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Gesellschaft für Risiko-Beratung mbHDetmold

Mechthild Siering

Dipl.Kauffrau

AOK Symposium „Patientensicherheit“

01.12.2008

Praxistaugliche Fehler-vermeidung

Risikomanagementim Krankenhaus

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Klinisches

Risiko-

management

Klinisches

Risiko-

management

t

Schadenhistorie

CIRS

Fehleranalyse

Beschwerde-

management

Risiko-Audit

retrospektiv prospektiv

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Blick in die Schadenakten:

Aus vielen kleinen Fehlern entwickeln sich Situationen mit schwerwiegenden Folgen für den Patienten

Und was ist mit den Beteiligten?Wie sehr leiden Ärzte, Schwestern, Hebammen unter den Folgen eines gravierenden Fehlers, bei dem ein Patient dauerhaft geschädigt wird oder verstirbt?

RetrospektivesSchadenfallmanagement

Ursachen und emotionale Betroffenheit aufarbeiten

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Risikomanagement

Phase I: Risikoidentifizierung

Prozesse auf Risiken überprüfen

Anlässe können sein

• Zwischenfälle (CIRS)

• Schadenereignis (in Medien)

• Re-Organisation

• Einführung neuer Therapien

• Personalwechsel

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Risikomanagement

Phase II: Risikobewertung

Eintrittswahrscheinlichkeit

Ris

iko

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Risikomanagement

Phase III: Risikobewältigung

Identifizierungsband

Qualifizierte Transporte und Übergaben

Lesbar und vollständig ausgefüllte Anforderungen

Differenzierter OP-Plan

Warnhinweise bei Namensgleichheiten

Nutzung von OP-Checklisten

Kennzeichnung von Kommunikationsbarrieren

Präventionsmaßnahmen im GRB Programm

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Risikomanagement

Phase III: Risikobewältigung

Best practice

Beispiel Arzneimittelsicherheit

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Risiko-Identifizierung

Risiko-Bewältigung

Risiko-Kontrolle

Risiko-Bewertung

Risiko-ManagementProzess

R

P eter G ausm ann- Gesellschaft für Ri siko-Beratung m bh

Pete r G ausm an n- G ese llsc haft für Risiko- Be ra tung mb h

Prävention EmpfehlungRisiko

Thema

EvaluationEvaluationCIRS

Kritische Ereignisse

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Risikomanagement

Phase IV: Risikokontrolle

Interesse + Bereitschaft wächst rasant

Positive Erfahrungen (Anwendertreffen)

Vorbehalte bei leitenden Ärzten

Unterschätzung der Vorbereitungsphase

Rolle des Betriebsrates

Rolle der Krankenhausleitung

CIRS riskop in deutschen Krankenhäusern

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Meldekreise

Feedback an die

Mitarbeiter

PUBLIKATIONEN

Prozessoptimierung

Berichtswesen an

KH-Ltg./GF/Chefärzte

Wie konnte das passieren?

Wie können wir eine Wiederholung vermeiden?

CIRS

Berichte

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Anforderungsprofil CIRS-Auswertungsteam

analytisch denken

konstruktiv

lösungsorientiert

kommunikativ

Verhandlungsgeschick für abteilungs- und berufsgruppenübergreifende

Optimierung der Sicherheitsstandards

Akzeptanz /Vertrauen in der Klinik genießen

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Risikodimensionen bewerten

Aufgabenstellung für das CIRS-Team

Be

de

utu

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ch

were

gra

d

Auftreten: Wahrscheinlichkeit der Wiederholung

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Prozessoptimierung initiieren

Aufgabenstellung für das CIRS-Team

Vorschläge zur Prozessoptimierung entwickeln und gezielt an

verantwortliche Personen weiterleiten (Aufträge erteilen)

Dabei auf eine enge Vernetzung der Aktivitäten und

Einbeziehung der ärztlichen und pflegerischen Leitungen

achten

Stand der Umsetzung von Prozessoptimierungen

protokollieren

CIRS-Team hat keinerlei personalrechtliche Aufgaben oder

Befugnissse!!!

bei gravierenden Risiken: Management einbeziehen

bei Umsetzungsproblemen: Management einbeziehen

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Risikomanagement

Befragung der PatientenRisikowahrnehmungaus Patientenperspektive

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Patientenrisiko-und sicherheits-befragung

Klinisches

Risiko-

management

Klinisches

Risiko-

management

t

Schadenhistorie

CIRS

Fehleranalyse

Beschwerde-

management

Risiko-Audit

retrospektiv prospektiv

E-Learning

Patientenbefragung

ECCLESIA Gruppe

Seite 96

Klinisches Risikomanagement

riskits

Instrumente der GRB

Ereignis und Risiko

Kommunikations Analyse

Critical Incident Reporting System

Beschwerdemanagement

E-Learning

Risikoaudit

Patienten Risiko und Sicherheitsbefragung