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Antrag auf Ausstellung eines amtlichen Sportbootführerscheins gegen Vorlage von anerkannten Befähigungszeugnissen/-nachweisen

Deutscher Segler-Verband e. V. Öffentliche Auftragsverwaltung Gründgensstraße 18 22309 Hamburg

Name:

Vorname:

Geburtsdatum: _

Geburtsort: _

Straße: _

PLZ/Wohnort:

Telefon*:

E-Mail*: *Angabe freiwillig

Ich beantrage die Ausstellung des Sportbootführerscheins (SBF) mit dem/den Geltungsbereich(en):

Binnenschifffahrtsstraßen gemäß § 3 SpFV, gegen Vorlage eines

Patents/Befähigungsnachweises der Berufsschifffahrt (im Original oder als beglaubigte Kopie)

Führerscheins für die Binnenfahrt A/A1 des Deutschen Segler-Verbands (einfache Kopie beigefügt)

DDR-Befähigungsnachweises zum Führen von Sportbooten (im Original); bei Verlust bitte angeben:

Prüfungsort: Prüfungsdatum:

Prüfungsausschuss/-kommission: FS-Nummer:

Berliner Segelscheins (im Original oder als beglaubigte Kopie)

Bodenseeschifferpatents (im Original oder als beglaubigte Kopie sowie Kopie des gültigen amtlichen

KFZ-Führerscheins)

Sportküsten-/Sportsee-/Sporthochseeschifferscheins, DSV-Führerscheins R, BR, BK, C (ein-fache

Kopie) für die Antriebsart unter Segel (Voraussetzung: SBF mit dem Geltungsbereich

Binnenschifffahrtsstraßen und der Antriebsart mit Antriebsmaschine ist im Original vorzulegen)

Seeschifffahrtstraßen gemäß § 4 SpFV, gegen Vorlage eines

Patents/Befähigungsnachweises der Berufsschifffahrt (im Original oder als beglaubigte Kopie)

DDR-Befähigungsnachweises zum Führen von Sportbooten (im Original); bei Verlust bitte angeben:

Prüfungsort: Prüfungsdatum:

Prüfungsausschuss/-kommission: FS-Nummer:

Mir ist bekannt, dass bei wissentlich falschen Angaben eine Fahrerlaubnis von der Generaldirektion Wasserstraßen und Schifffahrt, Außenstelle Mitte entzogen werden kann. Gleichzeitig verpflichte ich mich, im Falle des Wiederauffindens der/des abhanden gekommenen Führerschein(s) diese(n) unverzüglich dem Deutschen Segler-Verband e. V. einzureichen.

Einwilligungserklärung Ich willige ein, dass meine hier angegebenen und aus dem/den Sportbootführerschein(en) übernommenen Daten gespeichert und zum Druck der Sportbootführerscheinkarte an die Bundesdruckerei übermittelt werden. Hinweis: Andernfalls ist die Ausstellung einer Sportbootführerscheinkarte nicht möglich.

(Datenschutzhinweise gemäß Art. 13 DS-GVO siehe www.sportbootfuehrerscheine.org/datenschutz oder Beiblatt.)

Ort und Datum

Kontrollfeld Unterschrift: hier Unterschrift Antragsteller/in

Kontrollfeld Passbild

Bitte innerhalb des Rahmens des Kontrollfeldes Unterschrift den Antrag unterschreiben. Ihre Unterschrift darf die schwarzen Ränder nicht berühren. Diese Unterschrift wird auch auf die Sportbootführerscheinkarte gedruckt.

Passbild

nicht aufkleben,

nur beifügen.

©DSV 06_2018

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Dem Antrag liegen außerdem bei:

1. Aktuelles Passbild 35 x 45 mm, ohne Kopfbedeckung, mit Namen auf der Rückseite.

2. Ausgefülltes SEPA-Lastschriftmandat (siehe Seite 2) über die Ausstellungsgebühr € 33,89. 3. Bei Namensänderung: Kopie der Namensänderungsurkunde (z. B. der Heiratsurkunde).

Mir ist bekannt, dass die Sportbootführerscheinkarte für beide Geltungsbereiche (See-/Binnenschifffahrts- straßen) ausgestellt werden kann. Ggf. vorhandene weitere Befähigungsnachweise übersende ich mit diesem Antrag im Original, andernfalls soll die Sportbootführerscheinkarte für diese nicht ausgestellt werden.

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SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE61LIZ00000720066 Mandatsreferenznummer: entspricht der Nummer des Sportbootführerscheins und dem Ausstellungstag.

Ich ermächtige den Deutschen Segler-Verband einmalig, die Gebühr für die beantragte Sportbootführer-scheinkarte von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Der Einzug erfolgt in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach Eingang des Antrags.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Sofern das Lastschriftmandat wegen mangelnder Deckung nicht ausgeführt werden konnte, wird die Gebühr zuzüglich der entstandenen Kosten nach einer Woche erneut eingezogen.

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Name Kontoinhaber/in Datum/Unterschrift

Bei Fragen: Deutscher Segler-Verband e. V., Gründgensstr. 18, 22309 Hamburg, Tel. 040 632009-0. Montag bis Donnerstag 9:00 bis 16:00 Uhr, Freitag 9:00 bis 12:00 Uhr.

www.dsv.org

©DSV 06_2018