PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA GROSSESSEDocteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie...

PATHOLOGIE ANALE AU

COURS DE LA GROSSESSE

SEPTIEME JOURNEE DE LA CLINIQUE MEDICALE

Dr GEUSSAB

30 AVRIL2009

PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE

80% des femmes attribuent à leur grossesse ou à leur

premier accouchement leurs pathologies proctologiques.

- Maladie thrombotique hémorroïdaire

- Fissure anale

- Déchirures des sphincters anaux= source d'incontinence anale.

-Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales

Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

http://pro.gyneweb.fr/Sources/congres/jta/94/sommaire.htm

PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE

POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT

PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?



proximité anatomique Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses

7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994




Contraintes exercées lors de l’expulsion fœtale sur l’appareil sphinctérien anal

Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

http://www.3bscientific.fr/shop/algeria/grossesse/foetus-a-7-mois-position-normale-l108,p_65_11_0_0_354.htmlhttp://pro.gyneweb.fr/Sources/congres/jta/94/sommaire.htm



Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses


les épisiotomies défectueuses




récepteurs aux œstrogènes dans les plexus hémorroïdaires

Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des Diaconesses





constipation

-la compression du colon par l'utérus ralenti le transit

-les modifications hormonales diminuent les

contractions intestinales

-supplémention en fer

Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital des 7501Paris IXèmes JTA Fort de France Janvier 1994


PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE

NORMAL


Grossesse physiopathologie plurifactorielle

- augmentation du volume sanguin circulant

- congestion vasculaire et relâchement du ligament suspenseur de Parks du fait de l’imprégnation hormonale

-diminution du retour veineux du fait de l’utérus gravide

-constipation

Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum

2003, vol. 31, no6, pp. 546-549


MOTIFS DE CONSULTATION

DOULEURS

SAIGNEMENT

PROLAPSUS


Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du post-partum immédiat

pathologie thrombotique

A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes 13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum

Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549


+++++ TH EXTERNE

POLYTHROMBOSE

PH THROMBOSE PH OEDEMATIE ET

THROMBOSE

EXTERNE

INTERNE

THROMBOSES

TRAITEMENT

TRT MALADIE HEMORROIDAIRE

MEDICAL ISTRUMENTAL CHIRURGIE

OBJECTIF Supprimer les symptômes OUI

Rétablir l’anatomie normale NON OBJECTIF

Traité des maladies de l’anus et du rectum Laurent Siproudhi s2006

RECOMMONDATIONS FEMME

ENCEINTE OU ALLAITANTE

TRT MEDICAL

Corriger les troubles du transit +++++

fibres alimentaires

laxatifs doux (macrogol=frorlax® gomme de sterculia=normacol® lactulose=duphalac®)

laxatifs locaux n’est pas conseillé lors des poussées

Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes

GECB2001;25:674-702



TRT MEDICAL

Antalgique autorisé = PARACETAMOL (accord professionnel) Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol®

Autres antalgiques CI

ASPIRINE EFFERALGAN CODÉINE

DEXTROPROPOXYPHÈNE PARACÉTAMOL= DI-ANTALVIC® TRAMADOL® ,TOPALGIC® …………………………….

Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702



TRT MEDICAL Veinotoniques peuvent être prescrits en cure courte (grade B)

Diosmine (DIOVENOR® VENOSMIL®)

Dérivé de gingko biloba (GINKOR®)

Flavonoïdes (DAFLON®) TITANOREINE® PROCTOLOG®

Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702



TRT MEDICAL

Thrombose hémorroïdaire externe ou interne

AINS = CI ++++ (accord professionnel).

on peut recourir aux corticostéroïdes per os en

cure courte


GECB2001;25:674-702

SOLUPRED CP

40mg J1

30mgJ2+J3

20mg J4




GECB2001;25:674-702

thromboses douloureuse, externe, non œdémateuse.

si echec du trt medical

=thrombectomie

TRAITEMENT DE LA MDIE HEMORRODAIRE

TRAITEMENT INSTRUMENTAL

Photocoagulation

Infrarouge

injections

sclérosantes

Ligature E



TRAITEMENT INSTRUMENTAL

Photocoagulation

Infrarouge injections

sclérosantes

Ligature E


ENCEINTE

Traitement chirurgical traitement salvateur

La chirurgie est réservée aux complications sévères de la maladie

hémorroïdaire (polythrombose hyperalgique, anémie aiguë), après échec du

traitement médical.

Une intervention à 3 ou 4 paquets

Pendant la grossesse, il est recommandé d’éviter l’utilisation de la Bétadine dans les bains de siège, en raison du risque de surcharge iodée fœtale


FISSURE ANALE

fin de grossesse

préférentiellement après l’accouchement

(10 % des accouchées)

Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-

partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549

FISSURE ANALE

-constipation

-traumatisme de l’accouchement

FISSURE ANALE

particularités grossesse accouchement

fissure diffère de la forme " classique " -volontiers commissurale antérieure

-associée à une hypotonie de repos du canal anal

Imprégnation hormonale

Lésions sphinctériennes

Neuropathie



en première intention

Régularisation du transit

Topiques

Si échec

la chirurgie en dernier recours.

Pathologie traumatique

Accouchement par voie basse

( le premier+++++)

contraintes mécaniques

Sphincter anal Innervation pudendal plancher

pelvien

What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery? 24 October 2007 en

Facteurs de risque les plus fréquents des

traumatismes pelvipérinéaux de

l’accouchement par voie basse

Primiparité

Accouchement instrumental par forceps

Déchirure périnéale

Episiotomie médiane

Durée prolongée du travail

Durée prolongée de l’expulsion

Poids de naissance élevé

Présentation occipito-postérieure ou par le siège

Anesthésie péridurale

What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.


COMPLICATIONS

Hémorragie

Hématome

Infection

Asymétrie vulvaire

Dyspareunie

Prolapsus

Incontinence anale

Fistules anales


Incontinence anale

Rupture sphinctérienne Dénervation périnéale

complications fonctionnelles les plus redoutées de l’accouchement

Classification des déchirures périnéales pouvant

survenir lors de l’accouchement par voie basse

muqueuse vaginale(1er degrés) noyaux fibreux centraux

sphincter (2eme degrés)

Anal externe

(3eme degrés)

sphincter interne et la muqueuse ano-rectale (4emedegrés )

Tissus intéressés par la déchirure

http://www.gyneweb.fr/sources/chirurgie/perineo/images/chap1/Image3.jpg

RUPTURE SPHINCTERIENNE

déchirures du 3ème ou du

4ème degré

0,5 à 1 % AVB

réparation sphinctérienne

immédiatement après

l’accouchement

incontinence anale 17 à 47 %

Occultes -Plus fréquentes

-Hypocontinence anale.

+/-après plusieurs décennies

-35% des femmes primipares

-Echographie endo-anale visualise

des lésions sphinctériennes

-Manométrie ano-rectale =pressions

anales diminuées au repos et lors de la

Contraction volontaire

La dénervation périnéale

efforts de poussée descente de la tête fœtale dans le petit bassin.

étirement du nerf pudendal

atrophie musculaire

IA= plus fréquente chez la multipare

L'électromyographie anale: Le temps de latence motrice distale du nerf

pudendal allongé

What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.

Exploration d’une IA du post partum

Accouchement

incontinence anale post partum.

> 3-6mois

exploration

IA mineure à modérée IA severe

MAR MAR+EEA

Places respectiveset chronologie des explorations périnéales postérieures du post-partum en 2004

P. Atienza

http://www.lesjta.com/author.php?pe_id=15

Les fistules ano-périnéales ou

ano-vaginales post-obstétricales

-pouvant compliquer

une déchirure complète du périnée

une épisiotomies

-0,1 % des délivrances vaginale.

-Leur siège est antérieur ou médio-latéral

Certaines particularités caractérisent l’origine obstétricale

le trajet souvent direct

la fermeture spontanée possible en post-partum



CLINIQUE -peut être asymptomatique

-passage de selles ou de gaz par le vagin

-infections itératives et une dyspareunie

-abcès ds le vagin: perception d’une masse douloureuse soulagée par l’émission de pus dans le vagin

classiquement, simples et de bon pronostic. Une prévention accrue lors des délivrances vaginales et une

fermeture rigoureuse des épisiotomies devraient encore

réduire leur faible fréquence

-Musset : 88 %, surtout utilisée en cas de lésion

sphinctérienne. associe une perineotomie médiane

+ reconstruction du canal anal et de l’appareil

sphinctérienne + colporraphie post(suture du vagin)

-lambeaux d'avancement vaginal ou rectal l'absence de

lésion sphinctérienne.



CE QU’IL FAUT FAIRE

lésions augmentent en cas de manœuvre instrumentale, 81% des

accouchements avec forceps contre 23,5% après ventouse

Ventouse au lieu du forceps

FORCEPS

Episiotomie mediolaterale au lieu de médiane

CESARIENNE AVB ?

-Antécédent de déchirure périnéale obstétricale du 3e

et du 4e degré

-Antécédents de chirurgie pour incontinence anale

-Lésions anopérinéales (sévères) de maladie de Crohn

-Anastomose iléo-anale

-cure de fistule, sphinctérotomie

-Malformation anale congénitale

-Lésions sphinctériennes endosonographiques chez

une femme asymptomatique

-Incontinence anale (même transitoire ) du poste

partum

-pathologie neurologiques touchant le périné

Les Journées EPU Paris VII – Journée de Gastroentérologie

Paris le 6 janvier 2006

CESARIENNE PROGRAMMEE?

manométrie anorectale

échographie endoanale

réaliser sans risque durant une

grossesse

Rééducation périnéale

Facteurs de risque des traumatismes pelvipérinéaux

de l’accouchement par voie basse

une dizaine de séances de rééducation périnéale

à effectuer deux mois après la naissance

Conclusion

L’obstétrique et la proctologie

Les liaisons dangereuses...

enjeu est majeur

collaboration

gastroentérologues + obstétriciens

(proctologues)

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