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Osteopathische Medizin Das Iliosacralgelenk Grégoire Lason & Luc Peeters
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Osteopathische Medizin
Das Iliosacralgelenk
Grégoire Lason & Luc Peeters
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Das Iliosacralgelenk
Grégoire Lason & Luc Peeters Copyright von Osteo 2000 bvba © 2013. Diese Publikation darf ohne schriftliches Einverständnis des Verlags weder kopiert noch in sonstiger Form (Druck, Fotokopie, Mikrofilm oder jegliche andere Form)
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Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789074400732
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
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Inhalt Inhalt ........................................................................................................................... 3
1. Einführung .............................................................................................................. 6
2. Biomechanik .......................................................................................................... 7 2.1. Allgemeines ..................................................................................................... 7 2.2. Normale Biomechanik .................................................................................... 8
2.2.1. Mobilitätsachsen ......................................................................................... 8 2.2.2. Mobilität um die untere transversale Achse ................................................ 9
2.3. Das Iliosacralgelenk unter Belastung ......................................................... 14 2.4. Sacrale und iliacale Mechanik beim Gehen ................................................ 22
3. Läsionen – Dysfunktionen - Erkrankungen ....................................................... 25 3.1. Läsionsmechanik .......................................................................................... 25
3.1.1. Ilium Läsionen .......................................................................................... 25 3.1.1.1. Allgemein ........................................................................................... 25 3.1.1.2. Ilium Anterior Läsion .......................................................................... 26 3.1.1.3. Ilium Posterior Läsion ........................................................................ 27 3.1.1.4. Out-flare Läsion ................................................................................. 28 3.1.1.5. In-flare Läsion .................................................................................... 29 3.1.1.6. Läsion in Innenrotation ....................................................................... 30 3.1.1.7. Läsion in Außenrotation ..................................................................... 31
3.1.2. Primäre Iliosacrale Läsion ........................................................................ 32 3.1.2.1. Traumatische Ilium Anterior Läsion ................................................... 32 3.1.2.2. Traumatische Ilium Anterior Läsion beim Bücken .............................. 33 3.1.2.3. Traumatische Ilium posterior Läsion .................................................. 34
3.1.3. Sekundäre Iliosacrale Läsion ................................................................... 35 3.1.3.1. Iliosacrale Kompression Läsion verursacht durch die iliolumbalen Ligamente ....................................................................................................... 35 3.1.3.2. Ilium Anterior Läsion in Folge einer L5 Rotationsläsion ..................... 37 3.1.3.3. Ilium Läsionen in Folge Sacrum Läsion ............................................. 38 3.1.3.4. Ilium Posterior Läsion in Folge von Fußläsionen ............................... 38
3.2. Sacroiliacaler Schmerz ................................................................................. 42 3.2.1. Allgemeines .............................................................................................. 42 3.2.2. Mögliche Schmerzursachen in der Beckenregion .................................... 44
3.2.2.1. Gelenkkapseleinrisse ......................................................................... 44 3.2.2.2. Muskeleinrisse im M. gluteus maximus ............................................. 45 3.2.2.3. Muskeleinrisse im M. iliacus .............................................................. 46 3.2.2.4. Piriformis Syndrom ............................................................................. 47 3.2.2.5. Stress auf den M. biceps femoris ....................................................... 50 3.2.2.6. Viscerale Komponenten ..................................................................... 51 3.2.2.7. Beinlängendifferenz ........................................................................... 51 3.2.2.8. Einfluss auf die Iliolumbalen Ligamente ............................................. 51 3.2.2.9. Schmerzen im Ligamentum sacroiliacum longum ............................. 52
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3.2.2.10. Anteriore Öffnung der IS Gelenke nach Geburt ............................... 53 3.2.2.11. Synoviale Zysten .............................................................................. 53 3.2.2.12. IS Gelenk Dislokation ....................................................................... 54 3.2.2.13. Osteoarthrosis .................................................................................. 54 3.2.2.14. Sacroiliitis ......................................................................................... 57 3.2.2.15. Bechterew Erkrankung ..................................................................... 57
4. Untersuchung ...................................................................................................... 60 4.1. Provokationstests ......................................................................................... 60
4.1.1. Intraarticuläre Kompression ...................................................................... 60 4.1.1.1. Kompression des posterioren Teils des Sacroiliacalen Gelenks ....... 60 4.1.1.2. Kompression des anterioren Teils des Sacroiliaclen Gelenks ........... 61 4.1.1.3. Kompression via der Hüfte ................................................................. 61 4.1.1.4. Direkte Kompression auf den ‘Fuß’ des Gelenks ............................... 62
4.1.2. Mennel Test .............................................................................................. 63 4.1.3. Fabere Test .............................................................................................. 64
4.2. Mobilitätstests ............................................................................................... 65 4.2.1. Flexionstest im Stand (FTSt) .................................................................... 65 4.2.2. Flexionstest im Sitzen (FTSi) .................................................................... 66 4.2.3. “Rücklauf” Test ......................................................................................... 67 4.2.4. In-flare Test .............................................................................................. 68 4.2.5. Out-flare Test ............................................................................................ 69 4.2.6. Ligamentärer Downing Test ..................................................................... 70 4.2.7. Seitneigungstest ....................................................................................... 71 4.2.8. Seitneigungstest ....................................................................................... 71 4.2.9. Elastizitätstest des Ligamentum sacrospinale und sacrotuberale ............ 72 4.2.10. Test (Palpation) der Iliolumbalen Ligamente .......................................... 73
5. Techniken ............................................................................................................. 74 5.1. Mobilisationen ............................................................................................... 74
5.1.1. Allgemeines .............................................................................................. 74 5.1.2. Mobilisation in das “General Osteopathic Treatment - GOT” ................... 75
5.1.2.1. Mobilisation nach posterior ................................................................ 75 5.1.2.2. Mobilisation nach anterior .................................................................. 76 5.1.2.3. Mobilisation nach posterior ................................................................ 77 5.1.2.4. Mobilisation nach anterior .................................................................. 77
5.1.3. Mobilisation nach anterior und posterior ................................................... 78 5.1.4. Reflexogene Korrektur / Leg Tug ............................................................. 79 5.1.5. Ilium Out-flare Läsion ............................................................................... 80 5.1.6. Ilium In-flare Läsion .................................................................................. 80 5.1.7. Die Iliolumbalen Ligamente ...................................................................... 81 5.1.8. Ligamentum sacrotuberale und sacrospinale ........................................... 82
5.2. “Osteopathische Manipulative Techniken” ................................................ 83 5.2.1. Allgemeines .............................................................................................. 83 5.2.2. Anteriore Manipulation .............................................................................. 85
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5.2.3. Posterior Manipulation – So genannte “Chicago Technik” ....................... 88 5.2.4. Anterior Manipulation ................................................................................ 89 5.2.5. Decoaptation der Pubis Symphyse .......................................................... 89
5.3. “Muscle Energy Techniques” (M.E.T.) ........................................................ 90 5.3.1. Allgemeines .............................................................................................. 90 5.3.2. Posteriorläsion des Iliums ......................................................................... 92 5.3.3. Anteriorläsion des Iliums – Technik 1 ....................................................... 93 5.3.4. Anteriorläsion des Iliums – Technik 2 ....................................................... 94 5.3.5. Außenrotationsläsion ................................................................................ 95 5.3.6. Innenrotationsläsion ................................................................................. 96
5.4. “Strain and Counterstrain Techniques” ..................................................... 97 5.4.1. Allgemeines .............................................................................................. 97 5.4.2. Ilium anterior Läsion ................................................................................. 97 5.4.3. Ilium posterior Läsion ............................................................................... 98 5.4.4. Ilium posterior Läsion ............................................................................... 98 5.4.5. In-flare Läsion des Ilium ........................................................................... 99 5.4.6. Out-flare Läsion des Iliums ....................................................................... 99 5.4.7. Hypertoner M. piriformis ......................................................................... 100 5.4.8. Hypertoner M. iliacus .............................................................................. 100 5.4.9. Dysfunktion des Ligamentum inguinale .................................................. 101 5.4.10. Hypertone Adduktoren .......................................................................... 101
6. Bibliographie ...................................................................................................... 102
7. Über die Autoren ................................................................................................ 107
8. Danksagung ....................................................................................................... 108
9. Terminologie der Osteopathie .......................................................................... 109 9.1. Die drei anatomischen Achsen .................................................................. 109 9.2. Die drei anatomischen Ebenen .................................................................. 110 9.3. Biomechanik der Wirbelsäule .................................................................... 111 9.4. Allgemeine Abkürzungen ........................................................................... 113 9.5. Spezifische Begriffe .................................................................................... 114
10. Alle Videos ....................................................................................................... 115
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1. Einführung Aufgrund unseres sitzenden Lebensstils werden unserer Gelenke nicht mehr in der vollen Kapazität genutzt. Wie oft sitzen wir mit überschlagenen Beinen oder in zusammengesunkenen Positionen? Wir nehmen Haltungen im mittleren Bewegungsausmaß mit der Konsequenz ein, dass die Weichteile um viele Gelenke dann ihre normale Elastizität verlieren und fibrotisch werden.
Die klassische Pathologie beschreibt die Mechanik der Lendenwirbelsäule genau, vernachlässigt aber den Beckenkomplex (Sacrum und beide Ilii). Aufmerksamkeit wird nur den Bewegungen Nutation und Kontranutation während der Schwangerschaft und Arbeit gewidmet.
Im Falle der Pathologie von tiefen Rückenschmerzen wird fast immer die Bandscheibe verantwortlich gemacht. Die Wichtigkeit einer Discushernie ist nicht umstritten, diese sollte jedoch auch nicht überbewertet werden. Präoperative Schmerzlosigkeit ist oft ausreichend, um den Patienten schmerzfrei zu machen! Es muss andere Faktoren geben, die hier eine Rolle spielen.
Wenn die Beweglichkeit eines Gelenkes getestet wird, sollte bedacht werden, dass es zwischen Immobilität und normaler Beweglichkeit eine Fülle von Möglichkeiten gibt. Ein Gelenk kann nur 20 % seiner normalen Mobilität verloren haben und benötigt dafür direkt oder indirekt Behandlung.
In der Osteopathie wird davon ausgegangen, dass das sacroiliacale Gelenk (IS) aus dem iliosacralen (die untere Extremität ist der Hebel) und dem sacroiliacalen (die Wirbelsäule ist der Hebel) Gelenk besteht. Im Falle der iliosacralen Bewegung bewegt das Ilium relativ gegenüber dem Sacrum während bei der sacroiliacalen Bewegung das Sacrum gegenüber beiden Ilii und L5 bewegt. Im sacroiliacalem Gelenk treffen zwei große Hebel (Wirbelsäule und Bein) aufeinander und erzeugen deutlichen mechanischen Stress.
Obwohl es einige Überschneidungen gibt, befasst sich dieses E-Book mit der Überprüfung und Behandlung des Iliosacralgelenkes mit der unteren Extremität als Hebel.
Die sacroiliacale Bewegung wird im E-Book “Das Sacroiliacalgelenk” beschrieben.
Für all diejenigen, die mit der typischen osteopathischen Terminologie nicht vertraut sind, verweisen wir auf das Kapitel 9 am Ende dieses E-Books.
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2. Biomechanik (Atlihan et al 2000, Basadonna et al 1996, Bowen 1981, Brolinson et al 2003, Chow et al 1989, Cohen 2005, DonTigny 1993, DonTigny 1994, DonTigny 1985, DonTigny 2005, DonTigny 2007, Dreyfuss et al 2004, Egund et al 1978, Fortin 1995, Gracovetski 2007, Grant & Boileau 2004, Gray 2000, Greenman 1990, Harrison et al 1997, Jacob & Kissling 1995, Kapanji 2001, Kutchera & Kutchera 1996, Kutchera 1994, Lason & Peeters 1992, Liebenson 1998, Netter 2003, Oyao 1998, Panjabi & White 2001, Peeters & Lason 2005, Sadi & Schmidt 2003, Sturesson et al 1989, Sobotta 2001, Vleeming et al 1990, Vleeming et al 1992, Vleeming et al 1995, Vleeming 1997, Walker 1992, Ward 2003, Zelle 2005)
2.1. Allgemeines Das iliosacrale Gelenk ist mit einer durchschnittlichen Oberfläche von 17,5 cm2 das größte axiale Gelenk im Körper. Beim IS Gelenk eines Erwachsenen gibt es eine große Variabilität einschließlich Größe, Form und Oberfläche. Selbst beim gleichen Individuum können große Unterschiede existieren.
Das IS Gelenk wird meistens als eine große synoviale auricular-förmige Diarthrose charakterisiert. Es sind jedoch nur das anteriore Drittel und der inferior Teil der Gelenkfläche zwischen dem Sacrum und Ilium wirkliche synoviale Gelenke, der Rest der Verbindungen sind ligamentäre Verbindungen.
Mit zunehmendem Alter ändern sich die Charakteristika des iliosacralen Gelenkes. Die Gelenkoberflächen sind im jungen Alter eben oder plan und mit Beginn des Laufens entwickeln die iliosacralen Gelenkoberflächen ausgeprägte winkelige Orientierungen. Die Struktur folgt der Funktion.
Es entsteht ein erhabener First entlang der iliacalen Oberfläche und Einziehungen entlang der sacralen Oberflächenrippe und korrespondierenden Vertiefung, zusammen mit sehr starken Ligamenten. Diese erhöhen die iliosacrale Gelenkstabilität und machen wirkliche Dislokationen sehr selten. (Walker 1986)
Die Hauptfunktion des IS Gelenkes ist es, die Beckenstabilität zu unterstützen. Mehr über diese Funktion wird im E-Book “Das Sacroiliakalgelenk” beschrieben.
Es hat verschiedene Versuche gegeben, die Biomechanik des IS Gelenkes wahrzunehmen.
Es gibt einen Konsens über:
• Das IS Gelenk rotiert in 3 Ebenen.
• Die Bewegungen sind klein und schwierig zu messen. Vleeming et al haben herausgefunden, dass das gesamte Bewegungsausmaß während Flexion und Extension im IS Gelenk selten 2 Grad überschreitet. Bei sagitaler Rotation
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sind maximal 4 Grad möglich. Während des Gehens ist diese Amplitude größer.
• Es gibt Unterschiede, ob das Gewicht auf einem oder beiden Beinen ist und dieses unterstützt die Differenzierung zwischen iliosacralen (Hebel ist die untere Extremität) und sacroiliacalen Bewegungen (Hebel ist die Wirbelsäule- beide Beine sind beim Stehen mit dem Boden verbunden). Forscher haben herausgefunden, dass mit einem fixierten Bein Bewegungen in allen Ebenen zwischen 2 bis 7.8 mal mehr sind, als wenn mit beiden Beinen fixiert gemessen wurden. Dies bedeutet, dass die iliosacralen Bewegungen ausgedehnter als die sacroiliacalen Bewegungen sind.
Bemerkung bezüglich der Beweglichkeit in den IS-Gelenken:
• Hinsichtlich der Mobilität zwischen symptomatischen und asymptomatischen Gelenken wurden keine Unterschiede gefunden. Dies veranlasste die Autoren zur Folgerung, dass eine dreidimensionale Bewegungsanalyse zur Identifizierung von schmerzhaften IS Gelenken bei den meisten Patienten nicht sinnvoll ist.
• Kreuzschmerzen werden jedoch häufig durch die mechanische Beanspruchung von Weichteilen verursacht und die IS Gelenke spielen eine wichtige Rolle in der Mechanik von Becken und unterem Rücken. Deshalb ist die Untersuchung und Behandlung der Mobilität der IS Gelenke wichtig, um die mechanische Belastung im komplexen Becken- und unteren Rückenbereich zu reduzieren.
In diesem E-Book liegt der Focus auf der Mobilität des Iliums gegenüber dem Sacrum. In diesem Kontext ist der Motor der Bewegung die untere Extremität.
2.2. Normale Biomechanik
2.2.1. Mobilitätsachsen Der Motor ist die untere Extremität und die Bewegungsachse ist die untere transversale Achse (UTA).
Das Ilium rotiert relativ anterior und posterior gegenüber dem Sacrum um diese Achse.
Um diese Achse kann eine posteriore und anteriore iliacale Läsion entstehen.
Da die Gelenkoberfläche dreidimensional orientiert ist, können die unterschiedlichen Bewegungen in den drei Ebenen separat beschrieben werden. Dies findet später in diesem Kapitel statt.
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Abbildung 1 - Anterior und posterior Rotation des Iliums um die UTA
2.2.2. Mobilität um die untere transversale Achse Der Hebel ist die untere Extremität.
Abbildung 2 - Ilium in Außenrotation
Anteriorrotation des Iliums
Posteriorrotation des Iliums
UTA
Ventral Dorsal
Hüfte 90° Flexion Hüfte in Abduktion
Ilium in Außenrotation
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Abbildung 3 - Ilium in Innenrotation
Abbildung 4 - Ilium in Außenrotation
Abbildung 5 - Ilium in Innenrotation
Hüfte 90° Flexion Hüfte in Adduction
Ilium in Innenrotation
Hüfte in Außenrotation
Ilium in Außenrotation
Hüfte in Innenrotation
Ilium in Innenrotation
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4. Untersuchung (Carragee & Hannibal 2004, DeCamp 1990, Heasch et al 1992, Hochman 1996, Lee 2004, Lee & Vleeming 2004, Levangie 1999, Paris 1997, Peeters & Lason 2005, Steven 2005, Wells 1986)
4.1. Provokationstests
4.1.1. Intraarticuläre Kompression Der Test ist positiv wenn ein lokaler IS Schmerz auftritt, welcher auch nach der Kompression anhält.
Ein positiver Test weist auf eine Sacroiliitis hin.
Ein negativer Test beweist nicht absolut sicher, dass keine Entzündung vorhanden ist.
Wenn radiculäre oder andere Schmerzsymptome auftreten, muss ein Austreten synovialer Flüssigkeit vermutet werden.
4.1.1.1. Kompression des posterioren Teils des Sacroiliacalen Gelenks Der Osteopath legt beide Hände auf die mediale Seite der SIAS und provoziert in eine laterale Richtung. Dadurch kommt die posteriore Seite des IS Gelenks unter Kompression.
Dieser Test wird zuerst mit leichtem Druck und dann mit provozierendem Druck fortgeführt.
Video 1 - Kompression des posterioren Teils des sacroiliacalen Gelenks
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5. Techniken 5.1. Mobilisationen (Kutchera 1996, 2001, Maitland 2001)
5.1.1. Allgemeines Das Ziel einer Mobilisation ist:
• Korrektur der falschen Gelenkachse durch Dehnung von Retraktionen in der Kapsel und den umliegenden Bändern. Dies wird mit genug Spezifität durchgeführt so dass es für Gelenke, welche in einer anderen Richtung hypermobil sind, angebracht ist. Auf diese Weise kann die biomechanische Qualität eines Gelenks repariert werden und überdehnte Weichteile können entspannen.
• Durch rhythmische Mobilisation und die Benutzung von Techniken mit langem Hebel kann eine Drainage der Weichteilstrukturen um das Gelenk herum stattfinden. Lokal um die falsche Achse (verkürzte Strukturen) wird eine Kongestion auftreten.
• Die Mobilisation wird schmerzfrei und rhythmisch durchgeführt. Das Ziel ist, jegliche Art von Hyperaktivität des Sympathikus in den umgebenden Geweben zu normalisieren. Schmerzen werden die Sympathikusaktivität weiter fördern.
• Durch rhythmische Kompression/ Dekompression wird die Synoviaproduktion stimuliert, was eine erwünschte Reaktion ist, wenn arthrotisch veränderte Gelenke behandelt werden.
• Die Verbesserung der Beweglichkeit ist nicht das primäre Ziel einer Mobilisation. Diese kann auch relativ kontraindiziert sein um nicht eine Instabilität hervorzurufen (besonders arthrotische Gelenke betreffend).
Die Mobilisation muss schmerzfrei sein um keine weitere Sympathikusaktivität zu forcieren, welche die Zielsetzung betreffend kontraindiziert ist. Die Mobilisation muss am Bewegungsende stattfinden so dass eine leichte Spannung in den Geweben, welche behandelt werden, erhalten wird. Die Mobilisation wird rhythmisch, und wenn möglich, mit Circumduktion durchgeführt. Wenn das Ziel die Stimulation der Synoviaproduktion ist, sind leichte Zug und Druck- (Kompression/ Dekompression) Techniken indiziert. Die Mobilisation wird immer in Richtung der falschen Achse (verkürzte Strukturen) durchgeführt und demnach Richtung normaler Biomechanik des Gelenks. Hypermobile Richtungen sind zu vermeiden.
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Kontraindikationen: • Entzündungen oder Infektionen. • Ein Gelenk mit einer intraarticulären Schwellung.
o Eine Mobilisation würde die Schwellung nur verstärken und verschlechtern.
• Schmerzhaftes Bewegungsende. • In Richtung einer strukturell geschädigten Kapsel. • Direkt nach einem Trauma.
5.1.2. Mobilisation in das “General Osteopathic Treatment - GOT”
5.1.2.1. Mobilisation nach posterior Der Patient befindet sich mit ausgestreckten Beinen in Rückenlage auf der Bank. Der Osteopath sitzt, sein Gesicht dem Patienten zugewandt, auf der zu mobilisierenden Seite.
Hüfte und Knie sind gebeugt und das Knie wird mit der Hand gehalten.
Mittels einer Hüftabduktion positioniert er die Finger seiner anderen Hand posterior des IS Gelenks mit den Fingerspitzen im IS Gelenkspalt Richtung Sacrum, die palmaren Seiten der Finger kontaktieren die SIPS.
Während der Osteopath das Sacrum ventral mit den Fingerspitzen fixiert, wird das Bein in einer Kombinationsbewegung aus Flexion- Außenrotation- Abduktion circumduziert. Der Osteopath benutzt für die Mobilisation sein Körpergewicht.
Die palmaren Flächen der Fingerspitzen palpieren das Ilium (SIPS) um zu überprüfen, dass die Mobilisation in einer posterior/ medialen Richtung stattfindet.
Video 22 - Mobilisation nach posterior
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5.1.2.2. Mobilisation nach anterior Der Osteopath hakt seine Fingerspitzen an der SIPS an und mobilisiert die Hüfte in einer kombinierten Extension- Innenrotation- Adduktion Circumduktion während gleichzeitig das Ilium über die SIPS nach lateral gezogen wird.
Der Osteopath benutzt zur Mobilisation sein Körpergewicht.
Bemerkung: nach dieser Mobilisation wird das Bein zur Erholung wieder auf die Bank gelegt:
• Im Falle einer Iliummobilisation nach posterior in Abduktion/ Außenrotation.
• Im Falle einer Iliummobilisation nach anterior in Adduktion/ Innenrotation.
Video 23 - Mobilisation nach anterior
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7. Über die Autoren
Grégoire Lason Luc Peeters Gent (B), 21.11.54 Terhagen (B), 18.07.55
Beide Autoren haben einen osteopathischen Universitätsabschluss (Master of Science in Osteopathie) und engagieren sich für Förderung und Akademisierung der Osteopathie in Europa. 1987 gründeten sie “The International Academy of Osteopathy” (IAO) und sind bis heute deren Co-Direktoren. Die IAO ist seit einigen Jahren das größte Lehrinstitut für Osteopathie in Europa. Beide Osteopathen sind Mitglieder in diversen Berufsverbänden, beispielsweise der “American Academy of Osteopathy” (AAO), der “International Osteopathic Alliance” (IOA) und der “World Osteopathic Health Organisation” (WOHO).
Diese osteopathische Enzyklopädie hat das Ziel, das ganzheitliche Osteopathie-Konzept der IAO vorzustellen, welches auf einer integrierten osteopathischen Untersuchung und Behandlung des musculoskelettalen, des viszeralen und des craniosacralen Systems basiert.
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Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be
Web The International Academy of Osteopathy - IAO: http://www.osteopathie.eu
