Qualitäts BericH

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QUALITÄTS KONZEPT

Die Theresienklinik Bad Krozingenist eine der führenden Institutio-nen im Bereich kardiologisch-internistische und orthopädisch-traumatologisch-rheumatologi-sche Rehabilitation. Sie ist eine nach modernsten Gesichtspunk-ten eingerichtete Rehabilitations- Schwerpunktklinik für alle Phasen orthopädischer und kardiologi-scher Erkrankungen. Die TK Pflege in der Theresienklinik ist einezugelassene vollstationäre Pfle-geeinrichtung mit 37 Pflege-plätzen. In einem engen Netz zwischen Hausärzten, Akutkran-kenhäusern und der entspre-chenden Einbindung berufsför-dernder Leistungen bietet die Klinik ein umfassendes interdis-ziplinäres Rehabilitations- und Gesundheitskonzept. Die Gene-sung und Wiedereingliederung der Rehabilitanden wird durch beste medizinische, therapeu-tische, pflegerische und soziale Kompetenz in angenehmer Atmosphäre sichergestellt. Wir handeln nach unserem Leitsatz:

„Die Genesung des Menschen ist Ziel unseres Handelns.”

4 5

QUALITÄTS KONZEPT

Zur Klinikkultur gehört das Qualitätsmanagement (QM) als Instrument der Qualitätssicherung mit den Schwerpunkten: Absicherung der konse-

quenten Rehabilitanden- und Gästeorientierung

Erbringung von orthopä-dischen und kardiologi-schen Dienstleistungen mit hoher Qualität

Soziale und berufliche Wiedereingliederung des Rehabilitanden

Schaffung einer ange-nehmen Atmosphäre in einer modernen Umge-bung.

Durch die auf Grundlage des Leitbildes abgeleitete Qualitätspolitik verpflichten sich alle Führungskräfte und Mitarbeiter, ihre Leistungen in diesem Sinne täglich zu erbringen. Alle relevanten Abläufe und Vorgehenswei-sen werden grundsätzlich am Prinzip „Planen”/ „Han-deln”/ „Prüfen”/ „Verbes-sern” ausgerichtet. Anhand von Qualitätszielen wird diese Ausrichtung kontinu-ierlich überprüft.

Die Qualitätsziele der The-resienklinik Bad Krozingen werden einmal jährlich durch den Qualitätsma-nagementbeauftragten gemeinsam mit der Klini-kleitung für das Folgejahr festgelegt und auf Gesamt-haus- und Abteilungsebene definiert. Diese geben stets Auskunft über den Zielinhalt, das Zielausmaß und den Zeitraum bis zur Zielerrei-chung.

Zur Erreichung der Quali-tätsziele werden konkrete Maßnahmen zur Zielerrei-chung in Form einer Jahres-planung mit klaren Verant- wortlichkeiten und Terminen zur Maßnahmenumsetzung vereinbart. Kontinuierlich wird diese QM-Maßnah-menplanung gemeinsam mit der Klinikleitung über-prüft. Verantwortlich für die Zielerreichung auf Ge-samthausebene ist die Geschäftsführung und auf Abteilungsebene der je-weilige Chefarzt.

Aus der regelmäßigen standardisierten Abglei-chung des Ist- mit dem Soll-Zustand ergeben sich die Entwicklungs- und Ver-besserungspotenziale für die Abläufe in der Klinik.

Im Folgenden werden die einzelnen QM-Instrumente, die Durchführung und die daraus folgenden Op-timierungsmaßnahmen dargestellt. Über interne Visitationen, Dokumen-tations-Audits, Rehabili-tandenbefragungen, Be-schwerdemanagement, Mitarbeiterbefragung und Sturzstatistik ergeben sich umfassende Qualitätskenn-zahlen. Die Qualitätskenn-zahlen Ergebnisse dienen der Transparenz und sind Grundlage für kontinuierli-chen Verbesserungen.

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QUALITÄTS KONZEPT

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‹ISITaTIONENINErNE

In allen Abteilungen und auf allen Stationen werden in einem festen Turnus inter-nen Visitationen nach ver-bindlichen Kriterien durch-geführt. Diese geben direkt und unmittelbar Auskunft über den aktuellen Stand der Qualitätsmaßnahmen. Beispielhafte Lösungen können so konstatiert und ausgetauscht werden. Der Visitationsplan ist im QM-Handbuch hinterlegt und dokumentiert regelmäßig alle Stärken und Verbesse-rungspotenziale.

Die internen Visitationen im Jahr 2O11 ergaben, dass bestimmte QM-Regelungen in der Praxis noch nicht flächendeckend bekannt waren. Dazu gehörten auch die Anwendung und der praktische Bezug von Leit-linien, Standards und der Qualitätsziele. Allgemeine

Kenntnisse über das Quali-tätsmanagement und die Ziele des Unternehmens sind noch ausbaufähig. Die Transparenz bezüglich der kooperierenden Abteilun-gen ist verbesserungswürdig.

DIE MASSNAhMENUm die erkannten und benannten Verbesserungs-potenziale umsetzen zu können, führte der mit dem Qualitätsmanagement be-auftragte Mitarbeiter (QMB) erfolgreich Schulungen und Besprechungen durch. Speziell für neue Mitarbeiter werden eine Basisschulung KTQ (Kooperation für Trans-parenz und Qualität im Gesundheitswesen) jährlich angeboten. Um die Koope-rationen der einzelnen ko-operierenden Bereiche zu verbessern, wurden abtei-lungsübergreifende Fortbil-dung im Sinne „Mitarbeiter für Mitarbeiter” eingeführt.

DEr AbLUf

DAS ErgEbNIS

DOKUMENaTIONS AUDITS

1O 11

Die einmal jährlich auf den Stationen durchgeführten Dokumentations-Audits dienen der Überprüfung der festgelegten Dokumen-tations-Regelungen. Die Qualitätsbeauftragten über-zeugen sich vor Ort von der Einhaltung des regelkonfor-men Umgangs mit Rehabili-tandendaten.

Verbesserungspotenziale werden in den Bereichen Einhaltung der Dokumen-tations- und Archivordnung gesehen. Überall sollten dokumentenechte Stifte verwendet werden. Die Reihenfolge der Akten-gliederung ist einzuhalten. Durchgeführte Handlun-gen müssen konsequent dokumentiert werden. Die Sensibilität im Umgang mit persönlichen Daten auf Do-kumenten muss gefördert werden.

DIE MASSNAhMENDie festgestellten Missstän-de wurden protokolliert und den jeweiligen Abteilungslei-tern mit der Bitte um Abhilfe weitergeleitet. Als konkre-te und sofort umsetzbare Verbesserungsmaßnahme wurde die Hinterlegung des Inhaltsverzeichnisses auf der Innenseite der Archivakten in die Wege geleitet. In Bezug auf den Datenschutz wurde ein Ausschuss mit dem externen Datenschutz-beauftragten installiert. Dieser trifft sich jährlich um den Umgang mit Daten bei den Mitarbeitern zu sensibilisieren. Dazu ist eine Datenschutzschulung ins Pflichtfortbildungsprogramm aufgenommen.

DEr AbLUf

DAS ErgEbNIS

O

1O%

12 13

3O,5%47,4%

3O,9%

5O%

4O%

3O%

2O%

2OO9

2O1O

rEhAbILITANEN bEfrgUNg

Die regelmäßig durchgeführte Rehabilitandenbefragung ist eines der bedeutendsten Inst-rumente zur Messung und Stei-gerung der Qualität. Sie dient der Ermittlung und ggf. Verbes-serung der subjektiven Zufrie-denheit unserer Rehabilitanden. Alle Rehabilitanden erhalten die Möglichkeit ihr Empfinden und ihre Eindrücke festzuhalten. Der Fragebogen wird fortwäh-rend ausgewertet. Nach sechs getrennten Kriterien – Rücklauf-quote, Personalbewertung, Em-pfehlung, Service und Umfeld, Leistungen, Entscheidung, Ge-sundheitstraining.

Rücklaufquote

Von 4.312 Rehabilitanden wur-den 2O45 Fragebögen abge-geben. Das entspricht einer Rücklaufquote von 47 Prozent. Das entspricht einer deutlichen Steigerung gegenüber der Vor-jahresquote (siehe Diagramm).

DAS ErgEbNIS

2O11

89,3

%QUALITÄTS ZIELE

14 15

„Uneingeschränkte Weiterempfehlung”Die Sollrate des Kriteriums für die uneingeschränkte Weiteremp-fehlung der Klinik wurde gegen-über dem Vorjahr von 7O auf 75 Prozent erhöht. Dieser Wert wurde mit über 79 Prozent für die Gesamtklinik klar überschritten. Das bedeutet: Die Theresienklinik genießt einen hohen Stellenwert bei den Rehabilitanden.

Bewertung des Services / Umfeldes mit mindestens

„gut – sehr gut”:Die Sollrate dieses Kriteriums wur-de gegenüber dem Vorjahr von 8O auf 85 Prozent erhöht. Das Ergebnis beweist: 92 Prozent der Rehabilitanden bewerten den Service und das Umfeld mit „gut bis sehr gut”.

Ärztliche LeistungenÜber 91 Prozent der Befragten bewerteten die ärztlichen Leis-tungen in der Theresienklinik mit

„gut bis sehr gut”.

1

2

3

2OO

9

1OO%

8O%

6O%

4O%

uneingeschränkteWeiterempfehlung

2O%

O%

Umfeld / Service

2O1O

2O11

Ärztliche Betreuung

unse

r Zie

l 2O

11

75%

2OO

9

2O1O

2O11

unse

r Zie

l 2O

11

85%

2OO

9

2O1O

2O11

unse

r Zie

l 2O

11

9O%

2O%

4O%

6O%

PfLEgErISchE LEIsUNgEN

16 17

Die Bewertung der Pflegequali-tät wurde 2O1O erstmals in den QM-Katalog der Theresienklinik aufgenommen. 2O11 haben 93,5 Prozent der Rehabilitanden die pflegerischen Leistungen mit

„gut bis sehr gut” bewertet.

94,8

%

1OO%

8O%

Station 9O%

92,5

%

92,8

%

91,6

%

94,9

%

94,2

%

Station 7Station 6

Station 3Station 2

Station 1

gut – sehr gut

befriedigend

ausreichend

mangelhaft

96,2

%

Gesamtklinik

Auch die Leistung der Thera-peuten wurde 2O1O erstmals überprüft. Über 93 Prozent der Rehabilitanden bewerteten die therapeutischen Leistungen mit

„gut bis sehr gut”.

FZIT

Alle ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen wurden mit überwältigender Mehrheit als „gut bis sehr gut” bewertet. Die Ergebnisse spie-geln die große Zufriedenheit der Rehabilitanden und sind Basis für weitere Anstrengungen.

18 19

TErPEUTISchE LEIsUNgEN1OO%

8O%

6O%

4O%

2O%

O%nichtauswertbar mangelhaftausreichend

befriedigendgut – sehr gut

1,5

%

O%

O,4

%

4,4

%

93,6

%

Gesamthaus

Kardiologie

Orthopädie

Ge

sam

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us

Kard

iolo

gie

Ort

hop

äd

ie

2O 21

IhrE ENSchEIDUNg für DIE TErESIENKLINIK

Da auch Mehrfachnennungen möglich waren, liegt die Ge-samtprozentzahl über 1OO Pro-zent. Knapp 54 Prozent trafen ihre Entscheidung für die Theresi-enklinik, weil sie entweder schon einmal dort waren oder weil sie von Bekannten empfohlen wurden.

O

1O%9,1%

31,7%

19 %

35%

3O%

25%

2O%

21,1%

33,6%

15%

1O%

5%

O%

InternetVersicherungen

Erfahrungen

Arzt/Klinik

Bekannte

Im Beschwerdemanage-ment werden die Wünsche und Anliegen der Reha-bilitanden erfasst und für konkrete Änderungen bzw. Verbesserungen genutzt. Einmal jährlich erfolgt die Auswertung der entspre-chenden Rubriken in den Rehabilitandenfragebögen und des Formulars „Ihre An-regung ist uns wichtig”.

2O11 haben 2,6 Prozent der Rehabilitanden das schrift-liche Beschwerdemanage-ment genutzt. Damit wurde der im QM vorgegebene Höchstwert von 5 Prozent deutlich unterschritten.

DIE MASSNAhMEN Das Beschwerdemanage-ment funktioniert nach Wunsch und wird als wich-tiger Indikator für die Zufrie-denheit der Rehabilitanden weiter ausgebaut. Seit 2O1O wird zur effektiveren Auswer-tung eine Beschwerdesoft-ware genutzt.

DEr AbLUf

DAS ErgEbNIS 2O11

22 23

bESch<ErDE MANAgEMEN

2O%

6O%

Die Mitarbeiterbefragung erfolgt alle drei Jahre durch eine externe Firma. Die Fragen zur subjektiven Zufriedenheit mit dem Ar-beitsalltag und -umfeld dienen als wichtige Grad-messer für Verbesserungs-potenziale in den einzelnen Abteilungen.

Die letzte Mitarbeiterbefra-gung erfolgte im November 2O11. Die Ergebnisse wurden den Mitarbeitern im Rah-men einer Mitarbeiterver-sammlung präsentiert und diskutiert. Die Ergebnisse zeigen ein ausgezeichne-tes Ergebnis auf. In allen Kriterien zeichnet sich eine Zufriedenheit ab, die über dem Durchschnitt mit ca. 12O vergleichbaren Kliniken liegen.

DIE MASSNAhMEN In Folge der Mitarbeiter-befragung wurde ein Aus-schuss gebildet. Dieser versteht sich als Begleiter und Unterstützer der Ab-teilun-gen, deren Stärken und Verbesserungspotenzi-ale sie analysieren. Aus der Analy-se ergibt sich in enger Zusammenarbeit mit den jeweiligen Abteilungen der Handlungsbedarf, dessen Ziele in einer Maßnahmen-liste festgeschrieben wer-den. Sie dienen als Grundlage für die individuellen Verbes-serungsmöglichkeiten.

DEr AbLUf

DAS ErgEbNIS

24 25

MITArbEITEr bEfagUNg1OO%

8O%

4O%

O%

höchster VergleichswertDurchschnittswert Theresienklinik

Durchschnittswert aller Krankenhäuser

niedrigster Vergleichswert

Metrik-Index

Arbeitssituation

Stimmung

Kollegen

Information

direkte Vorgesetzte

Klinikleitung

Entscheidungsfre

iraum

Konfliktlö

sung

Fort-

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Anzahl Stürze

Stürze der Rehabilitanden und Gäste der TK Pflege werden minutiös in einem Sturzprotokoll festgehalten und regelmäßig von der Pflegedienstleitung aus-gewertet. Das Ziel ist ein höchstmöglicher Schutz der Rehabilitanden und Gäste vor Stürzen.

Die Auswertung erfolgt an-hand der Parameter

SitzenMobilisation, Stehen, Gehen

SehbeeinträchtigungBewegungseinschränkungGleichgewichtsstörungen

DIE MASSNAhMEN Die Auswertung der An-zahl der Stürze werden im Rahmen der internen Pfle-gebesprechungen genutzt, um mögliche Risiken für die Sturzvermeidung zu verrin-gern. Hier werden spezielle Maßnahmen beschlossen. Eine Maßnahme ist z.B. die Einführung einer Sturzpro-phylaxengruppe.

DEr AbLUf

DAS ErgEbNIS

26 27

sUrZ sATISTIK

Anzahl Stürze Aktivitäten vor dem Sturz:

Grund für den Sturz:

Qualitätskennzahlen

Die Qualitätskennzahlen sind ein statistischer Indikator für die betriebswirtschaftlich definierten Klinikziele und geben den QM-Instrumen-ten den roten Faden. Sie dienen als kunden- und prozessorientierte Steue-rungsinstrumente. In einer Kennzahlen-Matrix werden die Soll- und Ist-Werte des Betriebs in fest definierten strategischen Beziehungen zueinander verglichen und ausgewertet. Die Notwen-digkeit weiterer Qualitäts-kennzahlen wird jährlich gemeinsam mit der Klinik-leitung diskutiert. Der Qua-litätsbeauftragte prüft die grafische Aufarbeitung und Darstellung in einer Balance Score Card.

Medizinische Kennzahlen

Zur medizinischen Qualitäts-sicherung werden folgende Parameter jährlich ausge-wertet:

Komplikationsstatistiken

Falschauswertung Arzneimittel

Mitarbeiterunfallstatistik

Die entsprechenden Ergeb-nisse werden dem Mitarbei-ter transparent dargestellt und in unterschiedlichen Gremien zur Sicherstellung der Rehabilitandensicher-heit genutzt.

KENN ZAhLEN

28 29

DEr AbLUf

3O 31

MITArbEITEr UNF£E¨

Laufende Erfassung von Unfällen während der Arbeit oder auf dem Weg zur Arbeit. Diese werden im Verletzungsbuch der Bereiche dokumentiert und durch den Betriebsarzt ausgewertet. Im Rahmen des Arbeitskreises Gesund-heitsförderung (AGF/AGF+) werden alle 3 Monate Maß-nahmen zur Sicherung des Arbeitsschusses besprochen.

ErgEbNISSE/MASSNAhMENGründung des Arbeitskrei-ses Gesundheitsförderung. Etablierung von Präventio-nen im Umgang mit Nadel-stichverletzungen. Ausbau der Sport- und Gesundheits-angebote. Durchführung des Projektes „Rücken vor Ort” zum Erlernen vorbeu-gender Maßnahmen zur Rückenschonung für alle Pflegekräfte.

Weitere medizinische Kennzahlen des internen Qualitätsmanagements sind unter anderem: Erfassung von Falsch-

anwendungen von Medikamenten

Erfassung von definierten Komplikationen

Diese werden kontinuierlich von den Chef- bzw. Ober-ärzten erfasst und das QM jährlich ausgewertet. Inner-halb der werktäglichen Ärz-tebesprechungen werden diese Ergebnisse bespro-chen und Verbesserungen abgeleitet. Die statistischen Erfassungen sind im QM Handbuch hinterlegt.

5 Fälle

4

3

2

1

Nadelstich-

verletzung

Blutkontamination

Verbrennung

nicht infektö

se Stich-/S

chnittverle

tzung

Prellung /

Zerru

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oberflächlic

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1

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Theresienklinik IIAm Kurpark 179189 Bad Krozingen

Telefon O 76 33 / 4 O4 - OTelefax O 76 33 / 4 O4 - 25 55freecall O8 OO / 7 26 O8 O8E-Mail info@theresienklinik.deInternet www.theresienklinik.de

© April 2O12 Theresienklinik