kober (Schwelm, D) präsen­tierte «Die augenärztliche VersorgungvonKriegsverletzungenbei der deutschenWehrmacht im II. Weltkrieg 1939–1945»,Dr. Udo Henninghausen (Heide, D) be­richtete über den aktuellen Stand einesForschungsprojektes zum «Schicksal derverfolgten Ophthalmologen/innen wäh­rend der Zeit des Nationalsozialismus(1933–1945), insbesondere das derjeni­gen jüdischen Glaubens oder jüdischerHerkunft».

Abgerundet wurde das wissenschaftli­che Kongressprogramm durch den Fest­abend im Hotel Heiden und durch einenAusflug nach Trogen mit Besuch einesKirchenkonzerts.

Von Köln wird Barack Obama sicherschon gehört haben: Vom 17. bis 19. 09.2010 findet unter der Obhut Prof. GuidoKluxens, der 2009/2010 als neuer Ob­mann der Gesellschaft fungiert, dieXXIV. Zusammenkunft der JHG in Kölnstatt.

Weitere Informationenzur Gesellschaft und zum nächsten Kon­gress:

Frank.Krogmann@t-online.dewww.dog.org/jhg/index.html

Von Friedensnobelpreisträgern, Augenärzten und MedizinhistorikernDie XXIII. Zusammenkunft der Julius-Hirschberg-Gesellschaftin Heiden (Schweiz)Sibylle Scholtz, DE-Ettlingen

Dass Barack Obama schon jemals vomkleinen Ort Heiden in der Schweiz gehörthat, ist eher unwahrscheinlich. Schonwahrscheinlicher ist, dass er von einemVorgänger im Amt als Friedensnobel-preisträger weiss: von Henry Dunant,der als Erster diese Ehrung erhalten hatund bis zu seinem Ende in Heiden lebte.Unabhängig davon hat sich Heiden auchfür die Ophthalmo-Geschichte zu einem

herausragenden Ort entwickelt: Einerder wichtigsten Vertreter der deutschenOphthalmologie, Albrecht von Graefe, hathier in den Sommermonaten der 1860er-Jahre seine augenärztliche Praxisausgeübt. Sein Urenkel Hanns-Albrechtvon Graefe lebt nicht weit entfernt inHeerbrugg. Vom 2. bis 4. Oktober 2009fand die XXIII. Zusammenkunft derJulius-Hirschberg-Gesellschaft statt.

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1||2010 16. Jahrgang / 16e Année

Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin und Technologiemit Mitteilungen SOGRevue suisse spécialisée pour la médecineet la technique ophtalmologiqueavec informations SSO

Herausgeber / EditeursManfred Burth, Dr. Ulrike NovotnyHaltenrain 4, CH-6048 Horw/LUTel. 041 340 47 17, Fax 041 340 47 18info@ophta.ch

Chefredaktor / Rédacteur en chef :Dr méd. Albert Franceschetti1, av. J.–D. Maillard, CH-1217 MeyrinTél. 022 783 10 90, Fax 022 783 10 99albert@franceschetti.net

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Verwaltungssekretariat SOGSecrétariat administratif SSOFürsprecher Christoph EgliBerneckerstrasse 26Postfach 95, CH-9435 HeerbruggTel. 071 727 16 61, Fax 071 727 16 62sog@erlaw.ch

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AbonnementSchweiz / Suisse CHF 86.– inkl. MwSt.Ausland / Etranger CHF 95.–

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92 ophta • 1|2010

Die MEDICONSULT AG wird 20 Jahre alt!Ein idealer Anlass, die letzten 20 JahreRevue passieren zu lassen.1990 war das Geburtsjahr der Firma GrafMediconsult, die 1995 zur MediconsultAG umbenannt wurde. Der Firmen­start fiel zusammen mit der «Blütezeit»von ECCE­Intraokularlinsen und demEinzug der Phako­Emulsifikation. DerGründer, Peter Urs Graf, hatte damalsdie steigende Marktnachfrage nach Pha­ko­Systemen und IOLs vorausgesehen.In enger Zusammenarbeit mit der FirmaOertli Instrumente AG und mit weiterenqualitativ hochwertigen Produkten ge­lang ein schneller Markteinstieg. In denfolgenden, spannenden Jahren prägte dieMediconsult AG die Geschichte der Oph­thalmochirurgie ein kleines bisschenmit, indem sie eine wichtige Vermittler­rolle zwischen dem Augenarzt und demHersteller einnahm. Sie nahm Bedürf­nisse und Ideen des Arztes auf und lei­tete diese wichtigen Inputs zur Entwick­lung neuer und besserer Instrumente anden Hersteller weiter. Auf diese Weisetrug Mediconsult AG zum Beispiel zurEntwicklung des Phako­Choppers oderder Bimanual I/A­Technik bei. Auch dieHospital Packs führte Mediconsult in derSchweiz ein und verfeinerte das Angebotbis zur heutigen hoch individualisiertenKundenversion, die aus dem Augen­OPnicht mehr wegzudenken ist.Mediconsult hatte sich unterdessen zu ei­nemwichtigen Partner für den SchweizerAugenarzt entwickelt, der seine individu­ellen Bedürfnisse aufnahm und ihm einestarke Stimme bei den Herstellern gab.Diese Entwicklung spiegelte sich darinwi­der, dass die Firma kontinuierlich wuchsund ihre Mitarbeiter mit Begeisterung amErfolg mitarbeiteten. Der Erfolg schwapp­te über auf die Westschweiz, wo 1993 dieFiliale in Neuchâtel für die direkte Betreu­ung der französisch und italienisch spre­chenden Schweiz eröffnet wurde.Dank des erfreulichenWachstums der Fir­makonnte 1996dannder erste grosseNeu­bau mit automatisiertem Auslieferungsla­ger in Roggwil TG bezogen werden.

Innovation als LeitmotivMediconsult AG suchte weiterhin fort­während nach neuen Techniken undProdukten, um sie den Schweizer Augen­ärzten zugänglich zu machen.Als Mediconsult AG die ersten Excimer­Laser von Technolas in die Schweiz im­

portierte, stiessen diese bei den Augen­chirurgen auf helle Begeisterung. Auchdie damals neuartigen Hylo Comod­Augentropfen mit Hyaluronsäure fandenreissenden Absatz. Heute werden sie vonunserer Schwesterfirma Pharma MedicaAG vertrieben. Ein weiterer Grosserfolgwar die Einführung der Blueblocker­Linse von Hoya oder der ersten Linse imvorgeladenen «Preloaded»­System, eben­falls von Hoya, die heute noch Standardsetzen.Innovative Technologien und qualitativhochwertige Produkte in Verbindung mitechterDienstleistunganzubieten,warundblieb das Ziel der unterdessen langjähri­gen Mitarbeiter der Mediconsult AG.

Mediconsult AG im Wachstum2008 packte die Mediconsult AG dieChance, die Firma zu erweitern und da­mit ihre Produktpalette zu vergrössern.Die Firma Fisba Optik AG wollte sich imZuge des starken Wachstums der letztenJahre wieder auf ihr Kerngeschäft, d.h.die Entwicklung und Herstellung vonOptik, Laser­ und Messtechnik konzen­trieren. In der Mediconsult AG fand manden idealen Synergiepartner. Per 1. Janu­ar 2008 übernahmMediconsult AG somitdie ehemalige Vertriebsabteilung «Oph­thalmologie» der Fisba Optik AG unddamit den Vertrieb und Service aller Pro­dukte von TOPCON und weiterer Part­nerfirmen. Auch das langjährige Optik/Diagnostik­Team, das im Markt seit 30Jahren bekannt und geschätzt war, wurdeübernommen und bedient die SchweizerOptiker und Augenarzt­Fachwelt mit derbisherigen Fachkompetenz weiter.Wegen des zunehmenden Kapazitätsbe­darfs an Büro­, Show­ und Lagerräumenwurde der Bau eines zweitenGebäudes di­rekt neben dem bestehenden geplant undrealisiert. Mitte 2008 konnten die neuen

Räumlichkeiten bezogen werden. Dankdieser Optimierung im Infrastrukturbe­reich kann Mediconsult AG noch besserauf Kundenbedürfnisse eingehen.

Unterdessen hatte die Firma eine Grösseerreicht, die eine Neustrukturierung nö­tig machte. Michael Dreszig übernahmper 1. März 2008 die Geschäftsleitungder Mediconsult AG. Gründer und lang­jähriger Geschäftsführer Peter U. Graffokussiert sich seither als VR­Präsidentauf die strategische Weiterentwicklungder ganzen Firmengruppe. Im Weiterenzog die Filiale Neuchâtel kürzlich nachGivisiez FR in grössere, den heutigen Be­dürfnissen besser angepasste Räumlich­keiten um.Mit rund 30 hoch motivierten Ange­stellten in Roggwil TG und Givisiez FRist Mediconsult AG heute das führen­de Dienstleistungsunternehmen in denOphthalmochirurgie und im BereichPraxiseinrichtungen.Unsere Mission bleibt auch in Zukunftfokussiert. «Die ganze Welt der Ophthal­mologie» ist für uns Auftrag, wir sindDienstleister aus Leidenschaft. Vertrau­en ist die Basis, auf der die starken Bezie­hungen unserer Mitarbeiter zu unserenKunden gebaut sind. Wir werden auchweiterhin mit vielen Innovationen Ihren

Erfolg im Auge haben.Wir danken Ihnen für 20Jahre Kundentreue!

Mediconsult AG feiertDie 20 JahreMediconsultAG ist für uns ein Grundzum Feiern: Lassen Siesich das Jahr über sowieam SOG­Kongress 2010in Montreux von beson­deren Jubiläumsangebo­ten überraschen!

20 Jahre MEDICONSULT AG!

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ophta • 1|2010 93

MEDICONSULT SA a 20 ans ! Une occasionparfaite pour passer en revue les20 dernières annéesC’est en 1990 qu’est née la société GrafMediconsult, qui en 1995 a changé dedénomination pour devenir MediconsultSA. Le lancement de l’entreprise a coïn­cidé avec « l’âge d’or » des lentilles intra­oculaires EEC et avec l’arrivée de la pha­coémulsification. Le fondateur, Peter UrsGraf, avait alors prévu l’augmentationde la demande portant sur les systèmesphaco et les LIO. En étroite coopérationavec la société Oertli Instrumente AG etd’autres produits de très haute qualité, ledéveloppement de l’entreprise a été rapi­de. Au cours des années suivantes, par­ticulièrement captivantes, MediconsultSA a quelque peu contribué à l’histoire dela chirurgie ophtalmologique, en jouantun rôle important d’intermédiaire ent­re l’ophtalmologue et le fabricant. Elle asimplement écouté les besoins et les idéesdes médecins, pour les transmettre auxfabricants, et permettre à ces derniers dedévelopper des instruments nouveaux, etmeilleurs. De cette manière, MediconsultSA a contribué par exemple au dévelop­pement du Phaco­Chopper ou de la tech­niquebimanuelle I/A.Mediconsult a aussiintroduit en Suisse les Hospital Packs, enaffinant l’offre jusqu’à la version actuelle,rigoureusement personnalisée, et dont onne peut simplement plus se passer en chi­rurgie ophtalmologique.Entre­temps, Mediconsult SA s’étaittransformée en un partenaire importantdes ophtalmologues suisses, en recevantleurs besoins individuels, et en leur per­mettant d’être entendus par les fabri­cants.Ce développement s’est traduit par unecroissance continue de l’entreprise, crois­sance accompagnée avec enthousiasmepar l’ensemble de ses collaborateurs. Cesuccès s’est poursuivi en Suisse occiden­tale, où, en 1993, la filiale de Neuchâtel aété ouverte, pour une assistance directeaux clients des zones francophones et ita­lophones de la Suisse.Cette croissance a permis à l’entreprised’installer à Roggwil TG en 1996 un nou­veau bâtiment, de grandes dimensions,avec un système entièrement automatiséde stockage et de distribution.

L’innovation : un leitmotivMediconsult SA a toujours été à la re­cherche de nouvelles techniques et de

20 ans de MEDICONSULT SA !

nouveaux produits, pour les mettre à ladisposition des ophtalmologues suisses.QuandMediconsult SA a importé les pre­miers lasers excimères de Technolas enSuisse, les chirurgiens ophtalmologuesen ont été enthousiasmés. Les collyresHylo Comod à l’acide hyaluronique, qui àl’époque étaient une véritable nouveauté,se sont eux aussi arrachés. Aujourd’hui,ils sont commercialisés par la sociétésoeur Pharma Medica SA. Parmi les au­tres grands succès, on peut citer le lance­ment de la lentille Blueblocker de Hoya,ou de la première lentille en système «pré­chargé», elle aussi de Hoya, et qui encoreaujourd’hui définissent le standard.Proposer des technologies innovantes etdes produits de très haute qualité, en li­aison avec de véritables services: voilà cequi a été et reste encore l’objectif de tousles collaborateurs, anciens et nouveaux,de Mediconsult SA.

Mediconsult SA en croissanceEn 2008, Mediconsult SA a saisil’opportunité d’élargir l’entreprise, etdonc de grossir sa gamme de produits. Lasociété FisbaOptik AG, au cours de la for­te croissance des dernières années, avaitvoulu revenir au coeur de son métier,c’est­à­dire se concentrer sur le dévelop­pement et la fabrication dans le domainede l’optique, du laser et des techniques demesure. Chez Mediconsult SA, on avaittrouvé le partenaire synergique idéal. Au1er janvier 2008, Mediconsult SA a ainsirepris l’anciennedivisionde ventes «Oph­talmologie» de Fisba Optik AG, et doncla commercialisation et le service après­vente de tous les produits de TOPCON etd’autres entreprises partenaires. L’équipeOptique/Diagnostic, connue et esti­mée sur le marché depuis 30 ans, a étéreprise, et elle poursuit, avec sa grandecompétence technique, son action au­près des opticiens et des ophtalmologuessuisses.

En raison de besoins croissants en capa­cité de bureaux, de salle d’exposition etd’entrepôts de stockage, un deuxièmebâtiment a vu le jour aux côtés du premi­er. Ami­2008, les nouveaux locaux ont puêtre ouverts. Grâce à cette optimisationde l’infrastructure, Mediconsult SA peutdorénavant encore mieux satisfaire lesbesoins des clients.

Entre­temps, l’entreprise avait atteintune taille qui rendait nécessaire unenouvelle structuration. Michael Dresziga repris au 1er mars 2008 la direction deMediconsult SA. Peter U. Graf, qui avaitfondé l’entreprise et l’avait dirigée pen­dant de nombreuses années, se concentredepuis, en tant que Président du Conseild’Administration, sur la poursuite du dé­veloppement stratégique de l’ensemble dugroupe. En outre, la filiale de Neuchâtel arécemment déménagé à Givisiez FR dansdes locaux plus adaptés.

Avec près de 30 collaborateurs plusque motivés à Roggwil TG et GivisiezFR, Mediconsult SA est actuellementl’entreprise leader pour les services dansles domaines de la chirurgie ophtalmiqueet de l’équipement des cabinets.Notre mission se concentre aussi surl’avenir. «Tout l’univers de l’ophtalmolo­gie»: c’est là notre mission. Nous som­mes prestataires de service par passion.La confiance est la base sur laquelle sontconstruites les relations étroites entre noscollaborateurs et nos clients. Nous pré­voyons aussi d’accompagner votre succès,grâce à de nombreuses innovations. Nousvous remercions de 20 ans de confiance !

Une célébration pour Mediconsult SALes20ansdeMediconsultSAsontunebon­ne raison pour faire la fête: pendant toutel’année, et à l’occasion du Congrès 2010 dela SSO à Montreux, laissez­vous surprend­re par des offres spéciales de jubilé !

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94 ophta • 1|2010

CE-Zeichen für farosTM!

Oertli hat das CE­Zeichen für seine neue chirurgischePlattform farosTM erhalten. Dieser wichtige Schrittermöglicht das pünktliche Einhalten des Markteinfüh­rungsplans von farosTM. Erste Auslieferungenwerden bereits im März 2010 an die Kundenerfolgen.farosTM macht neueste OperationstechnikenChirurgen auf der ganzen Welt zugänglich.Das System erfüllt die Anforderungen mo­dernster Kliniken ebenso gut wie es den He­rausforderungen in Entwicklungsregionengewachsen ist. farosTM wurde von Grund aufals kombinierte Plattform für die Arbeit im vor­deren und hinteren Augenabschnitt konzipiert.Es ist aber auch als reines Phako­Gerät erhält­lich und kann später jederzeit für die Hinterseg­mentchirurgie aufgerüstet werden.

Für weitere Informationen besuchen Sieunsere Websites www.oertli­faros.comund www.oertli­instruments.com oderkontaktieren Sie uns direkt.

Oertli Instrumente AGFabienne KastMarketingassistentinTelefon: +41 71 747 4272fabienne.kast@oertli­instruments.com

Marquage CE pour farosTM !

Oertli a obtenu le marquage CE pour sa nouvelle plate­formechirurgicale farosTM. Cette étape importante franchie, le lan­cement de farosTM sur le marché s’effectuera selon le calendrierprévu. Les premiers appareils seront livrés aux clients dès lemois de mars 2010.

Avec farosTM, les techniques opé­ratoires de pointe sont accessiblesaux chirurgiens du monde entier.Ce système répond aussi bienaux exigences des cliniques lesplus modernes qu‘aux enjeux desrégions endéveloppement. farosTMa été conçu d’emblée comme uneplate­forme combinée pour lessegments antérieur et postérieurde l’œil. Mais il est également dis­ponible dans une version unique­

ment dédiée à la phaco, qui peut être équipée ultérieurementpour la chirurgie du segment postérieur.

Pour plus d’informations, rendez­vous sur nos sites Internetwww.oertli­faros.com et www.oertli.instruments.com,ou contactez­nous directement.

Oertli Instrumente AGFabienne Kast, Assistante MarketingTél: +41 71 747 4272fabienne.kast@oertli­instruments.com

Rodenstock hat sein erfolgreiches Sportgläserprogramm erwei­tert und bietet bei den individuellen Sportgläsern Impression®Sport und Impression® Mono Sport jetzt die grössten Durch­messer am Markt. Auch die Durchmesser für die klassischenPerfalit Sportgläser wurden erweitert. Damit ist Rodenstock dererste und einzige Glashersteller weltweit, der für Sportbrillen­gläser eine derart grosse Auswahl an Durchmessern bietet. DasMünchner Traditionsunternehmen, das bereits 2004 mit demersten individuellen Sport­Gleitsichtglas Impression® Sport ei­nen Branchen­Trend bei Sportbrillengläsern setzte, untermau­ert so erneut eine Vorreiterrolle.

Beste Sicht für HöchstleistungenSportbrillen sind immer beliebter, erfordern jedoch immergrössere Glasdurchmesser. Mit Rodenstock eröffnen sich neueMöglichkeiten bei der Gestaltung und Auswahl der Fassung.Perfalit Sport 1.60 und Perfalit Sport ColorMatic® 1.60 Brillen­gläser in extra curved sind künftig bis zum Durchmesser von80 mm lieferbar. Alle Impression® Mono Sport und alle Impres­

Rodenstock Sportbrillengläser jetzt auch in XXL

sion® Sport Brillengläser in extra curved können künftig von0 mm bis 10 mm individuell vordezentriert werden. Sie sind biszum Durchmesser von 75/95 mm lieferbar.

Technische Innovation gepaart mitKundenserviceDer Augenoptiker übersendet wie gewohnt die Fassungs­ undZentrierdaten. Rodenstock errechnet daraus den optimalenDurchmesser. Damit sind nun noch mehr Sportbrillenfassun­gen mit Rodenstock Sportbrillengläsern verglasbar. Die grös­seren Durchmesser passen perfekt zu den Rodenstock ProAct®Sportbrillen sowie zu den Sportbrillen des Kooperationspart­ners uvex.

KontaktRodenstock (Schweiz) AGIm Schossacher 12, 8600 DübendorfTel. 044 823 14 14, Fax 044 823 14 74marketing.ch@rodenstock.com

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ophta • 1|2010 95

Im Zuge eines Engagements im sozialenBereich ist die Schweizer Augenoptik-KetteMcOptik seit 1. Januar 2010 neu auch einProjektpartner des Schweizerischen RotenKreuzes. Ziel dieser humanitären Projekt-partnerschaft ist die Schaffung einerregionalen Einheit für Augenoptik imRegionalspital von Timbuktu in Mali sowievon zwei ophthalmologischen Aussenstellenin Goundam und Diré, ebenfalls im Nordenvon Mali. Gleichzeitig unterstützt McOptikab 2010 das Schweizerische Rote Kreuz beider Kommunikation von SRK-Hilfsangebotenin der Schweiz.

In Mali: Förderung der Augengesundheit,wo es besonders nötig istIm westafrikanischen Land Mali, demviertärmsten Land der Welt, ist dasSchweizerische Rote Kreuz bereits seitvielen Jahren mit Hilfsprojekten tätig,um die allgemeine Gesundheitssituationund im Besonderen die Augengesundheitder Bevölkerung zu verbessern.Spezifischer Handlungsbedarf besteht imNorden von Mali in den Regionen Gao,Kidal und Timbuktu. In diesen GebietenamRandeder Sahel­Zone bestandbislang– im Gegensatz zu anderen Regionen inMali – noch kein umfassender Plan zurBekämpfung der Blindheit. Das Projekt,bei dem McOptik für die nächsten dreiJahre auf Anfrage des SchweizerischenRoten Kreuzes Projektpartner ist, solldiese Lücke nun schliessen. Mit den vonMcOptik zur Verfügung gestellten Mit­teln wird die Schaffung einer regionalenEinheit für Augenoptik im Regionalspi­tal von Timbuktu und die Schaffung vonzwei ophthalmologischen Aussenstellenin den Orten Goundam und Diré ermög­licht.

Das Schweizerische Rote Kreuz trägt in­nerhalb der neuen Projektpartnerschaftdie operative Verantwortung. Hierzuverfügt es über eine langjährige und be­währte Zusammenarbeit mit dem RotenKreuz von Mali.

In der Schweiz: Informationen rund um SRK-Themen zukünftig auch in McOptik-MedienMcOptik wird ab 2010 auch das Schwei­zerische Rote Kreuz als Partner bei derKommunikation über bestimmte Inland­projekte unterstützen.Die Auswahl der Inlandprojekte, überwelcheMcOptik inMcOptik­Kanälen in­formiert, erfolgt dabei durch das Schwei­zerische Rote Kreuz in Zusammenarbeitmit McOptik. Ziel ist es, die Bevölkerungin der Schweiz noch umfassender überbestimmte wichtige Inland­Hilfsangebo­te des SRK zu informieren.McOptik und das Schweizerische RoteKreuz sehen beide der Zusammenarbeitim humanitären Bereich mit grosserFreude entgegen.

Weitere Auskünfte:

Ansprechperson McOptikRobert GiehlLeiter KommunikationMitglied der GeschäftsleitungMcOptik (Schweiz) AGRotterdam­Str. 214053 BaselTel. 061 338 95 55 / 076 370 04 57Giehl@mcoptik.chwww.mcoptik.ch

Ansprechpersonen SchweizerischesRotes KreuzFür Medienanfragen:Beat WagnerLeiter Kommunikation SRKTel. 031 387 74 08 / 076 372 41 84beat.wagner@redcross.ch

Das Schweizerische Rote Kreuz und McOptik möchten mit der Projektpartnerschaft die Betreuung derSehbedürftigen im Norden von Mali verbessern. Eines der Ziele ist, im Distriktspital Goundam eineophthalmologische Aussenstelle aufzubauen.

Über McOptik

Die Schweizer Augenoptik­KetteMcOptik mit 54 Filialen ist gemässBericht im «Schweizer Optiker» vomSeptember 2009 die bekanntesteSchweizer Optikkette. Augenarzt­Praxen ist McOptik im Übrigen da­durch ein Begriff, dass sie – wenndies von der Augenarzt­Praxis ge­wünscht wird – gerne Servicepartnerfür die Eyemetrics­Brillen ist, diemit dem Eyemedics­Computer inAugenarztpraxen angepasst und anPatienten abgegeben werden.

McOptik ist seit längerer Zeit auchoffizieller Ausrüster für Brillen derSwiss Indoors, der Mister SchweizOrganisation und der Organisationzur Wahl der Miss Suisse Romande.

McOptik ist inzwischendie bekanntesteSchweizer Optikkette.

Schweizer Optik-Kette McOptik ist ab 2010 ein Projektpartner des Schweizerischen Roten Kreuzes

ophta • 1|2010 97

Zeitlupe / Vue du temps

« Retenez bien ceci », disait le regretté professeurde néonatologie Samuel Prod’hom à ses étudiants,« Ce qui est rare est rare, ce qui est fréquent est fré­quent ! » Je m’en souviens comme si c’était hier. On neparlait pas encore de médecine basée sur l’évidence.Saisis d’un frisson respectueux, nous étions en facede l’évidence première, celle qui se définit par elle­même, vérité incontestable échappant à toute remiseen question, née avec le monde, et pourtant totale­ment indépendante de tout substrat matériel ! Cetteconnaissance pouvait être considérée comme la mèrede toutes les évidences, à l’image de l’axiome desmathématiciens !Bien entendu, il s’adressait à tous ceux qui, inquietsà l’idée de rater un diagnostic encore caché et difficileà poser, envisageaient de mettre en route tout un arse­nal d’examens complémentaires complexes et coû­teux, afin de ratisser large et de capturer ce diagnosticgarant d’une bonne note aux examens cliniques.Voici donc l’évidence indiscutable, lisse et facilementreconnaissable par tous. Dès lors, il est permis de seposer des questions au sujet de toutes autres éviden­ces, répertoriées soigneusement par nos comités d’ex­perts et cataloguées afin de former cette base solide àl’origine de la démarche de notre médecine moderne.Portent­elles toutes ces mêmes caractéristiques ? Unetelle démarche de questionnement peut paraître hau­tement téméraire, subversive, voir iconoclaste ! Eneffet, L’Evidence (avec un grand « E ») ne tolère, de parsa nature même, aucune égratignure, discussion ou,pire, remise en question ! Toute démarche similaire lamenace dans son essencemême ! Lemoindre doute, lamoindre critique à son égard annule aussitôt et défi­nitivement la fulgurance de son action ! Il n’y a pas dedemi­mesure. Elle est ou elle n’est pas ! Elle triompheavec ses admirateurs, elle tombe avec ses détracteurs.Elle est fragile, l’Evidence ! Et pourtant ! De toute évi­dence, son sort est lié à l’interaction avec le médecin.Certains philosophes, déjà, soupçonnaient que leschoses, matérielles ou immatérielles, ne pouvaientexister que dans la mesure où quelqu’un était là pourles observer, que ce soit avec approbation ou avec rejet.Sans médecin donc, pas d’évidence !Les évidences ont­elles une histoire ? Ont­ellesune naissance, une vie, une mort, ou sont­elles aucontraire intemporelles, absolues, plantées depuis lanuit des temps tel un phare salvateur dans l’obscuritéde notre ignorance ?Pour ma part, je distingue trois cas de figure. Lepremier porte effectivement les caractéristiques del’exemple cité « au commencement », lui attribuantles galons d’une sorte d’évidence parfaite ( un pléo­nasme ?), servant d’étalon.A son sujet, il n’y a rien à rajouter. Le terme « parfait »précise bien que l’œuvre est achevée, comme dans lacréation divine. Le deuxième cas de figure décrit une

évidence toujours impeccable, mais cachée au premierabord, et qui ne se laisse découvrir que petit à petit.Pour la trouver, et avant encore de démarrer la recher­che, il faut, bien entendu, deviner, voire soupçonnerson existence. Il s’agit alors moins d’une naissance,que d’une révélation.Parfois, elle est tellement évidente que tout le mondepasse à côté sans l’apercevoir ! Un peu comme sur unecarte géographique où le nom « Sahara » est écrit avecdes caractères tellement gros et tellement espacés quel’explorateur de salon, penché sur son atlas et coura­geusement attelé à la recherche de la fameuse aiguilledans sa botte de foin, oublie de se reculer pour l’aper­cevoir dans un éclair de lucidité. Personnellement, jesuis persuadé que nous sommes entourés d’unemulti­tude de telles évidences qui sautent à l’œil et que nouscôtoyons quotidiennement sans les voir, sans les com­prendre. Car l’Evidence, aussi évidente qu’elle puisseêtre, s’exprime peut­être dans un langage qui lui estpropre et que nous ne connaissons et ne comprenonspas. Les Martiens et autres extraterrestres, avec les­quels nous essayons d’entrer en contact par radioté­lescopes et sondes intersidérales interposés, nous ontpeut­être rendu visite depuis bien longtemps et coha­bitent même avec nous sur cette terre sans que nousne les reconnaissions comme tels, parce que nous lesimaginons comme ils ne sont pas, et que leur la?gage s/conf%nd av&c le br§uhah£ banal de not$e quot *dieninsip°de auq+el nou$ ne fais§ns plu$ at£ention.Mais revenons sur terre, à nos évidences sur lesquellesnous basons si volontiers notre médecine moderne !Le troisième sous­type concerne les évidences quisont liées à une maladie émergente, à de nouvellestechniques d’investigation, ou encore à de nouveauxtraitements. Elles sont donc encore jeunes, et doiventencore faire leurs preuves avant de mériter leur statutou d’être reconnues comme telles.Enfin, ce qui est évident pour les uns ne l’est pas for­cément pour les autres. Dans une telle situation il fautse méfier ! Soit on laisse tomber le candidat au statutd’évidence, soit on nomme une commission d’expertset d’avocats chargés de défendre sa candidature faceaux mécréants.

Et alors, en fin de compte, cette chère (!) évidence,représente­t­elle un phénomène fréquent ou rare ? Lavoilà prise à son propre jeu ! Si la question se pose,qu’il faille la rechercher, la définir, la dégager de lafange, s’agirait­il donc d’un phénomène rare ?La réponse se décline comme un paradoxe. Parfoisperdu au milieu d’une forêt d’évidences banales, lemédecin devra choisir celles qui lui semblent utiles etavec lesquelles il veut travailler.L’Evidence deviendra alors cet instrument rare et pré­cieux, à l’image d’un Stradivarius qui ne dévoile savraie valeur que sous l’archet du virtuose !

Bien à vous

L’évidence cachée

Votre Famulus Reformulator