KRANKENHAUS ST. ELISABETH & ST. BARBARAHALLE (SAALE)

Internistische Thorakoskopie-Diagnostische Indikationen: Pneumothorax

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Ralf HeineThorakoskopiekurs Halle/Saale

25.-27. April 2012

Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax???

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PneumothoraxKeine Indikation für die

internistische Thorakoskopie!!!!!!

Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax

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Klinische Klassifikation des Spontanpneumothorax

− Primärer PneumothoraxUrsache:emphysemähnliche Veränderungen in den Lungenspitzen in 76-100% der Fälle (emphysema like changes: ELC)

Naunheim et al: Safety and efficacy of video-assisted- thoracic surgical techniques for the treatments of spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:1198-1204

Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax

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Klinische Klassifikation des Spontanpneumothorax

− Sekundärer PneumothoraxUrsachen: COPD, zystische Fibrose, akutes schweres Asthma, pulmonale Infektionen, interstitielle Lungenerkrankungen, Autoimmuner-krankungen, Tumoren der Lunge

Noppen, M. und F. Schramel: Pneumothorax. In: Pleural diseases. Hrsg.: Loddenkemper and Antony. ERS Monogaph 22, Sept. (2002) 279-296

Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax

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Klinische Klassifikation des Spontanpneumothorax

− Katamenialer Pneumothorax30-40jährige Frauen betreffend 24-72 Std nach dem Beginn der Menstruation auftretend Ursache: nicht sicher bekannt

Noppen, M. und F. Schramel: Pneumothorax. In: Pleural diseases. Hrsg.: Loddenkemper and Antony. ERS Monogaph 22, Sept. (2002) 279-296

Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax

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− Entfernung von Luft aus der Pleurahöhle und Reexpansion der Lunge

− Verhinderung von Rezidiven

Ziele der Pneumothoraxtherapie

Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax

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Internistische Thorakoskopie beim Spontanpneumothorax- was kann die Methode leisten?− Diagnostische Relevanz?− Ableitung einer therapeutischen Konsequenz

(Adhäsiolyse) aus dem Ergebnis der Thorakoskopie?

− Durchführung einer Therapie zur Verhinderung eines Rezidivs (Pleurodese)?

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Pneumothorax- Ergebnisse klinischer Ursachendiagnostik (n=180/315)

Ursache n Bullae 64 Narben 36 Tuberkulose 30 Emphysem 17 Chronische bronchopulmonale Erkrank. 14 Tumoren 10 Pneumonie 5 Silikose 4

Reichl, E. und W. Wurbs: Z. Erkrank. Atm.-Org. 159 (1982) 82-89

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Internistische Thorakoskopie beim Spontanpneumothorax (persistierendes Airleck, Rezidiv) n=23

60,87%

39,13%

ohne klärendes Ergebnisklärendes Ergebnis Heine (1985)

n=14n=9

Thorakoskopiebefund beim Vorliegen eines Pneumothorax (n=294)

6372

98

61

0102030405060708090

100

normale Lunge Blebs Bullae Adhäsionen

22%24%

33%

21%

Hei

ne, F

isch

beck

Indikation Rezidiv Airleck Rezidiv+Airleck andereHäufigkeit 63 (22%) 189 (64%) 27 (9%) 15 (5%)

Histologischer Nachweis von emphysemartigen Läsionen

und narbigen Veränderungen in allen Fällen!

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Spontanpneumothorax- therapeutische StrategienPneumothorax-Charakteristik

Therapie

Kleiner Spitzen- oder Mantelpneumothorax

Abwarten

Mäßiger Pneumothorax Punktion und Absaugung mittels DENEKE-Nadel

Großer Pneumothorax Internistische Thorakoskopie? Drainageanlage

Rezidivpneu oder fehlender Erfolg der Drainagebehandlung

VATS

Spontanpneumothorax- therapeutische Strategien

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Rezidivquote bei unterschiedlicher Therapiestrategie (n=315)

Therapiestrategie Erfolg/Rezidiv

Abwarten (n=63) 75/53,5%

Fraktioniertes Absaugen (n=199) 57/33%

Drainage (n=46) 70/20%

Thorakotomie (n=14) 3 RezidiveReichl, E. und W. Wurbs: Z. Erkrank. Atm.-Org. 159 (1982) 82-89

Therapieeffizienz beim Spontanpneumothorax

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Therapie Autor n Rezidivrate(%)

Konservativ Wied (1983) 1242 30Tetracyclin Light (1990) 997 14Talc slurry Baumann(1997) 29 8Talc poudrage Andrivet (1995) 1030 8VATS Schramel (1996) 805 4Offen chirurgisch

vd Brande (1989) 997 1,5

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Häufigkeit von Rezidiven• Talkum-Poudrage 8%• Tetracyclin-Pleurodese 13%• Pleuradrainage 36%

Almind et al: Spontaneous pneumothorax: compairison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis. Thorax 1989; 44: 627-630

n=96/75x Thorakoskopie

• „The thoracoscopic findings did not have any prognostic value in predicting future recurrences after treatment.“

Pneumothorax- Effizienz der Pleurodese

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Personeller Aufwand bei Drainageanlage und Thorakoskopie

Drainageanlage ThorakoskopieDiensthabender Arzt der Klinik

Arzt mit Erfahrung in der Thorakoskopie

Schwester der Notaufnahme

Endoskopieschwester mit THSK-Erfahrung oder OP-SchwesterUnsterile SchwesterAnästhesistAnästhesieschwester

Notaufnahmeraum Operationssaal

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Was spricht für die internistische Thorakoskopie beim Pneumothorax ?

− Klärendes Ergebnis (Ursache) in ca. 60% zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns

− Möglichkeit der Lösung von Adhäsionen − Talkumpleurodese im Einzelfall bei

Rezidivpneumothorax und besonderen Voraussetzungen z.B. massive bullöse Lungenveränderungen, die einer OP nur schwer zugänglich sind.

17SWIERENGA und VANDERSCHUEREN II

Einteilung des Spontanpneumothorax nach Swierenga und Vanderschueren

Lung (1990) Suppl 1122Stadium I (40%) Stadium II (12%) Stadium III (31%) Stadium IV (17%)

Idiopathischer Pneumothoraxnormale Lunge

Pleurale Adhäsio-nen,gehäuft Hämatothorax

Blasen und Bullae <2cm

Bullae > 2cm

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SWIERENGA und VANDERSCHUEREN III

Bullae < 2cm

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Was spricht gegen die internistische Thorakoskopie beim Pneumothorax?

− Aufwand und Kosten der Thorakoskopie (Personal, OP-Kapazität, Kosten für Abdeckmaterial, Bezüge für Videokamera etc.) größer als bei Drainageanlage allein

− Thorakoskopiebefund nicht entscheidend für weitere Strategie (außer VATS)

− Ergebnisse der chemischen Pleurodeseunabhängig von Thorakoskopiebefund

− Bessere Möglichkeiten/Ergebnisse der VATS

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Möglichkeiten der VATS/Operative Technik

Videoassistierte Thorakoskopie:Komplette Inspektion der LungeÜbernähung der Leckagestelle bzw. Entfernung der blasentragenden LungenarealePartielle parietale Pleurektomie oder Pleurodese(mechanisch, Argon-Beamer etc.)Postoperativ: anfangs Sog mit -20 cm Wassersäule, ggf. Wasserschloss

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie

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Möglichkeiten der VATS/Operative Technik

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Möglichkeiten der VATS/Operative Technik

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Internistische Thorakoskopie beim Pneumothorax?

Fazit

Einzelfallentscheidung in Abstimmung mit dem Chirurgen, falls Poudrage

sinnvoll ist !

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Pneumothorax- eigene Strategie

Thoraxdrainage (24-28 Charr) im 2. ICR (Medioklavikularlinie)

48 Std. Saugung mit 20 cm WS

24 Std Wasserschloß

Entfernung des Drains bei entfalteter Lunge

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Fehlende Lungenausdehnung

weitere 48 Std. Saugung mit 20 cm WS

24 Std. Wasserschloß

Drainentfernung bei ausgedehnter Lunge

VATS bei fehlender Ausdehnung der Lunge oder Rezidivpneu

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Bergschenke (ehemals PALT)

Poliklinische Abteilung für Lungenkrankheiten und Tuberkulose