Rehabilitation I

Neurologische Rehabilitation

Dienstag, 10 November 2010

Priv.- Doz. Dr. med. Hans-Jürgen von Giesen

Alexianer Krefeld GmbH

Rehabilitation – WHO Definition 1981

Rehabilitation schließt alle Maßnahmen ein, die darauf abzielen, den Einfluß behindernder (disabling) und benachteiligender (handicapping) Umstände zu verringern und die Behinderten und Benachteiligten zu befähigen, soziale Integration zu erreichen. Rehabilitation bezweckt nicht nur, behinderte und benachteiligte Personen zu trainieren, sich an die Umgebung anzupassen, sondern auch in ihrer unmittelbaren Umgebung zu intervenieren, um ihre soziale Integration zu erreichen. Die Behinderten und Benachteiligten selbst, ihre Familien und die Gemeinden, in denen sie leben, sollten bei der Planung und Ausfüh-rung rehabilitativer Dienste beteiligt sein.

Begriffe der neurologischen RehabilitationICF - International Classification of Functioning, Disability and Health

Diese Begriffe orientieren sich an der ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health.

www3.who.int/icf/icftemplate.cfm und an der ICIDH – International Classification of Impairments, Disabilities and

Handicaps. „pathology“ – Schädigung innerhalb eines Organs „impairment“ – neurophysiologische Konsequenzen aus pathology „disability“ – funktionelle Konsequenzen aus patholgy und impairment „handicap“ – soziale Konsequenzen aus pathology, impairment und / oder

handicap Teilhabe ist das Ziel

Begriffsbestimmung am Beispiel des Schlaganfalles „pathology“ – ischämischer Mediainfarkt rechts „impairment“ – zentrale, brachiofazial betonte Hemiparese links „disability“ – Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand „handicap“ – Unmöglichkeit, den Beruf als Goldschmied weiter

auszuüben

Indikationen

Erwachsene Patienten mit neurologischen Akutereignissen Zerebrale Gefäßerkrankungen, v. a. Schlaganfall Schädigungen durch akuten Sauerstoffmangel Traumatische Ereignisse (Unfallfolgen) Entzündliche Prozesse Tumorerkrankungen des ZNS

Für die daraus resultierenden Fähigkeitsstörungen und damit für die rehabilitativen Aufgaben ist die Ursache der zugrundeliegenden Schädigung weniger entscheidend.

Vielmehr unterscheiden sich die neurologischen Ausfallmuster und Funktionsstörungen vor allem nach dem betroffenen Areal und dem Ausmaß der Schädigung.

Das Ziel der neurologischen Rehabilitation bei diesen Patienten ist es, eine größtmögliche physische und psychische Unabhängigkeit zu erzielen und sie weitestgehend ins Alltagsleben und, so weit wie möglich, in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern.

Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation

Phase A: Akutbehandlungsphase Phase B: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der noch intensiv-

medizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen Phase C: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der die Patienten

bereits in der Therapie mitarbeiten können, sie aber noch kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischem Aufwand betreut werden müssen

Phase D: Rehabilitationsphase nach Abschluß der Frühmobilisation (medizinische Rehabilitation im bisherigen Sinne).

Phase E: Behandlungs- / Rehabilitationsphase nach Abschluß einer intensiven medizinischen Rehabilitation – nachgehende Rehabilitations-leistungen und berufliche Rehabilitation

Phase F: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der dauerhaft unter-stützende, betreuende und / oder zustandserhaltende Leistungen erforderlich sind.

Konsequenzen des Phasenmodells

Ansiedelung der verschiedenen Phasen- Akutkrankenhaus Phasen A und B - SGB V- Rehabilitationsklinik Phasen C und D - SGB V und VI- Berufliche Rehabilitation Phase E - SGB III, VI und IX

Unterschiedliche Planungsebenen- Phase B: Betten im Krankenhausbedarfsplan des Bundeslandes- Phase C: Betten nicht im Krankenhausbedarfsplan

Versorgungsauftrag vs Versorgungsvertrag - Ermessensspielraum Unterschiedliche Kostenträger

- Phase B: Länder, GKV, BG- Phase C: GKV, BG und Rentenversicherung

DRG oder tagesgleiche Pflegesätze ?? Leistungsprofil ?? Evaluation der Phasenübergänge - Indices

- Von Bundesland zu Bundesland sind Unterschiede möglich- Von Träger zu Träger sind Unterschiede möglich

Bestimmung von Versorgungslücken??

Phasenübergang: gefordert wird in NRW die Evaluation mit Hilfe des Barthel Index – Activities of daily living ADL

1. Nahrungsaufnahme10 Unabhängig5 Nahrung muß geschnitten werden0 Abhängig2. Bewegung vom Rollstuhl zum Bett und zurück(inklusive Aufsetzen im Bett)15 Unabhängig10 Mit minimaler Hilfe5 Fähig zu sitzen; maximale Transfer-Hilfe0 Unfähig3. Persönliche Toilette: Gesicht waschen, Haare kämmen,rasieren, Zähne putzen.5 Unabhängig0 Abhängig4. Auf die Toilette gehen und wieder herunter,Umgang mit Kleidung, Papier und Spülung.10 Unabhängig5 Braucht etwas Hilfe0 Abhängig5. Sich Baden5 Unabhängig0 Abhängig

6. Auf ebenem Grund gehen (oder Rollstuhl bewegen, fallsgehunfähig).15 Unabhängig über 50 m10 Mit Hilfe über 50 m5 Rollstuhl über 50 m0 Unfähig7. Treppen hinauf- und hinabsteigen10 Unabhängig5 Mit Hilfe0 Unfähig8. Anziehen (incl. Schuhe anziehen)10 Unabhängig5 Mit Hilfe0 Abhängig9. Stuhlkontrolle10 Kontinent5 Gelegentlich unwillkürlicher Stuhlabgang0 Inkontinent10. Blasenkontrolle10 Kontinent5 Gelegentlich unwillkürlicher Urinabgang0 Inkontinent

Schlaganfall – Rehaphase A

Ätiologie-orientierte Akutbehandlung in einer neurologischen Abteilung / Stroke Unit / ggf. Intensivstation

Stichwort „pathology“ Im Vordergrund steht die Organdiagnostik

- Extra-/transkranieller Doppler, Angiographie

- MRT incl. PWI / DWI und MRA

- Echokardiogramm, LZ-EKG, LZ-RR

- GerinnungsdiagnostikDie Therapie ist an der Ätiologie orientiertDie Verlegung in die Rehaphasen B, C oder D ist dann

sinnvoll, wenn die Diagnostik und Intensivbehandlung abgeschlossen sind und die Vitalparameter stabil sind.

Schlaganfall – Rehaphase B –

Voraussetzungen

Bewußtlose oder stark bewußtseinsgeminderte Patienten Patienten ohne Kooperationsfähigkeit, die rehabilitative

Einzelförderung benötigen Patienten mit apallischem Syndrom Begleiterkrankungen und Traumata müssen übungs- und

belastungstabil sein In der Regel vollständig oder weitgehend sondenernährt In der Regel blasen- und mastdarminkontinent Bei den Verrichtungen des täglichen Lebens ADL in höchstem Maße

auf fremde Hilfe angewiesen

Reicht hier der Barthel-Index aus ??

FrühReha-Barthel-Indexals Ergänzung

intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand (z. B. vegetative Krisen) 0 bis -50 absaugpflichtiges Tracheostoma 0 bis -50 intermittierende Beatmung 0 bis -50 beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit) 0 bis -50 beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung) 0 bis -50 schwere Verständigungsstörung 0 bis -25 beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung 0 bis -50

Alternatives Modell: Rheinland-Pfalz

FIM – Functional Independence MeasureBewertungsskala

Keine Hilfspersonen erforderlich- 7 Völlige Selbständigkeit- 6 Eingeschränkte Selbständigkeit (Hilfsvorrichtung oder

Sicherheitsbedenken) Eingeschränkte Unselbständigkeit

- 5 Supervision oder Vorbereitung- 4 Kontakthilfe- 3 Mässige Hilfestellung

Völlige Unselbständigkeit- 2 Ausgeprägte Hilfestellung- 1 Totale Hilfestellung

FIM – Functional Independence Measure

MOTORISCHE ITEMS Summierte Bewertung:13 bis 91 Punkte Selbstversorgung

- A. Essen / Trinken 1 bis 7- B. Körperpflege 1 bis 7- C. Baden / Duschen / Waschen 1 bis 7- D. Ankleiden oben 1 bis 7- E. Ankleiden unten 1 bis 7- F. Intimhygiene 1 bis 7

Kontinenz- G. Blasenkontrolle 1 bis 7- H. Darmkontrolle 1 bis 7

Transfers- I. Bett / Stuhl / Rollstuhl 1 bis 7- J. Toilettensitz 1 bis 7- K. Dusche / Badewanne 1 bis 7

Fortbewegung- L. Gehen / Rollstuhl 1 bis 7- M. Treppensteigen 1 bis 7

KOGNITIVE ITEMS Summierte Bewertung:5 bis 35 Punkte Kommunikation

- O. Verstehen 1 bis 7- P. Ausdruck (sich verständlich machen) 1 bis 7

Soziales- Q. Soziales Verhalten 1 bis 7- R. Problemlösungsfähigkeit 1 bis 7- S. Gedächtnis 1 bis 7

Für die Pflege modifizierter VIM

Schlaganfall – Rehaphase B - Voraussetzungen

Bewußtlose oder stark bewußtseinsgeminderte PatientenPatienten ohne Kooperationsfähigkeit, die rehabilitative

Einzelförderung benötigenPatienten mit apallischem SyndromBegleiterkrankungen und Traumata müssen übungs- und

belastungstabil sein In der Regel vollständig oder weitgehend sondenernährt In der Regel blasen- und mastdarminkontinentBei den Verrichtungen des täglichen Lebens ADL in höchstem

Maße auf fremde Hilfe angewiesen

OPS Ziffer neurologische Früh-rehabilitation

8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Exkl.:

- Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (8-550 ff.) - Fachübergreifende und andere Frührehabilitation (8-559 ff.) - Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung (8-563 ff.)

Hinw.: Mindestmerkmale:

- Frührehateam unter Leitung eines Facharztes für Neurologie, Neurochirurgie, Physikalische und rehabilitative Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung Neuropädiatrie, der über eine mindestens 3-jährige Erfahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation verfügt. Im Frührehateam muss der neurologische oder neurochirurgische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein

- Standardisiertes Frührehabilitations-Assessment zur Erfassung und Wertung der funktionellen Defizite in mindestens 5 Bereichen (Bewusstseinslage, Kommunikation, Kognition, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Verhalten, Emotion) zu Beginn der Behandlung. Der Patient hat einen Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle bis maximal 30 Punkte zu Beginn der Behandlung. (Die Berechnung des Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle ist im Anhang zur ICD-10-GM zu finden)

- Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele

- Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal auf dem Gebiet der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation

- Vorhandensein und Einsatz von folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie/fazioorale Therapie und/oder therapeutische Pflege (Waschtraining, Anziehtraining, Esstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining, Schlucktraining, Tracheostomamanagement, isolierungspflichtige Maßnahmen u.a.) in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen von mindestens 300 Minuten täglich (bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr Mitarbeitern dürfen die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden) im Durchschnitt der Behandlungsdauer der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation

- Eine gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren

OPS Ziffer neurologische Früh-rehabilitation

8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation

8-552.0 Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 8-552.5 Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage 8-552.6 Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage 8-552.7 Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage 8-552.8 Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage 8-552.9 Mindestens 56 Behandlungstage

Schlaganfall – Rehaphase B – Ziele

DRG

Schlaganfall – Rehaphase B – Ziele

Beginnende Mobilisierung des Patienten Verbesserung seiner Bewußtseinslage

- Z.B. durch häufige polysensorische Stimulation

Herstellen der Kommunikations- / Kooperationsfähigkeit Konsequente Spastizitäts- und Kontrakturprophylaxe Verhinderung schwerwiegender sekundärer Komplikationen

- Infektionen, Thrombosen, Hirndruck

Sorgfältige Verlaufsdokumentation, um die weitere Rehabilitation (C oder F) zu planen

- Klärung des Rehabilitationspotentials

- Planung und Einleitung der weiteren Versorgung

Schlaganfall – Rehaphase B

Kurativmedizinische Aufgaben

- Fortführung der in Phase A begonnenenkurativmedizinischen Maßnahmen

- Einleitung sekundärprophylaktischer Maßnahmen

Rehabilitationsbezogene Aufgaben

- Funktionsdiagnostik auf den Ebenen Impairment / Disability

- Erfassung der Rückbildungstendenzen

- Aktivierende Pflege und gezielte funktionelle Behandlung

- Beratung und Anleitung von Angehörigen

- Klärung des weiteren Verlaufs

Therapiedichte Behandlungs- / Rehabilitationszeitraum < 6 mon

Schlaganfall – Rehaphase C - Voraussetzungen

Die Patienten sind bewußtseinsklar, kommt einfachen Aufforde-rungen nach, seine Handlungsfähigkeit reicht aus, um an mehreren therapeutischen Maßnahmen täglich teilzunehmen.

Die Patienten sind kommunikations- / interaktionsfähig. Die Patienten sind teilmobilisiert Die Patienten sind in der Regel bei den meisten ADL

Fertigkeiten auf fremde / technische Hilfe angewiesen, bedürfen aber keiner intensivmedizinischen Überwachung.

Beeinträchtigung dürfen bestehen im Bereich der Orientierung, der Kommunikation, des Sozialverhaltens, der Mnestik oder anderer neuropsychologischer Funktionen.

Schlaganfall – Rehaphase C –

Ziele

Grad der Selbständigkeit des Patienten im Bereich der ADL erhöhen

Wiederherstellung grundlegender Funktionen des Nervensystems: Antrieb, Affekt, Motivation, Orientierung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Kommunikation, sensomoto-rische und koordinative Funktionen

Klärung des Rehabilitationspotentials und der Langzeit-perspektive

Minderung oder Abwendung von PflegebedürftigkeitEinbindung von Angehörigen und Ausstattung mit Hilfsmitteln

Schlaganfall – Ausgangskriterien der Rehaphase C = Eingangskriterien der Rehaphase D

Selbständigkeit in den ADL- Waschen- Anziehen- Toilettenbenutzung- Essen und Mobilität

In der Lage sein, sich auf Stationsebene zu bewegen Spezielle Pflege-Aufgaben noch erforderlich Für die Rehabilitationsmaßnahme ausreichend belastbar sein Motiviert und sowohl kognitiv als auch psychisch in der Lage sein,

aktiv bei der Rehabilitation mitzuarbeiten Alltags- und berufsrelevante mentale Störungen (insbesondere

kognitive Defizite) stehen auf im Vordergrund Umfassende stationäre medizinische Rehabilitation

Negative Prädiktoren des Rehabilitationsergebnisses

Vorausgegangener SchlaganfallHöheres LebensalterSchlechter funktioneller Status zu Beginn der RehabilitationKognitive DefiziteNeglect und Störungen der räumlichen OrientierungDepressionBlasen-/MastdarminkontinenzMangelnde Motivation Längerer Zeitraum zwischen Ereignis und

Rehabilitationsbeginn

Grundlagen der neurologischen Rehabilitation

Mechanismen der zentralnervösen Plastizität auf der Organebene führen zu einer funktionellen und strukturellen Umorganisation des ZNS

- Vikariation

- Zugleich überlappende und getrennte Repräsentationsmuster im motorischen Kortex

- Long-term Potentiierung und motorisches Lernen

- Sprouting

- Verminderung der Diaschisis

Individuelles Behandlungskonzept

Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes Fortsetzung oder Beginn medikamentöser Therapie Information

Individuelles BehandlungskonzeptInterdisziplinarität Krankengymnastik Ergotherapie Logopädie Neuropsychologie Psychotherapie physikalische Therapie Sozialmedizin

Krankengymnastik

Methoden:

- Bobath-Konzept

- propriozeptive Neurofazilitation (PNF)

- Brunnstrom-Methode

- (Vojta-Methode)

Ziele- Reduzierung von Spastik

- Erhaltung und Verbesserung der aktiven und passiven Beweglichkeit

- Feinmotorik

- Koordination

- Förderung von Kraft und Ausdauer

- Hilfsmittelanpassung und deren Gebrauch

- Anleitung zum Eigentraining

Behandlung zentraler Paresen Früher Beginn Lagerung im Bett Mobilisierung

- Bridging

- Sitzbalance

- Transfer

- Aufstehen / Stehen / Gehen

Schulter

- Subluxation des Schultergelenkes

- Algodystrophie der Hand

Funktionsbehandlung von Arm und Hand Funktionsbehandlung von Stehen und Gehen Hilfsmittelanpassung

Beeinflussung von Spastik

Tonische Dauerdehnung führt zu einer Inhibition Reduktion spastikfördernder Faktoren Antispastische Pharmakotherapie incl. intrathekaler

Baclofenpumpe Lokale Injektion von Botulinumtoxin Redressierende Gipse

Alles ggf. zu kombinieren

Ergotherapie

Motorisch-funktionelle Therapie mit Konzentration auf Bewegungs-abläufe

Feinmotorik Beeinflussung von Oberflächen- und Tiefensensibilität Einübung von Aktivitäten des täglichen Lebens Selbsthilfetraining handwerkliche Techniken gestalterische Techniken Erprobung der Grundarbeitsfähigkeit Beratung von Angehörigen und Patienten

Ergotherapie

Ziel: Verbesserung der motorischen Fähigkeiten und Gebrauch dieser Funktionen im Alltag (ADL)

- persönliche Körperpflege

- An- und Ausziehen

- Zubereitung der Nahrung

- Eß- und Küchentraining

- Toilettentraining

Ergotherapie

Hilfsmittelberatung und -verordnung zur Kompensation verbliebener funktioneller Defizite und Gebrauch dieser Hilfsmittel

- Analyse häuslicher Gegebenheiten

- Organisation von etwaigen Verbesserungen

- Angehörigenberatung

Sprachtherapie

Aphasie Störung von Artikulation und Atmung

- Dysarthrie

- Dysarthrophonie

Dysphagie

Gestörte Kau- und SchluckmotorikKlinische DiagnostikVideolaryngoskopische Funktionsdiagnostik Therapien:

- Kompensationsstrategien Änderung der Kopf- und Körperposition Anpassung der Nahrungskonsistenz

- Indirekte Therapiestrategien Bewegungs- und Widerstandsübungen der Zunge Koordinationsübungen

- Direkte Therapiestrategien Orale Stimulation Schluckmanöver

Klinische Neuropsychologie

Diagnostik und Therapie von

- Gedächtnisfunktionen

- selektiver/ geteilter Aufmerksamkeit

- Wahrnehmung (Neglect, Anosognosie)

- Gesichtsfelddefekten (Hemianopsie)

- räumlich-konstruktiven Fähigkeiten (Apraxie)

Behandlung von Apraxie

Ideatorische Apraxie – Störung der Bewegung auf der konzeptionellen Ebene

- Z.B. beim Anziehen, Essen, Körperpflege

Ideomotorische Apraxie - Störung der Bewegungsprogrammierung

- Zeitliche Ausführung

- Räumliche Ausführung

- Sequentielle Abfolge

Behandlung von Störungen räumlicher Leistungen

Selbsthilfe

- Rollstuhlnavigation, schief am Tisch sitzen, …

Haushalt

- Herdplatten verwechseln, Aufräumen, Mengen abschätzen

Visuelles Greifen

- Vorbeigreifen bei Tasse, Klinke, Tiefe der Treppenstufen abschätzen

Visuelle Orientierung

- Zeilen und Spalten halten, Meßinstrumente ablesen

Psychologie/Psychotherapie

Diagnostik und Therapie von Antriebsänderungen Stimmungsschwankungen Persönlichkeitsänderungen selten:

- Bewußtseinsstörungen

- Psychosen

- Suizidalität

Weitere Therapieformen

Entspannungstechniken Körper- und Bewegungstherapie Kunsttherapie alternative Therapiemethoden

Sozialmedizin

Reintegration in das häusliche und berufliche Umfeld Hilfsmöglichkeiten erschließen, die sich aus der Sozialgesetz-

gebung ableiten Anbahnung von Kontakten Organisation der Pflege Hinweis auf Selbsthilfegruppe

Qualitätsmanagement

Rehaplan gemäß Funktionsstörung Rehaziele Teambesprechungen Dokumentation und Assessment (FiM) internes und externes Qualitätsmanagementsystem