Praxis Dr. R. Pauli & Dr. W. Becker, München Infektionsabteilung ART 2010 - Therapieumstellung als...
46
Praxis Dr. R. Pauli & Dr. W. Becker, München Infektionsabteilung www.hivandmore. de ART 2010 - Therapieumstellung als Therapieoptimierung Prof. J. Bogner
Transcript of Praxis Dr. R. Pauli & Dr. W. Becker, München Infektionsabteilung ART 2010 - Therapieumstellung als...
Praxis Dr. R. Pauli & Dr. W. Becker, MünchenInfektionsabteilung www.hivandmore.de
ART 2010 - Therapieumstellung als Therapieoptimierung
Prof. J. Bogner
www.hivandmore.de
Switch? „Wechsel“ nur eine von vielen Bedeutungen!
• Schalter• Eisenbahnweiche• Wünschelrute• Gerte• Spießrute• Sprung• Unechter Haarknoten
Lt. LEO‘s Dictionaryhttp://dict.leo.org/ende?lp=ende&lang=de&searchLoc=0&cmpType=relaxed§Hdr=on&spellToler=&search=switch
www.hivandmore.de
Die Themen und Lernziele
• „Epidemiologie“ der Therapieumstellung der ART
• Typen von Umstellung• Kurzbeispiele• Hinweise in den Leitlinien
www.hivandmore.de
Abbildung der Therapierealität in der Eurosida -Studie
• Ca. 1.200 Patienten mit ART - Beginn nach 1999• („nur“ oder „immerhin“) noch 70 % nach einem
Jahr auf ihrer Primärtherapie– 24 % hatten die ART geändert– 6 % hatten die ART ganz abgebrochen (Mocroft 2005)
• Die Gründe für Umstellung
– akute Nebenwirkungen– Langzeittoxizitäten bzw. die Sorge davor– virologisches Versagen
www.hivandmore.de
Gründe für Therapiewechsel
Mocroft et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2005;9:743-752
Unkonwn7,8
Other 17,9
Choice 30,2
Toxicities 30,4
Failure 13,7
www.hivandmore.de
ART discont.: Nach 12 Monaten bereits 30%
Mocroft et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2005;9:743-752
www.hivandmore.de
Nach Monaten noch 30% auf ursprünglichem Schema
Mocroft et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2005;9:743-752
www.hivandmore.de
Arten der ART - Umstellung
• Umstellung in der Firstline wegen Nebenwirkungen– Akutnebenwirkungen– Langzeitnebenwirkungen
• Umstellung nach Virologischem Versagen– unabhängig von der Therapielinie
• Umstellung aus anderen Gründen– Convenience– Vorbeugung von Comorbiditäten– Adhärenz– „Modernität“ der ART– geplante Schwangerschaft– Interaktionen mit essenziellen Medikamenten (z.B. Tb
oder Chemo)
www.hivandmore.de
Altes ärztliches Ethos: μὴ βλάπτειν
• primum nil nocere!
http://www.medical-tribune.at/mm/Onkologie_Cartoon.jpg
www.hivandmore.de
Umstellung in der Firstline (1): Akutnebenwirkungen
• Beispiele:– Efavirenz – Schwindel verschwindet nicht
ausreichend– gastrointestinale Symptome unter geboostertem
PI subjektiv zu belastend– Exanthem / Enanthem unter Nevirapin– Nierenfunktionsverschlechterung und TDF
• Grundsatz: wir finden heute für jeden Patienten eine Therapie, die subjektiv gut verträglich und effektiv ist
• in Studien bis 90% Therapieerfolg• in Real Life Situation sollten 100%
angestrebt werden
www.hivandmore.de
Umstellung in der Firstline (2): Langzeitnebenwirkungen
• Beispiel 1:– 35jähriger Krankenpfleger, seit 10/2006 mit EFV/TVD unter der
Nachweisgrenze; CD4 – Anstieg von Nadir 280 auf jetzt 640/µl– Schlafstörung, Reizbarkeit, Lustlosigkeit– Fremdanamnese durch Partner: Persönlichkeitsveränderung– Umstellung auf Nevirapin: innerhalb von 2 Monaten komplette
Rückbildung der Beschwerden• Beispiel 2:
– 42 jährige Lehrerin; 2004 PjP, CD4 Nadir 65/µl, damals Beginn mit LPV/r + CBV
– später Umstellung CBV auf KVX wegen Adynamie und Muskelschwäche sowie grenzwertig hohe Laktatspiegel
– über die Jahre Zunahme von Gesamt- Cholesterin (380mg/dl), LDL-Chol und Triglyceriden (~600mg/dl)
– Frage: Umstellung oder zusätzliche Therapie der Lipide?– Umstellung auf NVP + KVX: Rückgang des Gesamt Cholesterin auf 241
mg/dl, Anstieg von HDLGrenze von 400 / 250 CD4/µl bei VL <50 nicht relevant; Fachinfo geändert 2010
www.hivandmore.de
Nebenwirkungen, die kaum anders als durch Umstellung zu beherrschen sind*(und die typischen Verursacher)
• Diarrhoen (auch unter Loperamid auch nach mehreren Wochen noch persistieren (am ehesten Nelfinavir, Lopinavir/r, Fosamprenavir/r)
• Starke Übelkeit (mit MCP – Versuch nicht beherrschbar), mit Folge der Gewichtsabnahme (AZT, DDI)
• Polyneuropathie (D4T, DDI, AZT)• Deutliche oder transfusionspflichtige Anämie (AZT)• Muskelschwäche, Myopathie (auch ohne CK- Erhöhung) (AZT, D4T, DDI)• Pankreatitis (DDI, DDI+TDF, D4T+DDI, im Prinzip alle NRTI)• Symptomatische Hyperlaktatämie ohne andere Ursachen, bis hin zur
Laktatazidose (D4T, D4T+DDI, AZT, alle anderen NRTIs)• Allergien mit Schleimhautbeteiligung und/oder Fieber (ABC, NNRTIs,
Fosamprenavir, Darunavir)• Niereninsuffizienz (Tenofovir, Indinavir)• Nephrolithiasis (Indinavir)• Hepatotoxizität mit Transaminasen > 100 U/l (Nevirapin, Tipranavir)• Ikterus, ggf. „sozialunverträglich“ (Nevirapin, Atazanavir, Indinavir,
Tipranavir)• OP-bedürftige rezidivierende Nagelbettentzündungen (Indinavir; „Crix-
Nagel“)• Psychose, Depression, Suizidalität (Efavirenz)* kurzfristige, mittelfristige und langfristige NW
www.hivandmore.de
Häufiges Problem: Co-Morbiditäten
pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
www.hivandmore.de
Beispiel Risikofaktor Hypertonie
pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
Hypertension: diagnosis and management
www.hivandmore.de
Hypertonie (2) Diabetes
pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
www.hivandmore.de
Diabetes Management
pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
www.hivandmore.depdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
Management der Dyslipidämie: Lebensstil, ART-Wechsel, Statine
www.hivandmore.de
„präemptive“ Umstellung Lipodystrophie
• Patient / Behandler / Umgebung bemerkt erste Stigmata der LD
• Versuch der Objektivierung• Analyse der aktuellen und vorhergehenden ART
(z.B. kumulative NRT-Jahre oder Zeit auf d-drugs)• Berücksichtigung der Stoffwechselsituation• Berücksichtigung der Resistenzsituation• Umstellung auf modernere Substanz(en) mit
weniger LD-Potenzial• Anhängigkeit von führender Komponente:
– Lipohypertrophie: Versuch, Pis einzusparen oder zu ersetzen oder zu tauschen
– Lipoatrophie: nukleosidsparende Therapie anstreben
www.hivandmore.de
Studien zum LD – Verlauf nach switch: uneinheitliche Ergebnisse
• In der Summe: von keiner Umstellung ist ein schneller und eindeutiger Effekt zu erwarten
• Minimalforderung: keine Verschlechterung der LD– Real – Studie : Switch von LPV auf ATV: keine
signifikante Abnahme der LH; Abnahme Cholesterin
– Barreiro (2000) PI auf NVP: Besserung von LD und Cholesterin
– Opravil (2002) switch auf ABC: LD idem Stanley et al. AIDS 2009; Barreiro, Soriano et al. AIDS 2000;Opravil, Hirschel et al. JID 2002
www.hivandmore.de
Besserung der Lipoatrophie nach Ersatz von D4T (z.B. durch TDF)• Bei Patienten, die nach wie vor AZT oder D4T
nehmen, ist im Fall von Lipoatrophie oder Neuropathie ein Ersatz von D4T empfehlenswert
• Auch hier: Minimalforderung: keine Verschlechterung der Lipoatrohie
– In DEXA messbare Zunahme des subkutanen Fettgewebes an Armen und Beinen, klinisch für Arzt und Patient nicht bemerkbar (Martin 2004)
– Ex vivo: erhöhte Apoptoserate von Adipozyten normalisiert sich 48 Wochen nach Umsetzen von D4T auf Abacavir (Cherry 2005)
– Verbesserung von DEXA-Messungen und mitochondrialer DNA in PBMC nach 48 Wochen bei 16 Pt die von D4T auf anderes RTI gewechselt haben (McComsey 2005).
Martin et al. AIDS. 2004 Apr 30;18(7):1029-36Cherry et al J Acquir Immune Defic Syndr. 2005 Mar 1;38(3):263-7; McComsey AIDS. 2005 Jan 3;19(1):15-23I
www.hivandmore.de
Studien zum Lipid – Verlauf nach switch: Verbesserung durchaus möglich• Grundfrage: Veränderung von Lebensstil, Ernährung und
Begleitmedikation (Statin) oder switch der ART?• Switch – Studien zeigen: eine Reihe von Möglichkeiten zu
Verbesserung des Lipidprofils• Beispiele:
– Real – Studie : Switch von LPV auf ATV: keine signifikante Abnahme der LH; Abnahme Cholesterin
– Barreiro (2000) Switch PI auf NVP: Besserung von LD und Cholesterin
– 903-Studie: Verbesserung der Lipide bei switch von D4T auf TDF und Zunahme des Extremitätenfetts im Zeitraum von 3 Jahren (Madruga 2007).
– Eron (2009) switch von LPV auf RAL: Besserung von Cholesterin -13% (p<0,001); Kommentar: sollte aber nicht bei Patienten mit Vor- Resistenzen gemacht werden Stanley et al. AIDS 2009; Barreiro, Soriano et al. AIDS 2000;
Madruga et al. HIV Clin Trials. 2007 Nov-Dec;8(6):381-90; Eron et al. CROI 2009 Abstr.70aLB
www.hivandmore.de
Umstellung auf Nukleosidfreide Therapie
• Heute zwei Arten von nukleosidfreier Therapie:– PI + NNRT– PI + RAL
• „Nuke-Sparing“-Strategien inzwischen auch bei therapienaiven Patienten in Studien geprüft
• ACTG 5116: Switch funktioniert nicht immer! Wechsel auf LPV/r + EFV versus EFV + 2 RTI:– Erhöhte Abbruchrate– Mehr VL – Versagen– Mehr Nebenwirkungen
• Allerdings gibt es auch Positivstudien zum Thema der nukleosidfreien Therapie in der Firstline (z.B. Riddler et al 2008) und bei switch (Tebas 2009)
• eigene Erfahrung: NVP + LPV/r funktioniert gutFischl, Collier et al: AIDS 2007;21:325-33 Riddler et al. N Engl J Med. 2008 May 15;358(20):2095-106
www.hivandmore.de
ACTG 5110 Studiendesign
Tebas et al. J Antimicrob Chemother. 2009 May; 63(5): 998–1005
www.hivandmore.de
ACTG 5110: Zunahme Extremitätenfett
Tebas et al. J Antimicrob Chemother. 2009 May; 63(5): 998–1005
www.hivandmore.de
ACTG 5110: Lipidprofil
Tebas et al. J Antimicrob Chemother. 2009 May; 63(5): 998–1005
www.hivandmore.de
Cave Depression und Suizidalität!
pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
EFV !
switch z.B. zu Nevirapin
www.hivandmore.de
EACS switch bei <50 cp/ml
• Prinzip 3:– PI zu NNRTI zur
Vereinfachung oder Verbesserung des metabolischen Profils (speziell Nevirapin)
• Prinzip 4:– Switch auf NNRTI oder
RAL nur bei voll aktivem Backbone und fehlendem VL Versagen
pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
www.hivandmore.de
Switch bei Hyperlaktatämie (heute selten)
pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
www.hivandmore.de
pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
www.hivandmore.de
Umstellung nach virologischem Versagen
• Definition VL-Versagen– fehlendes oder unzureichendes Ansprechen
• Abfall der HIV-RNA um weniger als 2 log-Stufen nach 4 Wochen
• nachweisbare HIV-RNA nach 6 Monaten– Wiederanstieg auf über 50 Kopien/ml und Reproduktion
dieses Wertes (blips dadurch nicht Bestandteil der Definition)
• Vielzahl von Möglichkeiten, die einem unzureichenden Ansprechen oder einem Wiederanstieg der Plasmavirämie zugrunde liegen– Adhärenzprobleme– Interaktionen– Resistenzen– low-level-Virämie unter PI/r-basierter Therapie
www.hivandmore.de
Eurosida: Einflussfaktoren auf VL Versagen nach switch• n= 1827; mindestens 1 neues ART Medikament nach 1.1.2000 und VL seit
mindestens 6 Monaten unterdrückt*• Baseline definiert als Startdatum der neuen Therapie• 24,7% hatten VL Versagen; Inzidenzrate 7,3 / 100 PYFU• Patienten, die im Jahr vor Baseline einen rebound hatten, zeigten ein 2,4 fach
höheres Risiko eines erneuten VL Versagens (95% CI 1.77–3.26; P<0.0001)• Kein erhöhtes Risiko bei Patienten, die VL Versagen >3 Jahre vor baseline
hatten [Incidence rate ratio (IRR) 1.06; 95% CI 0.75–1.50; P=0.73]
• Im Vergleich mit Pat, die >90% der Zeit VL unter Nachweisgreze hatten:• VL 50% der Zeit unter Nachweisgrenze: 86% höhere Versagensrate
(p<0,0001)• VL 50-70% der Zeit unter Nachweisgrenze: 53% höhere Versagensrate
(p=0,02)• VL 70-90% der Zeit unter Nachweisgrenze: 5% höhere Versagensrate (p=n.s.)
• Fazit: die Gefahr eines erneuten VL Versagens ist am höchsten bei Patienten, die im Jahr vor dem switch bereits einen anderen switch wg. Versagen hattenReekie, Mocroft et al. HIV Med. 2010;11:469-478
* Häufigster Grund: NW/phys. Choice; 51% 1 neues Med.; 19% 3 neue Med.
www.hivandmore.de
Eurosida: History of viral suppression on combination antiretroviraltherapy as a predictor of virological failure after atreatment change
Reekie, Mocroft et al. HIV Med. 2010;11:469-478
www.hivandmore.de
Faktoren, die mit virologischem Versagen assoziiert sind
• Exposition gegenüber Nukleosiden in der Prä-HAART Ära
• Hohe VL• Niedriger CD4 Nadir• CDC – C Diagnose• Langsamer VL Abfall während der
ersten Therapie• Therapieunterbrechungen
Reekie, Mocroft et al. HIV Med. 2010;11:469-478 Zit. 15-20
www.hivandmore.de
Was sagen die Leitlinien?
• Deutsch – Österreichische Leitlinien zur ART– Kapitel 3.4: 11 Zeilen Text– „Alternativregime bei Therapieversagen sollte mindestens zwei neue,
in der Resistenztestung als aktiv beurteilte Substanzen enthalten, bevorzugt aus Substanzklassen, gegenüber denen das Virus noch nicht exponiert war“
• EACS – Guideline– Nur in der Unter-Leitlinie zu „Prevention and
Management of non-infectious Co-Morbidities“– Hier 5x „switch“
pdf auf: http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
www.hivandmore.de
„Überprüfung der ART“ nach VL-Versagen
• nicht einfach die ART umstellen, sondern den Grund für das VL-Versagen herausfinden!
• Gespräch mit Patient und ggf. Angehörigen (Adhärenz!)
• minutiöse Überprüfung ALLER Begleittherapien, auch der pflanzlichen Arzneien
• therapeutisches drug Monitoring (ggf. ohne Ankündigung)
• genotypische Resistenzanalyse• interdisziplinäre Fallkonferenz
– Behandler– Virologe– Psychologe / Sozialpädagoge
www.hivandmore.de
pdf auf: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
www.hivandmore.de
Umstellung „Komplex“: Kombination aus VL Versagen und Metabolischen Störungen• Beispiel 3:
– 70jähriger normalgewichtiger Kaufmann; seit 1998 verschiedene ART-Regimes mit NRTI, NNRTI und PI
– 2000 Umstellung wegen virologischem Versagen und Resistenzen– 2006 erneut Umstellung auf jetzt FPV/r, TDF und ZDV– seit 6 Monaten nicht mehr VL<50, zuletzt 220/µl; Genotypische
Bestimmung auch aus proviraler DNA nicht erfolgreich– CCR5-tropes Virus– diabetische Stoffwechsellage, mit Metformin und Glimipirid kontrolliert
aber mit Verschlechterungstendenz und strikter Diabetesdiät– arterielle Hypertonie– Umstellung?
– was würden Sie tun?
www.hivandmore.dehttp://www.hiv-grade.de/cms/grade/
www.hivandmore.deInfektionsabteilunghttp://www.hiv-grade.de/cms/grade/
www.hivandmore.de
Umstellung „Komplex“: Kombination aus VL Versagen und Metabolischen Störungen• Beispiel 3:
– 70jähriger normalgewichtiger Kaufmann; seit 1998 verschiedene ART-Regimes mit NRTI, NNRTI und PI
– 2000 Umstellung wegen virologischem Versagen und Resistenzen– 2006 erneut Umstellung auf jetzt FPV/r, TDF und ZDV– seit 6 Monaten nicht mehr VL<50, zuletzt 220/µl; Genotypische
Bestimmung auch aus proviraler DNA nicht erfolgreich– CCR5-tropes Virus– diabetische Stoffwechsellage, mit Metformin und Glimipirid kontrolliert
aber mit Verschlechterungstendenz und strikter Diabetesdiät– arterielle Hypertonie
– Umstellung?– ja: DRV/r, RGV, MVC– auch zu diskutieren: PI- freie Therapie
www.hivandmore.de
Salvage – ART: Rettungskunst?
• Möglichst alle Vortherapien eruieren (aufwändig)• Aktuelle und frühere Resistenzen:
Kumulativresistenz (z.B. über Grade – System)• Möglichst 2 neue und noch aktive Substanzen
wählen, wenn das nicht möglich ist, mit partiell aktiven Substanzen ergänzen– Beispiel: 2 voll aktive Substanzen und 2 intermediär
aktive• Funktionelle Monotherapie vermeiden• Überprüfen, ob Studienteilnahme möglich ist (falls
nicht am eigenen Zentrum verfügbar, Rücksprache mit anderen Studienzentren)
• Auf Situation des Patienten eingehen und Chance der neuen (letzten?) Therapieoption eindringlich klar machen
www.hivandmore.de
Umstellung aus anderen Gründen1: Convenience
• Praktikabilität der Einnahme ist direkt verbunden mit
– Therapieeffektivität– Durabilität des Behandlungserfolges– Patientenzufriedenheit– Planung des Tagesablaufs– Kompatibilität mit Beruf und Reisen
www.hivandmore.de
Umstellung aus anderen Gründen2: Modernität
• pro: moderne Medikamente führen zur kompakten Therapie
• contra: never change a winning team• Es gibt nach wie vor Patienten unter
Crixivan, Retrovir und Epivir mit bester Verträglichkeit
• Jeden umstellen?• Information des Patienten über LZ – Effekte• Information über neue Medikamente und
Wirkmechanismen• Individuelle informierte Entscheidung
www.hivandmore.de
Umstellung aus anderen Gründen3: Vorbeugung von Co-Morbiditäten• Ableitung aus möglichen LZ-NW: Beispiele
– Neuropathie– Myopathie– Säure-Basen Störung– Hyperlipidämie
• Ableitung aus möglicher Comorbidität– Osteoporose / Osteopathie– Metabolisches Syndrom– Hypertonie– KHK– chronische Niereninsuffizienz
www.hivandmore.de
Umstellung auf Deutsch
• Wandel• Mutation• Umformung• Variation• Modifikation• Abänderung
• Austausch• Auswechslung• Modifikation• Tausch• Transformation• Umschwung
http://wortschatz.uni-leipzig.de/
den meisten Synonymen kann eine positive Konnotation mit Blick in die Zukunft gegeben werden: ein neuer Weg zum Ziel einer funktionierenden ART
„Wir finden heute für jeden eine wirksame und gut verträgliche ART!“
www.hivandmore.de
Zusammenfassung
• „Epidemiologie“ der Therapieumstellung der ART:– nach 4 Jahren nur noch 30% auf ursprünglicher
Kombination! – NW häufigster Grund
• Typen von Umstellung– NW, VL Versagen
• Kurzbeispiele– für jede Situation lassen sich viele Beispiele
finden• Hinweise in den Leitlinien
– in EACS Leitlinie umfangreiche Hinweise auf Managment von nicht-infektiösen Komorbiditäten
