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Übertragungswege und Prävention von MRSA
Dr. Katja Peters MPH
Zertifizierte Fortbildungder Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg
Hamburg, 21.03.2012
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
Penicilline: Anwendung und Resistenz
1940 1950 1960
1944Einführung von
Penicillin
1948Auftreten erster
Penicillin‐Resistenzen
1950S. aureus zu 80%
Penicillin‐ resistent
1963Auftreten v. Methicillin‐
resistentem S. aureus
1961Einführung
von Methicillin
Methicillin‐Selektionsdruck
Vor Methicillin‐Anwendung
Nach Methicillin‐Anwendung
Nach Methicillin‐Anwendung und erneuterBakterienvermehrung
MSSA MRSA(sensibel) (resistent)
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
Anteil von MRSA an S.‐aureus‐Isolaten
GERMAP 2010
Seit ca. 1990weltweite Verbreitung
eines MRSA‐Klons mit hohem Übertragungs‐ potenzial
Anteil von MRSA an S.‐aureus‐Isolaten
GERMAP 2010
Seit ca. 1990weltweite Verbreitung
eines MRSA‐Klons mit hohem Übertragungs‐ potenzial
S. aureus als Erreger postoperativer Wundinfektionen (Deutschland, 2006‐2010)
Daten: KISSwww.nrz‐hygiene.de
MSSA80 %
MRSA20 %
Bei alleiniger Betrach‐ tung von Staph. aureus
(MSSA + MRSA = 100 %)
Alle Erreger postoperativer Wundinfektionen (Deutschland, 2006‐2010)
MSSA17,9 %
MRSA4,5 %
Daten: KISSwww.nrz‐hygiene.de
Nosokomiale
Infektionen in Deutschland (Stand 2006)
400.000 ‐
600.000 nosokomiale
InfektionenCa. 14.000 nosokomiale
MRSA‐Infektionen
Gastmeier P, Geffers
C. Dtsch
Med
Wochenschr
2008; 133: 1111‐1115
MRSA (ca. 3 %)
Welche Personen haben ein erhöhtes Risiko, MRSA zu erwerben ?
•
Risikofaktoren, Definition NL …
•
Risikofaktoren, Definition RKI (gilt nur für die stat. Versorgung)
•
Risikofaktoren im Rahmen der Vergütungsvereinbarung
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Allgemeine Informationen zu MRSA Risikofaktoren für eine Trägerschaft
Risikofaktoren in Krankenhäusern (RKI / KRINKO, 2008)
Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese
Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz
Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten
Patienten, die (beruflich) direkten Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine) haben
Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (z. B. bei Unterbringung im selben Zimmer)
Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren:
chronische Pflegebedürftigkeit,
Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten,
liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde),
Dialysepflichtigkeit,
Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen, Brandverletzungen.
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 17
Allgemeine Informationen zu MRSA Risikofaktoren für eine Trägerschaft
Definition des Risikopatienten im Rahmen der Vergütungsvereinbarung
„Ein MRSA-Risikopatient muss in den letzten sechs Monaten stationär (mindestens vier zusammenhängende Tage Verweildauer) behandelt worden sein und zusätzlich die folgenden Risikokriterien erfüllen:
Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese
und/oder
Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren:
Chronische Pflegebedürftigkeit (mindestens Stufe 1)
Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten
Liegende Katheter (z.B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde)
Dialysepflichtigkeit
Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
Übertragung durch direkten Kontakt
Funktio
niert nic
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ei
MRSA son
dern auc
h bei
anderen
Antibio
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is‐
tenten u
nd ‐sens
iblen
Erregern
Übertragung durch indirekten Kontakt
Funktioniert nicht nur bei MRSA sondern auch bei anderen Antibiotika‐
resistenten
und ‐sensiblen Erregern
Tröpfchen: bis zu 1 Meter
In der Luft schwebende „Tröpfchenkerne“: über 1 Meter
Kann bei MRSA vorkommen
Kommt bei MRSA nicht vor oder ist extrem selten
Andere Übertragungswege
10 häufigste Übertragungswege von MRSA
und anderen MRE
Meyer E et al. Intensivmedizin up2date 2009;5:81-91
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
CDC, 2007 Standard Precautions
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; HICPAC. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007; 35(10 Suppl 2): S65-S164
Standard Precautions
Prinzip:
Leicht umsetzbare, kosteneffektive Maßnahmen zum Schutz von Patienten und Personal, die im Umgang mit ALLEN Patienten anzuwenden sind
D.h. Minimalstandard, der in der Patientenversorgung von ALLEN Patienten erwartet werden kann
Standard Precautions (CDC)Beim Umgang mit ALLEN Patienten:• Händehygiene• persönliche Schutzausrüstung• Handhabung und Aufbereitung von Medizinprodukten• Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung• Handhabung von kontaminierter Bettwäsche• Schutz vor blutübertragenen Erregern• Einzelunterbringung bei starker Umgebungskontamination• Verhalten beim Husten, Niesen und Schnäuzen• Sichere Injektions- und Infusionstechnik• Maßnahmen bei Punktionen im Bereich des Wirbelkanals
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; HICPAC. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007; 35(10 Suppl 2): S65-S164
Standard Precautions (CDC)Beim Umgang mit ALLEN Patienten:• Händehygiene• persönliche Schutzausrüstung• Handhabung und Aufbereitung von Medizinprodukten• Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung• Handhabung von kontaminierter Bettwäsche• Schutz vor blutübertragenen Erregern• Einzelunterbringung bei starker Umgebungskontamination• Verhalten beim Husten, Niesen und Schnäuzen• Sichere Injektions- und Infusionstechnik• Maßnahmen bei Punktionen im Bereich des Wirbelkanals
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; HICPAC. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007; 35(10 Suppl 2): S65-S164
Händehygiene: Wichtigste Maßnahmen zur Verhinderung der Übertragung von MRE
Händedesinfektion nach Kontakt mit Schleimhaut, Blut, Sekreten und Körperausscheidungen
Alternative (falls Kontakt vorauszusehen ist): Schutzhandschuhe
Händewaschen nach Toilettengang, Nase- putzen oder sichtbarer Verschmutzung
Gilt für die Versorgung aller
Patienten, nicht nur bei MRSA
(Standardhygiene)
Indikationen zur Händedesinfektion
Gilt für die Versorgung aller
Patienten, nicht nur bei MRSA
(Standardhygiene)
Krankheitserreger werden nicht nur durch Hände sondern auch durch
Handschuhe übertragen...
...deshalb nach Gebrauch sofort ausziehen, anschlie- ßend Händedesinfektion
Gilt für die Versorgung aller
Patienten, nicht nur bei MRSA
(Standardhygiene)
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 3522.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 35
Organisation in der Arztpraxis
Alle Mitarbeiter müssen in die Regeln der Standardhygiene eingewiesen sein und diese beachten.
Darüber hinaus sind grundsätzlich keine weiteren besonderen Vorkehrungen im niedergelassenen Bereich zu treffen.
Übertragungsprävention, Standardhygiene Organisation in der Arztpraxis
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 3722.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 37
Informationsweitergabe zum MRSA-Status Information seitens des Krankenhauses/Heims
Informationen von Seiten des Krankenhauses oder Senioren- / Alten- / Pflegeheims
Der weiterbehandelnde Arzt, muss über den MRSA-Status des Patienten und die weiteren Schritte (z.B. Eradikation) informiert werden.
Die Informationsweitergabe an andere Personenkreise (z.B. Heimleitung, Krankentransport) darf nur mit ausdrücklichem Einverständnis des Patienten oder Heimbewohners erfolgen.
Es sollte ein MRSA- Übergabeprotokoll verwendet werden!
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 3822.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 38
Informationen für das Krankenhaus
Einweisende Ärzte sollten die weiterbehandelnden Ärzte im Krankenhaus über MRSA-positive Patienten vor der Anmeldung informieren.
Auch die Einweisung von MRSA- Kontaktpersonen sollte mit einer Information an das Krankenhaus einhergehen.
Ein MRSA-Übergabeprotokoll sollteverwendet werden!
Informationsweitergabe zum MRSA-Status Informationen für das Krankenhaus
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 3922.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 39
Informationen für den Patienten
Der MRSA-positive Patient sollte über seinen Kolonisations-/Infektionsstatusinformiert werden.
Information ggfs. auch an...
Angehörige
Pflegedienste
Physio- / Ergotherapeuten / Logopäden
Weitere involvierte Personenkreise...nur mit Einverständnis des Patienten
Einhaltung der Standardhygiene – bei ALLEN Patienten! Händedesinfektion und richtiger Gebrauch von Handschuhen schützt vor
weiterer Übertragung!
Informationsweitergabe zum MRSA-Status Informationen für den Patienten
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 4122.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 41
Rettungs-/Krankenwagen
Vorbereitung des Patienten
Der Patient trägt frische Körperwäsche, das Bett ist frisch bezogen.
Wunden sind frisch verbunden und gut abgedeckt.
Bei Besiedlung der Atemwege trägt der Patient einen Mund-/Nasenschutz, der am
Zielort mit Verlassen des Rettungswagens entfernt wird.
Vor dem Transport führt der Patient eine hygienische Händedesinfektion durch.
Vorbereitung/Nachbereitung des Personals
Das Einsatzpersonal trägt beim Abholen des Patienten im Krankenzimmer Schutzhandschuhe, Einmalkittel und Mund- /Nasenschutz.
Im Krankenwagen legt das Personal den Mund-/Nasenschutz ab, außer wenn Verbandswechsel oder Versorgungsmaßnahmen, bei denen mit Verspritzungen zu rechnen ist, durchgeführt werden müssen. Nach einer solchen Tätigkeit werden die Handschuhe gewechselt und eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt.
Der Fahrer verwirft die gesamte Schutzkleidung in einen Müllsack, führt eine Händedesinfektion durch und fährt in seiner normalen Kleidung den Transport. Am Zielort zieht er für den weiteren Patiententransport wieder Schutzhandschuhe und Einmalkittel an.
Der Patientenbegleiter behält Schutzkittel und Schutzhandschuhe bis zum Abschluss des Transports.
Das Tragen von speziellen Schutzanzügen/Overalls ist beim
Transport von MRSA/VRE-positiven Personen aus hygienischer
Sicht weder sinnvoll noch erforderlich und verursacht
erfahrungsgemäß nicht kalkulierbare Verunsicherungen. Daher
wird ausdrücklich davon abgeraten, dass das Einsatzpersonal
derartige Ausrüstungen trägt.
Transport von MRSA-Patienten Rettungs-/Krankenwagen
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 4222.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 42
Taxi, öffentliche Verkehrsmittel
Es sind keine besonderen Vorkehrungen notwendig.
Es besteht kein besonderes „Ansteckungsrisiko“ für Fahrer oder andere Kunden.
Transport von MRSA-Patienten Taxi, öffentliche Verkehrsmittel
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
www.rki.de > Infektionsschutz > Krankenhaushygiene > Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 46
Ist das nicht inkonsequent?
In Krankenhäusern werden MRSA-positive Patienten in Einzelzimmern untergebracht; Personal trägt Handschuhe, Kittel, Mundschutz. Warum soll außerhalb des Krankenhauses Standardhygiene ausreichend sein?
Rationale:
Im Krankenhaus besteht ein größeres Risiko für behandlungs-assoziierte Infektionen als in der Arztpraxis (z.B. mehr (Gefäß-) Katheter, mehr frisch Operierte, Versorgung von Patienten auf engem Raum)
Deshalb abgestufte Empfehlungen zu Hygienestandards in Alten-/ Pflegeheimen, Behinderteneinrichtungen, Arztpraxen
Weitere Informationen:
Allgemein: http://www.mrsa-netzwerke.niedersachsen.de
Krankentransport: http://www.lzg.gc.nrw.de/_media/pdf/liga- aktuell/liga_aktuell_13_mrsa_vre_krankentransport_dezember_2010.pdf
Heime: www.rki.de > Infektionsschutz > Krankenhaushygiene >Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention > Infektionsprävention in Heimen
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 46
Übertragungsprävention, Standardhygiene Rationale für Maßnahmen außerhalb des Krankenhauses
Wie wird MRSA verbreitet ? Antibiotika‐Selektionsdruck Übertragung
Wie wird MRSA übertragen ?
Wie kann man die Übertragung im ambulanten Bereich vermeiden ?
Standard precautions Informationsweitergabe PatiententransportMaßnahmen in Heimen
Eradikationstherapie
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 4822.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 48
Eradikationstherapie Definition: Eradikation
Eradikation (Dekolonisation/Sanierung)
Eradikation = ist die Beseitigung einer MRSA-Kolonisation mit Hilfe von lokal anwendbaren Antibiotika oder antiseptischen Substanzen
Bei gesunden Menschen ohne Risikofaktoren, lässt sich MRSA aus dem Nasenvorhof mittels Eradikation leicht entfernen:
Die Eradikation gelingt häufig innerhalb von 2 Wochen
Ohne Eradikation kann die Kolonisationsdauer > 1 Jahr betragen
Bei Menschen mit eradikationshemmenden Faktoren (Wunden, Katheter etc.) müssen diese Faktoren zunächst beseitigt werden, bevor die endgültige Eradikation beginnen kann.
Eine Eradikationstherapie kann jedoch zur Keimreduktion führen
Die im Krankenhaus begonnene Eradikation sollte im ambulanten Bereich fortgeführt und abgeschlossen werden.
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 4922.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 49
Eradikationstherapie Eradikationshemmende Faktoren
Eradikationshemmende Faktoren
Dialysepflichtigkeit
Katheter (HWK, PEG, etc.)
MRSA-selektierende antibiotische Therapie
Hautulkus, Haut- und Weichgewebeinfektion
Atopisches Ekzem etc.
Wunde
Können den Eradikationserfolg mindern!
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 5022.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 50
Eradikationstherapie Eradikationszyklus
Standard-Eradikationszyklus (5-7 Tage)
3x täglich Applikation einer antibakteriellen Nasensalbe (z.B. Mupirocin- Salbe)
Ggfs. 2-3x täglich Mund- und Rachenspülung mit einer antiseptischen Lösung (z.B. Chlorhexidin-haltige Präparate)
Ggfs. 1x täglich Hautwaschungen und Körperreinigung inkl. Haarwäsche mit antiseptischen Seifen
Ggfs. begleitende Maßnahmen
Täglich Textilien und Gegenstände (Bettwäsche, Utensilien der Körperpflege, wie z. B. Handtücher, Waschlappen, Kämme, Zahnbürste etc.), die mit Haut oder Schleimhaut Kontakt haben, wechseln.
Täglich Bekleidung wechseln und der normalen Wäsche zuführen.
Verwendung von einem Deo-Spray anstatt eines Deo-Rollers etc.
Ist nicht evidenzbasiert, wird nicht vergütet
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 51
Allgemeine Informationen zu MRSA Risikofaktoren für eine Trägerschaft
Definition des Risikopatienten im Rahmen der Vergütungsvereinbarung
„Ein MRSA-Risikopatient muss in den letzten sechs Monaten stationär (mindestens vier zusammenhängende Tage Verweildauer) behandelt worden sein und zusätzlich die folgenden Risikokriterien erfüllen:
Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese
und/oder
Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren:
Chronische Pflegebedürftigkeit (mindestens Stufe 1)
Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten
Liegende Katheter (z.B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde)
Dialysepflichtigkeit
Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen
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Eradikationstherapie Phasen der Eradikation
Sechs Phasen der Eradikation
Phase A (Screening)
Erhebung des Kolonisationsstatus vor der Behandlung
Phase B (Behandlung)
Liegen keine eradikationshemmenden Faktoren vor, so kann die MRSA- Eradikation beginnen.
Individuelle Anpassung der Behandlung (z.B. antibiotische Nasensalbe, Rachenspülung oder Tabletten, desinfizierendes Shampoo etc.) Die Behandlung dauert ca. 5-7 Tage.
Phase C (Pause)
Diese Phase ist notwendig, damit Rückstände antimikrobieller Substanzen keine fälschlicherweise negativen Abstrichergebnisse ergeben.
Dauer 2-4 Tage
Phase D (Erfolgskontrolle)
3 Kontrollabstriche an vorher MRSA-positiven Lokalisationen im Krankenhaus
In der Praxis reicht zunächst ein Abstrich
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 5322.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 53
Eradikationstherapie Phasen der Eradikation
Sechs Phasen der Eradikation
Phase E (Kontrollabstriche)
Da innerhalb eines Jahres in 50% der Fälle eine Rekolonisation festzustellen ist, sind Kontrollabstriche notwendig.
Abstriche bei stationärer Behandlung im Krankenhaus
Nach dem 1. Monat
Zwischen dem 3.-6. Monat
Nach 12 Monaten
Abstriche bei ambulanter Behandlung in der Arztpraxis
Frühestens 3 Tage bis zu 4 Wochen nach abgeschlossener Eradikationstherapie
Zwischen dem 3.-6. Monat
12 Monate nach Eradikation
Phase F (Frei)
Nach 12 Monaten und negativen MRSA-Abstrichen gilt der Sanierte als MRSA- frei.
Bei Wiederaufnahme im Krankenhaus muss der Patient wieder gescreent und bis zum Ausschluss isoliert werden, da er eine positive Anamnese hat.
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 5422.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 54
Eradikationstherapie Misserfolge bei der Eradikation
Misserfolge bei der Eradikation
Ursachen
Vorliegen von eradikationshemmenden Faktoren
Inadäquates Eradikationskonzept
Wiederbesiedlung durch MRSA-kolonisierte Haushaltskontakte
Neubesiedlung mit einem neuen MRSA
….
Sollte die Erst-Eradikation mit Mupirocin-Nasensalbe ohne Erfolg verlaufen, kann ein zweiter Eradikationszyklus mit Mupirocin durchgeführt werden. Wenn auch dieser Eradikationszyklus nicht erfolgreich ist, kann man weitere Eradikationsversuche mit antiseptischen Nasensalben versuchen (z.B. PVP-Jod, Chlorhexidin)
22.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 5522.03.2012 Ambulante MRSA-Versorgung 55
Eradikationstherapie Wiederbesiedlung
Wiederbesiedelung
Mögliche Ursachen:
Erfolglose Eradikation
Falsches Eradikationskonzept
Vorliegen von eradikationshemmenden Faktoren
MRSA-Besiedelung einer Kontaktperson
Um eine Wiederbesiedelung bei Patienten auszuschließen, muss geklärt werden ob die Kontaktpersonen MRSA-positiv sind. Im Fall eines MRSA- Nachweises muss auch bei der Kontaktperson eine Eradikation durchgeführt werden, um Wiederbesiedlungen des Patienten auszuschließen.