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Pleuraerkrankungen:Pneumothorax, Pleuritis, Pleuraerguss,Asbest-assoziierte Erkrankungen

PD Dr. R. Fischer

STAATSEXAMENS-REPETITORIUM

Pneumothorax

Definition

Klassifikation

Management


Pneumothorax

Luftansammlung innerhalb der Pleurablätter

Verwandelt einen potientiellen Raum in einen echten

Führt zu unterschiedlich starken Funktionseinschränkungen

Bei Fortschreiten überschreitet der intrapleurale Druck den Atmosphärendruck (Spannungspneumothorax)

Schränkt die respiratorische Funktion ein Reduziert den venösen Rückfluss zum Herz


Pneumothorax

Allgemeines Management

Erstens: Luft raus

Zweitens: Ursachenklärung

Drittens: Fördern der pleuralen Kohäsion

IMPP!!


Pneumothorax Einteilung

Spontaner Pneumothorax Primär Sekundär

Traumatischer Pneumothorax Pulmonale Ursache Tracheobronchiale Ursache Ösophageale Ursache


Pneumothorax Primärer spontaner Pneumothorax

Erkrankung junger Erwachsener (15 - 35 J) Mehr Männer als Frauen Großer, schlanker Habitus Nikotinkonsum Übliche Ursache: parenchymale Blasen

Apex der Oberlappen Apikales Segment Unterlappen

Klinik Stechende Schmerzen Dyspnoe, Tachypnoe, Hustenreiz Hypersonorer Klopfschall, abgeschwächtes AG

Diagnostik: Röntgen-Thorax obligat (in Expiration bei kleinem Pneu)

IMPP!!


Pneumothorax

Primärer spontaner Pneumothorax:

“in der Regel, the treatmentof a first-occurrence consists of hospitalization,

tube-thoracostomy to closed drainage, lung-re-expansion against the chest wall,

and control of any persistent air-leak”

[Graeber ‘98]


Pneumothorax

Primärer Spontanpneumothorax – Therapie

Pleurasaugdrainage Thorakoskopie Spannungspneu

Entlastung im 2. ICR/MCL (Monaldi) Bei kleinem Mantelpneu Abwarten möglich

IMPP!!


Pneumothorax

Sekundärer Pneumothorax

COPD / Asthma / Mukoviszidose

Infektionen Tbc & Staphylokken PJP (zunehmend häufiger)


PneumothoraxTraumatisch

Verletzung Lungenparenchym – Tracheobronchialbaum – Ösophagus

Stumpf oder penetrierend Iatrogen

Katheter – Pleurapunktion – Biopsien (bronchial) Intubation Endoskopie

Barotrauma Ventilation / Überdruckbeatmung

Operationen


Pneumothorax

Anlage einer Thoraxdrainage – Lehrfilm unter

http://content.nejm.org/cgi/video/357/15/e15/

http://content.nejm.org/cgi/video/357/15/e15/


Pleuritis


Pleuritis

Ätiologie Begleitpleuritis bei Pneumonien, viralen Infekten (Coxsackie), Tbc Malignome Oberbaucherkrankungen, Lungenembolie

Zwei Formen: Pleuritis sicca – Reizhusten – Lederknarren Pleuritis exsudativa – keine Schmerzen, oft keine Klinik (ev. Dyspnoe)

Therapie der Grundkrankheit - Schmerztherapie

IMPP!!


Pleuraerguss


Definition

Ansammlung von zuviel Flüssigkeit im Pleuraspalt als Reaktion auf Entzündung oder Trauma oder beides

Kann lokale Antwort auf lokale Erkrankung sein

Kann Manifestion einer systemischen Erkrankung sein


Pathogenese der Pleuraergüsse

Flüssigkeits- Flüssigkeits-

Akkumulation Resorbtion

1. Eingeschränkte Permeabilität der Pleuramembran

2. Reduzierter intravaskulärer onkotischer Druck

3. Erhöhter kapillärer hydrostatischer Druck

4. Lymphabfluss-Störung

5. Fehlerhafter Zufluß (z. B. Verlegung D. thoracicus)


Klinik

Schmerzen (bei Infiltration der parietalen Pleura) Husten Dyspnoe Abgeschwächter Klopfschall (nach lateral ansteigend) Aufgehobener Stimmfremitus Nachschleppen der betroffenen Thoraxhälfte Abgeschwächtes Atemgeräusch,

oberhalb oft Bronchialatmen

IMPP!!


Diagnostik

Klinik, Anamnese

Röntgen – Thorax (ab 100 ml) Ultraschall (ab 20 ml) DD Schwarte/Tumor CT-Thorax

Pleurapunktion Thorakoskopie

IMPP!!


Ätiologie

Transudat Linksherzinsuffizienz Lungenembolie Leberzirrhose Nephrotisches Syndrom Postmyokardinfarkt (Dressler-Syndrom)

Exsudat Malignom Lungen-Ca Mamma-Ca Ovarial-Ca (Meigs-Syndrom) Lymphome Mesotheliom Tuberkulose (<40J) Pneumonien Iatrogen nach Punktion

IMPP!!


Analyse Pleuraflüssigkeit

Transudat vs. Exsudat

1. Aussehen

2. Zellzahl, Diff-BB

3. Gramfärbung

4. Zytologie

5. LDH

6. Protein

7. Glucose, Amylase


Kriterien für Exsudat

Parameter Wert

1. Eiweiß Pleura : Eiweiß Serum > 0.5

2. Pleura LDH : Serum LDH > 0.6

3. Pleura LDH > 200

4. Gesamteiweiß > 30g/l

ein Kriterium ist ausreichend

IMPP!!


Ein hämorrhagischer Erguß bei einem

Patienten ohne Traumaanamnese

ist

in 90 % aller Fälle

ein Malignom!


Parapneumonische Ergüsse / Empyem

Unkomplizierter PPE Klar pH > 7,3 LDH < 500 U/l Glucose > 60 mg/l steril

Komplizierter PPE Trüb pH 7,1 – 7,3 LDH > 1000 U/l Glucose < 40 mg/l Ev. Keimnachweis

Pleuraempyem Viele Leukos

Keimnachweis Eitrig pH < 7,1

IMPP!!


Therapie Pleuraergüsse

Kausal Punktion (cave

Reexpansionsödem) Drainage Antibiose Ev. Pleurodese

Empyem Großlumige Drainage Antibiose Lokale Fibrinolyse Thorakoskopie

Hämatothorax

Cave Aortenruptur


Asbest-assoziierte

Erkrankungen


Asbest-Fasern

SerpentineSerpentine

(93% of commercial use)(93% of commercial use)AmphiboleAmphibole

(7% of commercial use)(7% of commercial use)

Chrysotile Actinolite, Amosite, Anthophyllite, Crocidolite,

Richterite, Tremolite

IMPP!!


Asbestexposition

Arbeit, Räume

Inhalative Aufnahme (selten GI)

Entstehung von Astbestkörpern in • kleinen Atemwegen, Alveolen• Pleuraraum• Peritoneum

IMPP!!


Asbest-assoziierte Erkrankungen

Atemwege: Parenchymale Asbestosis Asbest-bedingte Pleuraveränderungen Lungenkarzinom Pleuramesotheliom

Außerhalb der Atemwege: Peritoneales Mesotheliom Extrathorakale Karzinome Cor pulmonale oder Pericarditis constrictiva

IMPP!!


Radiologische Astbestzeichen Pleura

Pleuraplaques Pleuraverdickung

(Tafelberge) z. T. mit Verkalkung

Pleuraergüsse

Diffuse Pleuraverdickung

Rundatelektasen

IMPP!!


Malignes Pleuramesotheliom

Tumorentstehung in Pleura viszeralis Rasch invasiv wachsend

Selten, aber häufige Berufstodesursache

Lange Latenzperiode (bis 40 J, Anamnese!)

Mittl. Überleben ca. 1 Jahr Therapie:

Chirurgie + Chemo (Cisplatin/Pemetrexed) oder nur palliativ

IMPP!!


Obwohl eine Pleuraerkrankung selten letal

ist, bedeutet sie häufig die Ursache für

lange Morbidität

Richtige Therapie kann rasche und dramatische Verbesserung

ermöglichen !

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