OP-Techniken: Gastrektomie Ypsilon - thieme.de · ea Abb. 5:Operationsgrund ist ein Magenkarzinom....

___So hat es Inge gern. Gerade ist sie nach vier

Wochen Uni mal wieder nach Hause zu ihren Elterngekommen und schon steht das Essen auf dem Tisch.„Jetzt kannst du dich mal wieder richtig satt essen!“Mit diesen Worten serviert ihre Mutter drei dampfendeRumpsteaks. Das lässt sich Inge nicht zwei Mal sagen.Nur ihrem Vater scheint’s nicht so zu schmecken. „Ichmuss mich mal ein bisschen hinlegen“, brabbelt erund schlurft aus dem Zimmer. „Was ist denn mit demlos?“, fragt Inge ihre Mutter. „Er sieht so blass aus. Undschau mal: Das Steak hat er fast nicht angerührt.“ „Ach,der ist beim Essen in letzter Zeit immer so komisch“,seufzt sie. „Gerade auf Fleisch hat er überhaupt keineLust. Und dann fühlt er sich immer so schlapp ...“ In dem Moment hören sie, wie ihr Vater im Gang zu-sammenbricht. Sofort sind sie bei ihm. Er ist ansprech-bar. „Mir ist übel“, kann er noch sagen, dann erbrichter auch schon eine dunkle Substanz, vermengt mithellem Blut. Sofort ruft Inge den Notarzt.

„Ein Punkt nur ...“ f Die ersten Symptome einesMagenkarzinoms können subtil sein. Der DichterTheodor Storm schrieb wenige Wochen, bevor er selbstan diesem Leiden verstarb: „Ein Punkt nur ist es, kaumein Schmerz. Nur ein Gefühl empfunden eben. Unddennoch spricht es uns darein. Und dennoch stört esuns zu leben.“ So wie Storm geht es vielen Patienten

mit Magenkrebs. Viele haben neben einem Druck-gefühl im Oberbauch zunächst keine ausgeprägtenSchmerzsymptome. Als Warnsignale bleiben dann nurnoch die typische Abneigung gegen Fleisch, Blut imStuhl, Abgeschlagenheit, Anämie und Gewichtsverlust.

Als Risikofaktoren für ein Magenkarzinom geltendie chronische atrophische Gastritis, die perniziöseAnämie und der vermehrte gastroduodenale Refluxnach Magenoperationen. Wahrscheinlich erhöhenauch ein Befall der Magenschleimhaut mit Helico-bacter pylori und bestimmte ungesunde Ernährungs-gewohnheiten das Karzinomrisiko.

Erst die Blutung stillen f Schon wenige Minuten nachseinem Kollaps befindet sich Inges Vater in der Klinik.Zur Kreislaufstabilisierung bekommt er Ringer undHAES über zwei dicke Verweilkanülen. Im Ultraschallsieht man einen vollen Magen. Der Aufnahmearzterklärt Inge die Aufnahmediagnose: „Ihr Vater hat eineakute gastrointestinale Blutung. Als Erstes werden wirjetzt versuchen, die Blutung durch endoskopischeUnterspritzung oder Clips zu stoppen. Wenn wir dasnicht schaffen, müssen wir Ihren Vater

Trotz leicht rückläufigerInzidenz erkrankenjedes Jahr immer noch15.000 Menschen inDeutschland an Magen-krebs. Die effektivsteWaffe im Kampf gegendieses heimtückischeLeiden ist die operativeEntfernung des Magens.Dr. Jörg Sturm, leitenderOberarzt der chirurgi-schen Abteilung derUniklinik in Mannheim,erklärt Ihnen diesen Ein-griff am Beispiel einersubtotalen, palliativenGastrektomie.

OP-Techniken: Gastrektomie

Ypsilon im Bauch

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» DIE ERSTEN SYMPTOME DES MAGEN-

KARZINOMS WERDEN OFT ÜBERSEHEN. «

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e a Abb. 1: Zu Beginn wird das OP-Feldvon innen nach außen abgewaschen.Danach folgt eine erneute Hände-desinfektion und das sterile Ankleiden.

e Abb. a 2: Der Operateur stellt sich aufdie rechte Patientenseite und setzt mitdem Elektrokauter den Hautschnitt zurqueren Laparotomie im Oberbauch.

e a Abb. 3: Nach der Subkutis wird die Rektusmuskulaturgespalten. Der rechte M. rectus abdominis und die epigastri-schen Gefäße sind bereits durchtrennt. Rechts wird eben dasvordere Faszienblatt des Rektusmuskels durchschnitten.

f f f

M. rectus abdominis (re.)

M. rectus abdominis (li.)

Lig. falciforme

Kopf

Vord

eres

Faszienblatt

Via 42-47, OP-Magenkarzinom 10.03.2004 13:59 Uhr Seite 42

Aus Via medici 2/04 © Georg Thieme Verlag

e a Abb. 4: Beide Muskelbäuche des Rektusmuskels sind durch-trennt. Da im Lig. falciforme die Nabelvene verläuft, darf esnicht einfach durchschnitten werden. Das Band wird mitOverholts unterfahren, ligiert und erst dann abgesetzt.

c Ziel der Gastrektomie ist die Entfernung desMagens unter Aufrechterhaltung der Darm-

passage. Die dafür am häufigsten eingesetzteTechnik wurde von dem schweizerischen

Chirurgen César Roux entwickelt. Bei seinemRekonstruktionsverfahren werden zwei

Dünndarmschlingen in Form eines Ypsilons verbunden.

e Anatomie des Oberbauchs

A. gastro-omentalis dextra

A. gastro-omentalissinistra

A. gastrica sinistra

Aa. gastricae breves

A. lienalis

A. gastricadextra

Truncus coelicacus

Overholts

Während der Laparatomie halten scharfe Haken die Wundränder.

abgesetztes Lig. falciforme

Kopf

Abb. aus: Prometheus, Lernatlas der Anatomie, Thieme Verlag



e a Abb. 5: Operationsgrund ist ein Magenkarzinom. Beim Blick in denSitus ahnt man den großen Tumor in der wulstig verformten Magenwand.Der 2. Assistent hält die Leber mit einem Mikulicz-Haken nach oben weg.

e a Abb. 8: Die Pinzettenspitze deutet auf das zweite wichtige Gefäß, dasden Magen vom Stromgebiet der A. hepatica communis aus versorgt: die A.gastrica dextra. Auch diese Arterie wird abgesetzt. Außerdem durchtrenntder Operateur das Omentum minus mit dem Elektrokauter (kleines Bild).

e a Abb. 12: Der letzte Schritt der Gastrektomie: Mit zwei Stapler-schnitten wird der Magen unterhalb der Kardia subtotal abgesetzt, sodass nur noch eine kleine Funduskuppe kranial des Stromgebiets derA. gastrica sinistra verbleibt.

e a Abb. 9: Jetzt wird der distale Magen postpylorisch vom Duodenumabgesetzt. Dazu verwendet der Operateur einen gastrointestinalen Stapler(GIA). Dieser Apparat hat ein Messer zwischen den Klammerreihen. Damitkann man in einem Arbeitsgang durchtrennen und wasserdicht klammern.

e a Abb. 11: Jetzt sucht der Operateur die A. gastrica sinistra auf. Auchdieses Gefäß wird ligiert und durchtrennt. Die Magenhinterwand ist durchden Tumor in Form eines so genannten „Krebsnabels“ verzerrt. Danebenbefindet sich ein tumorbedingt vergrößertes Lymphknotenpaket.

e a Abb. 6: Der Operateur beginnt die Gastrektomie, indem er das großeNetz und das Lig. gastrocolicum vom Querkolon absetzt. Danach ist dieBursa omentalis offen und der Magen kann nach oben weggeklappt werden.

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tumorbedingt vergrößertes Lymphknotenpaket

A. gastrica sinistra

„Krebsnabel“

Kopf

Kopf

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bezogene Magenfasszange

durch Tumorwulstig ver-formter Magen

abgesetzte A. gastrica dextra

Mikulicz-Haken

KopfLeber

Magen

Stapler

Kopf

KopfMagenhinterwand

1. Stapler-Nähte

abgesetzter

Magen

Fundusrest

Lebe

r

Magen

Duodenum

hochgeklapptesgroßes Netz

Lig. gastro-colicum

Quer-kolon

„Der Weg in die Bursa“

Bursa omentalis

„Der Weg in die

Bursa“

Magen undgroßes Netz

Colon transversum

A. gastricadextra

Kopf

Magen

Lig. hepato-duodenale

Leber



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notfallmäßig operieren. Meistens sind einblutendes Magengeschwür oder Ösophagusvarizendie Ursache. Aber so wie Sie die Beschwerden IhresVaters schildern, muss man auch an einen bösartigenMagentumor denken. Um das zu klären, werden wirauch eine Gewebeprobe aus der Blutungsumgebungnehmen. Jetzt geht es aber erst einmal darum, denZustand Ihres Vaters zu stabilisieren.“

Kurativ oder palliativ? f Drei Stunden später ist klar,dass an der Hinterwand des Magens von Inges Vaterein großes Magengeschwür sitzt, das in der Endo-skopie bösartig aussieht. „Momentan steht die Blutung“,informiert der Wachstationsarzt Inge und ihre Mutter.„Leider kann das aber jederzeit wieder anfangen. ImCT haben wir einen ausgedehnten Befund mit Lymph-knoten um die Gefäße gesehen. Zwar ließen sich keineLebermetastasen nachweisen, aber wenn die ver-größerten Lymphknoten tatsächlich von dem Magen-tumor befallen sind, können wir den Krebs nicht mehrvollständig entfernen. Eine OP könnte die Blutungs-quelle beseitigen und gegen die Beschwerden helfen.Dann könnte Ihr Vater zumindest wieder essen. Sonstwürde er zusehends an Kraft verlieren. Die Schmerzenwürden zunehmen, außerdem könnte es sein, dasswir die nächste Blutung nicht mehr stillen können.“

Was der Arzt in diesem Moment noch für sichbehält, ist die Tatsache, dass Inges Vater seine Krank-heit wahrscheinlich nicht überleben wird. Die Pro-gnose beim Magen-Ca wird durch die histologischeDifferenzierung und die Ausbreitung des Tumors –dem so genannten TNM-Stadium – bestimmt. Früh-karzinome haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von90%. Nach radikaler Resektion eines Tumors im Sta-dium II oder IIIa leben nach fünf Jahren nur noch 45%.Da der Tumor im Magen von Inges Vater die Organ-wand durchbrochen hat und offensichtlich sehr vieleLymphknoten befallen sind, ist die Prognose bei ihmaber noch schlechter. Bei ihm hätte ein kurativer Ein-griff („R0-Resektion“), bei dem man nicht nur denTumor, sondern auch alle möglicherweise befallenenLymphknoten entfernt, keine Chance auf langfristigenErfolg. Trotzdem muss er operiert werden. Unbehandelthätte er wohl nur noch eine Überlebensdauer voneinigen Tagen oder wenigen Wochen. f f f

f f f

e a Abb. 10: Als Nächstes kümmert sich der Operateur um die Gefäß-versorgung der großen Kurvatur. Dazu setzt er die im Lig. gastrosplenicumverlaufenden Aa. gastricae breves und die damit verbundene A. gastro-omentalis sinistra ab.

e a Abb. 13: Am entfernten Magen sieht man den aufgebrochenen Tumormit einigen vergrößerten Lymphknotenpaketen (li.). Auf der Innenseite er-kennt man die tumorbedingte Ulzeration, aus der der Patient wenige Tagezuvor stark geblutet hat (re.). Wichtiges Ziel der Operation war, mit der Ge-schwulst auch die Quelle für weitere gefährliche gastrointestinale Blutungenzu beseitigen. Wegen des fortgeschrittenen Stadiums wurde die Gastrektomieallerdings nur palliativ durchgeführt. Auf die sonst übliche kompletteEntfernung der den Magen umgebenden Lymphknoten wurde verzichtet.

e a Abb. 7: Hinter dem Pylorus entspringt die A. gastroomentalis dextraaus der A. gastroduodenalis. Das Gefäß wird aufgesucht und nah an dieserAbgangsstelle abgesetzt. Daneben liegen vergrößerte Lymphknotenpakete.

abgesetzte A. gastro-omentalis dextra

Kopf

Ösophagus

Zwerchfell

großes Netz

tumorbedingt vergrößertes Lymphknotenpaket.

Magen und

Kopf

Aa. gastricaebreves

Lig. gastro-splenicum

Magen

Karzinom und Lymphknotenpakete

großes Netz

kleines Netz

entfernter Magen

Pylorus



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e a Abb. 14: Bevor der Operateur die Darmpassage per Roux-Ypsilon wiederherstellt, übernäht er die Staplernaht am Duode-num sicherheitshalber mit einer zweiten, „handgemachten“ Naht.

e a Abb. 15: Das Ypsilon wird vorbereitet: Etwa 40 cm distal des Treitz- Bandes – der Stelle, an der der Dünndarm von retro- nach intraperitonealtritt – durchtrennt der Operateur mit dem Stapler eine Jejunumschlinge.

e a Abb. 17: Das seitlich geschlitzte Jejunumende wird an denMagenrest genäht. Dadurch entsteht eine Gastro-Jejunostomie inEnd-zu-Seit-Anastomose. Die Darmpassage ist wiederhergestellt.

e a Abb. 18: Auf der Höhe, an der die vom blind endenden Duodenumkommende Jejunumschlinge mit der abführenden Jejunumschlinge ver-bunden werden soll, schlitzt der Operateur den Darm mit dem Elektrokauter.

e a Abb. 21: Der Bauch wird ver-schlossen: Zunächst werden dasPeritoneum und ...

e a Abb. 22: ... die hinteren Faszienblätter desM. rectus abdominis vernäht, dann wird derMuskel selbst adaptiert und ...

e a Abb. 23: ... die vorderen Faszienblätter desRektusmuskels werden verbunden. Nach demVerschluss der Subkutis wird die Hautnaht gesetzt.

abführende Jejunumschlinge

vomDuodenum kommende Jejunumschlinge

abgesetztes, blindesEnde des Duodenums

GastroJejunostomie

Kopf Kopf

KopfKopf

Kopf

Zwer

ch

fellkuppel

Peritoneum und hintereFaszienblätter des M.

rectus abdominis

Muskelbäuche desdurchtrennten

M. rectus abdominis



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Dr. med. Jörg Sturm istleitender Oberarzt in derallgemeinchirurgischenAbteilung der UniklinikMannheim.

20). Eine ältere Variante ist die Wiederherstellung derPassage nach Longmire: Hierbei wird eine Jejunum-schlinge ausgeschaltet und zwischen Ösophagus undDuodenum interponiert. Weil beim Longmire die Galleungehindert Richtung Speiseröhre fließen kann, istbeim Karzinom heute aber der Roux-Y Standard.

Das „Plumps“-Problem f Bei der Gastrektomie liegtdie perioperative Letalität zwischen 3 und 10%. Einegefürchtete Komplikation ist die Insuffizienz der Öso-phagusanastomose. Aber auch Nachblutungen undPankreasfisteln mit subphrenischem Abszess sind be-drohlich. Später droht das Dumping-Syndrom – über-setzt: „Plumps-Syndrom“. Das Dumping-Frühsyn-drom beruht im Wesentlichen darauf, dass das Essenzu schnell den Ersatzmagen überdehnt – das Essen„plumpst“ geradezu in das schmale Jejunum. Des-wegen hat der Patient nach dem Essen Schmerzen undSchweißattacken. Durch eine übersteigerte Insulin-antwort kann es zwei Stunden nach der Nahrungs-aufnahme zum Spät-Dumping mit Schweißausbrüchenund hypoglykämischen Symptomen bis zum Kollapskommen. Bei jedem Gastrektomierten fehlt post-operativ außerdem die Produktion von „intrinsic factor“und Salzsäure. Deshalb muss man den Patienten Pankreasfermente und Vitamin B12 geben. .

Dr. med. Jörg Sturm

Rekonstruktion: B oder Y? f Magentumoren,die auf die Schleimhaut begrenzt sind, können durcheine lokale, endoskopische Abtragung kurativ behandeltwerden. Für distale – also im Antrum liegende –Magenkarzinome vom prognostisch günstigerenintestinalen Typ reicht eine subtotale Gastrektomiemit einem kleinen Fundusrest. Bei Magenkarzinomenvom ungünstigen diffusen Typ und bei Tumoren mitzu kurzem Abstand zur Kardia muss eine kompletteGastrektomie durchgeführt werden. Für die Re-konstruktion der Passage und die Bildung einesErsatzmagens nach Magenresektionen wurden zahl-reiche Verfahren entwickelt, von denen sich einigewenige durchgesetzt haben (a Schemazeichnung).

Der so genannte Billroth I (BI) kommt nach Zwei-Drittel-Resektion zum Einsatz: Der Magenrest wirdmit dem Duodenumende anastomosiert (Gastro-duodenostomie). Bleibt nur ein kleiner Magenrest,wird oft ein Billroth II (BII) durchgeführt. Hierbei wirddas Duodenum blind verschlossen und die erste Jeju-numschlinge an den Magenrest anastomosiert (Gastro-jejunostomie). Damit der Duodenuminhalt „nicht denBerg hochlaufen muss“, wird eine „Braun-Fußpunkt-anastomose“ am tiefsten Punkt der beiden Jejunum-schenkel angelegt (Jejunojejunostomie). Nach sub-totaler oder kompletter Gastrektomie (a Abb. 5 bis 13)wird meist nach Roux-Y rekonstruiert (a Abb. 14 bis

e a Abb. 16: Die abführende Jejunumschlinge wirdam Ende seitlich eingekerbt und bis zum Magenrestunterhalb der Zwerchfellkuppel hochgezogen.

e a Abb. 19: Dann werden die beiden SchlingenEnd-zu-Seit in fortlaufender Naht zur Fußpunkt-anastomose des Roux-Ypsilons verbunden.

e a Abb. 20: Das Ypsilon ist komplett. Da palliativ operiert wurde, ist die Jejunum-schlinge antekolisch – also vor dem Colon transversum – hochgeführt worden. Beieiner kurativen OP hätte man die Schlinge durch das Mesocolon transversum geführt.

e Bei der Rekonstruktion der Darmpassage nach Roux wird eine Jejunumschlinge mit Ösopha-gus oder Magenrest anastomosiert. Die duodenale Schlinge wird in Form eines Ypsilons mit demabführenden Darm verbunden. Alternative Verfahren haben Billroth und Longmire entwickelt.

Roux-Y Billroth I Billroth II LongmireKopf

vomMagenrest kommende Jejunumschlinge

zum Coecum führende

Jejunumschlinge

vom Duodenumkomm

ende Jejunum

schl

inge

Fußpunkt-anastomose

Fußpunkt-anastomose

Kopf Kopf

f f f Fotos: F. Witte

Zeichnungen auf S. 44 aus: K. Kremer, Chirurgische OP-Lehre, Thieme Verlag

Zeichnungen auf S. 47 aus: D. Henne-Bruns, Duale Reihe Chirurgie, Thieme Verlag



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