Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten · Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem...
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Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie
und Pflege in der Onkologie
Pflegerischer Umgang mit einem
Beatmungspatienten
Verfasst von Nadine Leithold
Bergkamen, den 20. März 2003
Nadine Leithold
Schöllerstrasse 5
59192 Bergkamen
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 2
Gliederung
1. Vorwort
2. Einleitung
3. Grundlagen bei der Betreuung von Beatmungspatienten 3.1 Rechtliche Grundlagen
3.2 Ausstattung eines Bettplatzes
3.2.1 Handbeatmungsbeutel
3.2.2 Notfallset
3.2.3 Absaugeinheit/ Absaugkatheter
3.3 Präoxygenieren
3.4 Passive/Aktive Befeuchtung
3.5 Hygiene
4. Überwachung eines Beatmungspatienten
4.1 Check up bei Dienstbeginn
4.2 Klinische Überwachung
4.2.1 Inspektion
4.2.2 Auskultation
4.2.3 Palpation
4.2.4 Perkussion
4.3 Dokumentation der Beatmungssituation
5. Pflege eines Beatmungspatienten 5.1 Lagerung eines Beatmungspatienten
5.1.1 135° Seitenlage/ Bauchlage
5.1.2 Kinetische Therapie
5.1.3 Lagerungsdrainagen
5.1.4 Atemunterstützende Lagerungen und Dehnlage
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 3
5.2 Mobilisation
5.3 Maßnahmen zur Verbesserung des Schleimtransports
5.3.1 Vibrationsmassagen und Abklopfen
5.4 Mundpflege des beatmeten Patienten
5.5 Fixierung von Tracheltuben/ Trachealkanülen
5.6 Pflege eines Tracheostomas
6. Kommunikation mit intubierten/ tracheotomierten Patienten 6.1 Kommunikationshilfen
6.2 Sprechversuche bei intubierten / tracheotomierten Patienten
7. Schlusswort
8. Literaturverzeichnis
9. Anhang
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 4
1. Vorwort
Ich habe mich für das Thema: „Pflegerischer Umgang mit einem
Beatmungspatienten“ entschieden, da es mir sehr wichtig erscheint, ein
Script zu erstellen, in dem wichtige Informationen im Umgang und bei der
Pflege von Beatmungspatienten enthalten sind.
Nach meinem Krankenpflegeexamen habe ich direkt auf einer 8-Betten-
Intensivstation angefangen zu arbeiten und weiß noch, was für
Schwierigkeiten ich am Anfang beim Umgang mit Beatmungspatienten
hatte. In den meisten Büchern, die ich gelesen habe, stand wenig über die
Pflege des Beatmungspatienten. Zumeist enthielten sie Anatomie,
Physiologie und einzelne Beatmungsmuster.
Zudem ist das Thema Beatmung nur eins von vielen, mit denen man sich
als unerfahrene Pflegekraft auf einer Intensivstation befassen muss.
Um zumindest den Einstieg in die Pflege von Beatmungspatienten zu
erleichtern, möchte ich eine Hausarbeit erstellen, in der kompakt die
Grundlagen beim Umgang mit einem Beatmungspatienten und die Pflege
beschrieben werden.
Mein Dank gilt besonders:
- meinen Kollegen, die mir beim Fotografieren der Bilder geholfen haben
- den Patienten und Angehörigen, die mir spontan erlaubt haben, die
Bilder in meiner Arbeit zu integrieren
- meinem Freund und meiner Familie, dir mir die Zeit gegeben haben,
die ich für diese Arbeit brauchte und mich unterstützt haben
Bergkamen, den 20.März 2003
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 5
2. Einleitung
Wie schon im Vorwort erläutert, möchte ich mit dieser Arbeit besonders
Kollegen, die noch nicht soviel Erfahrung im Umgang mit Beatmungspatienten
haben, eine Art Leitfaden für die Betreuung von Beatmungspatienten
(Erwachsenen) an die Hand geben.
Dabei werde ich nicht auf Grundlagen der Beatmung eingehen, da es zu diesem
Thema aus dem Jahr 1999 eine Hausarbeit von Helge Goergens gibt, mit dem
Thema: „Beatmung – Ein Leitfaden für neue Mitarbeiter“, in der es u.a. 1 um
Anatomie, Physiologie und Beatmungsformen geht.
In meiner Arbeit sollen pflegerisch relevante Informationen vermittelt werden,
die auf Grundlagen bei der Betreuung und Pflege von beatmeten Patienten
basieren.
Dabei wird ein Grundwissen, basierend auf einer Krankenpflegeausbildung,
vorausgesetzt.
Ich finde das Thema „Betreuung und Pflege von Beatmungspatienten“ sehr
wichtig, da ich manchmal das Gefühl habe, dass Pflegenden oft nicht
ausreichend bewusst ist, was für eine Verantwortung in der Betreuung von
Beatmungspatienten liegt. Aus eigener Erfahrung weiß ich, dass mir am
Anfang nicht immer die Gefahr bewusst war, was bei Fehlern, wie z.B. falsch
eingestellte Alarmgrenzen, passieren hätte können.
Diese Arbeit soll vermeintliche Fehler, durch das Bewusstmachen von
Gefahren minimieren.
Zu Anfang gehe ich auf Grundlagen bei der Betreuung von
Beatmungspatienten ein, insbesondere auf die Ausstattung des Bettplatzes
eines intubierten bzw. tracheotomierten Patienten.
Anschließend werden Punkte dargestellt, die zur Überwachung sehr wichtig
sind. Das nächste Kapitel beinhaltet die Pflege eines beatmeten Menschen.
Hier wird unter anderem, neben der Lagerung und Mobilisation, auf
verschiedene Lagerungsdrainagen eines Beatmungspatienten eingegangen.
Das letzte Kapitel befasst sich mit Kommunikationshilfen und Sprechversuche
eines Beatmungspatienten.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 6
3. Grundlagen bei der Betreuung von
Beatmungspatienten
In diesem Kapitel sollen zuerst Grundlagen beschrieben werden, die nicht
direkt etwas mit der Patientenpflege zu tun haben, jedoch sehr wichtig bei der
täglichen Arbeit mit einem nicht spontan atmenden Patienten sind.
3.1 Rechtliche Grundlagen
Wie jedes medizinische Gerät, unterliegt auch ein Beatmungsgerät, dem MPG
(Medizinproduktegesetz) und der Medizinprodukte-Betreiberverordnung
(MPBetreibV). Da es zu weit führt, den ganzen Gesetzestext hier nieder zu
schreiben, folgen zwei Auszüge aus dem Verordnungstext2:
„Medizinprodukte dürfen nur von Personen angewendet werden, die dafür die
erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung besitzen.
Medizinprodukte dürfen nur von Personen angewendet werden, die .... unter
Berücksichtigung der Gebrauchsanweisung in die sachgerechte Handhabung
dieses Medizinproduktes eingewiesen worden sind. „
Diese Gesetze dienen der eigenen Sicherheit und der des Patienten.
Sollte es zu Ordnungswidrigkeit wie z.B. Anwendung ohne Einweisung in das
Produkt kommen, muss mit einer Geldstrafe gerechnet werden.
Straftatbeständen wie z.B. Fehlbedienung, die einen Patienten in Gefahr des
Todes oder einer gesundheitlichen Schädigung bringt, werden sogar mit
Freiheitsstrafen bis zu fünf Jahren geahndet.
Cave: Zum Eigenschutz und der Patientensicherheit muss jeder, der mit
Medizinprodukt, wie einem Beatmungsgerät arbeitet, eine Einweisung in das
jeweilige Gerät haben und die Gebrauchsanweisung kennen.
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3.2 Ausstattung eines Bettplatzes
Bei einem Intensivbettplatz gibt es eine größere Grundausstattung als die eines
Bettplatzes auf einer Allgemeinstation. Dies liegt daran, dass auf einer
Intensivstation Patienten versorgt werden, bei denen die Vitalfunktion
unterschiedlich stark gestört ist und sie eine intensivere Überwachung
bedürfen, bis hin zur künstlichen (mit verschiedenen Geräten) Unterstützung.
Zur Grundausstattung eines Intensivplatzes gehören:
- Monitor (EKG mit Pulsfrequenzmessung, Temperatur,
Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie)
- Medizinleiste mit Zubehör (Gasanschlüsse, Steckdosen, Rufanlage..)
- Intensivbett (nicht immer zwangsläufig bei jedem Patienten)
- Notfallausrüstung, in manchen Kliniken steht ein Notfallwagen (mit
Beatmungsbeutel, Masken, Intubationsbesteck, Notfallmedikamente,
Defibrillator, Pacer und Reanimationsbrett) zentral auf dem
Stationsflur oder in jedem Zimmer.
3.2.1 Handbeatmungsbeutel
Ein Handbeatmungsbeutel (Beatmungsbeutel, Ambubeutel oder auch
Leardalbeutel je nach Firma genannt) gehört zur Grundausstattung eines
Patientenplatzes, auf dem ein beatmeter Patient versorgt wird, damit z.B. bei
technischen Problemen des Beatmungsgerätes, jederzeit eine manuelle
Beatmung möglich ist.
Auf einigen Intensivstationen gehört ein Beatmungsbeutel zur
Grundausstattung jedes Bettplatzes. Wenn dies nicht so ist, muss ein
Handbeatmungsbeutel mit Masken in Reichweite liegen.
Die aus Kunststoff gefertigten Beatmungsbeutel gibt es in verschiedenen
Größen, von ∼205 ml bis ∼1000 ml Tidalvolumen. Sie werden unterteilt in
Babybeutel (bis 7kg/KG, 205 ml max. Tidalvolumen), Beatmungsbeutel für
Kinder (7kg/KG bis 30kg/KG, 350 ml max. Tidalvolumen) und Erwachsenen
Beatmungsbeutel (ab 30kg/KG), mit einem Tidalvolumen von ∼1000 ml.
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(Abbildung 1 zeigt einen Leardalbeutel, der so unterteilt ist, dass er für alle
Patientengruppen eingesetzt werden kann.)
Jeder Beatmungsbeutel hat am Ende ein Ansaugventil (Einwegventil), durch
dass beim Komprimieren des Beutels Luft angesaugt wird.
Die größte Sauerstoffkapazität erreicht man, indem an das Ansaugventil ein
Reservoir angeschlossen wird. Dadurch sammelt sich hinter dem Einwegventil
Sauerstoff angereichter Luft aus dem Beutelinneren, und beim nächsten
Ausdrücken des Beutels vermischt sich die eingestellt O�konzentration mit der
angesaugten Luft. Wird kein Reservoir verwendet, gelangt bei jedem Atemhub
21% Sauerstoff ins Beutelinnere und verringert so die eingestellte
Sauerstoffkonzentration. (Reservoirs gibt es für viele Beatmungsbeutel passend
zu kaufen. Wenn jedoch auf der Station keine vorhanden sind, kann man einen
ca. 30 cm langen Endlosschlauch an das Ansaugventil anschließen, wie auf
Abbildung 2 dargestellt).
Neben dem Einwegventil befindet sich eine O� Anschlusstülle, an die bei
Bedarf einen Sauerstoffschlauch angeschlossen werden kann.
Bei einer O� Einstellung von 100% Sauerstoff wird ohne Reservoir, je nach
Literatur, dem Patienten zwischen 30% und 40% Sauerstoff zugeführt. Bei
Verwendung eines Reservoirs erreicht man bei gleicher O� Einstellung
zwischen 70- 100% O� (auch hier schwanken die Literaturangaben).
Ein weiteres wichtiges Ventil am Beatmungsbeutel ist das Nichtrück-
atmungsventil, was an eine Maske, Tubus oder Tracheostoma angeschlossen
wird. Dieses Ventil verhindert, dass die ausgeatmete Luft wieder ins
Beutelinnere gelangt und so eine Hyperkapnie verursacht wird.
Damit ein Handbeatmungsbeutel bei Bedarf auch sofort einsatzbereit ist, sollte
mindestens beim Beutelwechsel eine Funktionskontrolle3 stattfinden. Diese
beinhaltet (je nach Hersteller) zumeist die Kontrolle der einzelnen Ventile.
Funktionskontrolle:
Ansaugventil: Nach dem Ausdrücken des Beutels und gleichzeitigem
Abdichten des Einwegventils und O� Stutzens darf der Beutel sich nicht von
selbst füllen. Jedoch soll er sich beim Öffnen des O� Stutzens langsam und
beim Öffnen des Einwegventils wieder schnell mit Luft füllen.
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Nicht-Rückatemventil: Nach Anbringen einer Testlunge muss sich beim
Ausdrücken des Beatmungsbeutels das Atemventil zur Testlunge hin öffnen
(und anschließend der Beutel langsam wieder füllen). Wenn das Ventil intakt
ist, bleibt es beim Ausdrücken der Testlunge geschlossen.
Dichtigkeitstest: Bei verschlossenem Atemventil und Komprimierung des
Beutels darf keine Luft aus dem Beutelinneren entweichen.
Druckbegrenzungsventil: Hier wird wie zuvor vorgegangen, nur dass der
Beutel kräftig zusammen gedrückt wird, und dabei muss Luft aus dem
Überdruckventil entweichen.
3.2.2 Notfallset
Wie oben schon kurz erläutert, gehört zur Grundausstattung eines
Intensivpatienten eine Notfalleinheit. Diese kann unterschiedlich aufgeteilt
sein. Manche Kliniken haben in jedem Patientenzimmer ein Notfallregal (mit
Reanimationsbrett, Beatmungsmasken in Größen 3-5, Guedeltuben in Größen
3-5, Intubationszubehör dazu zählt: Laryngoskop mit drei Macintoshspatel,
Größen 3-5, zwei Größen an Führungsstäben, Magillzange, Endotracheltuben,
meist Größen 7-8,5 ID, Anästhesierendes Gleitgel, Silikonspray,
Tubusfixierung und eine Blockerspritze. Abbildung 3 zeigt ein Notfallregal)
und einen zusätzlichen Notfallwagen mit Notfallmedikamenten, Infusionen,
Abb. 1. Handbeatmungsbeutel mit Reservoir, geeignet für alle Patientengruppen, durch den dreigeteilten Beutel.
Abb.2. Handbeatmungsbeute für Erwachsene, mit einem ∼30 cm langen Endlosschlauch
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Schrittmacherzubehör; Intubationsmaterial, Gefäßzugängen und Defibrillator
auf der Station.
In anderen Kliniken ist nur ein Notfallwagen auf der Station vorhanden und
keine Notfalleinheit im Zimmer.
Bei tracheotomierten Patienten gehört zusätzlich je eine Trachealkanüle in der
selben Größe, eine Nummer kleiner und eine Nummer größer und ein
Trachealspreitzer in das Patientenzimmer.
Jede Pflegekraft muss wissen, wo die nächste Notfalleinheit auf der Station zu
finden ist und sollte eine Handbeatmung durchführen können.
Da zur Krankenpflegeausbildung ein Notfalltraining gehört, jedoch kein
Einsatz in der Anästhesie, kann ich jedem nur empfehlen, mindestens einen
Tag mal in der Anästhesie zu arbeiten, um dort eine Maskenbeatmung am
Patienten (nicht, wie im Notfalltraining an einer Puppe) zu erlernen.
3.2.3 Absaugeinheit
Eine funktionstüchtige Absaugvorrichtung gehört an jedem
Beatmungsbettplatz. Auf vielen Intensivtherapiestationen sind sie in der
Grundausstattung eines Platzes schon vorgesehen.
Bei Beatmungspatienten kann es jeder Zeit notwendig sein, Trachelsekret
abzusaugen, da der Patient nicht in der Lage sind, durch den Tubus /
Tracheostoma während einer Beatmung einem ausreichenden intrathorakalen
Abb.3. zeigt eine Möglichkeit für einen Notfallkasten im Patientenzimmer. (rechts Tafel mit den Inhalten noch einmal vergrößert)
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Druck zum Abhusten aufzubauen. Zusätzlich sollten zu einer
funktionstüchtigen Absauganlage mit einer Sogeinstellung von max. 0,4 bar
sterile Einmalhandschuhe (einzeln verpackt) und Absaugkatheter in
verschiedenen Größen (siehe unten) bereitstehen.
Je nach Krankheitsbild kann die Häufigkeit des Absaugens variieren, z.B. bei
Patienten mit einem Lungenödem ist mehr Sekret zu gewinnen, als bei einem
Patienten, der aufgrund einer Muskelschwäche (z.B. Guillain Barre Syndrom)
intubiert wird und nie geraucht hat.
Indikationen zum Absaugen3 von Endotrachealsekret, aus der Trachea mittels
Einführen eines Absaugkatheters.
��So oft wie nötig, so selten wie möglich.
��Bei Beatmungspatienten in der Regel mindestens 1 mal pro Schicht.
��Bei Hinweis auf Sekret in den Atemwegen (Rasseln, Ansteigen des
Beatmungsdruckes, Verschlechterung der Sauerstoffsättigung).
��Nach Maßnahmen der Sekretmobilisation (Inhalation,
Umlagerung/Mobilisation, Lagerungsdrainage, Vibrationsmassage).
��Wenn der Cuff entblockt wird.
��Bei Verdacht auf Aspiration/ Undichtigkeit des Cuff.
Absaugkatheter gibt es in verschiedenen Arten und Größen, grundsätzlich
richtet sich die Größe nach dem Innendurchmesser (ID). Der ID des Tubus/
Trachealkanüle soll doppelt so groß sein, als der ID des Absaugkatheters, dies
entspricht bei Erwachsenen in der Regel 12-16 Charr..
Wichtig ist zu wissen, dass bei Verwendung von zu groß gewählten Katheter
genau wie zu hoch eingestelltem Sog, enorme Scherkräfte bzw. sehr negative
intrapulmonale Drücke entstehen, die zur Ausbildung von Atelektasen und
Schleimhautläsionen beitragen.
Wie schon erwähnt, gibt es verschiede Katheterarten. Man unterscheidet
zwischen Katheter für eine offene und geschlossene endotracheale Absaugung.
Bei der offenen Methode stehen verschiedene Katheterarten zu Auswahl, in
dieser Arbeit sollen nur die gebräuchlichsten erwähnt werden.
Offene Absaugkatheter/System
1) Konventionelle Katheter werden je nach Größe auch zum Absaugen
von Sekreten aus Mund und Nase benutzt. Die Katheterspitze ist distal
geöffnet und hat i.d.R. am seitlichen Ende ein weiteres Loch. Diese
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Katheter werden in einigen Kliniken ausschließlich auch für die
endotracheale Absaugung benutzt, in anderen Krankenhäusern nur bei
Beatmungen, die nicht länger als 24 Stunden dauern.
2) Luftkissenkatheter (atraumatische Katheter) haben ebenfalls eine
zentrale Öffnung. Jedoch schließt sich an diese eine ringförmige Wulst
an mit darüber liegenden kleinen Löchern.
Die Form dieser Katheterspitze und die Anbringung der verschiedenen
Öffnungen soll das Ansaugen von Schleimhaut durch die Entstehung
eines Luftkissens verhindern.
Aus diesem Grund werden solche Katheter, im Gegensatz zu den
konventionellen Kathetern, auch mit Sog in die Trachea eingeführt.
Diese Katheter werden je nach Hausstandard ausschließlich benutzt,
oder nur bei Beatmungen, die länger als 24 Stunden andauern.
Geschlossene Absaugkatheter
Dieses System besteht aus einem konventionellen Katheter, der mit einer
sterilen Plastikhülle umgeben ist. Am Ende dieses Katheters befindet sich ein
Saugventil mit einem Anschluss für einen Absaugschlauch.
Um das geschlossene Absaugsystem zwischen den Tubus und
Beatmungsschlauch konnektieren zu können, befindet sich am Anfang des
Katheters ein Ansatzstück mit zwei Öffnungen. In der Abbildung 4. wird ein
Beispiel für ein geschlossenes Absaugsystem gezeigt.
Viele Systeme haben zusätzlich eine Zuleitung für Spülungen (des Katheters
bzw. Bronchial) am Ansatzstück oder am Absaugventil.
Indikationen für ein geschlossenes Absaugsystem:
��bei Beatmung mit einem hohen PEEP (etwa ab 8-10mbar), IRV und
hoher FIO�
��Infektiösen Trachelsekret (MRSA, Hepatitis C...)
��ggf. bei Patienten, die in Bauchlage oder 135° Lage gebettet werden
��ggf. bei Patienten, wo sehr häufig abgesaugt werden muss, da hier unter
anderem 24 Stunden der gleiche Katheter verwendet wird und keine
sterilen Handschuhe benötigt werden
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Vorteile:
��Beatmungssystem muss nicht zum Absaugen diskonnektiert werden,
d.h. kein PEEP reduzieren, dadurch keine Volumentraumen und
Luftverwirbelungen, die für die Lunge schädigend sind.
��Selbstschutz der absaugenden Person bei Keimen im Bronchialtrakt
��Möglichkeit eines sterilen Absaugens während der Bauchlage und
135°Seitenlage
��Schutz vor Kreuzinfektionen
��Bei Patienten mit häufigen Absaugvorgängen wird weniger Müll (durch
Kathetermaterial, sterile Handschuhe...) produziert.
��Die Aussage, dass dieser Absaugvorgang schneller ist, finde ich
persönlich sehr fragwürdig, denn das Durchspülen des Katheters ist
genauso zeitaufwendig, wie bei der offenen Absaugung das Material zu
verwerfen.
Nachteile:
��Relativ hoher Kostenfaktor (besonders bei nur 3-4 Absaugvorgängen
am Tag)
��Ein konstantes Gewicht, das auf dem Tubus/ Trachealkanüle einwirkt
��Schlechtere Sekretgewinnung bei vielen Patienten, aufgrund der
Tatsache, dass das Beatmungssystem nicht diskonnektiert wird und
dadurch die Alveolen nicht kollabieren (besonders, wenn zuvor mit
einem hohen PEEP beatmet wurde). Beim Kollabieren der
Lungenbläschen wird Sekret herausgedrückt und kann so gut abgesaugt
werden.
Die Durchführung der einzelnen Absaugvorgänge, werden in der Tabelle 1
beschrieben. Doch egal, welcher Absaugkatheter benutzt wird, ein
Absaugvorgang soll nicht länger als 10-15 sec. dauern und unter sterilen
Kautelen durchgeführt werden.
Des weiterem sollte bei einer PEEP Reduktion darauf geachtet werden, das
Atemzugvolumen anzupassen, damit es nicht zu Lungenschäden durch hohe
Tidalvolumen und Luftzirkulationen kommt.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 14
Konventionelle Katheter
Luftkissenkatheter (atraumatische K.)
Geschlossenes Absaugsystem
1) Material vorbereiten • Katheter • Handschuhe • Steriler Handschuh • Absaugschlauch • Spüllösung für
Absaugung 2) Pat. informieren 3) Hände desinfizieren 4) Unsterile
Einmalhandschuhe anziehen, je nach Klinikstandard ein Mundschutz und Brille
5) Evt. Magensekret absaugen, wenn Pat aspirationsgefährdet ist
6) Ggf. Präoxygenieren 7) Katheter mit
Absaugschlauch ver-binden und Absaugung einschalten
8) Einen sterilen Einmalhandschuh anziehen
9) Katheter steril aus der Verpackung nehmen (siehe Luftkissenkatheter)
10) Beatmungssystem diskonnektieren und auf die Handschuh-Verpackung legen
11) Katheter ohne Sog bis zu einem Widerstand einführen
12) Katheter unter Sog mit langsamen Drehbewegungen zurückziehen.
13) Beatmung wieder konnektieren
14) Material entsorgen 15) Absaugschlauch mit
Flüssigkeit durchspülen 16) Absaugung ausschalten 17) Hände desinfizieren 18) Dokumentieren
1) Material vorbereiten (wie konventionelle K.)
2) Pat. informieren 3) Hände desinfizieren 4) Unsterile
Einmalhandschuhe anziehen, je nach Klinikstandard ein Mundschutz und Brille
5) Evt. Magensekret absaug. 6) Ggf. Präoxygenieren 7) Katheter mit Absaug-
schlauch verbinden und Absaugung einschalten
8) Einen sterilen Einmal-handschuh anziehen
9) Katheter steril aus der Verpackung nehmen (entweder mit Hilfe einer weiteren PP., oder Verpackung unter dem Arm klemmen und mit der sterilen Hand entnehmen)
10) Beatmungssystem diskonnektieren und auf
die Handschuh- Verpackung legen
11) Katheter mit Sog, bis zu einem Widerstand vor- schieben 12) Katheter unter Sog herausziehen 13) Beatmung wieder
anschließen 14) Material entsorgen 15) Absaugschlauch mit
Flüssigkeit durchspülen 16) Absaugung ausschalten 17) Hände desinfizieren 18) Maßnahme, Sekretfarbe
und Konsistenz dokumentieren
1) Material vorbereiten • Handschuhe • Absaugschlauch • 10 ml Spritze mit
NACL0,9% 2) Pat. informieren 3) Hände desinfizieren 4) Unsterile Handschuhe
anziehen 5) Evtl. Magensekret
absaugen 6) Ggf. Präoxygenieren 7) Katheter mit
Absaugschlauch verbinden und Absaugung einschalten
8) Mit einer Hand die Verbindungsstelle Tubus bzw. Trachealkanüle mit dem Absaugsystem festhalten
9) Mit der anderen Hand den Katheter ohne Sog bis zu einem Widerstand einführen
10) Saugventil betätigen und Katheter vorsichtig bis zur Ausgangsstellung zurück- ziehen. (ggf. nur einen inter-mittierenden Sog erzeugen, damit der PEEP nicht zu tief abfällt)
11) ggf. Nacl Spritze auf den Zuleitungsschlauch aufsetzen und beim Injizieren gleichzeitig das Saugventil gedrückt halten, so wird der Katheter durchgespült
12) Absaugschlauch ggf. mit Spüllösung zusätzlich durchspülen
13) Material entsorgen 14) Hände desinfizieren 15) Maßnahme, Sekretfarbe
und Konsistenz dokumentieren
Tab. 1. Unterschiede in der Durchführung mit verschiedenen Absaugkathetern
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 15
3.3 Präoxygenieren
Unter Präoxygenieren versteht man die Maßnahme, einem Patienten für eine
bestimmte Zeit 100% Sauerstoff anzubieten, um so z.B. bei einer Intubation
oder einem Absaugvorgang eine O� Reserve zu haben. 4Tierversuche haben gezeigt, dass eine hohe inspiratorische
Sauerstoffkonzentration über einen längeren Zeitraum gravierende
Nebenwirkungen haben kann:
��Ausbildung von Resorptionsatelektasen (O��wird im Gegensatz zu N�
schneller resorbiert)
��Dämpfung des Atemantriebs
��Störung des Ventilations- Perfusionsverhältnisses
��Diffuse alveoläre Schädigung bis hin zum ARDS
��Zerstörung des Surfactant
��Vermehrte Bildung von freien Radikalen
Ab einer Sauerstoffkonzentration von > 60% nimmt die Toxizität drastisch zu.
Daher sollten FIO� Werte von 0,5-0,6 längerfristig, wenn möglich, nicht
überschritten werden.
Aus diesem Grund wird seit längeren diskutiert, ob jeder Patient vor einer
Intubation oder vor dem endotrachealen Absaugen immer mit 100% Sauerstoff
aufgesättigt werden muss.
Abb.4. Beispiel für ein geschlossenes Absaugsystem
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 16
Für die Praxis gilt! (Nicht wissenschaftlich belegt)
Wenn ein Patient keine Probleme mit dem Gasaustausch hat und mit einer
geringen FIO� beatmet wird, kann eine Praöxygenierung vor dem Absaugen (2-
3 min vor / und 2 min. nach dem Absaugen, an den meisten Respiratoren), evtl.
nach Rücksprache mit dem Stationsarzt überdacht werden. Bei vielen Patienten
reicht es auch aus, für 2-3 min. mit 50% Sauerstoffkonzentration zu
präoxygenieren oder auch gar nicht. (z.B. ein neurochirurgischer Patient ohne
Vorerkrankungen ist tracheotomiert, da er keine Schutzreflexe hat, atmet seit
längerer Zeit spontan mit einer FIO� von 0,3. Bei solchen Patienten habe ich
ohne präoxygenieren noch keinen SPO� Abfall beim Absaugen gesehen)
3.4 Passive /Aktive Befeuchtung
Physiologisch wird die Atemluft auf 37° Celsius angewärmt und mit 100%
Luftfeuchtigkeit versehen. Jedoch findet dieser Mechanismus zum größten
Teil, beim spontan atmenden Menschen, in den oberen Atemwegen
(Mund/Nase, Rachen und Kehlkopf) statt. Da durch ein Tubus/ Trachealkanüle
eine Erwärmung und Anfeuchtung in den oberen Atemwegen nicht möglich ist
und es schon nach kurzer Zeit (wenigen Minuten) zu mehr oder weniger
ausgeprägten, gravierenden Folgen für den Patienten kommen kann,
��Flimmerepithel wird geschädigt
��Einschränkung der Zilientätigkeit
��Schleim wird visköser, es kann zum Sekretstau kommen
��Aktivität des Surfactant wird reduziert (Gefahr der Atelektasenbildung)
��Langfristig kommt es beim Patienten zur einer Hypothermie
gibt es 5zur Zeit zwei gebräuchliche Verfahren der Atemgasklimatisierung.
Sie werden unterschieden in ein aktives und ein passives Befeuchtungssystem.
Zu den aktiven Anfeuchtungen gehören Verdampfer/ Verdunster z.B. der
Durchströmungsverdunster der Firma Dräger (Aquapor®).
Bei dieser Art der Atemgaskonditionierung wird das Inspirationsgas über die
Oberfläche des heißen sterilen Wassers im Behälter geleitet und ist am Ende
mit 100% Luftfeuchtigkeit und 60° C erwärmt.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 17
Auf dem Weg durch die Beatmungsschläuche verliert die Luft Temperatur, so
dass am Y-Stück, direkt vor dem Tubus/ Trachealkanüle, 32-37°C und 70-
100% Luftfeuchtigkeit herrschen.
Vernebler erzeugen Tröpfchen und sind aus diesem Grund nicht zum
Anfeuchten der Atemluft geeignet.
Bei der passiven Anfeuchtung wird patientennah (zwischen Gänsegurgel und
Beatmungsschläuche) ein sogenannter HME Filter eingesetzt.
HME steht für Heat and Moisture exchanger, was auf Deutsch heißt = Wärme
und Feuchtigkeitsaustauscher.
Diese Filter sind je nach Hersteller rund, oval oder eckig. Die Größe variiert
nicht nur vom Hersteller sondern auch nach dem Einsatzgebiet. (z.B. für
spontan atmende Patienten über einen Tubus werden kleinere Filter, „ feuchte
Nase“ genannt, verwendet als für einen Intensivpatienten.) Abbildung 5 zeigt
zwei HME Filter.
Aufbau der HME Filter:
��Die äußere Hülle ist aus Kunststoff
��Im Inneren ist ein wasseranziehendes Material (z.B. Papier aus
Zellulose)
Der Wirkungsmechanismus ist dem der natürlichen Atemwege imitiert.
Die Expiratoinsluft (die erwärmt und angefeuchtet ist) wird gespeichert und bei
der nächsten Inspiration zurückgegeben.
Tabelle 2 zeigt Vor und Nachteile der aktiven / passiven Befeuchtung.
Abb.5 Passive Atemgasbefeuchter, links für spontanatmende Patienten über Tubus/ Trachealkanüle und rechts ein Filter für Beatmungspatienten. „ Fachpflege Beatmung“ - Urban&Fischer Verlag,139
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 18
In der Literatur³ habe ich gelesen, dass es mittlerweile sogenannte HME-
Booster gibt. Dabei soll es sich um eine Mischform der aktiven und passiven
Atemgasklimatisierung handeln. In diesen Filtern wird zusätzlich über eine
halbdurchlässige GORE TEX© Membran, Wärme und Feuchtigkeit zugeführt.
Diese semipermeable Membran befindet sich , zwischen HME und Patient, am
Booster- T- Stück. Durch eine Zuleitung gelangt Wasser an das T-Sück, und
wird dort erwärmt. Durch ein entsprechendes Konzentrationsgefälle gelangt
der Wasserdampf ins Beatmungssystem und ergänzt die Funktion des HME.
Aktive Anfeuchtung Passive Anfeuchtung
Vorteile - Können bei unterkühlten Pat. verwendet werden
- Hohe Anfeuchtungs- qualität
- Temperaturkontrolle möglich - wiederverwendbar
- preisgünstiger - eine Überhitzung ist nicht möglich - keine zusätzliche Stromversorgung
nötig - individuell einsetzbar - keine Bildung von Kondenswasser
in den Schläuchen (weniger Aspiration)
Nachteile - Nachfüllen von Aqua - Kondenswasserbildung in den
Schläuchen �Wasserfallen verwenden
�vor jedem Betten Wasserfallen entleeren
�Kondenswasser nicht in den Behälter zurück füllen.
- Wasserstand muss genau beachtet werden
�zu wenig : Keine Erwärmung und Anfeuchtung
�zu viel: Führt zu Verbrennungen in den Atemwegen
- Anschaffung und Unterhalt ist teurer
- Filter kann durch abgehustetes Sekret verlegt werden� Atemwegwiderstände können steigen
- Totraumvergrößerung - Durchatemwiderstand wird erhöht - Sind nicht geeignet für :
- hypotherme Patienten - Bei Patienten, wo die Ausatemluft
nicht durch das Beatmungssystem geleitet wird (z.B. kein Cuff, offener Pneumothorax)
- Einsatz bei langzeit-beatmeten Pat. wird noch stark diskutiert
Tab. 2. Vorteile und Nachteile der aktiven/ passiven Befeuchtung
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 19
3.5 Hygiene6
In diesem Abschnitt bezieht sich das Thema Hygiene, besonders auf die
Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie und den pflegerisch
relevanten Hygienemaßnahmen, beim Umgang mit beatmeten Patienten.
Diese Patientengruppe ist besonders gefährdet, eine nosokomiale Pneumonie
zu bekommen, da durch den Trachealtubus / Trachealkanüle:
��der Glottisschluss verhindert wird
��der Schluckakt gestört oder ganz erloschen ist
��es zu Schleimhautschäden kommen kann
��eine Leitschiene für Bakterien und Keime gestellt wird
��und einem nicht ausreichenden geblocktem Cuff, Mikroaspirationen
entstehen.
In den neuesten Empfehlungen des Robert-Koch–Instituts (RKI), zum Thema
„ Prävention der nosokomialen Pneumonie“ steht, dass die nosokomiale
Pneumonie auf einer Intensivstation die häufigst erworbene Infektion in der
Intensivmedizin ist und auf alle nosokomialen Infektionen betrachtet, ist sie die
mit der höchsten Letalität. Des weiterem habe ich der Empfehlung entnommen,
dass beim Auftreten einer beatmungsassoziierten Pneumonie, unabhängig von
anderen Risikofaktoren, eine Letalitätssteigerung von 30% nachgewiesen
werden konnte.
Weitere Risikofaktoren neben einer Beatmungstherapie:
��Patienten über 65 Jahre
��Vorbestehende schwere Grunderkrankungen mit Reduktion der
Immunabwehr und / oder des Bewusstseins
��Pneumologische Vorerkrankung
��Thorakale oder abdominelle Operationen
Bei Betracht dieser Risikofaktoren wird klar, wie wichtig eine Prävention der
beatmungsassoziierten Pneumonie ist.
Die nachfolgende Aufzählung beinhaltet nur präventive Maßnahmen im Bezug
auf Hygiene beim pflegerischen Umgang mit Beatmungspatienten.
Basismaßnahme:
��Eine hygienische Händedesinfektion
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 20
��Beim Umgang mit Schleimhäuten, respiratorischen Sekret oder mit
Sekret kontaminiertes Material sind keimarme Einmalhandschuhe zu
tragen
Intubationsweg:
��Wenn möglich, ist eine orale Intubation zu bevorzugen (eine Studie bei
oral intubierten, langzeitbeatmeten Pat. hat gezeigt, dass diese eine
verminderte Pneumonierate aufwiesen)
��Eine Tracheotomie und ein Trachealkanülenwechsel muss unter
aseptischen Bedingungen erfolgen (desinfizierte oder sterile
Trachealkanülen)
Beatmungsfilter:
��Beatmungsschläuche mit HME müssen auch nach 7 Tagen gewechselt
werden
��Eine Empfehlung für oder gegen die Verwendung von HME wird nicht
gegeben
Beatmungsschläuche:
��Wechselintervall von 7 Tagen
��Kondenswasser sollte regelmäßig entfernt werden, mit desinfizierten
Händen und Einmahlhandschuhe
Absaugsysteme:
��Siehe Tabelle 1.
��Bronchiallavage nur mit steriler Spüllösung
��Um Kontamination des Ansatzstuzens zu vermeiden, Absaugschlauch
in senkrechter Position aufhängen
��Tägliche thermische Desinfektion von Absaugschlauch und
Sekretauffangbehälter
��Systeme nur patientenbezogen verwenden
Medikamentenvernebler:
��Zuerst Kondenswasser entfernen
��Händedesinfektion und Einmalhandschuhe sind zu tragen
��Vor dem Einfüllen des Medikamentes sind die Hände erneut zu
desinfizieren
��Wenn möglich, nur Einzellampullen benutzen
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 21
4. Überwachung eines Beatmungspatienten
In diesem Kapitel möchte ich besonders auf die Überwachung eines nicht
spontanatmenden Patienten eingehen. Dabei erkläre ich nicht immer die
Maßnahme an sich, sondern möchte anhand von Stichwörtern mehr auf die
Wichtigkeit dieser meist Routinemaßnahme hinweisen.
4.1 Check up bei Dienstbeginn
Zu jedem Dienstbeginn auf einer Intensivstation gehört neben einem
Übergabegespräch auch ein „ Check up“ .
Ein Check up oder auch Übergabecheck genannt, beinhaltet bei jedem
Intensivpatienten mindestens die Kontrolle:
��Der Monitoranlage (Überwachungseinheit), z.B. auf Alarmgrenzen und
Einstellungen
��Der Medikamente und Infusionen, z.B. auf die richtige Dosierung und
Laufgeschwindigkeit
��Die allgemeine Patientenkontrolle, z.B. auf die Bewusstseinslage und
den Hautstatus
��Kontrolle der Notfalleinheit
(Im Anhang befindet sich eine Tabelle mit einem Beispiel für einen Check up)
Zum Check up eines Beatmungspatienten gehören noch mehr
Kontrollmaßnahmen, die nicht mehr oder weniger wichtig sind, wie die bis
jetzt schon genannten.
Zusätzliches Monitoring:
��Eine kontinuierliche Pulsoxymetrie ist während einer
Beatmungstherapie obligat. (Messprinzip wird im Anhang näher
erläutert) Der Ort des Sensor/Clip sollte regelmäßig gewechselt werden.
��Die Kapnometie gehört noch nicht in allen Kliniken zur
Standardüberwachung, obwohl mit diesem Wert schnell ein Überblick
über die Respiration, Metabolismus und/oder Perfusion gegeben wird.
(Messprinzip wird im Anhang näher erläutert)
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 22
��Eine BGA gibt einen wichtigen Überblick über die respiratorische und
metabolische Funktionen des Körpers. (Je nach Krankheits-
Beatmungszustandes variieren die Abnahmefrequenz.)
Kontrolle des Beatmungsweges/Atemwege:
��Tubustiefe/ Trachealkanülentiefe richtig? (Viele Kliniken markieren
und/oder dokumentieren die Tiefe z.B. anhand des Mundwinkels).
��Tubus/Trachealkanülen Fixierung in Ordnung?
��Auskultation, auf seitengleiche Belüftung und / oder Atemgeräusche
��Cuffdruckkontrolle, der Cuff sollte, wenn möglich, zwischen 20 und 25
cmH�O geblockt sein, nicht höher, damit es nicht zu Drucknekrosen an
der Trachealschleimhaut kommt und nicht weniger, um Aspirationen zu
vermeiden.
Beatmungsgerät:
��Eingestellte Beatmungsform und Beatmungsparameter (mit der
Verordnung vergleichen)
��Alarmgrenzen (sind vom jeweiligen Beatmungsgerät und der
Beatmungsform abhängig.) Richtwerte3 :
- Inspiratorische O�Konzentration, 5-10 Vol% kleiner und größer als
die eingestellte FIO�
- Tidalvolumen und Minutenvolumen, 20% über und unter dem
eingestellten bzw. gewünschten Wert
- Inspirationsdruck (Stenosealarm), 10 mbar über dem
endinspiratorischen Druck, doch, wenn möglich, nicht über
35-40 mbar (Gefahr eines Barotraumas)
- Beatmungsfrequenz, Apnoeventilation und Hechelüberwachung
sollten mindestens bei einer assistierten und spontanen
Beatmungsform aktiviert sein
Beatmungsschläuche:
��Nächster Wechsel? Intakt? (auf Leckagen kontrollieren)
��Zug und abknickfrei gelagert?
Atemgasklimatisierung:
��Aktive Befeuchtung:
- Wasserfallen leeren und am tiefsten Punkt platzieren
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 23
- Wasserstand in dem Flüssigkeitsbehälter kontrollieren und bei
Bedarf nachfüllen?
- Temperatur der Inspirationsluft kontrollieren
��Passive Befeuchtung:
- Nächster Wechsel?
- Filter noch funktionstüchtig (keine Verlegung durch Trachelsekret?)
Absauganlage:
��Funktionsbereitschaft checken
��Kontrolle nach genügend Material zum Absaugen
Handbeatmungsbeutel:
��Funktionsbereitschaft kontrollieren, Beutel zusammendrücken und
Atemventil zuhalten, der Beutel darf keine Luft verlieren und muss sich
beim Öffnen des Atmventil schnell wieder mit Luft füllen (siehe auch
Punkt 3.2.1)
��Reservoir und O� Anschluss vorhanden?
��Material zur Reintubation/ Rekanülierung prüfen
Aus rechtlichen Gründen müsste ein Check Up dokumentiert werden, da z.B.
ein Patient klagen kann, wenn er einen Dekubitus durch einen SPO� Sensor
erlitten hat und in der Patientenakte kein Ortswechsel dokumentiert ist.
4.2. Klinische Überwachung
Zur klinischen Überwachung der respiratorischen Situation gehören Inspektion,
Auskultation, Palpation und Perkusion. Diese Maßnahmen gehören je nach
hausinterner Absprache mehr oder weniger in den Aufgabenbereich der
Pflegenden. Mir ist dieser Punkt, im Bezug auf das Thema dieser Arbeit, aus
zwei Gründen sehr wichtig. Zum einen gibt es keine Berufsgruppe, die so viel
mit und am Patienten arbeitet als Pflegende, des weiteren können mit diesen
Maßnahmen respiratorische Veränderungen beobachtet bzw. erkannt werden.
Jedoch ist für die Beobachtung und das Erkennen von Störungen, neben
Beobachtungs-, Beurteilungs- und Kombinationsvermögen, oft ein fachliches
Wissen mit Beruferfahrung nötig.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 24
Für die klinische Überwachung ist es besonders wichtig, das Informationen im
Team weitergegeben und dokumentiert werden.
4.2.1 Inspektion
Bei der Inspektion des Thorax wird besonders auf eine seitengleiche
Brustkorbbewegung geachtet. Diese ist nicht zu beobachten, wenn z.B. der
Tubus zu tief liegt und nur eine Lungenseite beatmet wird oder auch bei einem
Pneumothorax.
Die Überwachung der Atemfrequenz ist um so wichtiger, je mehr der Patient
vom Respirator entwöhnt wird, um eine Ateminsuffizienz schnell zu bemerken.
Ein weiterer Aspekt der Inspektion, ist die Beobachtung der Haut, z.B. kann
Kaltschweißigkeit ein Zeichen von Ateminsuffizienz sein.
Das Inspizieren von Trachealsekret ist besonders wichtig, wenn das
Trachealsekret keine physiologische Farbe und Konsistenz hat. (z.B.
gelb/grünes Trachealsekret als ein Zeichen für Entzündungen oder Speisereste,
die auf eine Aspiration hinweisen)
4.2.2 Auskultation
Diese Tätigkeit wird primär durch ärztliche Kollegen durchgeführt. Sie ist
jedoch auch für Pflegende besonders nach Manipulationen am Tubus/
Trachealkanüle eine wichtige Überwachungsmaßnahme.
Mittels einem Stethoskop kann man Schwingungen (Atemgeräusche) hören,
die durch Luftbewegung hervorgerufen werden. Durch eine Beatmung sind
physiologische Geräusche oft abgeschwächt. Außerdem können
Nebengeräusche, wie Widerstände im Beatmungssystem, eine Auskultation
erschwären. (TIP: Patienten für die Zeit des Auskultieren manuell beatmen)
Durch eine Auskultation wird kontrolliert, ob
��eine Belüftung der Lunge stattfindet,
��die Atemgeräusche auf beiden Thoraxseiten gleich sind,
��sich Sekret in den Atemwegen befindet,
��pathologische Atemgeräusche vorhanden sind.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 25
Zu den pathologischen Atemgeräuschen gehören:
��Rasselgeräusche (RG), diese entstehen durch Sekrete in den
Atemwegen, wenn Luft an ihnen vorbei strömt. Ihr Klang ist sehr
unterschiedlich, von brummend und schnarchend bei trockenen RG
oder klingend scharf bis gurgelnd bei feuchten RG. Eine weitere
Unterteilung in trockene, feuchte, grobblasige...Rasselgeräusche führt
in diesem Rahmen zu weit.
��Giemen ist bei diversen obstruktiven Lungenerkrankungen wie COLD
oder Asthma bronchiale zu hören.
��Stridor, hierbei handelt es sich um ein pfeifendes Atemgeräusch, (was
in den meisten Fällen schon ohne Stethoskop zu hören ist) in
Inspiration oder Exspiration, jedoch selten beides.
Ein inspiratorischer Stridor wird durch eine Verengung/Verlegung der
oberen Atemwege hervorgerufen (z.B. nach einer Extubation durch
Anschwellen der Stiemritze). Beim exspiratorischen Stridor liegt die
Ursache, in einer Einengungen der Bronchen. (z.B. Bronchospasmus)
4.2.3 Palpation
Hierbei handelt es sich um das Abtasten des Thorax, um ein subkutanes
Hautemphysem zu diagnostizieren. (Ursache: Rippenfraktur,
Mediastinalemphysem, Bronchosruptur...) Außerdem kann eine asymmetrische
Brustkorbbewegung durch paralleles Auflegen der Hände auf dem Thorax, so
das sich die Daumen berühren, festgestellt werden. Ist die Bewegung nicht
symmetrisch, bewegen sich die Daumen unterschiedlich auseinander und
wieder zusammen.
4.2.4 Perkusion
Diese Maßnahme wird nur sehr selten im klinischen Alltag durchgeführt, da sie
sehr viel Erfahrung voraussetzt.
Es handelt sich hierbei um das Beklopfen der Thoraxwand mit dem Ziel,
anhand des Klopfschalls vermehrte Luftansammlungen zu entdecken.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 26
In Lungenbereichen wo sich vermehrt Luft angesammelt hat, z.B.
Lungenemphysem, klingt der Klopfschall sehr laut und dröhnend (hypersonor),
ganz anders als ein physiologischer Schall (dumpf und tief = sonor).
4.3 Dokumentation der Beatmungssituation
Bei einem Beatmungspatienten gehört zu einer Patientenkurve ein
Beatmungsprotokoll. Dieses enthält je nach Station Daten wie:
��Beatmungsmuster (BIPAP,CPPV...)
��Eingestellte Werte (pmax, PEEP, O� Konzentration...)
��Vom Respirator ermittelte Werte (Compliance, Resistance...)
��Beatmungsweg (oraler Tubus, Tracheoflex...)
��BGA (Blutgasanalyse) Ergebnisse
Das Beatmungsprotokoll kann handschriftlich oder EDV gestützt verfasst
werden. In beiden Fällen dient das Dokument im Schadensfall als
Beweismittel.
Die EDV gestützte Dokumentation hat deutliche Vorteile gegenüber der
„ älteren“ handschriftlichen Dokumentation. In Abbildung 6.1 und 6.2 werden
zwei Beispiele für EDV gestützte Beatmungsprotokolle gegeben.
Ein Vorteil ist, dass Änderungen sofort registriert und gespeichert werden.
Des weiteren ist diese Art von Dokumentation, je nach Einstellung, viel
umfangreicher und übersichtlicher, da relevante Daten bei Bedarf auf einer
Bildschirmmaske erscheinen.
Für Pflegekräfte liegt der größte Vorteil darin, dass sie nicht regelmäßig alle
Daten aufschreiben müssen. Dies hat jedoch den Nachteil, dass u.U.
Veränderungen in der Einstellung nicht so schnell bemerkt werden.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 27
Abb.6.1 und 6.2 zeigen eine EDV-gestützte Beatmungskurve. Es bestehen immer mehrere Möglichkeiten, sich die Daten anzeigen zu lassen. (6.1. Kompakt Beatmungsdaten, BGA, Trachealsekret u. Lagerung 6.2. Beatmungsdaten ausführlich, Lagerung u. BGA) „ Ausdruck aus einer Patientendatei der Anästhesiologischen Intensivtherapiestation der UKM „
Abb.6.1
Abb.6.2
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 28
5. Pflege eines Beatmungspatienten
Dieses Kapitel befasst sich, wie der Titel schon sagt, mit der Pflege eines
Beatmungspatienten. Bei Themen, wie z.B. Mobilisation wird kein
Handlungsablauf geschildert, sondern mehr beschrieben, wie sich die
Tätigkeiten bei beatmeten Patienten, denen von nicht intubierten/
tracheotomierten unterscheidet.
5.1 Lagerung eines Beatmungspatienten
Grundsätzlich gilt, dass Lagerungen bei einem Intensivpatienten nur unter
Berücksichtigung ihrer Grunderkrankung und ihrer Vitalfunktion durchgeführt
werden d.h., wenn der Patient kreislaufmäßig instabil ist, soll eine Lagerung
nur nach Rücksprache mit einem Stationsarzt erfolgen. Das gleiche gilt auch
dann, wenn der Patient in seinem Bewegungsablauf durch Frakturen o.a.
eingeschränkt ist.
Eine Umlagerung kann bei einem Intensivpatienten zu kurzzeitiger
Verschlechterung der Hämodynamik und/oder der respiratorischen Funktion
führen.
Wird ein Lagewechsel durchgeführt, ist bei Intensivpatienten neben der
Beobachtung der Vitalfunktion besonders wichtig, auf die zu- und ableitenden
Systeme (Monitorkabel, Drainagen, Beatmungsschläuche, ...) zu achten und sie
zu sichern.
Ein 2-3 stündliches Umlagern eines Beatmungspatienten dient in erster Linie
einer Optimierung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses (bessere Belüftung
und Durchblutung) und nicht einer Dekubitusprophylaxe. Jedoch ist der
schmerzlindernde Aspekt nicht zu unterschätzen.
Auch wenn die meisten, nicht spontanatmenden Patienten analgosediert evtl.
auch relaxiert sind, haben sie eine Liegeposition, in der sie gerne schlafen.
Besonders bei Patienten, die unter einer Beatmungstherapie sehr unruhig sind,
kann es nützlich sein, ihre Lieblingsliegeposition herauszufinden (durch
Familienangehörige, Pflegeanamnese oder dem Patienten) und durchzuführen.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 29
Tabelle 3 zeigt Maßnahmen vor, während und nach der Umlagerung eines
Beatmungspatienten. In den meisten Fällen wird eine Lagerung mit zwei
Pflegekräften durchgeführt.
Maßnahmen
vor
einer
Umlagerung
- Da eine Umlagerung des Patienten gewisse Risiken mit sich bringt
(Gefahr der Diskonektion von Drainagen und Geräten, Verschlechterung der Herz- Kreislaufsituation...), sollten diese auf therapeutische Maßnamen abgestimmt werden.
- Patienten informieren und, wenn möglich integrieren - Material zur Lagerung bereitstellen. (Nur das nötigste Material, zu
viel Lagerungshilfsmittel lassen den Patienten immobil werden) - Hände desinfizieren und ggf. Handschuhe und Schutzkittel
anziehen - Ggf. Wasser aus den Beatmungsschläuchen entfernen - Wenn mehr als eine Pflegekraft an der Maßnahme beteidigt ist,
muss eine Absprache über das geplante Vorgehen besprochen werden
Maßnahmen
während
der
Umlagerung
- Mindestens eine Pflegekraft achtet auf die zu- und ableitenden Systeme (DK, Tubus, ZVK...) - Beatmungsschläuche aus der Halterung nehmen - Zuerst wird der Kopf des Patienten gelagert, um den Tubus/
Trachealkanüle in die richtige Position zu bringen - Anschließend Rumpf und Extremitäten in die gewünschte Position
legen - CAVE: Durch einen reduzierten und/oder ganz aufgehobenen
Muskeltonus (durch Medikamente oder Erkrankung) ist es wichtig, auf physiologische Bewegungsmuster zu achten, um eine Gelenkluxation zu vermeiden
Maßnahmen
nach
der
Umlagerung
- Beatmungsschläuche wieder in die Halterung stecken - Wenn möglich, Patienten fragen, ob er so liegen kann - Ggf. Lagerung optimieren - Zu- und ableitende Systeme auf richtigen Sitz und Funktion
kontrollieren (Schläuche sollten nicht auf dem Patienten liegen� Gefahr von Druckulzerationen)
- Vermeiden, dass der Patient auf harte Gegenstände wie Schläuche, Kombistopfen, Falten... liegt
- Lunge auskultieren, Beatmungssituation kontrollieren (AMV, TV, SPO�, ggf. CO�)
- Ggf. Wasserfallen an den tiefsten Punkt hängen. - Das Sichtfeld des Patienten optimieren, evtl. Bilder auf den
Nachtschrank stellen - Ggf. Oberkörper etwas erhöhen, z.B. bei enteraler Ernährung - Material entsorgen - Hände desinfizieren - Maßnahme dokumentieren
Tab. 3 Besondere Maßnahmen vor, während und nach dem Umlagern
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 30
Komplikationen beim Lagern von beatmeten Patienten:
��Dislokation des Tubus/ Trachealkanüle bis zur unbeabsichtigten
Extubation
��Dislokationen bzw. Diskonnektion von zu- und ableitenden Systemen
��Reflux von Kondenswasser aus dem Beatmungssystem
��Abknicken der Beatmungsschläuche und des Tubus
��Abknicken und evtl. Klotten von Gefäßzugängen
��Hämodynamische Verschlechterung
��Respiratorische Verschlechterung
��Druckstellen durch harte Gegenstände
5.1.1 135° Seitenlage/ Bauchlage
Die 135° Seitenlage wie auch die Bauchlage, werden vorwiegend bei Patienten
eingesetzt, die an einer schweren respiratorischen Insuffizienz mit
Oxygenierungsstörungen, wie das ARDS, leiden.
Welche der beiden Lagerungsarten effektiver ist, wird derzeit noch diskutiert.
In der Regel wird klinikintern entweder die 135° Seitenlage oder die Bauchlage
durchgeführt.
Der Wirkungsmechanismus7 für beide Maßnahmen ist nicht geklärt.
Wahrscheinlich werden durch diese zwei Lagerungsarten regionale
Ventilations-/ Perfusionsverhältnisse beseitigt und dadurch die
Shuntdurchblutung (Blut, das ohne am Gasaustausch teilgenommen zu haben,
wieder zurück in den Körperkreislauf fließt) vermindert. Hingegen spielt eine
Zunahme der FRC durch Wiedereröffnen von Atelektasen wahrscheinlich
keine Rolle.
Physiologisch betrachtet, kommt es in Rückenlage in den untenliegenden
Arealen zu einer guten Durchblutung und schlechteren Belüftung und in den
oben liegenden Bezirken zu einer guten Ventilation und schlechteren
Perfussion.
Da die betroffenen Areale in Bauchlage/ 135° Seitenlage besser ventiliert
werden, da sie oben liegen, scheint sich der Gasaustausch zu verbessern.
Außerdem kann man diese Lagerungen auch als Lagerungsdrainagen sehen
(siehe Punkt 5.1.3 kinetische Therapie)
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 31
Auf Grund der Tatsache, dass diese Lagerungen als Therapiemaßnahme
angesehen werden, bedürfen sie einer ärztlichen Anordnung, des weiteren gibt
es verschiedene absolute und „ relative“ Kontraindikationen :
��Schädel-Hirn-Traumen mit erhöhtem Hirndruck
��Instabile Frakturen des Bewegungsapparates
��Pat. mit ausgeprägter Kreislaufinstabilität
��Abdominelle und thorakale Operationen (offene Bauchbehandlung,
oder ECMO Therapie)
Cave: Patienten können in 135°Seitenlage und in Bauchlage nicht reanimiert
werden!
Bei der Durchführung der 135° Seitenlage und Bauchlage ist zu bedenken,
dass:
��es häufig zur Dekubitis an den Knien, Füßen und Kopf kommt,
��die Gefahr von Dislokationen verschiedener Zu- und
Ableitungssystemen gegenüber anderer Lagerungsmaßnahmen noch
vermehrt ist,
��ein endotracheales Absaugen erschwert ist (TIP: Geschlossene
Absaugsysteme verwenden),
��Patienten vermehrt Lidödeme haben.
Vor der Umlagerung gelten dieselben Maßnahmen wie in Tab. 3 beschrieben,
zusätzlich:
��Evtl. eine dritte Pflegekraft bzw. einen Arzt ordern
��Ggf. ein geschlossenes Absaugsystem anbringen
��Ggf. Patient zuvor Waschen und eine Gesichtspflege durchführen
��Augensalbe benutzen, damit die Augen nicht austrocknen
��Wenn nötig, nach Rücksprache mit dem Stationsarzt die
Analgosedierung erhöhen (enormer Stressfaktor für einen Patienten)
��Sondenkost pausieren, Mageninhalt aspirieren und Ablaufbeutel an die
Magensonde anschließen
��Möglichst viele Schläuche und Kabel für die Zeit des Umlagern
abnehmen, die möglich sind, ohne den Patienten zu gefährden.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 32
Durchführung der 135° links Seitenlage:
1. Hier gelten die in Tabelle 3 aufgezählten Maßnahmen während der
Umlagerung.
2. Lagerungsmaterial: Eine Bettdecke längs gerollt oder drei gleich große
Kopfkissen.
3. Pat. in Rückenlage ganz an den rechten Bettenrand lagern, wie in
Abbildung 7.1 dargestellt.
4. Durch leichtes Drehen auf die rechte Seite, wird der linke Arm
gestreckt unter dem Körper gelagert (evtl. Leitungen von
Arterienmessung verlängern). Dies wird in Abbildung 7.2 sehr deutlich.
5. Die Decke oder die Kissen auf die rechte Bettseite legen, so dass der
Patient mit der linken Körperseite darauf liegen kann.
6. Kopf zur linken Seite drehen und Tubus /Trachealkanüle weiter sichern.
7. Patient langsam über den linken Arm auf die linke Seite drehen, wie in
Abbildung 7.3.
8. Arm herausziehen, in dem eine Pflegekraft langsam die Schulter
mobilisiert und dann den Arm entweder neben dem Körper lagert oder
nach oben neben dem Kopf. (Wenn der Patient länger in dieser Position
bleibt, ist es sinnvoll, die Armpositionen zu wechseln)
9. Kopf auf ein kleines Kissen lagern, so dass kein Druck auf das unten
liegende Auge wirkt.
10. EKG auf dem Rücken anbringen.
11. Das rechte Bein auf das Lagerungsmaterial legen, linke Bein gerade bis
leicht angewinkelt lagern, Abbildung 7.4 zeigt eine 135°Seitenlage.
12. Denn linken Arm entgegengesetzt des rechten Arms lagern.
Cave: Bei Männern den Hoden und den Penis frei lagern, bei Frauen,
besonders mit größerer Oberweite, Busen frei lagern.
Die Maßnahmen nach der 135° Lagerung entsprechen im wesentlichen denen
in der Tabelle 3 dargestellten. Hinzu kommt noch das Wiederanbringen aller
Kabel und Schläuche, die zuvor entfernt wurden. Soll ein Patient nicht auf der
linken Seite, sondern auf der rechten 135° Seitenlage gelagert werden, muss
der Ablauf entsprechend angepasst werden.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 33
Abb.7.1
Abb7.2
Abb.7.3 Abb.7.4
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 34
Durchführung einer Bauchlage:
1. Hier gelten die in Tabelle 3 aufgezählten Maßnahmen während der
Umlagerung.
2. Lagerungsmaterial: 3 gleichgroße Kissen.
3. Patienten ganz an eine Bettseite lagern (Am besten Respiratorfern, ist
beim Drehen mit den Beatmungsschläuchen einfacher)
4. Durch leichtes Drehen auf die Seite wird der Arm, über den der Patient
gedreht wird, gestreckt unter den Körper gelagert (evtl. Leitungen von
Arterienmessung verlängern.)
5. Je ein Kissen auf die Höhe Thorax, Becken und Unterschenkel legen.
6. Kopf zu der Seite drehen, wohin der Patient gelagert werden soll,
Tubus/ Trachealkanüle während der ganzen Lagerung sichern.
7. Patient langsam über den Arm auf die Kissen in die Bauchlage bringen
8. Arm herausziehen, in dem eine Pflegekraft langsam die Schulter
mobilisiert und dann die Arme neben den Kopf oder neben den Körper
legt. (Wenn der Patient länger in dieser Position bleibt, ist es sinnvoll,
die Armpositionen zu wechseln.)
9. Der Kopf kann entweder, wie in Punkt neun der 135° Seitenlage gelegt
werden oder mit dem Gesicht nach unten. Dabei mit Polstermaterial
oder speziellem Lagerungsmaterial das Gesicht frei lagern. (Auch hier
kann eine wechselnde Kopfposition Lagerungsschäden vorbeugen.)
10. EKG auf dem Rücken anbringen
11. Beine so lagern, dass auf die Knie kein Druck ausgeübt wird.
12. Maßnahmen nach der Lagerung entsprechen denen der 135°
Seitenlagerung.
Cave: Bei Männern den Hoden und den Penis frei lagern, bei Frauen,
besonders mit größerer Oberweite, Busen frei lagern.
5.1.2. Kinetische Therapie
Unter einer kinetischen Therapie versteht man eine kontinuierliche Rotation
des Patienten um seine Längsachse. Da eine kontinuierliche Rotation nur
mittels Spezialsystemen durchzuführen ist, gibt es für den klinischen Alltag
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 35
spezielle Bettsysteme. Eine Firma, die diese Spezialbetten vertreibt, ist die
Firma KCI.
In ihrem Sortiment gibt es der Zeit vier Bettsysteme, die durch folgende Punkte
für eine Kinetische Therapie geeignet sind8
��eine Verbesserung des Ventilations- und Perfusionsverhältnisses,
��eine Atelektasenprophylaxe und Eröffnung von bereits verschlossenen
Atelektasen durch Zugkräfte auf die atelektatischen Areale der Lunge,
��eine Verminderung des Shunt Volumen,
��eine verbesserte Oxygenierung des Blutes
Bettsysteme für eine kinetische Therapie, der Firma KCI:
- TriadyneTM - PulmonairTM
- Rotorest MK III ® - UltimateTM
Die Indikationen (Hypoxie, Pneumonie, Lungenkontusion, ...) für ein
Schwenkbett stellt der Stationsarzt. Die Wahl der Firma wird meist durch die
PDL und Verwaltung gestellt. Abbildung 8 zeigt ein Rotorest-Bett.
Doch auch diese Therapieform kann nicht bei jedem Patienten eingesetzt
werden, hier gelten die selben Kontraindikationen wie für die 135° Seitenlage
und Bauchlage (siehe Punkt 5.1.1)
Die Ziele der kinetischen Therapie sind:7
��Das Ventilations- und Perfusionsverhältnis verbessern
��Blut soll wieder besser oxygeniert werden
��Alle Lungenareale/ Lungengewebe sollen am Gasaustausch teilnehmen
��Sekretstau und Atelektasen sollen verhindert werden
��Ein Versacken von Blut in untenliegende Bezirke soll verhindert
werden (hypostatische Schäden)
Wenn ein Patienten in einem Spezialbett für kinetische Therapie liegt, ist es
ratsam, ein „ Minimal Handling“ durchzuführen. Des weiteren sollten
pflegerische Maßnahmen, möglichst unter fortlaufender Rotation durchgeführt
werden, da es durch das Stoppen der Rotation zu einem Wiederverschluss
bereits eröffneter Atelektasen kommen kann und so der Therapieerfolg evtl.
verzögert erst eintritt.
Auf einem Vortrag über ARDS Patienten in der UNI Essen 1998 habe ich
gehört, dass nach jedem Stoppen des Betts, die Lunge ∼30 Minuten braucht,
um an die bereits erreichten Therapieziele anzuknüpfen.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 36
(Diese Aussage kann ich leider nicht mehr schriftlich belegen.)
Wenn durch eine kinetische Therapie nicht der erwünschte Therapieerfolg
einsetzt, hat es sich in vielen Kliniken durchgesetzt, eine Bauchlage oder 135°
Seitenlage in diesen Bettsystemen durchzuführen.
Auf die Durchführung möchte ich nicht weiter eingehen, da diese von dem
jeweiligen Schwenkbett abhängig ist.
Die Kontraindikationen entsprechen denen unter Punkt 5.1“ Lagerung eines
Beatmungspatienten“ aufgezählten Kontraindikationen.
5.1.3 Lagerungsdrainagen
Im täglichen Berufsleben werden Lagerungsdrainagen meiner Meinung nach
viel zu wenig eingesetzt. Doch, wenn man an das Prinzip denkt, dass hinter
einer Lagerungsdrainage steckt (Bronchialsekret aus verschiedenen
Lungenarealen mittels Schwerkraft durch den normalen anatomischen Verlauf
der Atemwege zu mobilisieren), wird einem schnell klar das viele beatmete
Patienten von einer Lagerungsdrainage profitieren können, da sie öfter unter
Atelektasen und/ oder Sekretansammlung in einem oder mehreren
Lungenabschnitten leiden. Außerdem ist ein effektiver Hustenstoß durch eine
Analgosedierung und die offene Stimmritze (beim Trachealtubus) vermindert
bis ganz erloschen.
Mit einer Lagerungsdrainage kann man folgendes erreichen:
Abb.8. Zeigt ein Rotorest-Bett während einer Unterrichts- einheit in der Weiterbildungsstätte der UKM
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 37
��Sekretmobilisation aus oben liegenden Lungenbezirken (gewünschter
Lungenabschnitt muss höher als die Bifukation liegen.)
��Nicht belüftete Bronchiolen (Atelektasen) wieder zu öffnen
��Pulmonale Störungen (Sekretstau, Pneumonie,...) vermeiden
��Verbesserung der Belüftungs-/ Durchblutungssituation
Die Kontraindikationen entsprechen denen der 135°Seitenlage/ Bauchlage
(siehe Punkt 5.1.1)
Die Effizienz der Maßnahme kann durch eine Vibrationsmassage, wie in
Abbildung 9, unterstützt werden.
In der Tabelle 4 findet zum besseren Überblick, wieder eine Unterteilung in
vor, während und nach der Lagerungsdrainage statt.
Grundsätzlich sollten mindestens 3-4 Lagerungsdrainagen pro Tag
durchgeführt werden, mit einer Dauer von jeweils 20-30 Minuten.
Anhand der Abbildungen 10.1 bis 10.10 kann gut erkannt werden, wie ein
Patient bei den einzelnen Lagerungsdrainagen liegen soll.
Die dunkelmarkierten Stellen sollen den betroffenen Lungenbezirk darstellen.
Abb.9 Lagerungsdrainage für den rechten unteren Lappen, mit Unterstützung einer Vibrationsmassage. Der Patient liegt kopftief.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 38
Maßnahmen
vor
der
Lagerungsdrainage
- Drainagenlagerung vom Stationsarzt anordnen lassen - Gründliche Lokalisation der Sekretansammlung (mit einem
Stethoskop und anhand des Röntgenbildes) - Patienten informieren und wenn möglich, integrieren
- Material zur Lagerung bereitstellen. (2 –3 Kissen) - Hände desinfizieren und ggf. Handschuhe und Schutzkittel
anziehen - Ggf. Wasser aus den Beatmungsschläuchen entfernen - Wenn mehr als eine Pflegkraft an der Maßnahme beteidigt,
Absprache über das Vorgehen - Sondenkost pausieren - Genügend Zeit und Ruhe einplanen - Wenn das Sekret zu zäh ist, kann eine Sekretolyse (Inhalation
mit Nacl, oder Fluimicil®) die Maßnahme unterstützen - BGA
Maßnahmen
während
der
Lagerungsdrainage
- Mindestens eine Pflegekraft achtet auf die zu- und ableitenden
Systeme (DK, Tubus, ZVK...) - Beatmungsschläuche aus der Halterung nehmen - Zuerst wird der Kopf des Patienten gelagert, um den Tubus/
Trachealkanüle in die richtige Position zu bringen - Anschließend Rumpf und Extremitäten in die gewünschte
Position legen (die einzelnen Lagerungsvorgänge werden in Abbildung 10.1-10.10 dargestellt)
- Evtl. betroffenen Lungenbezirk vibraxen - Kopf tief bzw. Oberkörper hoch lagern - 20-30 Minuten in der Drainagenlagerung verweilen
Maßnahmen
nach
der
Lagerungsdrainage
- Sekret absaugen - Lunge auskultieren - BGA - Ggf. Röntgen- Thorax zur Effektivitätskontrolle - Pat. nach Belieben lagern - Beatmungsschläuche wieder in die Halterung stecken - Wenn möglich, Patienten fragen, ob er so liegen kann - Ggf. Lagerung optimieren - Zu- und ableitende Systeme auf richtigen Sitz und Funktion
kontrollieren (Schläuche sollten nicht auf dem Patienten liegen� Gefahr von Druckulzerationen)
- Vermeiden, dass der Patient auf harte Gegenstände wie Schläuche, Kombistopfen, Kabeln... liegt
- Lunge auskultieren, Beatmungssituation kontrollieren (AMV, TV, SPO�, ggf. CO�)
- Ggf. Wasserfallen an den tiefsten Punkt hängen - Das Sichtfeld des Patienten optimieren, evtl. Bilder auf den
Nachtschrank stellen - Ggf. Oberkörper etwas erhöhen z.B. bei enteraler Ernährung - Material entsorgen - Hände desinfizieren - Maßnahme dokumentieren
Tab.4 Maßnahmen vor, während und nach einer Lagerungsdrainage
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 39
Abb.10.1. Bei beatmeten Patienten kann diese Lagerungsdrainage im Bett, in Oberkörperhochlage durchgeführt werden
Abb.10.2. wird noch effektiver, wenn der Oberkörper 15° erhöht wird.
Abb.10.3
Abb.10.4
Abb.10.5
Abb.10.3 –10.5 Zeigen verschiedene Lagerungsdrainagen
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 40
Abb10.6
Abb.10.7
Abb.10.8
Abb.10.9
Abb.10.10
Abb. 10.6 – 1010 zeigen weitere Lagerungsdrainagen
Abb.10.1 –10.10 „ Überwachung und Pflege des beatmeten Patienten“ -Gustav Fischer Verlag, 262-265
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 41
5.1.4 Atemunterstützende Lagerungen 7
Die A-, V-, T- und I-Lagerungen zählen, wie die Halbmondlage, zu den
Dehnlagerungen.
Der Grundgedanke, der hinter einer Dehnlagerung steht, ist, dass gedehnte
Lungenanteile besser belüftet werden und so gleichzeitig eine Pneumonie- und
Atelektasenprophylaxe stattfindet.
Kleine Atelektasen können durch diverse Dehnlagerungen auch rekrutieren,
besonders bei Beatmungspatienten die mit einem PEEP beatmetet werden, ist
dieser Effekt sehr positiv. Jedoch werden diese Lagerungsarten leider genauso
wenig bei Beatmungspatienten eingesetzt, wie die Lagerungsdrainagen.
Egal welche dieser Lagerungen durchgeführt werden, es gelten die gleichen
Grundprinzipien:
��Der Effekt der Dehnung und somit die bessere Belüftung der Lunge ist
nach 30 –60 Minuten nach Lagerungsende nicht mehr nachweisbar.
��Atemunterstützende Lagerungen sind nicht ausreichend als alleinige
Pneumonieprophylaxe. Sie können z.B. gut mit Maßnahmen wie
vibraxen oder mobilisieren kombiniert werden.
��Je tiefer das Kopfende des Patientenbettes eingestellt ist und je weniger
die Arme unterstützt werden, desto stärker ist die Dehnung im
Thoraxbereich.
��Die einzige Ausnahme zwischen den einzelnen Maßnahmen ist, dass
eine Halbmondlage und Dehnlage für 5-15 min (mehrmals täglich
durchgeführt) und die A-,V-,T-, und I- Lagerung bis zu 2 Stunden
durchgeführt werden können.
Die Vorbereitungen und Durchführungskriterien sind die gleichen wie bei den
anderen Lagerungsformen.
Anhand der Abbildungen 11.1 bis 11.7 kann die Vorgehensweise der einzelnen
Dehnlagerungen gut abgeleitet werden.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 42
Halbmondlage • Dehnung der seitlichen und
oberen Lungenareale • Postoperativ nach
Herzoperationen nur mit Rücksprache
• Vorsicht bei Unbeweglichkeit in der Wirbelsäule und Hüfte
V- Lagerung • Kissen kreuzen sich im
Lendenwirbelbereich (Becken)
• Dehnung der unteren Lungenbereiche
A-Lagerung
• Kissen kreuzen sich zwischen den Schulterblättern
• Dehnung der oberen Lungenareale
Abb. 11.1 Halbmondlage „ Die Pflege des Menschen“ - Brigitte Kunz-Verlag, 47
Abb. 11.4. V- Lagerung Unteres Kissen für A-Lagerung „ Die Pflege des Menschen“ - Brigitte Kunz-Verlag, 47
Abb. 11.3 T-Lagerung „ Die Pflege des Menschen“ - Brigitte Kunz-Verlag, 48
T-Lagerung • Querkissen kann im
Schulterbereich, Zwerch- fellbereich oder Lendenwirbelbereich platziert werden
• Da, wo das Querkissen liegt, wird die meiste Dehnung ausgeübt.
• Gesamte Wirbelsäule liegt auf dem Längskissen.
I-Lagerung • Nur ein Längskissen (für
schmale u. kleine Personen • Leichte Dehnung des
kompl. Thorax
Dehnlage • Setzt eine Dehnung an den
oberen, seitlichen und unteren Lungenarealen
• Der Brustkorb braucht den Schultergürtel nicht zu halten, deshalb kann sich der Thorax besser dehnen.
Abb.11.2 Dehnlage „ Kinetische Therapie und Lagerungsdrainagen“ - Script D. Mört, UKM
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 43
Abb. 11.5 zeigt ein Foto einer Dehnlagerung. (Was auf dem Bild nicht so gut zu erkennen ist, das Bett steht flach und das Becken liegt in 90° Seitenlage, der Oberköper deutlich flacher.)
Abb. 11.6. zeigt ein Foto mit einer V Lagerung (Die Kissen auf dem Foto waren sehr groß, optimal wären etwas dünnere Kissen)
Abb.11.7. zeigt ein weiteres Foto mit einer V-Lage, man kann gut erkennen, dass die Arme nicht unterstützt werden, damit möglichst eine große Dehnung aufgebaut wird.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 44
5.2 Mobilisation
Die Definition9 von Mobilisation, ist: „ 1. Maßnahme zur körperl. Aktivierung
von Patienten, v.a. bei Bettlägerigkeit oder nach OP.; z.B. als Aufsetzen am
Bettrand und Aufstehen mit Hilfe; a.....2. Durch Bewegen von Gelenken, z.B.
zur Kontraturenprophylaxe.“
Wenn man die Definition genau nimmt, wird jeder Beatmungspatient
mindestens einmal täglich mobilisiert (Kontrakturenprophylaxe). Doch im
Krankenhaus werden mit dem Begriff Mobilisation die Maßnahmen gemeint,
die unter Punkt 1 dargestellt sind. (Mobilisation auf die Bettkante, in einen
Stuhl....)
In vielen Kliniken werden ansprechbare Beatmungspatienten mobilisiert, um:
��Ihr Wohlbefinden zu steigern. (Viele Patienten sehen in einer
Mobilisation einen großen Fortschritt.)
��Die Beatmungssituation zu verbessern, in dem eine tiefere Inspiration
stattfindet und sich das Ventilations- und Perfusionsverhältnis
optimiert.
��Eine Dekubitusprophylaxe, Kontrakturenprophylaxe,
Thromboseprophylaxe und Obstipationsprophylaxe durchzuführen.
��Einer Muskelatrophie vorzubeugen
��Das Wohlbefinden und die Körperwahrnehmung zu steigern
��Einen physiologischen Nachtschlaf zu fördern
Grundsätzlich werden Beatmungspatienten erst mobilisiert, wenn sie nicht
mehr relaxiert und analgosediert sind. Bis auf wenige Ausnahmen sollten
Patienten, die mobilisiert werden, ansprechbar sein und einen
ausreichenden Muskeltonus zur Kopfhaltung besitzen. (Ausnahmen sind
z.B. basaltstimulierende Maßnamen bei NCH Patienten). Eine stabile
Hämodynamik gehört ebenfalls zur Grundvoraussetzung für eine
Mobilisation.
Vorbereitungen einer Mobilisation:
��Stationsarzt informieren und Anordnung einholen
��Mobilisation zeitlich mit anderen Kollegen des therapeutischen Teams
und diagnostische Maßnahmen absprechen.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 45
��Patienten informieren, Wichtigkeit der Maßnahme erläutern, Ablauf
erklären und Einwilligung einholen
��Absprache mit mindestens einer weiteren Pflegekraft über das geplante
Vorgehen
��Material bereitstellen (z.B. Mobilisationsstuhl, Lift, Rollbrett,
Pflegemittel)
��Ggf. Beatmungsschläuche von Wasser befreien
��Je nach Stationsstandard ATS anziehen oder Beine wickeln
��Wenn vorhanden, Schuhe und Bademantel anziehen
��Alle Zu- und Ableitungssysteme auf ausreichende Länge kontrollieren,
ggf. Verlängerungen dazwischen bauen
Durchführung einer Mobilisation
��Beatmungsschläuche aus der Halterung nehmen
��Das weitere Vorgehen entspricht der Mobilisationsmaßnahme und
unterscheidet sich zu anderen Intensivpatienten primär nur darin, dass
zusätzlich noch die Beatmungsschläuche fixiert werden müssen.
Eine detaillierte Aufzählung der einzelnen Maßnahmen ist in dieser Arbeit
nicht möglich. Außerdem wird eine Mobilisation in der Krankenpflege-
ausbildung ausführlich gelehrt und die wichtigsten Unterschiede sollten anhand
des bisherigen Textes ableitbar sein.
Für Kollegen, die sich nicht so sicher in Mobilisationsmaßnahmen fühlen, ist
es ratsam, immer mit einer erfahrenen Pflegekraft einen Patienten zu
mobilisieren.
Cave: In der Praxis erhält man sehr viele Tipps und Tricks bei der Pflege von
Beatmungspatienten durch erfahrene Kollegen.
5.2 Maßnahmen zur Verbesserung des Schleimtransports
Auch bei beatmeten Patienten ist eine Unterstützung des Schleimtransportes
besonders wichtig, da beim endotrachealen Absaugen nur Sekret gewonnen
wird, was sich in den oberflächlichen Atemwegen (bis etwa zur Bifukation)
befindet.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 46
Prinzipiell ist es wichtig, dass das Bronchialsekret nicht zu zäh ist, da so der
Transport aus den untenliegenden Lungenarealen erschwert wird.
Um Bronchialsekret flüssiger werden zu lassen und zu lösen, bestehen neben
der Anfeuchtung der Atemluft eine Reihe von weiteren Möglichkeiten, die in
Kombination mit z.B. Lagerungsdrainagen sehr effektiv sind.
(Nach jeder schleimlösenden Maßnahme sollte bei Beatmungspatienten
endotracheal sbgesaugt werden)
��Inhalation mit schleimlösenden Medikamenten ( ACC®) oder NaCl
20%, beides lässt das Sekret flüssiger werden
��Wenn möglich, den Patienten mehr Flüssigkeit zuführen.
��Parenterale oder Intravenöse Gabe von Mukolytika (Acetylcystein =
ACC®)
��Ggf. Sedierung etwas reduzierend damit der Patient einen Hustenreiz
hat.
��Vibrationsmassage und Abklopfen (siehe Punkt 5.3.1)
5.3.1. Vibrationsmassage und Abklopfen
Durch eine Vibrationsmassage, wie auch durch das Abklopfen des Thorax,
wird der Brustkorb in Schwingungen versetzt, die sich auf die Alveolarwände
übertragen und so Sekret lösen.
Die Kontraindikationen sind sehr umstritten. In einigen Kliniken gelten die
Kontraindikationen nur für das Abklopfen und da auch nur bedingt. In
anderen gelten sie global für beide Techniken:
��Rippen und Wirbelsäulenverletzungen (Frakturen, Metastasen, Tumore)
��Schädel-Hirn-Trauma
��Thoraxtraumen (Unfall, Operationen)
��Schlechte Blutgerinnung mit Blutungsneigung (z.B. nach Lysetherapie,
Leberzierrose)
��Akute Herz-Kreislaufveränderung (frischer Herzinfarkt, passagerer
Schrittmacher)
��Lungenembolien
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 47
Durchführung:
Vibrationsmassage:
Diese Maßnahme kann mit den Händen oder speziellen Vibrax-Geräten
durchgeführt werden. Für beide Maßnahmen gelten die gleichen
Vorbereitungen wie für eine Lagerung. Hierbei ist zu beachten, dass der
Lungenbereich mit der Sekretansammlung oben liegt.
Die manuelle Durchführung verlangt etwas Übung. Hierbei werden beide
Hände auf den Thorax gelegt (eine auf die Brust des Patienten in Richtung
Sternum und die andere auf den Rücken in Richtung Bifukation). Bei jeder
Exspiration werden feine, schüttelnde Bewegungen in Richtung Bifukation
ausgeübt.
Diese Maßnahme kann auch nur auf den Rücken begrenzt durchgeführt
werden.
Bei der Durchführung mit einem Vibrationsgerät wird die Massageplatte mit
einem dünnen Tuch oder einen Überziehschuh abgedeckt.
Anschließend wird eine Vibrationsstufe eingestellt (langsame Vibrationen
sollen besser auf tiefer liegendem Schleim und schnelle Vibrationen effektiver
auf oberflächlichem Schleim wirken). Das Gerät nun in der Exspiration auf
dem Rücken Richtung Bifukation bewegen.
Abklopfen:
Diese Maßnahme unterscheidet sich von der manuellen Vibrationsmassage nur
darin, dass hier die Hände schüsselförmig gewölbt, (vorsichtig aus dem
Handgelenk heraus) auf die Thoraxregion klopfen.
Für alle drei Techniken gilt:
��Jeweils für 3-5 Minuten auf der betroffenen Seite (zur Prophylaxe auf
beiden Seiten) durchführen.
��Schulterblätter und die Wirbelsäule werden ausgelassen.
��Den Patienten nach der Maßnahme noch etwa 15 Minuten in der
Position belassen, da sich oft nach der Maßnahme noch Sekret löst.
��Patientenbeobachtung auf Schmerzen, Sekretansammlung, ...
��Nach der Maßnahme endotracheal absaugen.
��Hautcremes können die Anwendung erleichtern.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 48
5.4 Mundpflege eines beatmeten Patienten
Die Mundpflege bei analgosedierten Patienten mit einem nasalen Tubus bzw.
Trachealkanüle unterscheidet sich nur wenig dem eines komatösen Patienten,
da die gleichen Ziele verfolgt werden (Soor- und Parotitisprophylaxe,
Aufrechterhalten bzw. Wiederherstellung einer physiologischen Mundflora,
Defekte heilen, Aspiratonsprophylaxe...).
Ein wesentlicher Unterschied besteht darin, dass der Cuff während der
Mundpflege auf 40-60 cmH2O geblockt wird, damit eine Aspiration verhindert
werden kann.
Weitere Informationen zur Mundpflege sind einer Pflegeliteratur zu
entnehmen.
Bei der Mundpflege eines oral intubierten Patienten werden die gleichen Ziele
verfolgt wie oben schon beschrieben. Jedoch ist die Mundpflege durch den
Tubus erschwert.
Vorbereitung der Mundpflege:
��Der Patient sollte keine Sondenkost oder Tee über die Magensonde
unmittelbar vor der Maßnahme bekommen
��Ablaufbeutel an die Magensonde anschließen
��Oberkörper etwas erhöhen (wenn möglich)
��Material vorbereiten: - Mundpflegeutensilien, Handschuhe und
Einmalkittel, Cuffdruchmesser, evtl.
Einmalunterlage, 20 ml Spritze, Tee oder
Wasser, Tubusfixierung (siehe Punkt 5.4),
Stethoskop, Abaugkatheter (16 oder 18Ch.)
Durchführung einer Mundpflege:
1) Patienten informieren
2) Cuff auf etwa 40-60 cmH2O blocken
3) Ggf. Einmalunterlage als Schutz unter das Kinn legen, doch
grundsätzlich gilt: Der Patient ist keine Ablagefläche!“
4) Tubusfixierung entfernen, ab jetzt Tubus mit einer Hand sichern
5) Ggf. Zähne putzen
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 49
6) Mund ausspülen mit Tee, Wasser oder Gurgellösung, dabei Sekrete aus
dem Mund absaugen
7) Mundschleimhaut und Zunge manuell mittels Kompressen reinigen
8) Inspektion der Mundhöhle
9) Tubus über die Zunge in den anderen Mundwinkel legen oder in der
Mitte fixieren (je nach Standard).
10) Ggf. Lippenpflege
11) Tubus fixieren (siehe Punkt 5.4)
12) Cuff wieder auf 20-25 cmH2O blocken
Nach einer Mundpflege folgt in der Regel eine endotracheale Absaugung.
In einigen Kliniken gehört es zum Standard, bei diesem Absaugvorgang den
Cuff zu entblocken, damit das Sekret aus der Jammerecke (Raum direkt über
dem Cuff) abgesaugt werden kann und sich nicht ansammelt und entzündet.
Dieser Standard ist nicht wissenschaftlich fundiert. Einige Kliniken vertreten
die Meinung, dass durch den entblockten Cuff Mikroaspirationen entstehen,
die zu einer Pneumonie beitragen.
Der Einsatz von Spültuben, die eine extra Zuleitung mit Öffnung oberhalb des
Cuff haben, über die der subglottische Raum (Jammerecke) gespült werden
kann, ist ebenfalls umstritten. Laut RKI5 kann keine Empfehlung für oder
gegen diese Spültuben gegeben werden.
5.5 Fixierung von Tracheltuben/ Trachealkanülen
Die Fixierung des Beatmungsweges dient dazu, Lageveränderungen zu
vermeiden, insbesondere eine ungewollte Extubation.
Fixierungen werden je nach Standard zwischen einmal bei einer nasalen
Intubation und Trachealkanüle bis zu vier mal bei einer oralen Intubation
gewechselt.
Bei der Tubusfixierung sind die Möglichkeiten sehr vielfältig, von
Pflasterfixierung über TG- Schlauchverbände bis hin zu teurem speziellem
Fixierungsmaterial. Abbildung 12 zeigt eine Tubusfixierung mit einem Stück
Wäscheband, ein Tracheostomabändchen und einer feuchten Mullwinkel
als Beißschutz.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 50
Eine Fixierung des oralen oder nasalen Tubus ist stationsabhängig sehr
unterschiedlich, doch prinzipiell gilt:
��Die Fixierung muss sicher sein (Rausrutschen und umknicken
vermeiden)
��Hautschäden sind zu vermeiden
��Bei oralen Tuben ist bei Bedarf als Beißschutz mit einer feuchten
Mullwickel zu arbeiten, jedoch nicht mit einem Guedeltubus, da dieser
zu hart ist und Druckstellen verursachen kann
��Tubusfixierung sollte standardisiert sein
Trachealkanülen werden fast ausschließlich mit industriell hergestellten
Tubusbändchen fixiert. Diese Bändchen werden an der Halteplatte der Kanüle
befestigt, Abbildung 13 zeigt zwei verschiedene Fixierungsbändchen für ein
Tracheostoma.
Besonders bei neurochirurgischen Patienten ist darauf zu achten, das Bändchen
nicht zu fest zu ziehen, um den venösen Rückstrom aus dem Kopf nicht zu
behindern.
Abb. 13. zeigt zwei verschiedene Tracheostoma Fixierungen
Abb.12. eine Möglichkeit der Tubusfixierung
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 51
5.6 Pflege des Tracheostomas
Bei tracheotomierten Patienten ist eine regelmäßige Cuffdruckkontrolle
genauso wichtig wie bei intubierten Patienten, um Trachealschleimhaut-
schäden durch zu hohen Druck bzw. Aspirationen durch zu niedrigen
Cuffdruck zu vermeiden.
Zu täglichen Pflege eines tracheotomierten Patienten gehört auch ein oder
mehrere Verbandwechsel des Tracheostomas.
Die Häufigkeit eines Verbandwechsels ist abhängig vom Stationsstandard und
des Wundgebietes.
��Grundsätzlich ist ein aseptischer Verbandwechsel durchzuführen.
��Bei sauberen Wunden reicht eine Reinigung mit NaCl 0,9% Lösung. Es
sollte nicht unnötig mit Hautdesinfektionsmitteln gearbeitet werden.
��Bei entzündeten, belegten Wunden sollte eine Reinigung mit NaCL
0,9% stattfinden und anschließend eine Hautdesinfektion der Wunden
unter Einhaltung der Einwirkzeit.
��Für trockene Einstichstellen von Trachealkanülen eignet sich
hervorragend eine Metallinekompresse (Metallinekompressen haben an
der Unterseite eine dünne Aluminiumschicht, die ein Verkleben mit der
Wunde vermeidet und außerdem eine keimhemmende Wirkung
besitzt.)
��Für nässende Tracheostomawunden sind Metallinekompressen nicht
geeignet, da sie nicht sehr saugfähig sind. Bei solchen
Wundverhältnissen sollte auf sterile Schlitzkompressen aus Baumwolle
zurückgegriffen werden.
Wichtig ist auch, auf ein Einhalten des Wechselintervalle (je nach Klinik und
Trachealkanüle unterschiedlich) zu achten. Ein Trachealkanülenwechsel soll
nach RKI5 mit einer sterilen Trachealkanüle und unter aseptischen
Bedingungen eingesetzt werden. Informationen zur Durchführung werden nicht
gegeben, da diese Tätigkeit in vielen Kliniken in den Aufgabenbereich der
ärztlichen Kollegen fällt.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 52
6. Kommunikation mit intubierten/ tracheotomierten
Patienten
Mit analgosedierten und bewusstlosen Patienten ist eine Kommunikation im
eigentlichen Sinne nicht möglich. Doch durch die basale Stimulation ist eine
Möglichkeit geschaffen worden, mit diesen Patienten auf verschiedenen
Ebenen zu kommunizieren. Da das Thema basale Stimulation sehr umfangreich
ist, befasst sich diese Arbeit nur mit der Kommunikation von ansprechbaren
Patienten, die intubiert oder tracheotomiert sind.
Kommunikation ist besonders in Extremsituationen, wie einer
Beatmungssituation, für die meisten Menschen sehr wichtig, um über ihre
Angst zu reden oder auch sich selbst durch mehr Hintergrundwissen (Was für
Geräusche höre ich? Was sind das für Geräte?) die Angst zu nehmen.
Allein aus diesen Gründen ist es wichtig, einen intubierten / tracheotomierten
Patienten über alles, was um ihn herum und mit ihm passiert, zu informieren.
Als Pflegende sollte man darauf achten, das gewisse Grundregeln bei der
Kommunikation mit einem Patienten eingehalten werden:
��Patienten immer mit Namen ansprechen, das gibt ihm das Gefühl,
gekannt und als Mensch behandelt zu werden und nicht als eine Sache
(z.B. „ Sie sind doch der Patient mit der neuen Herzklappe“ )
��Zu jedem Dienstbeginn und bei Erstkontakt mit einem Patienten sich
selbst mit Namen und evtl. Berufsstand vorstellen. Für den Patienten ist
es leichter, sich zu orientieren. Außerdem betreten täglich viele
Menschen ein Intensivzimmer, ohne sich vorzustellen (MTR, MTA,
Handwerker, Besuch vom Nachbarpatienten...), was eine gewisse
Anonymität mit sich bringt, die durch das Vorstellen mit Namen etwas
abgebaut werden kann.
��Orientierungshilfen wie eine Uhr, Kalender, aber auch verbale
Informationen über das Tagesgeschehen oder den bisherigen
Krankheitsverlauf sind für die Patienten sehr hilfreich.
��Alle Maßnahmen, die geplant und durchgeführt werden, in einfachen
und verständlichen Sätzen erklären. Keine Fachausdrücke verwenden,
wie Respirator, Tubus, IABP um den Patienten nicht zu verunsichern
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 53
��Positives vermitteln, dazu zählt u.a. den Patienten auf Fortschritte
aufmerksam zu machen, z.B. heute saßen sie schon im Stuhl...
��Stress und eigene Unsicherheit nicht auf den Patienten übertragen.
Besonders sollte am Patientenbett vermieden werden, über Fehler in
einer Durchführung oder eines Gerätes zu reden, da der Patient den
Umfang des Fehlers nicht einschätzen kann und Angst bekommt.
��Besonders bei Patienten die nicht sprechen können, ist eine
Beobachtung auf nonverbale Reaktionen, wie Schmerzmimik... sehr
wichtig.
Durch Kommunikation mit einem Patienten können Schmerzen gelindert
werden.
Zuwendung, Aufklärung, Verständnis und Ablenkung helfen auf
verschiedene Weise, einem Patienten seine Schmerzen nicht zu stark
erscheinen zu lassen.
Hingegen können Angst, Einsamkeit, Zweifel, ob alles so richtig ist u.v.m.
das Schmerzempfinden eines Patienten verstärken.
6.1. Kommunikationshilfen
Zu den eigentlichen Kommunikationshilfen zählen eine Brille und / oder
das Hörgerät. Viele Menschen besonders ältere, können ohne eine Brille
oder ein Hörgerät ggf. auch beides, nicht mehr oder nur eingeschränkt
kommunizieren.
Bei intubierten und tracheotomierten Patienten reichen diese Hilfsmittel oft
nicht aus, um sich mitteilen zu können.
Grundsätzlich muss man wissen, welche Sprache ein Patient spricht und
versteht und ob er schreiben und / oder lesen kann, um aus der Vielzahl der
verschiedenen Kommunikationshilfsmitteln das richtige auszusuchen.
��Sprechaufsätze (werden unter Punkt 6.2. besprochen)
��Körpersprache: Durch zuvor festgelegte Maßnahmen kann der
Patient sich miteilen (z.B. Augen schließen = ja, Hände drücken =
nein, Hand auf die Brust = bitte Absaugen, Gesichtverzerren =
Schmerzen).
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 54
��Schreibtafeln: Im Handel kann man spezielle Schreibtafeln
erwerben, wenn diese nicht vorhanden sind, reicht eine harte
Unterlage mit einem Zettel und einem Stift (der sollte leicht
schreiben z.B. Filzstift) aus, damit ein Patient nonverbal
kommunizieren kann. Im Zeitalter der Technik gibt es mittlerweile
elektronische Kommunikationshilfen, bei denen der Patient nur noch
auf Buchstaben auf dem Bildschirm tippen muss, um das
gewünschte Wort zu schreiben.
��Buchstabentafel: Sind Magnettafeln, auf denen viele Buchstaben,
Worte und Sätze stehen. Auch dieses Hilfsmittel kann mittels eines
Blatt Papiers, auf dem das Alphabet, Worte (wie Hunger, Durst,
Schmerzen, ...) und evtl. Sätze (Was ist passiert...) stehen, nach
entworfen werden. Der Patient braucht entweder nur mit dem
Finger auf die Buchstaben tippen und so zu buchstabieren oder er
zeigt auf einen Begriff.
��Kommunikationstafeln: Sind Tafeln mit Bildern, wie in Abbildung
14 dargestellt, die vorwiegend bei der Arbeit mit Behinderten
eingesetzt werden.
Abb.14. Eine Kommunikationstafel, anhand der Bilder kann ein Patient seine Bedürfnisse ausdrücken „ Überwachung und Pflege des beatmeten Patienten“ - Gustav Fischer Verlag, 280
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 55
6.2 Sprechversuche bei intubierten / tracheotomierten Patienten
Sprechversuche mit einem Tubus, egal ob nasal oder oral, sollten nicht
durchgeführt werden, da zum einen die Versuche meist fehlschlagen und der
Patient oft sehr frustriert ist, des weiteren ist die Gefahr von
Stimmbandverletzungen sehr groß.
Für Patienten mit einer Trachealkanüle gibt es verschiedene Möglichkeiten zu
sprechen. Bei denn meisten Methoden muss der Patient für die Zeit des
Sprechvorganges spontan atmen.
Sprechversuche mit einem „ normalen“ Tracheoflex (ohne Sprechaufsatz),
sind sehr anstrengend und führen selten zum Erfolg.
��Durch Entblocken des Cuffs (zuvor immer Nasen-Rachen-Raum und
ggf. endotracheal absaugen) und Verschließen des Tracheostomas kann
Luft durch die Stimmbänder fließen und der Patient kann sich
artikulieren.
��Patienten, die mit einer Trachealkanüle HFCPAP (High Flow
continuous positive airway pressure) atmen und einen entblockten Cuff
haben, können durch den hohen Flow und das PEEP Ventil mit etwas
Übung sprechen. Dies ist dadurch zu erklären, dass ein Teil des hohen
Flow durch die Stimmbänder fließt, weil das PEEP Ventil die
Ausatemluft bremst.
Sprechkanülen10
��Diese Trachealkanülen besitzen ein zusätzliches Lumen oberhalb des
Cuff. Dieses Lumen hat am Ende einen speziellen Konnektor, über den
Luft zum Sprechen zugeführt werden kann (ca. 4-6-l/min Flow). Wird
der Konnektor, der außerhalb mit dem Lumen endet, verschlossen,
gelangt ein Luftstrom an den Stimmbändern vorbei und der Patient
kann sprechen.
��Eine andere Form der Sprechkanülen besitzen oberhalb des Cuff ein
sogenanntes Phonationsfenster, wie in Abbildung 15 zu sehen. Durch
zusätzliches Anbringen eines speziellen Konnektors (der ein Einatmen
durch die Kanüle erlaubt, jedoch ein Ausatmen verhindert) auf die
Kanüle und Entblocken des Cuffs, kann eine Artikulation stattfinden.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 56
Cave: Innenkanüle muss entfernt werden und Cuff entblockt sein, sonst
bekommt der Patient keine Luft!
Sprechaufsätze:
��Diese Aufsätze werden auf eine Trachealkanüle aufgesetzt und durch
den Ventilmechanismus (s.o.) kann bei entblocktem Cuff die
Ausatemluft nur durch die Stimmritze entweichen.
Cave: Cuff muss auch hier entblockt sein, damit der Patient auch ausatmen
kann!
Bei allen Maßnahmen, für die der Cuff entblockt wird, muss zuvor der Nasen-
Rachen-Raum abgesaugt werden (ggf. auch endotracheal) und nach der
Anwendung eine Cuffdruckkontrolle (20-25mm/Hg) stattfinden.
Solange ein Intensivpatient mit einem entblockten Cuff atmet, ist er besonders
auf Aspiration, ggf. Verlegung des Sprechaufsatzes, SPO� und Zeichen einer
Erschöpfung zu beobachten.
Abb.15. Sprechkanüle der Firma Rüsch (Rüschelit® Tracheoflex®
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 57
7.Schlusswort
Am Anfang der Weiterbildung war der Gedanke an die Hausarbeit für mich
fast ein Grund diese zu beenden. Doch schon beim schreiben der Jahresarbeit
habe ich festgestellt, dass dies nicht so schlimm ist wie ich zuvor befürchtet
hatte.
Es hat mir sogar richtig spaß gemacht diese Hausarbeit zu erstellen, besonders
wenn ich meine praktischen Vorgehensweisen im Bezug auf den pflegerischen
Umgang mit Beatmungspatienten jetzt nach dieser Hausarbeit reflektiere.
Viele Tätigkeiten führe ich jetzt gezielter bzw. bewusster durch.
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 58
8. Literaturverzeichnis
1 Helge Goergens,- Hausarbeit: BEATMUNG- Ein Leitfaden für neue MA auf
der Intensivstation – Weiterbildungsstätte für Intensiv und Anästhesie , UKM
2 Dipl.-Ing. K. Henning, -Gerätepass der Klinik und Poliklinik für
Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der UKM
3 Stefan Wilpsbäumer,- Kurz-Script „ Spezielle Aspekte bei der Pflege
beatmeter Patienten“ , Weiterbildungsstätte für Anästhesie und Intensivmedizin
Münster,2002: 5-6
4 R.Larsen, T. Ziegenfuß,- Beatmung, Grundlagen und Praxis- Springer-Verlag
1999,461-462
5 Schäfer, Scheuermann, Wagner, Kirsch,- „ Fachpflege Beatmung“ – 3.
Auflage, Urban & Fischer Verlag 2003: 135-140
6 RKI, Empfehlung, -„ Prävention der nosokomialen Pneumonie“ - Springer-
Verlag 2000:303-307
7 R.Larsen, T. Ziegenfuß,- Beatmung, Grundlagen und Praxis- Springer-
Verlag 1999: 560
8 Dorothea Mört,- Script „ Kinetische Therapie und Lagerungsdrainagen“ -
Weiterbildungsstätte für Anästhesie und Intensivmedizin Münster,2002
9 Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, - Mobilisation-257. Auflage, Walter de
Gruyter Verlag 1994: 985
10 Schäfer, Scheuermann, Wagner, Kirsch,- „ Fachpflege Beatmung“ – 3.
Auflage, Urban § Fischer Verlag 2003:83
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 59
9. Anhang
Messprinzip einer Pulsoxymetrie
Ein Pulsoxymetriesensor (Clip, flexible Sonde oder Manschette) besteht auf
der einen Seite, aus zwei lichtemittierenden Dioden, die abwechseln rotes und
infrarotes Licht (660 nm und 940nm) durch das Gewebe aussenden. Dabei ist
wichtig zu wissen, dass oxygeniertes Blut besser von infrarotem Licht und
desoxygeniertes Blut besser von rotem Licht absorbiert wird. Auf der anderen
Seite des Sensors befindet sich eine Photozelle, die das durchtretende Licht
registriert und vergleicht.
Durch einen Vergleich der Absorptionsstärke von infrarotem Licht (für
reduziertes und oxygeniertes HB annähernd gleich) und rotem Licht (für beide
Anteile sehr unterschiedlich) wird daraus eine arterielle Sauerstoffsättigung
bestimmt. Erfasst wird nur die Absorption von pulsierenden Blutes, nicht aber
die Absorption von venösem Blut und anderen Gewebe wie Knochen und
Haut, die weitestgehend konstant sind.
Messprinzip einer Kapnometrie:
Die Messung erfolgt mittels Infrarot-Spektroskopie und funktioniert daher,
dass Kohlendioxid Infrarotlicht absorbiert.
Bei der Messung wird Infrarotlicht (628nm) ausgesandt und die Absorption im
Ausatemgas gemessen und mit der Absorption eines CO� freien Testgases
verglichen.
Die Differenz der beiden Werte entspricht dem CO� Gehalt in der gemessenen
Exspirationsluft.
Es gibt zwei Arten der Infrarot- Spektroskopie:
Nebenstrom (Seitenstrom): Bei diesem Verfahren wird ständig eine Gasprobe
über eine am Y-Stück platzierte Zuleitung in eine
Messkammer abgesaugt (ca. 20- 200 ml weniger
AMV, besonders bei niedrigen Tidalvolumina und
Kleinkindern zu beachten)
Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 60
Hauptstromverfahren: Bei diesem Verfahren wird die Messkammer direkt
patientennah (z.B. hinter dem Tubus) platziert.
Abbildung aus dem Buch Fachpflege Beatmung, von Schäfer, Scheuermann, Wagner und Kirsch, Urban &Fischer Verlag, 3. Auflage 2002, Seite 193, Tab. 8.2