Intensivtherapie bei mesenterialen Durchblutungsstörungen · Intensivtherapie bei mesenterialen...

Intensivtherapie bei mesenterialen Durchblutungsstörungen

Felix Rockmanna* und J€urgen SchölmerichbaKrankenhaus Barmherzige Br€uder, Notfallzentrum, Regensburg, DeutschlandbUniversit€atsklinikum Frankfurt, Frankfurt am Main, Deutschland

1 Grundlagen

Intestinale Die Gef€aßversorgung des Magen-Darm-Traktes wird durch 3 große Arterien sichergestellt:

– Truncus coeliacus,– A. mesenterica superior (AMS),– A. mesenterica inferior (AMI).

Diese Hauptst€amme werden untereinander durch Anastomosen verkn€upft. Diese bestehen zwischenTruncus coeliacus und AMS (Rio-Branco-Arkade) ebenso wie zwischen AMS und AMI (Riolan-Anastomose). Es ist auch eine pr€aformierte Anastomose zur von der AMI zur A. iliaca interna sinistravorhanden (Sudeck-Anastomose), innerhalb der Versorgungsgebiete der Gef€aßst€amme bestehen eben-falls zahlreiche Querverbindungen. Diese Anastomosenbildung gew€ahrleistet, dass erst Ausf€alle größererStromgebiete eine Mangelversorgung mit sich bringen, w€ahrend Astverschl€usse der 2. oder 3. Ordnungvollst€andig kompensiert werden können (Abb. 1).

1.1 Definition und KlassifikationDie arteriellen isch€amischen L€asionen werden in die arterielle Embolie, die arterielle Thrombose und dienichtokklusive mesenteriale Isch€amie (NOMI) eingeteilt. Dabei handelt es sich bei der NOMI um eineAusschlussdiagnose: Eine mesenteriale Isch€amie, die weder durch Arteriosklerose, arterielle oder venöseThrombosen, Embolien oder eine Vaskulitis verursacht wird, sondern Konsequenz einer vermindertenPerfusion der Mesenterialgef€aße aufgrund verschiedenster Ursachen ist.

1.2 EpidemiologieEs liegen keine klaren Zahlen zu Inzidenz und Pr€avalenz akuter mesenterialer Durchblutungsstörungenvor. Sch€atzungen gehen davon aus, dass etwa jeder tausendste hospitalisierte Patient ein solches Problemaufweist.

" Neuere Daten lassen annehmen, dass zumindest die NOMI sehr viel h€aufiger ist und insbesonderebei multimorbiden Intensivpatienten zum letalen Ausgang beitr€agt, ohne dass diese Diagnoseangesichts der fehlenden Möglichkeiten der Beschwerde€außerung durch den analgosediertenPatienten gestellt wird.

Die akuten intestinalen Durchblutungsstörungen haben insgesamt wegen ihrer gravierenden Prognoseund trotz ihrer relativen Seltenheit erhebliche Bedeutung im Krankenhausalltag, da nur eine rascheDiagnose die Prognose im Einzelfall verbessern kann.

*Email: [email protected]

Die IntensivmedizinDOI 10.1007/978-3-642-54675-4_69-1# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

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DieMesenterialvenenthrombose ist eine seltene Form der intestinalen Gef€aßobstruktion, die langsamund symptomlos, subakut €uber Wochen und Monate, aber auch als akutes schweres Krankheitsbildverlaufen kann.

1.3 ÄtiologiePatienten mit mesenterialen Durchblutungsstörungen weisen eine ausgepr€agte Komorbidit€at auf (Tab. 1).In der Mehrzahl der arteriellen Verschl€usse liegt eine Emboliequelle im Herzen, sehr viel seltener sindAneurysmata der Aorta und der Mesenterialgef€aße mögliche Streuquellen, Thromben im venösenKreislauf mit paradoxer Embolie sind eine Rarit€at.

Die bei weitem h€aufigste Ursache der Mesenterialarterienthrombose ist eine vorbestehendeStenosierung durch Arteriosklerose der Viszeralarterien. Seltenere pr€adisponierende Faktoren sindVaskulitiden oder intraabdominelle Tumoren. Bei Vorliegen einer Vaskulitis ist eine intestinale Beteili-gung eher selten, lediglich bei der Polyarteritis nodosa, dem Churg-Strauss-Syndrom und der PurpuraSchoenlein-Henoch wird diese h€aufiger beobachtet (M€uller-Ladner 2001).

Bei einer NOMI finden sich andere Risikofaktoren (Tab. 2) (Bruch et al. 1989).Hier ist im Wesentlichen eine verminderte Perfusion der Mesenterialgef€aße entweder infolge einer

Linksherzinsuffizienz, einer schock- oder sepsisbedingten Hypotonie oder einer Hypovol€amie bei Dehy-dratation, Blutung, Dialyse oder €uberhöhter Diuretikatherapie urs€achlich (Kolkman und Mensik 2003;Bassilios et al. 2003; Knichwitz et al. 2005). Eine sekund€are mesenteriale Vasokonstriktion infolge einessystemischen „Niedrigflusssyndroms“ ist die entscheidende Ursache. Medikamente, die die

Tab. 1 Komorbidit€aten bei Patienten mit mesenterialen Durchblutungsstörungen. (Nach O'Grady et al. 2009)

Thromboembolische Genese [%] Thrombotische Genese [%]

KHK 78 79

Aortensklerose 68 79

Myokardinfarkt 50 39

Stattgehabter Apoplex 15 10

Aortenaneurysma 14 11

Lungenemphysem 17 28

Malignom 7 18

Truncuscoeliacus

Riolan-Anastomose

A. mesentericainferior

Duodenum

Jejunum, Ileum,proximales Kolon

Linksseitiges Kolon,oberes Rektum

A. Pancreatico duodenalis

Rio-Branco-Arkade

A. medenterica superior

Sudeck-Anastomose

Abb. 1 Arterielle Gef€aßversorgung des Intestinaltraktes mit pr€aformierten Anastomosen


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splanchnische Perfusion beeinflussen, werden ebenfalls angeschuldigt, hier sind insbesondere Digoxin,Ergotamin, Katecholamine (Cappell 2004), Angiotensin II, Vasopressin und b-Blocker zu erw€ahnen(Schwartzkopff und Hennersdorf 2005), die alle auf Intensivstationen besonders h€aufig benutzt werden.Eine gestörte Sauerstoffutilisation bei Sepsis und die bei Intensivpatienten ebenfalls h€aufige An€amie undHypoxie aufgrund anderer Ursachen verst€arken den lokalen Isch€amieeffekt (Kolkman undMensik 2003).Eine seltene Ursache ist Kokainabusus.

Bei der Mesenterialvenenthrombose ist eine erhöhte Gerinnungsneigung die h€aufigsteUrsache – beispielsweise findet sich ein AT-III-Mangel bei etwa 50 % der Patienten (Agaogluet al. 2005). Tabelle 3 gibt die Risikofaktoren wieder. Wenn diese zugrunde liegenden prim€arenStörungen ausgeschlossen wurden, bleiben etwa 20 % der Mesenterialvenenthrombosen €atiologischungekl€art (Lock 2001). Nach Splenektomie finden sich ein verminderter Perfusionsdruck und einekonsekutive Thrombozytose als Risikofaktoren.

Tab. 2 Begleiterkrankung bei NOMI. (Nach Bruch et al. 1989)

Erkranktes Organ/Begleiterkrankung H€aufigkeit [%]

Herz 70

Niere 37

Pankreas 10

Bluthochdruck 10

Schock 40

Diabetes mellitus 23

Artherosklerose 27

Tab. 3 Risikofaktoren f€ur eine Mesenterialvenenthrombose

Risikofaktoren

Thrombophile Zust€ande Antithrombin III-MangelProtein-S-MangelProtein-C-MangelFaktor-V-LeidenG20210A-Mutation im ProthrombingenPhospholipidantikörperHyperhomozystein€amieOrale AntikontrazeptivaSchwangerschaftMaligne Tumoren

H€amatologische Erkrankungen Polycythaemia veraEssenzielle Thrombozyth€amieParoxysmale n€achtliche H€amoglobinurie

Entz€undliche Erkrankungen PankreatitisPeritonitis und intraabdominele SepsisEntz€undliche DarmerkrankungenDivertikulitis

Postoperative Zust€ande Abdominelle OperationenSplenektomie

Zirrhose und portale Hypertension Sklerosierung von Ösophagusvarizen

Verschiedene Ursachen Abdominelles TraumaDekompressionstrauma


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1.4 PathophysiologieGrundlage der isch€amischen Störungen ist eine Verminderung der Sauerstoffversorgung auf <50 %. Abdieser Grenze kommt es zu Funktionsstörungen des Darms. Bei einem Abfall auf <20 % tritt eineNekrose auf, die aufgrund der Anatomie der Gef€aßversorgung (Serosa bis in die Villusspitzen) von derMukosa ausgeht und dann die gesamte Darmwand betrifft. In der zeitlichen Abfolge sind zun€achst eineVerminderung der Resorption, ein Motilit€atsverlust, ein Ileus, eine Schleimhautablösung, eine Blutung,eine Permeabilit€atssteigerung mit bakterieller Translokation, eine Peritonitis und schließlich eine Sepsiszu beobachten.

1.5 KlinikDie H€aufigkeit der Symptome bei der akuten Mesenterialarterienembolie ist in Tab. 4 wiedergegeben.Leitsymptom ist der plötzlich auftretende Bauchschmerz, der in der Regel periumbilikal oder im rechtenUnterbauch lokalisiert ist. Das subjektiv starke Schmerzempfinden steht h€aufig im Gegensatz zurklinischen Untersuchung, bei der das Abdomen noch weich und nur diskret druckempfindlich ist. VielePatienten klagen €uber Übelkeit, Erbrechen und Durchfall (Schneider et al. 1994). Von klinischer Bedeu-tung ist der zeitliche Verlauf der Symptomatik, wobei sich ein Initialstadium, ein „stilles Intervall“ und einSp€atstadium unterscheiden lassen (Tab. 5). Insbesondere das stille Intervall ist Ursache vielerdiagnostischer Probleme, da es vermeintlich die Dringlichkeit der Diagnostik reduziert.

Tab. 4 H€aufigkeit der Symptome bei Mesentrialarterienembolie

Symptome H€aufigkeit [%]

Abdomineller Schmerz 90

Erbrechen 47

Diarrhö 19

Meteorismus 19

Schock 17

H€amatochezie 15

Fieber 13

Stuhlverhalt 6

H€amatemesis 3

Tab. 5 Zeitlicher Verlauf der Klinik der arteriellen mesenterialen Embolie

Formen Initialstadium [0–6 h] „Stilles Intervall“ [7–12 h] Sp€atstadium [>12 h]

Klinik

Schmerz +++ + ++

Ileussymptome 0 + +++

Peritonismus 0 + +++

AZ 0 – – – – –

Labor

Leukozytose ++ ++ +++

Laktat 0 0 >6 mmol/l

Therapie

Revaskularisierung +++ ++ +

Resektion 0 ++ +++

Letalit€at rund 25 % rund 60 % 80–90 %


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" Bei der akuten mesenterialen Isch€amie ist initial h€aufig eine Diskrepanz zwischen starken Schmer-zen und diskreter Druckempfindlichkeit des Abdomens zu beobachten.

Wegen der beiMesenterialarterienthrombose h€aufig infolge der Arteriosklerose bereits ausgebildetenKollateralen verl€auft die Symptomatik weniger akut als bei der Embolie. Typisch sind allm€ahlichzunehmende abdominelle Schmerzen mit einer Auftreibung des Bauches. Das Zeitintervall zwischenBeschwerdebeginn undMesenterialinfarkt betr€agt h€aufig 24 h. Gelegentlich finden sich auch l€anger zur€uckliegende Beschwerden einer chronischen mesenterialen Isch€amie. Es besteht aber auch bei diesen Patientenzun€achst eine Diskrepanz zwischen subjektiven Beschwerdeangaben und objektivem Befund.

"Cave Bei bereits eingetretenem Mesenterialinfarkt kann sich rasch eine Sepsis mit Dehy-dratation, blutigen Durchf€allen und Schockzeichen entwickeln.

Das klinische Erscheinungsbild der NOMI leitet oft fehl, da die Patienten meist wegen eines zugrundeliegenden Krankheitsbildes in der Regel schwerkrank oder frisch operiert sind und h€aufig auf der Intensiv-station behandelt werden. Die intestinalen Symptome können unspezifisch sein und sich als Verstopfung,unspezifische Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und schleimig-blutige Durchf€alle €außern. Wenn es zueiner intestinalen Gangr€an gekommen ist, weist der Patient Zeichen einer Peritonitis oder einer Sepsis auf.

" Bei allen Patienten, die eine entsprechende Vorerkrankung haben und bei denen mit Verschiebungendes Fl€ussigkeitshaushaltes oder Ver€anderungen der Durchblutung zu rechnen ist, muss bei Auftretenentsprechender Symptome oder bei unerkl€arten Laborver€anderungen auf der Intensivstation(Leukozytose, LDH-Erhöhung) an die NOMI gedacht werden.

Auch die akalkulöse Cholezystitis wird in den Kontext dieses Krankheitsbildes gestellt und sollte angleichzeitig bestehende intestinale Durchblutungsstörungen denken lassen. Besonders problematisch istdie Tatsache, dass die Mehrzahl der Patienten infolge ihrer Analgosedierung gar keine Symptomeangeben und Diagnose und erforderliche Therapiemaßnahmen ausschließlich durch aufmerksameklinische Beobachtung und Sichtung der routinem€aßig erhobenen Kontrollparameter indiziert werden.

Auch bei derMesenterialvenenthrombose ist die klinische Symptomatik unspezifisch. Leitsymptomist bei mehr als 90 % der Patienten der Schmerz, wobei Dauer, Art, Schweregrad und Lokalisation großeVariationen aufweisen. Meist bestehen die Schmerzen bei Aufnahme in die Klinik schon einige Tage,€uber 50 % der Patienten geben auch Übelkeit und Erbrechen an. Blutige Diarrhöen, H€amatochezie oderH€amatemesis sprechen f€ur einen erfolgten Mesenterialinfarkt. Die Mehrzahl der Patienten hat einschmerzhaftes aufgetriebenes Abdomen mit abgeschw€achten Darmger€auschen, die H€alfte hatperitonitische Zeichen und Temperaturen €uber 38�C.

2 Diagnostik

Da Anamnese und klinischer Befund bei Patienten mit den verschiedenen mesenterialen Durchblutungs-störungen fast immer unspezifisch und vieldeutig sind, stellt die definitive Diagnose eine klinischeHerausforderung dar. Dies umso mehr, da bei den akuten Formen der mesenterialen Isch€amie derZeitfaktor eine entscheidende Rolle f€ur das Überleben der Patienten spielt (Tab. 6). Fl€ussigkeitsex-sudation in das Darmlumen oder den Peritonealraum kann zur H€amokonzentration f€uhren; Hypox€amieund pr€arenales Nierenversagen treten oft begleitend auf. Sind diese Komplikationen aber erst eingetreten,ist das „therapeutische Fenster“ meist bereits geschlossen.


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2.1 DifferenzialdiagnoseDie Differenzialdiagnose der akuten mesenterialen Isch€amie ist umfangreich (Tab. 7), viele der Differen-zialdiagnosen können durch klinische Untersuchungen, einzelne technische Verfahren wie Elektrokar-diogramm, Sonographie, Computertomographie und Labormethoden ausgeschlossen werden (Lock undSchölmerich 2004). Bis zum Beweis einer anderen Diagnose muss die Verdachtsdiagnose einermesenterialen Isch€amie aufrechterhalten und z€ugig weiter verfolgt werden.

2.2 DiagnosesicherungWie bei jeder akuten Erkrankung findet sich h€aufig eine Leukozytose. Eine LDH-Erhöhung ist h€aufig,aber unspezifisch. Die Wertigkeit erhöhter Phosphatspiegel ist umstritten, normale Werte schließen einemesenteriale Isch€amie aber nicht aus. Dasselbe gilt f€ur erhöhte Laktatwerte und eine metabolischeAzidose.

Tab. 6 Bedeutung der fr€uhen Diagnose der akuten mesenterialen Isch€amie f€ur das Überleben (nach Brandt und Boley 2000)

Jahr der Studie Patienten [n]Mortalit€at in Abh€angigkeit eines anatomischenKorrelats

Mortalit€at in Abh€angigkeit von derZeit

Keine Gangr€an Gangr€an <24 h >24 h

1977 52 – – 54 95

1981 47 – – 57 73

1986 23 25 75 – –

1990 65 25 68 – –

1990 83 – – 0 88

1990 98 26 71 – –

1990 82 31 73 – –

1997 141 – – 44 92

Tab. 7 Mögliche Differenzialdiagnosen der akuten mesenterialen Isch€amie

Diagnose Verfahren zum Ausschluss

Akuter Myokardinfarkt (Hinterwand) EKG

Ulcus ventriculi/duodeni (mit Penetration/Perforation) CT/ÖGD

Sonstige Hohlorganperforation CT

Akute Pankreatitis Labor, CT

Akute Gastroenteritis Anamnese

Mechanischer Ileus (inkarzerierte Hernie, Volvulus, etc.) CT

Gallenkolik Sonographie

Peritonitis (Divertikulitis, Appendizitis, spontan bakterielle Peritonitis, Pseudoperitonitisdiabetica, etc.)

Klinisches Bild

Obstipation Anamnese

Ureterenkolik Sonographie, Urinstatus

Dissezierendes Aortenaneurysma Sonographie, CT

Intoxikation (Blei, Arsen) Anamnese

Akute intermittierende Porphyrie Labor

Vertebragene Beschwerden Anamnese

Funktionelle Erkrankungen Anamnese, Erfahrung desArztes


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Ein potenzieller zuk€unftiger Marker f€ur die laborchemische Diagnose ist das „isch€amiemodifizierteAlbumin“. In einer aktuellen noch pr€aklinischen Arbeit konnte eine signifikante Erhöhung diesesMarkersbereits 30 min nach Beginn der Isch€amie gezeigt werden (Gunduz et al. 2009). Hier bleiben jedochklinische Studien abzuwarten.

Bereits experimentell in der Klinik eingesetzt zeigt der Cobalt-Albumin Bindungstest („cobalt-albuminbinding assay“; CABA) ebenfalls eine hohe Spezifit€at (85,7 %) bei exzellenter Sensitivit€at (100 %) undganz entscheidend einen positiv pr€adiktiven Wert von 100 % (Polk et al. 2008). Bisher konnten dieseErgebnisse jedoch noch nicht in die klinische Diagnostik eingebracht werden (Acosta und Nilsson 2012).

2.2.1 Bildgebende Verfahren

Sonographie Die Sonographie ist das bildgebende Verfahren der 1. Wahl bei Patienten mit abdominellenBeschwerden. Bei akuter mesenterialer Isch€amie können als Folgen sonographisch eine verdickteD€unndarmwand (>5 mm), Zeichen eines Subileus oder Ileus mit erweiterten Darmschlingen undfehlender Peristaltik und – in fortgeschrittenen F€allen – freie intraabdominelle Fl€ussigkeit undLufteinschl€usse im Portalgef€aßsystem gefunden werden (American Gastroenterological AssociationMedical Position Statement 2000). Die wesentliche Bedeutung der Sonographie liegt im Ausschlussanderer abdomineller Erkrankungen (Aortenaneurysma, mechanischer Ileus, bili€are Erkrankungen etc.).

Duplexsonographie Die Rolle der Duplexsonographie beim akuten Mesenterialarterienverschluss istbislang nur unzureichend untersucht (Baccoli et al. 2008). Die Untersuchung kann durch den h€aufigvorhandenen Meteorismus erheblich erschwert oder unmöglich sein. Wenn ein normaler Fluss in derAMS gefunden wird, ist eine Okklusion des Hauptstammes proximal der A. colica unwahrscheinlich,dennoch können signifikante Embolien in größere Gef€aßabschnitte distal dieser vorliegen. Diethrombosierte Mesenterialvene kann als erweitertes röhrenförmiges Gebilde ohne Flusssignal dargestelltwerden. Bei guten Untersuchungsbedingungen kann hier eine definitive Diagnose möglich sein.

Computertomographie Die weite Verbreitung der Computertomographie hat dazu gef€uhrt, dass beivielen Patienten mit unklaren abdominellen Schmerzen diese Untersuchung relativ rasch und unkomp-liziert durchgef€uhrt werden kann. Die Multidetektor-Computertomographie mit arterieller Kontrastierung(hier ist besonders auf eine flussgetriggerte und fr€uhe arterielle Phase zu achten) ist heute in der Lage,arterielle Verschl€usse mit hoher Sensitivit€at (93 %) und Spezifit€at (bis 100 %) darzustellen (Aschoffet al. 2009). Durch den ad€aquaten Einsatz dieser Technik kann ein deutlicher Überlebensvorteil f€ur denPatienten erreicht werden (Wadman et al. 2009). Die zeit- und personalaufwendige Angiographie kannhierdurch bei der Frage nach akuter mesenterialer Isch€amie im Sinne einer arteriellen oder venösenThrombose und im Sinne einer akuten Embolie vermieden werden.

" Der Goldstandard zur Diagnose einer akuten mesenterialen Isch€amie ist heute die kontrastmittel-gest€utzte Multidetektor-Computertomographie (MDCT). Wenn diese nicht zur Verf€ugung steht,muss jedoch weiterhin im Zweifel auf eine klassische Angiographie zur€uckgegriffen werden.

Entscheidend bei der Durchf€uhrung der CT-Untersuchung ist, dass in der Anforderung explizit nachder mesenterialen Isch€amie gefragt wird, da sonst h€aufig nur eine sp€atere Kontrastmittelphase (sog.portalvenöse Phase) als Zeitpunkt der Untersuchung genutzt wird.

Angiographie Einzig bei der NOMI ist weiterhin eine Angiographie als Goldstandard zu sehen, da hiersowohl die funktionelle Engstellung untersucht als auch gleich eine Therapie durchgef€uhrt werden kann.


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Aber auch hier existieren bereits erste Studien zur Diagnostik im MDCT (Mitsuyoshi et al. 2007;Kamimura et al. 2008; Woodhams et al. 2009); inwieweit sich diese etabliert, bleibt abzuwarten.

Abschließend bleibt jedoch zu sagen, dass in den S2-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft f€urGef€aßchirurgie (2008) die digitale Subtraktionsangiographie als der Goldstandard genannt wird, in dieserLeitlinie sind jedoch die neueren Arbeiten €uber das MDCT noch nicht ber€ucksichtigt. Hier ist aus Sichtder Autoren eine Anpassung an die gegenw€artige Literatur zu erwarten, welche bisher (Stand M€arz 2014)noch nicht stattgefunden hat und daher diese Leitlinie als „nicht mehr aktuell g€ultige Leitlinie“ imoffiziellen Leitlinienverzeichnis (www.awmf.org) nicht mehr gef€uhrt wird (zuletzt aufgerufen 25.8.2014).

Der Untersuchungsablauf der Angiographie gliedert sich wie folgt:Nach Darstellung der Aorta und der Abg€ange des Truncus coeliacus und der AMS wird Letztere

selektiv dargestellt. Bei unauff€alligem Befund können anschließend AMI und Truncus coeliacus selektivdargestellt werden (Schneider et al. 1994). In der AMS findet sich meist ein abrupter Kontrastmit-telabbruch, h€aufig am Gef€aßabgang oder innerhalb von 1–2 cm nach dem Abgang (Abb. 2). Mesenterial-arterienembolien zeigen sich als scharfe, abgerundete F€ullungsdefekte in der Kontrastmittels€aule(„Meniskuszeichen“). Wie bei der Thrombose finden sich zus€atzliche Vasospasmen. Die Embolien sind€ublicherweise an Gef€aßengen, Verzweigungen oder Bifurkationen und meist distal des Abgangs derA. colica media lokalisiert (Abb. 3).

Abb. 2 Haupstammverschluss der A. mesenterica superior


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http://www.awmf.org/

Im Vergleich hierzu die Darstellung einer Mesenterialarterienembolie im MDCT: Auch hier l€asst sichsowohl in den Originalschichten (Abb. 4) als auch in der 3-D-Rekonstruktion (Abb. 5) der Emboluseindeutig differenzieren.

F€ur die NOMI ist die Mesenterialangiographie nicht mehr das einzig verl€assliche Diagnoseverfahren. Hier scheint dasMDCT €ahnlich gut geeignet (Kamimura et al. 2008; Woodhams et al. 2009; Bozlar et al. 2007), wobei eineabschließende Evaluation noch aussteht. Entscheidend ist, dass bei klinischem Verdacht und Fehlen einesTherapieerfolges von Allgemeinmaßnahmen wie Volumenersatz und Schocktherapie eine rasche Diagnostik, hiervorzugsweise mit der Angiographie, angewendet wird.

Die NOMI ist angiographisch durch eine diffuse Verengung der AMS und ihrer Äste als Ausdruck derzugrunde liegenden Vasokonstriktion charakterisiert. Die peripheren Gef€aßarkaden können spastischenggestellt sein, weitgestellte und spastische Abschnitte der Gef€aße können aufeinander folgen, unddas Bild kann dann an eine Kette von W€ursten erinnern („string of sausage sign“; Abb. 6).

Abb. 3 Astverschluss der A. mesenterica superior nach Embolie

Abb. 4 Multislice-Angio-CT einer mesenterialen Isch€amie: Der in diesem Bereich noch von Kontrastmittel teilumsp€ulteEmbolus ist mit einem Pfeil markiert


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Die bereits seit vielen Jahren immer wieder diskutierte Minilaparoskopie (Jaramillo et al. 2006; Gagneet al. 2002), hat sich als Routinediagnostik bei der mesenterialen Isch€amie trotz nachgewiesener Sicher-heit (Peris et al. 2009) auch bei Intensivpatienten nicht durchgesetzt (Stefanidis et al. 2009).

Abbildung 7 fasst die Diagnostik zusammen.

Abb. 6 Angiographische Darstellung einer nichtokklusiven mesenterialen Isch€amie mit Wechsel von Spasmen und normalweiten Abschnitten der Gef€aße

Abb. 5 Multislice-Angio-CT: Sagitale Rekonstruktion des Originaldatensatzes mit deutlicher Darstellung der Kontrast-mittelausparung in der A. mesenterica superior


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3 Therapie

3.1 BasistherapieDer erste Schritt der Therapie bei allen Formen der akuten mesenterialen Isch€amie ist die Stabilisierungder Kreislaufverh€altnisse. An€amie, Fl€ussigkeitsdefizite und Störung des Elektrolyt-und S€aure-Basen-Haushaltes (Azidose!) sollten ausgeglichen, die Pumpleistung des Herzens optimiert undh€amodynamisch relevante Arrhythmien behandelt werden. Bei klinischen oder laborchemischen Zeicheneiner fortgeschrittenen Isch€amie m€ussen unverz€uglich Antibiotika (z. B. ein Cephalosporin der 3. Gene-ration in Kombination mit Metronidazol) appliziert werden. Potenzielle vasokonstriktorischeMedikamente (Digitalis!) sollten vermieden werden, das Gleiche gilt f€ur Katecholamine.

" Bei hypotensiven, hypovol€amischen und im Schock befindlichen Patienten liegt immer einemesenteriale Vasokonstriktion vor.

Eine Angiographie in dieser Situation ist bei begr€undetem Verdacht auf eine NOMI daher nur sinnvoll,wennAllgemeinmaßnahmen nicht zu einer Besserung f€uhren. Dannmuss eine andere Form dermesenterialenIsch€amie als Ursache des Schocks sicher ausgeschlossen werden (Lock und Schölmerich 2004).

3.2 Interventionelle MaßnahmenDie Mehrzahl der Autoren empfiehlt bei angiographischem Nachweis einer mesenterialen Isch€amie eineselektive Applikation von Papaverin in die AMS €uber Angiographiekatheter (Knichwitz et al. 2005;Schneider et al. 1994; Cappell 1998; Kaleya und Boley 1992). Bei Vorliegen eines embolischen oderthrombotischen Gef€aßverschlusses soll dadurch die h€aufig gleichzeitig vorhandene mesenteriale Vaso-konstriktion behandelt werden. Bei der NOMI ist diese Maßnahme auch als definitive

Anamnese: Alter, Risikofaktoren (Arrhythmie,AVK, Exsikkose, Medikamente), Schmerzen

(evtl. passager)

Laboruntersuchung (LDH, Laktat, Blutbild, CRP,Lipase, GPT), Sonographie

Andere eindeutige Diagnose

Verdacht auf mesenterialeIschämie

Angiographieglobal + selektiv

(AMS, AMI)

Nein

Ja

Multislice-CT (mind.16 Zeilen)vorhanden?

Abdomen-CT mit arterieller Phase(flussgetriggert), spezifischeFragestellung »mesenteriale

Ischämie?«

Abb. 7 Vorgehen bei Verdacht auf akute mesenteriale Isch€amie


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Therapiemöglichkeit anzusehen, wenn noch keine Nekrosen aufgetreten sind (Lock 2001). Papaverin istein potenter Phosphodiesteraseinhibitor und f€uhrt €uber eine Erhöhung der cAMP-Konzentration zu einerVasodilatation.

Die Dosierung liegt nach einem Bolus von 5–10 mg bei 30–60 mg/h (Applikation €uber eineInfusionspumpe). Heparin darf wegen Inkompatibilit€at mit Papaverin nicht im gleichen System gegebenwerden. Bei ausgepr€agter Hypovol€amie und Hypotonie ist Papaverin kontraindiziert. W€ahrend derInfusion muss eine kontinuierliche Überwachung von Blutdruck, Herzfrequenz und Herzrhythmusgew€ahrleistet sein. Bei korrekter Lage des Infusionskatheters in der AMS kommt es allerdings nur seltenzu systemischen Blutdruckabf€allen, da Papaverin w€ahrend der ersten Leberpassage zu €uber 90 %abgebaut wird. Beim plötzlichen Blutdruckabfall sollte die Infusion sofort gestoppt und die korrekteLage des Angiographiekatheters €uberpr€uft werden. Eine seltenere Ursache einer akuten Hypotension isteine Leberinsuffizienz mit inad€aquater Clearance (Bozlar et al. 2007). Eine Alternative ist ProstaglandinE1.

In j€ungerer Zeit wird empfohlen, bei akuter Mesenterialarterienokklusion eine lokale Thrombolysedurchzuf€uhren. Eine k€urzliche Zusammenfassung von 20 Fallberichten und 7 kleinen Patientenserienbetreffend 48 Patienten mit akutem AMS-thromboembolischem Verschluss ergab bei 43 Patienten eineWiedereröffnung, bei 30 Patienten war keine weitere chirurgische Maßnahme erforderlich. 43 der48 Patienten €uberlebten. Der beste Indikator eines Erfolges war ein rascher R€uckgang der abdominellenSchmerzen (Schoots et al. 2005).

Es besteht noch keine breite Erfahrung mit diesem Verfahren, sodass es als experimentell betrachtetwerden muss (Kozuch und Brandt 2005). Die angewandten Substanzen entsprechen denen, die auch beiVerschl€ussen anderer Gef€aßsysteme benutzt werden. Andere Autoren raten von einer interventionellenlokalen Lyse ab, da schwere diffuse Mukosablutungen bzw. weitere Blutungskomplikationen auftretenkönnen (Katsumori und Nakajima 1998).

Ebenfalls deutlich zunehmend sind die radiologisch interventionellen Verfahren, durch die rascheDiagnose mittels MDCT kann bei noch fehlenden Zeichen einer Darmnekrose eine interventionelleTherapie gerade bei abgangsnahen Verschl€ussen der mesenterialen Gef€aße versucht werden. In denUSAwurden von 2000–2006 bereits €uber 30 % der Patienten mit akuter mesenterialer Isch€amie mittelsPTA mit und ohne Stentimplantation behandelt (Schermerhorn et al. 2009). Gerade f€ur €altere Patientenkann dies bei rascher Diagnosestellung eine g€unstigere Option sein (Cortese und Limbruno 2009).

3.3 Operative TherapieNach wie vor ist bei der Mesenterialarterienembolie und -thrombose nach Stabilisierung des Patienten dierasche operativeGef€aßdesobliteration die Therapie derWahl (Bruch et al. 1989; Knichwitz et al. 2005; Lock2001; Brandt und Boley 2000; Bozlar et al. 2007). Nach einer medianen Oberbauchlaparotomie wirdzun€achst das Intestinum beurteilt. Bei der Embolie ist das proximale Jejunum in der Regel unauff€allig, diebetroffenen Darmanteile können den gesamten €ubrigen D€unndarm und den Dickdarm bis ins Colontransversum einschließen. Wenn ein Embolus in der AMS angenommen wird, wird die Eröffnung derAMS imMesenterium durchgef€uhrt, nachdem der Patient systemisch heparinisiert wurde. Die Arteriotomiesollte proximal der A. colica media erfolgen. Ebenfalls steht bei offenem Abdomen die retrogradeinterventionelle Wiedereröffnung als Möglichkeit zur Verf€ugung (Pisimisis und Oderich 2011).


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Gef€aßdesobliteration bei Mesenterialarterienembolie und -thromboseNach erfolgreicher proximaler und distaler Embolektomie werden 30 min Reperfusion abgewartet,bevor eine Darmresektion durchgef€uhrt wird. Hierdurch wird versucht, das Resektionsausmaßmöglichst zu minimieren (Lock und Schölmerich 2004).

Eine Second-look-Operation kann 12–24 h sp€ater durchgef€uhrt werden, um Regionen fraglicherVitalit€at zu inspizieren. Dies unterst€utzt die Reduktion der initialen Resektion. Neuere Daten lassenaber annehmen, dass eine Second-look-Operation nicht in allen F€allen hilfreich oder erforderlich ist(Baccoli et al. 2008).

Wenn der gesamte D€unndarm gangr€anös ist, ist eine mehr oder weniger komplette Enterektomie mitkonsekutiver lebenslanger intravenöser Ern€ahrung gelegentlich die einzige Option, die dann aber mitden ansonsten vorliegenden Erkrankungen abgewogen werden muss.

Ist die Darmvitalit€at und Reperfusion nicht ausreichend beurteilbar, sollte keine die Kontinuit€at wiederherstellende Anastomose erfolgen, sondern zun€achst ein Splitstoma angelegt werden, das eine Beurtei-lung der Durchblutung der beiden herausgeleiteten Darmenden erlaubt. Weitere operative Eingriffewerden dann von der Vitalit€at der Splitstomata abh€angig gemacht.

3.4 NOMIBei einer NOMI besteht das Hauptproblem in der mesenterialen Vasokonstriktion, die nicht operativkorrigiert werden kann. Eine operative Exploration bei Patienten mit NOMI ist daher nur dannzweckm€aßig, wenn die Patienten Zeichen einer Peritonitis aufweisen (Bozlar et al. 2007). Entsprechendden oben dargestellten pathophysiologischen Prinzipien besteht die fr€uhe Behandlung in der Korrekturpr€adisponierender und pr€azipitierender Faktoren und einer effektiven Behandlung der mesenterialenVasokonstriktion. Die oben genannten allgemeinen Behandlungsmaßnahmen sind daher in diesem Fallvon besonderer Bedeutung (Knichwitz et al. 2005; Kaleya et al. 1992).

Die weitere Therapie erfolgt pharmakologisch mit Hilfe der selektiven Infusion von Papaverin,anschließend oder alternativ kann Postagladin E1 (Bolus 20 mg, 0,1–0,6 ng/kg KG/min Dauerinfusionf€ur maximal 48 h) in die AMS infundiert werden. Die Angiographie muss nach 30 min wiederholtwerden, um die Beseitigung der Vasokonstriktion zu dokumentieren. Im Erfolgsfall wird die Papaverin-Infusion f€ur 24 h fortgesetzt und eine erneute Angiographie nach 30-min€utigem Ersetzen der Papaverin-Infusion durch Kochsalz zur Definition des weiteren Vorgehens durchgef€uhrt.

Entsprechende Behandlungszyklen mit diesem Verfahren €uber bis zu 5 Tage sind beschrieben, abernicht durch Studien evaluiert. Ein Effekt der lokalen Pharmakotherapie kann durch extremenGef€aßspasmus und ausgedehnte Kollateralisierung ausbleiben.

Wenn sich Zeichen einer Peritonitis entwickeln oder sich unter der Infusion nicht zur€uckbilden, mussbei NOMI eine chirurgische Exploration erfolgen.

Die Papaverin-Infusion wird w€ahrend und nach der Operation fortgesetzt. Eine Peritoneallavage mitwarmer Kochsalzlösung (37�C) kann die Vasokonstriktion ebenfalls reduzieren. Offensichtlichnekrotischer Darm wird reseziert. Wenn die Operationsr€ander eindeutig vital sind, kann eine prim€areAnastomose versucht werden. In allen anderen F€allen ist eine Exteriorisierung mit Anlage einesSplitstomas zur Beurteilung der Vitalit€at im weiteren Verlauf angezeigt.


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3.5 MesenterialvenenthromboseBei der akuten Mesenterialvenenthrombose ist in der Regel eine unverz€ugliche Antikoagulation notwen-dig. Wenn keine Peritonitis und keine Zeichen der Darmnekrose erkennbar sind, kann sich das weitereVorgehen auf Antikoagulation beschr€anken. Diese muss in der Regel lebenslang weiter gef€uhrt werden.Wie bei der arteriellen Isch€amie sind Antibiotika indiziert.

Eine thrombolytische Therapie bei akuter Mesenterialvenenthrombose kann auf 3Wegen durchgef€uhrtwerden: systemisch, regional oder portal regional. Die systemische Thrombolyse birgt die Gefahr dergeneralisierten Blutungsneigung. Die regionale Thrombolyse kann im Rahmen der Operation ermöglichtwerden, indem €uber eine Mesenterialvene ein Katheter in die V. mesenterica oder die Pfortader eingelegtwird. Verwendet wird hier rt-PA in der Dosierung 2 mg/h f€ur 2–3 Tage (Klar et al. 2012). Dies kann durcheinen transjugul€ar-transhepatisch-intraportal gelegten Katheter (TIPS) ebenfalls erreicht werden und wirdnur noch vereinzelt durchgef€uhrt. Der operative Zugang hat durch das interventionelle Verfahren derTIPS-Katheterplatzierung an Bedeutung verloren.

4 Prognose

Die verschiedenen Formen der akuten arteriellen mesenterialen Isch€amie und die akute venöse Throm-bose im Splanchnikusstromgebiet weisen nach wie vor eine sehr hohe Mortalit€at auf (Brandt und Boley2000, Mamode et al. 1999; Huang et al. 2005; Acosta-Merida et al. 2006). Dies ist teilweise durch dieBegleiterkrankungen der Patienten, v. a. aber durch die h€aufig verzögerte Diagnose bedingt. EinÜberblick €uber die publizierten größeren Serien akuter mesenterialer Isch€amie zeigt die Bedeutungeiner fr€uhen Diagnose f€ur das Überleben der Patienten (Brandt und Boley 2000). Wenn die Diagnosevor Auftreten einer Gangr€an erfolgt, liegen die Mortalit€atsraten in den Studien, die dies analysiert haben,unter 30 %. Erfreulicherweise lassen neue Übersichten (Schoots et al. 2004; Eckstein 2003) erkennen,dass die Prognose sich in den letzten Jahren verbessert hat, wobei dies insbesondere f€ur dieMesenterialar-terienthrombose und f€ur die -venenthrombose gilt. Die durchschnittliche Letalit€at in Studien nach 2000lag bei 53 % (Eckstein 2003).

Unver€andert schlecht ist die Prognose der NOMI, die ja in der Regel Patienten betrifft, die a priori eineung€unstige Prognose aufweisen und bereits intensivbehandlungspflichtig sind (Knichwitz et al. 2005).Hier spielen auch die erheblichen Probleme der Erkennung des Krankheitsbildes bei analgosediertenPatienten eine Rolle, sodass die Pr€avalenz der NOMI und ihrer Rolle f€ur die Prognose dieser Patientensicher immer noch untersch€atzt wird.

Die Mortalit€at nach einer chirurgischen Therapie einer arteriellen Embolie und einer venösen Throm-bose liegt mit 54,1 und 32,1 % deutlich niedriger als nach Operation einer arteriellen Thrombose odereiner NOMI (77,4 und 72,7 %) (Schoots et al. 2004).

Tabelle 8 gibt eine Übersicht €uber die akuten mesenterialen Durchblutungsstörungen.

5 Fazit

5 Grunds€atze, die als Entscheidungshilfe verstanden werden sollten:

– Ähnlich wie beimMyokardinfarkt gibt es auch f€ur den Mesenterialinfarkt ein bestimmtes Risikoprofil,das das Vorliegen einer mesenterialen Isch€amie wahrscheinlich macht.

– Typisch f€ur das Fr€uhstadium der akuten mesenterialen Isch€amie ist ein Missverh€altnis zwischen dererheblichen Beschwerdeangabe des Patienten und dem relativ unauff€alligen abdominellen


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Untersuchungsbefund. Bei akuten, heftigen, anderweitig nicht erkl€arbaren Bauchschmerzen mussimmer auch an eine mesenteriale Isch€amie gedacht werden.

– Pathologische Laborwerte wie eine sonst nicht zu erkl€arende Leukozytose, eine metabolische Azidoseoder ein erhöhter Laktatwert können als Hinweis auf eine mesenteriale Isch€amie insbesondere beiIntensivpatienten gedeutet und als Argument f€ur eine bildgebende Kl€arung verwendet werden. DasFehlen dieser Parameter schließt eine mesenteriale Isch€amie niemals aus.

– Die MDCT ist heutzutage das Mittel der Wahl zur Diagnosestellung. Sie ist fl€achendeckend verf€ugbar,kann rasch durchgef€uhrt werden und bietet neben der sicheren Diagnose auch die Möglichkeit,differenzialdiagnostische Fragestellungen zu beantworten. Entscheidend ist hier die gezielte Frage-stellung, sodass die Untersuchung mit arterieller Phase und Gef€aßrekonstruktion durchgef€uhrt wird.

– Bei arteriellen Verschl€ussen steht die Thrombektomie bzw. Embolektomie im Vordergrund, gefolgtvon der Antikoagulation. Bei venösen Thrombosen kann eine lokale Antikoagulation und Lysedurchgef€uhrt werden, unterschiedliche Zugangswege sind möglich.

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Tab. 8 Übersicht €uber die akuten mesenterialen Durchblutungsstörungen

MesenterialeDurchblutungsstörung Pr€adisposition Leitsymptom

DefinitiveDiagnosesicherung Therapie

Mesenterialarterienembolie Herzrhythmusstörungen,Zustand nachMyokardinfarkt,Aortenaneurysma

Plötzlichauftretende heftigeBauchschmerzen

Multislice-Computertomographie(Angiographie)

Embolektomie,Resektion voninfarziertem Darm

Mesenterialarterienthrombose GeneralisierteArteriosklerose

Allm€ahlichzunehmendeBauchschmerzen

Multislice-Computertomographie(Angiographie)

OperativeRevaskularisierung,Resektion voninfarziertem Darm

NichtokklusiveDarmisch€amie

Linksherzinsuffizienz,ausgepr€agte Hypotonie,Hypovol€amie, An€amie,vasokontriktorischeMedikation

Allm€ahlichzunehmendeBauchschmerzen,aufgetriebenesAbdomen;unerkl€arteErhöhung vonLaktat oder LDHbeianalgosediertenIntensivpatienten

Angiographie Papaverin,Resektion voninfarziertem Darm

Mesenterialvenenthrombose Hyperkoagulabilit€at,portale Hypertonie,entz€undlicheintraabdominelleErkrankungen,postoperativ

Allm€ahlichzunehmendeBauchschmerzen,Übelkeit,Erbrechen

(Multislice-)Computertomographie,Duplexsonographie(Angiographie)

Darmresektion undHeparin, evtl.Thrombektomie, inEinzelf€allen nurHeparin undThrombolyse


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