Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik K.J.Klose Abteilung...

Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische Diagnostik

• K.J.Klose

•Abteilung Strahlendiagnostik•Medizinisches Zentrum für Radiologie•Philipps-Universität Marburg


Gliederung

• Thoraxdiagnostik• Ziele der Röntgendiagnostik

• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren

• Radiologisch relevante Strukturen

• Differentialdiagnostisches Vorgehen– Morphologisch

– Nosologisch

• Iatrogene Befunde– Life lines - Katheter - Probleme

– Beatmungsinduziert


Ziele der Röntgendiagnostik

• Thoraxdiagnostik (Übersicht, CT)

– Erkennen unerwarteter Läsionen– Monitoring bekannter Prozesse– Management-Hilfe bei intubierten Patienten


Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren

• Spezialfall - Röntgentechnik– Stones positive Kontraste, auch KM, Katheter

– Bones Knochenstrukturen

– Gas negative Kontraste orthotop - dystop

– Mass Weichteilstrukturen


Radiologisch relevante Strukturen

• Lunge– „Massenhaft INTERSTITIELLE

– GEFÄßE konsolidieren den

– LUFTRAUM“

• Ferner:– Pleurahöhle

– Knöcherner Brustkorb

– Intra- (Mediastinum) und extrathorakale Weichteile


Differentialdiagnose Lunge - Interstitium

• Streifige Form• „LIFE LINES“

– L ymphangiosis

– Inflammation

– F ibrosis

– E dema

• Noduläre Form– Granulome

– Metastasen

– Pneumokoniosen

• Destruktive Form– Architekturdestruktion

– komplexe Läsion

Radiologische DiagnostikDifferentialdiagnose Lunge - Interstitium - erhöhte Parenchymdichte

• Milchglas + Alveolär + Konglomerat– Sarkoidose– BOOP

• Milchglas + Alveolär– Lungenoedem– Alveolarproteinose– Blutung– Alveolarzellkarzinom– Lymphom– eosinophile Pneumonie– BOOP– Pneumonitis– Sarkoidose

• Milchglastrübung exclusiv– Fibrose (akut)

– exogen allergische Alveolitis

– lipoide Pneumonie

– Infektion (PCP, Viren)

– Raucher-Bronchiolitis

– Vaskulitis

• Alveoläre Verdichtung exclusiv– Infektion (bakteriell, atypisch/Pilze)

– M. Wegener

– ARDS

– Kontusion

• Konglomeratbildung exclusiv– Silikose/Pneumokoniose (PMF)

– Karnifizierende Pneumonie

– M. Wegener


Differentialdiagnose - Mass (Fokale Läsion)

• Fokale Destruktion des Lungenparenchyms durch RF• Nicht komplett durch Pleura oder Fissuren bedeckt•

• Malignom primär / sekundär• Inflammation einschließlich Pneumonie / Abszeß• Granulom infektiös / nicht-infektiös• Tumor benigne

– Verkalkung zentral, lamelliert– Wachstum über 2 Jahre stabil

• Anomalie AV-Malformation, Sequester


Differentialdiagnose - Vaskuläres Muster

• Stauung

• Shunt-Vitium

• Lymphangiosis

• pulmonale RR• Emphysem

• Embolie

• COPD

• PV - OL • PA und PV • perivasculäre Infiltration - Kaliber

• Kalibersprung zentral - peripher

• Gefäßrarefizierung - diffus

• Gefäßrarefizierung - segmental

• Bronchiale Zirkulation


DDx - Konsolidierung (Alveolarraum)

• Inhalt

• Blut

• Exsudat/Eiter

• Transsudat/H2O

• Sekret/Protein

• Malignom/Zellen

• Ursachen

• Embolie, Trauma

• ARDS, Pneumonie

• Stauung,

• Schleimpropf, Alveolarproteinose

• Alveolarzellkarzinom, Lymphom


Differentialdiagnose - Bronchiales Muster

• Obstruktion, komplett

• Obstruktion, partiell

• Wandverdickung

• Atelektase– Endobronchiale Tumoren– Granulome– entzündliche Prozesse– Schleimpropf

• Air trapping– COLD– Pneumatocele

• „Tram lines“– Bronchiektase– chronische Bronchitis


DDx-Vorgehen / Morphologisch

• Parenchymläsionen– diffus

– segmental

– fokal

• Höhlenläsionen– Inhaltmenge

– Inhaltart

• Hohlraumläsionen– Kaliber

– Inhaltart

• Lunge– Fibrose, Oedem, Emphysem

– Infarkt, Atelektase

– Tumor, Pneumonie, AV-Malformation

• Pleura– zuviel

– Luft, Erguß, Blut, Eiter, Chylus

• Bronchien– Ektasie, Obliteration

– Schleim, Aspirat, Blut, Zellen, Sekret






– Nosologisch


DDx - Nosologisch (VICTIM In Nomine Dei Punctum)

• V asculär

• I nflammation

• C ongenital

• T rauma

• I atrogen

• M etabolisch

• I mmunologisch

• N eoplastisch

• D egenerativ

• P sychogen

• Infarkt - Embolie, Blutung, Oedem

• Pneumonie, Abszeß,

• Zyste, Sequester, Swyer-James S.

• Kontusion, Laceration, Frakturen

• Baro-, Volo-, OP-Folgen, ARDS

• Oedem, parenterale Therapie

• Sepsis, SIRS

• präexistent - Komplikationen

• präexistent - DDx

• NN






– Nosologisch



Life Lines - Katheter - Richtige Lage

• ZVK

• SG-PK

• Tubus

• Cuff

• Pleura

• Gestreckt in VCS vor RA

• In Projektion auf MPA - re/li PA– < 2cm lateral des Hilus

• 2 - 6 cm oberhalb Carina (T3 - T4)

• Nicht über Trachealdiameter– Durchmesser < 2,5 cm

– Ballon-Spitzendistanz < 1,5 cm

• Pneu ventral - Erguß dorsal– Seitloch innerhalb Brustkorb

– Drain außen und innen scharf bei Pneu


Beatmungsinduzierte Befunde

• PEEP

• Barotrauma

• „Recruitment“, Shunts , O2,– „Patient (Thorax) sieht besser aus“

• Emphysem– Interstitiell

– Pneumomediastinum

– subcutan

– Pneumothorax - Spannungspneu






– Nosologisch


– Beatmungsinduzierte Befunde


Diagnostik - Pneumothorax/Spannungspneu

• Pneumothorax– Luft subpulmonal

– Luft basal costophrenisch

– Luft selten im Apex

– Herzrand zu scharf

– costophrenischer Winkel weit

• Sicherung– lat Aufnahme „crosstable“

– ap kontralaterale Seitlage

• Spannungspneu– Massive Luftansammlung

– Mediastinalshift

– Abflachung Herzkonturen

– Tiefertreten des Zwerchfell

• Prädisposition– Beatmung

– Trauma mit Laceration

– Emphysem, Bullae

Operative und internistische IntensivtherapieRadiologische DiagnostikDiagnostik - Pneumonie

• Klinik– häufiges ICU-Problem

– Quelle von Sepsis

– oft nicht eindeutig

• Bei ARDS Koinzidenz mit– Atelektasen

– Aspiration

– Blutung

– Infarkt

– Oedem

– Pleuraerguß

• Rö– unspezifisch, meist fokal / t gering Gravitationsabhängigkeit

– ggfs. Cavitation

– Lokalisation (Mikroprobe)

– Verlauf unter Antibiose


Diagnostik - Lungenoedem I

• Flüssigkeitsaustausch, normal– Voraussetzung: intakte Membranen

– arterieller Schenkel - Extravasation• phydrostat > ponkotisch

• phydrostat = PCWP

– venöser Schenkel - Intravasation• ponkotisch > phydrostat

– Extravasation < Intravasation = Extravasculäres Lungenwasser

• lymphatische Drainage

• Pathologie• PCWP - EVLW

– Fluten von Interstitium,– später Alveolen– = hydrostatisches Oedem– = cardiales Oedem (CPE)

• Membrandefekt– Permeabiltät – direktes Fluten der Alveolen– Injury-edema (IE)– Non - CPE


Diagnostik - Lungenoedem II (Ursachen)

• CPE: Pumpversagen des LV

• NCPE: ARDS jedweder Genese– Direktes Trauma

– Bronchiale Genese• Inhalation toxischer Gase und Rauch

• Ertrinken

• Aspiration von Magensaft (Mendelson-Syndrom)

– Vaskuläre Genese• Fett-Embolie

• Endogene Toxine

• Nekrose-Produkte (Pankreatitis, Sepsis, Massentransfusion)


Diagnostik - Lungenoedem III - DDx

• CPE– Kerley-Linien

– hiläre Unschärfe

– verwaschene Gefäße

– bronchiales Cuffing (S3)

– subpleurales Oedem

– konfl. Basale Infiltrate

– Herz – schnelle Rückbildung unter Rx

• Erklärung– mobiles H2O, gering viskös

– Osmosegradient zentral > peripher

• NCPE– prim. Konsolidierung

– homogene Verteilung

– Bronchopneumogramm +

– Herz normal

– langsame Rückbildung

• Erklärung– hohe Viskosität (Protein, Fibrin ..)

– Kein Kontinuum


Diagnostik - Überwässerung

• Ursachen

– Substitution bei RR • Trauma

• Schock

• Verbrennung

• Dehydratation

– Retention

• ANV

• Folgen

– Flüssigkeit sammelt sich

• als EVLW im Interstitium

• und im „third space“

– Pleuraraum

– subcutanes Gewebe


Diagnostik - Überwässerung - Rö-Zeichen

• Zeichen des LE

• Blutvolumen, pulmonal

• Blutvolumen, systemisch – + 2 l intravasal

• „third space-Flüssigkeit“– + 1 l

• EVLW

• Gefäße, pulmonal

• Gefäßband/VCS-Aorta 1 cm (nach Milne)

• lat. Thoraxwandweichteile 1 cm (nach Milne)

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