Palliative Care von Beatmungspatienten · Palliative Care respektiert die Wünsche der Patienten...

Palliative Care von

Beatmungspatienten aus ärztlicher Sicht

Wiebke Nehls

13.10.2016

1

Palliative – Care Definition

…dient der Verbesserung der

Lebensqualität von Patienten und ihren

Familien, die mit Problemen verbunden mit einer

lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert

sind. Dies geschieht durch Vorbeugen und

Linderung von Leiden mittels frühzeitiger

Erkennung und genauer Beurteilung und

Behandlung von Schmerzen und anderen

physischen, psychosozialen oder spirituellen

Problemen.

Palliative Care respektiert die Wünsche der

Patienten und hilft den Familien mit praktischen

Fragen zurechtzukommen, einschließlich dem

Umgang mit Verlust und Trauer während der

Erkrankung und im Fall des Todes.

(WHO 2002-2013)

Palliative Care von Beatmungspatienten, W. Nehls, 13.10.2016

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Beatmete Patienten – ein Thema mit vielen Facetten


Versorgung

Therapeutisch-

technisch

Psycho-

sozialethisch

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Lebenssituation häuslich beatmeter Patienten

Herausforderungen

• Abhängigkeit

• „Kolonialisierung“ des privaten häuslichen Umfeldes /

Überfremdung

• Soziale Isolation

• Unsichere Zukunftsperspektive


4

Patienten in der Spezialisierten Ambulanten

Palliativversorgung (SAPV) am Beispiel Berlin


Qualitätsbericht über die Umsetzung der SAPV in Berlin für das Jahr 2015, Home Care eV

5

Patienten in der Außerklinischen Intensivpflege

und Beatmung

• heterogen

• keine aussagefähigen Register

• Schätzungen:

ca. 20.000 (nicht-)invasiv beatmeten Personen

• Wachsende Zahl an Patienten

• Keine systematische regionale Kooperation (außerklinische Intensivpflege und Beatmung / Palliativpflege)


Stark, Lehmann, Ewers, VELA-Regio, Teil 2, 2016

6

Wege durch das Versorgungssystem

Palliativ Beatmungspatienten


Lehmann et al 2016S3-LL Palliativmedizin, 2015

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Stationäre Perspektive

Palliativversorgung auf Intensiv- und Beatmungsstationen

• Intensivmediziner haben „kulturell“ bedingt

Schwierigkeiten, den Tod zu prognostizieren

Nelson et al. Crit Care Med 2006

• Palliativmedizinische Haltungen in der Intensivmedizin- ↑ Lebensqualität der Patienten

- ↑ Zufriedenheit von Patienten, Angehörigen und dem

Behandlungsteam

- ↓ Anzahl unnötiger Maßnahmen Nauck, Jaspers. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2012

O’Mahony et al. Palliat Med 2010,Lanken et al. Am J Respir Crit Care Med 2008


8

Stationäre Perspektive

Warum Palliative Care bei Beatmunspatienten?

• Frühzeitige palliativmedizinische Konsile auf

Beatmungsstationen führen zu:

- Reduktion von Beatmungszeiten

- KostensenkungPereira et al, 2013

O`Mahony et al, 2005

- Bessere Symptomkontrolle

- Höhere Zufriedenheit von Patienten und AngehörigenMularski et al, 2005, 2009

Selecky et al, 2005

Truog et al, 2008


9

ambulante Perspektive

Qualifikationen der Leistungserbringer

Palliativversorgung

• SAPV-Pflege

Leistungen müssen durch

Palliativfachkräfte erbracht

werden (160 h Ausbildung)

• SAPV-Arzt

Facharzt mit Zusatzqualifikation

(12 Monate + 40 h oder 6

Monate + 160 h, Prüfung ÄK)

Beatmungsmedizin

• Noch keine gesetzlichen

Regelungen

(aktuell Abstimmung von

Rahmenbedingungen durch

GKV-Spitzenverband mit

Leistungserbringern)

• Heterogene

Weiterbildungsangebote


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Schnittmenge

Patienten auf Beatmungs- und Intensivstationen:

• Hohe Symptomlast

• Prognose ähnelt der einen malignen Erkrankung

• Selten Tumorpatienten, aber

- Terminale COPD

- ALS

• Multimorbide Patienten mit diversen

intern. Vorerkrankungen....

Palliativmedizin hält Einkehr in Leitlinien

Intensivmedizin und Beatmungsmedizin


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Schnittmenge / Unterschiede

– am Beispiel COPD

• gleiche Symptomlast -

längeres Überleben der COPD-Patienten

Bausewein et al, J Palliat Med 2010

Meffert et al. Eur Respir J, 2015

• “There is strong evidence to suggest that patients with

chronic obstructive pulmonary disease receive poor-quality

palliative care compared with patients with cancer.”Claessens et al, J Am Geriatr Soc 2000.

Gore et al, Thorax 2000.

Au et al. Arch Intern Med 2006.

Goodrige et al, Respir Med 2008.


12

Krankheitsverlauf am Lebensende


Tumor

Gebrechlichkeit

Terminale NI,

konservative

Behanldung

Herz-/Lungen-

versagen

Murray, S. A et al. BMJ 2008

13

Palliative Care bei Patienten mit respiratorischen

Erkrankungen


Lanken (ATS) Am J Respir Crit Care Med 2008

14

Lebensqualität

Kommuni-kation

Symptom-kontrolle

Rehabili-tation

Betreuungin der

Sterbe-phase

Palliativbetreuung


Kernaufgaben der Palliativversorgung

15

Lebensqualität

Kommuni-kation

Symptom-kontrolle

Rehabili-tation

Betreuungin der

Sterbe-phase

Palliativbetreuung



16

„communicare“

lateinisch:

in Verbindung stehen,

teilen, etwas gemeinsam

haben oder gemeinsam sein

Sozialhandlung, in die

mehrere Menschen

einbezogen sind


17

Lebensqualität

Kommuni-kation

Symptom-kontrolle

Rehabili-tation

Betreuungin der

Sterbe-phase

Palliativbetreuung



18Palliative Care von Beatmungspatienten, W. Nehls, 13.10.2016

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7 Themenbereiche

1. Versorgungsstrukturen

2. Kommunikation

3. Sterbephase

4. Schmerz

5. Dyspnoe

6. Obstipation

7. Depression


20

Medikamentöse Therapie von Dyspnoe

Evidenz - Opioide


21

Medikamentöse Therapie von Dyspnoe

Opioide und Atemdepression

• Studienlage:• Jennings, A.L., et al., Opioids for the palliation of

breathlessness in terminal illness. Cochrane Database

Syst Rev, 2001(4): p. CD002066.

• Clemens, K.E. and E. Klaschik, Effect of hydromorphone

on ventilation in palliative care patients with dyspnea.

Support Care Cancer, 2008. 16(1): p. 93-9.

• Currow, D.C., et al., Once-daily opioids for chronic

dyspnea: a dose increment and pharmacovigilance study.

J Pain Symptom Manage, 2011. 42(3): p. 388-99.

• Clemens, K.E. and E. Klaschik, Symptomatic therapy of

dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in

palliative care patients. J Pain Symptom Manage, 2007.

33(4): p. 473-81.

• Clemens, K.E., I. Quednau, and E. Klaschik, Is there a

higher risk of respiratory depression in opioid-naive

palliative care patients during symptomatic therapy of

dyspnea with strong opioids? J Palliat Med, 2008. 11(2):

p. 204-16.

• Ergebnis:

- Keine klinisch relevante

Atemdepression

- kein Abfall der

Sauerstoffsättigung

- Kein Anstieg des pCO2


Es ist eine wichtige Aufgabe, über diesen Sachverhalt ausdrücklich aufzuklären, damit diese hochwirksame Therapie Patienten mit

Atemnot nicht vorenthalten wird.

22

Lebensqualität

Kommuni-kation

Symptom-kontrolle

Rehabili-tation

Betreuungin der

Sterbe-phase

Palliativbetreuung



23

Phasen der Palliativbetreuung

Palliative Care ≠

End of Life-Care


24

Lebensqualität

Kommuni-kation

Symptom-kontrolle

Rehabili-tation

Betreuungin der

Sterbe-phase

Palliativbetreuung



25

Abschied vom Patienten


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Trauerarbeit im palliativmedizinischenTeam

• Benachrichtigung der Angehörigen

• Abschiedsritual

• Gedenkbuch

• Schreiben von Kondolenzbriefen

• Erkennen von behandlungs-bedürftigen Situationen, bzw. Aufdeckung von Risikofaktoren

• Begleitung, Präsenz

• Gedenkfeier

Der Beginn und das Ende des Lebens sind Schlüsselpunkte der menschlichen Existenz, für viele heilige Augenblicke“


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Herausforderungen und Chancen aus Perspektive der

Palliativversorgung

• Neuer Fokus: invasiv beamtete Patienten

• Netzwerkarbeit

Was wir brauchen:

• Eine offene Diskussion über die Spezialversorgung

beamteter und anderer technikabhängiger Menschen am

Lebensende

• Mehr Forschung über die Versorgung und das Lebensende

von beatmeten und vergleichbar technikabhängigen

Patienten


28

Unser medizinisches

Wissen sagt uns nur,

was wir tun können,

nicht aber,

was wir tun sollen.

G. Markmann


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