Polyneuropathie

András Vincze-NagyPlau am See, 02.12.2009

Definition

Polyneuropathien (PNP) (Dyck et al. 1993, Mendell et al. 2001,

Neundörfer u. Heuß 2006, Pestronk 2008) sind generalisierte Erkran-kungen des peripheren Nervensystems (PNS).

Zum PNS gehören alle außerhalb des Zentral-nervensystems liegenden Teile der motorischen, sensiblen und autonomen Nerven mit ihren Schwann-zellen und ganglionären Satellitenzellen, ihren binde-gewebigen Hüllstrukturen (Peri- und Epineurium) sowie den sie versorgenden Blut- und Lymphgefäßen.

Periphere Nervensystem

Ätiologie

Genetisch bedingt• HMSN (hereditäre motorisch-sensible Neuropathien)

• Typ I Marie-Charcot-Tooth (demielinisierende PNP)• Typ II neurogene Muskelatrophie Marie-Charcot-Tooth• Typ III hypertrophe Neuropathie Déjerine-Sottas• Typ IV hypertrophe Neuropathie bei Refsum-Syndrom• Typ V mit spastischer Paraparese, Typ VI mit Optikusatrophie, Typ VII mit Retinitis

pigmentosa

• Akut intermittierende Porphyrie• Primäre Amyloidose• Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen• PNP mit Riesenaxonen

Ätiologie

Stoffwechselstörungen (metabolisch)• Diabetes mellitus• Hyperurikämie (Gicht)• Niereninsuffizienz• Leberzirrhose• Hyperlipidämie• Hypothyreose• Akromegalie

Ätiologie

Nutritiv, Resorptionsstörungen• Alkoholismus• Thiamin-Mangel• Vit.-B12-Mangel• Vit.-B6-Mangel• Riboflavin-Mangel• Folsäuremangel• Pellagra• Vit.-E-Mangel

Ätiologie

Paraneoplastisch• Myelosen• Plasmozytom• B-Zell-Lyphom• Kryoglobulinämie• Thymom• POEMS-Komplex (Crow-Fukase-Syndrom, progressive periphere PNP mit

Muskelschwäche, Oraganomegalie, Endokrinopathie, Dysglobulinämie (M-Gradient) und Haut(=Skin)-Veränderungen)

Ätiologie

Exogen toxisch

• Gifte: Blei, Qeucksilber, Arsen, Thallium, Triarylphosphat, Lösungsmittel, Insektizide

• Medikamente: Isonazid, Nitrofuranton, Zytostatika, Hydralazin, Meprobamat, Disulfiram, Thalidomid, Cholroquin, Hydantoin, Indometazin, Statine

Ätiologie

Systemerkrankungen• Kollagenosen: Lupus erythematodes disseminatus, Sjörgen-

Syndrom I, Sklerodermie, Wegner-Granulomatose• Rheumatoide Arthritis, Sarkoidose• Arteriitiden: Panarteriitis nodosa, thrombotische

Mikroangiopathien• Arteriosklerose, ischämisch bedingte PNP• Autoimmunologisch: CIDP (chronisch inflammatorische

demyelisierende PNP)

Ätiologie

Infektionskrankheiten: HIV, Borreliose, Lues, Lepra, Parotitis epidemica (Mumps), Mononucleosis infectiosa, Röteln, Herpes zoster, Typhus abdominalis, Paratyphus, Diphterie, Botulismus, Fleckfieber

Schwangerschaft: Ursache unklar, Ernährungsstörung in PNS, Stoffwechselstörung

Serogenetisch: Allergischen Serumkrankheit, insb. Nach ImphungenIdiopathisch: Guillain-Barré-Syndrom

Ätiologie

Manifestationstypen

• Die Polyneuropathien werden nach dem zeitlichen Verlauf nach den betroffenen Systemen (motorisch / sensibel / autonom / sensomotorisch) und nach der Verteilung der Symptome (symmetrisch / asymmetrisch) unterschieden.

Manifestationstypen

Distal symmetrischer Verteilungstyp

• Symmetrisch-sensibler Manifestationstyp– Distal betonte symmetrische Sensibilitäts-

störungen– Reflexabschwächung/-verlust, in der Regel zuerst

die AchillessehnenreflexeBeispiele: alkoholische PNP, nephrogene PNP, Großteil

der diabetischen PNP, chronisch axonale PNP unklarer Ätiologie

Manifestationstypen

Subtyp Small-Fiber-NeuropathieDistal betonte Sensibilitätsstörungen und Schmerzen ohne weitere Symptome

• Symmetrisch-sensomotorischer Manifestationstyp– Symmetrisch angeordnete sensible und moto-

rische Ausfälle bzw. vorwiegend motorische Ausfälle

Beispiele: GBS, akute intermittierende Porphy-rie, hereditäre motorische und sensible Neuro-pathien, Critical Illness Polyneuropathy, CIP

Manifestationstypen

Subtyp Small-Fiber-NeuropathieHierzu entwickelt sich ein Teil der PNP mit symmetrisch-sensiblem Manifestationstyp

• Distal symmetrische PNP mit ausgeprägten autonomen Symptomen– Sensible oder sensomotorische PNP mit

ausgeprägten autonomen StörungenBeispiele: Amyloid-PNP, diabetische autonome

Neuropathie, hereditäre sensible und autonome Neuropathie (HSAN)

Manifestationstypen

Asymmetrische Manifestationstypen• Mononeuropathia multiplex mit Ausfällen

entsprechend dem Versorgungsmuster einzelner Nerven• Schwerpunkt-PNP mit zusätzlich symmetrisch-sensiblen

und/oder symmetrisch-motorischen distal betonten Ausfällen

Beispiele: vaskulitische NP, diab. Amyotrophie, multifokal motorische NP, Lewis-Sumner-Syndrom, Borreliose-NP, Zoster-Neuritis, neuralgische Schulteramyotrophie

Manifestationstypen

Proximale oder proximale und distale Verteilung• Proximal: Plexusneuritis, proximale diabetische

Neuropathie• Proximal und distal: GBS, CIDP, Porphyrie

(Wurzelbeteiligung)

PathologieGrundsätzlich:• Degeneration des Axon (axonale-PNP)• Veränderung der Schwann-Myelinscheide

(Markscheidenbefall/demyelinisierende-PNP)Histologisch:• Axondegeneration durch toxische

Stoffwechselprodukte (PNP bei Stoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Alkohol, toxisch, paraneoplastisch, vaskulär)

• Demyelinisierung (PNP bei Polyradikulitis, HMSN I)

demieliniz

Klinisch

Allgemein:• chlinisch progrediente Entwicklung• selten akut– meist mit Hirnnervenbeteiligung– Landry-Paralyse (aufsteigenden Lähmungen bis

Atemlähmung und Tod)

Klinisch

Sensibilitätsstörungen:• aufgehobener Vibrations- und Lagesinn,

strumpfförmige Hypästhesien für Berührung-, Schmerz-, und Temperatursinn

• symmetrische, distale Parästhesien und Brennschmerzen

• Druckdolenz peripherer Nerven• Ataxie („Pseudotabes diabetica“)

Klinisch

Motorisch:• Unruhe der Beine (restless legs)• schlaffe Lähmung und Atrophie der

Tibialislogenmuskulatur und der Mm. interossei• Reflexabschwächung insb. an der unteren Extremität• Wadenkrämpfe oder faszikuläre Muskelzuckungen

Klinisch

Vegetativ:• tropische Störungen (Haut bis zum Ulcus cruris)• Hyperhidrose• brüchige Nägel• Blasenstörungen• Diarrhoen• Potenzstörungen• Arthropathien und Ostheopathie (meid an der

unteren Extremität)

Klinisch• Die Pathologie der peripheren Nerven kann

sensorisch, motorisch oder alle Axone betreffen.

KlinischSymptome Sensorisch Motorisch Reflex

Obere Extremität

- handschuhförmige Hypo- und Parästhesien- Feinmotorische Störung der kleinen Fingern wegen aufgehobenen Berührungssinn

- Lähmung der Greiffähigkeit der Hände

Untere Extremität

- strumpfförmige Hypo- und Parästhesien- Unsicherheit der Haltung und des Gangs, insb. in Dunkeln oder wenn die Augen geschlossen sind

- Fußheberparese- Unmöglichkeit zu laufen, klettern, Treppen steigen

KlinischZeichen Sensorisch Motorisch Reflex

Obere Extremität

- handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (alle Modalitäten)- sensorische Ataxie in den Fingern und Händen

- distales Motoneuron Zeichenin den Händen

- verminderte Reflexe insb. RPR

Untere Extremität

- strumpfförmige Sensibilitätsstörungen (alle Modalitäten)- sensorische Ataxie in den Füßen und Beinen- Romberg positiv

- distales Motoneuron Zeichenin den Füßen und Beinen

- verminderte Reflexe insb. ASR

Diagnostik - Anamnese

• chronische oder akute Beschwerdenentwicklung• Ausfallmuster– sensibel– motorisch– vegetativ– distal oder proximal betont

• Hirnnervenbetonung• Vorerkrankungen• Einnahme von Medikamenten

Diagnostik - Neurologisch

gestörte Tiefensensibilität• Vibrationsempfindung herabgesetzt• strumpfförmige Hypästhesien (Schmerz- und

Temperaturwahrnehmung)• Druckschmerzhaftigkeit der Nervenenden in der

MuskulaturReflexstatus• MER abgeschwächt oder fehlend, motorische

Paresen möglich

Diagnostik - Labor

• Basisdiagnostik: BSG, CRP, Diff. BB, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Immunfixation, Bence-Jones-Proteinurie, TSH

• Diabetes mellitus: Nüchternblutzucker, orale Glukosetoleranztest, BZTP und HbA1c zur Verlaufskontrolle bei Diabetes

• Alkoholmissbrauch: Transaminasen, MCV, CDT, Vitamine

• Funikuläre Myelose: Vitamin B12

Diagnostik - NLGArmen

• sensible – N. medianus, ulnaris, radialis superficialis• motorisch – N. medianus, ulnaris

Beinen• sensible - N. suralis, peronaeus superficialis• motorisch – N. peronaeus, tibialis

• Verlangsamung der sensiblen Überleitung, motorische NLG-Verlangsamung (Demyelinisierung)

• verminderte Amplitude (axonaler Degeneration)

Diagnostik - EMG

• Fibrillationen• Reinnervationszeichen• gelichtetes Interferenzmuster bei maximaler

Stimulation (verminderte Innervierung durch Axonschädigung)

Diagnostik – Sonstige

N. suralis-biopsie + Histo:• Unterscheidung Demyelinisierung und axonaler

Befall mögl.• Einlagerungen (Amyloid)• Reduktion der markhaltigen NervenfasernMuskelbiopsie:• betroffener Muskulatur, die aber noch nicht völlig

paretisch ist• Histo: neurogene Muskelatrophie

Diagnostik – Sonstige

Lumbarpunktion:• klarer Liquor, meist Normalbefund für Zellzahl,

Eiweiß und ZuckerGenetische Unteruschungen• 1.4 Mb Tandem-Duplikation in 17p11.2–12

Periphere-Myelin-Protein-22-(PMP22-)Gen (demyelinisierende hereditäre PNP)

• CMT1A-Duplikation - reziproke Deletion des PMP22-Gens (HNPP)

Diagnostik – Sonstige

Röntgen-ThoraxLungenfunktionErweiterte Tumorsuche (Thorax-Abdomen-CT oder

MRT, gynäkologische oder urologische Untersuchung, Hämoccult-Test, Röntgen von Röhrenknochen und Schädel/Wirbelsäule, Ösophagogastroskopie, Koloskopie, Jamshidi-Punktion)

RektumbiopsieAugenarzt, Schirmer-Test

Therapie

Therapie der Ursache steht an erste Stelle• Ausschaltung etwaiger Noxen (z. B. Alkoholkarenz)• Behandlung der Grundkrankheit (z. B. Einstellung

eines DM, Substitution von Vit.)PhysiotherapieSchmerzbekämpfung – ASS, Paracetamol, trizyklische

AntidepressivaSelbsthilfegruppen – Gesprächskreis für Menschen mit

PNP

Therapie

Medikamentös• alpha-Liponsäure (Thioctacid) – Kurzinfusion und oral

bei Parästhesien und Schmerzen

• Vit. B1 (Thiamin, Benfotiamin) + Vit. B6 (Milgamma) Kaps 3x2/Tag (insb. bei alkoholbedingter PNP)

Literatur

Diagnostik bei Polyneuropathien, Leitlinien der DGN 2008

Neurologie und Psychiatrie für Studium und Praxis, Gleixner, Müller, Wirth, 2009/10

Essential Neurology, Iain Wilkinson & Graham Lennox, 2005