Pocket Guide Sonderformat · 2017. 1. 2. · arbeitet hat, ist es, eine fundierte Anleitung zur...

LEITLINIENfür die Praxis

KURZFASSUNGüberarbeitete & erweiterte Ausgabe2009

www.oedg.org

D i a b e t e s

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Pocket Guides OEDG 09 16.11.2009 13:11 Uhr Seite 1

IMPRESSUM:

Herausgeber: Österreichische Diabetes Gesellschaft

Währinger Straße 76/13, 1090 Wien, Tel.: +43/0650/77 03 378, Fax: +43/1/26 45 229

www.oedg.org

Der Ausschuss Leitlinien*:

Univ.-Prof. Dr. Martin Clodi

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Fasching

Prim. Univ.-Prof. Dr. Friedrich Hoppichler

Univ.-Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer

Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner

Univ.-Prof. Dr. Bernhard Ludvik

Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Prager

Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Roden

Prim. Univ.-Prof. Dr. Guntram Schernthaner

Univ.-Prof. Dr. Edith Schober

Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak

Univ.-Prof. Dr. Thomas C. Wascher (Koordination des Ausschusses)

Univ.-Doz. Dr. Raimund Weitgasser* in alphabetischer Reihenfolge

Verlag: MedMedia Verlags Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien

Redaktion: Dr. Albert Brugger, Grafik & Layout: Gerald Mollay

Lektorat: Peter Lex

Druck: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach

Grundlage dieser praxisbezogenen Kurzfassung stellt die in der „Wiener Klinischen Wochen-

schrift“ erschienene ausführliche Version von „Diabetes mellitus – Leitlinien für die Praxis“ dar

(Wien Klin Wochenschr 2009; 121/21–22 [Suppl 5]). Der auszugsweise Nachdruck erfolgte mit

freundlicher Genehmigung des Springer-Verlages.

Publikation in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Diabetes Gesellschaft.


3

Vorwort

Im Jahr 2007 wurden die Leitlinien der Österreichischen Diabe-tes Gesellschaft (ÖDG) zur umfassenden Betreuung von Diabe-tikerInnen zuletzt überarbeitet. Das Ziel dieser Leitlinien, anwelchen eine Vielzahl von DiabetologInnen Österreichs mitge-arbeitet hat, ist es, eine fundierte Anleitung zur Verbesserungder Diabetesbetreuungsqualität auf Basis aktueller wissen-schaftlicher Erkenntnisse zu ermöglichen. Die Ergebnisse rezen-ter Interventionsstudien wie auch neue Erkenntnisse und Ent-wicklungen auf dem Gebiet des Diabetes mellitus erforderteneine Aktualisierung dieser letzten Leitlinienversion.

Sämtliche Themenschwerpunkte wurden überarbeitet, zudemwurden neue Leitlinien zu den Themen Genderaspekte, Migra-tion, Blutzuckerselbstkontrolle, Schulung, Insulinpumpenthera-pie und Schwangerschaft erstellt.

Mein besonderer Dank gilt allen Mitgliedern des Arbeitsaus-schusses Leitlinien, den Gutachtern und vor allem dem Koordi-nator, Herrn ao. Univ.-Prof. Dr. Thomas Wascher. Wir hoffen, mitdiesen Leitlinien zu einer weiteren Verbesserung der Diabeti-kerbetreuung in Österreich beizutragen und Ihnen eine prak-tisch orientierte Hilfe bei den Therapieentscheidungen zu bie-ten.

Univ.-Prof. Dr. Bernhard LudvikPräsident der ÖDG


4

Definition, Klassifikation und Diagnose des D

Manifester Diabetes mellitus

Klassische Diabetes-Symptome UND Nicht-Nüchternglukose � 200 mg/dl

ODER Nicht-Nüchternglukose � 200 mg/dl an 2 verschiedenen Tagen

ODER Nüchternglukose � 126 mg/dl an 2 verschiedenen Tagen

ODER Glukose � 200 mg/dl, 2 Stunden nach 75 g Glukose (oGTT)

Gestörte (abnorme) Nüchternglukose(„impaired fasting glucose“, IFG)

Nüchternglukose > 100 mg/dl, aber � 125 mg/dl an 2 verschiedenenTagen

Gestörte Glukosetoleranz(„impaired glucose tolerance“, IGT)

Glukose > 140 mg/dl, aber < 200 mg/dl 2 Stunden nach 75 g Glukose (oGTT)


5

s Diabetes mellitus

Äquivalenz-Werte der Glukosekonzentrationin Plasma und Vollblut

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6

Screening

Kriterien für Diabetesscreening bei asymptomatischen Erwachsenen

Bei Alter �� 45 Jahre

Unabhängig vom Alter bei Übergewicht (BMI �� 25 kg/m2) undeinem oder mehreren zusätzlichen Risikofaktoren

• physische Inaktivität

• Verwandte ersten Grades mit Diabetes

• arterielle Hypertonie (�� 140/90 mmHg oder antihypertensive Therapie)

• HDL-Cholesterin Männer < 35 mg/dl und/oder Triglyzeride> 250 mg/dl

• polyzystisches Ovarialsyndrom, Geburt eines Kindes mit > 4,5 kgKörpergewicht oder vorangegangener Schwangerschaftsdiabetes

• IFG oder IGT zu einem früheren Zeitpunkt

• kardio- oder zerebrovaskuläre Erkrankung

• Hochrisiko-Population (asiatische, afrikanische, lateinamerikanische Herkunft)

• Akanthosis nigricans

BMI = Body Mass Index; IFG = gestörte Nüchternglukose; IGT = gestörte Glukosetoleranz


7

Lifestyle

Ziele der Intervention

• BMI: < 25 kg/m2 optimal< 27 kg/m2 ausreichend

• Bauchumfang: Männer < 102 cmFrauen < 88 cm

• Nikotin: Stopp

• Bewegung: 3–7 x pro Woche 30–60 Minuten Ausdauertraining(insgesamt mindestens 150 Minuten)

Zusätzlich 2–3 x 30 Minuten Krafttraining


8

Antidiabetische Therapie

Grundsatz-Statement

Die Hyperglykämie des Typ-2-Diabetikers trägt zur Pathogene-se der vaskulären Komplikationen bei.Das primäre Ziel einer antihyperglykämischen Therapie istdaher, neben dem Vermeiden von akuten Komplikationen derHyperglykämie, die Prävention vaskulärer Komplikationen. ImWeiteren stellen Symptomfreiheit sowie Komaprophylaxe nach-geordnete Therapieziele dar.Der Zusammenhang zwischen Hyperglykämie und Mikroangio-pathie ist im Vergleich zur Makroangiopathie stärker ausge-prägt und nicht linear. Damit ist eine Prävention durch verbes-serte Blutzuckereinstellung im Bereich der Mikroangiopathieleichter zu erreichen.

Therapieziele

Zu den allgemeinen Zielen der Therapie zählen

• Vermeiden von Akutkomplikationen

• Vermeiden von Spätkomplikationen

• Symptomfreiheit sowie Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität


9

Zielwerte

Das HbA1c stellt die primäre Richtgröße der Stoffwechselkon-trolle dar. Postprandiale Glukose und Nüchternglukose stellensekundäre und tertiäre Richtgrößen dar. Die angeführten Wertestellen das Ziel für maximierte Prävention dar:

HbA1c: � 6,5 %BG nüchtern: � 110 mg/dlBG postprandial: � 135 mg/dl (kapilläre Selbstmessung)

Diese Ziele sollten nach der Erstdiagnose zügig angestrebt wer-den. Sie sollten, wenn erreicht, nach Möglichkeit aufrechterhal-ten werden. Das sollte unter Vermeidung von schwerenHypoglykämien und/oder deutlicher Zunahme des Körperge-wichts erreicht werden.

Individuelle Therapieziele

Wenn auf Grund der individuellen Situation des Patienten (z. B.Alter, Multimorbidität, geringe Lebenserwartung) eine maxi-mierte Prävention nicht mehr im Vordergrund der Therapiesteht, können individuell höhere Zielwerte vereinbart werden.Das gilt ebenso bei Patienten mit vorangegangenem kardiovas-kulären Ereignis oder längerer Diabetesdauer (> 15 Jahre) sowiedann, wenn der Therapieerfolg nur mit maximalem Aufwand(Insulin kombiniert mit mehr als 2 oralen antidiabetischen Sub-stanzen) erreicht werden kann.


10

Antidiabetische TherapieTher

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12

Lipide: Diagnostik und Therapie bei Diabetes me

Indikation zur medikamentösen Therapie

Nach erfolgter Lebensstilmodifikation sind folgende Lipidwerteals Indikationen für eine lipidsenkende Therapie zu sehen.

■ LDL-Cholesterin: > 100 mg/dl■ HDL-Cholesterin: < 40 mg/dl (Männer)

< 50 mg/dl (Frauen)■ Triglyzeride: > 200 mg/dl

Die Resultate der Heart Protection Study legen darüber hinausnahe, dass auch bei einem LDL-Cholesterin von < 100 mg/dl dasEinleiten einer Therapie sinnvoll ist.

Therapieziele

Unter medikamentöser lipidsenkender Therapie solltenfolgende Lipidwerte angestrebt werden:

■ LDL-Cholesterin: < 70 mg/dl optimal70–100 mg/dl ausreichend

■ Nicht-HDL-Cholesterin: < 100 mg/dl optimal< 130 mg/dl ausreichend

■ Triglyzeride: < 150 mg/dl optimal150–200 mg/dl ausreichend

■ HDL-Cholesterin: > 60 mg/dl optimal> 40/50 mg/dl ausreichend

Das primäre Ziel der Therapie ist das LDL-CholesterinWeitere Therapieziele stellen HDL-Cholesterin und Nicht-HDL-Cholesterin dar.

Indikation zur medikamentösen Therapie

Nach erfolgter Lebensstilmodifikation sind folgende Lipidwerteals Indikationen für eine lipidsenkende Therapie zu sehen.

■ LDL-Cholesterin: > 100 mg/dl■ HDL-Cholesterin: < 40 mg/dl (Männer)

< 50 mg/dl (Frauen)■ Triglyzeride: > 200 mg/dl

Die Resultate der Heart Protection Study legen darüber hinausnahe, dass auch bei einem LDL-Cholesterin von < 100 mg/dl dasEinleiten einer Therapie sinnvoll ist.

Therapieziele

Unter medikamentöser lipidsenkender Therapie solltenfolgende Lipidwerte angestrebt werden:

■ LDL-Cholesterin: < 70 mg/dl optimal70–100 mg/dl ausreichend

■ Nicht-HDL-Cholesterin: < 100 mg/dl optimal< 130 mg/dl ausreichend

■ Triglyzeride: < 150 mg/dl optimal150–200 mg/dl ausreichend

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Das primäre Ziel der Therapie ist das LDL-Cholesterin.Weitere Therapieziele stellen HDL-Cholesterin und Nicht-HDL-Cholesterin dar.


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mellitus Typ 2

Initiale Therapie

In den meisten Fällen wird daher ein Statin zur initialen The-rapie herangezogen werden.Die initiale Auswahl ist aber jedenfalls vom Lipidstatus abhän-gig.

■ Triglyzeride > 400 mg/dl nach erfolgreicher Lebensstil-intervention: unabhängig vom LDL-C Niacin oder (gegebenenfalls: und) Fibrat

■ HDL-C < 40/50 mg/dl, LDL-C < 130 mg/dl, Triglyzeride > 150 mg/dl: eine initiale Therapie mit Niacin oder einem Fibrat kann in der Primärprävention erwogen werden.

Als Startdosis sollte sowohl bei Statinen mit evidenzbasierten Do-sierungen (äquivalent zu 40 mg Simvastatin) begonnen werden.Eine Statintherapie sollte nach o. a. Zielwerten gesteigert und/oder erweitert werden.

Möglichkeiten der Erweiterung sind*:Ezetimib: LDL-C ca. 15 % vom Ziel entferntFibrate: Triglyzeride > 200 mg/dl, LDL-C im Zielbereich,

HDL-C annähernd normalNiacin: HDL-C niedrig (± LDL-C ca. 12–15 %

vom Ziel entfernt, ± Triglyzeride > 200 mg/dl)

* in alphabetischer Reihenfolge


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Antihypertensive Therapie

ZielblutdruckDer Zielblutdruck liegt bei Patienten mit Diabetes mellitusunabhängig vom Alter unter 130/80 mmHg, bei Patienten mitdiabetischer Nephropathie unter 125/75 mm/Hg.

Antihypertensive Therapie bei Patientenmit Diabetes mellitus

Ergänzungsmedikamente

Reservemedikamente

Startmedikamente

additive Wirkungadditive Wirkung in3er-Kombination

ACE-Hemmer

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Hydralazin

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Minoxidil

Diuretikum± K-Sparer

* frühzeitiger Einsatz in der initialen Kom-binationstherapie,wenn zusätzlich zur Hypertonie KHK oder Herz-insuffizienz vorliegen

Kalzium-antagonist

ARB


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Thrombozytenaggregationshemmung

Indikation zur TherapieDie vorhandene Datenlage legt nahe, dass jeder Diabetiker abdem 40. Lebensjahr oder aber mit zumindest einem weiteren kar-diovaskulären Risikofaktor behandelt werden sollte.Mangels Evidenz sollte unter einem Alter von 30 Jahren keineThrombozytenaggregationshemmung in der Primärpräventionerfolgen.

Verfügbare Substanzen:Acetylsalicylsäure (50–200 mg/Tag), Clopidogrel (75 mg/Tag).

Therapieformen:Clopidogrel sollte als First-Line-Therapie nur bei Patienten zumEinsatz kommen, die eine Kontraindikation oder Unverträglich-keit gegenüber Acetylsalicylsäure aufweisen.Nach einem akuten Koronarsyndrom oder einem ischämischenInsult sowie einer Stent-Implantation ist eine passagere Therapiemit Clopidogrel (gegebenenfalls in Kombination mit Acetylsali-cylsäure) indiziert.Bei rezidivierenden atherothrombotischen Ereignissen untereiner Therapie mit Acetylsalicylsäure kann eine Umstellung aufClopidogrel erwogen werden.

Magenschutz:In Anlehnung an den Konsensus der Österreichischen Gesell-schaft für Gastroenterologie und Hepatologie sollten folgen-de Risikogruppen routinemäßig zu Acetylsalicylsäure einen Ma-genschutz erhalten:1. Alter > 65 Jahre2. Ulkusanamnese3. Kombinationstherapie mit NSAR, Kortison, Antikoagulan-

tien, anderen Thrombozytenaggregationshemmern


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GestationsdiabetesG

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18

Diabetische Nephropathie

Definition derdiabetischen NephropathieDer Verlauf der diabetischen Nephropathie ist bei Typ-1-und Typ-2-Diabetes charakterisiert durch:■ Veränderungen der Albumin- bzw. Proteinausscheidung

im Urin■ Abnahme der glomerulären Filtrationsrate mit Anstieg

der Retentionsparameter■ Entwicklung oder Verstärkung einer arteriellen Hypertonie,

Hyperlipidämie und weiterer diabetischer Komplikationen■ exzessive Steigerung des kardiovaskulären Risikos

Bei Typ-1-Diabetes Beginn 5 Jahre nach Diagnosestellung,bei Typ-2-Diabetes mit der Diagnosestellung.

Definition der Mikroalbuminurie je nach Urinsammelmethode:

Befristete 24-Stunden- Albumin/Urinsammlung Urinsammlung Kreatinin-Ratio(Nachtharn) (Spontanharn)µg/min mg/24 h mg/g

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Screening auf Mikroalbuminurie


19

Stadien der diabetischen Nephropathie

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Diabetischer Fuß

Grundsatz-Statement

Ziel ist es, durch eine Optimierung der metabolischen Kontrol-le, Schulungsmaßnahmen und die Fußuntersuchung die Ent-wicklung eines diabetischen Fußsyndroms zu verhindern.

Diagnostik

Zur Prävention eines diabetischen Fußsyndroms ist in zumin-dest jährlichen Intervallen, bei Auftreten einer Beschwerde-symptomatik entsprechend früher, eine Screeninguntersu-chung erforderlich.

Differenzialdiagnose neuropathischer oder ischämischer Fuß

Diagnostisches Polyneuropathie PAVKKriterium

Haut warm, trocken, rosig atroph, dünn, kühl,haarlos blass-livide

Fußinspektion trocken, Hyperkeratose, Atrophie,Rhagaden, Blasen Nekrose Zehe,

FerseKrallen-, HammerzeheInfekte plantar Infekte akral

Neurologie gestörte Sensibilität keine oder nur(Druck, Schmerz, diskrete AusfälleVibration, Temperatur)

Schmerzen nachts, in Ruhe bei Belastung

Durchblutung Fußpulse positiv Fußpulse fehlend


21

Risikofaktoren für das diabetische Fußsyndrom

Allgemeine Risikofaktoren:

• Diabetesdauer > 10 Jahre

• männliches Geschlecht

• schlechte Diabeteseinstellung (HbA1c > 8–9 %)

• Folgeerkrankungen (Neuro-, Retino-, Nephropathie)

• Rauchen

• stark eingeschränkter Visus

• schlechte psychosoziale Situation

Fußbezogene Risikofaktoren:

• ungeeignete Schuhe

• PNP mit Hypästhesie, veränderter Biomechanik

• Druckläsionen (Hyperkeratose mit Erythem, Hämorrhagie)

• knöcherne Deformation

• PAVK (abgeschwächte oder fehlende Pulse)

• frühere Ulzeration oder Amputation

• schwere Nageldeformitäten

Betreuung in Spezialeinrichtungen

Patienten mit manifestem diabetischen Fußsyndrom solltenwenn möglich in spezialisierten Einrichtungen (Fußambulanzen)vorgestellt bzw. betreut werden.


22

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23

Blutzuckerselbstkontrolle

Grundsatz-Statement

Blutzuckerselbstkontrolle (BZSK) soll für jeden Patienten mit Dia-betes mellitus zur Verfügung stehen. Durch BZSK werden fol-gende Ziele verfolgt:

I) verbesserter Outcome (Senkung des HbA1c)II) erhöhte Sicherheit (Reduktion von Hypoglykämien)III) verbesserte Krankheitsbewältigung (Empowerment)

Basis einer adäquaten BZSK ist eine entsprechende Schulung desPatienten. Die Befähigung zur Selbstkontrolle sollte auf jährli-cher Basis überprüft werden. Die Blutzuckerselbstkontrolle soll-te integrierter Bestandteil im Rahmen der Schulungs- und Be-handlungsinteraktionen zwischen Patienten und Diabetesteamsein.

Strukturierte Blutzuckertagesprofile und laufende Therapiekontrolle

Jede Form von Blutzuckertagesprofil und laufender Therapiekon-trolle sollte durch vorgegebene Messzeitpunkte und Integrationin den Behandlungsalgorithmus strukturiert sein.

BZSK bei Hypoglykämieverdacht und in Ausnahmesituationen

Grundsätzlich sollte jeder Verdacht einer Hypoglykämie, d. h. jedeHypoglykämiesymptomatik, durch eine Blutzuckermessung über-prüft werden. Akut-intermittierende Erkrankungen, physischeund psychische Ausnahmesituationen sollten in ihrer Auswirkungauf den Blutzucker durch BZSK überprüft werden.


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Kontrollen

■ Monatlich:■ Körpergewicht■ Blutzucker nüchtern und

90–120 Minuten postprandial■ Blutdruck■ Hypoglykämieanamnese

■ Vierteljährlich:■ HbA1c■ Fußinspektion■ bei vorhandener Pathologie:

Mikroalbumin & glomeruläre Filtrationsrate

■ Jährlich:■ EKG■ Fundus■ Lipidstatus■ Mikroalbumin■ Sensibilität und Durchblutung der Füße

■ Bei Diagnosestellung zusätzlich:■ Gefäßstatus

(Ergometrie, USKG, Karotissonographie,Dopplerindex)

■ Selbstkontrolle:■ Blutzucker ■ Blutdruck


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Notizen


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