Qualitätsindikatoren für Managed Carein der Schweiz:

Erfahrungen bei mediX zürichQISA-Tagung Berlin, 17.6.09

Dr. med. Felix Huber

Facharzt für Allgemeine Medizin FMH

Medizinischer Leiter mediX zürich

mediX Gruppenpraxis

Rotbuchstrasse 46

CH 8037 Zürich

+41 44 365 30 30

felix.huber@medix.ch

www.medix-gruppenpraxis.ch

www.medix.ch

MediX Gruppenpraxis Zürich

ν Multispecialty Praxis seit 1998 mit 20 Ärztinnenund Ärzten (Allgemeine, Innere, Pädiatrie,Kardiologie, Rheumatologie, Gynäkologie,Dermatologie, Ophthalmologie), Psychotherapie,Physiotherapie, Diabets- undErnährungsberatung

ν Ärzteeigene Aktiengesellschaftν Intensive praxisinterne Zusammenarbeit mit

täglicher Besprechung unter denGrundversorgern

ν Praxiseigener Notfalldienst an 365 Tagen imJahr, Termin am gleichen Tag, Öffnungszeitenbis 20.00, Samstagmorgensprechstunde.

Integriertes Versorgungsnetz mediXzürich

ν 80 Ärztinnen und Ärzte mit eigener Praxis aus derAgglomeration Zürich die zusammen einHausarztnetz mit Budgetverantwortung bilden.

ν Daneben werden auch normalversicherte Patientenbehandelt.

ν Patienten können eine dieser Praxen alsPrimärpraxis auswählen (Gatekeeping) und erhalten10-25% Rabatt

ν Im Budget (45 Mio/a für 24‘000 Patienten) sindsämtliche medizinischen Behandlungeneingeschlossen.

ν Die Ärzte sind Aktionäre bei mediX zürich AG undstellen ihrer eigenen GesellschaftEinzelleistungsrechnung.

MediX Zürich: Budgetund seine Konsequenzen

ν Wöchentliche strukturierte Qualitätszirkel(Fallbesprechungen, CIR,Überweisungsbesprechung, Guidelines,Journalclub, Fallvignetten, Disease ManagementProgramme)

ν Laufende Analyse der eigenen und derveranlassten Leistungen

ν Evidenzbasierte Optimierung der ärztlichenVersorgung

ν Erarbeitung vonGuidelines/Gesundheitsdossieres und DiseaseManagement Programmen

ν Gemeinsamer Einkauf beim Labor, bei denmeistverkauften Medikamenten

Warum tun sie das?

ν Weil sie eine kostenbewusste Medizinpraktizieren und dafür belohnt werden wollen.

ν Weil sie als Hausärzte die Koordination wiederübernehmen wollen

ν Weil sie Spass haben, die Medizin laufendkritisch zu hinterfragen und das eigene Handelnzu vergleichen.

ν Weil sie gemeinsam unter einer Marke auftretenwollen.

Intergrierte Versorgungsnetzt (IVN)brauchen den Qualitätsnachweis

ν Wer sich unterscheiden will, muss denUnterschied dokumentieren, auch wenn das fürviele Hausärzte unbequem ist.

ν IVN setzen auf eine Optimierung des Preis-Leistungsverhältnisses, also muss die Leistungnachgewiesen werden.

ν Wenn IVN nicht mehr als Spar- sondern alsQualitätsmodelle verkauft werden sollen, brauchtes umso mehr die Dokumentation und Messungder Qualitätsleistung.

ν Es soll sich ein Qualitätswettbewerb unter denIVN etablieren.

Dokumentierte, aber nicht gemesseneQualitätsarbeit

ν Kritische Reflexion in Qualitätszirkeln mitCIR, Quervergleichen, Fallvignetten,Guidelinearbeit

ν Reduktion der Variabilität durchKonsensbildung in Diagnostik undTherapie

ν Selbstdokumentation der Qualitätν Konsequentes Fehler- und

Schnittstellenmanagement

Messbare Elemente der Qualitätsarbeit:Zertifizierung und Performancemessung

EQUAM-Zertifizierung mit den Modulenν A: EPA: Struktur und Prozess,

Patientenbefragungν B: Netzwerkν C: Performancemessung

Auftritt unter einer Marke setzt strenge undüberprüfbare Lizenzbedingungen voraus

Ein evidenzbasierter Therapiekonsens beeinflusstdas Verschreibungsverhalten.

Externe Qualitätssicherung in der Medizin

ν Private, unabhängige Stiftung zum Zweck der Qualitätszertifizierungvon ärztlichen Praxen und Ärztenetzen

ν Beim Bund für solche Zertifikatserteilungen akkreditierte Institution

ν Klarer Fokus auf der für die Versorgung relevanten Qualität (klinischeProzesse und klinische Indikatoren)

ν Auf validierten Indikatoren aufbauend (EPA und eigene Validierungen)

ν Volle Transparenz der Indikatorensysteme

ν Auf die Nachhaltigkeit der Qualitätsverbesserung ausgerichtet

ν Mit andern nationalen und internationalen Institutionen derQualitätssicherung eng verlinkt: EUROPEP, SWISSPEP, EPA, AOK,AQUA-Institut

www.equam.ch

Meilensteine

♣ 1999: Gründung der Stiftung

♣ 1999: Q-Zertifizierungen von HMO-Praxen

♣ 2001: Q-Zertifizierungen von Praxisnetzen

♣ 2003: Akkreditierung beim Bund (HMOs und Netze)

♣ 2004: Adaptierung der Zertifizierungsstandards an das European PracticeAssessment (EPA)

♣ 2005: Q-Zertifizierungen von Einzelpraxen

♣ 2006 Projekt Klinische Indikatoren und Standards zur Outcome- undPerformance-Qualität: Pilotmodul C1: Arterielle Hypertonie (Koop.

AOK/AQUA)

♣ 2007 Akkreditierung der klinischen Indikatoren und Standards

♣ 2008 Modul C2: Diabetes mellitus (Koop. mediX zürich + AOK)

♣ 2009 Modul C3: Koronare Herzkrankheit: Projektstart März 2009

Modul C4: SUVA Arbeitsfähigkeitsassessment: Vorprojekt Mai 2009

Modularer Aufbau der EQUAM-Zertifizierung

Basis-Modul A70 Qualitätsstandards der Struktur- und Prozessqualität

Patientenzufriedenheit nach Europep

Basierend auf den 200 validierten Indikatoren des European Practice Assessment (EPA)

„Bas

ic“

Zusatz-Modul B

Für Versorgungsmodelle des Managed Care(HMOs und Ärztenetze)

Höherwertige Indikatoren und Standardsder Prozessqualität (DM, GL, QZ, CIRS etc)

„Man

aged

Car

e“

„Exc

elle

nce

“

Zusatz-Modul C

Klinische Indikatoren und Standards derPerformance- und Outcome-Qualität

EQUAM-Zertifikate

Domäne Hypertonie-Management

Indikator x Hypertonie-Patienten sind regelmässignachzukontrollieren (z.B. EPA)

Standard x 90 % aller Praxispatienten mit einemBlutdruckwert > 140/90 haben innert 3Monaten eine Nachkontrolle (z.B. EQUAM)

Mess-Items Statistisches Datenmaterial durch diePraxis und/oder Prüfung einer zufälligenAuswahl von Patientenakten

Terminologie: Domäne – Indikator – Standard – Messitems

Die Projektschritte am Beispiel

Modul C1 Hypertonie

• Zerlegung der AOK-Indikatoren in Subindikatoren

• Umarbeitung der Subindikatoren in MinimalStandards und einzelne Prüfitems

• Prüfung der Minimal Standards auf Validität undPraktikabilität

• Witness-Audit durch die SchweizerischeAkkreditierungsstelle

Sämtliche Projektschritte müssen

• strikt nach Evidence Based Medicine erfolgen• in Experteninterviews und nach den Schritten der Delphianalyse

validiert werden• in zahlreichen Pilotassessments einer Praktikabilitätsprüfung

unterzogen werden

Umarbeitung der Subindikatoren in MinimalStandards und einzelne Prüfkriterien

Hauptindikator H 1 Die Hypertoniepatienten werden mit dieserDiagnose erfasst und in der KG als solchetransparent dokumentiert

Subindikator HT 1.1 Bei Patienten >20-jährig wird systematisch einBlutdruck-Screening durchgeführt

EQUAM Standard EQ 1.1 Bei >90% der Patienten > 20-jährig muss einsystematisches Blutdruck-Screening durchgeführtwerden (EbM!)

EQUAM Prüf-Items zu EQ 1.1

EQ 1.1.1 Schriftliche Dokumentation des Screening-Konzepts

EQ 1.1.2 Die Methodik der Blutdruckmessung folgt den Anforderungen der Minimal Standards zu Messmethodik

EQ 1.1.3 Kenntnis der Messmethodik durch Arzt/Ärztin u./od. MPA

EQ 1.1.4 Anteil der Praxis-KGs von Patienten >20-jährig mit mindestens einmaldokumentiertem Blutdruck beträgt über 90%

Beispiel: Minimal Standard zur Methodik der Blutdruckmessung

• Messung sitzend oder liegend• Validiertes und geeichtes Gerät• Mittelwert aus mindestens zwei Messungen nach einigen Minuten Ruhe• Heimmessungen oder 24-h-Messung• Breiter Cuff bei grossem Oberarm-Umfang• Mindesten einmal (initial oder im Verlauf der Kontrollen) beidseitige

Kontrolle

Beispiel: Minimal Standard Labordiagnostik

• EKG• Urinstatus• Glukose• Kalium• Kreatinin• Lipide (mindestens totales Cholesterin)

ν Indikator DM 1 : Die Diabetes-Patienten werden mit dieser Diagnose identifiziert und in der KG als solche dokumentiert

ν Indikator DM 2 : Die identifizierten Diabetes-Patienten werdensystematisch einer Basis-Diagnostik sowie

periodischen Folgekontrollen nach Evidence basedMedicine unterzogen

ν Indikator DM 3 : Diabetes-Patienten erhalten professionelle Schulung und Beratung

ν Indikator DM 4 : Diabetes-Patienten erhalten Medikation nachEvidence Based Medicine

ν Indikator DM 5 : Erreichungsraten / Outcome-Ziele zu Blutdruck,Cholesterin und LDL

ν Indikator DM 6 : Ärztliche Qualitätszirkel und Fortbildung

Die Masterindikatoren zu Diabetes mellitus Typ 2

Minimal Standard für die Diagnostik (Indikationsqualität)

2-mal Nüchternplasmaglucose > 7.0 mmol/loder: 2-mal Plasmaglucose postprandial > 11.1 mmol/l

Minimal Standard Laboruntersuchungen• Plasmaglukose nüchtern• Cholesterin total• Triglyceride nüchtern• HDL• LDL• Kreatinin• Mikro-Albuminämie

Beispiele zu Minimal StandardsModul C2 Diabetes mellitus:

Minimal Standard Körperliche Untersuchung

Blutdruck, Körpergrösse/Gewicht, BMI/Bauchumfang, Fussuntersuchung(u.a. Sensibilität), externe augenärztliche Untersuchung

Resultate KHK

... Basis für das Qualitätsmanagement

Performancemessung

• Teilnehmerärzte bei mediX zürich: 27

• Erfasste Patienten: 538

• Patienten pro Arzt gemittelt: 18.5

• Einzelkontrollen total: 1750

• Reguläre Jahreskontrollen: 196

• Beobachtungszeitraum gemittelt: 314.8d

• Programmdauer: 18 Monate

Projektstand 2009

Einschlusszahlen

Entwicklung Databox seit 2008

Timeline Patienten Anz. Kons.

1. Quartal2008

20 95

2. Quartal2008

49 290

3. Quartal2008

201 491

4. Quartal2008

418 1010

1. Quartal2009

460 1250

2. Quartal2009

538 1750

ΣGewichtsverlauf

- 1.69%

Σ Blutdruck

165.5

138.2700043 140.5

79.0999984779.4499969579.09999847

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Initial Mittel Aktuell

Blutdruck systolisch Blutdruck diastolisch

- 17.8%

ΣRaucherstatus

-60.4 %

ΣLaborwerte

- 0.8%

- 5.3%

- 15.4%

Benchmarking mediX

ParameterParameter GutGut AkzeptabAkzeptabelel

UnzureicUnzureichh..

Glu nüchtern <7 7-8 >8

HbA1c <7 7-8 >8

BD sys 130 130-140 >140

Cholesterin 4.5 4.5-5.0 >5.0

LDL 2.5 2.5-3.0 >3.0

... ... ... ...

ΣOutcome

KriteriumKriterium%%

ZielerreichZielerreich..

BD<130/80 136%

Cholesterin<5.0

103%

LDL<2.5 74%

Ausblick: Vergütung der Qualitätsarbeit

ν Fehlende Anreize für dieQualitätszertifizierung

ν Qualitätsabgeltung als in den Verträgenzwischen Integrierten Versorungsnetzenund Krankenkassen.(Performancemessung, Zertifizierung)

ν Differenzierte TP-Werte fürqualitätszertifizierte Versorgungsnetze