Nierenerkrankungen - Diagnostik aus Blut und Harn

LABOR FR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG Info 3/2009 Seite 1Steubenstrae 4 97688 Bad Kissingen Telefon: 0971/72020 Fax: 0971/68546 www. laboklin.com

Die Glomerulre Filtrationsrate (GFR) reflek-tiert als Basisfunktion der Niere frhzeitig und amdeutlichsten eine Funktionseinschrnkung desOrgans. Insbesondere bei der Katze ist es not-wendig die GFR zu ermitteln, da sie meist erstspt einen Verlust des Konzentrationsvermgensdes Harnes zeigt. Eine Schdigung derGlomeruli kann zum anderen einenBarriereverlust fr Proteine bedeuten, sodassdiese vermehrt mit dem Harn ausgeschiedenwerden (Proteinurie).

Die GFR gibt das Gesamtvolumen desPrimrharns an, das von allen Glomeruli beiderNieren zusammen in einer definierten Zeiteinheitgefiltert wird. Diese sinkt pathologisch beiNierenerkrankungen verschiedenster Art.Im Routinelabor wird zur Abschtzung der GFRdie Untersuchung auf Kreatinin und Cystatin Cim Serum durchgefhrt. Bei einer reduziertenGFR kommt es zu einem Anstieg der genanntenParameter im Serum. Die modifizierte Plasma-Clearance von exogenem Kreatinin zeigt sich inder Praxis als praktikabler Funktionstest derNiere.

Kreatinin ist ein physiologisches Endproduktdes Muskelstoffwechsels. Ein annhernd kon-stanter Teil des Kreatins (Vorstufe des Kreatinins)wird laufend umgewandelt, der Kreatininspiegelwird somit vor allem durch die Muskelmassebestimmt. Die Konzentration im Serum ist weitge-hend von Stoffwechsellage und Dit unabhngig.Durch Muskelfleisch in der Nahrung kann eineZunahme bis 10% hervorgerufen werden. In derNiere wird Kreatinin vollstndig glomerulr fil-triert, tubulr findet bei Hund und Katze nur eineuntergeordnete Rckresorption statt. Darausergibt sich, dass Kreatinin eine geeigneteMessgre der glomerulren Filtration ist.Kreatinin weit eine hohe Spezifitt auf, jedochknnen erhhte Werte erst gemessen werden,wenn 3/4 der Nierenfunktion ausgefallen ist. Beimuskelarmen Tieren (z.B.: auszehrendenAllgemeinerkrankungen, Muskelerkrankungen)knnen trotz verminderter GFR Kreatininwerteim Normalbereich bestimmt werden. In solchenFllen kann ein erhhtes Cystatin C dieserPatienten als diagnostische Hilfestellung dienen.

Cystatin C ist ein sehr kleines Protein (Cystein-Proteasen-Inhibitor). Es wird in nahezu allenkernhaltigen Krperzellen relativ konstant gebil-det. Die Produktion wird nur durch wenige extra-renale Faktoren beeinflusst. Bei Tieren mit mani-fester Hyperthyreose oder durch hochdosierterGlukokortikoidgabe kann der Cystatin C Wert imSerum erhht sein. Eine Reduktion derBildungsrate durch konsumierende Erkrankun-gen findet nicht statt. Cave: Postprandial kannCystatin C stark abfallen und bis zu neunStunden erniedrigt bleiben.Cystatin C wird in den Glomeruli vollstndig fil-triert. Beim Menschen wird es zur Nierenfunkti-onsdiagnostik im Kreatinin-blinden Bereich ein-gesetzt, da schon bei moderaten Einschrnkun-gen der GFR erhhte Werte messbar sind.Untersuchungen bei Hunden mit einer renalenMalfunktion im subklinischen Kreatinin-blindenBereich (40%

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Bei LABOKLIN testen wir die modifiziertePlasma-Clearance von exogenem Kreatinin.Damit berprft man die Filtrationsleistung derNiere mittels Messung der Ausscheidungs-geschwindigkeit von exogenem Kreatinin alsMarkersubstanz. Abhngig von der Krperober-flche (KOF) des Tieres (Umrechnungstabelle:kg KGW in m2 KOF) wird eine genaue Mengeder 5%igen Kreatininlsung verabreicht, nach-dem die Serumprobe fr den Ausgangswert(= Probe 0) entnommen wurde. Kreatinin verteiltsich unabhngig von der Verabreichungsform(i.v., s.c) sehr rasch im Krper, zeitgleich setztbereits die renale Ausscheidung ein. ImZeitfenster von 3 bis 8 Stunden nach derKreatininapplikation wird die Blutabnahme fr dieProben 1, 2 und 3 im Mindestabstand von einerStunde durchgefhrt. Zwei der Werte sind fr dieBerechung der GFR ausreichend, der drittesichert die Richtigkeit der Testdurchfhrung ab.Wichtig ist die minutengenaue Zeitangabe derProbennahme, die einfach durch Einschalteneiner Stoppuhr zu Beginn (=Kreatininapplikation)ermittelt werden kann. Eine Verschlechterung derNiereninsuffizienz durch die Durchfhrung desFunktionstest ist nicht zu erwarten, da der erhh-te Kreatininspiegel nur kurz anhlt und keineechte Mehrbelastung fr die Niere entsteht.Die gewonnenen Ergebnisse werden rechne-risch und grafisch ausgewertet und interpretiert.Abbildung 1 zeigt ein Beispiel der relativen termi-nalen Ausscheidung einer Katze. Die terminaleKreatinin-Clearance liegt fr dieses Tier mit 75.7ml/min/m KOF innerhalb des Referenzberei-ches (50-90 ml/min/m bei der Katze). Darausleitet sich eine GFR von 62-73 % der Norm ab(GFR ab >70% der Norm gilt als normal. Diegrne Patientenkurve ist gerade noch innerhalbdes 95 %-Konfidenzintervalls). Die mit diesemFunktionstest ermittelte grenzwertig normale glo-merulre Filtrationsrate kann bereits ein Hinweisauf eine frhe beginnende Insuffizienz sein kann.

Die Proteinurie ist ein Leitsymptom fast allerNierenerkrankungen, diese kann zur Diagnostiksehr vielfltig genutzt werden. Die Proteinuriekann als transient (Fieber, starke krperlicheAnstrengung) eingestuft werden oder als patho-logischer nicht transienter Eiweiverlust, welcherprrenalen, renalen oder auch postrenalenUrsprungs sein kann.

Abb.1: relative terminale Kreatinin-Clearance bei einer Katze

Bei 25 von LABOKLIN untersuchten Hunden,zeigt sich sehr anschaulich, dass bei leichterhhten Kreatininwerten (106-144mol/l) dieFiltrationsleistung der Niere in den meistenFllen beeintrchtig ist. Die Malfunktion ver-schlechtert sich erwartungsgem mit derZunahme des endogenen Serum-Kreatinins.

Abb.2: relative Verteilung von endogenen Kreatinin und GFRbei 25 Hunden

Postrenale Ursachen wie Entzndungen undBlutungen im Harntrakt sind hufige Ursachenfr eine Proteinurie und sollten mittelsHarnsediment und Kultur erfasst (bzw. behan-delt) werden.Prrenaler- und renaler Eiweiverlust kann berdie Bestimmung des U-P/C - Quotienten quanti-fiziert werden. Eine genauere Klassifizierung derProteine gelingt mit der Harnelektrophorese.

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Der erste und einfache diagnostische Test istschnell und in der Praxis durchfhrbar:Der Harnteststreifen reagiert empfindlich vorallem auf Albumine und erfasst Globuline weni-ger verlsslich. Fr eine positive Reaktion amTeststreifen muss die Albuminkonzentration imHarn 30 mg/dl berschreiten. Da die Frbung amTeststreifen jedoch pH-Wert-abhngig ist, kannes bei alkalischen Harnen zu falsch positivenBefunden kommen.

Eine Albuminkonzentration grer als normalund unter dieser Schwelle wird alsMikroalbuminurie (1 - 30mg/dl) definiert. BeimHund und Katze steht seit geraumer Zeit dieUntersuchung auf Mikroalbumin (MA) im Harnzur Verfgung. Mikroalbumin gilt als sehr sensiti-ver Frherkennungsmarker der glomerulrenSchdigung und Einschrnkung der tubulrenRckresorption. Eine Studie von 38 Rden miteiner genetisch determinierten glomerulrenSchdigung hat gezeigt, dass Mikroalbumin biszu 16 Wochen frher als der Urin-Protein/-Kreatinin-Quotient positiv getestet werden kann.Die von Laboklin 2008 untersuchten Harne vonHunden mit erhhtem MA (n=54) zeigen in 1/3der Flle einen erhhten Urin-Protein/-Kreatinin-Quotienten (n=22).

Abb.3: relative Verteilung von Mikroalbumin und U-P/C positi-ven Harnen von Hunden

MA eignet sich jedoch wegen einer geringenSpezifitt nicht gut als Screeningparameter, wieStudien an gesunden Tieren zeigen. Wie auch inder Humanmedizin bekannt (marschinduzierteMA), kann es durch krperliche Belastung zu

erhhten Albuminwerten im Harn kommen. DieTestung auf MA sollte deshalb auf die folgendenIndikationen beschrnkt werden, sodass aus dergewonnenen Information Therapie und Prognoseverndert werden kann.Bei Diagnosen wie Diabetes mellitus,Hypertension, Hyperthyroidismus, Neoplasien,aber auch bei chronischen Entzndungen undInfektionen (Stomatititen, Dirofilaria immitis-Infektionen, Ehrlichiose, Leishmaniose,Borreliose,...) ist die berprfung der MA einesinnvolle Mglichkeit frhzeitig Nierenschdenzu erkennen.

Der Urin-Protein/-Kreatinin (U-P/C)-Quotientdient zur Quantifizierung der Proteinurie. Dabeim Tier eine 24-Stunden-Urinproteinbestim-mung im Gegensatz zum Menschen nicht praxis-gerecht durchfhrbar ist, wird der U-P/C-Quotient bestimmt. Die Kreatininexkretion istannhernd konstant, sodass eine hnlich zuver-lssige Information ber den Quotienten erstelltwerden kann.

Die Harnelektrophorese vermittelt einen qualita-tiven berblick ber die ausgeschiedenenProteine. Durch die Ermittlung der Zusammen-setzung der Proteine kann die Pathogenese dervorliegenden Proteinurie erfasst werden.Prognose und Therapie knnen somit przisiertwerden. Bei verndertem Proteinmuster bestehteine sehr sichere Aussage, da die Elektrophore-se eine hohe Spezifitt aufweist und kaum falschpositive Befunde liefert. Eine quantitativeBeurteilung des Stadiums der Erkrankung wirdjedoch schwierig. Weiterhin schlieen normaleMuster eine Strung der glomerulrenFiltrationsrate nicht aus.

Bei der selektiven glomerulren Proteinuriekommt es zu einem reinen Albuminverlust. DieBasalmembran des Glomerulums stellt sich alselektrisches Maschengitter dar. Albumin wre aufGrund der Gre (ca. 67kDa) frei filtrierbar, istaber stark negativ geladen. Diese Barriere wirddurch Hyperglykmie, Hypertonie und Endothel-schden aufgehoben. Ein selektiver Albuminver-lust kann z.B. im Frhstadium einer hypertensi-ven und diabetischen Nephropathie oder auchbei Autoimmunerkrankungen mit Nierenbeteili-gung im Anfangsstadium auftreten.

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