PD Dr. H. Dormann

10 % Infektionsrisiko/a bei Leberzirrhose mit Ascites

25 % aller Neuaufnahmen mit Leberzirrhose und Ascites

50 % aller Patienten mit Varizenblutung

70 % Leberzirrhose im Stadium Child Pugh C

30 50 % Mortalitt auf Intensivstation

Primre Peritonitis(hmatogene oder lymphogene Infektion)- spontan bakterielle Peritonitis (SBP)

- hmatogene Infektion bei Pneum-/Streptokokkeninfekt, TBC

Klassifikation der Peritonitis

Sekundre PeritonitisTyp A community acquired peritonitis- perityphlitischer Abszess bei Appendizitis, perforierte Sigmadivertikulitis, perforierte Cholezystitis,

posttraumatisch (Stich-, Schussverletzung), Durchwanderungsperitonitis bei Ileus, mesenteriale Ischmie

Typ B nosokomiale Peritonitis- postoperativ erworben z.B. Anastomoseninsuffizienz

Tertire Peritonitis- Peritonitis oder peritonitisartiges Syndrom trotz erfolgreicher Fokussanierung bei generalisierter Immunparalyse, inadquate Antibiotika Therapie, inadquate Fokussanierung.

Klinische Zeichen

Fortgeschrittene Leberzirrhose- Malignom, Herzinsuffizienz, Malnutrition

Ascites- Conditio sine qua non ?

Fieber 69 % Abdominelle Schmerzen 59 % Verwirrtheit, Somnolenz 54 % Diarrhoe 32 % Paralytischer Ileus 30 % Hypotension 21 % Hypothermie 17 %

13 % k

eine k

linisch

en Zei

chen

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9a/Morison004.jpg

Neu aufgetretener Ascites

Klinische Verschlechterung- Fieber, Schmerz, Verwirrtheit, Ileus, Hypotension

Laborkonstellation- Leukozytose- Azidose- Verschlechterung der Nierenfunktion

Gastrointestinale Blutung

Parazentese bei Ascites ?

Kontr

aindik

ation

en ?

Es gibt keine klinische Diagnose SBP !

Kontraindikation Paracentese ?

Grabau et al.; Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology 2004

Analytic

Andere

spontan bakterielle Peritonitis

sekundr bakterielle Peritonitis

Mortalitt 100 % falls behandelt wie SBP

Mortalitt 80 % bei expl. Laparotomie

a priori 1 : 20

> 250 /mm3

diff.BB

hmorhagischer Ascites was nun ?

250 Erys ~ 1 PMN

Cave: Lyse ?

Analytic

9

Serum Albumin Gradient > 1,1 g/dl

LeberzirrhoseAlkoholhepatitisHerzinsuffizienzLebermetastasenBudd-Chiari Syndrom

Serum Albumin Gradient < 1,1 g/dl

PeritonealkarzinosePeritonealtuberkulosePankreatitisSerositisNephrotisches Syndrom

Analytic: SAAG vs. Gesamtprotein

50 mg/dl

spontan bakterielle Peritonitis

sekundr bakterielle Peritonitis

Analytic

11

spontan bakterielle PeritonitisInfektionsdauer

sekundr bakterielle Peritonitis

LDH 225 UIAP 240 UI

Analytic

Ascites Bilirubin ca. 1/3 des Serum Bilirubins

Bilirubin > 6 mg/dl> Serum Bilirubin

spontan bakterielle Peritonitis

Galleleckage

sekundr bakterielle Peritonitis

Analytic

Laktat > 25 mg/dl

pH < 7.35 + > 500 mm3

Leukozytenesterase+, ++, +++

100 % Sensitivitt fr SBP

100 % Sensitivitt; 96 % Spezifitt fr SBP

45 % - 100 % Sensitivitt; 95 % Spezifitt fr SBP

Perforation ?

Ad hoc - Analytic

Glukose ~ 50 mg/dl

viel ist mehr

spontan bakterielle Peritonitismono-mikrobiell

poly-mikrobiell

sekundr bakterielle Peritonitis

Analytic

16

Keimspektrum

Escherichia coli 43 % Klebsielle pneumonia 11 % Streptokokkus pneumonia 9 % Streptokokken spez. 19 % Enterobacteriaceae 4 % Staphylokokken 3 % Pseudomonas 1 % Sonstiges 10 %

aerob gram -

aerob gram +

< 1% anaerobBacteroides, Fusobacteria

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/82/E_coli_at_10000x.jpg

17

Keimspektrum - nosokomial

Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)Klebsielle, Enterobacter, e-coli

Glykopeptid ResistenzEnterokokkus faecium

Pseudomonas aeruginosaMRSA

Coagulase negative Staphylokokken

Candida spp.

Acinetobacter spp.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/3/32/ESBL_Stokes.jpg

1

Varianten

Variante Ascites Kultur PMN/mm3

Spontan bakterielle Peritonitis Positiv > 250

Non-mikrobieller neutrophiler Ascites

Kein Wachstum > 250

Mono-mikrobieller

nicht neutrophiler Ascites

Positiv < 250

Poly-mikrobieller Ascites Positiv < 250

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9a/Morison004.jpg

sekundr bakterielle PeritonitisTherapie

Piperacillin / Tazobactam Ampicillin / Sulbactam

Ciprofloxazin + Metronidazol Aztreonam + Clindamycin

Cephalosporine 3-4 + Clindamycin Peneme

Aminoglycosid + Clindamycin

No regimen has been demonstrated to be superior to another (69 prospektive randomisierte Studien; Mazuski, Surgical Infections 2002;3:161-173)

Initialthe

rapie en

tscheide

nd !

Sens. 93%Spez. 94 %

Zellzahl im Ascites

> 500 250 - 500 < 250

symptomatisch asymptomatischKultur + Kultur -

asymptomatisch symptomatisch

keine BehandlungVerlaufs

Paracentese nicht erforderlich

keine BehandlungVerlaufs Paracentese

Behandlung

Sens. 86%Spez. 98 %

spontan bakterielle PeritonitisTherapie

Symptomatisch ? > 250/mm3

5/10 Tage

< 250/mm3 > 250/mm3 < Ausgangswert>250/mm3

StoppResistenz

Sekundr bakterielle PeritonitisDiagnostik

48 h

48 h

Cefotaxim4 x 2 gr. i.v.2 x 2 gr. i.v.Quinolon ?

Albumin 1,5g/kg KGber 3 d

Gram + KokkenGram Resistenz, Enterokokken

ESBL e coli; Amp C lactamase Enterobacter spez.

Kultur ?

spontan bakterielle PeritonitisTherapie

Therapi

ekontro

lle entsc

heidend

!

spontan bakterielle Peritonitismono-mikrobiell

Neutrophile > 250/lSono: AscitesLeberzirrhose

Glucose 225 U/l

Sono: freie LuftNeutrophile < 250/l

Bilirubin Ascites > Serumpoly-mikrobiell

sekundr bakterielle Peritonitis

Zusammenfassung

Herzlichen Dank fr Ihr Interesse !

noch Fragen ?

Foliennummer 1Foliennummer 2Foliennummer 3Klinische ZeichenParazentese bei Ascites ?Kontraindikation Paracentese ?AnalyticAnalyticAnalytic: SAAG vs. GesamtproteinAnalyticAnalyticAnalyticAd hoc - AnalyticFoliennummer 14AnalyticKeimspektrumKeimspektrum - nosokomialVariantenTherapieTherapieTherapieZusammenfassungFoliennummer 23