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Strahlentherapie

Prof. Dr. Dirk RadesKlinik für Strahlentherapie, Universität zu Lübeck

Krebs -Neuerkrankungen in Deutschland

Quelle: Robert-Koch-Institut

Prostata

Darm

Brustdrüse

Darm

HNO

Lunge

HNO

Lunge

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Heilungsrate

Pneumonie Herzinfarkt Krebs

Bedeutung moderner Therapie -Verfahren

100%

80%

60%

40%

20%

0%

Heilungsrate

Pneumonie Herzinfarkt Krebs

ohne moderne Therapie

Bedeutung moderner Therapie -Verfahren

Chirurgie

Strahlentherapie

Chemotherapie

Die 3 Säulen der Krebs -Therapie

Behandlung von KrebsWelche Verfahren haben welchen Anteil?

Eingesetzte Verfahren :Operation allein: ca. 30%

OP + Radio(Chemo)therapie: ca. 40%

Radio(Chemo)therapie: ca. 20%

Chemo -/Hormontherapie: ca. 10%

Anteil der Verfahren an Heilungen :Operation: ca. 55%

Radio(Chemo)therapie: ca. 30%

Chemo -/Hormontherapie: ca. 15%

Tätigkeitsfelder einer typischen Klinik für Strahlentherapie

1200 Patienten / Jahr

1000 neue Patientenmit Tumoren

800 kurative Fälle

200 palliative Fälle

100 Patienten mit Zweitbestrahlung

100 Patienten mit gutartigen Erkrankungen

Heilungsrate ca. 60%

Behandlungsziele zumeistSymptomkontrolle,

Lebensqualität

bessere Tumorkontrolle (höhere Dosis im Zielvolumen)

und / oder

bessere Schonung des gesunden Gewebes (Risikoorgane)

Strahlentherapie: Optimierung durch

Prostata + SaumRektum (Enddarm)

sichtbarerTumor

Dosis für Tumorkontrolle

mikroskopischeAusdehnung

80 Gy70 Gy

60 Gy

50 Gy

40 Gy

Tumorkontrolle: notwendige Strahlendosis

Boost

Verbesserung der Strahlentherapiedurch

1. Neue Techniken

2. Fraktionierung

3. Kombination mit Systemtherapie

Planungs-CT

Konturierung

Bestrahlungs-Plan

Linear-Beschleuniger

Simulation / Thermoplastische Maske

3D-konformale Strahlentherapie (RT)

Volumes of Interest (VOI)

Multileaf-Kollimator Segment 1 + Segment 2 +

Seg. 3 + Seg. 4 = Dosisprofil

Intensitätsmodulierte RT (IMRT)50-100 Subsegemente => Dosisprofil

Budach W, START

IMRT-Maske

Dynamische IMRT

IMRT: 3D-Dosisverteilung

3D-konformale RT vs. IMRT: Mundtrockenheit

0

20

40

60

80

100

3D conformal RT IMRT

%

Xerostomia grade 2-3

Rades et al., Oral Oncol 2007Rades et al., STO 2008

Rapid Arc: Schonung der Speicheldrüsen


1. Neue Techniken

2. Fraktionierung


Overall Treatment Time (days)

Einfluss der Gesamtbehandlungszeit

Withers et al. 1988

Überleben 36 vs. 39% + 3 % p<0,003

lokale Kontrolle + 8 %

5-Jahres-Gewinn

Bourhis J et al. Proc 44th Meeting ASTRO 2002; Bourhis J et al. Proc 46th Meeting ASTRO 2004

Verkürzte Gesamtbehandlungszeitder Radiotherapie bei Kopf-Hals -Karzinomen


1. Neue Techniken

2. Fraktionierung


RT mit 77Gy versus RT mit 70Gy + Chemotherapie

OS LC

MFS PFS

Budach V,et al. J Clin Oncol 2005;23:1125-1135

Bonner et al., Lancet Oncol 2010

Ove

rall

Sur

vial

, %

Months

HR = 0.73 (95% CI: 0.56 – 0.95)p = 0.018

49.029.3

5-Jahres Überleben

46% RT + Cetuximab

36% alleinige RT

RT + Antikörper: Überleben

Strahlentherapie

zur Linderung

belastender Symptome

Strahlentherapie zur Linderung belastender Symptome:

1. Schmerzen

2. neurologische (motorische) Defizite

3. obere Einfluss -Stauung / Dyspnoe

4. Tumorblutung

5. weitere belastende Symptome

Schmerzhafte Knochenmetastasen

Patienten

N

Fraktionierung

1

Fraktionierung

2

Schmerzlinderung Schmerzfreiheit

Roos,

Radiother Oncol 2005

272

1 x 8 Gy

5 x 4 Gy

58%

27%

Hartsell,

J Natl Cancer Inst 2005

898

1 x 8 Gy

10 x 3 Gy

66%

16%

Steenland,


1,157

1 x 8 Gy

6 x 4 Gy

71%

35%

Nielsen,

Radiother Oncol, 1998

239

1 x 8 Gy

5 x 4 Gy

77%

25%

BPTWP, Radiother Oncol, 1999

761

1 x 8 Gy

5 x 4 Gy

78%

58%

Foro Arnalot,


160

1 x 8 Gy

10 x 3 Gy

81%

14%

Gaze,


240

1 x 10 Gy

5 x 4.5 Gy

86%

40%

Tong,

Cancer 1982

759

5 x 3-5 Gy

10 x 3 Gy,

15 x 2.7 Gy

90%

54%

“kumulativ”

4.486

75%

37%

Dauer der Schmerzlinderung

Patienten

N

Fraktionierung

1

Fraktionierung

2

Mediane Dauer der

Schmerzlinderung

Steenland, Radiother Oncol 1999

578

1 x 8 Gy

6 x 4 Gy

4.5 / 5.5 months

Foro Arnalot,


160

1 x 8 Gy

10 x 3 Gy

5.5 months

Gaze,


240

1 x 10 Gy

5 x 4.5 Gy

5.5 months

Steenland,


92

1 x 8 Gy

6 x 4 Gy

11 months

Price,


288

1 x 8 Gy

10 x 3 Gy

>12 months

BPTWP,

Radiother Onco, 1999

761

1 x 8 Gy

5 x 4 Gy

>12 months

Rasmusson,


200

3 x 5 Gy

10 x 3 Gy

>12 months

Grad 3 Akut-Toxizität 0%

Ansprechen nach 1. Re-RT 63-87%

Ansprechen nach 2. Re-RT 80%

Mithal et al., IJROBP 1994, Uppelschoten et al., R&O 1995, Jeremic et al., R&O 1999, Jeremic et al., JPSM 2002, Van der Linden et al., IJROBP 2004

Erneute Bestrahlung: effektiv und sicher

Leberkapsel-Schmerz: 55-jährige Patientin

mit metastasiertem Lungenkrebs

3 Wochen nach RTvor RT (14 x 1.7 Gy)

Becken -Tumoren: Tumor-Schmerzen

Autor Jahr Tumor N Pat. Linderun g komplett

Spanos 1993 diverse 65 68% 52%

E, Quon 2006 Ovar 20 100% 65%

Bae 2011 Rektum 68 79% ?

Caravatta 2012 diverse 9 92% 42%

Obstruktionsschmerz88-jährige Patientin

mit Beckenkompression bei Uterussarkom

nach 15 x 2.0 Gy

Obstruktionsschmerz beseitigt

mediane Überlebens -Zeit

unbehandelt ~ 1 Monat

nur Dexamethason 1-2 Monate

nach Ganzhirn -Bestrahlung 3-6 Monate

Deshalb: ► Kurze Gesamtbehandlungszeit

Multiple Hirnmetastasen => sehr schlechte Prognose

Symptomlinderung durch Ganzhirn -Bestrahlung

Wong et al., IJROBP 2009 (N=129)

Symptomlinderung: - Kopfschmerzen 41%

- Absetzen von Dexamethason 51%

Komosinska et al., Acta Oncol 2010 (N=91; RPA 3)

- Verbesserung des AZ 57%

Van Oorschot et al., Breast Care 2011 (Review)

Symptomlinderung: - Kopfschmerzen 50-70%

- zerebrale Dysfunktionen 40-50%

- Paresen 30-40%

Fraktionierungs -Schemata: Überleben

Rades et al., Cancer 2007

20 x 2 Gy (4 Wochen)


Rades et al., IJROBP 2007


5 x 4 Gy (1 Woche)

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 5 10 15 20

Überlebenszeit (Monate)

5 x 4 Gy

10 x 3 Gy

P = 0,29

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 5 10 15 20

Überlebenszeit (Monate)

5 x 4 Gy

10 x 3 Gy

P = 0,29

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Überlebenszeit (Monate)

10 x 3 Gy

20 x 2 Gy

P = 0,86

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45Überlebenszeit (Monate)

10 x 3 Gy

20 x 2 Gy

P = 0,86

Höhere Dosen bei Patienten mit besserer

Überlebens -Prognose (N=186)

Rades et al., CANCER 2012

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20 30 40 50 60

time to death (months)

30 Gy/10 fractions

40 Gy/20 fractions

P=0.007

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20 30 40 50 60

time to death (months)

30 Gy/10 fractions

40 Gy/20 fractions

P=0.007

Ganzhirn -RT: Überlebens -Score (N=1.085)Überleben

nach 6 Monaten(%)

Score

Alter≤ 60 Jahre≥ 61 Jahre

4325

43

Karnofsky Index< 70≥ 70

853

15

Extrakranielle MetastasenNeinJa

5124

52

Intervall von Tumordiagnose bis GHRT≤ 8 Monate> 8 months

3236

34

0

20

40

60

80

100

%

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 10 20 30

Time (months)

A

B

C

D

p<0.001

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 10 20 30

Time (months)

A

B

C

D

p<0.001

Rades et al., STO 2008Dziggel et al., STO 2013

Radiochirurgie : Ergebnis nach 12 Jahren

vor SRS 12 Jahre nach SRS

RR

Nieder & Rades, in Principles of Neurooncology,2008


1. Schmerzen



4. Tumorblutung


Metastatisch bed. RM -Kompression (MSCC)

5-10%aller Tumorpatienten

Mediane Überlebenszeit:

nur 2-6 Monate

Möglichst kurze Gesamtbehandlungszeit

Prasad et al. Lancet Oncol 2005

Läsion der dorsalen Elemente Wirbelkörperläsion

Ryu et al., Cancer, 2003

=> Alleinige RT = häufigste Therapie

Regime RT-Zeit N

1 x 8 Gy 1 Tag 261

5 x 4 Gy 1 Woche 279

10 x 3 Gy 2 Wochen 274

15 x 2.5 Gy 3 Wochen 233

20 x 2 Gy 4 Wochen 257

Motorische Defizite

0

20

40

60

at 1 month (p=0.90) at 3 months (p=0.95) at 6 months (p=0.89)

%

1 x 8 Gy 5 x 4 Gy 10 x 3 Gy 15 x 2.5 Gy 20 x 2 Gy

Verbesserung Motorischer Defizite

Lokale Kontrolle

SCORE-1: Langzeit- vs. Kurzzeit-RT (N=265)

Rades et al., ASCO 2009 + IJROBP 2011

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20

time to local failure (months)

LC-RT

SC-RT

1-year LC: 81% vs. 61%, p=0.0050.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

0 10 20

time to local failure (months)

LC-RT

SC-RT

1-year LC: 81% vs. 61%, p=0.005

Von Bedeutung bei relativ guter Überlebensprognose !

Überlebens -Score (N=1,852)

0

20

40

60

80

100

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

%

Survivalat 6

months (%)

Score

Type of primary tumorBreast cancerProstate cancerMyeloma/lymphomaLung cancerOther tumors

7866852540

87934

Other bone metastasesYesNo

4865

57

Visceral metastasesYesNo

1780

28

Interval tumor diagnosis to MSCC≤15 months>15 months

4171

47

Ambulatory statusAmbulatoryNon-ambulatory

7131

73

Time of developing motor deficits1-7 days8-14 days>14 days

265578

368

Das Rückenmark erhält nur

27% der verschriebenen Dosis.

Rezidiv nach Langzeit-RT (30 -40 Gy): Körper-Stereotaxie (Stereotactic Body RT)


1. Schmerzen



4. Tumorblutung


W. Schulze Strahlentherapie und Palliativmedizin Klinikum Bayreuth

Ruhedyspnoe bei Totalatelektase links

Bestrahlungsfeld Nach 8 x 2 Gy => Dyspnoe beseitigt

Atemgesteuerte Bestrahlung (Atem -Gating)


1. Schmerzen



4. Tumorblutung


Tumorblutung (Tumore des Beckens)

Autor Jahr Tumor N Pat. Ansprech en komplett

Spanos 1993 diverse 73 98% 90%

Mishra 2005 Cervix uteri 67 100% 100%

E, Quon 2006 Ovar 21 100% 88%

Bae 2011 Rektum 18 100% 83%


1. Schmerzen


3. obere Einfluss -Stauung / Dyspnoe / Husten

4. Tumorblutung


Hypersalivation bei ALS: Speicheldrüsenbestrahlung

W. Schulze Strahlentherapie und Palliativmedizin Klinikum Bayreuth

Zusammenfassung

Die Strahlentherapie bietet zahlreiche Möglichkeiten …

nicht nur

bei der Therapie von Metastasen (palliative treatme nt),

sondern auch

bei der Symptomkontrolle im Rahmen

einer palliativmedizinischen Versorgung (palliative care)!

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