17.02.2014

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Dr. Sebastian Kühl

Diagnostik, Prävention und Therapie der Radiatio-assoziierten Nebenwirkungen und Komplikationen im MKG-Bereich – Das

„Basler Betreuungskonzept“

Intraorale Folgen der Radiotherapie

Konsequenzen vor Radiotherapie

Konsequenzen während Radiotherapie

Konsequenzen nach Radiotherapie

Inhalte

Intraorale Folgen der Radiotherapie

Konsequenzen vor Radiotherapie

Konsequenzen während Radiotherapie

Konsequenzen nach Radiotherapie

Inhalte

Akute Folgen der Radiotherapie:

Mukositis (unterschiedlicher Schweregrade:

Rötung, Brennen, Überempfindlichkeit, Schmerz

bei Berührung)

Xerostomie

Orale Infektionen (Candidiasis)

Beeinträchtigung Geschmacksinn

Intraorale Nebenwirkungen

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Xerostomie

Die Speichelfliessrate sinkt meist auf unter 0.7

ml/Minute bis hin zu gar keinem messbaren

Speichelfluss

Testung

Paraffinkaugummi (alt): 1 Minute stimuliert (kauenlassen)

Paraffinkaugummi (alt): 5 Minuten stimuliert undjeweils messen

Neu: Pufferkapazität und pH-Messung zusätzlichüber Messstreifen (Krankenkasse)

«Salivary check buffer»

pH-Wert

Pufferkapazität

• Lippen trocknen, 1 Min warten

• Speichel sammeln für pH-Messung u 10 Sek rosa streifen an Skala pH-Wert ankreuzen

• Kaugummi für 5 Min Speichelmengebestimmen, mit Pipette Probe auf Teststreifen

Farbvergleich und Pufferkapazität ablesen

Chronische Folgen bzw. Komplikationen:

Radiogene Karies (Strahlenkaries)

Trismus

Osteoradionekrose

Intraorale Nebenwirkungen

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Ursachen radiogene Karies

Rasche Zerstörung der Zahnhartsubstanzen durch

direkten Schaden im Bereich der Schmelz-Dentin-

Verbindung und indirekt durch Xerostomie und

Mukositis (Selbstreinigung und Mundhygiene

erschwert)

Kofaktoren radiogene Karies

Die betroffene Patientengruppe (oft Alkohol-

und Nikotinabusus, oft mangelhafte

Mundhygiene, Motivierbarkeit ???)

Psychologische Einflüsse (nicht die Zähne,

sondern andere Probleme stehen im

Vordergrund)

Ursachen Osteoradionekrose

Lokale Abwehrschwäche des Knochens

Kleinste Eintrittspforten können nun zur

Osteoradionekrose führen:

z. B. Druckstellen durch Interimsprothesen,

Parodontitis apicalis durch pulpatote Zähne,

marginale Parodontitis, zahnärztliche

Behandlungen

Klinik Osteoradionekrose

Sonderform der Osteomyelitis - ähnelt klinisch

der BON

Auftreten: fast immer im Unterkiefer

Klinik: freiliegender Knochen (kann schmerzfrei

kürettiert werden), keinerlei Beschwerden,

begrenzende Schleimhaut gerötet und

ödematös verändert

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Der Nebenwirkungsumfang

... hängt ab von:

der Art und dem Volumen des bestrahlten

gesunden Gewebes

der Lokalisation des bestrahlten

gesunden Gewebes

der Höhe der Gesamtdosis

Zä. Prophylaxe & Therapie

Das Spektrum zahnärztlicher Prophylaxe

und Therapie strahlungsbedingter

Nebenwirkungen richtet sich neben der

Lokalisation bestrahlter Gewebe nach der

Gesamtdosis

Gesamtdosis bei PE-Ca

Nach chirurgischer

Intervention: ca. 60-66 Gy

Ohne chirurgische

Intervention: ca. 70 Gy

Einteilung Gesamtdosis

Geringe Dosis: < 40 Gy

Mittlere Dosis: 40-50 Gy

Hohe Dosis: > 50 Gy

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Intraorale Folgen der Radiotherapie

Konsequenzen vor Radiotherapie

Konsequenzen während Radiotherapie

Konsequenzen nach Radiotherapie

Inhalte Vor Radiotherapie

Wichtige Daten der Radioonkologie:

1. Wann wird bestrahlt ?

2. Was genau liegt im Strahlenfeld ?

3. Wie hoch ist die Gesamtdosis ?

Vor Radiotherapie

Schriftliche Therapieplanung in Abhängigkeit

vom Strahlenfeld und der Gesamtdosis mit

Zeitplan

Grundsätzlich: es müssen primär nur Zähne

behandelt werden, die im Strahlenfeld liegen

Zahnärztliche DiagnostikPanoramaschichtaufnahme (Parodontitis

apicalis?, Parodontitis marginalis?,

Wurzelreste?, retinierte Zähne?)

Zahnfilm bei unklaren apikalen Befunden

Klinischer Befund

CO2-Test aller Zähne

Sondierung der Furkationen und parodontales

Screening

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Vor Radiotherapie

Ausführliche Information des Patienten über

seine Situation und die Folgen der

Radiotherapie auf die Mundhöhle - in

Abhängigkeit von der individuellen Compliance

Versuch der Motivation, falls Zähne erhalten

werden können

Strategie Gesamtdosis < 40 Gy

Zahnärztliche Behandlungen können

auch nach Radiotherapie (z.B.

Endodontie, Zahnentfernung)

durchgeführt werden

Therapieplan: vor Beginn der

Radiotherapie Entfernung aller

hoffnungslosen Zähne

Strategie Gesamtdosis 40-50 Gy

Zähne mit unsicherer Prognose und alle

hoffnungslosen Zähne werden entfernt.

Die Indikation zur Zahnentfernung ist

strenger

Strategie Gesamtdosis > 50 Gy

Sämtliche Zähne, die in den nächsten Jahren

(!) Probleme machen könnten, werden

entfernt. Die Indikation zur Zahnentfernung ist

streng, vor allem im Unterkiefer

Entfernung aller (teil)retinierten, marginal

geschädigten, pulpatoten Zähne im

Strahlenfeld, Beseitigung akuter Entzündungen

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Zahnärztliche TherapieLetzte Extraktionen oder Osteotomien

spätestens 14 Tage vor Beginn der

Radiotherapie (falls möglich)

Gewebeschonend operieren

Peri- und postoperativ Antibiotika (Malignom =

Risikopatient, Vermeidung von

Wundinfektionen, um den Beginn der

Strahlentherapie nicht zu gefährden)

Zahnärztliche Therapie

Keine Interimsprothesen im

Strahlenfeld über 40 Gy !!!

Zahnärztliche Therapie

Anfertigung einer Tiefziehschiene zur

regelmässigen pH-neutralen Fluoridapplikation

während und nach der Radiotherapie: Schützt

die Zähne und die umliegenden Schleimhäute

vor Streu-strahlung, gerade neben

Metallrekonstruktionen

Fluoride

• Präzipitate/Globuli (CaF)

• Aminfluorid / Zinnfluorid

• Natriumfluorid

• Kaliumfluorid (Salz)

• Reservoirwirkung Abpuffern von Säuren

• Weniger Ersatz der OH-Gruppen

• Niedriger pH (Brennen)

• Amin- + Zinnfluorid antimikrobieller Effekt(Meridol Mundspülung)

Hou et al. 2010

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Fluoridierungs-Schiene

-3 x pro Tag für 5 Minuten-1 x pro Tag für 5 Minuten

-3-4 x pro Woche für 5 Minuten

Na.Fl + Olafl. + Dectofl.

Fluoridierungs-Schiene

Zahnpasta UZM Basel

Ohne Tensin Mentholfrei

Zahnpasta UZM Basel

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Lactoperoxidase

Enzym (von Drüsen ausgeschieden)

Als Bestandteil der Pellikel katalytisch hoch aktiv

Hemmt Bakterienwachstum

Hemmt Säurebildung

Lactoferrin

Enzym

Entzieht Bakterien das lebensnotwendige Eisen

Antiviral und antimikrobiell

Intraorale Folgen der Radiotherapie

Konsequenzen vor Radiotherapie

Konsequenzen während Radiotherapie

Konsequenzen nach Radiotherapie

Inhalte Während Radiotherapie

Umstellung und Kontrolle der Ernährung:

Durch schmerzempfindliche Schleimhaut,

Einschränkung der Mundöffnung (reaktiv) und

Schluckbeschwerden neigen die Patienten zu

weicher, klebriger und kohlenhydratreicher

Nahrung: das Karies- und Candida-Risiko

steigt erheblich an

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Während Radiotherapie

Optimierung der Mundhygiene und ständiger

Motivation

Vermeidung der Zufuhr niedermolekularer

Kohlenhydrate

Keine erosiven Getränke (fehlende

remineralisierende Wirkung des Speichels)

Während Radiotherapie

Deutliche Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr

(Spül- und Verdünnungseffekt)

Feuchte Nahrung bevorzugen (erleichtert das

Kauen bei starker Reduktion der

Speichelquantität)

Verwendung fluoridhaltiger Gele statt

Zahnpasta 1x pro Tag (abends)

Während Radiotherapie

Regelmässige Fluoridierung über die

Tiefziehschiene

Plaque-reduzierende Präparate,

(Chlorhexidindiglukonat 0.1% oder 0.2% oder

Meridol)

Lokale Behandlung der irritierten und

entzündeten Mundschleimhaut

MundtrockenheitFörderung des Speichelflusses

Falls erforderlich: nur pH-neutrale Speichelersatzprodukte

(beispielsweise

Emofluor®-Spray)

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Alternative: Mundgel (2 cm Streifen auf Zunge bei Bedarf)

Alternative: Mundspülung (4 x 30 Sekunden)

LactoperoxidaseLysozymLactoferrin

Intraorale Folgen der Radiotherapie

Konsequenzen vor Radiotherapie

Konsequenzen während Radiotherapie

Konsequenzen nach Radiotherapie

Inhalte Nach Radiotherapie

Regelmässige zahnärztliche Kontrollen (3

Wochen, 3, 6, 12 Monate), professionelle

Zahnreinigung und Motivation (6 Monate)

Interimsprothesen frühestens 6 Monate

nach Ende der Radiotherapie

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Nach Radiotherapie

Bei Dosis über 50 Gy möglichst lange

nach Radiotherapie keine

Zahnentfernung und keine apikale

Parodontitis im Strahlenfeld:

Lebenslanger Strahlenschaden des

Knochens, speziell des Unterkiefers (!!!)

Nach Radiotherapie

Falls doch Zahnentfernung erforderlich:

Behandlung in der Fachklinik

Nach Radiotherapie

Zahnentfernung unter 40 Gy adjuvante

Antibiotikagabe (Augmentin 625 mg

3x/Tag + Chlorhexidin 0.2%) 2 d prae-OP

> 50 Gy 1 x täglich 2.2g I.V.

Nach Radiotherapie

Plastische Deckung mittels Vollappen

und Periostschlitzung und Osteotomie

von Knochenkanten, sowie dichter

Nahtverschluss

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Empathie

Der Begriff Empathie bezeichnet die Fähigkeit und Bereitschaft, Gedanken, Emotionen, Motive und

Persönlichkeitsmerkmale einer anderen Person zu erkennen und zu verstehen

Die Zähne sind für viele Patienten unwichtig

Unsere Aufgabe: Aufklären, Erklären, Motivieren

Was würde ich bei meinen Eltern machen

Implantologie?

Implantologie?

Implantate stellen ein Risiko für die Osteoradio-nekrose dar

Eine Total-prothese die auf dem Kieferkamm rutscht ist schlechter

Implantologie WissenschaftLeitlinien AWMF

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Implantologie Wissenschaft

> 75 % nach 5 Jahren

Fazit

Bei entsprechenden Kenntnissen über die

Folgen einer Radiotherapie auf die oralen

Gewebe und bei entsprechendem Patienten-

Management können Früh- und Spätfolgen -

insbesondere radiogene Karies und

Osteoradionekrose - verhindert werden

Fazit Literatur

www.andreas-filippi.ch

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Literatur Danke für die Aufmerksamkeit