Referat zum Thema „Qualitätssicherung“ unter Verwendung ... · 1. Qualitätsbericht 2006-2008...

STRUKTURIERTE, UMFASSENDE UND PATIENTENORIENTIERTE VERSORGUNG BEI ERKRANKUNGEN DER BRUST

Johanniter Krankenhaus Geesthacht

DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg

Krankenhaus Reinbek St. Adolf-Stift

www.brustzentrum-herzogtum-lauenburg.de

Erster

QualitätsBericht Zeitraum: 2006 - 2008

Inhaltsverzeichnis 2

Kapitel 1 Einführung 3Kapitel 2 Das Brustzentrum Herzogtum Lauenburg 5 2.1 Vision, Ziele und Aufgaben 5

2.2 Netzwerkstruktur 7

Kapitel 3 Qualität aus medizinischer Sicht 8 3.1 Kennzahlen über den Behandlungsprozess 8

3.2 Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung 12

Kapitel 4 Qualität aus Sicht der Patientinnen 22 4.1 Vorbemerkung 22

4.2 Ausgewählte Ergebnisse der Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt der Entlassung

23

4.3 Ausgewählte Ergebnisse der Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt sechs Monate nach Entlassung

27

4.4 Systematische Auseinandersetzung mit den Ergebnissen der Patientinnenbefragung

31

Kapitel 5 Qualitätsfördernde Maßnahmen 33 5.1 Gemeinsame interdisziplinäre Tumorkonferenz 33

5.2 Fort- und Weiterbildungsaktivitäten 36

5.3 Patienteninformationen und -veranstaltungen 37

5.4 Aktivitäten der Selbsthilfegruppen 38

5.5 Teilnahme an Studien 40

Erstellt von: DR. RER. MEDIC. F.-MICHAEL NIEMANN K & N Gesellschaft für Informationsmanagement und Forschung im Gesundheitswesen mbH Viehkamp 4 24226 Heikendorf

in Abstimmung mit:

DR. KLAUS VON OERTZEN Chefarzt der Frauenklinik / Leiter des BzHzgtL Tel.: (0 41 52) 179 301 Fax: (0 41 52) 179 316 eMail: vonOertzen@ johanniter-krankenhaus.de

DR. ANDREAS SCHMID Leiter der Chirurgischen Klinik / Ärztlicher Direktor Tel.: (0 45 41) 884 261 Fax: (0 45 41) 884 266 eMail: aschmid@ drk-krankenhaus.de

DR. KNUT SCHIRRMACHER Chefarzt der Frauenklinik Tel.: (0 40) 7280 3500 Fax: (0 40) 7280 2440 eMail: [email protected]


DRK Krankenhaus Mölln-Ratzeburg

Krankenhaus Reinbek St. Adolf Stift

Am Runden Berg Röpersberg 2 Hamburger Straße 41 21502 Geesthacht 23909 Ratzeburg 21465 Reinbek




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1. Qualitätsbericht 2006-2008 – Kapitel 1

Einführung 3

1 Einführung

Das Johanniter-Krankenhaus Geesthacht, das DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg und das Krankenhaus Reinbek St. Adolf-Stift haben sich am 19.12.2003 als gleichberechtigte Partner des Brustzentrums Herzogtum Lauenburg (BzHzgtL) zusammen geschlossen.

Mit dieser Kooperation soll insbesondere eine im Kreis Herzogtum Lauenburg - aber auch im angrenzenden Kreis Stormarn - flächendeckende und qualitativ einheitliche Versorgung von Patientinnen mit Brustkrebs sichergestellt werden.

Hierzu ist - nach einer nur viermonatigen Vorlaufphase - eine entsprechende Kooperations-vereinbarung geschlossen worden. Auslöser dieser Kooperation war die Einführung des Di-sease-Management-Programms (DMP) Brustkrebs in Schleswig-Holstein.

Disease-Management steht grundsätzlich für einen systematischen Behandlungsansatz, der für genau definierte Patientengruppen eine kontinuierliche und qualitativ hochwertige Ver-sorgung nach dem neuesten Stand der Wissenschaft interdisziplinär, berufs- und sektor-übergreifend organisiert. Die mit dem DMP Brustkrebs beabsichtigte Verbesserung der Be-handlung von Frauen mit Brustkrebs soll unter anderem durch eine stärkere Vernetzung der beteiligten Versorgungsbereiche erzielt werden. Gerade bei der Diagnostik, Behandlung und Nachsorge von Brustkrebs erfolgen in der Regel häufige Wechsel zwischen ambulanter und stationärer Versorgung sowie zwischen unterschiedlichen Fachdisziplinen. Insgesamt kommt in diesem Versorgungsprozess dem Krankenhaus eine besondere Bedeutung zu.

Der vorliegende erste Qualitätsbericht des BzHzgtL beschreibt ausgewählte Qualitätsaspek-te auf der Datengrundlage für den Zeitraum von 2006 bis 2008. Damit ist ein deutlich anderer Fokus beabsichtigt als mit den gesetzlich geforderten Strukturierten Qualitätsberichten, die seit ihren ersten Veröffentlichungen im Jahre 2005 bis heute mehr eine Beschreibung von Quantitäten als von Qualitäten darstellen.

Im Mittelpunkt des ersten Qualitätsberichtes des BzHzgtL steht die Darstellung der Qualität sowohl aus Sicht der Leistungserbringer („Qualität aus medizinischer Sicht“) als auch der Leistungsempfänger („Qualität aus Sicht der Patienten“).

Zielgruppen des ersten Qualitätsberichtes des BzHzgtL sind neben den

• Kooperationspartnern, Krankenhausträgern und Mitarbeitern des BzHzgtL

in erster Linie die

• niedergelassenen Ärzte,

• Krankenkassen sowie

• interessierte Öffentlichkeit.




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Einführung 4

Weiterführende Informationen zum ersten Qualitätsbericht des BzHzgtL sind auf der Home-page des BzHzgtL (www.bzhzgtl.de) hinterlegt. Diese betreffen v.a.:

• Ergebnisanalyse und -aufbereitung der Daten der externen vergleichenden Qualitäts-sicherung für das Modul 18/1 Mammachirurgie für die Jahre 2006 bis 2008

• Jahresauswertungen der Patientinnenbefragungen zum Zeitpunkt der Entlassung für die Jahre 2006 bis 2008 sowie zusammenfassend für den Zeitraum 2006 bis 2008

• Auswertung der Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt sechs Monate nach Entlas-sung für den Zeitraum 2006/2007




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Das Brustzentrum Herzogtum Lauenburg 5

2 Das Brustzentrum Herzogtum Lauenburg

2.1 Vision, Ziele und Aufgaben Das BzHzgtL hat im Zusammenhang mit der Behandlung von Brustkrebs folgende Vision:

Aufgrund frühzeitiger Erkennung und optimaler Behandlung muss eine Frau mit der Diagnose „Brustkrebs“ weder sterben noch Beeinträchtigungen in der Lebensqualität und der Lebenserwartung hinnehmen. Brustkrebs ist vollständig heilbar.

Für die Realisierung dieser Vision verfolgt das BzHzgtL - unabhängig der Anerkennung der (Qualitäts-)Ziele des Disease-Management-Programms Brustkrebs in Schleswig-Holstein - folgende Ziele:

1. Grundsätzliche Ziele:

(a) Förderung und kontinuierliche Verbesserung der sektorübergreifenden Versor-gung

(b) Durchführung einer qualitätsgesicherten Brustkrebsbehandlung

(c) Sicherstellung der Patientenorientierung

(d) Förderung und kontinuierliche Verbesserung der Patientenbeteiligung.

2. Teilnahme am DMP Brustkrebs in Schleswig-Holstein.

3. Zertifizierung als Brustzentrum.

Aus dieser Zielsetzung leiten sich v.a. folgende Aufgaben ab:

(1) Aufbau und Weiterentwicklung des BzHzgtL. Ein wesentlicher Schwerpunkt ist hier-bei der Aufbau und Weiterentwicklung eines gemeinsamen Qualitätsmanagements.

(2) Für das Erreichen der grundsätzlichen Ziele sind insbesondere die folgenden Aufga-ben zu erfüllen:

(2.1) hinsichtlich der Förderung und kontinuierlichen Verbesserung der sektorüber-greifenden Versorgung:

(a) systematische interdisziplinäre Zusammenarbeit im stationären Bereich (z.B. Konsilium, Zweitmeinung, Qualitätszirkel)

(b) regelmäßige systematische interdisziplinäre präoperative und postopera-tive Tumorkonferenzen

(c) enge und zeitgerechte Kooperation mit den niedergelassenen DMP-Ärzten bei der Diagnostik, Therapie und Nachsorge




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(d) regelmäßige Informations- und Fortbildungsveranstaltungen mit den nie-dergelassenen DMP-Ärzten

(e) Hinterfragung der Zufriedenheit der Kooperationspartner.

(2.2) hinsichtlich einer qualitätsgesicherten Brustkrebsbehandlung:

(a) Orientierung an anerkannten internationalen Leitlinien

(b) Erstellung eines mit allen Beteiligten abgestimmten Behandlungsplans (= Behandlungspfad)

(c) Einhaltung zeitlicher Vorgaben

(d) regelmäßige Fortbildung der am Behandlungsprozess Beteiligten

(e) einheitliche und zeitnahe Dokumentation

(f) Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen

(g) Evaluation der Prozess- und Ergebnisqualität.

(2.3) hinsichtlich der Patientenorientierung:

(a) Gestaltung eines freundlichen Umfeldes bei der Therapie von Brustkrebs

(b) Vermeidung von Wartezeiten (z.B. bei der Brustsprechstunde)

(c) Erstellung und Austeilung eines individuellen, auf die Bedürfnisse der Pa-tientin abgestimmten Behandlungsplans auf der Basis der evidenzbasier-ten Behandlungsinhalte (= Patientenpfad)

(d) adäquate psychosoziale und –onkologische Betreuung

(e) Anpassung von Rehamaßnahmen an die individuellen Bedürfnisse

(f) Vermittlung zu Selbsthilfegruppen

(g) Hinterfragung der Patientenzufriedenheit und -Lebensqualität.

(2.4) hinsichtlich der Förderung und kontinuierlichen Verbesserung der Patienten-beteiligung:

(a) patientengerechte Informationen, die den gesamten Behandlungsprozess berücksichtigen

(b) Förderung der Eigenverantwortung z.B. im Zuge von „Brustlife“

(c) Förderung der Bereitschaft zur Brustkrebsfrüherkennung

(d) regelmäßige Informationsveranstaltungen für Patientinnen und Bürger.

(3) Erfüllung und Einhaltung der Voraussetzungen und inhaltlichen Anforderungen zur Teilnahme am DMP Brustkrebs gemäß dem zugrundeliegenden Vertrag für Schles-wig-Holstein.

(4) Schaffung der Voraussetzungen für eine Zertifizierung als Brustzentrum.




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2.2 Netzwerkstruktur Für die Zielerreichung bedarf es einer starken Vernetzung aller unmittelbaren und mittelba-ren am Behandlungsprozess beteiligter Versorgungsbereiche.

Aktuell setzt sich das Netzwerk des BzHzgtL wie folgt zusammen:

3 kooperierende Kliniken

6 Partner für die präoperative Abklärung

3 Partner für die Strahlentherapie

4 Partner für die Chemotherapie

2 Partner für die psychoonkologische Betreuung und Rehabilitation

6 Selbsthilfegruppen-Organisationen

1 Partner für das Netzwerkmanagement und die wissenschaftliche Begleitung

Eine Übersicht über das Netzwerk ist der Abbildung 2-1 zu entnehmen.

Frauenselbsthilfe nach KrebsLandesverband Niedersachsen

Karin Meißler

Psychosoziale Krebsnachsorgeim DRK - LV Hzgt. Lauenburg

Briggite Wiech

KrebsselbsthilfegruppeBarsbüttel

Maria Menzel

Selbsthilfe nach KrebsLV Hamburg - Schleswig-Holstein

Ursula Steinkamp

Interessengemeinschaft fürKrebsbetroffene in Lüneburg

Heidelore van de Lücht

KIBIS im PARITÄTISCHENKreis Hzgtl. Lauenburg

Renate Schächinger / Sabine Unrau

Selbsthilfegruppen

Röperbergklinik RatzeburgDr. Kerstin Knauth

REHA-Klinik LehmradeDr. Monika Steimann

Rehabilitation /Psychonkologische Betreuung

Radiologisches ZentrumRatzeburg

Dr. Marienhoff / Dr. Barbey

GP für NuklearmedizinLübeck

Dr. Susanne Pilgrim

GP für PathologieLübeck

Dr. A. Turzynski

Onkologische SchwerpunktpraxisLübeck

Dr. D. Uthgenannt

Radiologische GPLübeck

Dr. B. Brandenburg

Ber.: Plastische und HandchirugieUKSH - Campus Lübeck

Prof. Dr. P. Mailänder

DRK-Krankenhaus Mölln-RatzeburgChirurgische Abteilung

Dr. Andreas Schmid

Praxis für Pathologieam Städt. Klinikum Lüneburg

Dr. Anja Peters

Conradia Radiogische PraxenTeam Weidenbaumsweg HH

Dr. Wellner

Labor LademannbogenHamburg

Dr. A. Lämmel

GP am Runden BergeGeesthacht

Dr. Fastenrath

Praxis für Strahlentherapieam Städt. Klinikum Lüneburg

PD Dr. Stefan Dinges

Onkologische SchwerpunktpraxisLüneburg

Dr. Heinkele

Johanniter Krankenhaus GeesthachtFrauenklinik

Dr. Klaus von Oertzen

Institut für PathologieMarienkrankenhaus Hamburg

Prof. Dr. Saeger

Hämato-onkologisches ZentrumHamburg Ost - Praxis Reinbek

Dr. Ulrich Fritz

GP für StrahlentherapieHamburg St. Georg

Dr. Olaf Gründel

Abteilung für Nuklearmedizinam Krankenhaus Reinbek

Dr. Ulrike Kändler

Praxis für Radiolog. DiagnostikReinbek

Dr. Ulrike Bona

Krankenhaus Reinbek St. Adolf-StiftFrauenklinik

Dr. Knut Schirrmacher

BrustzentrumHerzogtum Lauenburg

(BzHzgtL)Sprecher: Dr. Klaus von Oertzen

K & N GmbHDr. F.-Michael Niemann

Netzwerkmanagement undwissenschaftliche Begleitung

Abbildung 2-1: Netzwerk Brustzentrum Herzogtum Lauenburg




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Qualität aus medizinischer Sicht 8

3 Qualität aus medizinischer Sicht

3.1 Kennzahlen über den Behandlungsprozess 3.1.1 Vorbemerkung Im Zuge der Zulassung als DMP-Brustzentren in Schleswig-Holstein ist von den Brustzentren jährlich ein DMP-Antrag zu stellen. Hierbei sind neben Angaben zur „Struktur- und Prozess-qualität“ wie die Zusammensetzung des Brustzentrums, die Qualifikation der Leistungserb-ringer, Aspekte der Interdisziplinarität, Zugang/Zusammenarbeit zu Selbsthilfegruppen oder zur Patientenbeteilung insbesondere Daten zu ausgewählten Kennzahlen beizubringen. Die-se Angaben mit einem jährlichen Aktualisierungsbedarf werden nachfolgend dargestellt.

3.1.2 Kennzahlen aus dem Bereich „Präoperatives Vorgehen / Präoperative invasive Abklärung“

• Perkutane Biopsien - jeweils sonographisch / stereotaktisch gesteuert -

Standort 2008 2007 2006 - Geesthacht 133 76 97 - Ratzeburg 200 170 87 - Reinbek 52 73 76 BzHzgtL 385 319 260

DMP-Anforderung: a) >= 50 pro KH b) >= 100 pro Zentrum

• Lokalisationen

Standort 2008 2007 2006 - Geesthacht 50 50 101

- Ratzeburg 35 24 16 - Reinbek 29 24 25 BzHzgtL 114 98 51

DMP-Anforderung: a) >= 25 pro KH b) >= 50 pro Zentrum

• Rate der malignen Befunde, die präoperativ histologisch (perkutan interventio-nell) abgeklärt werden

Standort 2008 2007 2006 - Geesthacht 100% 87% 97% - Ratzeburg 96% 96% 89% - Reinbek 90% 75% 90%

DMP-Anforderung: >= 70%

1 Wenn bei einer Patientin am Vortag eine Stanze durchgeführt worden ist, ist sie dadurch quasi fast immer loka-

lisiert, da der Stanzkanal mit dem Begleithämatom immer gesehen werden kann. Zudem ist auf der Haut die Stanzmarke eindeutig zu sehen. Da im Johanniter Krankenhaus der die Stanze durchführende Operateur an-schließend die Operation entweder als Operateur oder als Assistent durchführt, ist in den meisten Fällen eine Lokalisation nicht mehr erforderlich.




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3.1.3 Kennzahlen aus dem Bereich „Operation“ • Operierte primäre Mamma-Ca

Standort 2008 2007 2006 - Geesthacht 75 86 68 - Ratzeburg 69 66 48 - Reinbek 82 87 80 BzHzgtL 226 239 196

DMP-Anforderung: a) >= 50 pro KH b) >= 100 pro Zentrum (ab 2008: >= 150)

• Anzahl operierte primäre Mammakarzinome durch den / die verantwortlichen Operateuren:

Anzahl OPs Standort Operateur Fkt Qualifi-kation* 2008 2007 2006

Dr. Klaus von Oertzen CA 1,2 38/512 47 40 Dr. Martin Neuß OA 1 37/512 38 15

- Geesthacht

Dr. Manthana Haritaworn OÄ 1 - - 9 Dr. Andreas Schmid CA 3 69 66 46 - Ratzeburg Dr. Thomas Enderle OA 3 2 Dr. Knut Schirrmacher CA 1 42 54 40 - Reinbek Dr. Agnes Fuhlendorf OÄ 1 31 33 30

* 1 = Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe nach altem Facharztstandard 2 = Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit fakultativer Weiterbildung für spezielle operative Gynäkologie nach MWBO 3 = Facharzt für Chirurgie mit langjähriger Erfahrung in der Mammachirurgie

DMP-Anforderung: a) >= 50 (30 Erstoperateur / 20 Assistenz) pro Operateur

• Anzahl operierte primäre Mammakarzinome durch den / die verantwortlichen Operateuren als Assistenz:

Anzahl OPs Standort Operateur Fkt Qualifi-kation* 2008 2007 2006

Dr. Klaus von Oertzen CA 1,2 20 18 20 Dr. Martin Neuß OA 1 20 32 9

- Geesthacht

Dr. Manthana Haritaworn OÄ 1 - - 12 Dr. Andreas Schmid CA 3 0 0 0 - Ratzeburg Dr. Thomas Enderle OA 3 - - 0 Dr. Knut Schirrmacher CA 1 25 24 10 - Reinbek Dr. Agnes Fuhlendorf OÄ 1 30 24 25

* 1 = Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe nach altem Facharztstandard 2 = Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit fakultativer Weiterbildung für spezielle operative Gynäkologie nach MWBO 3 = Facharzt für Chirurgie mit langjähriger Erfahrung in der Mammachirurgie

DMP-Anforderung: a) >= 50 (30 Erstoperateur / 20 Assistenz) pro Operateur

2 Erläuterung

Einige Krebspatientinnen wurden als primäre Mammakarzinome mehrfach operiert (Ursachen sind zum Beispiel Nachresek-tate bei ausgedehntem, begleitendem DCIS, sekundäre Ablatio nach Nachresektionen, Axillarevision bei positiven Wächter-lymphknoten etc.). Diese Operationen bei primären Mammakarzinomen wurden ebenfalls erfasst. Es gilt also: Erstes Datum: Operateur bei allererster Operation; zweites Datum: Operateur bei allen primär erforderlichen Operationen bis zum Abschluss der primär operativen Therapie




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• Rate brusterhaltendes Vorgehen

Standort 2008 2007 2006 - Geesthacht 75 80 47 - Ratzeburg 78 68 71 - Reinbek 65 60 70

Anforderungen: lt. QS-Ziele 1.1 (Anlage 4a des DMP-Vertrages): >= 70% bei pT1-Tumoren nach 1 Jahr DMP-Laufzeit >= 80% bei pT1-Tumoren nach 3 Jahr DMP-Laufzeit >= 85% bei pT1-Tumoren nach 5 Jahr DMP-Laufzeit lt. BQS: [„5%-Percentil“; „95%-Percentil“] bei pT1- und pT2-Tumoren (2006) [60,0%; 85,0%] bei pT1- und pT2-Tumoren (Verfahrensjahr 2007) [60,0%; 85,0%] bei pT1- und pT2-Tumoren (Verfahrensjahr 2008) lt. S3-LL: >= 60% bei pT1-und pT2-Tumoren

• Rate der präoperativ histologisch abgeklärten (offene Biopsie) nichttastbaren Befunde


DMP-Anforderung: >= 70%

3.1.4 Kennzahlen aus dem Bereich „Strahlentherapie“ • Strahlentherapierate bei Brusterhaltender Therapie


Anforderungen: lt. QS-Ziel 1.3 (Anlage 4a des DMP-Vertrages): >= 70% nach 1 Jahr DMP-Laufzeit >= 75% nach 3 Jahr DMP-Laufzeit >= 80% nach 5 Jahr DMP-Laufzeit lt. S3-LL: > 95%

3.1.5 Kennzahlen aus dem Bereich „Chemotherapie“ • Rate der adjuvanten medikamentösen Therapie bei invasivem Mamma-Ca


Anforderungen: lt. QS-Ziel 1.5 (Anlage 4a des DMP-Vertrages): >= 70% nach 1 Jahr DMP-Laufzeit >= 75% nach 3 Jahr DMP-Laufzeit >= 80% nach 5 Jahr DMP-Laufzeit lt. S3-LL: > 90%




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• Chemotherapierate bei rezeptornegativem Befund


Anforderungen: lt. QS-Ziel 1.6 (Anlage 4a des DMP-Vertrages): nicht definiert lt. S3-LL: > 90%




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3.2 Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung

3.2.1 Einführung Seit dem Jahr 2007 erfolgt im BzHzgtL eine systematische Ergebnisanalyse und -auf-bereitung der von der Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung (ProQS) bei der Kranken-hausgesellschaft Schleswig-Holstein (KGSH) aufbereiteten Ergebnisse der externen verglei-chenden Qualitätssicherung zum Modul 18/1 Mammachirurgie – erstmals also für das Ver-fahrensjahr 2006.

Im Folgenden wird die Ergebnisanalyse und -aufbereitung auszugsweise für das Jahr 2008 vorgelegt. Inhaltlich ist diese in gleicher Weise aufgebaut wie für die Verfahrensjahre 2006 und 2007. Ergänzend zu den Ergebnissen des aktuellen Verfahrensjahres 2008 werden hier-bei auch wieder die Vorjahresergebnisse - sowohl für das Verfahrensjahr 2007 als auch für das Verfahrensjahr 2006 - mit dargestellt.

Allerdings ist für die intertemporale Vergleichbarkeit folgendes zu berücksichtigen:

A Vergleichbarkeit 2008er Ergebnisse gegenüber 2007er Ergebnisse, laut ProQS bei der KGSH gilt:

• QM (1) „Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung“ (85872) - erstmals in 2008 ausgewertet.

• QM (8) „Axilladissektion bei DCIS” (85874) - Diese Kennzahl ist das Ergebnis der Wei-terentwicklung der Kennzahl Axilladissektion bei DCIS (46208) aus der Auswertung 2007. Da die Rechenregel verändert wurde, sind die Ergebnisse nicht vergleichbar.

• QM (11) „Indikation zur brusterhaltenden Therapie” (85888) - Diese Kennzahl ist das Ergebnis der Weiterentwicklung der Kennzahl Indikation zur BET (46212) aus der Bun-desauswertung 2007. Im Vergleich zu der alten Qualitätskennzahl werden auch die Frau-en, die auf Wunsch (trotz nicht erfüllter Kriterien BET) die brusterhaltende Therapie erhiel-ten, im Zähler berücksichtigt. Da die Rechenregel verändert wurde, sind die Ergebnisse nicht unmittelbar vergleichbar. Die Unterschiede sind allerdings nur geringfügig.

B Vergleichbarkeit 2007er Ergebnisse gegenüber 2006er Ergebnisse, laut ProQS bei der KGSH gilt:

• Die Vergleichbarkeit ist aufgrund der Datensatzänderungen lediglich bei folgendem Merk-mal gegeben: QM (21) „Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und Operationsdatum”

• Das Merkmal QM (4) „Angabe pT, pN und M” ist aus der Auswertung mit folgender Be-gründung gestrichen worden: Die Spezifikation sieht seit 2007 eine verpflichtende Angabe von pT, pN und M bei allen invasiven Mammakarzinomen vor. Somit sind die Ergebnisse für diesen Indikator automa-tisch bei 100%.

• Die beiden Merkmale QM (3a) „HER-2/neu-Analyse” (80310) und QM (22) „Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie” (80320) sind erstmalig in der Auswertung darge-stellt.

• Änderung der Dokumentationspflicht: Im Erfassungsjahr 2007 waren plastisch-rekonstruktive Eingriffe nicht mehr dokumentationspflichtig.




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3.2.2 Ergebnisübersicht Für das Verfahrensjahr 2008 sind insgesamt 12 Qualitätsindikatoren betrachtet worden. Eine Übersicht über die Ergebnisse des Johanniter Krankenhauses Geesthacht, des DRK-Krankenhauses Mölln-Ratzeburg und des Krankenhauses Reinbek St. Adolf Stift sowie des Brustzentrums Herzogtum Lauenburg insgesamt ist für das Verfahrensjahr 2008 mit der Ab-bildung 3-1 und - zum Vergleich - für die Verfahrensjahr 2007 und 2006 mit den Abbildungen 3-2 und 3-3 gegeben.

Externe vergleichende Qualitätssicherung Verfahrensjahr 2008 aufbereitetModul 18/1: Mammachirurgie am: 16.07.2009

durch: Dr. Niemann

Ergebnisübersicht

Referenzbereich S-H BzHzgtL Geesthacht Ratzeburg ReinbekQM1* Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung >= 70% 90,7% 90,1% 89,6% 73,9%QM2 Intraoperatives Präparatröntgen >= 95% 95,6% 95,2% 96,0% 100,0%QM3 Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptoranalyse >= 95% 97,6% 100,0% 98,1% 100,0%QM3a Patientinnen mit HER-2/neu-Analyse >= 95% 97,1% 100,0% 98,0% 100,0%QM7a Angabe Sicherheitsabstand bei BET >= 95% 97,2% 100,0% 100,0% 95,6%QM7b Angabe Sicherheitsabstand bei Mastektomie >= 95% 90,4% 100,0% 92,3% 100,0%QM8** Axilladissektion bei DCIS <= 5% 4,7% 0,0% 0,0% 25,0%QM10 Anzahl Lymphknoten >= 95% 91,6% 92,6% 81,8% 92,8%QM22 Indikation zur SNLB >= 63,5% 82,8% 92,0% 92,3% 48,2%QM11** Indikation zur BET >= 60% / <= 85% 81,5% 79,3% 96,5% 71,0%QM20 Meldung an Krebsregister >= 95% 97,7% 94,2% 92,9% 100,0%QM21 Zeitlicher Abstand zw. Diagnose und Operationsdatum (Median) >= 5,0 / <= 20,0 14,0 8,0 13,0 8,0

* neues Qualitätsmerkmal / neue Kennzahl** veränderte Kennzahl gegenüber 20076

Auffälligkeiten 1 2 4 3Unauffälligkeiten 11 10 8 9

Qualitätsindikator

Abbildung 3-1: Ergebnisübersicht hinsichtlich der Qualitätsindikatoren zu Modul 18/1 im Verfahrensjahr 2008


durch: Dr. Niemann

Ergebnisübersicht

Referenzbereich S-H BzHzgtL Geesthacht Ratzeburg ReinbekQM1 Entdeckte Malignome bei offener Biopsie nicht definiert 46,0% 49,3% 41,7% 42.9% 55,0%QM2 Postoperatives Präparatröntgen >= 95% 84,9% 86,8% 100,0% 97,0% 76,9%QM3 Hormonrezeptoranalyse >= 95% 97,7% 98,5% 96,7% 98,3% 96,9%QM3a* HER-2/neu-Analyse >= 95% 93,3% 98,5% 98,6% 94,7% 95,2%QM4 Anabe pT, pN, pM oder MQM7a Angabe Sicherheitsabstand bei BET >= 95% 91,8% 89,2% 89,1% 100,0% 77,1%QM7b Angabe Sicherheitsabstand bei Mastektomie >= 95% 81,9% 91,9% 100,0% 95,5% 81,5%QM8** Axilladissektion bei DCIS <= 5% 13,5% 0,0% 0,0% 0,0% k.A.QM9 Axilladissektion o. Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei invas. Mammakarzinom >= 95% 95,8% 97,8% 100,0% 98,2% 94,1%QM10 Anzahl Lymphknoten >= 95% 82,9% 92,2% 100,0% 92,3% 87,0%QM22* Indikation zur SNLB >= 41,2% 64,4% 56,0% 69,8% 59,1% 21,1%QM11 Indikation zur BET >= 60% / <= 85% 79,3% 73,9% 75,5% 77,4% 67,7%QM20 Meldung an Krebsregister >= 95% 97,3% 94,3% 91,7% 92,2% 100,0%QM21 Zeitlicher Abstand zw. Diagnose und Operationsdatum (Median) >= 5,0 / <= 18,0 13,0 [7,0] 6,0 9,0 k.A.

* neues Qualitätsmerkmal / neue Kennzahl** veränderte Kennzahl gegenüber 2006


Qualitätsindikator

Abbildung 3-2: Ergebnisübersicht hinsichtlich der Qualitätsindikatoren zu Modul 18/1 im Verfahrensjahr 2007




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durch: Dr. Niemann

Ergebnisübersicht

Referenzbereich S-H BzHzgtL Geesthacht Ratzeburg ReinbekQM1 Entdeckte Malignome bei offener Biopsie nicht definiert 45,2% 51,0% 26,7% 50,0% 64,3%QM2 Postoperatives Präparatröntgen >= 95% 64,6% 72,7% 100,0% 0,0% 71,4%QM3 Hormonrezeptoranalyse >= 95% 96,7% 95,6% 96,7% 92,1% 96,4%QM4 Anabe pT, pN, pM oder M >= 95% 86,5% 98,9% 100,0% 97,4% 98,8%QM7a Angabe Sicherheitsabstand bei BET >= 95% 82,5% 83,3% 73,3% 92,0% 84,8%QM7b Angabe Sicherheitsabstand bei Mastektomie >= 95% 77,1% 81,0% 71,4% 92,9% 87,5%QM8 Axilladissektion bei DCIS oder papillärem in situ-Karzinom <= 19,8% 15,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%QM9 Axilladissektion o. Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei invas. Mammakarzinom >= 76% 87,3% 85,8% 93,1% 86,8% 79,5%QM10 Anzahl Lymphknoten >= 95% 87,8% 79,2% 92,7% 84,4% 66,7%QM11 Indikation zur BET >= 60% / <= 85% 81,4% 84,5% 71,4% 79,0% 97,3%QM20 Meldung an Krebsregister >= 95% 95,6% 89,3% 77,6% 90,2% 97,8%QM21 Zeitlicher Abstand zw. Diagnose und Operationsdatum (Median) >= 6,0 / <= 18,0 12,0 6,0 6,0 8,0 5,0


Qualitätsindikator

Abbildung 3-3: Ergebnisübersicht hinsichtlich der Qualitätsindikatoren zu Modul 18/1 im Ver-fahrensjahr 2006

Danach ergeben sich für die Krankenhäuser aufgrund der Ergebnisse des Verfahrensjahres 2008 – und im Vergleich zu den Verfahrensjahren 2007 und 2006 – die in Tabelle 3-1 darge-stellten Auffälligkeiten.

Tabelle 3-1: Qualitätsmerkmale mit auffälligem Ergebnis

Krankenhaus Verfahrensjahr 2008 Verfahrensjahr 2007 Verfahrensjahr 2006 Johanniter Krankenhaus Geesthacht

• Anzahl Lymphknoten • Meldung an Krebsregister

• Angabe Sicherheitsab-stand bei BET

• Meldung an Krebsregister


• Angabe Sicherheitsab-stand b. Mastektomie

• Anzahl Lymphknoten • Meldung an Krebsregister



• Anzahl Lymphknoten • Indikation zur BET • Meldung an Krebsregister

• HER-2/neu-Analyse • Anzahl Lymphknoten • Meldung an Krebsregister

• Postoperatives Präparat-röntgen

• Hormonrezeptoranalyse • Angabe Sicherheitsab-

stand bei BET • Angabe Sicherheitsab-

stand b. Mastektomie • Anzahl Lymphknoten • Meldung an Krebsregister


• Axilladissektion bei DCIS • Anzahl Lymphknoten • Indikation zur SNLB

• Intraoperatives Präparat-röntgen



• Axilladissektion oder SLNB bei invasivem Mamma-CA

• Anzahl Lymphknoten • Zeitlicher Abstand zwi-

schen Diagnose und OP

• Postoperatives Präparat-röntgen



• Axilladissektion oder SLNB bei invasivem Mamma-CA

• Anzahl Lymphknoten • Zeitlicher Abstand zwi-

schen Diagnose und OP

Die Gesamtzahl an Auffälligkeiten an den drei Standorten des Brustzentrums Herzogtum Lauenburg hat im Verfahrensjahr 2008 weiter abgenommen. Aktuell, d.h. bezogen auf das Verfahrensjahr 2008, ist für 9 „auffällige“ Qualitätsmerkmale zu überprüfen, ob es sich um




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echte Auffälligkeiten handelt, denen mit qualitätsverbessernden Maßnahmen begegnet wer-den muss, oder ob es v.a. Erklärungsgründe in der Dokumentation gibt.

Eine extern gesteuerte Auseinandersetzung mit den Ergebnissen der externen vergleichen-den Qualitätssicherung erfolgt durch den sogenannten strukturierten Dialog.

Zuletzt, d.h. bezogen auf das Verfahrensjahr 2008 sind die Standorte Geesthacht und Rat-zeburg vom Fachausschuss angeschrieben worden, um eine Stellungnahme zu den folgen-den auffälligen Ergebnissen abzugeben:

Johanniter Krankenhaus Geesthacht: QM 20: Meldung an Krebsregister

DRK Krankenhaus Mölln Ratzeburg: QM 10: Anzahl Lymphknoten QM 11: Indikation zur BET

Hierzu sind folgende Stellungnahmen abgegeben worden:

• Johanniter Krankenhaus Geesthacht: „Meldung an Krebsregister: Generell sollen alle Patientinnen dem Krebsregister gemeldet werden. Dies geschieht auch nach Angaben der Assistenten konsequent (Kontrollliste wurde vorgelegt, Rücksprache beim Krebsregister ergab eine sehr gute Rücklaufquote). Das „Problem“ wurde mit den Kollegen besprochen.“

• DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg: Anzahl der Lymphknoten: „Im Rahmen der Mammachirurgie wird am DRK-Krankenhaus Ratzeburg routinemäßig bei Mammakarzinom-Patientinnen die Sentinel Node-Biopsie in allen Fällen durchgeführt, in denen keine Kontraindikationen zu diesem Verfahren bestehen. Bei 11 Patientinnen hätte grundsätzlich die Indikation zur Durchführung einer Axilladis-sektion Level I und II bestanden. Hier soll eine Lymphknotenzahl von mindestens 10 Lymphkonten erzielt werden. Bei 2/11 Patientinnen wurde die Vorgabe unterschritten. Hier handelt es sich um zwei sehr betagte Patientinnen. Bei einer Patientin wurde aufgrund der vom Tumorstadium vorgegebenen und vom The-rapiekonzept vorgesehenen Vorgehen eine Axilladissektion Level I und II der linken Axilla durchgeführt. Bei der sehr schlangen Patientin mit einem Alter von über 80 Jahren be-stand ein sehr ausgedünntes senil atrophes Lymphbindegewebe in der linken Axilla, so dass es unseren Pathologen trotz anatomiegerechter Ausräumung des Level I und II nicht gelang, mehr als 7 Lymphknoten darzustellen. Bei der zweiten, sehr alten Patientin handelt es sich um eine Ablatio mammae bei einem lokal fortgeschrittenen Mammakarzinom mit drohender Ulceration, wo der Eingriff bei ausgeprägter Komorbidität mehr aus pflegerischen Gründen erfolgte und eine operative Komorbidität auf jeden Fall vermieden werden sollte. Daher erfolgte lediglich die nicht morbiditätssteigernde Ausräumung des ersten Kompartimentes als axillärer Ausläufer des Brustdrüsenkörpers bei Ablatio mammae, welches dann nur weniger als 10 Lymph-knoten enthielt. [...]“




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Indikation zur BET: „Bei dem zu kommentierenden Ergebnis bezüglich QM 11 „Indikation zur brusterhalten-den Therapie“ ist unsere Klinik dadurch auffällig geworden, dass in 96,5% der Fälle eine brusterhaltende Therapie durchgeführt wurde. Dieser Befund liegt über dem Referenzbe-reich Bund mit 85%. Grundsätzlich wird bei jeder Patientin, bei der aufgrund des Tumor-stadiums eine brusterhaltende Therapie möglich ist und bei der keine Kontraindikationen zur Radiatio der operierten Brust nach brustherhaltender Therapie bestehen, eine BET mit Sentinel Node-Biopsie empfohlen und durchgeführt. Unsere Klinik ist eines der operativen Zentren im Rahmen des Mammascreening-Programms Östliches Schleswig-Holstein. Im Jahr 2008 wurden durch das Mamma-screening-Programm mehrere Patientinnen zur operativen Therapie ihres malignen Mammabefundes zugeführt, so dass sich die Tumorstadien zu früheren Tumorstadien verschoben haben und somit die Indikation zur brusterhaltenden Therapie offensichtlich häufiger als im Bundesdurchschnitt angegeben gestellt werden konnte.“

Insgesamt lassen sich also die „auffälligen“ Ergebnisse adäquat erklären.

3.2.3 Graphische Aufbereitung der Ergebnisse

3.2.3.1 Erläuterung Mit Ausnahme des Qualitätsmerkmals 21 „Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und Opera-tionsdatum“ sind in der aktuellen Ergebnisaufbereitung zunächst die Qualitätsmerkmale des Verfahrensjahres 2008 – und im Vergleich dazu der Verfahrensjahre 2007 und 2006 - nach-folgend graphisch aufbereitet:

1. Zu allen als Raten dargestellten Qualitätsindikatoren sind die zugehörigen Konfiden-zintervalle angegeben worden: Die Raten sind als blaue Balken dargestellt. Konfidenzintervalle sind durch die obere Vertrauensgrenze (OVG) und untere Vertrauensgrenze (UVG) sowie die zugehörige Spannweitenlinie gekennzeichnet.3

2. Die Krankenhausergebnisse sind benchmarkmäßig sortiert dargestellt: Das „beste“ Ergebnis ist links und das schlechteste Ergebnis ist „rechts“.

3. Die Ergebnisse des Johanniter Krankenhauses Geestacht, des DRK-Krankenhauses Mölln-Ratzeburg und des Krankenhauses Reinbek St. Adolf Stift sowie das Gesamt-ergebnis des Brustzentrums Herzogtum Lauenburg sind durch grüne Balken farblich gekennzeichnet.

3 Gerade aber die Fähigkeit „Unterschiede zuverlässig entdecken zu können“ verlangt besondere Hilfestellung

seitens der Statistik. Dies geschieht beispielsweise durch die Verwendung von Konfidenzintervallen, auch Ver-trauensbereiche genannt. Hierdurch erfolgt im wesentlichen eine Berücksichtigung der dem Ergebnis zugrunde-liegenden Fallzahl. Vereinfacht ausgedrückt bedeutet dies, je größer die zugrundeliegende Fallzahl, desto ge-ringer die Breite des Konfidenzintervalls und desto zuverlässiger das Ergebnis. Die Breite des Konfidenzinter-valls wird dabei durch die untere Vertrauensgrenze (UVG) und obere Vertrauensgrenze (OVG) bestimmt. Im Rahmen von Krankenhausvergleichen gilt dann: Nur bei sich nicht überlappenden Konfidenzintervallen lie-gen Hinweise für statistisch signifikante Abweichungen vor.




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4. Zusätzlich zum Landesdurchschnittswert (dunkelblauer Balken) ist auch der Bundes-durchschnittswert (indigoblauer Balken) angegeben.

5. Die jeweiligen Referenzbereiche (= Unauffälligkeitsbereiche) sind grün schraffiert dargestellt.

Ergänzend hierzu ist das Qualitätsmerkmals 21 „Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und Operationsdatum“ graphisch aufbereitet. Für diese stetige Variable können - ohne Zugriff auf die Rohdaten - keine Konfidenzintervalle berechnet werden.

Für die Qualitätsmerkmale „Hormonrezeptoranalyse“ und „Indikation zur Brusterhaltenden Therapie“ werden nachfolgend die graphischen Aufbereitungen aus der aktuellen Ergebnis-analyse und –aufbereitung zur externen vergleichenden Qualitätssicherung dargestellt.

3.2.3.2 Graphische Aufbereitung zum Qualitätsmerkmal „Hormonrezeptoranalyse“ Dargestellt sind die Ergebnisse zum Qualitätsmerkmal „Hormonrezeptoranalyse“ aller an diesem Modul des Verfahrens der externen vergleichenden Qualitätssicherung teilnehmen-den schleswig-holsteinischen Kliniken. Für das im Ergebnis als Rate dargestellte Qualitäts-merkmal gilt aktuell:

Zähler: Patientinnen mit immunohistochemischer Hormonrezeptoranalyse (Status positiv oder negativ)

Nenner (= Grundgesamtheit): Alle Patientinnen mit Histologie „invasives Mammakarzinom“ und abge-schlossener operativer Therapie

Qualitätsindikator = Zähler / Nenner * 100% (= Rate)

Qualitätsziel: Möglichst viele Patientinnen mit immunohistochemischer Hormonrezep-toranalyse und HER-2/neu-Analyse bei invasivem Mammakarzinom

Indikatortyp: Prozessindikator

Abbildung 3-1 zeigt die Ergebnisse für das Verfahrensjahr 2008. Sowohl die Ergebnisse der einzelnen Standorte des BzHzgtL als auch das Ergebnis für das BzHzgtL insgesamt liegen - bezogen auf den Referenzbereich - generell im „grünen Bereich“. Die Ergebnisse für die Standorte Reinbek und Geesthacht liegen im Krankenhausvergleich im oberen Drittel.




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Abbildung 3-1: Ergebnisse der evQS bzgl. des Qualitätsmerkmals „Hormonrezeptoranalyse“ - Verfahrensjahr 2008

Gegenüber den Ergebnissen im Verfahrensjahr 2007 (siehe Abbildung 3-2) und 2006 (siehe Abbildung 3-3) sind einige Veränderungen/Steigerungen festzustellen.





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3.2.3.3 Graphische Aufbereitung zum Qualitätsmerkmal „Indikation zur brusterhal-tenden Therapie“

Dargestellt sind die Ergebnisse zum Qualitätsmerkmal „Indikation zur brusterhaltenden The-rapie“ aller an diesem Modul des Verfahrens der externen vergleichenden Qualitätssicherung teilnehmenden schleswig-holsteinischen Kliniken. Für das im Ergebnis als Rate dargestellte Qualitätsmerkmal gilt aktuell:

Zähler: Frauen mit brusterhaltender Therapie bei gegebener Indikation

Nenner (= Grundgesamtheit): Alle Frauen mit Primärerkrankung und Histologie invasivem Mamma-karzinom im Stadium pT1 und abgeschlossener operativer Therapie

Qualitätsindikator = Zähler / Nenner * 100% (= Rate)

Qualitätsziel: Angemessene Indikationsstellung zur brusterhaltenden Therapie bei Frauen im Stadium pT1 oder pT2.

Indikatortyp: Indikationsstellung

Abbildung 3-4 zeigt die Ergebnisse für das Verfahrensjahr 2008. Sowohl die Ergebnisse der einzelnen Standorte des BzHzgtL als auch das Ergebnis für das BzHzgtL insgesamt liegen - bezogen auf den Referenzbereich - mit einer Ausnahme im „grünen Bereich“. Für das scheinbar auffällige Ergebnis aus Ratzeburg liegt eine adäquate Erklärung vor.




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Abbildung 3-4: Ergebnisse der evQS bzgl. des Qualitätsmerkmals „Indikation zur Brusterhal-tenden Therapie“ - Verfahrensjahr 2008

Die Ergebnisse des Verfahrensjahres 2007 sind der Abbildung 3-5 und die des Verfahrens-jahres 2006 der Abbildung 3-6 zu entnehmen.





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Qualität aus Sicht der Patientinnen 22

4 Qualität aus Sicht der Patientinnen

4.1 Vorbemerkung Eine wesentliche Anforderung für Brustzentren in Kooperation mehrerer Krankenhäuser ist die Einrichtung bzw. das Vorhandensein eines gemeinsamen Qualitätsmanagements.

Wie das jeweilige einrichtungsinterne Qualitätsmanagement der kooperierenden Kranken-häuser des BzHzgtL ist auch das gemeinsame Qualitätsmanagement QMBzHzgtL ein Instru-ment der Organisationsentwicklung, und zwar hier insbesondere über alle Versorgungssek-toren hinweg. Prioritäres Ziel des QMBzHzgtL ist dabei die Optimierung des Behandlungspro-zesses von Patientinnen mit Brustkrebs.

Für eine patientenorientierte Prozessoptimierung gilt es dabei ex ante den Behandlungspfad auf die Bedürfnisse und unter Einbeziehung der Patientin abzustimmen und ex post - vor-zugsweise im Rahmen einer Patientinnenbefragung zur Zufriedenheit mit der Behandlung - zu überprüfen.

Die Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft zum DMP Brustkrebs sieht eine Mes-sung der Patientenzufriedenheit zu verschiedenen Zeitpunkten vor, und zwar:

• nach 4 Wochen • nach 3 Monaten • nach 6 Monaten • nach 1 Jahr und • nach 3 und 5 Jahren.

Die Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie sehen für die Zertifizierung von Brustzentren eine mindestens einmal jährliche Pa-tientinnenbefragung vor.

Gerade auch im Hinblick auf die Überprüfung der Zielvorgabe des BzHzgtL „Sicherstellung der Patientenorientierung“ haben Patientinnenbefragungen im BzHzgtL einen hohen Stel-lenwert.

So führt das BzHzgtL - nach einem erfolgreichen Pretest in der Zeit vom 30.06.2006 bis 31.12.2006 - seit dem 01.04.2007 eine kontinuierliche Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt t0 (= Entlassungszeitpunkt) durch.

Ergänzend zu dieser Patientinnenbefragung erfolgte in der Zeit vom 01.10.2007 bis 31.10.2008 eine zweite Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt t1 (= 6 Monate nach Entlas-sung) ebenfalls zunächst in Form eines Pretestes.

Nach erfolgreichem Abschluss des Pretestes und Adaption des Erhebungsinstrumentes er-folgt nunmehr ab Januar 2009 die Patientinnenbefragung auch zum Zeitpunkt t1 (= 6 Monate nach Entlassung) als kontinuierliche Maßnahme.

Auf der Grundlage des Erhebungsbogens zum Zeitpunkt t1 erfolgt ab dem Jahr 2009 auch eine Befragung zum Zeitpunkt t2 (= 1 Jahr nach Entlassung) als kontinuierliche Maßnahme.




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Allen bisher etablierten Patientinnenbefragungen liegen adäquate Durchführungsplanungen zugrunde. Diese regeln insbesondere die in allen Standorten einheitliche Vorgehensweise bei der Datengewinnung.

Die Ergebnisse der Jahresauswertungen der Patientinnenbefragungen werden auch auf der Homepage des BzHzgtL eingestellt.

4.2 Ausgewählte Ergebnisse der Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt der Entlassung (t0)

Vorrangige Zielsetzung dieser Befragung ist:

1. Kontinuierliche Beurteilung der Patientinnenzufriedenheit 2. Gewinnung von Informationen über Problembereiche aus der Sicht der Patientin, für

die es sinnvoll und zweckmäßig ist, mit methodischen Werkzeugen des Qualitätsma-nagements Verbesserungen/Veränderungen systematisch herbeizuführen.

Hierzu kommt aktuell ein siebenseiti-ger evaluierter Erhebungsbogen zum Einsatz (siehe Abbildung 4-1). Dieser wird an alle an Brustkrebs erkrankte Patientinnen ausgeteilt, die sich in ei-nem der drei Standorte des BzHzgtL einer Operation unterziehen.

Sowohl die einzelnen Jahresauswer-tungen als auch die für die Jahre 2006 bis 2008 zusammengefasste Auswer-tung der Patientinnenbefragung bele-gen zum Teil eindrucksvoll die im BzHzgtL gelebte Patientenorientie-rung. Im folgenden werden zunächst einige dieser positiven Ergebnisse für den Zeitraum 2006 bis 2008 vorgestellt, die bei Rücklaufraten von bis zu 80% eindeutig als repräsentativ eingestuft werden dürfen.

Tabelle 4-1: Zusammenfassung ausgewählter Ergebnisse der Patientinnenbefragung zum Ent-lassungszeitpunkt für den Zeitraum 2006 bis 2008 im BzHzgtL

Aspekt Ergebnis Brustsprechstunde:

• Wartezeit auf Termin 78% der Patientinnen erhalten einen Termin innerhalb der nächsten 4 Tage. Insgesamt 93% der Patientinnen haben in weniger als 10 Tagen einen Termin bei einem Brustspezialis-ten des BzHzgtL.

• Wartezeit während des Termins 69% der Patientinnen warten während des Brustsprechstun-determins höchstens 20 Minuten; insgesamt knapp 90% der Patientinnen warten höchsten 30 Minuten.

A Allgemeine Angaben B Fragen zur Organisation und zum Ablauf C Fragen zu Ihren Untersuchungen und der Diagnostik D Fragen zu Information und Aufklärung bei Untersu

chung und Diagnostik E Fragen zum ärztlichen Verhalten und Einbezug der

Angehörigen F Fragen zur Behandlung G Fragen zu Möglichkeiten der Mitsprache und Ein

flussnahme H Fragen zu Schmerzen I Fragen zur „sonstigen“ Betreuung J Fragen zu unseren Mitarbeitern K Fragen zur psychischen Auswirkung und psychologi

schen Betreuung L Fragen zur Vorbereitung auf die Entlassung M Abschließende Bewertung des Aufenthaltes N Fragen zu Ihrer Person

Abbildung 4-1: Inhalte des Fragebogens zum Zeitpunkt der Entlassung




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Aspekt Ergebnis Aufnahme:

• Organisation / Ablauf des Aufnahmeverfahrens

94% der Patientinnen empfinden das Aufnahmeverfahren als „sehr gut organisiert“ (63%) bzw. als „gut organisiert“ (31%).

• Informationen über den organisa-torischen Ablauf im Krankenhaus

71% der Patientinnen geben an, bei Ihrer Aufnahme genau über den organisatorischen Ablauf im Krankenhaus informiert worden zu sein.

• Aufnahme auf Station / Betreuung in den ersten Stunden

99% der Patientinnen beurteilen die Aufnahme auf Station und die Betreuung in den ersten Stunden als „sehr gut“ (81%) oder „gut“ (18%).

• Schnelle Mitteilung des zuständigen Ansprechpartners

94% der Patientinnen haben schnell erfahren, wer für Sie zu-ständig ist und an wen sie sich bei Fragen wenden konnten.

Untersuchung / Diagnostik:

• Orientierung auf dem Weg allein zu den Untersuchungen

77% der Patientinnen fanden sich auf dem Weg allein zu den Untersuchungen „immer“ oder „meistens“ zurecht.

• Betreuung und Unterstützung durch das Personal

99% der Patientinnen werten die Betreuung und Unterstüt-zung durch das Personal als „sehr gut“ (72%) oder „gut“ (27%).

• Zusammenarbeit zwischen den an der Untersuchung beteiligten Personen

87% der Patientinnen werten ohne jegliche Einschränkung die Zusammenarbeit als gut, weitere 11% stimmten dieser Beur-teilung mit wenigen Abstrichen zu.

Auch bei der Beurteilung der Fragen zur Information und Aufklärung bei Untersuchung und Diagnostik im Kontext der präoperative Diagnostik im Krankenhaus stellen die Patientinnen dem BzHzgtL ein gutes Zeugnis aus (vgl. Abbildung 4-2).

1,40

1,30

1,25

1,18

1,18

1,17

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Wurden Ihnen die Risiken der Untersuchung/en genauerklärt?

Wurde Ihnen der Ablauf der Untersuchung/en genaubeschrieben?

Wurden Ihre Fragen verständlich beantwortet?

Hatten Sie die Möglichkeit, ausreichend Fragen zustellen?

Wurden Ihre Fragen ausreichend beantwortet?

Wurden Sie im Vorfeld von Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin genauüber die geplanten Untersuchungen aufgeklärt?

D3

D2

D6

D4

D5

D1

FRA

GEN

Verteilung in % / Scorewert

1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00

ja eher ja teils, teils eher nein nein 2006-2008

Abbildung 4-2: Beurteilung der Fragen zur Information und Aufklärung bei Untersuchung und

Diagnostik im Rahmen der präoperativen Diagnostik




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Gleiches gilt auch bei der Beurteilung der Fragen zum ärztlichen Verhalten und Einbezug der Angehörigen (vgl. Abbildung 4-3).

2,77

2,09

2,03

1,93

1,57

1,49

1,21

1,17

1,14

1,13

1,12

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Wurden Ihren Angehörigen/Ihrem Partner Möglichkeitenaufgezeigt, Sie in Ihrer Krankheit und Genesung zu

unterstützen?

Hatten Ihre Angehörigen/Ihr Partner die Möglichkeit, einpersönliches Gespräch mit dem Arzt/der Ärztin zu führen?

Wurden Ihre Angehörigen/Ihr Partner Ihrer Meinung nachbeim Gespräch und der weiteren Planung ausreichend

einbezogen?

Hatten Ihre Angehörigen/Ihr Partner die Möglichkeit,ausreichend Fragen zu stellen?

Wurde das Gespräch NICHT unterbrochen/gestört (z. B.durch Telefonate, Anfragen)?

Fühlten Sie sich durch das Gespräch mit dem Arzt/der Ärztinermutigt und beruhigt?

Wurde Ihnen die endgültige Diagnose durch den Arzt/dieÄrztin auf einfühlsame Weise mitgeteilt?

Wurden Ihre Fragen aus Ihrer Sicht ausreichendbeantwortet?

Hatten sie die Möglichkeit, ausreichend Fragen zu stellen?

Hatten Sie den Eindruck, dass der Arzt/die ÄrztinVerständnis für Ihre Sorgen und Ängste hatte?

Hatten Sie das Gefühl, dass Ihre Privatsphäre beimArztgespräch sicher gestellt war?

E10

E11

E08

E09

E05

E07

E01

E03

E02

E04

E06

FRA

GEN


1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00


Abbildung 4-3: Beurteilung der Fragen zum ärztlichen Verhalten und Einbezug der Angehörigen

Natürlich freuen sich die Verantwortlichen des BzHzgtL über diese zum Teil sehr guten Er-gebnisse, die durchaus auch im Zusammenhang mit den steigenden Fallzahlen des BzHzgtL zu sehen sind. So konnte die jährliche Patientenzahl seit dem Gründungsjahr 2003 bis Ende 2008 um über 30% gesteigert werden – bis heute sind im BzHzgtL seit dem Gründungsjahr über 1000 Patientinnen mit Brustkrebs von den Ärztinnen und Ärzten des BzHzgtL behandelt worden.

Gleichwohl gilt es aber auch, im Rahmen der kontinuierlichen Patientinnenbefragung nach Verbesserungsmöglichkeiten systematisch zu fahnden (siehe hierzu auch Kapitel 4.4.).

So sind beispielsweise die Informationsmöglichkeiten für Patienten, sich selbst über Ihre Krankheit anhand von Broschüren zu informieren, genauso ausbaufähig wie Informationen über Selbsthilfegruppen oder Rehabilitationsmaßnahmen (vgl. Abbildung 4-4).




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2,81

2,56

2,25

2,20

1,77

1,16

1,12

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Sind Sie über Reha-Maßnahmen informiert worden?

Wurde Ihnen mitgeteilt, wie und wo Sie sichSelbsthilfegruppen anschließen können?

Wurden Ihnen derartige Broschüren zur Verfügunggestellt?

Wurden Sie über die Möglichkeit informiert, sich selbstanhand von Broschüren o. and. Lektüre über Ihre

Krankheit zu informieren?

Hatten Sie das Gefühl, dass der Arzt/die Ärztin dieSituation nicht verharmlost hat?

Wurde Ihnen genau erklärt, welche Behandlungen nunvoraussichtlich folgen werden?

Wurden Sie ausführlich und genau über dasKrankheitsbild aufgeklärt?

D13

D12

D11

D10

D08

D09

D07

FRA

GEN


1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00


Abbildung 4-4: Beurteilung der Fragen zur Information und Aufklärung bei Untersuchung und

Diagnostik nach der endgültigen Diagnose

Im Hinblick auf die verbesserungsbedürftigen Informationsmöglichkeiten für Patienten, sich selbst über Ihre Krankheit anhand von Broschüren zu informieren, ist mittlerweile eine ent-sprechende Maßnahme realisiert worden: So erhalten die Brustkrebspatientinnen während Ihres stationären Aufenthaltes eine Patienten-Informationsmappe, die insbesondere eine Broschüre „Patienten-Informationen“ enthält, mit der die Patientinnen auf verständliche Wei-se über die wesentliche Aspekte der Brustkrebsbehandlung unterrichtet werden. Mit dieser Patienten-Informationsmappe im Sinne eines Wegweisers soll v.a. auch auf die „Zeit nach dem Krankenhausaufenthalt“ insbesondere durch das Aufzeigen weiterer Unterstützungs-möglichkeiten beispielsweise im Rahmen von Selbsthilfegruppen oder durch Rehabilitati-onsmaßnahmen eingegangen werden.

Verbesserungsmöglichkeiten sind nämlich auch für einige Aspekte im Zuge der Vorbereitung auf die Entlassung gegeben (vgl. Abbildung 4-5). Hier gilt es insbesondere - neben Informa-tionen zu Unterstützungsmöglichkeiten durch Selbsthilfegruppen und Informationen darüber, worauf die Patientin in nächster Zeit gesundheitlich besonders zu achten hat sowie Informa-tionen über mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten - den Patientinnen Fähigkeiten aufzuzeigen, die ihnen helfen besser mit Ihrer Krankheit im Alltag zu leben.




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2,84

2,72

2,29

2,25

2,12

1,74

1,55

1,52

1,13

1,08

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Wurden Ihnen im Brustzentrum praktische Fähigkeiten gezeigt, dieIhnen helfen, besser mit Ihrer Krankheit im Alltag zu leben?

Wurden Sie genau über mögliche Nebenwirkungen der Medikamenteinformiert?

Wurde Ihnen genau erklärt, welche Medikamente Sie nach IhremAufenthalt zu nehmen haben?

Sind Sie ausreichend über die Unterstützungsmöglichkeiten durch dieSelbsthilfegruppen informiert worden?

Wurden Sie im Vorfeld Ihrer Entlassung genau darüber informiert,worauf Sie in nächster Zeit gesundheitlich besonders zu achten haben?

Wurden Sie Ihrer Meinung nach ausreichend in die weitere PlanungIhrer Behandlung einbezogen?

Wurden Sie ausreichend über Ihre weitere Behandlung nach IhremAufenthalt im Brustzentrum informiert?

Fühlten Sie sich insgesamt gut auf Ihre Entlassung vorbereitet?

Würden Sie unser Brustzentrum an Freunde und Verwandteweiterempfehlen?

Würden Sie sich wieder für unser Brustzentrum entscheiden?

L06

L04

L03

L08

L01

L05

L02

L07

L09

L10

FRA

GEN


1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00


Abbildung 4-5: Beurteilung der Fragen zur Vorbereitung auf die Entlassung

4.3 Ausgewählte Ergebnisse der Patientinnenbefragung zum Zeitpunkt sechs Monate nach der Entlassung (t1)

Gerade im Zuge der sektorübergreifenden Betrachtung der Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs ist die „Zeit nach der Krankenhausbehandlung“ für die Verantwortlichen des BzHzgtL von besonderem Interesse. Aus diesem Grund führt das Brustzentrum auch eine Befragung sechs Monate nach der Krankenhausbehandlung durch, um insbesondere zu prü-fen, welche Probleme nach der Krankenhausbehandlung auftraten, inwieweit die weiterfüh-renden Therapie- und Nachsorgemaßnahmen von den Patientinnen entsprechend der Pla-nung wahrgenommen bzw. auch empfunden worden sind.

Konkret ist mit dieser Patientinnenbefragung folgende Zielsetzung verbunden:

1. Kontinuierliche Beurteilung der Patientinnenzufriedenheit im Hinblick auf den Zeit-raum 6 Monate nach Entlassung

2. Gewinnung von Informationen über Problembereiche in diesem Zeitraum aus Sicht der Patientin, für die es sinnvoll und zweckmäßig ist, mit methodischen Werkzeugen




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des Qualitätsmanagements sektorübergreifend Verbesserungen/Veränderungen systematisch herbeizuführen.

3. Förderung der Zusammenarbeit der am Behandlungs- und Betreuungsprozess betei-ligten Leistungserbringer.

Hierzu kam in der Erprobungsphase ein 14seitiger Erhebungsbogen zum Einsatz (siehe Abbildung 4-6). Dieser ist auf dem Postweg an alle an Brust-krebs erkrankten Patientinnen ausge-teilt worden, die sich in einem der drei Standorte des BzHzgtL vor sechs Mo-naten einer Operation unterzogen ha-ben.

Dieser Erhebungsbogen ist evaluiert worden. Der aktuelle Erhebungsbogen umfasst 10 Sei-ten und ist seit Januar 2009 im Einsatz.

Im Folgenden werden die Ergebnisse der Pretestphase im Zeitraum 10/2007 bis 10/2008 vorgestellt, die bei Rücklaufraten von über 50% durchaus als repräsentativ eingestuft werden dürfen.

Tabelle 4-2: Zusammenfassung ausgewählter Ergebnisse der Patientinnenbefragung zum Zeit-punkt sechs nach Monate nach Entlassung für den Zeitraum 10/2007 bis 10/2008

Aspekt Ergebnis Ausgangslage:

• Komplikationen in den ersten vier Wochen nach dem Krankenhaus-aufenthalt

Bei 91% der Patientinnen traten keine Komplikationen auf.

Aktuelles Befinden:

• Derzeitiger Gesundheitszustand Einschätzungen der Patientinnen: • Ich fühle mich wieder ganz gesund: 19,6% • Ich bin derzeit beschwerdefrei 24,5% • Ich habe derzeit nur geringe Beschwerden 31,4% • Ich habe noch einige Beschwerden 20,6% • Ich fühle mich immer noch sehr krank 3,9%

• Veränderung des Gesundheits-zustandes in den vergangenen sechs Monaten

Einschätzungen der Patientinnen: • viel besser als vor einem halben Jahr 36,5% • etwas besser als vor einem halben Jahr 16,7% • in etwa so wie vor einem halben Jahr 33,3% • etwas schlechter als vor einem halben Jahr 10,4% • wesentlich schlechter als vor einem halben Jahr 3,4%

• Symptome in den vergangenen vier Wochen

Zu den mit Abstand am häufigsten benannten Symptomen zählen Schlaflosigkeit, Erschöpfung und Stimmungsschwan-kungen. Hier geben mehr als die Hälfte der Patientinnen an, an diesen Symptomen „häufig“ oder „manchmal“ zu leiden.

A Allgemeine Angaben B Aktuelles Befinden C Berufsleben D Nachsorge E Rehabilitation und Hilfestellung F Privatleben und soziales Umfeld G Zukunft H Fragen zu Ihrer Person

Abbildung 4-1: Inhalte des Fragebogens zum Zeitpunkt sechs Monate nach Entlassung




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Aspekt Ergebnis • Einschränkungen in den täglichen

Aktivitäten/Tätigkeiten 45% der Patientinnen fühlen sich überhaupt nicht einge-schränkt, 51% etwas und 4% sehr stark eingeschränkt.

Nachsorge:

• Veränderung der Lebensführung 38% der Patientinnen haben keine Veränderung vorgenom-men und 16% der Patienten versuchen, nicht mehr alles so ernst zu nehmen. Ebenfalls 16% achten mehr auf ihren Kör-per/ihre Gesundheit.

• Abtasten der Brust 64% der Patientinnen tasten „regelmäßig“ und 25% „unregel-mäßig/selten“ ihre Brust /ihre Brüste und die Brustumgebung auf Veränderungen ab.

• Nachsorgekalender 57% der Patientinnen verfügen über einen festgelegten Nach-sorgekalender, 43% nicht.

• Nachsorgeuntersuchungen 96% der Patientinnen nehmen an den empfohlenen Nachsor-geuntersuchungen teil.

Rehabilitation und Hilfestellungen:

• REHA-Aufenthalt 38% der Patientinnen haben in den letzten sechs Monaten einen REHA-Aufenthalt in Anspruch genommen, 62 % nicht.

• Psychologische Hilfe/Betreuung 86% der Patientinnen haben in den letzten sechs Monaten psychologische Hilfe bzw. Betreuung in Anspruch genommen, 14 % nicht.

• Krebsberatungsstellen/ Selbsthilfegruppen

48% der Patientinnen sind Krebsberatungsstellen bekannt und 47% der Patientinnen kennen Selbsthilfegruppen für an Krebs Erkrankte. Lediglich 6% der Patientinnen sind Mitglied einer Selbsthilfegruppe.

Privatleben und soziales Umfeld:

• Sozial Kontakte 65% der Patientinnen fühlen sich voll integriert und pflegen ihre Kontakte. 21% der Patientinnen können zum großen Teil ihren sozialen Kontakten nachkommen.

• Bezugsperson Zu den wichtigsten Bezugspersonen zählen der Ehe-/Lebenspartner (43%) und die Kinder (36%).

Zukunft:

• Zukunftsgefühl Einschätzungen der Patientinnen: • Ich sehe meiner Zukunft optimistisch entgegen 55,6% • Ich freue mich auf meine Zukunft 14,5% • Meine Gefühle sind eher wechselhaft 20,2% • Ich mache mir Sorgen um meine Zukunft 6,5% • Ich bin ängstlich und/oder niedergeschlagen 3,2%

In der Beurteilung des/der mit ihrer Nachsorge beauftragten Arztes/Ärztin kommen die Pati-entinnen in der Regel zu positiven Voten (siehe Abbildung 4-7 und Abbildung 4.8).




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1,28

1,61

1,36

1,43

1,36

1,37

1,35

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

... hat Verständnis für mich und meine Situation

... gibt mir die Möglichkeit, auch über seelische Problemeund Gefühle zu sprechen

... hört mir aufmerksam zu

... nimmt meine Meinung ernst

... gibt mir ausreichend Gelegenheit, Fragen zu stellen

... macht mir einen sehr kompetenten Eindruck

... ist sehr gewissenhaft und erklärt mir alles genau

D22

.1D

22.2

D22

.3D

22.5

D22

.7D

22.9

D22

.11

Frag

en


1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00

stimmt genau eher richtig teils, teilseher falsch völlig falsch Score

Abbildung 4-7: Beurteilung des mit der Nachsorge beauftragten Arztes - Teil A

1,84

1,75

2,36

1,40

1,67

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

... verunsichert und ängstigt mich manchmal mitseinen/ihren Aussagen

... übergeht mich oft und tut meine Meinung ab

... erscheint mir manchmal „übervorsichtig“

... widerspricht sich manchmal selbst

... nimmt meine Nachsorge meiner Meinung nach etwaszu sehr „auf die leichte Schulter“

Frag

en


1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00

stimmt genau eher richtig teils, teilseher falsch völlig falsch Score

Abbildung 4-8: Beurteilung des mit der Nachsorge beauftragten Arztes - Teil B

Insgesamt sind 70% der Patientinnen mit der Betreuung durch ihren Arzt im Rahmen der Nachsorge „zufrieden“, weitere 23% sind „eher zufrieden“.




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Als Verbesserungsvorschläge geben die Patientinnen an:

• Nicht so sehr mit Fachausdrücken "rumschmeißen", sondern in klar verständlichem Deutsch sagen was Sache ist.

• Eventuell einen Kalender führen: Wann welche Untersuchung und mit welchem Er-gebnis.

• Wenn man genauere Zeitpläne kriegen könnte, wann welche Untersuchung sinnvoll ist.

• Besser und intensiver über den Umfang der Nachsorgeuntersuchungen nach einem Krebsbefund informiert zu werden. Einen Arzt / eine Ärztin, der/die sich für die Nach-sorge zuständig fühlt und man sich nicht nervig oder lästig fühlt.

• An die Nachsorgen sollten Patientinnen schriftlich erinnert werden, nicht jede Patien-tin kann der Verantwortung gerecht werden.

• Die Nachsorgeuntersuchungen sollten dem Rückfallrisiko der jeweiligen Patientin in-dividuell angepasst werden und nicht standardisiert. MRT und PET sollten im Be-darfsfall möglich sein, ohne Schwierigkeiten durch die Krankenkasse.

• Meine Meinung ernst nehmen.

• Eher einen Ultraschall von der Brust machen . Mir ist immer gesagt worden, das geht erst nach der Bestrahlung. Also wenn alles abgeschlossen ist.

• Vielleicht automatisch Skelettszintigraphie + MRT-Untersuchung anbieten.

4.4 Systematische Auseinandersetzung mit den Ergebnissen der Patientinnenbefragung

Im BzHzgtL erfolgt nach Vorlage der Jahresauswertungen eine systematische Auseinander-setzung mit den Ergebnissen. Diese werden dabei nicht nur insgesamt, sondern insbesonde-re auch bezogen auf die einzelne Standorte des BzHzgtL analysiert.

Auffälligkeiten definieren sich dabei an folgenden Kriterien:

a) Inhomogenität: Differenzbetrag hinsichtlich der Scorewerte der einzelnen Standorte: Differenzbetrag > 1,5 = starke Inhomogenität Differenzbetrag > 1,0 = moderate Inhomogenität

b) Grenzwertüberschreitung eines standortbezogenen Scorewertes bzw. Scorewert des BzHzgtL: Scorewert > 2,5 = starke Überschreitung Scorewert > 2,0 = moderate Überschreitung

Die Festlegung von Konsequenzen sehen dann - zum Beispiel - wie folgt aus:




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B5 Wurden Sie bei Ihrer Aufnahme genau über den organisatorischen Ablauf im Krankenhaus informiert (z. B. Essenszeiten, Visite, Besuchszeiten)?

Auffälligkeiten: a) Inhomogenität: Diff =

• stark 2,99

• moderat

b) Indiv. Grenzwertüberschreitung Joh KH DRK KH KH Reinbek BzHzgtL Scorewerte: 1,68 1,97 3,18 2,03

• stark x

• moderat x

Maßnahmen: Krankenhaus Reinbek: Informationen stehen am INFO-Brett, deshalb wurde

wahrscheinlich kein zusätzlicher Hinweis im persönli-chen Gespräch gegeben. Ergebnis wurde besprochen

Insgesamt: Überprüfung bei der nächsten Auswertung




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Qualitätsfördernde Maßnahmen 33

5 Qualitätsfördernde Maßnahmen

5.1 Gemeinsame Interdisziplinäre Tumorkonferenz 5.1.1 Vorbemerkung Vor Gründung des BzHzgtL sind die Fallbesprechungen von Brustkrebspatientinnen im Jo-hanniter Krankenhaus Geesthacht und im Krankenhaus Reinbek St. Adolf Stift in die „allge-meine“ Tumorkonferenz eingebunden gewesen. Die Durchführung dieser Tumorkonferenzen lag in der Verantwortung der kooperierenden Kliniken, wobei die Abläufe nahezu gleich er-folgten.

Seit September 2005 erfolgen die Fallbesprechungen von Brustkrebspatientinnen des BzHzgtL im Rahmen der Gemeinsamen Interdisziplinären Tumorkonferenz.

Die Organisation, der Ablauf und die Erfüllung der Anforderungen an die Gemeinsame Inter-disziplinäre Tumorkonferenz werden weiterhin im Zuge der wissenschaftlichen Begleitung des BzHzgtL evaluiert und entsprechend der Evaluationsergebnisse adaptiert.

5.1.2 Zielsetzung Die Gemeinsame Interdisziplinäre Tumorkonferenz im BzHzgtL dient der Fallbesprechung von - vornehmlich - Patientinnen mit Brustkrebs sowie dem Erfahrungsaustausch und der Diskussion über das Procedere bzw. Festlegen einer Therapiestrategie.

Die Fallbesprechungen von Brustkrebspatientinnen umfassen sowohl präoperative Tumor-konferenzen als auch postoperative Tumorkonferenzen, und seit 2008 für mindestens 50% aller Fälle.1

5.1.3 Teilnehmer Die Teilnehmer der Gemeinsamen Interdisziplinären Tumorkonferenz setzen sich aus einer Kerngruppe und einer Ergänzungsgruppe zusammen.

Die Kerngruppe der Gemeinsamen Interdisziplinären Tumorkonferenzen umfasst:

• Brustoperateure (Gynäkologe, Chirurg) • Radiodiagnostiker • onkologisch versierte Gynäkologe(n) • internistische Onkologen • Strahlentherapeut(en) • Pathologe(n).

1 Gemäß den Anforderungen an DMP-Krankenhäuser/-Kooperationszentren im Rahmen des DMP Brustkrebs

Schleswig-Holstein muss hierbei ein Prozentsatz von 20% nach einem Jahr und von 50% nach drei Jahren er-füllt sein. Die fachlichen Anforderungen der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie für die Zertifizierung von Brustzentren sehen einen Prozentsatz von mindestens 60% bei der Erstzertifizierung und mindestens 95% nach 1 Jahr für die postoperative Fallbesprechung vor.




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Die Ergänzungsgruppe umfasst:

• Ärzte der kooperierenden Kliniken, die im Rahmen der Gemeinsamen Interdis-ziplinären Tumorkonferenz eigene aktuelle Tumorpatientinnen oder Tumorpatienten vorstellen wollen.

• Interessierte Ärzte der kooperierenden Kliniken • Niedergelassene Ärzte im Einzugsgebiet der kooperierenden Kliniken.

5.1.4 Methode Der Ablauf der Gemeinsamen Interdisziplinären Tumorkonferenz umfasst:

• Darstellung der Vorgeschichte

• Darstellung der relevanten Ergebnisse bildgebender Diagnostik soweit erforderlich

• Darstellung der relevanten histologischen und zytologischen Befunde

• Interdisziplinäre Entscheidungsfindung bzgl. a) der geplanten OP bei präoperativer Fallbesprechung b) dem weiteren Therapieplanung bei postoperativer Fallbesprechung

• Anfertigung und Versendung eines Protokolls der Tumorkonferenz.

5.1.5 Leitung und Termine Die Leitung der Gemeinsamen Interdisziplinären Tumorkonferenz erfolgt durch den Leiter des BzHzgtL oder seinem/seiner Vertreter/in.

Die Gemeinsame Interdisziplinäre Tumorkonferenz findet regelmäßig jeden 2. Mittwoch im Monat ab 16:00 Uhr im Johanniter Krankenhaus Geesthacht statt.

5.1.6 Anmeldung für vorzustellende Brustkrebspatientinnen Anmeldeschluss für vorzustellende Tumorpatienten ist 24 Stunden vor Beginn der Gemein-samen Interdisziplinären Tumorkonferenz beim hierfür zuständigen Sekretariat des BzHzgtL (also: 2. Dienstag im Monat 16.00 Uhr). Hierbei ist mitzuteilen, wie viele Patienten prä- bzw. postoperativ vorgestellt werden.

Die Vorstellung der Patientinnen erfolgt standardisiert gemäß eines hierfür entwickelten An-meldeformulars. Die Datenzusammenstellung der vorzustellenden Brustkrebspatienten in den kooperierenden Kliniken des BzHzgtL erfolgt gemäß einer Arbeitsanweisung.

Niedergelassene Frauenärzte (DMP Brustkrebs-Ärzte) können auch eigene aktuelle Fälle zur Besprechung vorstellen. Hier gilt das gleiche Prozedere.

5.1.7 Anmeldung für Teilnehmer Die Mitglieder der Kerngruppe benötigen keine Anmeldung. Zur Sicherstellung der Interdis-ziplinarität der Tumorkonferenz melden sich Mitglieder der Kerngruppe beim hierfür zustän-




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digen Sekretariat des BzHzgtL bei Teilnahmeverhinderung bis spätestens 24 Stunden vor Sitzungsbeginn ab.

Personen aus der Ergänzungsgruppe melden sich beim hierfür zuständigen Sekretariat des BzHzgtL bis spätestens 24 Stunden vor Sitzungsbeginn an.

5.1.8 Information und Einladung Die Information über die zur Fallbesprechung angemeldeten Patienten erfolgt nach Ende der Anmeldefrist spätestens 6 Stunden vor Beginn der Gemeinsamen Interdisziplinären Tumor-konferenz via eMail oder Telefax an alle Mitglieder der Kerngruppe und alle angemeldeten Personen. In Ausnahmefällen kann diese Information auch telefonisch erfolgen.

5.1.9 Vorstellung der Patientinnen Die Patientinnen werden von den zuständigen Chefärzten der kooperierenden Kliniken oder seinem/seiner Vertreter/in vorgestellt. Hierzu werden die einzelnen patientenbezogenen An-meldeformulare auf einem Speichermedium (Stick oder CD) mitgebracht und auf dem für die Fallbesprechung zur Verfügung gestellten Notebook übertragen. Via Beamer werden so die zu besprechenden Fälle für alle Teilnehmer der GIT sichtbar gestaltet.

5.1.10 Dokumentation / Protokoll Das Anmeldeformular dient gleichermaßen der weitergehenden Dokumentation und Proto-kollierung. Die sich während der Tumorkonferenz ergebenden weiteren Angaben werden „online“ vom Leiter der GIT erfasst, abgespeichert und am Ende auf das mitgebrachte Spei-chermedium als „Einzelprotokolle“ übertragen.

Vom Leiter der Gemeinsamen Interdisziplinären Tumorkonferenz wird nach Abschluss der GIT ein Übersichtsprotokoll erstellt, dem die Einzelprotokolle als Anlagen beigefügt werden.




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5.2 Fort- und Weiterbildungsaktivitäten Fort- und Weiterbildungsaktivitäten des BzHzgtL gliedern sich in

• Gemeinsame Informations- und Fortbildungsveranstaltungen

• Standortspezifische Informations- und Fortbildungsveranstaltungen

• Vorträge durch Mitglieder des BzHzgtL zum Thema Brustkrebs

• Von den Mitgliedern des BzHzgtL besuchte Informations- und Fortbildungsveranstal-tungen zum Thema Brustkrebs

Nachfolgend werden die Fort- und Weiterbildungsaktivitäten des BzHzgtL für den Berichts-zeitraum 2006 bis 2008 exemplarisch dargestellt. So sind die in Tabelle 5-1 angegebenen gemeinsamen Fort- und Fortbildungsveranstaltungen des BzHzgtL durchgeführt wor-den.

Tabelle 5-1: Gemeinsame Informations- und Fortbildungsveranstaltungen des BzHzgtL im Zeitraum 2006 bis 2008

Datum Ort Thema/ Inhalte

Adressaten (Zielgruppe)

Referent(en)

19.12.2006 Geesthacht Jubiläumsveranstaltung „3 Jahre Brustzentrum Herzogtum Lauenburg“

Kooperationspartner des BzHzgtL

Dr. F.-M. Niemann

29.08.2007 Ratzeburg Aktuelles zum Mammakarzinom: - Mammascreening - Mammadiagnostik - Fallzahlentwicklung, Patientenbefragung - Sentinel-Node-Biopsie - Teilbrustbestrahlung - Endokrine u. Antikörpertherapie

Kooperationspartner des BzHzgtL, niedergelassene Ärzte

Dr. S. Wulff-Brodnjak D. N. Marienhoff Dr. A. Schmid Dr. D. Fischer Prof. Dr. Dr. Kovacs Prof. Dr. Dietrich

01.10.2008 Geesthacht Lymphödem nach Brustkrebs - Versorgungskette im BzHzgtL - Mammographie: Nutzen und Risiko - Rolle der Pathologie in der Behandlung des Brustkrebses - Brustkrebs-Operationen: Möglichkeiten - Bedeutung der Chemotherapie bei der Behandlung des Mammakarzinoms - Moderne Strahlentherapie des Mammakarzinoms - Psychoonkologische Betreuung und Rehabilitationsmaßnahmen- Zufriedenheit der Patientinnen mit der Behandlung im BzHzgtL

niedergelassene Ärzte Dr. K. von Oertzen Dr. U. Bona / Dr. N. Marienhoff Prof. Dr. A. Gocht Dr. K. Schirrmacher Dr. S. Fastenrath Dr. D. Feine Dr. M. Steimann Dr. F.-M. Niemann

16.12.2008 Geesthacht Jubiläumsveranstaltung „5 Jahre Brustzentrum Herzogtum Lauenburg“

Kooperationspartner des BzHzgtL

Dr. F.-M. Niemann




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5.3 Patienteninformationen und -veranstaltungen 5.3.1 Patienteninformationen Wie bereits im Kapitel 4 dargestellt, erhalten Brustkrebspatientinnen - als Konsequenz aus den Ergebnissen der Patientenbefragung zum Zeitpunkt der Entlassung - seit Herbst 2008 während ihres stationären Aufenthaltes eine Patienten-Informationsmappe, die insbesondere eine Broschüre „Patienten-Informationen“ enthält, mit der die Patientinnen auf verständliche Weise über die wesentlichen Aspekte der Brustkrebsbehandlung unterrichtet werden. Mit dieser Patienten-Informationsmappe im Sinne eines Wegweisers soll v.a. auch auf die „Zeit nach dem Krankenhausaufenthalt“ insbesondere durch das Aufzeigen weiterer Unterstüt-zungsmöglichkeiten beispielsweise im Rahmen von Selbsthilfegruppen oder durch Rehabili-tationsmaßnahmen eingegangen werden.

Diese Patienten-Informationsmappe wie insbesondere aber auch die Broschüre „Patienten-Informationen“ werden dabei einer Evaluation unterzogen. Hierzu ist der Mappe ein kurzer Fragebogen beigefügt worden, mit dem Umfang, Aufbau und insbesondere der Informati-onsgehalt hinsichtlich Verständlichkeit und Ausführlichkeit der einzelnen Themen der Bro-schüre hinterfragt werden.

5.3.2 Gemeinsame Patienteninformationsveranstaltungen des Brustzentrums Herzogtum Lauenburg

Im Berichtszeitraum sind die in Tabelle 5-2 angegebenen gemeinsamen Patienten-Informationsveranstaltungen durchgeführt worden.

Tabelle 5-2: Gemeinsame Patienteninformationsveranstaltungen des BzHzgtL im Zeitraum 2006 bis 2008

Datum Ort Thema/ Inhalte

Adressaten (Zielgruppe)

Referent(en) Anzahl Teiln.

07.02.2007 Geesthacht Brustkrebs: Optimale Behand-lungsmöglichkeiten nutzen - Versorgungskette im BzHzgtL - Mammographie: Nutzen und Risiko - Rolle der Pathologie in der Behandlung des Brustkrebses - Brustkrebs-Operationen: Möglichkeiten - Bedeutung der Chemotherapie bei der Behandlung des Mammakarzinoms - Moderne Strahlentherapie des Mammakarzinoms - Psychoonkologische Betreuung und Rehabilitationsmaßnahmen- Zufriedenheit der Patientinnen mit der Behandlung im BzHzgtL

Patienten, Angehörige

Dr. K. von Oertzen Dr. U. Bona / Dr. N. Marienhoff Prof. Dr. A. Gocht Dr. K. Schirrmacher Dr. S. Fastenrath Dr. D. Feine Dr. M. Steimann Dr. F.-M. Niemann

ca. 65

01.10.2008 Geesthacht Lymphödem nach Brustkrebs - Entstehung und Behandlung des Lymphödems - Die Behandlung des Lymph- ödems in der Anschlussheil- behandlung

Patienten, Angehörige

Dr. P. Martin Dr. M. Steimann

ca. 70




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Insbesondere die Veranstaltung am 07.02.2007 diente dabei auch dazu, den Patienten und Angehörigen das BzHzgtL mit allen seinen Kooperationspartner näher bekannt zu machen.

Darüber hinaus sind standortspezifische Patienteninformationsveranstaltungen durchgeführt worden.

5.4 Aktivitäten der Selbsthilfegruppen Zum Netzwerk des BzHzgtL gehören Selbsthilfegruppen aus insgesamt sechs Verbänden:

• Psychosoziale Krebsnachsorge im Deutschen Roten Kreuz Kreisverband Herzogtum Lauenburg e.V.

• Frauenselbsthilfe nach Krebs Landesverband Hamburg-Schleswig-Holstein

• Krebsselbsthilfegruppe Barsbüttel

• KIBIS – Kontakte, Information, Beratung im Selbsthilfebereich

• Selbsthilfe nach Krebs Landesverband Niedersachsen

• Frauenselbsthilfe nach Krebs, Landesverband Hamburg – Schleswig-Holstein

• Interessengemeinschaft für Krebsbetroffene




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Die Selbsthilfegruppen, die einen Kooperationsvertrag mit dem BzHzgtL geschlossen ha-ben, bieten folgende Leistungen an:

• Einzelgespräche mit Patientinnen (ggf. Angehörigen)

• Gruppensitzungen mit Patientinnen (ggf. mit Angehörigen)

• Kontaktmöglichkeiten per Telefon

• Bereitstellung von Informationsmaterial für Patientinnen

• Regelmäßige Präsenz in der Klinik

• Unterstützung des BzHzgtL bei mittelbaren und unmittelbaren Aktivitäten zur Patien-tenorientierung.

Eine Regelmäßige Präsenz der Selbsthilfegruppen erfolgt dabei im Rahmen der Selbsthil-fegruppen-Sprechstunden. Hierbei sind allein von den Selbsthilfegruppen der Psychosozia-len Krebsnachsorge im Deutschen Roten Kreuz des Kreisverbandes Herzogtum Lauenburg im Zeitraum von 2006 bis 2008 an den Standorten Geesthacht und Ratzeburg ca. 190 Bera-tungen mit einem Zeitaufwand von über 400 Stunden durchgeführt worden (siehe Abbildung 5-1).

16

87 8568

160187

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2006 2007 2008Jahr

Anz

ahl b

zw. S

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Beratungen imKrankenhaus (Anzahl)Zeit für Beratungen imKrankenhaus (Stunden)

Abbildung 5-1: Beratungen im Rahmen der Selbsthilfegruppen-Sprechstunden: Anzahl und

Dauer in den Standorten Geesthacht und Ratzeburg im Zeitraum von 2006 bis 2008

Darüber hinaus sind die Selbsthilfegruppen aktiv an Patienten-Informationsveranstaltungen des BzHzgtL beteiligt.




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5.5 Teilnahme an Studien Ein wesentliches Qualitätsmerkmal einer behandelnden Klinik, ein Maß für das Engagement und die Fortbildungswilligkeit der Ärzte ist die Teilnahme an kontrollierten und zentral verwal-teten Therapiestudien zur Brustkrebsbehandlung. Das BzHzgtL ist sehr daran interessiert, seine Brustkrebspatienten an derartigen Studien teilnehmen zu lassen.

Im Berichtszeitraum 2006 bis 2008 bestand beispielsweise für die Patienten des BzHzgtL die Möglichkeit, an der sogenannten GAIN-Studie teilzunehmen. Hierbei handelt es sich um eine Phase-III-Studie zum Vergleich einer der beiden adjuvanten Chemotherapien ETC und EC-TX jeweils in Kombination mit Ibandronat oder Beobachtung bei Patientinnen mit nodal positivem frühen Mammakarzinom.

Im Rahmen dieser Studie wird die Wirksamkeit und Verträglichkeit eines neuen Chemothe-rapeutikums in Ergänzung zur Standard-Chemotherapie gefolgt von einer zweijährigen Bisphosphonat-Therapie untersucht. Teilnehmen können Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium direkt nach der Brustkrebs-Operation bei denen aufgrund eines erhöhten Rück-fallrisikos eine vorsorgliche (adjuvante) Chemotherapie angezeigt ist.

Eingesetzt wird die Standard-Chemotherapie mit den Zytostatika Epirubicin, Paclitaxel (Ta-xol®) und Cyclophosphamid (Kürzel: ETC). Zusätzlich wird eine Gruppe der Patientinnen noch das Zytostatikum Capecitabin (Xeloda®) erhalten (Kürzel: EC-TX). Bei der zweijährigen Bisphosphonat-Therapie, die zwei Drittel der Patientinnen erhalten, wird der Wirkstoff I-bandronat eingesetzt.




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Referat zum Thema „Qualitätssicherung“ unter Verwendung ... · 1. Qualitätsbericht 2006-2008...

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