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Onkologische Notfälle

Viviane Hess Medizinische Onkologie

USB

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Alles gleichzeitig....

•  52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe

•  45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-

Zelllymphom, Fieber

•  82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche

•  62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot

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Alles gleichzeitig.... •  52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe

AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril

•  45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39°C

•  82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/min., T Ohr 37.8°C

•  62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

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Erste Massnahmen: TED Nachdem Frau A iv hydriert und Kreislauf überwacht wird, kümmern Sie sich um Herrn B (aggressives Lymphom, R-CHOP vor 7 Tagen): AZ gut, Kreislauf stabil, Neutrophile 700 G/L a)  sie beruhigen ihn, dass das Fieber ws. vom

Neulasta kommt. Paracetamol. Entlassung. b)  Entlassung nach hause mit Augmentin/Ciproxin po c)  Blutkulturen, U-bact, klin. Fokussuche.

Hospitalisation Breitband-Antibiotika iv d)  Hospitalisation zur Ueberwachung, BK bei

Fieberzacken, Antibiotikagabe wenn Keim isoliert oder Neutrophile unter 500 G/L sinken. Neupogen tgl.

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Febrile Neutropenie

ist lebensbedrohend ! ..immernoch!

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Febrile Neutropenie

•  Fieber : ≥38.5°C oder ≥38.0°C für ≥1h •  Neutropenie: < 500/µl bzw. < 1000/µl mit einem zu

erwartenden Nadir von < 500/µl (Nadir ≈ 7 -12 Tage nach der letzen Chemotherapie)

•  Diagnostik: BB, CRP, Chemogramm, BK, Thorax-Rx, Urin-Bakt

•  Mortalität unbehandelt >70% (behandelt 10%) •  Therapie: SOFORT empirisch

Breitbandantibiotika intravenös (Bsp. Tazobactam/Amikacin)

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Febrile Neutropenie

•  Stationär vs ambulant (Ciproxin/Augmentin po) MASCC Score >=21, nach 24 Stunden stationärer Behandlung !

•  G-CSF?

Klastersky J., JCO 2006;24:4129

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Febrile Neutropenie

•  Stationär vs ambulant (Ciproxin/Augmentin po) MASCC Score >=21, nach 24 Stunden stationärer Behandlung !

•  G-CSF ? - verkürzt Neutropeniedauer um ca 24 Std., senkt Mortalität nicht -hat Pat bereits die pegylierte Form von GCSF (Pegfilgrastim, Neulasta) appliziert?

Primäre Indikation für G-CSF: Prophylaxe bei Chemotherapien mit >20% Risiko der febrilen Neutropenie

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Alles gleichzeitig.... •  52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe

AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril

•  45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39°C

•  82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/min., T Ohr 37.8°C

•  62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

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Onkologische Patienten auf der NFS

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000

Schmerzen Atemprobleme

GI Malaise

Neurologie Blutung

Fieber Verletzungen

Krebs Synkope

Thrombose Allergie

Psychiatrisch

Mayer D et al. JCO 2011:29:2683

N = 27‘644 Krebspatienten mit 37‘760 Notfallkonsultationen

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Alles gleichzeitig.... •  62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot

AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

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Alles gleichzeitig.... •  62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot

AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

Anticancer Research September 2012 vol. 32 no. 9 4147

Gemcitabine

Bleomycin Everolimus

etc

Lungenembolien

LWMH

Medikamentöse Toxizität Metastasen

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Alles gleichzeitig.... •  62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot

AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

–  Gemcitabine Paravasat? Thrombophlebitis?

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Paravasate Vesciant Irritants Anthrazykline (Doxorubicin, Epirubicin) Mitomycin C Vinka-Alkaloide (Oncovin) Vinorelbin Trabectedin (Yondelis)

Cisplatin, Oxaliplatin, Carboplatin Taxane Cyclophosphamid Dacarbazine Liposomales Doxorubicin Fluorouracil Etoposid, Irinotecan, Topotecan Gemcitabine

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Paravasate

• Infusion sofort stoppen

• Nadel belassen, nicht nachspülen

• Arm hoch lagern

• aus Nadel aspirieren

• Keinen Druck applizieren

• Spezifische Massnahmen

medArt basel ̀ 15 Polovich et al., Oncology Nursing Society 2009 Wengström et al. Eur J Oncol Nurs 2008

Paravasate

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Alles gleichzeitig.... •  52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe

AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril

•  45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39°C

•  82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/min., T Ohr 37.8°C

•  62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

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Checkpoint Inhibitoren

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Checkpoint Inhibitoren

Ipilimumab (Yervoy)

Nivolumab Pembrolizumab

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Checkpoint Inhibitoren

Hodi FS et al. N Engl J Med 2010; 363:711-723

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NW der Checkpoint Inhibitoren

•  Fieber, Schüttelfrost (10%) •  Makulopapuläres Exanthem, Pruritus (30%) •  Colitis mit Diarrhoe (30%, 5% Grad 3) •  Hypophysitis, Thyroiditis, NN-Insuffizienz (2%) •  Sehr selten: Guillain-Barré, Myasthenia gravis

•  Autoimmunerkrankungen können sich Tage bis Wochen nach der Infusion entwickeln

Weber JS et al. J Clin Oncol 2015; 33;1-8

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Alles gleichzeitig.... •  52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe

AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril

•  45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39°C

•  82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/min., T Ohr 37.8°C

•  62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

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Hyperkalzämie bei Krebspatienten

•  Müdigkeit, AZ-Verschlechterung: unspezifische Symptomatik (dran denken! Calcium auf Albumin-Wert korrigieren)

•  Therapie: Hydrieren, ev. Lasix, Bisphosphonate (Zometa 4mg iv), falls keine relevante NI; Tumortherapie

•  Hyperkalzämie = schlechter prognostischer Faktor

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Myelonkompression

•  Praktisch immer mit Schmerzen (95%)

•  dran denken, untersuchen!

•  Mamma-, Prostata-, Lungenkarzinome

•  thorakal>lumbosakral>zervikal

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Myelonkompression

•  Dexamethason (16mg/d) •  Schmerztherapie (meist inkl. Opiate) •  Thromboseprophylaxe •  Obstipationsprophylaxe/Therapie

•  Interdisziplinär: Bestrahlung-Chirurgie-(Chemotherapie)

•  Prognose bezügl. Gehen abhängig von Neuro-Status bei Eintritt und Geschwindigkeit der Symptomentwicklung

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Aktivität bei Krebspatienten

•  Aktive Behandlung unter aktiver Antitumor-Therapie

•  “early palliative care” (Supportivtherapien: Schmerzen)

•  Patientenverfügung (Bsp. www.krebsliga.ch)

Neues Erwachsenenschutzrecht seit 1.1.2013: Aerzte verpflichtet nach Pat.verfügung zu fragen

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Alles gleichzeitig.... •  52jährige Frau A mit metastasiertem Melanom, Diarrhoe

AZ leicht red., BD 95/70mmHg, P92/min, afebril

•  45jähriger Herr B mit diffusem grosszelligem B-Zelllymphom, Fieber AZ gut, BD 105/80mmHg, P 100/min, T Ohr 39°C

•  82jähriger Herr C mit Prostatakarzinom und Schwäche AZ deutlich reduziert, depressiv, BD 135/85mmHg, P72/min., T Ohr 37.8°C

•  62jähriger Herr D mit Pankreaskarzinom und Atemnot AZ leicht red., BD 120/85mmHg, P106/min, SO2 98%, afebril, Schwellung Unterarm link

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Take-home messages

•  Häufigster Notfall: Schmerzen! •  “klassische” onkologische Notfälle weiterhin wichtig •  Neue Medikamente – neue Nebenwirkungen:

Autoimmunphänomene (z.T. schwer) bei Checkpoint Inhibitoren !

•  Aktivität : Aktiv bei Patienten unter aktiver Therapie !

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Literatur •  Bennet C et al N Engl J Med 2013;368:1131-9.

(G-CSF/febrile Neutropenie)

•  Klastersky J. J Clin Oncol 2006;24:4129 (febrile Neutropenie, ambulant)

•  Weber JS et al. J Clin Oncol 2015; 33;1-8 (Nebenwirkungen Immuntherapien)

•  Cole JS et al., Lancet Neurol 2008; 7: 459–66 (Myelonkompression)

•  Wengström et al. Eur J Oncol Nurs 2008; 12, 35–361 (Paravasate)