Pflegeberichte endlich professionell...

5 aktualisierte Auflage

pflege kolleg

Angela Paula Loumlser

Pflegeberichte endlich professionell schreibenTipps und Vorschlaumlge fuumlr Mitarbeiter in stationaumlren Altenpflegeeinrichtungen


Pflegeberichte endlich professionell schreiben

pflege kolleg

Tipps und Vorschlaumlge fuumlr Mitarbeiter in stationaumlren Altenpflegeeinrichtungen


Dr phil Angela Paula Loumlser ist Diplom-Paumldagogin Lehrerin fuumlr Pflege-berufe und Leiterin eines eigenen Fortbildungsinstitutes in Duisburg

raquoQualitaumlt ist kein Zufall sie ist immer das Ergebnis angestrengten Denkenslaquo

John Ruskin (1819ndash1900)

Die AutorinDr phil Angela Paula Loumlser Altenbrucher Damm 8347269 Duisburg

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Inhalt

Vorwort zur 1 Auflage 13

Einleitung 15

1 Der raquoPflegeberichtlaquo ndash Versuch einer Begriffserklaumlrung 1611 Vergleichbare Terminologie 16

2 Was heiszligt eigentlich raquoprofessionell dokumentierenlaquo 1721 Merkmale einer professionellen Pflegeberichterstattung 18

211 Schriftliche Darstellung 19212 Sachliche Beschreibung 21213 Aussagefaumlhigkeit und Wertfreiheit des Pf legeberichts 22214 Verwendung globaler Aussagen 25215 Lesbarkeit 27216 Verstaumlndliche nachvollziehbare Formulierungen

und die Bedeutung der Fachsprache im Pflegebericht 27217 Zielgruppenorientierung 29218 Ergebnisorientierung 30219 Interpunktuelle Verknuumlpfung Bezugnahme

auf den Vorbericht 302110 Orientierung am Pflegeprozess 322111 Kontinuitaumlt 332112 Beruumlcksichtigung juristischer Rahmenbedingungen 352113 Rechtliche Vorschriften 36

3 Die Bedeutung des Pflegeberichts ndash Welche Gruumlnde sprechen fuumlr eine korrekte und angemessene Berichterstellung 3731 Das Ziel einer fachlich hochwertigen professionellen Leistung 3732 Eine Maszlignahme der Qualitaumltssicherung 3833 Darstellung der Entwicklung des Bewohners in der realen

taumlglichen Pflegesituation 4134 Darstellung des tatsaumlchlichen Pflegezeit aufwands ndash

Unterstuumltzung bei der Eingruppierung in eine Pflegestufe 4235 Houmlhere Zufriedenheit der Betroffenen 4436 Juristische Absicherung der Pflegenden 4537 Strukturhilfe bei der Evaluation der Pflegeplanung 4738 Strukturhilfe bei der Durchfuumlhrung der Pflegevisite 4839 Hilfe zur Foumlrderung der Kommunikation im Pflegeteam

und im interdisziplinaumlren Team 49

6 inhalt

310 Instrument zur Begruumlndung der Durchfuumlhrung oder Unterlassung von Pflegemaszlignahmen 51

311 Dokumentation bei Erweiterung von Maszlignahmen und bei houmlherem Zeitaufwand 52

312 Dokumentation bei ReduzierungWegfall von Maszlignahmen 53313 Der Pflegebericht als Pflegeplanungsersatz bei kurzfristigen

Problemen und Erkrankungen 55314 Der Pflegebericht als integraler Bestandteil der Pflegeplanung 55315 Der Pflegebericht als Moumlglichkeit zur Selbstvergewisserung

und -reflexion 583151 Detaillierte Dokumentation stigmatisierender Begriffe 593152 Uumlberpruumlfung der eigenen Verhaltensweisen 60

316 Grundlagen der MDK-Qualitaumltspruumlfungen in der stationaumlren Pflege gemaumlszlig sectsect 112 114 SGB XI 61

4 Der Unterschied zwischen muumlndlicher und schriftlicher Berichterstattung 63

5 Wie wird der Pflegebericht geschrieben 6451 Stil 6452 Abkuumlrzungen 6553 Fachbegriffe 6654 Diagnosen pflegebegruumlndende Diagnosen Pflegediagnosen 6755 Erschwernisfaktoren 7056 Erkennbare Signatur 7257 Farbsignale 7358 Markierung von Besonderheiten 7359 Strukturierung und Kategorisierung von Berichtseintraumlgen 73

591 Moumlglichkeiten in der Papierdokumentation Eintraumlge zu kategorisieren (Kategorien zu bilden) 74

592 Moumlglichkeiten in der EDV-gestuumltzten Dokumentation Eintraumlge zu kategorisieren (Kategorien zu bilden) 76

510 Klaumlrende Fragen vor der Niederschrift 765101 Was will ich schreiben Was ist mir wichtig

Was ist fuumlr die uumlbrigen Pflegenden wichtig 775102 An wen richtet sich meine Eintragung 775103 Wie soll ich schreiben damit der raquoLeserlaquo meinen Bericht

versteht 785104 Wie ausfuumlhrlich muss ich schreiben damit mein Bericht

verstaumlndlich ist 78

inhalt 7

5105 Welche Absichten verfolge ich mit der Eintragung Was ist mein Ziel 79

6 Wer schreibt den Pflegebericht 8061 Zustaumlndigkeiten oder Verantwortungsbereiche 8062 Examinierte Pflegefachkraft 8163 Durchfuumlhrende Pflegefachkraft 8164 Beauftragte Pflegekraft 8265 Pflegehilfskraumlfte (nicht examinierte Mitarbeiter) 8266 Mitglieder des interdisziplinaumlren Teams 8367 Mitarbeiter der Sozialen Betreuung 84

7 Wann sollte der Pflegebericht geschrieben werden 8571 Zeitnahe Dokumentation 8572 Dokumentation nach Durchfuumlhrung mehrerer Taumltigkeiten 8673 Dokumentation vor der Uumlbergabe 8674 Dokumentation nach mehreren Tagen 88

8 Wie oft sollte der Pflegebericht geschrieben werden 8981 Angaben in der raquoGrundsatzstellungnahme Pflegeprozess

und Dokumentationlaquo 8982 Uumlberlegungen zu einer professionellen Antwort 9183 Angaben in der Literatur 9284 Empfehlungen 93

9 Der Pflegebericht ndash Vorteile und Probleme in den verschiedenen Pflegeorganisationsformen 9491 Der Pflegebericht in der Funktionspflege 94

911 Wer schreibt den Pflegebericht in der Funktionspflege 9692 Der Pflegebericht in der Bereichspflege 96

921 Wer schreibt den Pflegebericht in der Bereichspflege 9793 Der Pflegebericht in der Bezugspflege 97

931 Wer schreibt den Pflegebericht im Bezugspflegesystem 9794 Der Pflegebericht beim Primary Nursing 98

941 Wer schreibt den Pflegebericht beim Primary Nursing-System 98

10 Der Pflegebericht in den verschiedenen Schichten 99101 Der Pflegebericht im Fruumlhdienst 99102 Der Pflegebericht im Spaumltdienst 100103 Der Pflegebericht im Nachtdienst 101

inhalt 8

11 Was wird im Pflegebericht dokumentiert und warum 104111 Beschreibung des aktuellen Befindens des Bewohners 105

1111 Aussagen zum Wohlbefinden bzw Abwehrverhalten 1061112 Spezifische Aussagen zur Palliativsituation 1151113 Der Pflegebericht als Instrument zur Darstellung

des geaumluszligerten oder gezeigten Willens des Bewohners 119112 Darstellung der Reaktion des Bewohners auf die durchgefuumlhrte

Pflege 122113 Beschreibung der Entwicklung eines bestimmten Pflegeproblems 123114 Besondere Vorkommnisse gefaumlhrliche Situationen Zwischenfaumllle 124115 Modifikation der Pflegeplanung nach wieder holtem Auftreten

eines Pflegeproblems 128116 Ereignisse mit direkter Auswirkung auf den Bewohnerzustand

oder dessen Versorgung 129117 Abweichung der Pflegedurchfuumlhrung von der Planung 129118 Kooperation mit Schnittstellen 130119 Darstellung von Orientierungsstoumlrungen 1311110 Zusammenfassung von Fallbesprechungen 1331111 Kommunikation mit den Angehoumlrigen 135

11111 Absprachen und Kooperation 13511112 Sammlung von Informationen bei geronto psychiatrisch

veraumlnderten Menschen in der Kommunikation mit den Angehoumlrigen 136

11113 Darstellung von Konflikten mit den Angehoumlrigen 1371112 Ergebnisse von Evaluationen 1391113 Verknuumlpfungen mit den AEDL 1411114 Wirkung von Interventionen 1431115 Besondere gerontopsychiatrische Reaktionen 1451116 Begruumlndungen fuumlr Mehraufwand in der pflegerischen Handlung 148

11161 Beruumlcksichtigung eines zeitlichen Mehraufwandes bei der Berechnung der Pflegestufe 150

11162 Bedeutung der beschriebenen zeitlichen Aufwendungen fuumlr die Pf legestufeneingruppierung 151

1117 Sammlung von Daten innerhalb der ersten 14 Tage nach Aufnahme des Betroffenen 152

1118 Erkenntnisse zum Wohlbefinden bei Menschen mit demenziellen Erkrankungen 153

inhalt 9

1119 Der Pflegebericht im Handlungsfeld der sozialen Betreuung 15611191 Beschreibungen einer erheblich eingeschraumlnkten

Alltagskompetenz nach sect 45a SGB XIsect 87b 15611192 Beschreibungen im Pflegebericht zu den Fragen

des Screening-Verfahrens 15711192 Wirkung der Aktivitaumlten der sozialen Betreuung 17011193 Beschreibung der Maszlignahmen nach sect 87 b SGB XI

und ihrer Wirkung 1711120 Pflegeberichte im Kontext der Expertenstandards 1731121 Information uumlber den Abschluss einer Problemloumlsung 1821122 Information uumlber Problemtransfer in die Pflegeplanung 185

12 Was gehoumlrt nicht in den Pflegebericht 188

13 Der zusammenfassende Pflegebericht als Instrument zur Meta-Evaluation 193131 Ziel der Zusammenfassung 193132 Vorgehen 193133 Haumlufig genannte Punkte in der Zusammenfassung 194134 Wer schreibt den zusammenfassenden Bericht 195

14 Der Pflegebericht und seine Bedeutung innerhalb der Dokumentationsblaumltter 196141 Der Pflegebericht als Instrument im Pflegeprozess 196142 Schnittstelle zur Pflegeplanung 197143 Schnittstelle zu den Leistungsnachweisen 197144 Schnittstelle zu den Reitern 198145 Schnittstelle zum Fluumlssigkeitsprotokoll TrinkplanBilanzierungs-

bogen 199146 Schnittstelle zum Lagerungsplan 200147 Schnittstelle zum Fixierungsbogen 201148 Schnittstelle zum Schmerzanalysebogen 201149 Der Pflegebericht als Vernetzungsinstrument 202

15 Wie wird mit dem Pflegebericht gearbeitet 204151 Vorbereitung und Nutzung des Pflegeberichts zu vernetzten

Prozessen 2051511 Bei der Uumlbergabe 2051512 Bei der MDK-Vorstellung 2051513 Beim Widerspruch gegen eine MDK-Einstufung 2071514 Bei der Arztvisite 207

inhalt 10

1515 Bei der Pflegevisite 2081516 Bei Beschwerden von Angehoumlrigen 2101517 Bei juristischen Fragestellungen 212

16 Beobachtungsparameter Wie und was soll beobachtet werden 215161 Objektive Beobachtungsparameter 215

1611 Messinstrumente 216162 Subjektive Beobachtungsparameter 217

1621 Die Sinnesorgane als Messinstrumente 218163 Einzelbeobachtungen 218164 Vernetzung von Beobachtungen

(Kumulation Konstruktion und Interdependenz) 219

17 Formulierungshilfen ndash Beispiele fuumlr bestimmte Situationen 221171 Formulierungshilfen bei wechselnden SituationenZustaumlnden

Pflegezeiten 221172 Formulierungshilfen bei erhoumlhtem Pflegezeitaufwand 222173 Formulierungshilfen bei langfristig gleich bleibenden Zustaumlnden 222

18 Implementierung einer angemessenen Pflegeberichterstattung 224181 Zielbeschreibung 224182 Prozessplanung 226

1821 Schulung 2261822 Evaluation von Pflegeberichten in angeleiteten

Kleingruppen 2281823 Meta-Evaluation in der Lerngruppe 2291824 Evaluationsgespraumlche im Dialog zwischen

dem Pflegenden und dem Berater 2291825 Vorstellung eines Pflegeberichts im Teamgespraumlch

als Fallbesprechung 230

19 Trainingsmoumlglichkeiten 231191 Uumlberpruumlfung des Pflegeberichts in muumlndlicher Form 231192 Uumlberpruumlfung mittels Checkliste 232193 Uumlberpruumlfung durch Fragen eines raquokritischen Beobachterslaquo 234194 raquoKritische Beobachtunglaquo durch einen Kollegen 236195 Uumlberpruumlfung in der Pflegevisite 236

inhalt 11

20 Der professionelle Pflegebericht als Bestandteil im Qualitaumltsmanagement 237201 Der Pflegebericht in der Begleitung durch einen Mentor 237202 Der Pflegebericht bei der Einfuumlhrung neuer Mitarbeiter 238203 Der Pflegebericht in der Praxisanleitung 238204 Der Pflegebericht in der Stellenbeschreibung 239205 Der Pflegebericht im Qualitaumltsmanagement handbuch 239

21 Der Pflegebericht und seine Bedeutung in der Zukunft 240211 Die DRGs und ihre Auswirkungen auf den Pflegebericht 240212 Pflegediagnosen und ihre Bedeutung fuumlr den Pflegebericht 241

22 Der Pflegebericht im Bereich von Fuumlhren und Leiten 242221 Der Pflegebericht im Bewerbungsassessment 243222 Der Pflegebericht bei der Vereinbarung im Einstellungsgespraumlch 244223 Der Pflegebericht bei der Evaluation der Mitarbeiterentwicklung 245224 Der Pflegebericht bei Zielvereinbarungsgespraumlchen 246225 Literatur und Fortbildungen zum Thema raquoPflegeberichtlaquo 247226 Hilfestellung bei Fragen und Problemen 248227 Sorge fuumlr ein angemessenes Pflegedokumentationssystem 248228 Sorge fuumlr geeignete Hilfsmittel 249

23 Haumlufig aufgefuumlhrte und erkennbare Probleme im Pflegebericht und in der Berichterstattung 250

24 Moumlglichkeiten der Optimierung in einer stationaumlren Altenpflegeeinrichtung 253

Anhang 255

Literatur 268

Register 271

Fuumlr meinen Mann Burkhard und fuumlr meine Tochter Franziska die mir Tochter und Freundin zugleich ist

13

Vorwort zur 1 auflage

Was hat mich dazu bewegt dieses Buch zu schreiben Seit nunmehr 20 Jah-ren wird in der Pflege die Umsetzung des Pflegeprozesses gefordert Aus verschiedenen Gruumlnden ist es Inhalt und Ziel der professionellen Aufgaben-erfuumlllung von Gesundheits- Krankenpflegerinnen und Altenpflegerinnen den Bedarf die Zielsetzung die Art und Weise der Pflege und die Uumlberpruuml-fung schriftlich zu planen und zu uumlberpruumlfen

Dieser Mechanismus geschieht im Regelkreis der Pflegeprozessplanung Die schriftliche Darstellung der Pflege wird inzwischen in vielen Einrichtungen durchgefuumlhrt die Begruumlndungen fuumlr bestimmte Maszlignahmen sind erkenn-bar Dieser sozusagen als Planung fuumlr die Zukunft durchgefuumlhrte Pflege-prozessanteil ist damit zum Alltag geworden Anders sieht es vielfach mit dem Pflegebericht aus In diesem soll der taumlgliche Daseinszustand und die Entwicklung des Bewohners unter der Wirkung der durchgefuumlhrten Pflege erkennbar werden Durch die Dokumentation von Beobachtungen und kleinen Entwicklungsschritten kann die Evaluation d h die Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der Pflege uumlberhaupt erst ermoumlglicht werden

Der Pflegebericht ist somit das Instrument zur Reflexion zur kritischen Uumlberpruumlfung der eigenen Arbeit zur Erkenntnis der Modifikation der Pflege zum Nachweis der Wirksamkeit und zur Rechtfertigung abzurech-nender Leistungen

So wie jeder Seemann seinen Kurs und seine Handlung unter Einsatz von Hilfsmitteln uumlberpruumlft seine Ergebnisse in Karten und Buumlcher eintraumlgt so muss auch die Pflege getragen sein von Bewertungen Darstellungen und von der logischen Aneinanderreihung von Erkenntnissen zur Entwicklung des weiteren Prozesses

Das geeignete Instrument zur Erfuumlllung dieser Aufgabe ist der Pflege-bericht Hier haben zahlreiche Einrichtungen in der Umsetzung der Stra-tegie Probleme Pflegende wissen nicht was sie beobachten sollen was sie schreiben und wie sie es schreiben sollen Sie erkennen nicht den Mechanis-


mus und die Wirkung des Pflegeberichts Der Pflegebericht wird als Qual empfunden als zusaumltzliche Aufgabe die von der eigentlichen Pflege abhaumllt So ist es nicht verwunderlich dass in den Pflegeberichten manchmal groszlige Luumlcken erkennbar sind Evaluation durch die Leitungen der Einrichtungen Pruumlfungen durch den MDK oder die Aussagen von Gerichten im Falle einer Rechtsklage zeigen dann das Defizit auf

Dieses Buch soll denjenigen helfen die sich eine Orientierung zu den haumlu-figsten Fragen bei der Berichterstattung wuumlnschen und die manchmal ratlos vor dem Berichtsblatt stehen Ich bin mir durchaus bewusst dass ich viel-leicht nicht alle Probleme gesehen dass ich nicht alle moumlglichen Loumlsun-gen aufgezeigt habe oder dass ich vielleicht auch einigen schon sehr pro-fessionell berichtenden Kollegen den Eindruck vermittle es funktioniert nirgendwo Dem ist nicht so doch es gibt viele die Hilfe brauchen Diese moumlchte ich mit diesem Buch leisten Fuumlr konstruktive Vorschlaumlge und Ergaumlnzungen bin ich sehr dankbar

Duisburg im Februar 2007 Angela Paula Loumlser

15

eInleItung

Berichten uumlber die Pflege was ist daran schon neu

Jedem der in der Pflege einmal taumltig war scheint der Pflegebericht etwas Alltaumlgliches Gewohntes und Bekanntes zu sein An dieser Empfindung ist nichts ungewoumlhnlich sie ist verstaumlndlich Pflegende haben sich stets gegen-seitig Bericht erstattet In Uumlbergaben oder kurzen Gespraumlchen wurde Wich-tiges uumlber die Pflege oder uumlber den Betroffenen ausgetauscht Informationen wurden weitergegeben Auftraumlge vermittelt oder Fragen gestellt Diese Berichterstattung fand lange Zeit in muumlndlicher Form statt Ein Nachweis uumlber den Austausch der Informationen oder ein roter Faden der sich durch alle aufeinander folgenden Berichte zieht war wegen der muumlndlichen Form der Weitergabe jedoch nicht moumlglich Die Qualitaumlt der Berichte des Wei-tergegebenen und des Aufgenommenen war von den Beteiligten abhaumlngig Fehlte die geeignete Person oder war ein Pflegender am Werk dem die ent-sprechenden Beobachtungs- und Beschreibungskriterien und Parameter nicht bekannt waren veraumlnderte sich die Qualitaumlt des Pflegeprozessberichts

Eine schriftliche Berichterstattung ermoumlglicht es den Zustand des Bewoh-ners vor einigen Tagen nachzulesen Veraumlnderungen uumlber einen Zeitraum zu erkennen und sich zu orientieren z B hinsichtlich der Fragen Was beobachten und dokumentieren die uumlbrigen Pflegenden Was ist wichtig Worauf muss ich bei der Pflege achten Wo ist der Bewohner gefaumlhrdet Muss ich Maszlignahmen durchfuumlhren die bei der Uumlbergabe nicht erwaumlhnt wurden Und viele anderen Fragen mehr

16

1 Der raquoPflegeberIchtlaquo ndash Versuch eIner begrIffserklaumlrung

11 Vergleichbare Terminologie

Der Begriff Pflegebericht bedeutet uumlbersetzt ein Bericht uumlber die Pflege Weiter gefasst waumlre auch zu sagen dass der Pflegebericht eine Dokumen-tation uumlber die Entwicklung des Bewohnerzustandes seiner Probleme sei-ner Ressourcen seiner Befindlichkeit und Zufriedenheit ist Alle fuumlr den Pflegeprozess relevanten Daten werden im Pflegebericht dokumentiert Ein Bericht beschreibt immer eine bestimmte Situationen einen bestimm-ten Verlauf oder ein bestimmtes Ergebnis Hierbei werden auch ursaumlchliche Faktoren oder Folgen beschrieben (soweit erkennbar) Dabei werden im Bericht immer solche Informationen aufgefuumlhrt die es dem Leser ermoumlg-lichen sollen zu verstehen So verknuumlpft der Bericht verschiedene Informa-tionen In einer Darstellung wird eine Situation oder ein Entscheidungspro-zess in seinem jeweiligen Kontext (umgebenden Zusammenhang) beschrie-ben damit derjenige der die Situation nicht miterlebt hat diese nachvoll-ziehen kann Es werden Faumlden im raquoJetztlaquo zum raquoVorherlaquo und zum raquoSpaumlterlaquo oder raquoNachherlaquo geknuumlpft So werden die Informationen im Pflegebericht eingebunden in einen Gesamtzusammenhang

Im Pflegebericht soll der jeweilige Tag als ein Mosaiksteinchen in einem langen Pflegezeitraum d h im Puzzle des gesamten Pflegezeitraums erkennbar sein Die verschiedenen Beschreibungen oder die einzelnen Berichtsanteile sollen in logischer Konsequenz zu den vorherigen stehen und koumlnnen manchmal auf spaumltere Zeiten verweisen (z B wenn Auftraumlge an weiterfuumlhrende Schichten gegeben werden)

Beispiel

Der Pflegebericht ist das Ergebnis der Dokumentation des Pflegeprozes-ses oder einer handlung einer situationsbeschreibung oder eines Ergeb-nisses Er beschreibt den Bewohnerzustand im Verlauf

2 was heIsst eIgentlIch raquoProfessIonell DokumentIerenlaquo

Es gibt verschiedene Arten etwas zu dokumentieren Auch die Marktfrau die beim Verkauf von Gemuumlse und Obst einer anderen in schillernden (manchmal uumlbertreibenden) Worten und mit weitreichenden Ausschmuuml-ckung etwas erzaumlhlt dokumentiert ihre Erkenntnis ihr Wissen von einer Situation und zeigt ihre gefuumlhlsmaumlszligige Einstellung zum Inhalt Sie berichtet aber nur scheinbar etwas denn in Wirklichkeit zeigt sie sich als raquoMaumlrchen-erzaumlhlerinlaquo als raquoUnterhalterinlaquo Ziel ihres Berichts ist es nicht das Gegen-uumlber in einem moumlglichst sachlichen und genauen Umfang zu informieren Ihr Ziel ist es den Gespraumlchspartner zu interessieren die eigene Wichtigkeit zu zeigen und zu demonstrieren dass raquosie Bescheid weiszliglaquo Sie ist wer sie ist wichtig

ErzaumlhlungKlatschbull Die eigene Darstellung steht im

Vordergrundbull Der inhalt wird ausgeschmuumlcktbull Wertungen stehen im Mittelpunktbull Es geht um den Tratsch an sich

Berichtbull sachliche informationsdarstellung und Weitergabebull Auswahl notwendiger informationenbull Einhaltung juristischer Anforderungenbull Der Berichtsinhalt steht im Mittelpunkt

Abb 1 unterschiede zwischen Berichterstattung und erzaumlhlender informations-weitergabe

17







Was heiszligt eigentlich raquoprofessionell dokumentierenlaquo 18

Um einen derartigen Bericht geht es beim Pflegebericht nicht Weder der Berichterstattende noch der Lesende ist die Hauptperson um die es sich dreht Der Bewohner ist der Mittelpunkt der Bericht das Hilfsinstrument um Informationen zu vermitteln So unterscheidet sich der Pflegebericht in vielerlei Hinsicht von dem Bericht der Marktfrau An einen professionellen Pflegebericht werden verschiedene Erwartungen gestellt

21 Merkmale einer professionellen Pflegeberichterstattung

Der Begriff raquoprofessionelllaquo ist an die jeweilige Berufsgruppe gebunden Pro-fession haumlngt mit der Erfuumlllung einer kompetenten qualifizierten Rolle in einem bestimmten Beruf zusammen raquoProfessionell dokumentieren bedeu-tet die richtigen Informationen mit den geeigneten Mitteln an den richti-gen Kommunikationspartner verstaumlndlich und leserlich zu uumlbermittelnlaquo (Weiszlig 20007)

Ziel der professionellen Dokumentation ist esbull Handlungsweisen Verhaltensweisen und Entscheidungen transparent zu

machenbull Absprachen Anweisungen Vereinbarungen Empfehlungen und Ver-

pflichtungen in ihrer Ausfuumlhrung und in ihrer nachfolgenden Wirkung zu uumlberpruumlfen

bull Zustaumlnde Ablaumlufe und Vorgehensweisen nachvollziehbar darzustellenbull den Informationsaustausch zwischen den einzelnen Mitarbeitern des

Pflegeteams und des interdisziplinaumlren Teams zu foumlrdern und zu ermoumlg-lichen

bull durch Erfuumlllung der Anforderungen an eine gute Dokumentation den gesetzlichen und pflegewissenschaftlichen Anforderungen an eine pro-fessionelle Pflege nachzukommen

Merkmale einer professionellen Pflegeberichterstattung 19

Beispiel

raquoAnforderungen an eine gute Dokumentation Lesbarkeit Verstaumlndlich-keit orientierung am Pflegeprozess datiert signiert mit Tinte geschrie-ben nicht verfaumllscht kontinuierlich gefuumlhrt uumlbersichtlich wertneutral aktuelllaquo1

Vermittlung Darstellung

13

131313

Info

rmat

ions

-au

stau

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erm

oumlglic

hen

Abb 2 Ziele von Berichten

211 schriftliche Darstellung

Neben der muumlndlichen Weitergabe von Kurzinformationen kann ein konti-nuierlicher und umfassender Bericht nur schriftlich erfolgen Der Zeitdruck in den Einrichtungen die Tatsache dass immer wieder Taumltigkeiten unter-brochen werden muumlssen weil andere Bewohner kurzfristig und dringlich

1 Flumeri et al 20035


der Hilfe beduumlrfen die Unfaumlhigkeit des menschlichen Gehirns komplexe Zusammenhaumlnge dauerhaft sachlich und differenziert zu speichern ohne diese der eigenen Bewertung und Interpretation (damit der Veraumlnderung) zuzufuumlhren bedingen die Notwendigkeit der schriftlichen Berichterstat-tung raquoMit geschriebener Sprache laumlsst sich Wissen organisieren und zuver-laumlssig transportieren Gesprochenes ist Schall und Rauch Geschriebenes aber bleibt und weist nach welche Gedanken Aussagen Sachverhalte und Ereignisse in welchem Zusammenhang wichtig genug waren um festgehal-ten zu werdenlaquo (Weiszlig 200011)

Damit haben schriftliche Berichte gegenuumlber muumlndlichen folgende Vorteilebull Wissen kann dauerhaft und nachvollziehbar an andere weitergegeben

werdenbull Informationen werden gesammelt aufeinander bezogen gegenuumlberge-

stellt und ausgewertetbull Informationen dienen als Gedankenstuumltzebull Geschriebene Informationen lassen sich dauerhaft nachlesen sind damit

beweisbar und nachvollziehbarbull Schriftliche Informationen werden vor der Niederschrift eher reflektiert

als muumlndliche (so sollte es jedenfalls sein)

Beim Lesen der Literatur entsteht leicht der Eindruck dass schriftliche In-formationen gegenuumlber der muumlndlichen Informationsweitergabe nur Vor-teile aufweisen Dies ist in der Realitaumlt nicht so Folgende Nachteile beste-hen bei der schriftlichen Pflegeberichterstattungbull Schreiber und Leser beschaumlftigen sich nicht zur gleichen Zeit mit der

Materie bull Der Schreiber weiszlig nicht im Voraus welche Fragen der Leser haben

wird und kann die Reaktionen im Vorfeld nicht erkennen Er muss sich gewissermaszligen schon beim Schreiben seiner Informationen in den Leser hineinversetzen und uumlberlegen Welche Inhalte koumlnnen fuumlr den anderen wichtig sein Kann er meine Ausfuumlhrungen verstehen Kann er erken-nen welche Ziele ich mit meinem Eintrag verfolge Versteht er meine Empfehlungen Benoumltigt er weitere Informationen

bull Der Schreiber weiszlig nicht ob oder wann seine Informationen gelesen werden Er kann sich somit nicht sicher sein ob das was er weiterge-ben will dort wo es ankommen soll zu einem angemessenen Zeitpunkt


ankommt Hier ist der am Dokumentationssystem befindliche Reiter sinnvoll Er wird gezogen damit bei der Uumlbergabe z B erkennbar wird dass in dieser Dokumentationsmappe und bei diesem Bewohner wichtige Informationen im Pflegebericht verzeichnet sind (Viele EDV-Systeme haben eine elektronische Reiterfunktion)

bull Sprache ist haumlufig mehrdeutig Bei der schriftlichen Darlegung koumlnnen Sachverhalte haumlufig nicht so umfangreich und damit nicht so differen-ziert beschrieben werden wie bei einer muumlndlichen Erlaumluterung

212 sachliche Beschreibung

Allein die Begriffswahl zeigt schon auf dass es sich bei einem Bericht um die reine moumlglichst ungefaumlrbte Darstellung von Sachinformationen han-delt Nicht ohne Grund bezeichnet man diesen Teil des Pflegeprozesses als Bericht und nicht als Pflege-Erzaumlhlung

Ein Bericht ist die sachliche Wiedergabe eines Vorgangs Demnach ist es die kommunikative Hauptaufgabe eines Berichts wertfrei und sachlich zu informieren raquoHaumlufig werden Berichte nicht nur dazu genutzt um Informa-tionen einzuholen Vielmehr kann auch mit Hilfe der Informationen fehlen-des Wissen eingeholt werden Entscheidungen lassen sich so leichter treffen Dient ein Bericht diesem Zweck dann sollte der Autor nicht nur sachlich und ohne Wertung informieren In diesem Fall sollten auch Empfehlungen vielleicht sogar Appelle oder Angebote einflieszligen So wird der Bericht um beeinflussende Textteile erweitertlaquo (Weiszlig 2000158)

Vergleichbare Terminologiebull Jemand berichtet etwasbull Jemand schildert eine Situation eine Handlung bull Jemand gibt einen Inhalt wiederbull Jemand erklaumlrt einem anderen etwasbull Jemand vermittelt Informationen usw


213 Aussagefaumlhigkeit und Wertfreiheit des Pflegeberichts

Der Pflegebericht sollte moumlglichst objektiv und wertfrei geschrieben wer-den Lassen sich Wertungen nicht vermeiden muumlssen diese kenntlich gemacht werden z B raquoMeiner Meinung nach helliplaquo oder raquoLaut Tochter von Frau Meier helliplaquo Wie der Begriff raquoBerichtlaquo schon angibt soll die Ausfuumlhrung moumlglichst praumlzise und konkret sein

Es ist jedoch in jedem Fall sinnvoller die Beobachtungen also die mit den Sinnesorganen aufgenommenen Wahrnehmungen zu beschreiben Was habe ich gehoumlrt Was habe ich gesehen was gefuumlhlt Was habe ich gerochen Auf diese Weise reduziert sich die Gefahr der Interpretation und Fehldeu-tung

Wenn Beschreibungen verschiedener Personen subjektive Eindruumlcke wie-dergeben kann der jeweilige Leser seinen Eindruck oder seine Empfindung uumlberpruumlfen am Eintrag des anderen messen und mit diesem vergleichen

Die Kennzeichnung des Eintrags als raquopersoumlnliche Wahrnehmunglaquo fordert die anderen Pflegenden gewissermaszligen auf sich auf die Bewertung einzu-lassen den Bewohner ebenfalls in seinem Zustand oder seiner Reaktion zu beobachten die Wirkung der Pflege zu uumlberpruumlfen und ggf eine Modifi-kation der Maszlignahmen oder der Zielsetzung vorzunehmen Die zusam-mengetragenen unterschiedlichen Sichtweisen erleichtern die Erhebung und ermoumlglichen die Annaumlherung an die Erkenntnis der raquoWirklichkeitlaquo Jeder Pflegende sollte sich aber zu jedem Zeitpunkt bewusst sein dass er hier-bei als Konstrukteur einer Wirklichkeit handelt er schafft sich seine eigene Wirklichkeit Diese kann sich jedoch von den Wirklichkeitskonstruktionen anderer Mitarbeiter oder von denen der Angehoumlrigen unterscheiden

Folgende Begriffe sind als wertende Aumluszligerungen zu unterlassenbull Wuumltend (Was heiszligt wuumltendWas zeigte sich Wie war die Reaktion)bull Aggressiv (Wie reagiert der Bewohner wenn wir ihn als aggressiv ein-

schaumltzen Was hat er gemacht Was hat er gesagt)bull Aufbrausendbull Gut gelaunt schlecht gelaunt


bull Sauerbull Giftigbull Rasendbull Unmoumlglichbull Kindischbull Unkooperativkooperativbull Ablehnendbull Anzuumlglichbull Frech

13

131313

Abb 3 Die sinnesorgane als Beobachtungsinstrumente

Fazit

Wertende Aussagen sind ungeeignet

wie zeigt sich die situationHier sollte immer beschrieben werden wie das Verhalten des Bewohners in der gegebenen Situation aussah Was konnte man houmlren Was konnte man sehen


2131 Geeignete DifferenzierungsbegriffeNachvollziehbare Berichtnotizen sind u abull tritt wiederholt auf (Angabe wann und wie oft) bull staumlndig vollstaumlndig teilweise (Angabe welche Teile oder Bereiche)bull Bewohner kann die Maszlignahme vom Handling her nicht durchfuumlhrenbull Bewohner versteht den Sinn einer Maszlignahme nicht kann nicht nach-

vollziehen was ersie tun soll bull Bewohner lehnt die Maszlignahme ab weil hellip

2132 Ungeeignete BeschreibungenWenig geeignet sind globale nicht eindeutige Formulierungen wiebull Bewohner hat oumlfter mal (Was ist raquooumlfterlaquo Zeitangabe Angabe der Haumlu-

figkeit)bull Bewohner zeigt mehr oder weniger starke helliplaquo (Was ist raquomehrlaquo Was ist

raquowenigerlaquo Lassen sich Angaben zur Staumlrke oder zum Ausmaszlig machen)

Ungeeignete Begriffe Fragestellung

Oumlfter mal hellip Wie oft Was sind die GelegenheitenWann zu welchem Zeitpunkt

Zeigt mehr oder weniger hellip

Was ist raquomehrlaquo Was ist raquowenigerlaquoAuf welche Menge staumlrke Auspraumlgungsmerkmale bezieht sich die Aussage

ist mal so und mal so hellip Wann ist das raquomallaquo Wann tritt es aufWie oft tritt das raquomallaquo auf Was heiszligt raquosolaquo Was zeigt sich genau

hellip kann nicht alles Was ist raquoalleslaquo Welche Anteile sind genau gemeint Was kann der Betroffene Was kann er nicht

hellip ist mal wieder total hellip Was heiszligt raquomal wiederlaquo Was ist raquototallaquoWie sieht der Zustand genau aus

hellip geht es schlechter Auf was bezieht sich das raquoschlechterlaquo Was zeichnet das raquoschlechter Gewordenelaquo aus

Abb 4 ungeeignete Ausdruumlcke und Beschreibungen im Pflegebericht


bull Bewohner ist mal so mal so hellip (Wann ist es raquosolaquo wann nicht Oder wie haumlufig ist es im Durchschnitt)

bull Bewohner kann nicht alles (Was genau kann gemacht was kann nicht gemacht werden)

bull Bewohner ist mal wieder total hellip (Auf was bezieht sich raquototallaquo Wie sieht der Gesamtzustand aus)

214 Verwendung globaler Aussagen

Auch die Verwendung globaler Aussagen wie raquogeht es gutlaquo raquogeht es schlech-terlaquo sind wenig geeignet da nicht erkennbar ist welche Beobachtungen dieser Interpretation zugrunde liegen Ricka-Heidelberger (1993) Schmidt-Bless und Schaufelberger (1993) zeigen auf wie sehr die Einschaumltzungen der Pflegenden von der tatsaumlchlichen Wahrnehmung des Pflegebeduumlrftigen abweichen Messer weist darauf hin dass Begriffe die nicht eindeutig sind sondern Interpretationsspielraum lassen zu vermeiden sind z Bbull Aggressivbull Depressivbull Desorientiertbull Verwirtbull Gutschlechtbull Vielwenig2

Die Wirkung globaler Bewertungen laumlsst sich gut am Beispiel der Beschrei-bung der Nahrungsaufnahme belegen

Wenn die Nahrungsmengen nicht von der Kuumlche vorgegeben werden (wenn also kein Tablettsystem besteht) portioniert jede Pflegekraft moumlglicher-weise anders (wahrscheinlich aufgrund ihrer eigenen gewohnten Portion) Die erste Pflegeperson portioniert nun evtl eine Menge die einem Vier-tel der normalen Menge entspricht Wenn Frau K diese vollstaumlndig aufisst dokumentiert die Pflegekraft ggf raquoFrau K hat gut gegessenlaquo

2 Vgl Messer 2003133


Am naumlchsten Tag portioniert nun ein Mitarbeiter der selbst mehr als die normale Portion essen wuumlrde und er fuumlllt den Teller mehr als groszligzuumlgig Frau K isst nun wieder die gleiche kleine Portion wie am Vortag Nun aber erscheint moumlglicherweise der Eintrag raquoFrau K hat schlecht gegessen nur ein Viertel der Portionlaquo Hier wird deutlich dass die Eintraumlge im Pflegebericht stark variieren obwohl Frau K nahezu die gleiche Menge gegessen hat

Sinnvoller ist es also entweder eine Normportion vorzugeben sodass eine Einschaumltzung zur tatsaumlchlich aufgenommenen Menge moumlglich ist oder detailliert anzugeben was Frau K tatsaumlchlich gegessen hat (z B 12 Broumlt-chen 1 Stuumlckchen Butter 1 Teeloumlffel Marmelade und zwei Tassen Kaffee mit Milch)

Bitte beachten

Globale Aussagen sind ungeeignet

Beschreibende sachliche und konkrete Informationen sind daher eher geeignet um die beobachtete Situation darzustellenbull Wie zeigte sich die Situationbull Wie verhielt sich der Bewohnerbull Was konnte beobachtet werden

Es ist differenziert zu beschreiben wie sich beispielsweise Herr M der als aggressiv eingeschaumltzt wird verhaumllt Bsp raquoHerr M wirft mit dem Porzellan um sich und schimpft lautlaquo ndash raquoHerr M kratzt und beiszligt wenn ich ihn zur Toilette begleiten moumlchtelaquo

ZDF = Zahlen Daten Fakten

Beschreibungen sollten immer in Form von Zahlen Daten und Fakten erfolgen

Die Dokumentation muss eindeutig und aussagefaumlhig sein


215 Lesbarkeit

Die Lesbarkeit wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst bull Die Lesbarkeit der einzelnen Eintragung (visuelle Erkennbarkeit und

Nachvollziehbarkeit der geschriebenen Worte) Bei einem EDV-gestuumltz-ten System wird die Problematik der schlecht leserlichen Handschriften aufgehoben In Papierdokumentationssystemen weisen die Pflegeberichte haumlufig sehr schmale Berichtzeilen auf Die Eintragungen in den Bericht muumlssen zudem teilweise im Stehen oder in gebuumlckter Haltung auf einem niedrigen Bewohnertischchen vorgenommen werden Diese Faktoren sorgen bei gleichzeitig bestehendem Zeitdruck dafuumlr dass die dokumen-tierten Inhalte teilweise nur schlecht oder gar nicht zu lesen sind

bull Die Lesbarkeit der Voreintragungen (Technische Lesbarkeit vorange-gangener Eintragungen) Es ist unabdingbar dass bei einer vorzuneh-menden Eintragung immer die Voreintragungen von mindestens zwei bis drei Schichten moumlglich sind Bei Papierberichtsblaumlttern muss daher beim Ausheften eines gefuumlllten d h vollstaumlndig beschriebenen Formu-lars der sogenannte zusammenfassende Bericht erstellt werden Hier-bei wird mit zwei bis drei Saumltzen der ablaufende Pflegezeitraum in der Berichterstattung uumlberpruumlft und ein zusammenfassender Eindruck auf dem neuen Berichtsblatt dokumentiert So kann der neue Eintrag an den bisherigen Dokumentationsprozess anknuumlpfen Bei einem EDV-System sollte sichergestellt sein dass die letzten zwei Eintragungen im Doku-mentationsfenster raquoPflegeberichtlaquo aufgefuumlhrt werden und ein Signal auf-leuchtet wenn besondere Vorkommnisse oder wichtige Eintragungen im vorherigen Zeitraum vorgenommen wurden und diese weiterhin wichtig sind (elektronische Reiterfunktion)

216 Verstaumlndliche nachvollziehbare Formulierungen und die Bedeutung der Fachsprache im Pflegebericht

Verstaumlndlich bedeutet hier raquoverstehbarlaquo Es ist wichtig sich die Zielgruppe die die Eintragungen verstehen und benutzen koumlnnen muss vor Augen zu halten Da der Anteil der nicht examinierten Pflegekraumlfte in Einrichtun-gen der stationaumlren Altenhilfe nicht unerheblich ist (bis ca 50 ) und diese


Menschen ihre Beobachtungen waumlhrend der Pflege dokumentieren muumls-sen sind Eintragungen auch fuumlr sie verstaumlndlich vorzunehmen Fachbe-griffe muumlssen ggf mit nachfolgender Erklaumlrung in einer Klammer uumlbersetzt werden Pflegeberichte die nur von der Haumllfte der Pflegenden verstanden werden koumlnnen erhoumlhen die Gefahr von Fehlinterpretationen Desinteresse oder sogar Ablehnung

raquoVerstaumlndlichlaquo bedeutet aber auch vor der Eintragung fuumlr sich selbst zu klaumlren was genau ausgedruumlckt und vermittelt werden soll Eintraumlge wie raquoDer Bewohner ist fix und foxilaquo oder raquoFrau M war heute voumlllig durch den Windlaquo druumlcken den konkreten Sachverhalt nicht aus Derartige Eintra-gungen haben mit Professionalitaumlt nichts gemeinsam Solche Eintragungen kommen dann zustande wenn der Schreiber Probleme mit der sprachlichen Ausdrucksweise hat

unterstuumltzende hilfen Hier bieten sich unterstuumltzende Buumlcher an (z B Messer Taumlgliche Pflegepla-nung in der Altenpflege oder Hellmann Pflegeplanung Formulierungshil-fen nach den AEDL) Am Anfang bereitet das Nachschlagen Probleme und erfordert etwas mehr Zeit Es zeigt sich in der Praxis jedoch eine rasch ein-setzende und sich bald vertiefende Routine (Formulierungshilfen sind dann im Kopf abrufbereit vorhanden) Hierzu finden sich weitere Informationen im Kapitel 54 raquoPflegediagnosen und Pflegeberichtlaquo

beschreibende Informationen der wahrnehmung durch die sinnes organe Die Sinnesorgane bieten Informationen die beschrieben werden koumlnnen Ein allgemeiner Eindruck kann dann durch Detailinformationen belegt werden raquoFrau M machte auf mich folgenden Eindruck hellip weil helliplaquobull fuumlhlbar war hellip (taktile Wahrnehmung)bull optisch erkennbar ist hellip (optische Wahrnehmung)bull zu houmlren ist hellip (akustische Wahrnehmung)bull zu riechen ist dass hellip (olfaktorische Wahrnehmung)

Das Schmecken die empfundene geschmackliche Wahrnehmung der Zunge eignet sich hier nicht


Vom Text zum Dokument

Ein Text wird erst dann ein Dokument wenn er durch eine sachliche Dar-stellung das kriterium der nachweisbarkeit erfuumlllt

217 Zielgruppenorientierung

Als Zielgruppe werden die potenziellen Leser also all jene verstanden die den Pflegebericht lesen wollen oder koumlnnen Im weitesten Sinne die Perso-nen oder Personengruppen denen Informationen vermittelt werden sollen (siehe auch Kapitel 215)

Zielgruppen die den Pflegebericht lesen koumlnnen oder sollen sindbull Kollegen des Pflegeteamsbull Ggf Pflegende im Krankenhaus (bei Einweisung und mitgegebener

Kopie des Pflegeberichts)bull Kollegen des interdisziplinaumlren Teams (Sozialdienst Pflegedienstleitung

Heimleitung)bull Hausarzt und Fachaumlrztebull Angehoumlrige (mit Einverstaumlndnis des Betroffenen)bull Betreuerbull Heimaufsicht und MDKbull Gutachter und Juristen bei Klagen vor Gericht

Die Grundregel

Der Bericht wird klar deutlich eindeutig und genau geschrieben damit die Zielgruppe ihn versteht


218 Ergebnisorientierung

Der schriftliche Pflegebericht soll sein Ziel erfuumlllen Es ist daher wichtig sich zu fragen raquoWas will ich mit meiner Eintragung erreichenlaquo

Folgende Ziele sind denkbarbull Ich will den anderen informieren (ich beschreibe den Sachverhalt den

Kontext ggf mein Vorgehen)bull Ich will die Weiterfuumlhrung von mir eingeleiteter Strategien erzielen (ich

empfehle weiterfuumlhrende Maszlignahmen ich gebe Anweisungen)bull Ich will dass bestimmte mir zurzeit unklare Bedingungen oder Zusam-

menhaumlnge von anderen beschrieben und mir damit weitergehende Infor-mationen zugeleitet werden (ich stelle Fragen oder fordere den anderen zur Informationssammlung auf)

bull Ich will das Ergebnis undoder die Wirkung meiner Pflege auf den Bewohner dokumentieren (ich beobachte den Bewohner bei der Pflege-durchfuumlhrung und dokumentiere meine BeobachtungenMessungen)

bull Ich will zu einem groumlszligeren Pflegezeitraum einen Eindruck geben (ich lese den Pflegebericht der letzten Wochen und stelle einen Gesamtein-druck in zwei bis drei Saumltzen dar)

bull Ich will die anderen Mitglieder des Pflegeteams uumlber besondere unvor-hersehbare Situationen informieren (ich beschreibe die besondere Situa-tion mit erkennbaren Bedingungsfaktoren durchgefuumlhrten Analysen und eingeleiteten Maszlignahmen Zusaumltzlich ziehe ich den Reiter damit ein deutliches Signal fuumlr die Wichtigkeit dieser Information gegeben wird)

bull Ich informiere die Kollegen uumlber eine Modifikation der Pflegeplanung (Ich beschreibe wie ich die Maszlignahme geaumlndert habe und warum)

219 interpunktuelle Verknuumlpfung Bezugnahme auf den Vorbericht

Die einzelnen Bereiche oder Dokumentationspunkte die im Pflegebericht beschrieben werden sollten untereinander in einer logischen Verbindung stehen Hier ist die Fachkompetenz des Pflegenden zur Gestaltung und Uumlberpruumlfung des komplexen Pflegeberichts erforderlich


2191 Verknuumlpfungen mit Eintragungen aus dem vergangenen Pflegezeitraum

Ehe die Pflegeperson mit der Pflegedurchfuumlhrung beginnt sollte sie den letz-ten Eintrag im Pflegebericht lesen Nur so kann sie erkennen ob dort Eintra-gungen darauf hinweisen dass sie bestimmte Beobachtungen machen spezi-elle Maszlignahmen durchfuumlhren oder Ergebnisse kontrollieren muss Entspre-chend der letzten Eintragungen werden jetzt bei der Durchfuumlhrung der Maszlig-nahme Kontrollen und Beobachtungen gemacht und entsprechend dokumen-tiert Die Pflegeberichteintragung knuumlpft so an die Voreintragung an

Beispiel

Gestern wurde vom Arzt ein schmerzmedikament zur Behandlung ver-ordnet heute muumlssen verschiedene Fragen uumlberpruumlft und entsprechend dokumentiert werden bull Wie ist der Zustand des Bewohners heute bull Wie stark sind seine schmerzen (Analogskala verwenden) bull Wie schnell und wie lange hat das verordnete Medikament gewirkt bull Traten nebenwirkungen auf Wenn ja welche bull ist die Behandlung ausreichend oder muss eine erneute Meldung beim

Arzt erfolgen

2192 Verknuumlpfung zur naumlchsten SchichtWenn ein Bewohner z B unter Fieber leidet ist die Fluumlssigkeitszufuhr zu kontrollieren zu uumlberpruumlfen ob der Betroffene stark schwitzt und ggf Hilfe bei der Koumlrperpflege benoumltigt Laumlsst sich eine Blutbeimengung im Urin erkennen muss ebenfalls die Fluumlssigkeitszufuhr am heutigen und am Vortag uumlberpruumlft werden Es muumlssen moumlgliche Verursacher analysiert werden (was laumlsst sich erkennen was beschreibt oder erklaumlrt der Bewohner vielleicht) Weiterhin muumlssen nun eingeleitete Maszlignahmen erlaumlutert werden die dafuumlr sorgen sollen dass das Problem eliminiert verkleinert oder wenigstens die Lebensqualitaumlt durch Linderung von Beschwerden erhoumlht wird Diese Vorgaumlnge und deren vorangehende Uumlberlegungen werden im Pflegebericht dokumentiert Betreffen weiterfuumlhrende Maszlignahmen die naumlchste Schicht oder ist die Anwendung uumlber einen laumlngeren Zeitraum erforderlich werden im Pflegebericht Empfehlungen oder Anweisungen gegeben (raquoBitte heute Mittag Dr NN anrufenlaquo)


2110 orientierung am Pflegeprozess

21101 Erkennbarkeit des prozesshaften Geschehens Der rote Faden

Der Pflegeprozess wird als der Regelkreis verstanden der die staumlndig wie-derkehrende und sich logisch aneinander reihende Durchfuumlhrung von Informationssammlung Problem- und Ressourcenformulierung Zielset-zung Maszlignahmenplanung Durchfuumlhrung der Pflege und Evaluation auf-weist Diese Evaluation klaumlrt ob sich die Probleme verkleinert haben ob Ressourcen erhalten geblieben sind ob Ziele erreicht wurden

Immer wieder muss der geplante Pflegeprozess kritisch hinterfragt und ggf angepasst werden (durch Sammlung bislang nicht vorliegender Infor-mationen durch Uumlberpruumlfung der Probleme und Ressourcen durch Hin-terfragen der Zielsetzung und durch Analyse der Eignung der geplanten Maszlignahmen) Vielleicht sind auch die pflegerischen Strategien nicht in der erforderlichen Haumlufigkeit in der empfohlenen Art und Weise in der Inten-sitaumlt oder in dem Umfang durchgefuumlhrt werden wie dies erforderlich waumlre

Beispiele

bull im Vergleich zu gestern zeigt sich hellip bull Die Wunde hat sich vergroumlszligert (3 3 cm) ist gegenuumlber gestern heute

staumlrker geroumltet hellip bull nach Durchfuumlhrung von hellip ist Frauherr hellip heute nachmittag ruhiger

sieEr laumluft nicht mehr ziellos uumlber den Flur hellip bull Das seit gestern eingenommene Medikament (hellip) zeigt folgende Wir-

kung hellip

So laumlsst sich erkennen wie sich der Zustand des Bewohners veraumlndert welche Wirkung durchgefuumlhrte Maszlignahmen haben und wie der Prozess der Pflege sich zeigt (naumlheres siehe Kapitel 11 raquoWas gehoumlrt in den Pflege-berichtlaquo)


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Abb 5 Der rote FadenDer erkennbare Pflegeprozess

Darstellung der Ist-Situation

Der Pflegebericht ist damit das instrument das die tatsaumlchliche taumlgliche ist-situation darstellt und hierbei den vergangenen den aktuellen und den kommenden Pflegezeitraum gedanklich verknuumlpft hierdurch wird der Pflegeprozess dargestellt

2111 kontinuitaumlt

Ein guter Pflegebericht zeichnet sich durch eine kontinuierliche Beschrei-bung aus Nur so kann der Verlauf erkennbar gemacht werden Pflegende sollten hierbei nicht nur die auffallenden negativen Beobachtungen doku-mentieren sondern vor allem auch die positiven Auswirkungen der Pflege Wie fuumlhlt sich der Bewohner heute Wir wirkt das durchgefuumlhrte Dusch-bad Gerade zu dieser Forderung lassen sich jedoch haumlufig Defizite in den Einrichtungen erkennen So zeigen sich zum Teil lange Abstaumlnde zwischen


den einzelnen Eintragungen oder ein bevorzugtes Dokumentationsverhal-ten einer Schicht

raquoDie Kontinuitaumlt litt aber erheblich darunter dass in nur 38 der Faumllle auch wirklich alle Dienste Eintragungen vorgenommen haben Besonders haumlufig fehlten dabei die Eintragungen der Nacht- und Spaumltdienste Damit haben gerade diejenigen Pflegenden die meistens alleine auf der Abteilung sind und keine Zeugen haben keine Nachweismoumlglichkeit Dies ist nicht nur aus rechtlicher Sicht problematisch Auch ein Krankenversicherer wuumlrde hier-aus schlieszligen dass demnach keine Pflegeleistungen erbracht wurden und diese auch nicht bezahlenlaquo (Flumeri et al 20037)

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Abb 6 kontinuitaumlt im Prozessverlauf Der rote Faden ist wichtig


2112 Beruumlcksichtigung juristischer Rahmenbedingungen

Der Pflegebericht ist ein Dokument das auch bei juristischen Streitfragen oder zum Nachweis der Durchfuumlhrung einer professionellen Pflege im Falle eines pflegerischen Gutachtens hinzugezogen wird In einer solchen doku-mentarischen Darstellung duumlrfen sich keine Eintragungen finden die direkt oder indirekt erkennen lassen dass gegen bestehendes Recht verstoszligen wurde Zu beruumlcksichtigen sind hier die Forderungen des Grundgesetzes das die menschlichen Grundrechte (insbesondere auf Selbstbestimmung Recht auf Leben und Beruumlcksichtigung der menschlichen Wuumlrde) schuumltzt die des Haftungsrechtes (das die Fragen der Verantwortung fuumlr die Anord-nung und Durchfuumlhrung von Taumltigkeiten regelt) die des Strafrechts und die der Sozialgesetzbuumlcher (insbesondere SGB V und SGB XI)

Unzulaumlssige Eintragungen

bull raquoFrau hellip wollte sich heute Morgen nicht waschen lassen habe sie trotz-dem gewaschenlaquo (Verstoszlig gegen das Grundrecht des Menschen zur selbstentscheidung)

bull raquoherr hellip kam mir stark schwankend vor dem hauseingang entgegen Er roch stark nach Alkohol und wankte Richtung straszligelaquo (Verstoszlig gegen die Aufsichtspflicht und unterlassene hilfeleistung)

bull raquoFrau hellip wehrte sich gegen die intimpflege haben sie zu zweit durch-gefuumlhrt schwester k hat Frau hellip festgehalten ich habe gewaschen helliplaquo

bull raquoherr hellip hatte sich gegen 1100 uhr stark eingekotet Wahrscheinlich hat er es extra gemacht habe ihn deshalb zwei stunden in seinen Aus-scheidungen liegen gelassen Er soll mal merken wie es stinkt helliplaquo


2113 Rechtliche Vorschriften

raquoDie Rechtssprechung zeigt auf dass pflegerische Leistungen nur dann als raquogemachtlaquo gelten wenn sie auch dokumentiert sind Folgende Manipu-lationen der Dokumentation gelten als Dokumentenfaumllschung Tipp-Exreg Uumlberkleben Schreiben mit Bleistift und Ausradieren unleserlich machen (Korrekturen muumlssen so vorgenommen werden dass das Original leser-lich bleibt) Die Dokumentation in Pflegeplanung und Pflegebericht muss raquodokumentenechtlaquo das heiszligt mit TinteKugelschreiber erfolgenlaquo3

Merkmale einer professionellen Berichterstattung

bull Treffende und eindeutige Formulierungen bull sachlich und fachlich korrekte Darstellung bull Markierung oder kennzeichnung beeinflussender oder subjektiver

Textteile (raquomeiner Meinung nach helliplaquo) bull Zielgruppenorientierte Formulierungen (einfache deutliche und ver-

staumlndliche sprache) bull Einbindung plausibler schlussfolgerungen (raquoEs ist daher notwendig

dass helliplaquo ndash raquoBitte noch hellip durchfuumlhrenlaquo ndash raquoTemperatur weiter beob-achten helliplaquo etc)

bull Dokumentengerechte Verfahrensweise bull Anknuumlpfung an den vorangegangenen Bericht (raquoim Gegensatz zu heute

Morgen zeigte sich helliplaquo ndash raquoDer urin ist immer noch helliplaquo) bull Anknuumlpfung an den weiteren Pflegezeitraum durch Empfehlungen


3 DIe beDeutung Des PflegeberIchts ndash welche gruumlnDe sPrechen fuumlr eIne korrekte unD angemessene berIchterstellung

Es gibt unterschiedliche Gruumlnde fuumlr die Durchfuumlhrung einer angemessenen und fachlich professionellen Berichterstattung Auch wenn fuumlr viele Pfle-gende der raquoSchreibkramlaquo scheinbar nur zusaumltzliche Arbeit ist oder von der eigentlichen Pflege abhaumllt lassen sich die Begruumlndungen fuumlr die Umsetzung der professionellen Pflegeberichterstattung schnell erkennen Die Einsicht dass es sich hierbei um ein wichtiges Instrument um ein grundlegendes Werkzeug und um einen nicht auszuschlieszligenden Bestandteil des Pflege-prozesskreislaufs handelt ist die unabdingbare Voraussetzung dafuumlr dass die Mitarbeiter in der Praxis sich dieser Aufgabe widmen Die Notwendig-keit der Pflegeberichterstellung zielt auf verschiedene Ebenen

31 Das Ziel einer fachlich hochwertigen professionellen Leistung

Der Problemloumlsungs-Regelkreis der WHO fuumlr die Umsetzung der Pflege-planung stellt das Werkzeug fuumlr die individuelle und bewohnerorientierte aktivierende Pflege dar Dieses gilt als Ruumlstzeug zur Umsetzung der Pflege Pflegerische Leistungen die ungeplant und unkoordiniert stattfinden koumln-nen nicht als professionell angesehen werden Selbst bei erreichten guten Ergebnissen sind sie nicht zu akzeptieren da das Ergebnis nur als zufaumlllig nicht als angestrebt bewertet wird und die durchgefuumlhrten Maszlignahmen nicht als bewusst eingesetzt angesehen werden koumlnnen

Die Planung ist dabei auf die Zukunft gerichtet Sie enthaumllt Voruumlberlegun-gen und Planungsschritte die eine bestimmte Entwicklung des Bewoh-ners und die seiner Probleme und Ressourcen fuumlr die Zukunft gewisser-maszligen vorplant Ob diese Planung geeignet ist und die Durchfuumlhrung die gewuumlnschte Wirkung hat muss sich dann in der Umsetzung und in der taumlg-lichen Ist-Situation beweisen


Pflegeberichte endlich professionell schreiben

pflege kolleg

Tipps und Vorschlaumlge fuumlr Mitarbeiter in stationaumlren Altenpflegeeinrichtungen











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Inhalt


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