Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Ulm ...

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Bausteine der Reha

Verbund Ulm

Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Ulm „Bausteine der Reha“

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Projekt 5, Onkologische Rehabilitation

VERBESSERUNG DER LEBENSQUALITÄT BEI BRUSTKREBSPATIENTINNEN DURCH FLEXIBILISIERUNG VON REHADAUER UND

REHAINTERVALLEN

Randomisierte Pilot-Studie zu den Kurz- und Langzeiteffekten einer sequentiellen stationären Kurz-Reha Abschlussbericht Vorhaben: 02711 Gefördert durch Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMF)

Laufzeit: 10 / 2001 – 08 / 2005

Projektleitung Prof. Dr. med. Monika Reuss-Borst, Chefärztin der Reha-Klinik „Am Kurpark”,

Kurhausstr. 9, 97688 Bad Kissingen

Bausteine der

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Kurhausstr. 9 97688 Bad Kissingen

2

1. ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund und Ziel

Anschlußheil- und Rehabilitationsmaßnahmen haben in Deutschland einen festen Platz im

Therapiekonzept onkologischer Erkrankungen. Mehrere Studien konnten belegen, daß die

Maßnahmen bezüglich der Verbesserung der Lebensqualität wirksam sind. Allerdings wurde

in diesen Studie auch deutlich, daß die Einschränkungen auf diesem Gebiet nach dem Ende

der stationären Maßnahme innerhalb weniger Monate wieder zunehmen. Deshalb sollte in der

vorliegenden Studie untersucht werden, ob ein sogenanntes Etappen-Rehabilitationsverfahren

dazu geeignet ist, die positiven Ergebnisse einer stationären onkologischen Rehabilitation

längerfristig zu stabilisieren, bzw. noch weiter zu verbessern. Hierzu wurden in einem

möglichst homogenen Patientenkollektiv (Brustkrebspatientinnen) ein herkömmliches und

das Etappen-Verfahren bezüglich der Kurz- und Langzeiteffekte untersucht und mit einander

verglichen. Die Hypothesen hierbei waren:

1. Die Lebensqualität wird bei den Patientinnen in beiden Rehabilitationsverfahren während

der ersten, mehrwöchigen Maßnahme, deutlich verbessert.

2. Die Teilnehmerinnen des Etappen-Verfahrens erfahren im Anschluß, bis zu einem Jahr,

eine weitere Verbesserung der Lebensqualität.

Als Nebenzielgrößen wurden auch Angst und Depression, sowie der Verlauf der Schmerzen

analysiert.

Methoden

Im Zeitraum von 10 / 2001 bis 04 / 2004 wurden 200 Brustkrebspatientinnen, die der Reha-

Klinik „Am Kurpark“ zur stationären onkologischen Rehabilitation zugewiesen wurden, für

die Studie rekrutiert. Die Patientinnen waren im Durchschnitt 56,3 Jahre alt und kamen im

Mittel 56 Wochen nach der Diagnose zur Reha-Maßnahme. Geeignete Patientinnen wurden

randomisiert einem der beiden Behandlungsarme zugeteilt. Dabei erhielten Patientinnen in

Arm A das Etappen-Rehabilitationsverfahren mit einer 3wöchigen stationären Maßnahme,

sowie zwei 1wöchigen Aufenthalten im Intervall von 4 (t2a) und 8 Monaten (t2b) nach Beginn

der Studie. In Arm B fand lediglich zu Beginn eine 4wöchige stationäre Rehabilitation und

nach ½ Jahr eine telefonische Zwischenbefragung (t2t) statt. Die Patientinnen beider

3

Behandlungsarme nahmen zum Zeitpunkt t3 (12 Monate nach Beginn der Studie) an einer

ambulanten Abschlußuntersuchung teil.

Zu Beginn der Studie (t0) und kurz vor Abschluß der mehrwöchigen Rehabilitation (t1), sowie

zu den Zeitpunkten t2a, t2b, t2t und t3 erfolgte eine Befragung zur Lebensqualität, Angst und

Depression sowie den Schmerzen mittels Quality-of-life Questionnaire-C30 (EORTC),

Hospital Anxiety and Depression Scale und visueller Analog-Skala (die Befragung mit der

visuellen Analog-Skala entfiel bei der telefonischen Befragung in Arm B).

Die deskriptive Auswertung der Daten erfolgt unter Angabe von absoluten und relativen

Häufigkeiten, 95%-Konfidenzintervallen, sowie Mittelwerten und Standardabweichungen.

Die Analyse der Hauptfragestellung (Parallelgruppen-Vergleich der beiden

Behandlungsarme) erfolgt mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test (unverbunden) bzw. �²-

Test. Zur Verlaufsbeurteilung der Zielgrößen innerhalb eines Behandlungsarmes wurde der

unverbundene Rangsummentest (Wilcoxon) herangezogen. Für diese Testverfahren betrug

das (zweiseitige) Signifikanzniveau jeweils α = 5%.

Ergebnisse

Die beiden Behandlungsarme wiesen eine gut Strukturgleichheit auf, und unterschieden sich

lediglich für die Merkmale ‚Begleiterkrankungen ja’, ‚muskulo-skelettale

Begleiterkrankungen ja / nein’ signifikant. Für diese Merkmale wurden ergänzend

Subgruppen-Analysen durchgeführt.

Alle Patientinnen verbesserten sich signifikant zwischen t0 und t1 bezüglich der

Lebensqualität, der Angst und der Depression. Dabei bestand tendenziell (p < 0,1) ein Vorteil

durch die längere Behandlungsdauer in Arm B für die globale Lebensqualität und die

emotionale Funktion und signifikant (p < 0,05) für die Depression. Unter Patientinnen mit

Einschränkungen in den untersuchten Bereichen zu t0 zeigte sich eine signifikante

Überlegenheit in Arm B für emotionale Funktion, kognitive Funktion und Angst, sowie

tendenziell für die globale Lebensqualität und die Depression. Die Subgruppen-Analyse ergab

für diesen Zeitabschnitt einen Vorteil durch den längeren Aufenthalt für Patientinnen mit

muskulo-sklelettalen Begleiterkrankungen (globale Lebensqualität, emotionale Funktion,

kognitive Funktion und Depression).

Im Verlauf zwischen t1 und t3 konnte für die kognitive Funktion tatsächlich eine weitere

Verbesserung durch das Etappen-Verfahren (Arm A) gezeigt werden. Der Unterschied zu

Arm B bestand tendenziell im Gesamtkollektiv und war signifikant in der eigentlichen

Zielgruppe der Rehabilitation, nämlich bei Patientinnen mit Einschränkungen. In dieser

4

Gruppe konnte auch ein tendenzieller Vorteil für die emotionale Funktion durch das Etappen-

Verfahren gezeigt werden.

Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung profitierten bezüglich der

Depression signifikant vom Etappen-Verfahren, während Patientinnen mit zu t0 erhöhten

Depressions-Scores eher keinen Nutzen von diesem Verfahren hatte.

Schlußfolgerungen

Durch die vorliegende Studie konnte gezeigt werden, daß das untersuchte Etappen-

Rehabilitationsverfahren zwar nicht generell dem herkömmlichen Verfahren überlegen ist,

aber signifikante Behandlungsvorteile für spezifische Patienten-Gruppen bei

Brustkrebspatientinnen bietet. Es wurde auch deutlich, daß weitere Untersuchungen

notwendig sind, um Merkmale festzulegen (eingeschränkte Funktionen, Begleiterkrankungen,

etc.), zur Differenzierung, welche Patientinnen von einer primären Verlängerung der Reha-

Maßnahme oder eher vom Etappen-Verfahren profitieren werden.

5

2 EINFÜHRUNG UND ZIELE

2.1 Einführung

Brustkrebs stellte bei Frauen in Deutschland im Jahr 2002 die zweit häufigste

Behandlungsdiagnose im vollstationären Bereich dar, nach der Spontanentbindung eines

Einlings.1 Jährlich erkranken 47.500 Frauen an Brustkrebs. Damit ist diese Diagnose die

häufigste Krebserkrankung der Frau und macht 24,4% aller Krebsneuerkrankungen aus. Bei

Frauen im Alter unter 60 Jahren liegt dieser Anteil mit 34% sogar noch höher. In absoluten

Zahlen ausgedrückt bedeutet das, dass jährlich ca. 19.300 Frauen unter 60 Jahren an

Brustkrebs erkranken.

Neue Behandlungsmethoden hatten das Ziel, Mortalitätsraten und krankheitsfreies Überleben

zu verbessern. Tatsächlich konnte die relative 5-Jahres-Überlebensrate für

Brustkrebspatientinnen in den letzten Jahren auch von 73% auf 76% angehoben werden.2

Alles in allem blieb die Verlängerung der Überlebenszeit jedoch hinter den Erwartungen

zurück. Hierdurch rückte eine weitere Zielgröße in der Krebsforschung vermehrt in den

Vordergrund. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Obwohl Karnofsky und Buchenal bereits 1949 einen Index zur Beurteilung von Tumor- bzw.

Therapiefolgen beschrieben hatten3, dauerte es noch weitere 30 Jahre, bis die Lebensqualität

bei der Erforschung neuer Therapieansätze in der Onkologie an Bedeutung zunahm. Erst

langsam verstand man, dass nicht alleine die Frage wie lange ein Patient mit einer

Krebserkrankung überlebt, eine Rolle spielt, sondern auch diejenige nach der Qualität der

gewonnenen Lebenszeit für die Betroffenen eminent wichtig ist.4,5

Deshalb begann man in den 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts verstärkt, Instrumente

zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu entwickeln. Der Begriff

„Lebensqualität“ wurde dabei unterschiedlich definiert. Bei allen Versuchen, Lebensqualität

zu beschreiben zeigte sich, dass sie durch mehrere Lebensbereiche oder Dimensionen

bestimmt wird. Hierzu zählen die körperliche Verfassung, soziale Beziehungen,

Leistungsfähigkeit im Alltag sowie das psychisch-emotionale Befinden des Patienten.6

Verschiedene Forschungsgruppen entwickelten Fragebögen, welche Lebensqualität entweder 1 Statistisches Bundesamt Deutschland 2004 2 Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland 2004 3 Karnofsky und Buchenal 1949 4 Aaronson 1988 5 Cella und Cherin1988 6 Flechtner 2001

6

als Selbsteinschätzung durch den Patienten (SF-36, EORTC-QLQ, CARES), oder als

Fremdeinschätzung durch eine weitere Person (QLI) erfassen.7

Diese Messinstrumente wurden in den letzten Jahren immer häufiger in wissenschaftlichen

Untersuchungen während der Akuttherapie von Krebserkrankungen eingesetzt.8 Dabei zeigte

sich, dass Tumorpatienten, z. B. auch Brustkrebspatientinnen häufig unter deutlichen

Einschränkungen ihrer Lebensqualität leiden.9,10,11

Direkte Folgen der multimodalen Behandlung sind akute und chronische Schäden, wie z. B.

Schulter-Arm-Schmerzen, Lymphödeme, Parästhesien mit teilweise irreversiblen

Funktionseinschränkungen und nicht zuletzt auch ein protrahiertes Fatigue-Syndrom.12

Auswirkungen im physischen Bereich sind jedoch nicht die einzigen Folgen, mit denen die

Patientinnen leben müssen. Wie Poppelreuter et al. 2004 zeigen konnten, leiden etwa 24% der

Krebspatienten unter Störungen im kognitiven Bereich, v. a. dann, wenn sie sich einer

Chemotherapie unterziehen mussten. Auch die sozialen Beziehungen inner- und außerhalb

der Familie bleiben nicht unberührt. Oft können, zumindest vorübergehend, die Aufgaben in

Familie und Beruf nicht oder nur eingeschränkt wahrgenommen werden. So wurden soziale

Vereinsamung verbunden mit beruflich-finanziellen Nachteilen beobachtet.13 Auch

Krankheitsfolgen im psychisch-emotionalen Bereich durch Verlust der körperlichen

Integrität, Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls, Abhängigkeit von chronischen,

wiederkehrenden Therapien mit häufigen Krankenhaus- oder Ambulanz-Kontakten werden

immer wieder beschrieben.14

Einen unmittelbaren Einfluß auf die Lebensqualität hat auch das Symptom Angst. Die

Angaben zur Häufigkeit von Angststörungen bei (Brust-) KrebspatientInnen schwanken in der

Literatur von 17,0% - 29%, während Depressionen mit 5,7% - 14% deutlich seltener sind und

nicht häufiger als in der Normalbevölkerung auftreten.15,16,17

7 Bullinger 1996 8 eben da 9 Bergelt et al. 2000 10 Avis et al. 2005 11 Fan et al. 2005 12 Bartsch et al. 2003 13 Schwiersch et al. 1995 14 Engel et al. 2003a 15 Montazeri et al. 2001 16 Härter et al. 2000 17 Velikova et al. 1995

7

Durch die vielfältigen therapeutischen Ansätze der Psychoonkologie erfahren viele Patienten

im Verlauf einer stationären Rehabilitationsmaßnahme eine deutliche Verbesserung ihrer

Lebensqualität. Während etliche Studien aus dem anglo-amerikanischen Sprachraum die

positiven Effekte ambulanter Interventionsprogamme auf die Lebensqualität untersuchten,

gibt es vergleichsweise wenig Erkenntnisse hierüber aus dem Bereich der stationären

Rehabilitation. Schwibbe (1991) und Heim et al.(2001) konnten aber bereits, neben anderen,

den positiven Einfluß einer stationären Rehabilitations-Maßnahme auf Lebensqualität, Angst

und Depression bei Krebspatienten zeigen. Allerdings ergaben sich auch Hinweise darauf,

dass diese Behandlungserfolge nicht von Dauer sind und bereits einige Monate nach Ende der

Maßnahme wieder eine Verschlechterung in manchen Teilbereichen der Lebensqualität

eintritt.18,19 Es stellte sich somit die Frage, wie nach Abschluß der Rehabilitation der erreichte

gute Zustand der Patienten über einen längeren Zeitraum stabilisiert oder sogar weiter

verbessert werden kann.

2.2 Ziele

In der vorliegenden Studie wurde deshalb an hand eines homogenen Patientenkollektivs

(Brustkrebspatientinnen) ein neues Therapieregime untersucht, bei welchem die bislang

übliche maximale Reha-Dauer von 5 Wochen (3 Wochen + max. 2 Wochen Verlängerung) in

insgesamt 3 Abschnitte unterteilt wurde. Als Basistherapie wurde eine 3wöchige Reha-

Maßnahme durchgeführt. Im Laufe des darauf folgenden Jahres bekamen die Patientinnen

noch zweimal eine 1wöchige stationäre Behandlung. Es sollte überprüft werden, ob diese

fraktionierte Rehabilitation einer Maßnahme von 4 Wochen ‚en bloc’ bezüglich des

Langzeiteffektes auf die Lebensqualität überlegen ist.

Die Hypothesen waren:

1. Alle Patientinnen erfahren durch die 3- bzw. 4wöchige Maßnahme zunächst eine

deutliche Verbesserung der Lebensqualität.

2. Die Lebensqualität der Teilnehmerinnen der fraktionierten Rehabilitation

steigert sich im Verlauf eines Jahres noch weiter, im Gegensatz zu den Frauen,

welche das ‚en bloc’ - Verfahren durchlaufen.

18 Heim et al. 2001 19 Gärtner et al. 1996

8

Neben dem Einfluss der Rehabilitation auf die globale Lebensqualität und die übrigen

Dimensionen der Lebensqualität sowie die Nebenzielgrößen Angst und Depression, sollte

auch untersucht werden, ob ein fraktioniertes Reha-Verfahren für den

Rentenversicherungsträger praktikabel ist und bei den Patientinnen auf Akzeptanz stößt.

Außerdem war auch die Frage von Interesse, wie hoch die Bereitschaft der Patientinnen zur

Teilnahme an einer solchen Studie ist.

3. PROJEKTVERLAUF

3.1 Änderungen im ursprünglichen Studiendesign und in der Projektplanung

Das Projekt wurde 2001 als prospektive, kontrollierte, randomisierte Interventionsstudie

geplant und beantragt. Von der Ethik-Kommission der Universität Göttingen wurde am

13.06.2001 ein zustimmendes Votum zum Projekt erteilt.

Die Durchführung sollte an der Reha-Klinik „Am Kurpark“ in Bad Kissingen erfolgen, mit

Unterstützung der Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität

Ulm zur Durchführung der Randomisation und statistischen Auswertung.

Im ursprünglichen Projektantrag war Behandlungsarm A (Etappen-Rehabilitationsverfahren)

mit einer ersten Reha-Maßnahme von 2 Wochen Dauer vorgesehen. So hätten Patientinnen

dieses Behandlungsarmes nach einem Jahr die gleiche Behandlungsdauer von 4 Wochen (2 +

1 + 1 Wochen) absolviert, wie die Teilnehmerinnen des Behandlungsarms B, welche gleich

zu Beginn eine 4wöchige Rehabilitation erhielten. Dies sollte der besseren Vergleichbarkeit

der Langzeitergebnisse dienen.

Allerdings erhielt dieses Vorgehen seitens des Rentenversicherungsträgers aus rechtlichen

Gründen keine Zustimmung, da jeder Patient einen gesetzlichen Anspruch auf eine

mindestens 3wöchige Rehabilitationsmaßnahmen hat.

Somit musste das Studien-Design dahingehend geändert werden, dass die erste

Rehamaßnahme im Behandlungsarm A drei statt zwei Wochen dauern sollte. Einem

entsprechenden Änderungsantrag bei der Ethik-Kommission der Universität Göttingen wurde

am 26.10.2001 zugestimmt.

9

Insgesamt war für das Projekt ein Förderzeitraum von 3 Jahren vorgesehen. Die Rekrutierung

der geplanten 200 Patientinnen sollte innerhalb von 20 Monaten abgeschlossen werden.

Rekrutierungsbeginn war 10 / 2001. Das angestrebte Rekrutierungsziel von 10 Patientinnen

pro Monat konnte bei stark schwankenden Zuweisungszahlen geeigneter Patientinnen nicht

erreicht werden, so dass sich der Rekrutierungszeitraum bis 04 / 2004 um 13 Monate

verlängerte. Damit verschoben sich auch das Ende der klinischen Phase und der statistischen

Auswertung entsprechend auf 04 / 2005 bzw. 08 / 2005 um jeweils 1 Jahr. Nach

Antragstellung erfolgte eine kostenneutrale Projektverlängerung.

Im September 2003 ergab sich ein personeller Wechsel bei der hausinternen

Projektbetreuung, wodurch jedoch keine Probleme oder Verzögerungen in der Durchführung

auftraten.

3.2 Rekrutierung der Patientinnen

Die Rekrutierung der Studien-Teilnehmerinnen erfolgte ab 10 / 2001 unter

Brustkrebspatientinnen, die der Reha-Klinik „Am Kurpark“ von der Deutschen

Rentenversicherung Baden – Württemberg (vormals LVA Baden-Württemberg) zur

Durchführung einer stationären Rehabilitation zugewiesen wurden.

Folgende Einschlußkriterien mußten erfüllt sein:

1. Histologisch gesicherte Diagnose eines Mamma-Karzinoms vor < 5 Jahren.

2. Alter der Patientinnen 25 – 75 Jahre.

3. Ausreichende Deutschkenntnisse, um die Fragebögen zu verstehen und beantworten

zu können.

4. Schriftliche Einverständniserklärung

10

Als Ausschlußkriterien galten:

1. Schwere internistische oder psychiatrische Begleiterkrankungen, wie z.B. Herzinfarkt,

Schlaganfall, Lungenembolie vor weniger als 4 Monaten, oder eine vorbestehende

Depression oder Psychose.

2. Geschätzte Lebenserwartung < 1 Jahr.

3. Diagnose eines weiteren Malignoms vor < 5 Jahren.

4. Auftreten von Rezidiven oder Metastasen, welche eine stationäre Behandlung

während des Studienverlaufs erforderlich machen.

5. Stationäre Behandlung oder Rehabilitation während des Studienzeitraumes aus

anderen Gründen.

6. Brustaufbau während des Beobachtungszeitraumes.

7. Mangelhafte Compliance.

Geeignete Patientinnen wurden von den jeweiligen Stationsärzten rekrutiert und ausführlich

über die Studie aufgeklärt. Nachdem die schriftliche Einverständniserklärung vorlag, erfolgte

die Randomisierung durch ziehen eines Randomisationsumschlages. Diese Umschläge

wurden durch die Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm

vorbereitet und der Klinik zur Verfügung gestellt.

Insgesamt wurde bis 04 / 2004 die geplante Zahl von 200 Patientinnen (je 100 pro

Behandlungsarm) rekrutiert. Im gleichen Zeitraum reisten 386 für die Studie geeignete

Patientinnen zur Rehabilitation an. Das heißt, 51,3% der geeigneten Frauen nahmen an der

Studie teil. Bei den übrigen Frauen führte in 18,6% der Fälle (n = 66) die Randomisierung zur

Ablehnung der Studie. Die Frauen wären zur Teilnahme bereit gewesen, wenn sie den

Studienarm (überwiegend Arm B) hätten wählen können.

In Behandlungsarm A äußerten 6 Patientinnen, daß sie lieber den anderen Arm (ohne

Kurzaufenthalte) gehabt hätten. Überwiegendes Argument hierfür war die lange bzw. häufige

Anfahrt, wobei eine Patientin explizit erwähnte, daß ihr die Aufenthalte dennoch sehr gut

getan hätten. Im Behandlungsarm B waren 7 Frauen, die lieber das andere Verfahren mit

Kurzaufenthalten gehabt hätten.

11

3.3 Drop-outs

Für 3 von den 200 rekrutierten und bereits randomisierten Patientinnen stellte sich im

Nachhinein heraus, daß ein Ausschlusskriterium vorlag. So verblieben noch N = 197 Frauen

in der Studie. Im Verlauf kam es insgesamt zu n = 29 Drop-outs (14,7%). Bei 19 Frauen trat

während der Studie ein Ausschlusskriterium auf, 10 Frauen brachen die Studie ohne weitere

Angabe von Gründen ab. Die Frauen dieser Gruppe verteilten sich gleichmäßig auf die beiden

Behandlungsarme.

Im Behandlungsarm A kam es zu 15 und in Arm B zu 14 Drop-outs. Bis zum Ende der Studie

verblieben in Arm A n = 83 und in Arm B n = 85 Patientinnen.

Patientinnen, die nicht persönlich zur 1-tägigen Abschlussuntersuchung anreisten, jedoch

zeitnah (innerhalb von 2 Wochen) den Fragebogen zur Lebensqualität postalisch

beantworteten, wurden nicht als Drop-out gewertet. Dies kam insgesamt 17 mal vor (8,6%).

4 ERHEBUNGS- UND AUSWERTUNGSMETHODIK

4.1 Studiendesign

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine kontrollierte, randomisierte, prospektive

Interventionsstudie, die von Oktober 2001 bis April 2005 an der Reha-Klinik „Am Kurpark“

der LVA Baden-Württemberg (jetzt Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg) in

Bad Kissingen durchgeführt wurde.

Hierzu wurden Brustkrebspatientinnen, welche von der LVA Baden-Württemberg zwecks

Anschlußheilbehandlung oder stationärer Rehabilitation der oben genannten Klinik

zugewiesen wurden, zwei unterschiedlichen Behandlungsarmen zugeteilt. Zuvor wurde das

schriftliche Einverständnis der Patientinnen eingeholt.

Die beiden Behandlungsarme unterschieden sich in der Reha-Dauer und Aufteilung der

Reha-Intervalle wie folgt: Patientinnen des Arms A erhielten zunächst eine 3-wöchige Reha-

Maßnahme. Bei ihnen erfolgte 4 und 8 Monate nach Randomisierung eine erneute stationäre

Aufnahme für einen jeweils 1-wöchigen Aufenthalt. Ein Jahr nach Randomisierung erfolgte

eine 1-tägige Abschlußuntersuchung in der Klinik. Bei Patientinnen des Arms B wurde nach

Randomisierung eine 4-wöchige stationäre Rehabilitation durchgeführt und nach einem Jahr

12

ebenfalls eine 1-tägige Abschlußuntersuchung. Dazwischen erfolgte nach 6 Monaten eine

telefonische Zwischenbefragung.

Die Zuteilung in die Behandlungsarme erfolgte durch zufälliges Öffnen eines

Randomisationsumschlag (Arm A oder Arm B) durch den aufklärenden Arzt. Das

Randomisationsergebnis wurde dokumentiert. Die Umschläge wurden von der Abteilung

Biometrie und Medizinische Dokumentation der Universität Ulm vorbereitet.

Hauptzielgröße der Studie war die Verbesserung der globalen Lebensqualität (EORTC-QLQ-

C30 Fragen 29 u. 30; s. 4.5 und Anhang I). Daneben wurde auch die Verbesserung der

Lebensqualität in ihren einzelnen Dimensionen sowie der Parameter Angst, Depression und

Schmerzen untersucht. Außerdem wurden Patienten bezogenen Daten wie Alter,

pathologisches Tumor-Stadium, Operationsverfahren, adjuvante Therapie,

Begleiterkrankungen und -medikation, Herkunftsland, Familienstand, Berufsausbildung und

klinische Daten zu Charakterisierung des Patientenkollektivs erfaßt.

Zur Befunderhebung fand zu Beginn und am Ende des 3- bzw. 4-wöchigen Reha-

Aufenthaltes eine gründliche körperliche Untersuchung mit Anamneseerhebung durch den

Stationsarzt statt. Ebenso wurde zu Beginn der Reha-Maßnahme eine Fahrrad-Ergometrie

durchgeführt. Die Befragung der Patientinnen zu Lebensqualität, Angst und Depression

sowie den Schmerzen erfolgte ebenfalls zu Beginn und am Ende der Reha-Maßnahme mit

standardisierten Fragebögen (EORTC-QLQ-C30, HADS-D, VAS) welche als Interview mit

den Frauen ausgefüllt wurden. Bei allen Patientinnen erfolgten die aufgeführten

Untersuchungen und Befragungen auch bei der Abschlußuntersuchung nach einem Jahr. Die

Frauen, welche Arm A zugeteilt waren, wurden auch bei den 1-wöchigen Reha-Aufenthalten

jeweils zu Beginn wie beschrieben untersucht und befragt. Die übrigen Frauen (Arm B)

wurden zwischendurch lediglich telefonisch zur Lebensqualität sowie Angst und Depression

befragt.

Die Patientinnen bezogenen Daten wurden aus den Krankenakten erhoben, Herkunftsland

und Familienstand mittels computerlinguistischer Analyse aus den Entlaßbriefen. Die Daten

der computerlinguistischen Analyse wurden nochmals „von Hand“ überprüft.

Im Folgenden findet sich eine schematische Übersicht über das Studiendesign.

13

Zeitpunkt t0 t1 t2a t2t t2b t3

Woche 0 3 4 Monat 0 4 6 8 12

Randomisierung X Körperl. Untersuchung X X X X X Fahrrad-Ergometrie X X X X X EORTC-QLQ-C30 X X X X X HADS X X X X X VAS X X X X X

Arm

A

Randomisierung X Körperl. Untersuchung X X X Fahrrad-Ergometrie X X X EORTC-QLQC-30 X X X X HADS X X X X

Arm

B

VAS X X X X

Abbildung 1: Studiendesign

4.2 Rehabilitationsprogramm

Während des ersten Aufenthaltes wurden die Patientinnen nach einem standardisierten

Therapieprogramm mit besonderer Berücksichtigung psychoonkologischer Interventionen

behandelt. Dies umfaßte psychologische Einzeltherapie, autogenes Training, kreative

Ergotherapie, Gestalttherapie und psychologische Gruppengespräche. Ebenso waren

aktivierende physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der

Schultergelenksbeweglichkeit, Lymphödemprophylaxe und –therapie sowie Steigerung der

Ausdauerfähigkeit integriert. Hier kamen im einzelnen Gruppen- und Einzelgymnastik für

den Schulter-Arm-Bereich, Lymphdrainagen, Tai Qi, Wassergymnastik und Kardiotraining

mit Laufband- und / oder Fahrrad-Ergometer zum Einsatz. Zusätzlich wurden die

Patientinnen auch u.a. zu den Themen Rückenschule, Herzkreislauftraining, Entspannung,

Brustaufbau, Streßbewältigung und Kosmetik beraten. Sie erhielten auch eine diätetische

Schulung mit Lehrküchen-Training.

Grundsätzlich waren für alle Patientinnen Anwendungen in den oben genannten Bereichen in

gleicher Verteilung vorgesehen. Allerdings wurden im Einzelfall Änderungen vorgenommen

14

(z.B. Weglassen der Lymphdrainage bei fehlendem Lymphödem und statt dessen evtl. mehr

Gymnastik oder (Einzel-) Gespräche), je nach den vom Arzt erhobenen Befunden. Dies

entspricht dem Vorgehen im klinischen Alltag.

Die psychologischen Einzel- und Gruppengespräche wurden für alle Patientinnen von ein

und derselben Psychologin geleitet.

Während der beiden 1-wöchigen Zwischenaufenthalten wurden jeweils Therapie-

Maßnahmen aus dem psychoonkologischen und dem aktivierenden Bereich eingeplant.

Dieses mal erhielten die Frauen ein Standardprogramm, bestehend aus: je einem

psychologischen Gruppen- und Einzelgespräch, Ernährungsberatung in der Gruppe, Vortrag

zu Therapie-Standards bei Brustkrebs, Gruppengymnastik und Kardiotraining (mit

Einführung). Außerdem fanden je 2x Wassertherapie, Autogenes Training, Tai Qi,

Lymphdrainage und Lymphgymnastik in der Gruppe statt.

4.3 Klinische Untersuchung

Als Operationsfolge kommt es nach einer Axilla-Dissektion zwecks Lymphknotenentnahme

häufig zu Bewegungseinschränkungen des Armes auf der betroffenen Brustseite. Diese

Bewegungseinschränkungen können eine Einfluß auf die Lebensqualität haben.20 Deshalb

wurden zu Beginn des ersten Reha-Aufenthaltes (Zeitpunkt t0) die

Schultergelenksbeweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode gemessen. Als eingeschränkte

Beweglichkeit des betroffenen Armes wurde eine Minderung des Bewegungsumfangs in

mindestens einer der 3 Bewegungsebenen um > 10° gewertet.

Auch die Entwicklung eines Lymphödems des Armes der betroffenen Körperseite kann zu

Einschränkungen der Belastbarkeit in Beruf und Alltag führen. Um einen möglichen Einfluss

dieses Parameters auf die Haupt – bzw. Nebenzielgrößen beurteilen zu können, wurde

deshalb das Lymphödem zu Beginn der Studie gemessen.

Für diese Untersuchung wurde der Oberarmumfang 10 cm oberhalb der Ellenbeuge

vergleichend an beiden Armen gemessen. Bei einer Umfangsdifferenz von > +1 cm des

20 Engel et al. 2003 b

15

Armes der betroffenen Körperseite gegenüber der Gegenseite, wurde ein Lymphödem

diagnostiziert.

Es wurden 3 Schweregrade definiert:

leichtes Lymphödem = Umfangsdifferenz von 1 - < 3 cm

mittleres Lymphödem = Umfangsdifferenz von 3 - < 5 cm

schweres Lymphödem = Umfangsdifferenz von > 5 cm

4.4 Hämoglobinwerte

In der Literatur wurde bereits öfters auf einen möglichen Einfluß des Hämoglobin-Wertes auf

die Lebensqualität bei Krebspatienten in Zusammenhang mit einem Fatigue-Symdrom

hingewiesen.21,22,23

In der vorliegenden Untersuchung wurden deshalb die Hämoglobin-Werte bei

Randomisierung im EDTA-Blut bestimmt. Die Messungen erfolgten durch das Labor der

Heinz-Kalk-Klinik in Bad Kissingen.

4.5 Quality of Life Questionnaire – Core 30 (QLQ-C30)

Zur Erhebung der Lebensqualität wurde der Quality of Life Questionnaire – Core30 (kurz:

QLQ-C-30) der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

verwendet. Dabei handelt es sich um einen Fragebogen der in seiner ursprünglichen Form

mit 36 Fragen 1987 speziell zum Einsatz bei Karzinompatienten entwickelt wurde. Aufgrund

weiterer Untersuchungen wurde er später auf die heute gebräuchliche Form mit 30 „Kern-

Fragen“ reduziert.24 Als Ergänzung gibt es auch erkrankungsspezifische Zusatzmodule,

welche in der vorliegenden Studie jedoch nicht eingesetzt wurden.

21 Glaspy et al. 1997 22 Holzner et al. 2002 23 Cella et al. 2004 24 Aaronson et al. 1993

16

Der QLQ-C30 zeichnet sich durch eine hohe Reliabilität und Validität aus, wie mehrere

Studien belegen konnten.25,26 Ebenso ist dieses Instrument unabhängig von Sprache und

Kultur einsetzbar.27 Dies hat dazu geführt, daß der Fragebogen mehrfach übersetzt wurde und

in 32 Ländern zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zur Verfügung steht.28

Damit ist er zu einem der international am häufigsten eingesetzten Meßinstrumente der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität geworden.29,30

Er erhebt bewußt die subjektive Selbsteinschätzung der Befragten. Dies ist für die

Beurteilung der tatsächlich empfundenen Lebensqualität der Patienten von großer

Bedeutung, da gezeigt werden konnte, daß die Selbst- und Fremdeinschätzung (z.B. durch

den behandelnden Arzt) häufig erheblich differieren.31 Die 30 Fragen des QLQ-C30 können

wahlweise von den Patienten selber oder in Form eines Interviews32 beantwortet werden.

Mit dem QLQ-C-30 wird die Lebensqualität in den 5 Dimensionen physische Funktion (PF),

emotionale Funktion (EF), kognitive Funktion (KF), Rollenfunktion in Beruf und Familie

(RF) und soziale Funktion (SF), erfasst. Außerdem auch die globale Gesundheit bzw.

Lebensqualität (gLQ).

Die Fragen 1 – 28 können von den Patienten jeweils mit ‚überhaupt nicht’, ‚wenig’, ‚mäßig’

oder ‚sehr’ beantwortet werden. Diesen Antworten werden Punkt-Werte von 1 – 4

zugeordnet, wobei höhere Werte einer größeren Einschränkung entsprechen. Bei Frage 29

und 30 können von den Befragten Punkte von 1 – 7 für den Gesundheitszustand bzw. die

Lebensqualität insgesamt vergeben werden. Hierbei spiegeln höhere Werte eine positivere

Einschätzung wider.

Zur Auswertung werden jeweils die Fragebogen-Items einer Skala (Dimension) aufsummiert

und durch die Anzahl der Items dividiert (z.B.: physische Funktion, aus Fragen (F) 1-5

zusammengesetzt: PF = (F1 + F2 + F3 + F4 + F5) / 5). Um eine bessere Vergleichbarkeit der

Werte zu erzielen, wird anschließend eine lineare Transformation durchgeführt, so dass sich

25 Bullinger 1996 26 Aaronson et al. 1993 27 eben da 28 Bottomley et al. 2003 29 Bullinger 1996 30 Goodwin et al. 2003 31 Bottomley 2002 32 Aaronson et al. 1993

17

jeweils Werte zw. 0 (= sehr schlechte Funktion oder Lebensqualität) und 100 (= sehr gute

Funktion oder Lebensqualität) ergeben.

Die hierbei entstehenden Werte für die einzelnen Lebensqualitäts-Dimensionen und die

globale Lebensqualität (aus Fragen 29 und 30) sind diskrete Merkmale mit einer

unterschiedlichen Anzahl von Ausprägungen, abhängig von der Anzahl der Fragen, die

jeweils zur Bewertung herangezogen werden.

Der detaillierte Fragebogen findet sich in Anhang I (Seite 72 f).

4.6 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Zur Erfassung der beiden Parameter Angst und Depression wurde die Hospital Anxiety and

Depression Scale in der deutschen Version verwendet (HADS-D).

Die HADS wurde 1983 von Zigmond und Snaith als Screening-Insturment für psychische

Störungen bei physisch kranken Menschen entwickelt.33 Sie unterscheidet die beiden

Störungen Angst und Depression, welche in der Praxis am häufigsten als begleitende

psychische Reaktionen auf körperliche Erkrankungen beobachtet wurden.

Die HADS erwies sich hierzu mit ihren lediglich 14 Fragen als gut geeignet.34,35 Auch

zeichnet sie sich durch eine hohe Reliabilität und Validität aus.36,37,,38 Neben der Funktion als

Screening-Instrument bildet sie auch Veränderungen der Angst und Depression im Laufe der

Zeit oder durch entsprechende Therapiemaßnahmen ab.39,40

Beide Parameter werden mit jeweils 7 Fragen beurteilt. Die Fragen werden von den Patienten

durch Ankreuzen vorgegebener Antwortmöglichkeiten beantwortet. Hierbei ist nach Zigmond

eine selbständige Bearbeitung des Fragebogens durch die Patienten ebenso möglich, wie die

Beantwortung in Form eines Interviews, z. B. durch den Arzt.41

33 Zigmond und Snaith 1983 34 Carroll et al. 1993 35 Bjelland et al. 2002 36 eben da 37 Ibbotson et al. 1994 38 Herrmann 1997 39 eben da 40 Zigmond und Snaith 1983 41 eben da

18

Zur Auswertung werden bei der HADS den einzelnen Antwortmöglichkeiten ebenfalls feste

Punkt-Werte, allerdings von 0 – 3, zugeordnet. Durch Aufsummieren der jeweiligen Werte

ergeben sich so für die beiden Skalen jeweils Werte von 0 - 21. Es kann bis zu eine fehlende

Antwort pro Skala ohne Verfälschung des Ergebnisses toleriert werden. Hierzu wird der

Mittelwert der übrigen 6 Fragen errechnet und bei der jeweiligen Skala hinzu addiert.42

Für jede Skala wird ein Summenwerte von < 7 als normal angesehen. Bei Werten > 11 ist

eine Angststörung oder eine depressive Störung wahrscheinlich, und bei Werte von 8 – 10 ist

das Vorliegen solcher Störungen möglich.43,44

Zur Darstellung der Ergebnisse sind 2 Methoden gebräuchlich. Erstens können die

Mittelwerte der einzelnen Skalen berechnet und zweitens die Häufigkeiten der einzelnen

Kategorien45 angegeben werden.

Der vollständige Fragebogen findet sich in Anhang I (Seite 74 f).

4.7 Visuelle Analogskala (VAS)

Obwohl in den letzten Jahren ein Trend zu geringeren Einschränkungen im physischen

Bereich nach Ablatio mammae oder brusterhaltender Teilresektion zu beobachten ist,

gehören Schmerzen im Operationsgebiet doch noch relativ häufig zu den Folgeerscheinungen

solcher Operationen.

Eine objektive Erfolgskontrolle des subjektiven Symptoms ‚Schmerz‘ ist schwierig zu

bewerkstelligen. Hierzu werden heute weltweit sehr häufig visuelle Schmerzskalen

verwendet.

Entsprechend den Empfehlungen von Scott und Huskisson wurde für diese Studie eine

horizontale Skala einer Länge von 10 cm gewählt.46 Auf der Skala befand sich eine

Skalierung in Millimetern, wobei die Zentimeter Striche hervorgehoben und mit Zahlen

versehen waren, um den Patientinnen eine bessere Orientierung zu ermöglichen. Die

Extremwerte waren zusätzlich verbal bezeichnet.

42 Herrmann et al. 1995 43 Zigmond und Snaith 1983 44 Snaith 2003 45 Herrmann et al. 1995 46 Scott und Huskisson 1976

19

Es wurde je eine Skala zur Einschätzung des durchschnittlichen Schmerzes, des maximalen

Schmerzes und des momentanen Schmerzes vorgelegt. Die Patientinnen machten ihre

Angaben in Gegenwart des Arztes, so daß bei eventuellen Verständnisschwierigkeiten,

helfend eingegriffen werden konnte.47 Die Patientinnen hatten keine Möglichkeit, ihre früher

abgegebenen Einschätzungen einzusehen.

Zur Auswertung wurden die individuellen Differenzen zwischen den

Beobachtungszeitpunkten gebildet. Dabei wurden nur Veränderungen von mindestens 5 mm

als relevant angesehen, da nach Arbeiten von Scott und Huskisson (1976), sowie Hardy et al.

(1952), eine Unterteilung in 20 Teile bei einer visuellen Schmerzskala den wahrnehmbaren

Schmerzunterschied abbildet.

Da es sich bei den beobachteten Ergebnissen nicht um quantitative Messungen handelt,

sondern um eine qualitative Einschätzung der Patienten, ist ein direkter Vergleich der Werte

auf der VAS zwischen 2 Behandlungsgruppen nicht möglich.48 Zum Gruppenvergleich

wurden die Anteile der Frauen verglichen, die eine Verbesserung der Schmerzen erfuhren.

Die verwendeten Skalen sind in Anhang I auf Seite 76 abgebildet.

4.8 Statistische Auswertung

Die deskriptive Auswertung der Daten erfolgt unter Angabe absoluter und relativer

Häufigkeiten, welche grafisch als Blockdiagramme dargestellt werden. Bei stetigen

Merkmale werden Mittelwerte, und in Klammern Standardabweichungen, angegeben. Für die

Lebensqualitätdimensionen, welche eigentlich diskrete Merkmale darstellen, wurden neben

Medianen und Minima und Maxima auch die Mittelwerte (Standardabweichung) berechnet,

da in der Literatur praktisch ausschließlich Mittelwerte für den QLQ-C30 angegeben werden.

So können die hier erhobenen Daten besser mit Ergebnissen anderer Untersucher verglichen

werden. Die grafische Abbildung erfolgt in diesem Fall mit Box-Plots, die den Median

(Balken), Interquartilabstand (Box), sowie den 1,5fachen Interquartilabstand bzw. Minimum

und Maximum (Whiskers) zeigen.

47 Scott und Huskisson 1976 48 Carlsson 1983

20

Zur Beurteilung der Strukturgleichheit beider Gruppen, und somit des

Randomisationserfolges, wurden Mittelwertvergleiche bzw. Vergleiche der Häufigkeiten der

Merkmale der Patientinnen unter Bildung der jeweiligen 95%igen Konfidenzintervalle

gezogen.

Für die Analyse des Parallelgruppenvergleichs der Ergebnisse zu den einzelnen

Untersuchungszeitpunkten (unverbundenes Design), also die Auswertung bezüglich der

Hauptfragestellung, wurde sowohl für den QLQ-C30, als auch für die HADS Mittelwerte,

der Rangsummentest nach Wilcoxon-Mann-Whitney mit einem 2seitigen Signifikanzniveau

von α = 5% gewählt.

Für den Parallelgruppenvergleich der Verteilung der Kategorie-Häufigkeiten der HADS

wurde der �²-Test angewendet und falls erforderlich auch der exakte Test nach Fischer. Zur

Auswertung der VAS fand ebenfalls der �2-Test Anwendung, nachdem die Patientinnen in

die 3 Kategorien gebessert, gleich, schlechter eingeteilt worden waren. Für alle diese

statistischen Testverfahren betrug das Signifikanzniveau α=5%.

Als Nebenfragestellung wurden auch die Veränderungen innerhalb eines Armes über die Zeit

(verbundenes Design) betrachtet. Dies geschah für den QLQ-C30 mit dem 2seitigen

verbundenen Rangsummentest (Wilcoxon). Die HADS – Werte wurden hinsichtlich der

Veränderung der Scores und der Kategorien ebenfalls mit dem 2seitigen Wilcoxon-Test

ausgewertet (Signifikanzniveau ebenfalls α = 5%).

Bei der Bewertung der Ergebnisse wurden p-Werte von >0,05 – 0,1 als Tendenz interpretiert.

Aufgrund des Studiendesigns als randomisierte Studie, wurde auf die statistische Untersuchung

von Korrelationen verzichtet.

Um bei Ungleichheit der Gruppen bezüglich einzelner Merkmale einen eventuellen Einfluß

auf die untersuchten Größen aufdecken zu können, wurden Subgruppenanalysen

vorgenommen.

Der Parallelgruppen-Vergleich für die einzelnen Zielgrößen wurde zusätzlich auch alleine für

diejenigen Patientinnen gezogen, die im jeweiligen Parameter zu Beginn der Studie

eingeschränkt waren. Das heißt für die Lebensqualitätsdimensionen einen Wert unter dem in

21

der Literatur angegebenen Mittelwert für gesunde Frauen im Alter von 30 – 69 Jahren

hatten49 bzw. für Angst und Depression einen Score von jeweils > 8 Punkten.

Die Ergebnisse der Nebenfragestellung (Verlauf innerhalb eines Behandlungsarmes über die

Zeit), sowie der Subgruppen-Analysen und des Parallelgruppenvergleichs bei Patientinnen

mit Einschränkungen sind, im Gegensatz zur Untersuchung der Hauptfragestellung,

explorativ zu bewerten.

Die statistische Auswertung erfolgte unter Beratung durch die Abteilung Biometrie und

Medizinische Dokumentation der Universität Ulm. Es wurde das Statistiksoftware-Paket SAS

mit der SAS-Analyst Oberfläche verwendet.50

4.9 Datenerfassung und Datenschutz

Die Patienten bezogenen Daten (Soziodemografie, Angaben zur Erkrankung) wurden in

vorbereitete standardisierte Erfassungsbögen eingetragen. Diese wurden zusammen mit den

ausgefüllten Fragebögen und den Einwilligungserklärungen gesondert abgelegt. Die

gesammelten Daten waren nur den zuständigen Stationsärzten und der, mit der Durchführung

der Studie betrauten Studienärztin zugänglich. Durch die Studienärztin erfolgte die Eingabe der

Daten in eine Excel-Datei (noch nicht anonymisiert). Dabei fanden ständig

Plausibilitätskontrollen statt. Nach Eingabe aller Datensätze wurde nochmals für alle

Patientinnen eine Plausibilitätskontrolle durchgeführt und auch Stichprobenartig die

Richtigkeit der Eingaben überprüft.

Nach der Übertragung der Daten in eine SAS-Datei (jetzt anonymisiert) erfolgte eine

nochmalige Kontrolle auf etwaige Fehler und auch während der Auswertung der Daten wurden

beständig Plausibilitätskontrollen durchgeführt.

Die Erfassung der Daten, sowie die Auswertung erfolgte durch die Studienärztin unter

permanenter Beratung durch die Abteilung Biometrie und Medizinische Dokumentation der

Universität Ulm. Die elektronischen Datensätze (Excel- und SAS-Dateien) waren nur der

Studienärztin zugänglich. Falls eine Weitergabe von Datensätzen im Rahmen der Beratung bei

der Auswertung erforderlich war, erfolgte diese nur in anonymisierter Form.

49 Schwarz und Hinz 2001 50 Muche et al. 2000

22

5 ERGEBNISSE

5.1 Gesamtkollektiv

5.1.1 Soziodemographische Daten

Das Alter der Patientinnen bei Randomisierung lag im Mittel bei 56,3 Jahre (sd = 9,1 J).

Dabei bildeten die 55 – 65-Jährigen mit n = 72 (36,6%) die größte Gruppe. Etwa ein Fünftel

der Frauen (n = 39) waren älter als 65 Jahre und nur 2 Frauen waren jünger als 35 Jahre. Die

Altersspanne reichte von 29,0 – 74,5 Jahre.

Im Mittel lag die Diagnose zum Zeitpunkt der Randomisierung 56 Wochen (sd = 38 Wo.)

zurück. Die Spanne reichte von 6 - 217 Wochen. Die Mehrheit der Frauen (n = 130; 66,0%)

kam innerhalb des ersten Jahres nach Diagnose zur Rehabilitation. Für 76,5% (n = 150) der

Patientinnen handelte es sich bei der durchgeführten Maßnahme um eine

Anschlußheilbehandlung beziehungsweise um die erste Rehabilitations-Maßnahme auf grund

der Brustkrebsdiagnose.

Bei Aufnahme in die Studie waren nur 12,2% der Teilnehmerinnen erwerbstätig (n = 24).

Arbeitsunfähig waren 33,5% (n = 66) und nicht mehr im Erwerbsleben stehend waren 46,2%

(n = 91). Dabei handelte es sich überwiegend um Rentnerinnen (n = 56).

Die Hälfte der Frauen hatte einen Ausbildungsberuf erlernt (n = 91; 50,6%), und nahezu

ebenso viele gaben an, keine Berufsausbildung zu haben (n = 83; 46,1%). Ein

Hochschulstudium hatten nur 6 Frauen absolviert (3,3%). Bei insgesamt 17 Frauen fehlten die

Angaben zur Berufsausbildung.

Die Mehrheit der Patientinnen war deutscher Herkunft. Aber immerhin 65 Frauen (33,0%)

gaben an, nicht deutschstämmig zu sein. Als Herkunftsländer waren dabei einige der

ehemaligen GUS-Staaten vertreten, sowie weitere osteuropäische Länder, Balkan-Staaten,

aber auch die Türkei, Griechenland, Italien, Österreich und die Niederlande.

Von den untersuchten Frauen waren 76,1% mit einem BMI > 25 kg /m² übergewichtig. Der

durchschnittliche BMI betrug 28,1 kg / m² (sd = 4,7 kg / m²).

23

5.1.2 Klinische Daten

Von den untersuchten Patientinnen hatten 151 (77,5%) ein invasiv- duktales oder –lobuläres

Karzinom. Bei nur 8 Patientinnen (4,1%) war ein Karzinoma in situ bekannt. In 2 Fällen

fehlten leider die Angaben zur Histologie, obwohl ein pathologisches Tumor-Stadium

bekannt war.

Ein günstiges pT1N0-Stadium hatten 84 Frauen (42,4%). Bei insgesamt 53,1% (n = 104) lag

ein pT1-Stadium vor und bei 60,5% (n = 118) ein pN0-Stadium. Fernmetastasen waren bei 4

Frauen bekannt. Keine Angaben hierzu (pMx) lagen bei 15 Frauen vor (7,6%).

Die überwiegend eingesetzte Operationsmethode war die Brust erhaltende Tumorexstirpation

mit axillärer Lymphknotenexstirpation (n = 106; 53,8%). Insgesamt war bei 171 Frauen

(86,8%) eine Axilla-Dissektion durchgeführt worden.

Zusätzlich zur operativen Therapie wurde bei 112 Frauen (56,9%) eine Chemotherapie und

bei 145 Frauen (73,6%) eine Bestrahlung durchgeführt. Eine adjuvante anti-hormonelle

Therapie erhielten 149 Frauen (75,6%). Dabei war Tamoxifen die am häufigsten eingesetzte

Substanz (n = 130; 66,0%).

Eine Brustrekonstruktion oder Reduktionsplastik der Gegenseite wurde nur in 9,1% der Fälle

durchgeführt, bzw. geplant.

Eine Einschränkung der Schultergelenksbeweglichkeit, sowie ein Lymphödem auf der

operierten Seite lagen jeweils bei 35,5% der Patientinnen vor (n = 70).

Eine Anämie (Hb < 12,3 mg/dl) hatten bei Aufnahme in die Studie 33,5% (n = 66) der

Frauen. Dabei lag der durchschnittliche Hb-Wert bei 12,7 mg/dl (sd = 1,0 mg/dl).

Bei den meisten Frauen lagen zusätzliche Begleiterkrankungen vor (n = 171; 86,8%). Die

maximale Zahl an zusätzlichen Diagnosen lag bei sechs. Die meisten Patientinnen hatten 1

oder 2 Begleiterkrankungen (n = 120; 61%). Als Einzeldiagnosen wurden arterielle

Hypertonie und Diabetes mellitus erfaßt. Als Erkrankungsgruppen, Erkrankungen des

muskulo-skelettalen Systems, psychovegetative, kardio-vaskuläre, endokrinologische,

pulmonologische, gastro-intestinale und neurologische Erkrankungen, sowie

Stoffwechselstörungen und bösartige Erkrankungen vor mehr als 5 Jahren. Erkrankungen,

24

welche in diesen Gruppen nicht einzuordnen waren, wurden unter „sonstige“

zusammengefaßt.

5.1.3 Lebensqualität

Die Werte des QLQ-C30 für das Gesamtkollektiv sind im Folgenden tabellarisch

(Mittelwerte, Median und Anzahl der Frauen mit reduzierten Scores) und graphisch

(Verteilung) dargestellt.

Tabelle 1: Lebensqualität bei Randomisierung im Gesamtkollektiv (N = 197).

Dimension Mittelwert (sd) Median Score reduziert n = / % [95%KI]

Globale Lebensqualität 48,0 (14,6) 50,0 188 / 95,4 [92,5;98,3] Emotionale Funktion 49,3 (26,6) 50,0 167 / 85,2 [80,2;90,2] Physische Funktion 72,9 (15,6) 73,3 142 / 72,1 [65,8;78,4] Kognitive Funktion 64,9 (30,2) 66,7 146 / 74,1 [68,0;80,2] Soziale Funktion 70,9 (29,5) 83,3 125 / 63,5 [56,8;70,2] Rollenfunktion 54,1 (27,7) 50,0 174 / 88,3 [83,3;92,8]

Abbildung 2: Lebensqualität im Gesamtkollektiv bei Randomisierung (t0); Balken = Median, Box = Interquartilabstand, Whiskers = 1,5facher Interquartilabstand bzw. Minimum u. Maximum.

25

5.1.4 Angst und Depression

Ein Hinweis auf eine Angststörung bzw. Depression (Score > 8) zeigte sich zu Beginn der

Studie bei 51,8% (KI[44,8%;58,8%]) bzw. 23,3% (KI[17,4%;29,2%]) der Patientinnen. Die

Mittelwerte lagen bei 8,2 SP (Score-Punkten; sd = 3,8 SP) für die Angst und 5,3 SP (3,6 SP)

für die Depression. In der folgenden Grafik ist die Verteilung der Kategorien dargestellt.

151(76,7%)

95 (48,2%)

28 (14,3%)

46 (23,4%)

18 (9,1%)

56 (28,4%)

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Angst

Depression

Anzahl der Patientinnen

Normal (Score 0 - 7) Störung möglich ( Score 8 - 10) Störung wahrscheinlich (Score 11 - 21)

Abbildung 3: Verteilung der Kategorien für Angst und Depression im Gesamtkollektiv bei Randomisierung.

5.2Vergleich der Behandlungsarme vor Rehabilitation

Um die Strukturgleichheit der beiden Patientenkollektive zu überprüfen wurden

Mittelwertsvergleiche bzw. Vergleiche der Anteile für bestimmte Merkmale zwischen den

Gruppen herangezogen. Untersucht wurden soziodemographische Daten wie Alter der

Patientinnen bei Randomisierung, Alter bei Diagnose, Zeitintervall zw. Diagnose und

Randomisierung, BMI, Reha-Verfahren, Familienstand, Herkunft, Ausbildung,

Erwerbstätigkeit bei Randomisierung. Betrachtet wurden außerdem klinische Daten

(eingeschränkte Schulterbeweglichkeit auf der betroffenen Körperseite, Lymphödem und

Hämoglobin-Wert) sowie anamnestische Merkmale (Histologie, Tumor-Stadium, Grading,

OP-Verfahren, Brustrekonstruktion, Chemotherapie, Bestrahlung, adjuvante antihormonelle

Therapie, Begleitmedikamente und –erkrankungen). Dabei fanden sich lediglich für die

Merkmale ‚keine Begleiterkrankung’, ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung’ und für den

BMI statistisch signifikante Unterschiede in dem Sinn, daß in Arm B weniger Patientinnen

ohne Begleiterkrankungen (6,1% vs. 20,4%) und mehr mit muskulo-skelettalen

26

Begleiterkrankungen waren (52,5% vs. 37,8%) als in Arm A. Der BMI lag in Arm A bei

27,1 kg/m² (sd = 4,6 kg/m²) und in Arm B bei 29,1 kg/m² (sd = 4,6 kg/m²).

Die vollständigen Zahlen mit Konfidenzintervallen finden sich in Anhang II, in den Tabellen

1 – 7 (Seite 77 – 82).

Bezüglich der Lebensqualität bestand lediglich für die soziale Funktion zum Zeitpunkt t0 ein

tendenzieller Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Die Patientinnen des Arms A

wiesen hierbei die schlechteren Ausgangswerte auf (Median: 66,7 SP vs.

83,3 SP; Mittelwert (MW): 67,0 SP vs. 74,8 SP; p = 0,0782). Beim Vergleich der Arme ohne

Drop-outs bestätigte sich diese Tendenz. (Diese Zahlen sind nicht im Anhang aufgeführt)

Im Folgenden werden nur noch Datensätze derjenigen Patientinnen berücksichtigt, welche die

Studie bis zum Ende durchführten.

5.3 Lebensqualität

Siehe auch Anhang II, Tabellen 8 – 13 (Seite 83 – 85).

5.3.1 Verlauf im Gesamtkollektiv

5.3.1.1 Verlauf in beiden Behandlungsarmen zwischen t0 und t1

Im Verlauf der 3 – bzw. 4wöchigen stationären Rehabilitationsmaßnahme verbesserten sich

die globale Lebensqualität (gLQ), die emotionale (EF), physische (PF) und kognitive (KF)

Funktion in beiden Armen signifikant mit p-Werten zwischen <0,0001 und 0,0221 .

Im Arm B fiel die mittlere Veränderung der gLQ, EF und KF höher aus, als in Arm A. Die

Veränderungen betrugen: +16,0 SP vs. +12,6 SP (gLQ), +30,7 SP vs. +23,7 SP (EF) und

+11,0 SP vs. +4,5 SP (KF). Die Prüfung auf statistische Signifikanz dieser Ergebnisse im

Parallelgruppenvergleich zeigte eine Tendenz zu stärkerer Verbesserung der globalen

Lebensqualität und der emotionalen Funktion im Arm B mit p = 0,0982 (gLQ) bzw.

p = 0,0660 (EF). Für die kognitive Funktion war der dargestellte Unterschied nicht signifikant

(p = 0,1268).

Die mittleren Veränderungen der physischen Funktion waren mit 4,5 SP (sd = 12,0 SP) in

Arm A und 4,2 SP (sd = 13,8 SP) in Arm B sehr ähnlich (p = 0,7427).

27

Die Bewertung der sozialen Funktion und der Rollenfunktion zu t1 wurde in der Auswertung

nicht berücksichtigt, da zu diesem Zeitpunkt beide Funktionen im sozialen Umfeld während

der stationären Rehabilitation erfaßt worden wären. Bei einem Vergleich dieser Werte mit

denjenigen zu den Zeitpunkten t0 und t3 hätte nicht unterschieden werden können, ob

Veränderungen auf einem Therapie-Effekt oder auf dem veränderten Umfeld beruhen.

5.3.1.2 Verlauf in beiden Behandlungsarmen zwischen t1 und t3

Im weiteren Verlauf nach der Reha-Maßnahme bis zu einem Jahr ergaben sich für die

Patientinnen im Arm B (siehe Tabellen 10 und 11 im Anhang II) signifikante

Verschlechterungen für die globale Lebensqualität und die emotionale Funktion (gLQ: MW: -

8,5 SP; p < 0,0001; EF: -16,4 SP; p < 0,0001). Dabei traten diese Veränderungen in den ersten

5 Monaten nach Reha auf, während beide Parameter in den nächsten 6 Monaten stabil

blieben.

Für die physische Funktion ergaben sich im Verlauf nach Reha keine statistisch signifikanten

Veränderungen über die Zeit.

Die kognitive Funktion verschlechterte sich im Arm B ebenfalls mit der Zeit. Hier trat

allerdings die größte Veränderung erst zwischen t2t und t3 auf. Diese war jedoch mit

p = 0,1220 nicht signifikant. Die Verschlechterung insgesamt von t1 zu t3 betrug im Mittel

–5,5 SP (p = 0,1372).

Für die soziale Funktion ergab sich zu keinem Zeitpunkt (t2t und t3) eine signifikante

Veränderung gegenüber t0.

Die Rollenfunktion war zu t2t im Arm B gegenüber t0 signifikant verbessert (MW: 7,9 SP;

p = 0,0309). Nach 1 Jahr war die Differenz zu t0 mit +12,4 SP (p = 0,0003) noch etwas höher.

Die Veränderungen zwischen t2t und t3 waren allerdings nicht signifikant.

Insgesamt lagen im Arm B nach einem Jahr im Vergleich zum Zeitpunkt t0 für die globale

Lebensqualität, die emotionale, die physische und die Rollenfunktion noch signifikante

Verbesserungen vor. Die kognitive Funktion war der Tendenz nach noch verbessert

(p = 0,0612).

28

Im Behandlungsarm A (siehe Anhang II, Tabellen 9 und 10) verschlechterte sich die globale

Lebensqualität im Verlauf zwischen den Untersuchungszeitpunkten (t2a, t2b und t3) jeweils

diskret, jedoch nicht signifikant. In der Summe ergab dies allerdings eine signifikante

Verschlechterung der gLQ von t1 zu t3 von –5,4 SP im Mittel (p = 0,0125). Sie fiel damit

geringer aus, als in Arm B. Dieser Unterschied zwischen den Behandlungsarmen war jedoch

nicht signifikant (p = 0,3112). Die mittlere Verbesserung gegenüber t0 nach 1 Jahr war mit

7,1 SP vergleichbar der in Arm B mit 7,6 SP.

Für die emotionale Funktion ergab sich ein ähnliches Bild wie in Arm B. Es trat zunächst eine

signifikante Verschlechterung zwischen t1 und t2a ein (MW: -9,8 SP; p <0,0001). Im weiteren

Verlauf blieb die Funktion dann nahezu stabil, so daß sich von t1 zu t3 insgesamt eine

Verschlechterung im Mittel um –10,3 SP ergab (p = 0,0005). Obwohl auch diese Differenz

geringer war als in Arm B, bestand hier kein Unterschied zwischen den Behandlungsarmen

(p = 0,2468). Die Verbesserung innerhalb von Arm A gegenüber t0 betrug nach 1 Jahr noch

13,5 SP mit einem p-Wert < 0,0001.

Ebenso wie in Arm B konnte in Arm A zu keinem Zeitpunkt im 1-Jahresverlauf eine

Veränderung der physischen Funktion festgestellt werden. Die Veränderung von t0 zu t3 fiel in

Arm A mit 3,5 SP ähnlich gering aus wie in Arm B (3,9 SP).

Im Gegensatz zu Arm B blieb die kognitive Funktion bei den Patientinnen im

Behandlungsarm A zunächst stabil und verbesserte sich zwischen t2b und t3 tendenziell

(MW: 2,7 SP; p = 0,0695), so daß sich hier insgesamt zwischen t1 und t3 eine nicht

signifikante Verbesserung ergab. Im direkten Vergleich der beiden Behandlungsarme zeigte

sich in dieser Funktion die Tendenz für einen günstigeren Verlauf im Behandlungsarm A (p =

0,0746, siehe Tabelle 12).

Die soziale Funktion und die Rollenfunktion waren zu t2a gegenüber dem Beginn der Studie

jeweils signifikant verbessert (SF: +13,0 SP; p < 0,0001; RF: +12,2 SP; p < 0,0001). Im

weiteren Verlauf blieb die Rollenfunktion nahezu stabil, so daß sich insgesamt nach einem

Jahr eine, signifikante Verbesserung ergab (MW: 11,2 SP; p = 0,0003; vgl. Tabelle 9 im

Anhang II). Diese fiel ähnlich hoch aus, wie die in Arm B.

Die soziale Funktion in Arm A zeigte, nach einem zunächst stabilen Verlauf, eine (nicht

signifikante) Verschlechterung im letzten Beobachtungsabschnitt (t2b→t3), so daß die

Verbesserung nach einem Jahr nicht mehr ganz so deutlich ausfiel, wie zu t2a (MW: 11,0 SP;

p < 0,0001). Der Vergleich der beiden Arme bezüglich der Veränderung nach einem Jahr

ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied (p = 0,1019).

29

5.3.2 Parallelgruppenvergleich bei Patientinnen mit Einschränkungen in den jeweiligen

Lebensqualitätsdimensionen

Die Rehabilitationsmaßnahme hat zum Ziel bei Patientinnen, die verglichen mit der

Normalbevölkerung in ihrer Lebensqualität eingeschränkt sind, eine Verbesserung der

beeinträchtigten Funktionen zu erreichen. Es ist nicht das Ziel, Funktionen die ohnehin schon

gut sind, über das Normalmaß hinaus anzuheben.

Deshalb schließt sich hier eine kurze Betrachtung des Parallelgruppenvergleichs an, bei

welchem jeweils nur die Patientinnen mit Einschränkungen in der untersuchten Dimension

berücksichtigt wurden (s. Anhang II, Seite 85, Tabelle 13).

Die Mittelwerte für die einzelnen Dimensionen des QLQ-C30 unter Frauen im Alter von 30 –

69 Jahren in der deutschen Normalbevölkerung (s. Seite 20, 4.8 Statistische Auswertung)

stellen sich folgendermaßen dar:

Globale Lebensqualität: 70,3 Punkte

Emotionale Funktion: 76,8 Punkte

Physische Funktion: 83,7 Punkte

Kognitive Funktion: 92,1 Punkte

Soziale Funktion: 91,3 Punkte

Rollenfunktion: 88,6 Punkte

In den beiden Behandlungsarmen verteilten sich die Patientinnen mit einer Einschränkung der

jeweiligen Dimension wie folgt:

Tabelle 2: Verteilung der Patientinnen mit eingeschränkten Dimensionen vor Rehabilitation in beiden Behandlungsarmen

Dimension Arm A n = / % [95%KI]

Arm B n= / % [95%KI]

Globale Lebensqualität 78 / 94,0% [88,9%;99,1%] 81 / 95,3% [90,8%;99,8%] Emotionale Funktion 72 / 87,8% [80,8%;94,8%] 71 / 83,5% [75,6%;91,4%] Physische Funktion 57 / 68,7% [58,7%;78,7%] 62 / 72,9% [63,5%;82,3%] Kognitive Funktion 62 / 74,7% [65,3%;84,1%] 60 / 70,6% [60,9%;80,3%] Soziale Funktion 56 / 67,5% [57,4%;77,6%] 50 / 58,8% [48,3%;69,3%] Rollenfunktion 74 / 89,2% [82,5%;95,9%] 74 / 87,1% [80,0%;94,2%]

30

Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsarmen bezüglich der

Anteile der Patientinnen mit Einschränkungen zu t0 bestanden nicht. Ebenso gab es keine

Unterschiede bei den Mittelwerten der einzelnen Lebensqualitätsdimensionen unter den

Patientinnen mit Einschränkungen.

5.3.21 Parallelgruppenvergleich des Verlaufs zwischen t0 und t1

Für die Hauptzielgröße globale Lebensqualität bestand auch unter den Patientinnen mit

Einschränkungen lediglich ein tendenzieller Unterschied zugunsten der Frauen in Arm B

(+13,3 SP vs. +17,2 SP; p = 0,0796).

Im Vergleich der beiden Behandlungsarme während der mehrwöchigen Rehabilitation

verstärkten sich die Unterschiede für die emotionale und die kognitive Funktion, so daß sie

jeweils im Sinne eines Behandlungsvorteils in Arm B signifikant wurden (MW: +26,2 SP vs.

+37,2 SP; p = 0,0061 (EF); +8,7 SP vs. +20,0 SP; p = 0,0152 (KF)).

0102030405060708090

100

verschlechtert 0 verbessert

Anz

ahl i

n %

Arm A

Arm B

Abbildung 4: Parallelgruppenvergleich der emotionalen Funktion bei Patientinnen mit eingeschränkter Funktion. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.

31

0

10

20

30

40

50

60

70


Anz

ahl i

n %

Arm AArm B

Die Veränderungen der physischen Funktion wiesen keine Unterschiede zwischen den

Behandlungsarmen auf.

5.3.2.2 Parallelgruppenvergleich des Verlaufs zwischen t1 und t3

Im Verlauf nach Ende der Rehabilitation bis zum Ende der Studie wurde der Unterschied

zwischen Arm A und B für die globale Lebensqualität deutliche als bei der Betrachtung des

Gesamtkollektivs, blieb aber nicht signifikant (MW: -4,3 SP vs. –8.7 SP; p = 0,1576).

Patientinnen des Armes A mit Defiziten im kognitiven Bereich konnten sich zwischen t1 und

t3 noch weiter verbessern (MW (sd): +5,3 SP (24,5 SP)), während sich die Patientinnen aus

Arm B im Mittel um –8,1 SP (sd = 31,4 SP) verschlechterten. Dies entsprach einem

signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsarmen (p = 0,0098).

05

101520253035404550


Anz

ahl i

n %

Arm A

Arm B

Abbildung 5: Parallelgruppenvergleich der kognitiven Funktion bei Patientinnen mit eingeschränkter Funktion. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.

Abbildung 6: Parallelgruppenvergleich der kognitiven Funktion bei Patientinnen mit eingeschränkter Funktion. Veränderung der Scores zwischen t1 und t3.

32

Auch für die emotionale Funktion zeichnete sich tendenziell ein Behandlungsvorteil im Arm

A für diesen Zeitabschnitt in dem Sinne ab, daß sich diese Funktion im Arm B stärker

verschlechterte (MW: -10,2 SP vs. –19,6 SP; p = 0,0568).

0

10

20

30

40

50

60

70

80


Anz

ahl i

n %

Arm A

Arm B

Für die physische und die soziale Funktion, sowie die Rollenfunktion ergaben sich auch bei

Patientinnen mit reduzierter Funktion keine Unterschiede zwischen den beiden

Behandlungsarmen.

5.4 Angst und Depression

Siehe auch Anhang II, Tabellen 14 – 19 (Seite 86 f).

5.4.1 Parallelgruppenvergleich – Gesamtkollektiv

Auch für Angst und Depression zeigten sich im Verlauf der Rehabilitation (t0→t1) bei den

Patientinnen in Arm B größere Verbesserungen. Der Angst-Score verringerte sich in Arm A

zwischen t0 und t1 im Mittel um 1,5 SP (sd = 2,6 SP), in Arm B sogar um 2,2 SP

(sd = 3,1 SP). Der Unterschied zwischen den Behandlungsarmen war jedoch nicht signifikant

(p = 0,1633). Dahingegen verringerten sich die Symptome einer Depression in Arm B

signifikant stärker als in Arm A (0,8 SP (Arm A) vs. 1,7 SP (Arm B); p = 0,0323).

Abbildung 7: Parallelgruppenvergleich der emotionalen Funktion bei Patientinnen mit eingeschränkter Funktion. Veränderung der Scores zwischen t1 und t3.

33

Dieser Unterschied zeigte sich allerdings nicht bei der Untersuchung der Veränderungen der

Kategorien. In beiden Armen erfuhr die überwiegende Mehrheit der Patientinnen (81,9% in

Arm A, 80,0% in Arm B) keine Veränderung der Kategorie (p = 0,9235).

Im weiteren Verlauf ergaben sich weder für Angst noch für Depression statistische

Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen

5.4.2 Parallelgruppenvergleich bei Patientinnen mit Scores >8 zu t0

Die Anzahl der Patientinnen, die zu Beginn der Rehabilitation einen erhöhten Angst- oder

Depressions-Score (> 8) hatten, war in beiden Armen annähernd gleich (in beiden Armen

n = 44 (Angst) bzw. n = 19 (Depression)). Der Mittelwertsvergleich der Parameter ergab

ebenfalls keine Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen zum Zeitpunkt t0.

Patientinnen mit einem erhöhten Angst-Score erfuhren eine Verbesserung während der

(ersten) Rehabilitations-Maßnahme (zw. t0 und t1) um 2,0 SP (sd = 2,7 SP) in Arm A bzw. 3,6

SP (sd = 3,1 SP) in Arm B. Dies war gleichbedeutend mit einem signifikanten Vorteil durch

die längere Behandlung in Arm B (p = 0,0101).

0102030405060708090


Anz

ahl i

n %

Arm AArm B

Während sich in Arm B im weiteren Verlauf nach der Rehabilitation eine deutliche

Verschlechterung einstellte (MW (sd): -2,3 SP (4,2 SP)), blieben die Werte der Patientinnen

in Arm A zwischen t1 und t3 praktisch stabil (MW (sd): -0,4 SP (4,1 SP)). Dieser Unterschied

war jedoch mit p = 0,1005 nicht signifikant. Beim Vergleich der 1jahres-Ergebnisse mit den

Werten zu Beginn der Studie (t0→t3) ergab sich kein Unterschied mehr zwischen den

Behandlungsarmen.

Abbildung 8: Parallelgruppenvergleich der Angst bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.

34

Auch für die Depression galt, dass Patientinnen mit einem Score > 8 während des längeren

Aufenthaltes tendenziell eine größere Verbesserung erfuhren (2,4 SP (Arm A) vs.

4,0 SP (Arm B); p = 0,0957).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


Anz

ahl i

n %

Arm A

Arm B

Zwischen t1 und t3 verschlechterten sich die Frauen aus Arm B weniger stark, als diejenigen

aus Arm A. Der Unterschied war nicht signifikant, trug jedoch dazu bei, dass sich die Frauen

in Arm A nach einem Jahr im Vergleich zu t0 minimal verschlechtert hatten

(MW (sd): -0,4 SP (3,9 SP)), während in Arm B im Durchschnitt immer noch eine

Verbesserung um 2,9 SP (sd = 2,2 SP) nachweisbar war. Dies entsprach einem signifikanten

Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen (p = 0,0043). Dies spiegelte sich auch darin

wider, daß der Anteil der Patientinnen, die nach einem Jahr eine Verschlechterung der

Kategorie der Depression erfahren hatten, in Arm A signifikant höher war als in Arm B

(31,6% vs. 0%; p = 0,0272).

0

10

20

30

40

50

60

70


Anz

ahl i

n %

Arm A

Arm B

Abbildung 9: Parallelgruppenvergleich der Depression bei Patientinnen mit Scocre > 8 zu t0. Veränderung der Scores zwischen t0 und t1.


35

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


Anz

ahl i

n %

Arm A

Arm B

5.5 Schmerz

Mit der Visuellen-Analog-Skala ‚Schmerz’ wurden jeweils die durchschnittlichen, aktuellen

und maximalen Schmerzen eingeschätzt. In beiden Behandlungsarmen erfuhr der größere

Anteil der Patientinnen während des mehrwöchigen Aufenthaltes eine Verbesserung der

Schmerzen (durchschnittlicher Schmerz: 61,5% (Arm A) vs. 54,1% (Arm B); maximaler

Schmerz: 60,2% vs. 48,2%; aktueller Schmerz: 45,8% vs. 49,4%).

Im weiteren Verlauf überwog in beiden Behandlungsarmen für durchschnittliche und aktuelle

Schmerzen jeweils der Anteil der Patientinnen, die eine neuerliche Zunahme der Schmerzen

erfuhren (jeweils ~ 45%). Die Anzahl der Frauen mit verbesserten und verschlechterten

maximalen Schmerzen hielt sich zwischen t1 und t3 in beiden Behandlungsarmen in etwa die

Waage und war in den Armen auch vergleichbar.

Nach einem Jahr hatten sich, verglichen mit t0, die mittleren und die maximalen Schmerzen in

beiden Behandlungsarm bei über 50% der Patientinnen verbessert. Für die aktuellen

Schmerzen zeigte sich in Arm A am Ende der Studie keine Tendenz zu Schmerzzu- oder

-abnahme. In Arm B lag der Anteil der Frauen mit weniger Schmerzen mit 43,5% etwas

höher, als der mit stärkeren Schmerzen (34,1%).

Ein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsarmen lag in keinem

Untersuchungsabschnitt vor.

Die genauen Zahlen können Tabelle 20 in Anhang II, Seite 88, entnommen werden.


36

5.6 Subgruppenanalyse

Eine Subgruppenanalyse zwischen den beiden Behandlungsarmen wurde für die Gruppen

‚Begleiterkrankung ja’ (BK ja), ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen nein’ (msBK nein)

und ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen ja’ (msBK ja) durchgeführt (siehe Anhang II,

Tabellen 21 - 26). Die Gruppe ‚Begleiterkrankungen nein’ war mit n = 26 bzw. n = 22 nach

Abziehen der Drop-outs zu klein, um aussagekräftige Ergebnisse zu erzielen.

Auch auf die Betrachtung der Subgruppe ‚BMI’ wurde verzichtet, da der Einfluß auf die

Zielgrößen ungewiß ist (s. Diskussion 6.3 Subgruppen, Seite 43).

Die Gruppengrößen der übrigen Subgruppen und die Verteilung der Patientinnen auf die

Behandlungsarme sind im Folgenden tabellarisch dargestellt.

Tabelle 3: Subgruppengrößen

Anzahl n - mit Drop-outs Anzahl n - ohne Drop-outs Subgruppe

Gesamt Arm A Arm B Gesamt Arm A Arm B

BK ja 171 78 93 146 66 80

msBK nein 108 61 47 88 50 38

msBK ja 89 37 52 80 33 47


Siehe Anhang II, Tabellen 21 – 23, Seite 89 f.

5.6.1.1 Parallelgruppenvergleich des Verlaufs zwischen t0 und t1

Die auf Seite 25 beschriebene Tendenz zu einer ausgeprägteren Verbesserung der globalen

Lebensqualität und der emotionalen Funktion in Arm B fand sich deutlich in der Subgruppe

‚msBK ja’ (vgl. Anhang II, Tabelle 23) wieder. In dieser Gruppe bestand für die emotionale

Funktion ebenfalls die Tendenz zu größerer Verbesserung in Arm B

(MW: 34,4 SP vs. 23,0 SP; p = 0,0518) und für die globale Lebensqualität sogar ein

signifikanter Unterschied zu Gunsten von Arm B (17,7 SP (Arm B) vs. 10,2 SP (Arm A);

p = 0,0096).

Auch der nicht signifikante Unterschied zwischen den Armen bezüglich der kognitiven

Funktion verstärkte sich in dieser Subgruppe zu einer eindeutigen Tendenz mit 3,0 SP (Arm

A) vs. 14,2 SP (Arm B), p = 0,0693.

37

Für die physische Funktion sowie für die anderen untersuchten Subgruppen ergab sich kein

Unterschied zwischen den beiden Armen (siehe Tabellen 21 und 22 im Anhang II), außer für

die globale Lebensqualität in der Subgruppe ‚BK ja’. Hier waren bei den Patientinnen des

Behandlungsarmes B ebenfalls tendenziell größere Verbesserungen zu verzeichnen als in

Arm A (p = 0,0523).

5.6.1.2 Vergleich der Behandlungsarme bezüglich der Veränderung zw. t1 und t3

Für die globale Lebensqualität, die emotionale, physische und soziale Funktion, sowie die

Rollenfunktion stellte sich die Situation in den Subgruppen ähnlich dar, wie im

Gesamtkollektiv. Es fanden sich keine Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsarmen.

Die Tendenz zu einem Behandlungsvorteil im Arm A für die kognitive Funktion, spiegelte

sich in den Subgruppen nicht wider.


In der Subgruppen-Analyse fand sich die Überlegenheit der 4wöchigen Behandlung bezüglich

der Depression sowohl in der Subgruppe ‚Begleiterkrankungen ja’ (p = 0,0053) als auch in

der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen ja’ (p = 0,0008) wieder. Aber auch

in diesen beiden Subgruppen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied für die

Veränderung der Kategorie festgestellt werden.

Im Anschluss an die Rehabilitation verschlechterte sich die Depression bei Frauen mit

muskulo-skelettaler Begleiterkrankung im Arm B wieder deutlich (-1,9 SP), während sie in

Arm A mit -0,3 SP nahezu stabil blieb. Dies entsprach einem signifikanten Unterschied

zwischen den Behandlungsarmen (p = 0,0458).

Interessanterweise erfuhren Frauen ohne muskulo-skelettale Begleiterkrankungen im Arm A,

tendenziell (p = 0,1000) häufiger eine kategorielle Verbesserung der Depression nach der

Rehabilitation (t1), als in Arm B. Bei der Betrachtung der Score-Werte war ein Unterschied

nicht evident.

Siehe auch Tabelle 24 - 26 in Anhang II, Seite 90 f.

38

5.6.3 Schmerz

Bei der Betrachtung der Subgruppen erfuhren die Patientinnen mit mindestens einer weiteren

Begleiterkrankung in Arm A während der ersten Rehabilitation tendenziell häufiger eine

Verbesserung der maximalen Schmerzen als diejenigen aus Arm B (64,1% vs. 48,9%;

p = 0,0772).

Ähnliches zeigte sich für Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung für

die durchschnittlichen Schmerzen (73,0% vs. 49.0%; p = 0,0697).

Zu den übrigen Zeitpunkten oder für die Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung

nein’ ergaben sich keine Unterschiede im Parallelgruppenvergleich.

(Diese Zahlen sind nicht im Anhang aufgeführt.)

6 DISKUSSION

6.1 Rekrutierung, Compliance und Drop-outs

In den letzten Jahrzehnten hat, mit zunehmender Bedeutung der Lebensqualität in der

Erforschung neuer Behandlungsstrategien in der Krebstherapie und der Betonung einer

evidenzbasierten Medizin, auch die wissenschaftliche Untersuchung der onkologischen

Rehabilitation deutlich an Gewicht gewonnen.

So wurden Ende des letzten, Anfang dieses Jahrhunderts mehrere Arbeiten darüber

veröffentlicht, welche Ziele und Inhalte eine stationäre onkologische Rehabilitation bei

Brustkrebspatientinnen haben sollte.51,52,53 Darüber hinaus beschäftigten sich etliche Studien

mit der Effizienz ambulanter Rehabilitationsprogramme bei Brustkrebs.54, 55,56,57,58

Obwohl Untersuchungen stationärer onkologischer Rehabilitation zeigten, dass die positiven

Effekte der Maßnahmen nach deren Beendigung wieder rückläufig sind,59,60,61 gab es bislang

51 Kiel und Kopp 1999 52 Schröck et al. 2000 53 Schulz et al. 2001 54 Gordon et al. 2005 55 Courneya et al. 2003 56 Weert et al. 2004 57 Wegberg et al. 2000 58 Montazeri at al. 2001 59 Gärtner et al. 1996 60 Heim et al. 2001 61 Teichmann 2002

39

kaum Studien zu neuen Therapie-Konzepten, welche die Nachhaltigkeit im Anschluss an eine

stationäre onkologischen Rehabilitation fördern sollten.

Da sich die derzeit angewendeten psychoonkologischen Therapie-Inhalte bereits bewährt

haben,62 lag es nahe, über eine Veränderung der Rehabilitationsdauer und

-Intervalle nachzudenken.

In Deutschland haben Patientinnen mit Brustkrebs einen gesetzlichen Anspruch auf eine so

genannte Anschlussheilbehandlung. Die Rehabilitationsdauer beträgt dabei 3 Wochen. Sie

kann bei Bedarf um maximal 2 Wochen verlängert werden, wobei in der Praxis in der Regel

eine Verlängerungswoche üblich ist. Es besteht für betroffene Frauen die Möglichkeit, in den

ersten 2 Jahren nach Abschluss der Primärtherapie insgesamt 3

Rehabilitations-Maßnahmen zu beantragen. Hiermit trägt man der Tatsache Rechnung, dass

eine Krebserkrankung langfristige Krankheitsfolgen hat und eine intensivere Unterstützung

nötig sein kann.

Brustkrebspatientinnen, die zur stationären Rehabilitation anreisen, haben meist eine sehr

unruhige Lebensphase mit stationären oder ambulanten Krankenhausaufenthalten in

monatlichen, wöchentlichen oder gar täglichen (Strahlentherapie) Intervallen hinter sich.

Diese Phase kann sich auf bis zu einem Jahr nach der Diagnose erstrecken. Ist die

Primärtherapie abgeschlossen besteht oft der Wunsch, wieder zu einem gewohnten

Lebensrhythmus und Alltag zurück zu finden. Dies kann dazu führen, dass Patientinnen eine

nötige Reha-Maßnahme nicht in Anspruch nehmen, weil sie lieber zuhause bleiben, nicht vom

Partner getrennt sein, oder auch nicht mehr länger am Arbeitsplatz fehlen möchten.63 In der

Praxis zeigt sich, dass dies auch Gründe sind, dir zur Ablehnung einer sinnvollen

Verlängerungen des Aufenthaltes führen. Die Patientinnen wollen nicht mehr länger von

ihrem gewohnten Umfeld getrennt sein.

Mit der Aufteilung der maximal möglichen Dauer der Erstmaßnahme in einen längeren und

zwei 1wöchige Abschnitte käme man diesen Frauen entgegen, da einerseits ihrem Bedürfnis,

nicht mehr längere Zeit am Stück vom häuslichen Umfeld getrennt zu sein, Rechnung

getragen wird, andererseits aber auch Interventionen im Intervall zur längerfristigen

intensiven Betreuung der Patientinnen möglich sind.

62 Keller 2001 63 Bergelt et al. 2005 (Abstr.)

40

Um eine optimale Vergleichbarkeit zu erreichen, war im ursprünglichen Studien-Design eine

gleichlange Behandlungsdauer von insgesamt 4 Wochen innerhalb eines Jahres in beiden

Behandlungsarmen vorgesehen. Im Arm A sollte die Dauer der ersten Maßnahme hierzu nur 2

Wochen betragen. Da jede Patientin nach einer Brustkrebserkrankung jedoch einen

Rechtsanspruch auf eine mindestens 3wöchige stationäre Rehabilitation hat, musste das

Design wie vorliegend geändert werden. Dabei wurde in Kauf genommen, dass die

Interpretation der Ergebnisse durch die unterschiedliche Gesamtbehandlungsdauer in beiden

Armen Grenzen aufweist.

Das vorliegende Studien-Design stieß im untersuchten Kollektiv, trotz der randomisierten

Zuteilung, auf große Akzeptanz. Mit 51,7% der geeigneten Patientinnen konnte eine gute

Rekrutierungsquote erreicht werden. Das heißt, jede zweite Patientin, die in Frage kam, nahm

an der Studie teil. Von den Patientinnen, welche die Teilnahme ablehnten, gaben nur 18,6%

hierfür die Randomisierung als Grund an. Die Durchführung prospektiver randomisierte

Studien in der stationären Rehabilitation, bei denen zwischen 2 Behandlungsarmen, die sich

lediglich in Reha-Dauer und / oder –intervallen unterscheiden, ist also gut möglich.

Die niedrige Rate von Patientinnen aus Arm A, welche ohne Angabe von Gründen die Studie

vorzeitig abbrachen (6,1%) ist ein Hinweis auf die hohe Akzeptanz des Etappen-Verfahrens.

Es ist zu erwarten, dass im klinischen Alltag, mit der Möglichkeit das Verfahren zu wählen,

die Akzeptanz noch deutlich höher liegt.

Die Gruppe der Drop-outs unterschied sich statistisch nicht vom Gesamtkollektiv und auch

Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen bezüglich der Drop-outs (Charakteristika und

Rate), konnten nicht festgestellt werden.

6.2 Gesamtkollektiv


Im untersuchten Patientinnenkollektiv zeigte zu Beginn der Studie die soziale Funktion die

geringsten Einschränkungen. Am stärksten betroffen waren die Frauen bezüglich der

emotionalen Funktion, Rollenfunktion und globalen Lebensqualität. Aber auch physische und

kognitive Funktion waren gegenüber Normalpersonen eingeschränkt. Somit sind bis zu 4

Jahre nach Diagnose alle Lebensqualitätsdimensionen bei Frauen mit Brustkrebs

41

eingeschränkt. Diese Tatsache wurde bereits mehrfach in der Literatur belegt.64,65,66,67,68 In der

Untersuchung von Heim et al. (2001, S. 270) finden sich sogar ähnliche Mittelwerte vor

Rehabilitation für emotionale Funktion (50,2), physische Funktion (72,7), kognitive Funktion

(64,8), soziale Funktion (66,2) und Rollenfunktion (57,1), wie in der vorliegenden Studie (s.

Seite 23).

Das hier untersuchte Patientinnenkollektiv ist also, bezüglich der Einschränkungen der

Lebensqualität, mit Patientinnen anderer Reha-Kliniken in Deutschland vergleichbar.

Dass die physische neben der sozialen Funktion am geringsten von Diagnose und Therapie

betroffen zu sein scheinen, erklärt sich durch die Art der Fragestellung des verwendeten

Fragebogens. Im QLQ-C30, der nicht primär für onkologische Reha-Patienten konzipiert

wurde, liegt ein Schwerpunkt des Items ‚physische Funktion’ auf Schwierigkeiten in der

Verrichtung der so genannten „Aktivitäten des täglichen Lebens“ (ADL’s), wie

Körperhygiene und allgemeine Mobilität (Bettlägerigkeit, Gehfähigkeit). Im üblichen

Patientenkollektiv einer onkologischen Rehabilitationsklinik spielen diese Probleme kaum

eine Rolle, da Patienten meist als nicht Reha fähig gelten, wenn sie in diesen ADL’s nicht

selbständig sind. Eine Ausnahme bilden allenfalls Frauen in fortgeschrittenen

Krankheitsstadien, welche jedoch auf Grund der eingeschränkten Lebenserwartung für diese

Studie nicht geeignet waren. Die üblichen körperlichen Probleme wie Einschränkung der

Schulterbeweglichkeit, mangelnde Ausdauer und rasche Ermüdbarkeit mit denen die

Rehabilitandinnen zu kämpfen haben, spiegeln sich möglicherweise eher in der reduzierten

Rollenfunktion wider, welche Einschränkungen in Beruf, Alltag und Freizeit erfasst.

Es ist somit denkbar, dass sich die physische Funktion bei der Untersuchung von Patientinnen

nach Abschluss der Primärtherapie mit diesem Instrument besser darstellt, als sie tatsächlich

ist. Allerdings können auch die heute üblichen, schonenderen Therapie-Optionen dazu

beitragen, dass die körperlichen Beschwerden tatsächlich deutlich geringer sind, als die

psychisch-emotionalen.

Die ausgeprägten Belastungen auf letzt genanntem Gebiet, mit Einschränkungen der

emotionalen Funktion sowie der globalen Lebensqualität, sind nicht verwunderlich. Sehen

64 Avis et al. 2005 65 Bergelt et al. 2000 66 Heim et al. 2001 67 Berglund et al. 1994 68 Arndt et al. 2004

42

sich die Betroffenen doch plötzlich und unwiderruflich mit einer Diagnose konfrontiert die

eng mit dem Thema Tod verknüpft ist und verschiedenste Ängste hervorruft. Diese sind

wiederum eng in einem negativen Sinn mit der emotionalen Funktion korreliert.69

Außerdem entwickeln viele (Brust-) Krebspatientinnen ein Fatigue-Syndrom als Folge der

Behandlung.70,71 Dieses hat wiederum Auswirkungen auf die physische, emotionale und

kognitive Funktion.72

Dass Ganz et al. (2002) in ihrer Arbeit ein sehr gutes emotionales Wohlbefinden bei

Brustkrebspatientinnen fanden, dürfte mit dem Intervall seit Diagnosestellung

zusammenhängen. Bei den dort untersuchten Frauen lag die Diagnose 5 – 10 Jahre zurück.

Somit lag die Zeit der regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen, bei denen die Betroffenen

immer wieder erneut an ihre Krankheit und die damit verbundenen Unsicherheiten erinnert

werden, bereits hinter den Patientinnen zurück. Die Frauen haben ab diesem Zeitpunkt die

gleichen Möglichkeiten das Thema Tod und die damit verbundenen Ängste wieder zu

verdrängen, wie jeder andere, nicht krebskranke Mensch auch. Eine gravierende

Einschränkung der emotionalen Funktion gegenüber der Normalbevölkerung ist somit nicht

mehr zu erwarten.

Der negative Einfluss von Chemotherapie und Bestrahlung auf die kognitive Funktion war

und ist häufiger Gegenstand der Forschung. So stellten bereits etliche Untersucher eine

eingeschränkte Kognition bei Krebspatienten nach Abschluss der Primärtherapie dar. 73,74,75

Dabei fanden Cull et al. (1996) dass die Abnahme der kognitiven Fähigkeiten ‚Konzentration’

und ‚Gedächtnis’, welche mit dem QLQ-C30 abgefragt werden, eng mit Angst und Fatigue

zusammenhängt.

69 Skarstein et al. 2000 70 Fan et al. 2005 71 Cella et al. 2001 72 Flechtner et a.l 2003 73 Poppelreuther et al. 2004 74 Fan et al. 2005 75 Cull et al. 1996

43


Die Häufigkeiten mit denen Angst und Depression bei den untersuchten Patientinnen

gefunden wurde(s. Seite 24) deckt sich mit den Angaben in der Literatur. Die dort

angegebenen Häufigkeiten von 17,0% - 29% für Angst und 5,7% - 14% für Depression

wurden jeweils mit der HADS erhoben und beziehen sich auf Werte > 11 (Störung

wahrscheinlich).

Dass Angststörungen bei Brustkrebspatientinnen wesentlich häufiger sind, als Depressionen,

liegt in der Natur der Störungen. Für die Entwicklung der Angststörung spielen bei

Krebspatienten sehr konkrete Ängste wie, Angst vor der ungewissen Zukunft, Angst vor

Metastasen, Rezidivangst und Angst vor dem Tod eine entscheidende Rolle.76 Diese Ängste

betreffen alle Patienten gleichermaßen und sind spätestens bei jeder Nachsorgeuntersuchung

wieder präsent. Sie begleiten die Patientinnen also zumindest in den ersten 5 Jahren nach der

Diagnose.

Dahingegen entwickeln bei weitem nicht alle Patientinnen Gefühle der Sinnlosigkeit des

Lebens und der Hoffnungslosigkeit, welche typischerweise bei einer Depression anzutreffen

sind. Die Therapie mit Operation, Chemotherapie, Bestrahlung und anti-hormoneller Therapie

ist zwar belastend, stellt aber für die Patientinnen meist einen großen Grund zur Hoffnung auf

ein Weiterleben nach dem Krebs dar. Gerade Frauen mit Brustkrebs entwickeln häufig auch

einen positiven Kampfgeist um ihren Alltag zu bewältigen. Deshalb beobachtet man nach

einer Krebsdiagnose Depressionen häufig nur bei Patientinnen die auch in anderen

Situationen zu depressiven Reaktionen neigen.

6.3 Subgruppen

Die Randomisierung ist ein Verfahren, welches seit den vierziger und fünfziger Jahren des

vergangenen Jahrhunderts in (klinischen) Studien angewendet wird. Sie soll Unterschiede

zwischen mehreren Behandlungsgruppen bezüglich weiterer Einflussgrößen, abgesehen von

der zu untersuchenden Therapie, möglichst verhindern bzw. einschränken.77 Gelingt die

Randomisierung und sind die Vergleichsgruppen möglichst strukturgleich, kann davon

ausgegangen werden, dass das festgestellte Ergebnis tatsächlich auf die untersuchte Therapie

76 Voogt et al. 2005 77 Schumacher und Schulgen 2002

44

zurückzuführen ist. Allerdings muss der Randomisierungserfolg überprüft werden, indem die

Behandlungsgruppen auf ihre Strukturgleichheit hin untersucht werden.

In der vorliegenden Studie konnte durch die Randomisierung eine sehr gute Strukturgleichheit

der Gruppen erzielt werden. Statistisch signifikante Unterschiede bestanden lediglich für den

BMI, sowie für die Merkmale ‚Begleiterkrankung ja / nein’ und ‚muskulo-skelettale

Begleiterkrankungen ja / nein’. Da die beiden letztgenannten Faktoren einen Einfluss auf die

Lebensqualität haben können,78 wurden hierfür Subgruppen-Analysen durchgeführt. Dabei

wurde allerdings die Subgruppe ‚Begleiterkrankungen nein’ aufgrund ihrer geringen Größe

nicht berücksichtigt.

Über den Einfluss des BMI auf die Lebensqualität gibt es in der Literatur unterschiedliche

Aussagen. In manchen Studien konnte bislang ein Einfluss der Gewichtskategorien

‚Übergewicht’ bzw. ‚Adipositas Grad I – III’ aufgezeigt werden.79 Allerdings gibt es auch

Hinweise, dass die absoluten BMI-Werte nicht mit der Lebensqualität korrelieren.80

Trotz des statistisch signifikanten Unterschieds der absoluten BMI-Werte in beiden

Behandlungsgruppen, lagen die Mittelwerte jeweils zwischen 25 und 30 kg/m² und damit in

ein und der selben Kategorie (‚leichtes Übergewicht’). Somit war, nach Berücksichtigung der

Literatur, ein nennenswerter Einfluss der BMI-Unterschiede auf die Ergebnisse

unwahrscheinlich.

In den Subgruppen ergaben sich Ungleichheiten in der Struktur der Behandlungsarme für das

Operationsverfahren, sowie in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung nein’ für

das Alter bei Randomisierung und Diagnose und für den BMI.

Ein Einfluss des Operationsverfahrens auf die Lebensqualität oder auf Angst und Depression

wäre durchaus möglich. So zeigten Engel et al.(2003b) in einer Untersuchung an 990

Brustkrebspatientinnen, dass die Axilla-Dissektion mit größeren Einschränkungen der

Schulterbeweglichkeit verbunden ist, welche wiederum zu einer verminderten Lebensqualität

führt. Auch könnte nach Brust erhaltender Operation die Angst vor einem Rezidiv größer

sein, als nach einer Ablation. Sowohl Ganz et al.(1992) als auch Shimozuma et al.(1999)

78 Alonso et al. 2004 79 Jia und Lubetkin 2005 80 Sendi et al. 2005

45

konnten allerdings zeigen, dass bis zu einem Jahr nach Operation das Operationsverfahren

keinen Einfluss auf die Lebensqualität oder die emotionale Stimmung von

Brustkrebspatientinnen hatte. Gleiches gilt auch für Patientinnen, bei denen die Operation

bereits länger zurück liegt. Hartl et al.(2003) untersuchten den Einfluss mehrerer

medizinischer und soziodemografischer Faktoren auf die Lebensqualität von Frauen bei denen

die Diagnose im Durchschnitt 4,2 Jahre vor der Erhebung gestellt worden war. Auch sie

fanden keinen Zusammenhang zwischen Lebensqualität (mit dem QLQ-C30 ermittelt) und

u.a. dem Operationsverfahren. Aufgrund dieser letzt genannten Arbeiten, und der Tatsache,

dass in der vorliegenden Studie (in den Subgruppen) keine signifikanten Unterschiede

bezüglich der Merkmale Axilla-Dissektion, Armprobleme oder Brust erhaltende Operation

vorlagen, wurden die Unterschiede des Merkmals Ablation als nicht relevant gewertet.

Gleiches gilt auch für die Unterschiede bezüglich des Alters bei Diagnose und

Randomisierung in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung nein’. Sowohl in

der bereits genannten Arbeit von Hartl et al., als auch in eigenen Arbeiten81,82 konnte keine

Korrelation zwischen dem Alter der Patientinnen und der Lebensqualität bzw. Angst und

Depression gezeigt werden.

6.4 Lebensqualität

6.4.1 Verlauf zwischen t0 und t1

Der Verlauf der Lebensqualität während der ersten, mehrwöchigen Rehabilitations-

Maßnahme ergab eine tendenzielle Überlegenheit des primär längeren Aufenthaltes für die

globale Lebensqualität und noch deutlicher für die emotionale Funktion. Auch für die

Entwicklung der kognitiven Funktion schien die längere Behandlungsdauer vorteilhaft zu

sein, der Unterschied war jedoch nicht signifikant.

Deutlicher wurden diese Differenzen jedoch bei der Betrachtung derjenigen Frauen, die zu

Beginn der Studie tatsächlich in den jeweiligen Lebensqualitätsdimensionen eingeschränkt

waren, also der eigentlichen Zielgruppe einer Rehabilitation. Trotz der geringeren

Gruppengrößen nahmen die Unterschiede zu und die p-Werte ab, so dass sich für die

emotionale und die kognitive Funktion jetzt ein signifikanter Unterschied ergab und für die

globale Lebensqualität die Tendenz noch zunahm. Dies sollte nicht verwundern, da die

81 Hartmann et al. 2004 82 Hartmann et al. 2006

46

angewendeten psychoonkologischen Therapie-Maßnahmen, wie bereits mehrfach in der

Literatur belegt,83,84,85,86 wirksam sind.

Der Unterschied in den Gruppen gibt einen Hinweis darauf, dass ein um eine Woche

verlängerter Aufenthalt, insbesondere bei Patientinnen mit Einschränkungen, eine weitere

Steigerung der Lebensqualität erbringt. Auf Grund des Studiendesigns kann zwar nicht

letztgültig ausgeschlossen werden, dass sich die Lebensqualität in Arm A eine Woche nach

Ende der 3wöchigen Rehabilitation noch weiter gesteigert haben könnte. Somit wäre es

möglich, daß bei einem Vergleich der Ergebnisse beider Arme nach 4 Wochen kein

Unterschied besteht. Der Verlauf der 3 genannten Dimensionen in Arm A zwischen t1 und t2a

legt dies jedoch nicht nahe.

Die Subgruppen-Analysen zeigen, dass nicht allgemein von einer Überlegenheit eines 4-

gegenüber einem 3wöchigen Reha-Aufenthalt für die globale Lebensqualität sowie die

emotionale und die kognitive Funktion ausgegangen werden kann. Die Begleiterkrankungen

spielen hier eine wichtige Rolle, insbesondere Erkrankungen des Bewegungsapparates.87

Patientinnen mit mindestens einer weiteren Erkrankung profitierten tendenziell mehr von

dem längeren Aufenthalt. Bei Patientinnen mit einer Begleiterkrankung aus dem muskulo-

skelettalen Formenkreis war dieser Unterschied sogar signifikant, während sich für

Patientinnen ohne eine solche Erkrankung kein Unterschied ergab. Da die Behandlungsarme

auch in den Subgruppen eine sehr hohe Strukturgleichheit aufwiesen, ist auszuschließen, dass

diese Ergebnisse durch andere Einflussfaktoren verfälscht wurden. Es ist deshalb

anzunehmen, dass die tendenzielle Überlegenheit des Armes B für den ersten Zeitabschnitt

(t0�t1) hauptsächlich durch den höheren Anteil an Patientinnen mit muskulo-skelettalen

Begleiterkrankungen, welche vom längeren Aufenthalt profitieren, zustande kommt.

Ähnliches gilt für die emotionale und die kognitive Funktion. Für beide Funktionen bestand

der Tendenz nach in der Subgruppe ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankung ja’ ein Vorteil in

Arm B.

83 Keller 2001 84 Schröck 85 Zahner 2002 86 Mock et al. 2005 87 Alonso et al. 2004

47

Dahingegen zeigte sich, dass sich im physischen Bereich durch einen um eine Woche

verlängerten Aufenthalt keine, mit dem QLQ-C30 messbare Verbesserung ergibt, auch nicht

bei Patientinnen mit Einschränkungen in diesem Bereich, oder in den Subguppen. Hier sei

allerdings darauf hingewiesen, dass Veränderungen in der körperlichen Ausdauer, sowie der

Armbeweglichkeit mit dem QLQ-C30 unter Umständen unterschätzt und deshalb schlecht

abgebildet werden. Das Item ‚physische Funktion’ des Fragebogens erfaßt hauptsächlich

Probleme in der allgemeinen Mobilität der Patientinnen und in der Erledigung der

sogenannten ‚Aktivitäten des täglichen Lebens’. Die Fragen hierzu stellen ein eher grobes

Raster dar (s. Anhang I, QLQ-C30, Fragen 1 – 5).

Die soziale Funktion und die Rollenfunktion sind naturgemäß vom sozialen Umfeld, in dem

sie erhoben werden abhängig, und können mit diesem variieren. Ein Vergleich zweier Werte,

die während unterschiedlicher sozialer Situationen erhoben wurden, erscheint nicht sinnvoll,

da nicht zu unterscheiden wäre, ob Veränderungen auf der Therapie oder dem geänderten

Umfeld beruhen. Für die soziale Funktion wird u.a. nach Einschränkungen bei

Unternehmungen mit der Familie während der letzten Woche gefragt und für die

Rollenfunktion nach Einschränkungen bei täglichen Beschäftigungen in Beruf und Haushalt

bzw. bei Hobbys. Es ist nicht zu erwarten, daß die Patientinnen während einer wohnortfernen

Rehabilitation verläßliche Angaben darüber machen können, wie es ihnen zum

Befragungszeitpunkt diesbezüglich zu Hause gegangen wäre. Aus diesem Grund erfolgte für

die soziale Funktion und die Rollenfunktion kein Vergleich der Werte zu Beginn (t0) und

unmittelbar vor Abschluss (t1) der Rehabilitation.


Der weitere Verlauf der Lebensqualitätsdimensionen zeigte zwar geringere

Verschlechterungen der globalen Lebensqualität und der emotionalen Funktion in Arm A, die

Unterschiede waren jedoch nicht signifikant. Nur für die kognitive Funktion ergab sich

tendenziell ein Behandlungsvorteil in Arm A. Für diese Funktion bestätigte sich die

Arbeitshypothese, dass das Etappen-Verfahren eine weitere Verbesserung der Funktion

erbringt, ansatzweise. Die Frauen aus Arm A verbesserten sich minimal, während sich die

Funktion in Arm B wieder verschlechterte.

Ein Einfluss der größeren Anzahl von Patientinnen mit (muskulo-skelettalen)

Begleiterkrankungen in Arm B auf dieses Ergebnis konnte in dieser Studie nicht belegt

werde, da die jeweiligen Subgruppen-Analysen keine Unterschiede im Parallelgruppen-

48

Vergleich erbrachten. Allerdings kann nicht ausgeschossen werden, dass bei Überprüfung an

einem größeren Patientinnenkollektiv für diese Faktoren doch ein Effekt zumindest auf die

kognitive Funktion nachzuweisen ist.

Dass lediglich für die kognitive Funktion der erwartete Boost-Effekt in geringer Ausprägung

nachgewiesen werden konnte, kann zwei Ursachen haben.

Erstens tritt durch die Betrachtung eines gemischten Kollektivs mit Patientinnen welche zu

Beginn der Studie Einschränkungen in den einzelnen Dimensionen haben, oder auch nicht,

eine Nivellierung der Ergebnisse ein.88 Es ist nicht zu erwarten, daß sich Frauen ohne

Defizite durch die Therapie-Maßnahmen über das Maß von Normalpersonen hinaus weiter

verbessern, was auch nicht das Ziel einer Rehabilitationsmaßnahme ist. Sieht man sich

deshalb den Parallelgruppen-Vergleich in der eigentlichen Zielgruppe der Rehabilitation,

nämlich bei Patientinnen mit Einschränkungen an, so ergibt sich für die emotionale Funktion

eine tendenzieller und für die kognitive Funktion ein signifikanter Vorteil in Arm A. Da die

Gruppengrößen für Patientinnen mit Einschränkungen unter den für die statistischen

Testverfahren berechneten erforderlichen Gruppengrößen liegen, ist zu vermuten, dass bei

einer Wiederholung der Studie mit größeren Fallzahlen, eine Überlegenheit des Etappen-

Verfahrens für Patientinnen mit Einschränkungen im kognitiven und emotionale Bereich,

und wahrscheinlich auch in der globalen Lebensqualität, gezeigt werden könnte.

Zweitens ist es möglich, daß die 1wöchigen Kurzaufenthalte tatsächlich nur für die kognitive

und die emotionale Funktion einen gewissen Boost-Effekt entwickeln.

Die kognitive Funktion kann durch mehrere Faktoren beeinflußt werden. Sie ist negativ mit

Angst und Fatigue korreliert.89 Somit stehen zur Verbesserung dieser Funktion im Rahmen

einer Rehabilitation mehrere Ansatzpunkte zur Verfügung. Einerseits kann man versuchen,

bei den betroffenen Patientinnen durch psychoedukative Maßnahmen Ängste abzubauen.

Hier spielen natürlich psychologische Gespräche, aber auch ein ausgewogenes

Schulungsangebot eine Rolle. Letzteres hilft durch die Vermittlung von Wissen und

Informationen über die Erkrankung und Therapiemöglichkeiten irrationale Ängste, die nicht

selten auch durch Fehlinformationen zu Stande kommen, abzubauen. Andererseits kann

natürlich auch ein gezieltes kognitives Training, wie es im Rahmen der Ergotherapie

angeboten wird, durchgeführt werden. Leider rückt dieses kognitive Training im klinischen

88 Gerdes und Jäckel 2005 (Abstract) 89 Cull et al. 1996

49

Alltag bei Krebspatienten zu Gunsten der physischen und psychischen Interventionen, sowie

der Patientenschulung häufig in den Hintergrund und wird eher selten gezielt verordnet. Dies

mag daran liegen, dass die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der

psychischen Stabilität als Voraussetzung für eine erfolgreiche berufliche oder häuslich

Wiedereingliederung in den Alltag auf der Hand liegen. Eher selten wird bedacht, dass

Defizite in der Konzentration und Merkfähigkeit ebenso einen Einfluss auf die berufliche

Reintegration haben. Störungen in diesen Bereichen führen zu einer verminderten

Leistungsfähigkeit und fördern die Ermüdbarkeit.

Außerdem wirkt sich die Verbesserung eines Fatigue-Syndroms durch leichtes körperliches

Training ebenfalls positiv auf die Konzentration und Merkfähigkeit aus.

Für die 1wöchigen Kurzaufenthalte ist eine Verbesserung der Kognition über ein gezieltes

Gedächtnistraining auszuschließen, da dieses gar nicht vorgesehen war. Ob eine

Verbesserung der Angst zur Steigerung der kognitiven Funktion in Arm A beigetragen hat,

ist fraglich, da die Angst in diesem Arm zwischen t2b und t3 signifikant zunahm, während

sich die kognitive Funktion genau in diesem Untersuchungsabschnitt am deutlichsten

verbesserte.

Wahrscheinlicher ist, daß das neuerliche leichte körperliche Training und auch die übrigen

Gruppentherapien sowohl zur Stabilisierung eines eventuell vorhandenen Fatigue-Syndroms

beigetragen haben, als auch ein ungezieltes kognitives Training darstellen. Die Patientinnen

müssen sich während der verschiedenen Gruppentherapien auf die einzelnen Übungen

konzentrieren und auch die Merkfähigkeit ist bei der Teilnahme an Gruppengesprächen und

Vorträgen gefordert.

Für die emotionale Funktion legt der Verlauf in Arm A nach dem ersten Aufenthalt eine

stabilisierende Wirkung des Etappen-Verfahrens nahe. Auffällig bleibt aber dennoch, dass

zunächst (t1→t2a) eine deutliche Verschlechterung der Funktion eintrat. Dieser „Knick“ im

emotionalen Befinden spiegelt den Kontrast zwischen der behüteten Situation und

Atmosphäre während des stationären Aufenthaltes, mit einem breiten Angebot an

psychosozialer Unterstützung durch geschultes Personal, und dem häuslichen bzw.

beruflichen Alltag wider, in dem sich die Frauen meist ohne professionelle Hilfe neu zurecht

finden müssen. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer kontinuierlichen psychosozialen

Unterstützung am Heimatort durch ausgebildete Fachkräfte, aber auch durch

Selbsthilfegruppen, im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Rehabilitation. Leider ist

50

die Hemmschwelle der Patientinnen immer noch sehr hoch, solche Hilfe zu Hause in

Anspruch zu nehmen.

Für die globale Lebensqualität dürften die 1wöchigen Aufenthalte tatsächlich zu kurz sein,

um den gewünschten Boost-Effekt zu entwickeln. In dieser einen Woche müßten die

positiven Inhalte und Lebens Veränderungen, welche sich die Frauen während des ersten

Reha-Aufenthaltes angeeignet hatten, vertieft werden. Hierzu müßte erstens dort angeknüpft

werden, wo 3 Monate zuvor aufgehört wurde, zweitens die Zeit dazwischen aufgearbeitet

und drittens die neu gewonnenen Lebensperspektiven erweitert werden. Es ist kaum zu

erwarten, daß dies alles während eines 1wöchigen Aufenthaltes geleistet werden kann. Eine

kontinuierliche ambulante Betreuung am Heimatort im Anschluss an die mehrwöchige

stationäre Behandlung zur Stabilisierung könnte sich als hilfreich erweisen, damit die

Kurzaufenthalte im Intervall für die globale Lebensqualität tatsächlich einen gewissen Boost-

Effekt entwickeln können. Hierzu wäre dann allerdings eine enge Kooperation der

Therapeuten am Heimatort und in der Reha-Klinik nötig.

Dass das Etappen-Verfahren dem von Pinto et al. (2002) beobachteten Trend, daß

Brustkrebspatientinnen nicht von alleine ihre körperliche Aktivität steigern, nicht erfolgreich

entgegenwirken konnte, könnte 2 Ursachen haben. Erstens, kann es sein, dass das Ziel der

Patientinnen für diese Kurzaufenthalte, im Gegensatz zur ersten Maßnahme, nicht lautete,

ihre körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Vielmehr stand für die Kurzaufenthalte

Entspannung und Austausch über Erfahrungen und Probleme im Vordergrund.

Zweitens müssen Brustkrebspatientinnen auch auf Dauer mit Einschränkungen leben, die

sich auch mit noch so viel Training nicht beheben lassen. Engel et al.(2003c) stellten fest,

dass auch 5 Jahre nach der Operation noch 38% der Frauen unter ‚Arm-Problemen’ leiden.

Das heißt, dass ein relativ großer Anteil der Frauen auch nach Jahren noch Schwierigkeiten

beim Heben und Tragen schwerer Lasten haben wird (Frage 1 des QLQ-C30).

Es ist aber auch möglich, daß weitere Steigerungen der physischen Funktion durch die

Kurzaufenthalte im Ausdauerbereich, wie oben bereits diskutiert, vom QLQ-C30 gar nicht

erfaßt werden, und das Etappen-Verfahren diesbezüglich dadurch unterschätzt wird.

51

Da für die soziale Funktion und die Rollenfunktion ein Parallelgruppen-Vergleich lediglich

für die Veränderung zwischen t0 und t3 möglich war, werden diese beiden Funktionen

gesondert betrachtet.

6.4.3 Soziale Funktion und Rollenfunktion

Für die soziale Funktion zeigte sich zwar ein deutlicher Unterschied zwischen den

Behandlungsarmen zu Gunsten von Arm A. Dieser war jedoch nicht signifikant. Allerdings

muss hierbei berücksichtigt werden, dass die soziale Funktion in Arm B zu Beginn der Studie

tendenziell besser war, als in Arm A. Die Frauen in Arm A hatten mit der schlechteren

Ausgangslage also auch das größere Potenzial zur Verbesserung. Möglich wäre, dass der

ohnehin nicht signifikante Unterschied bei gleichen Ausgangsbedingungen noch geringer

würde. Dies war allerdings nicht der Fall, wie die Betrachtung der Patientinnen mit zu

Beginn der Studie eingeschränkter Funktion zeigte. Trotzdem ergab sich kein signifikanter

Unterschied.

Für Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung wäre ein Vorteil durch das

Etappen-Verfahren für die soziale Funktion allerdings denkbar. Diese Patientinnen

verbesserten sich in Arm A um 16,7 SP, in Arm B nur um 6 SP. Der Unterschied war mit p =

0,1206 nicht signifikant, was aber mit der kleinen Gruppengröße (N = 80) zusammenhängen

könnte.

Für die Rollenfunktion ergab sich auch bei Berücksichtigung der Subgruppen keinerlei

Hinweis auf die Überlegenheit eines der beiden Behandlungsarme. Dieses Ergebnis legt die

Vermutung nahe, dass bei der Verbesserung dieser Funktion der Faktor Zeit eine Rolle spielt.

Möglich wäre, daß sich die Rollenfunktion nicht nur mit der Förderung der

Krankheitsbewältigung durch die psychoonkologischen Interventionen verbessert, sondern

auch durch einen gewissen Übungseffekt im Alltag. Hierdurch können die Frauen lernen, mit

ihren Resourcen, den Anforderungen des Alltags zu begegnen und sie zu meistern. Hierfür

scheint der Verlauf der Rollenfunktion in Arm B zu sprechen. Es ist durchaus denkbar, dass

die Kurzaufenthalte, bei denen die Patientinnen immer wieder aus ihrem gewohnten sozialen

Umfeld herausgenommen werden, die Anpassung an die Erfordernisse im Alltag verzögert

und damit ein eventueller Boost-Effekt durch die neuerlichen Therapien neutralisiert wird.

52

Alles in allem muss allerdings kritisch angemerkt werden, dass die gemachten Aussagen über

den Parallelgruppen-Vergleich für die soziale Funktion und die Rollenfunktion, eher vage

sind. Um zu einem klareren Urteil kommen zu können, müssten für diese beiden

Dimensionen Daten von mehr vergleichbaren Beobachtungszeitpunkten vorliegen.

6.5 Angst und Depression


Ein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsarmen konnte bei der Betrachtung des

Gesamtkollektivs nur für die Depression gezeigt werden. Hier verbesserten sich die Frauen

aus Arm B zwischen t0 und t1 deutlicher als die aus Arm A.

Aus dem fehlenden Unterschied bei der Angst könnte man schließen, dass in der vierten

Behandlungswoche keine weitere Angstreduktion über die Informationsvermittlung mehr zu

erzielen ist, weil entweder keine neuen Themen mehr angeboten werden (die Vortragsfolgen

sind üblicherweise auf einen 3-Wochen-Tournous abgestimmt), oder die Aufnahmegrenze

bei den Patientinnen erreicht ist.

Ein Blick auf den Parallelgruppenvergleich bei Patientinnen mit erhöhten Angst-Scores zu t0

zeigt allerdings, dass die Ursache wohl eher woanders zu suchen ist. In dieser Klientel findet

sich ein deutlicher und signifikanter Behandlungsvorteil durch die längere

Rehabilitationsdauer. Das deutet darauf hin, dass die guten Ergebnisse in dieser

Patientengruppe, im Gesamtkollektiv durch diejenigen Patientinnen, die zu Beginn normale

Angst-Scores hatten, neutralisiert wurden. Diese konnten sich nicht verbessern, oder

verschlechterten sich sogar. Das würde bedeuten, dass eine Verlängerungswoche bezüglich

der Angst recht spezifisch nur denjenigen Patientinnen nützt, die zu Beginn erhöhte Scores

aufweisen. Daraus jedoch zu schließen, dass eine Verlängerung bei Patientinnen mit

normalen Angst-Scores nicht ratsam ist, wäre fehl am Platz, da selbst eine Verschlechterung

des Scores nicht immer negativ zu bewerten ist. Nicht wenige Patientinnen gelangen erst in

und durch die Rehabilitation von der Phase der Krankheitsverdrängung in die der aktiven und

konstruktiven Krankheitsverarbeitung. Im Rahmen dieses Prozesses kann es geschehen, dass

den Frauen während der Rehabilitation erstmalig die ganze Bedeutung ihrer Erkrankung

bewusst wird. Dabei können natürlich auch generalisierte, aber auch konkrete Ängste

wachgerufen werden. Letztlich ist dieser Schritt jedoch für eine gesunde

53

Krankheitsbewältigung unablässig. Somit stellen auch die Frauen, die sich während der

mehrwöchigen Rehabilitation zunächst bei den Angst-Scores verschlechtern eher ein Indiz

für die positive Wirkung der Maßnahme dar.

Für die Depression konnte ein signifikanter Behandlungsvorteil durch die längere

Rehabilitationsdauer gezeigt werden. Der Unterschied zwischen den Behandlungsarmen wird

bei der Betrachtung der Patientinnen mit zu t0 erhöhten Scores noch deutlicher, wenn er auch

in dieser Klientel, aufgrund der sehr geringen Gruppengröße (N = 19), nur noch eine

Tendenz darstellte.

Bedenkt man, welche Ansatzpunkte die stationäre Rehabilitation zur Verbesserung der

Depression bei Brustkrebspatientinnen bietet, so ist es gut vorstellbar, dass die vierte

Behandlungswoche noch einen zusätzlichen Zugewinn erbringt. Die psychoonkologischen

Interventionen mit Einzel- und Gruppengespräche, sowie die Schulungseinheiten können

einen wichtigen Beitrag dazu leisten, dass Patientinnen Gefühle wie Hilflosigkeit oder

Resignation, welche bei der Entstehung von Depressionen eine Rolle spielen,90 überwinden

können.91 Auch Gespräche mit Mitpatientinnen, in denen sich die Frauen oft gegenseitig

ermutigen, sind hierfür wichtig.

Ein anderer Faktor für die Abnahme der Depression dürfte die günstige Beeinflussung eines

Fatigue-Syndroms sein. Fatigue kommt, unabhängig von der Krebsentität, bei etwa 22% aller

Krebserkrankten vor.92 Nach Flechtner und Bottomley kann sie als „das Gefühl und der

Zustand einer, die Norm übersteigenden Müdigkeit, welche eindeutig als unangenehm

empfunden wird“, definiert werden.93 Somit zeigt sie eine wichtige Gemeinsamkeit mit der

Depression, und nach Cella et al. (1998) ist sie mit dieser auch eng verknüpft. Die Therapie-

Maßnahmen der Rehabilitation mit einem relativ regelmäßigen Schlafrhythmus und

angemessener körperlicher Betätigung können wesentlich zur Verbesserung eines Fatigue-

Syndroms und damit auch zur positiven Beeinflussung der Depression beitragen.

Aber auch für die Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen bezüglich der Depression

gilt, was bereits bei der Diskussion über die Lebensqualität gesagt wurde. Da sich in der

Subgruppen-Analyse ein signifikanter Behandlungsvorteil in Arm B für Patientinnen mit

90 Kissane et al. 2004 91 Keller 2001 92 Bartsch et al. 2003 93 Flechtner und Bottomley 2003, S. 6

54

muskulo-skelettalen Begleiterkrankungen zeigte, ist es möglich, dass nur diese spezielle

Patientinnengruppe von der Verlängerungswoche profitiert.

Denkbar ist, dass Patientinnen mit Begleiterkrankungen aus dem muskulo-skelettalen

Formenkreis, welche ja mit mehr oder weniger starken und dauerhaften Schmerzen

verbunden sind, stärker in Richtung Depression belastet sind. Gleichzeitig ist es

wahrscheinlich, dass sie vor allem durch die Physiotherapie eine Verbesserung der

Symptome der Begleiterkrankung und damit auch der Depression erfahren.


Obwohl die Angst bei Patientinnen in Arm A im genannten Zeitraum weniger zunahm als in

Arm B, scheint es keinen wirklichen Behandlungsvorteil durch das Etappen-Verfahren für

diesen Parameter zu geben. In beiden Behandlungsarmen fiel eine deutliche und ähnlich hohe

Zunahme der Angst-Scores zu dem Untersuchungszeitpunkt auf, an dem keine weitere

Betreuung durch das Personal der Klinik mehr in Aussicht stand. Also in Arm B zum

Zeitpunkt t2t und in Arm A erst zu t3. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer

kontinuierlichen psychosozialen Betreuung am Heimatort, auch nach einer stationären

Rehabilitation.

Es ist aber möglich, dass Patientinnen mit zu Beginn erhöhten Angst-Scores von den

Kurzaufenthalten profitieren. Ihre Werte blieben nahezu stabil, während sie in Arm B

deutlich schlechter wurden. Auch wenn der Gruppenunterschied mit p = 0,1005 nicht

signifikant war, kann bei der geringen Anzahl der Patientinnen (N = 88) nicht

ausgeschlossen werden, dass sich hier nicht doch eine Tendenz verbirgt. Bei der

Untersuchung der Subgruppen ergaben sich keinerlei Hinweise auf Gruppenunterschiede.

Für die Depression zeigten sich im Gesamtkollektiv keine Unterschiede zwischen den

Behandlungsarmen.

Interessanterweise nahm sie aber bei Patientinnen, welche zu Beginn der Studie einen

Score > 8 hatten, bis zum Ende der Studie in Arm A deutlicher zu, als in Arm B. Dieser

Unterschied war zwar bei weitem nicht signifikant, führte aber in Kombination mit der

Tatsache, dass sich Patientinnen aus Arm B zwischen t0 und t1 stärker verbesserten dazu, dass

sich über die gesamte Zeit gesehen (t0 bis t3) ein signifikanter Vorteil für die Patientinnen mit

Depressionen in Arm B ergab. Diese hatten am Ende der Studie deutlich bessere Scores,

55

während Frauen mit Depressionen aus Arm A leicht schlechtere Werte hatten. Das heißt mit

anderen Worten, Frauen bei denen zu Beginn einer Rehabilitation erhöhte Depressions-

Scores auf der HADS vorliegen profitieren nicht vom Etappen-Verfahren. Eine Erklärung

hierfür wäre, dass mit, während des Etappen-Verfahrens von mal zu mal, zunehmender

emotionaler Bindung an das Personal der Reha-Klinik, der Absturz in ein emotionales Loch

am Ende der Gesamtbehandlung um so größer ist. Es ist denkbar, daß beim Wegfallen der

Betreuung durch die vertrauten Personen, Gefühle der Hilf- und Hoffnungslosigkeit verstärkt

auftreten. Dass die emotionale Bindung der Patientinnen an die Klinik tatsächlich sehr hoch

war, belegt die geringe Drop-out-Rate.

Eine Ausnahme vom negativen Verlauf der Depression im Etappen-Verfahren, scheinen

Patientinnen mit muskulo-skelettalen Begleiterkrankungen zu bilden. Bei ihnen zeigte der

Subgruppenvergleich zwischen t1 und t3 einen signifikanten Vorteil für Frauen aus Arm A.

Ihr Zustand blieb praktisch stabil, während sich die übrigen Frauen verschlechterten. Dies

stütz die These, dass diese Frauen durch die physiotherapeutischen Anwendungen auch eine

Linderung der Beschwerden durch die Begleiterkrankung und damit verbunden auch der

Depression erfahren.

6.6 Schmerz


Für keine der 3 erfragten Schmerzarten (durchschnittlich, maximal oder aktuell) ergab sich

bei Betrachtung des Gesamtkollektivs während des ersten Untersuchungsabschnitts ein

Unterschied zwischen den Behandlungsarmen. Allerdings lag der Anteil der Frauen, die am

Ende der mehrwöchigen Rehabilitation eine geringere Stärke der maximalen Schmerzen

angaben, in Arm A deutlich, wenn auch nicht signifikant, höher, als in Arm B. Für die Gruppe

der Patientinnen mit Begleiterkrankungen lag der beschriebene Unterschied in signifikanter

Weise vor. Für Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung ergab sich

hinsichtlich der durchschnittlichen Schmerzen ein signifikanter Behandlungsvorteil in Arm A.

Eine mögliche Erklärung für weniger Schmerzen nach der kürzeren Reha-Maßnahme, könnte

in einer vermehrten körperlichen Beanspruchung während der vierten Behandlungswoche

liegen. Da nicht explizit nach Schmerzen, die ihre Ursache in der Brustkrebserkrankung

haben gefragt wurde, beziehungsweise eine Unterscheidung dieser Schmerzen von Schmerzen

56

anderer Ursache für die Patientinnen gar nicht immer möglich ist, können hier auch

Beschwerden z.B. durch Muskelkater einfließen. Oft kann man beobachten, daß sich

Patientinnen nach einer Phase vorsichtigen Übens, mit zunehmender körperlicher

Belastbarkeit dann überfordern, was ein Zunahme der Beschwerden nach sich zieht.

Anschließend finden sie dann ein gutes Maß für den Übungsumfang.

Es ist möglich, daß Patientinnen mit einer Begleiterkrankung diese vorübergehende,

übungsbedingte Zunahme der Schmerzen hauptsächlich im maximalen Bereich angeben,

während bei Patientinnen mit einer muskulo-skelettalen Begleiterkrankung (häufig

Osteoarthrose oder rheumatoide Arthritis) die maximalen Schmerzen mehr von der

Krankheitaktivität beeinflußt werden. Diese Gruppe von Patientinnen gibt dann vermehrte

Schmerzen durch das Übungsprogramm unter Umständen eher im Bereich der

durchschnittlichen Schmerzen an.

Denkbar wäre auch, daß bei Patientinnen nach einer 4wöchigen Rehabilitation die

Erwartungen an den schmerzlindernden Effekt höher sind, als nach einer 3wöchigen

Maßnahme, und die Schmerzen am Ende der Reha somit vergleichsweise schlecht

eingeschätzt werden.


Der Verlauf nach der mehrwöchigen Rehabilitation bis zum Ende der Studie legt nahe, daß

die Patientinnen während der eigentlichen Rehabilitation in beiden Armen die

Verbesserungen der Beschwerden durch die Interventionen erfahren haben und nicht als einen

Effekt der Zeit. In beiden Armen lag der Anteil der Patientinnen, die eine Verschlechterung

der Schmerzen erfuhren zwischen t1 und t3 für alle 3 Schmerzarten deutlich höher als

zwischen t0 und t1. Die neuerliche Zunahme der Schmerzen dürfte in der alltäglichen

Beanspruchung liegen, die nicht immer den körperlichen Vorraussetzungen angepaßt werden

kann. Nicht selten werden auch die erlernten krankengymnastischen Übungen zu hause nicht

konsequent genug weiter geführt. Anscheinend kann dies auch durch die Kurzaufenthalte in

Arm A nicht verhindert werden, da keine Überlegenheit des Etappen-Verfahrens gezeigt

werden konnte.

Insgesamt muß allerdings gesagt werden, daß die „Messung“ von Schmerzen problematisch

ist, da ihre Einschätzung auch sehr vom allgemeinen Zustand eines Patienten abhängt. Fühlt

57

man sich insgesamt nicht wohl, werden auch Schmerzen als schlimmer empfunden.

Außerdem haben nach Angaben in der Literatur etwa 11% der Probanden Probleme mit der

Angabe ihrer Schmerzen auf einer visuellen Analogskala.94 Nach unserer Einschätzung lag

dieser Anteil in der vorliegenden Studie noch höher.

7. ÜBERLEGUNGEN UND VORBEREITUNGEN ZUR UMSETZUNG DER

ERGEBNISSE

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie sind von unmittelbarer Relevanz für die stationäre

Rehabilitation bei Brustkrebspatientinnen. Es konnte hinsichtlich der Arbeitshypothesen

gezeigt werden, daß sowohl eine 3-, als auch eine 4wöchige Rehabilitation deutlich zur

Verbesserung der Lebensqualität in all ihren Dimensionen, sowie von Angst und Depression

und Schmerzen beiträgt. Die Verläufe der Zielgrößen in Behandlungsarm B stützen die

Vermutung, daß die erzielten Verbesserungen tatsächlich auf einen therapeutischen Effekt

zurückzuführen sind, und nicht auf den Faktor Zeit. Eine mögliche Ausnahme hiervon bildet

die Rollenfunktion.

Das untersuchte Etappen-Rehabilitationsverfahren stößt auf große Akzeptanz bei den

Patientinnen und erweist sich als Vorteilhaft bei Einschränkungen im kognitiven Bereich. Die

kognitive Funktion wird durch die Kurzaufenthalte im Intervall weiter verbessert, während sie

ohne Intervention im Anschluß an einen stationären Reha-Aufenthalt wieder abnimmt.

Wahrscheinlich ist, daß das Etappen-Verfahren auch bei Patientinnen mit Einschränkungen

der emotionalen Funktion und der globalen Lebensqualität dem herkömmlichen Verfahren

überlegen ist. Dies müßte allerdings durch weitere, größere Studien belegt werden. Da aber

die meisten der Patientinnen in diesen beiden Lebensqualitätsdimensionen eingeschränkt sind,

wäre es von großer Bedeutung, hierüber Klarheit zu gewinnen.

Lediglich Patientinnen mit Anzeichen einer Depression, bei welchen nicht gleichzeitig eine

muskulo-skelettale Begleiterkrankung vorliegt, profitieren nicht vom Etappen-Verfahren.

94 Carlsson 1983

58

Als Nebenergebnis hat die Studie erbracht, daß die Entscheidungsgrundlage für eine

Verlängerung des Aufenthaltes, neben dem Gesamteindruck des Arztes, auch objektive

Befunde, wie zum Beispiel Vorliegen einer Depression oder einer muskulo-skelettalen

Begleiterkrankung, bilden können. Welche Kriterien, die zu Beginn einer Rehabilitation

erhobenen werden können, in die Entscheidung, ob eine Patientin von einem verlängerten

Aufenthalt oder dem Etappen-Verfahren profitiert, einfließen sollten, muss durch weitere

Studien geklärt werden. Dies würde erheblich zur Individualisierung und damit Optimierung

der Maßnahme beitragen. Dass solche Studien in der stationären onkologischen Rehabilitation

auch in einem randomisierten Design möglich sind, zeigt sich an der vorliegenden Studie.

59

8. PUBLIKATIONSLISTE

Originalarbeiten:

U. Hartmann, Ch. Ring, Prof. Reuss-Borst. Verbesserung der gesundheitsbezogenen

Lebensqualität bei Brustkrebspatientinnen durch stationäre Rehabilitation. Med Klin 2004;

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U. Hartmann, Ch. Ring, A. Kluge, Prof. Reuss-Borst. Verbesserung von Angst und

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Ergebnisse einer prospektiven Studie. Rehabilitation 2006; 45: 88-94

U. Hartmann, Prof. Reuss-Borst. Lässt sich die Lebensqualität bei Brustkrebspatientinnen

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Vorträge:

Prof. Reuss-Borst. Health-related quality of life in patients with breast cancer can be

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Prof. Reuss-Borst, U. Hartmann. Gemeinsame Jahrestagung der DGHO, ÖGHO, SGH,

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Poster-Präsentationen:

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M. Reuss-Borst, Projektpräsentation, Abstract 825, DGHO Basel 2003

M. Reuss-Borst, Health-related life quality in patients with breast cancer; Onkologie 2003; 26

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M. Reuss-Borst, U. Hartmann, B. Danner, R. Muche, A. Kluge. Health-related quality of life

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C. Pape, U. Hartmann, R. Muche, A. Kluge, M. Reuss-Borst. Gemeinsame Jahrestagung der

DGHO, ÖGHO, SGH, SGMO in Hannover, 2.-5.10.2005. Long-term course of anxiety and

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61

U. Hartmann, R. Muche, A. Kluge, M. Reuss-Borst. Langzeit-Evaluation der gesundheits-

bezogenen Lebensqualität beim Manna-Karzinom nach stationärer Rehabilitation.

Gemeinsamer Kongress der Deutschen und Österreichischen Gesellschaft für Physikalische

Medizin und Rehabilitation in München; 13.-15.10.2005 (mit einem Poster-Preis

ausgezeichnet)

U. Hartmann, U. Wolf, M. Reuss-Borst. Günstige Beeinflussung von Angststörungen bei

Brustkrebs-Patientinnen durch ein Etappen-Rehabilitationsverfahren. 15.

Rehabilitationswissenschaftlisches Kolloquium 2006 in Bayreuth. VDR-Schriften, 64, 2006,

438f.

Sonstiges:

U. Hartmann, U. Wolf, A. Kluge, M. Reuss-Borst

Verlauf der gesundheitsbezogenen Lebensqualität während und nach wohnortferner,

stationärer Rehabilitation bei Brustkrebs-Patientinnen. Vergleich eines herkömmlichen

Rehabilitationsverfahrens mit einem Etappen-Verfahren. Ergebnisse einer prospektiven,

randomisierten, kontrollierten Interventionsstudie

Exposé eingereicht für den Boxberger Preis 2006 der Stad Bad Kissingen

Anderweitige Vorträge:

1. Dr. Villinger, Onkol. Symposium an der Reha-Klinik Am Kurpark, 8.6.2002

2. Prof. Dr. Reuss-Borst, 4. Arbeitstagung für die Mitglieder der Widerspruchsausschüsse der

LVA Baden-Württemberg, 9.10.2003

3. Prof. Dr. Reuss-Borst, 3. Kolloquium des Rehabilitationswissenschaftlichen

Forschungsverbundes Ulm, 15.10.2003

4. U. Hartmann, Prof. Reuss-Borst. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium der

Universität Würzburg, 17.12.2003

62

5. Prof. Reuss-Borst, U. Hartmann. 4. Kolloquium des Rehabilitationswissenschaftlichen

Forschungsverbundes Ulm, 08.10.2004

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63

(Bartsch et al.2003) =

Bartsch HH, Weis J, Moser MT (2003): Cancer-related fatigue in patients attending

oncological rehabilitation programs: prevalence, patterns and predictors. Onkologie

26, 51-57

(Bergelt et al. 2000) =

Bergelt C, Welk H, Koch U (2000): Erwartungen, Befürchtungen und Therapieziele

von Patienten zu Beginn einer onkologischen Rehabilitationsmaßnahme.

Rehabilitation 39, 338-349

(Bergelt et al. 2005 (Abstr.)) =

Bergelt C, Lehmann C, Welk H, Koch U (2005): Gründe für die (Nicht-)

Inanspruchnahme einer stationären onkologischen Rehabilitationsmaßnahme aus Sicht

von Patienten und ihren Partnern. 14. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium.

DRV-Schriften 59, 396-397 (Abstract)

(Berglund et al.1994) =

Berglund G, Bolund C, Gustafsson UL, Sjöden PO (1994): A randomized study of a

group rehabilitation program for cancer patients: The ‘starting-again’ group

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(Bjelland et al.2002) =

Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann D (2002). The validity of the Hospital

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(Bottomley 2002) =

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(Bottomley et al.2003) =

64

Bottomley A, Vanvoorden V, Flechtner H, Therasse P (2003): The challenges and

achievements involved in implementing Quality of Life research in cancer clinical

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(Bullinger 1996) =

Bullinger M: Methoden zur Lebensqualitätsbewertung in der Onkologie; in:

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Höffken K, Possinger K; Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York 1996, 1339-

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(Carlsson 1983) =

Carlsson AM (1983): Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and

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(Carroll et al.1993) =

Carroll BT, Kathol RG, Noyes R Jr, Wald TG, Clamon GH (1993): Screening for

depression and anxiety in cancer patients using the Hospital Anxiety and

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(Cella und Cherin 1988) =

Cella DF, Cherin EA (1988): Quality of life during and after cancer treatment. Compr

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(Cella et al. 1998) =

Cella D, Peterman A, Passik S, Jacobsen P, Breitbart W (1998): Progress toward

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(Cella et al 2001) =

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(Cella et al 2004) =

65

Cella D, Kallich J, McDermott A, Xu X (2004): The longitudinal relationship of

haemoglobin, fatigue and quality of life in anemic cancer patients: results from five

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(Courneya et al 2003) =

Courneya KS, Mackey JR, Bell GJ, Jones LW, Field CJ, Fairey AS (2003):

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(Cull et al 1996) =

Cull A, Hay C, Love SB, Mackie M, Smets E, Stewart M (1996): What do cancer

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(Engel et al 2003 a) =

Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Hölzel D (2003): Comparison

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(Engel et al 2003 b) =

Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Sauer H, Hölzel D (2003 b): Predictors

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(Engel et al 2003 c) =

Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Sauer H, Hölzel D (2003): Axilla surgery

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(Fan et al 2005) =

Fan HG, Houede-Tchen N, Yi QL, Chemerynsky I, Downie FP, Sabate K,

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66

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(Flechtner 2001) =

Flechtner H (2001): Lebensqualität in onkologischen Studien. Onkologie 24, 22-27

(Flechtner und Bottomley 2003) =

Flechtner H, Bottomley A (2003): Fatigue and quality of life: lessons from the real

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(Ganz et al 1992) =

Ganz PA, Schag AC, Lee JJ, Polinsky ML, Tan SJ (1992): Breast conservation versus

mastectomy. Is there a difference in psychological adjustment or quality of life in the

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(Gärtner et al 1996) =

Gärtner U, Braun GD, Held K, Friedrich H, Reimers HJ, Schmidt J, Schröck R,

Biskup M (1996): Beschwerden, Belastung sowie Lebenszufriedenheit onkologischer

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(Gerdes und Jäckel 2006 (Abstr.)) =

Gerdes N, Jäckel WH (2006): Fallstricke der Ergebnismessung bei

Mittelwertsvergleichen.15. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium. DRV-

Schriften 64, 98–99 (Abstract)

(Glaspy et al 1997) =

Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D, Taylor C, Tchekmedyian S, Vadhan-Raj S

(1997): Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with

nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in communitiy oncology

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(Goodwin et al 2003) =

67

Goodwin PJ, Black JT, Bordeleau LJ, Ganz PA (2003): Health-related quality-of-life

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Cancer Inst 95, 263-281

(Gordon et al 2005) =

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(Hardy et al. 1952) =

Hardy JD, Wolff HG, Goodell H (1952) : Studies on pain : measurements of aching

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Physiol 5, 247-255

(Härter et al 2000) =

Härter M, Reuter K, Schretzmann B, Hasenburg A, Aschenbrenner A, Weis J (2000):

Komorbide psychische Störungen bei Krebspatienten in der stationären

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(Hartl et al 2003) =

Hartl K, Janni W, Kastner R, Sommer H, Strobl B, Rack B, Stauber M (2003): Impact

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(Hartmann et al 2004) =

Hartmann U, Ring C, Reuss-Borst MA (2004): Verbesserung der

gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Brustkrebspatientinnen durch stationäre

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(Hartmann et al 2006) =

68

Hartmann U, Kluge A, Muche R, Reuss-Borst M (2006): Verbesserung von Angst und

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(Heim et al 2001) =

Heim ME, Kunert S, Özkan I (2001): Effects of inpatient rehabilitation on health-

related quality of life in breast cancer patients. Onkologie 24, 268-272

(Herrmann 1997) =

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(Herrmann et al 1995) =

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Deutsche Version. Ein Fragebogen zur Erfassung von Angst und Depressivität in

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Huber Verlag Bern, 1995

(Holzner et al 2002) =

Holzner B, Kemmler G, Greil R, Kopp M, Zeimet A, Raderer M, Hejna M, Zöchbauer

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(Ibbotson et al 1994) =

Ibbotson T, Maguire P, Selby P, Priestman T, Wallace L (1994). Screening for anxiety

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(Jia und Lubetkin 2005) =

Jia H, Lubetkin EI (2005): The impact of obesity on health-related quality-of-life in

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(Karnofsky und Burchenal 1949) =

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(Keller 2001) =

Keller M (2001): Effekte psychosozialer Interventionen auf Lebensqualität und

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(Kiel und Kopp 1999) =

Kiel K, Kopp P (1999): Rehabilitation of breast cancer. Cancer Treat Res 100,

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(Kissane et al 2004) =

Kissane DW, Grabsch B, Love A, Clarke DM, Bloch S, Smith GC (2004): Psychiatric

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analysis. Aust N Z J Psychiatry 38, 320-326

(Mock et al 2005) =

Mock V, Frangakis C, Davidson NE, Ropka ME, Pickett M, Poniatowski B, Stewart

KJ, Cameron L, Zawacki K, Podewils LJ et al (2005): Exercise manages fatigue

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(Monatzeri et al 2001) =

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Haji-Mahmoodi M (2001): Anxiety and depression in breast cancer patients before

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(Muche et al 2000) =

Muche R, Habel A, Rohlmann F: Medizinische Statistik mit ASA-Analyst. Springer-

Verlag, Berlin-Heidelberg-New York 2000

(Pinto et al 2002) =

70

Pinto BM, Trunzo JJ, Reiss P, Shiu SY (2002): Exercise participation after diagnosis

of breast cancer: trends and effects on mood and quality of life. Psychooncology 11,

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(Poppelreuter et al 2004) =

Poppelreuter M, Weis J, Külz AK, Tucha O, Lange KW, Bartsch HH (2004):

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study in a cancer rehabilitation centre. Eur J Cancer 40, 43-49

(Schröck et al 2000) =

Schröck R, Schmid L, Sauer H (2000): Rehabilitation von Patientinnen mit

Mammakarzinom. Onkologe 6, 15–27

(Schulz et al 2001) =

Schulz H, Winzer A, Stump S, Koch U (2001): Beeinflussung der Lebensqualität von

Tumorpatienten durch psychoonkologische Interventionen. Onkologe 7,

157–166

(Schumacher und Schulgen 2002) =

Schumacher M und Schulgen G: Kontrollierte klinische Studien – eine Einführung; in:

Methodik klinischer Studien. Methoden, Grundlagen der Planung, Durchführung und

Auswertung; hrsg.v. Schumacher M, Schulgen G; Springer-Verlag, Berlin-

Heidelberg- New York 2002, S. 14-15

(Schwarz und Hinz 2001) =

Schwarz R, Hinz A (2001): Reference data for the quality of life questionnaire

EORTC QLQ-C30 in the general German population. Eur J Cancer 37, 1345–1351

(Schwibbe 1991) =

Schwibbe G (1991): Veränderungen der Lebensqualität onkologischer Patienten im

Verlauf einer stationären Nachsorgekur. Rehabilitation 30, 55-62

(Schwiersch et al 1995) =

71

Schwiersch M, Stepien J, Schröck R: Inwieweit beeinträchtigen psychosoziale

Belastungen den Wiedereintritt ins Berufsleben bei Mammakarzinompatientinnen?; in:

Krebsnachsorge und Rehabilitation, Band 5: Der Krebskranke in der Arbeitswelt; hrsg.

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(Scott und Huskisson 1976) =

Scott J, Huskisson EC (1976): Graphic representation of pain. Pain 2, 175-184

(Sendi et al 2005) =

Sendi P, Brunotte R, Potoczna N, Branson R, Horber FF (2005): Health-related quality

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(Shimozuma et al 1999) =

Shimozuma K, Ganz PA, Petersen L, Hirji K (1999): Quality of life in the first year

after breast cancer surgery: rehabilitation needs and patterns of recovery.

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(Skarstein et al 2000) =

Skarstein J, Aass N, Fossa SD, Skovlund E, Dahl AA (2000): Anxiety and depression

in cancer patients: relation between the Hospital Anxiety and Depression Scale and the

European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life

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(Snaith 2003) =

Snaith RP (2003): The Hospital Anxiety and Depression Scale.

Health Qual Life Outcomes 1, 29

(Statistisches Bundesamt Deutschland 2004) =

Statistisches Bundesamt Deutschland (2004): Aus dem Krankenhaus entlassene

vollstationäre Patientinnen. Häufigste Diagnosen bei weiblichen Patienten 2002.

online http://www.destatis.de/print.php. 07.01.2004

72

(Teichman 2002) =

Teichmann JV (2002): Onkologische ‚Rehabilitation: Evaluation der Effektivität

stationärer onkologischer Rehabilitationsmaßnahmen. Rehabilitation 41, 53–63

(Velikova et al 1995) =

Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, Kirby PG (1995): The relationship of cancer pain to

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(Voogt et al 2005) =

Voogt E, Van der Heide A, Van Leeuwen AF, Visser AP, Cleiren MP, Passchier J,

Van der Maas PJ (2005): Positive and negative affect after diagnosis of advanced

cancer. Psychooncology 14, 262–273

(Weert et al 2004) =

Weert E van, Hoekstra-Weebers JEHM, Grol BMF, Otter R, Arendzen JH,

Postema K, Schans CP van der (2004): Physical functioning and quality of life after

cancer rehabilitation. Int J Rehabil Res 27, 27–35

(Wegberg et al 2000) =

Wegberg B van, Lienhard A, Andrey M (2000): Does a psychosocial group

intervention program alter the quality of life of cancer patients?

Schweiz Med Wochenschr 12, 177-185

(Zahner 2000) =

Zahner J (2000): Fatigue und Erschöpfung bei Tumorpatienten. Med Klin 95,

613-617

(Zigmond und Snaith 1983) =

Zigmond AS, Snaith RP (1983): The Hospital Anxiety and Depression Scale.

Acta Psychiatr Scand 67, 361-370

73

10. ANHANG

10.1 Anhang I – Fragebögen

Patientenfragebogen zur Lebensqualität (QLQ-C30) Bitte die zutreffende Antwort ankreuzen! Fragen überhaupt nicht wenig mäßig sehr 1. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, sich körperlich anzustrengen

(z.B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)? ...... O O O O 2. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren

Spaziergang zu machen? ..................................................................... O O O O 3. Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke

außer Haus zu gehen? ......................................................................... O O O O 4. Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen? ....... O O O O 5. Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder

Benutzen der Toilette? ........................................................................ O O O O Während der letzten Woche: 6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen

Beschäftigungen eingeschränkt? ........................................................ O O O O 7. Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen

Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt? ............................................. O O O O 8. Waren Sie kurzatmig? .......................................................................... O O O O 9. Hatten Sie Schmerzen? ........................................................................ O O O O

74

10. Mussten Si sich ausruhen? ................................................................... O O O O 11. Hatten Sie Schlafstörungen?�................................................................ O O O O 12. Fühlten Sie sich schwach?� ................................................................... O O O O 13. Hatten Sie Appetitmangel?� .................................................................. O O O O 14. War Ihnen übel?�................................................................................... O O O O 15. Haben Sie erbrochen?� .......................................................................... O O O O 16. Hatten Sie Verstopfung? ...................................................................... O O O O

75

Bitte die zutreffende Antwort ankreuzen! Fragen überhaupt nicht wenig mäßig sehr 17. Hatten Sie Durchfall? ........................................................................... O O O O 18. Waren Sie müde? ................................................................................. O O O O 19. Fühlen Sie sich durch Schmerzen in Ihrem

alltäglichen Leben beeinträchtigt? ...................................................... O O O O 20. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren,

z.B. auf das Zeitungslesen oder das Fernsehen? ................................. O O O O 21. Fühlten Sie sich angespannt? ............................................................... O O O O 22. Haben Sie sich Sorgen gemacht? ......................................................... O O O O 23. Waren Sie reizbar? ............................................................................... O O O O 24. Fühlten Sie sich niedergeschlagen? ..................................................... O O O O 25. Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern? ..................... O O O O 26. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische

Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt? ................................... O O O O 27. Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische

Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt? .................. O O O O

28. Hat Ihr körperlicher Zustand / Ihre medizinische Behandlung

für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht? ....................... O O O O

Bitte kreuzen Sie bei den folgenden Fragen die Zahl zwischen 1 und 7 an, die am besten zutrifft! 29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen?

1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O 7 O sehr schlecht ausgezeichnet 30. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen?

1 O 2 O 3 O 4 O 5 O 6 O 7 O sehr schlecht ausgezeichnet

76

Patientenfragebogen HADS-D 1. Ich fühle mich angespannt oder überreizt

meistens O oft O gelegentlich O überhaupt nicht O

2. Ich kann mich an einem guten Buch, an einer Radio- oder Fernsehsendung freuen

oft O manchmal O eher selten O sehr selten O

3. Mich überkommt eine ängstliche Vorahnung, dass etwas Schreckliches passieren könnte

ja, sehr stark O ja, aber nicht allzu stark O etwas, aber es macht mir keine Sorgen O überhaupt nicht O

4. Ich kann lachen und die lustigen Seiten der Dinge sehen

ja, soviel wie immer O nicht mehr ganz so viel O inzwischen viel weniger O überhaupt nicht O

5. Ich fühle mich glücklich

überhaupt nicht O selten O manchmal O meistens O

6. Mir gehen beunruhigende Dinge durch den Kopf

einen Großteil der Zeit O verhältnismäßig oft O von Zeit zu Zeit, aber nicht allzu oft O nur gelegentlich/nie O

7. Ich kann behaglich dasitzen und mich entspannen

ja, natürlich O gewöhnlich schon O nicht oft O überhaupt nicht O

8. Ich fühle mich in meinen Aktivitäten gebremst

fast immer O sehr oft O manchmal O überhaupt nicht O

9. Ich habe manchmal ein ängstliches Gefühl in der Magengegend

überhaupt nicht O gelegentlich O ziemlich oft O sehr oft O

10. Ich habe das Interesse an meiner äußeren Erscheinung verloren

ja, stimmt genau O ich kümmere mich nicht so sehr darum O möglicherweise kümmere ich mich zu wenig O ich kümmere mich soviel darum wie immer O

77

11. Ich fühle mich rastlos, muss immer in Bewegung sein

ja, tatsächlich O ziemlich O nicht sehr O überhaupt nicht O

12. Ich blicke mit Freude in die Zukunft ja, sehr O eher weniger als früher O viel weniger als früher O kaum bis gar nicht O

13. Mich überkommt plötzlich ein panikartiger Zustand

ja, tatsächlich sehr oft O ziemlich oft O nicht sehr oft O überhaupt nicht O

14. Ich kann mich heute noch so freuen wie früher

ganz genauso O nicht ganz so sehr O nur noch ein wenig O kaum oder gar nicht O

78

Visuelle Analogskalen Schmerz 1. Geben Sie Ihre durchschnittliche Schmerzstärke an:

Keine Schmerzen

Stärkste vorstellbare Schmerzen

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Geben Sie Ihre maximale Schmerzstärke an:

Keine Schmerzen


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Geben Sie Ihre derzeitige Schmerzstärke an:

Keine Schmerzen


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

79

10.2 Anhang II - Tabellen

Tabelle 1: Gruppenvergleich vor Reha - soziodemografische Daten I Merkmal Arm n Mittelwert SD Gruppenvergleich Differenz 95% KI d. Diff. Alter in Jahren bei Diagnose A 98 54,4 9,3 B 99 56,3 9,0 -1,9 -4,5;0,7 bei Randomisierung A 98 55,4 9,2 B 99 57,2 8,9 -1,8 -4,3;0,7 Zeitintervall in Wochen seit Diagnose A 98 51,4 39,0 B 99 48,6 37,5 2,8 -7,9;13,5 BMI in kg/m² A 98 27,1 4,6 B 99 29,1 4,6 -2 -3,3;-0,7

80

Tabelle 2: Gruppenvergleich vor Reha - soziodemografische Daten II Merkmal Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. Reha-Verfahren (fehlende Angaben: n = 1 (Arm A)) 1. Verfahren A 75 77,3 69,0;85,6 B 75 75,8 67,4;84,2 1,5 -10,4;13,4 2. Verfahren A 19 19,6 11,7;27,5 B 23 23,2 14,9;31,5 -2,6 -15,1;7,9 3.Verfahren A 3 3,1 1,1;8,7 B 1 1,0 0,2;5,5 2,1 -1,9;6,1 Familienstand (fehlende Angaben: n = 2 (Arm B)) in Partnerschaft A 77 78,6 69,5;85,6 lebend B 81 83,5 74,9;89,6 -4,9 -15,9;6,1 Herkunft deutsch A 63 64,3 54,4;73,1 B 69 69,7 60,1;77,9 -5,4 -18,5;7,7 Ausbildung (fehlende Angaben: n = 9 (Arm A) u. n = 8 (Arm B)) keine A 41 46,1 36,1;56,4 B 42 46,2 36,3;56,4 -0,1 -14,7;14,5 Lehrberuf A 45 50,6 40,4;60,7 B 46 50,6 40,5;60,6 0,0 -14,6;14,6 Studium A 3 3,4 1,2;9,5 B 3 3,3 1,1;9,3 0,1 -6,3;6,6 Erwerbstätigkeit bei Randomisierung ja A 15 15,3 9,5;23,7 B 9 9,1 4,9;16,4 6,2 -3,1;15,6 arbeitsunfähig A 32 32,7 24,2,42,5 B 34 34,3 25,7;44,1 -1,6 -14,8;11,6 arbeitslos A 5 5,1 2,2;11,4 B 11 11,1 6,3;18,8 -6,0 -14,2;1,9 Hausfrau A 17 17,4 11,2;26,1 B 18 18,2 11,8;26,9 -0,8 -11,5;9,9 Rentner A 29 29,6 21,5;39,3 B 27 27,3 19,5;36,8 2,3 -10,3;14,9

81

Tabelle 3: Gruppenvergleich vor Reha - klinische Befunde Merkmal Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. Schulterbeweglichkeit eingeschränkt A 34 34,7 26,0;44,5 B 36 36,4 27,6;46,2 -2,7 -15,1;11,7 Lymphödem OA-Differenz A 67 68,4 58,6;76,8 < 1cm (= keines) B 60 60,6 50,8;69,7 7,8 -5,5;21,1 OA-Differenz A 25 25,5 17,9;34,9 1 bis < 3cm B 31 31,3 23,0;41,0 -5,8 -18,1;6,8 OA-Differenz A 6 6,1 2,8;12,7 3 bis < 5cm B 6 6,1 2,8;12,6 0,0 -7,3;7,4 OA-Differenz A 0 0,0 0,0;3,8 > 5 cm B 2 2,0 0,5;7,0 -2,0 -7,0,2,0 Hämoglobin-Wert Anämie A 36 36,7 27,8;46,6 B 30 30,3 22,1;39,9 6,4 -6,8;19,6 Mittelwert SD Mittelwert in mg/dl A 98 12,6 1,1 B 99 12,7 0,9 -0,1 -0,4;0,2

Tabelle 4: Gruppenvergleich vor Reha - Histologie Merkmal Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. Histologie (fehlende Angaben: n = 2 (Arm B))

invasiv-duktal A 60 61,2 51,3;70,3 B 55 56,7 46,8;66,1 4,5 -9,3;18,3 invasiv-lobulär A 17 17,4 11,2;26,1 B 19 19,6 12,9;28,6 -2,2 -13,1;8,8 muzinös A 3 3,1 1,1;8,7 B 2 2,1 0,6;7,3 1 -4,6;6,8 medullär A 2 2,0 0,5;7,1 B 0 0 0,0;3,8 2 -2,1;7,1 DCIS A 3 3,1 1,1;8,7 B 5 5,2 2,2;11,6 -2,1 -8,8;4,2 LCIS alle 0 0 -- -- -- sonstige A 13 13,3 7,9;21,4 B 16 16,5 10,4;25,1 -3,2 -13,4;6,9

82

Tabelle 5: Gruppenvergleich vor Reha - Tumor-Stadium Merkmal Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. T-Stadium 1 A 50 51,0 42,6;62,0 B 55 56,1 46,3;65,9 -5,1 -19,0;8,8 2 A 36 36,7 27,8;46,6 B 34 34,7 25,3;44,1 2,0 -11,4;15,4 3 A 6 6,1 2,8;12,7 B 5 5,1 2,3;11,7 1,0 -6,1;8,2 4 A 3 3,1 1,1;8,7 B 0 0 0,0;3,8 3,1 -1,2;8,7 cis A 3 3,1 1,1;8,7 B 5 5,1 2,2;11,4 -2,0 -8,6;4,3 N-Stadium (fehlende Angaben: n = 2 (Arm A) ) 0 A 54 56,3 46,3;65,8 B 64 64,7 54,9;73,4 -8,4 -22,1;5,3 1 A 29 30,2 21,9;40,0 B 26 26,3 18,6;35,7 3,9 -8,7;16,5 2 A 12 12,5 7,3;20,6 B 8 8,1 4,2;15,2 4,4 -4,4;13,4 3 A 1 1,0 0,2;5,6 B 1 1,0 0,2;5,5 0 -4,6;4,7 M-Stadium (fehlende Angaben: n = 8 (Arm A); n = 7(Arm B)) 0 A 88 97,8 92,3;99,4 B 90 97,8 92,4;99,4 0 -4,3;4,3 1 A 2 2,2 0,6;7,7 B 2 2,2 0,6;7,6 0 -5,7;5,7 Grading(fehlende Angaben: n = 6 (Arm) A; n = 6 (Arm B)) 0 A 0 0 0,0;4,0 B 1 1,1 0,2;5,9 -1,1 -5,9;3,0 1 A 9 9,8 5,2;17,6 B 12 12,9 7,5;21,2 -3,1 -12,6;6,3 2 A 54 58,7 48,5;68,2 B 51 54,8 44,7;64,5 3,9 -10,4;18,2 3 A 29 31,5 22,9;41,6 B 29 31,2 22,7;41,2 0,3 -12,9;13,5

83

Tabelle 6: Gruppenvergleich vor Reha - Therapie-Verfahren Therapie Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. OP-Verfahren BET A 4 4,1 1,6;10,1 B 5 5,1 2,2;11,3 -1,0 -7,7;5,6 BET+ALNE A 55 56,1 46,2;65,5 B 51 51,5 41,8;61,1 4,6 -9,3;18,5 Ablatio A 5 5,1 2,2;11,4 B 12 12,1 7,1;20,0 -7,0 -15,4;1,1 Ablatio + ALNE A 34 34,7 26,0;44,5 B 31 31,3 23,0;41,0 3,4 -9,6;16,3 Brustrekonstruktion nein A 90 91,8 84,7;95,8 B 89 89,9 82,4;94,4 1,9 -6,1;9,9 ja A 6 6,1 2,8;12,7 B 7 7,1 3,5;13,9 -1,0 -8,6;6,5 Chemotherapie ja A 60 61,2 51,3;70,3 B 52 52,5 42,8;62,1 8,7 -5,1;22,5 Bestrahlung ja A 76 77,6 68,4;84,7 B 69 69,7 60,1;77,9 7,9 -4,4;20,2 AH-Therapie kein A 24 24,5 17,1;33,9 B 24 24,2 16,8;33,5 0,3 -11,7;12,3 Tamoxifen A 64 65,3 55,5;74,0 B 66 66,7 56,9;75,2 -1,4 -14,6;11,8 Zoladex A 0 0 0,0;3,8 B 1 1,0 0,2;5,5 -1,0 -5,5;2,9 Arimidex A 1 1,0 0,2;5,5 B 3 3,0 1,0,8,5 -2,0 -7,6;2,9 Femara A 2 2,0 0,5;7,1 B 2 2,0 0,5;7,0 0,0 -5,2;5,3 Tamoxifen + Zoladex A 4 4,1 1,6;10,1 B 0 0 0,0;3,7 4,1 -0,4;10,1 Aromasin A 3 3,1 1,1;8,7 B 3 3,0 1,0;8,5 0,1 -5,8;6,0 Begleitmedikamente Antidepressiva A 5 5,1 2,2;11,4 B 9 9,1 4,9;16,4 -4,0 -11,8;3,6 Tranquilizer / A 2 2,0 0,5;7,1 Anxiolytika B 1 1,0 0,2;5,5 1,0 -3,7;6,1

84

Tabelle 7: Gruppenvergleich vor Reha - Begleiterkrankungen Arm n Anzahl in % 95% KI Gruppenvergleich Differenz in % 95% KI d. Diff. Art der Erkrankung

art. Hypertonie A 29 29,6 21,5;39,3 B 42 42,4 33,1;52,2 -12,8 -26,1;0,5 Diabetes mellitus A 6 6,1 2,8;12,7 B 8 8,1 4,2;15,2 -2 -9,8;5,7 muskulo-skelettal A 37 37,8 28,8;47,7 B 52 52,5 42,8;62,1 -14,7 -28,4;-1,0 psychovegetativ A 30 30,6 22,4;40,3 B 38 38,4 29,4;48,2 -7,8 -21,0;5,4 Stoffwechsel A 18 18,4 12,0;27,2 B 21 21,2 14,3;30,2 -2,8 -13,9;8,4 pulmonal A 6 6,1 2,8;12,7 B 2 2,0 0,5;7,0 4,1 -1,9;10,8 gastrointestinal A 2 2,0 0,5;7,1 B 4 4,0 1,6;9,9 -2 -8,1;3,6 Ca-Anamnese A 2 2,0 0,5;7,1 B 3 3,0 1,0;8,5 -1 -6,7;4,4 kardio-vaskulär A 10 10,2 5,6;17,8 B 8 8,1 4,2;15,2 2,1 -6,3;10,6 endokrin A 8 8,2 4,2;15,3 B 7 7,1 3,5;13,9 1,1 -6,8;9,1 neurologisch A 2 2,0 0,5;7,1 B 1 1,0 0,2;5,5 1 -3,7;6,1 sonstige A 6 6,1 2,8;12,7 B 14 14,1 8,6;22,3 -8 -16,8;0,6 Anzahl der Erkrankungen keine A 20 20,4 12,4;28,4 B 6 6,1 2,8;12,6 14,3 4,9;23,9 1 A 32 32,7 23,4;42,0 B 27 27,3 18,5;36,1 5,4 -7,8;17,8 2 A 25 25,5 16,9;34,1 B 36 36,4 26,9;45,9 -10,9 -23,7;1,9 3 A 13 13,3 6,6;20,0 B 21 21,2 13,1;29,3 -7,9 -18,4;2,8 4 A 6 6,1 2,8;12,7 B 7 7,1 3,5;13,9 -1,0 -8,6;6,5 5 A 1 1,0 0,2;5,5 B 2 2,0 0,5;7,0 -1,0 -6,1;3,8 6 A 1 1,0 0,2;5,5 B 0 0 0,0;3,8 1,0 -2,8;5,5

85

Tabelle 8: Veränderung der globalen Lebensqualität, emotionalen, physischen und kognitiven Funktion über die Zeit in Arm A (N = 83, ohne Drop-outs).

t0�t1 t1�t2a t2a�t2b t2b�t3 t1�t3 t0�t3

Globale Lebensqualität p-Wert < 0,0001 0,3155 0,7683 0,1558 0,0125 0,0055 mediane Differenz 12,5 0 0 0 -8,3 8,3 mittlere Differenz (sd) 12,6 (15,3) -1,9 (17,4) -1,4 (17,0) -2,3 (19,8) -5,4 (21,2) 7,1 (20,6) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

74,7 [65,3;84,1]

30,5 [20,6;40,8]

30,9 [21,0;40,8]

36,6 [26,3;47,0]

32,5 [22,4;42,6]

56,6 [45,9;67,3]

Score verschlechtert Anteil in % [95%KI]

9,6 [4,9;17,8]

41,5 [30,4;51,6]

38,3 [27,8;48,8]

43,9 [33,2;54,6]

51,8 [41,1;62,5]

32,5 [22,4;42,6]

Emotionale Funktion p-Wert < 0,0001 < 0,0001 0,3053 0,8166 0,0005 < 0,0001 mediane Differenz 25,0 -8,3 0 0 -8,3 8,3 mittlere Differenz (sd) 23,7 (19,7) -9,8 (18,6) -2,7 (22,1) 1,2 (26,7) -10,3 (27,6) 13,5 (27,1) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

80,5 [72,0;89,0]

19,5 [11,0;28,0]

42,5 [31,9;53,1]

39,5 [29,0;50,0]

28,9 [19,1;38,7]

62,2 [51,8;72,6]


7,3 [3,4;15,0]

56,1 [45,4;66,8]

48,8 [38,0;59,6]

43,2 [32,5;53,9]

60,2 [49,7;70,7]

23,2 [14,1;32,3]

Physische Funktion p-Wert 0,0025 0,6396 0,3111 0,5620 0,8642 0,0081 mediane Differenz 6,7 0 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 4,5 (12,0) -0,5 (11,1) -0,7 (10,7) -0,2 (13,0) -1,0 (15,6) 3,5 (13,8) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

51,8 [41,1;62,5]

34,2 [24,0;44,4]

33,3 [23,2;43,4]

34,2 [24,0;44,4]

37,4 [27,0;47,8]

47,0 [36,3;57,7]


21,7 [12,8;30,6]

41,5 [30,9;52,1]

42,0 [31,4;52,6]

30,5 [20,6;40,4]

42,2 [31,6;52,8]

26,5 [17,0;36,0]

Kognitive Funktion p-Wert 0,0221 0,8274 0,7470 0,0695 0,4640 0,0480 mediane Differenz 0 0 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 4,5 (19,8) -0,6 (22,7) 0,4 (26,3) 2,3 (25,9) 2,3 (23,5) 6,5 (25,6) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

34,2 [24,0;44,4]

33,3 [23,2;43,4]

34,6 [24,4;44,8]

40,7 [30,1;51,3]

39,5 [29,0;50,0]

47,6 [36,9;58,3]


20,7 [12,0;29,4]

25,9 [16,5;35,3]

38,3 [26,9;47,7]

25,9 [16,5;35,3]

28,4 [18,7;38,1]

24,4 [15,2;33,6]

Tabelle 9: Veränderung der sozialen Funktion und der Rollenfunktion über die Zeit in Arm A, ohne Werte von t1 (N = 83; ohne Drop-outs) t0�t2a t2a�t2b t2b�t3 t0�t3

Soziale Funktion p-Wert <0,0001 0,6492 0,2513 <0,0001 mediane Differenz 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 13,0 (27,0) 2,3 (19,7) -3,9 (24,6) 11,0 (Z7,5) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

46,3 [35,6;57,0]

25,9 [16,5;35,3]

25,6 [16,2;35,0]

47,0 [36,3;57,7]


14,6 [7,0;22,2]

16,1 [8,2;24,0]

28,1 [18,4;37,8]

15,7 [7,9;23,5]

Rollenfunktion p-Wert <0,0001 0,6966 0,8098 0,0003 mediane Differenz 16,7 0 0 16,7 mittlere Differenz (sd) 12,2 (27,1) 0,2 (26,4) -0,8 (29,2) 11,2 (28,4) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

52,4 [41,7;63,1]

33,33 [23,2;43,4]

34,2 [24,0;44,4]

56,6 [45,9;67,3]


24,4 [15,2;33,6]

32,1 [22,1;42,1]

30,5 [20,6;40,4]

19,3 [10,8;27,8]

86

Tabelle 10: Veränderung der globalen Lebensqualität, emotionalen, physischen und kognitiven Funktion über die Zeit in Arm B (N = 85; ohne Drop-outs). t0→t1 t1→t2t t2t→t3 t1→t3 t0→t3

Global Lebensqualität p-Wert < 0,0001 < 0,0001 0,7058 <0,0001 < 0,0001 mediane Differenz 16,7 -8,3 0 -8,3 8,3 mittlere Differenz (sd) 16,0 (16,5) -8,8 (19,5) -0,6 (18,1) -8,5 (19,0 ) 7,5 (18,0) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

76,5 [67,5;85,5]

20,5 [11,9;29,1]

35,9 [25,7;46,1]

20,0 [11,5;28,5]

58,8 [48,3;69,3]


7,1 [3,3;14,6]

60,3 [50,9;71,7]

39,7 [29,3;50,1]

60,0 [49,6;70,4]

24,7 [15,5;33,9]

Emotionale Funktion p-Wert < 0,0001 < 0,0001 0,5275 <0,0001 < 0,0001 mediane Differenz 25,0 -16,7 0 -16,7 8,3 mittlere Differenz (sd) 30,6 (26,5) -20,6 (25,0) 2,9 (22,2) -16,4 (28,2) 14,1 (27,0) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

83,5 [75,6;91,4]

11,5 [4,7;18,3]

48,1 [37,5;58,7]

20,2 [11,7;28,7]

63,1 [52,8;73,4]


7,1 [3,3;14,6]

76,9 [67,9;85,9]

39,0 [28,6;49,4]

63,1 [52,8;73,4]

25,0 [15,8;34,2]

Physische Funktion p-Wert 0,0027 0,4995 0,9964 0,9834 0,0165 mediane Differenz 6,7 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 4,2 (13,8) -1,1 (13,2) 0,0 (10,5) -0,4 (14,4) 3,9 (15,4) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

54,1 [43,5;64,7]

35,9 [25,7;46,1]

35,5 [25,3;45,7]

41,0 [30,5;51,5]

47,0 [36,4;57,6]


22,4 [13,5;31,3]

38,5 [18,1;48,8]

32,9 [22,9;42,9]

42,2 [31,7;52,7]

25,3 [16,1;34,5]

Kognitive Funktion p-Wert 0,0007 0,4264 0,1220 0,1372 0,0612 mediane Differenz 0 0 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 11,0 (28,4) -1,3 (25,0) -4,9 (24,0) -5,5 (28,1) 5,5 829,0) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

44,7 [34,1;55,3]

24,4 [15,3;33,5]

24,4 [15,3;33,5]

27,1 [17,7;36,5]

41,2 [30,7;51,7]


16,5 [8,6;24,4]

30,8 [21,0;40,6]

32,1 [22,2;42,0]

37,7 [27,4;48,0]

29,4 [19,7;39,1]

Tabelle 11: Veränderungen der sozialen Funktion und der Rollenfunktion über die Zeit in Arm B, ohne Werte von t1 (N = 85; ohne Drop-outs).

t0→→→→t2t t2t→→→→t3 t0→→→→t3 Soziale Funktion p-Wert 0,1005 0,1694 0,2553 mediane Differenz 0 0 0 mittlere Differenz (sd) 6,4 (29,0) -2,4 (26,3) 5,7 (24,4) Score verbessert Anteil in % [95%KI] 35,9 [25,7;46,1] 19,2 [10,8;27,6] 36,5 [26,3;46,7] Score verschlechtert Anteil in % [95%KI] 20,5 [11,9;29,1] 30,8 [21,0;40,6] 27,1 [17,7;36,5] Rollenfunktion p-Wert 0,0309 0,4323 0,0003 mediane Differenz 8,3 0 16,7 mittlere Differenz (sd) 7,9 (32,8) 3,2 (27,8) 12,4 (31,9) Score verbessert Anteil in % [95%KI] 50,0 [39,4;60,6] 39,7 [29,3;50,1] 55,3 [44,7;65,9] Score verschlechtert Anteil in % [95%KI] 30,8 [21,0;40,6] 32,1 [22,2;42,0] 22,4 [13,5;31,3]

87

Tabelle 12: Veränderung der Lebensqualität – Vergleich der Behandlungsarme (N =168; ohne Drop-outs)

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Globale Lebensqualität 12,6 16,0 0,0982 -5,4 -8,5 0,3112 7,1 7,5 0,6803

Emotionale Funktion 23,7 30,7 0,0660 -10,3 -16,4 0,2468 13,5 14,1 0,9729

Physische Funktion 4,5 4,2 0,7427 -1,0 -0,4 0,8684 3,5 3,9 0,9505

Kognitive Funktion 4,5 11,0 0,1268 2,3 -5,5 0,0746 6,5 5,5 0,6670

Soziale Funktion 11,0 5,7 0,1019

Rollenfunktion 11,2 12,4 0,8215

Tabelle 13: Veränderung der Lebensqualität bei Patientinnen mit zu Beginn eingeschränkter Funktion - Parallelgruppenvergleich

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert







88

Tabelle 14: Veränderung von Angst und Depression über die Zeit in Arm A (N = 83; ohne Drop-outs) t0��t1 t1��t2a t2a��t2b t2b��t3 t1��t3 t0��t3 Angst p-Wert < 0,0001 0,4387 0,0574 0,0178 0,1130 0,0219 mediane Differenz 2,0 0,0 1,0 -0,5 -1,0 1,0 mittlere Differenz (sd) 1,5 (2,6) -0,3 (2,8) 0,8 (3,5) -1,0 (3,9) -0,5 (3,5) 1,0 (3,3) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

67,5 [57,4;77,6]

35,8 [25,5;46,1]

51,3 [40,5;62,1]

34,2 [24,0;44,4]

34,9 [24,6;45,2]

56,6 [45,9;67,3]


21,7 [12,8;30,6]

42,0 [31,4;52,6]

35,0 [24,7;45,3]

50,0 [39,2;60,8]

54,2 [43,5;64,9]

32,5 [22,4;42,6]

Depression p-Wert 0,0017 0,4235 0,8117 0,3489 0,0295 0,9636 mediane Differenz 1,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 mittlere Differenz (sd) 0,8 (2,3) -0,3 (3,0) -0,0 (3,0) -0,5 (3,1) -0,9 (3,2) -0,0 (2,8) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

55,4 [44,7;66,1]

34,2 [24,0;44,4]

42,0 [31,4;52,6]

36,6 [26,2;47,0]

33,7 [23,5;43,9]

45,8 [35,1;56,5]


25,3 [15,9;34,7]

40,2 [29,7;50,7]

40,7 [30,1;51,3]

32,9 [22,8;43,0]

42,2 [31,6;52,8]

36,1 [25,8;46,4]

Tabelle 15: Veränderung der Kategorien von Angst und Depression über die Zeit in Arm A (N = 83; ohne Drop-outs)

t0��t1 t1��t2a t2a��t2b t2b��t3 t1��t3 t0��t3 Angst p-Wert 0,0003 0,4796 0,0772 0,0071 0,1194 0,1641 verbessert Anteil in % [95%KI]

30,1 [20,2;40,0]

12,4 [5,3;19,5]

22,5 [13,5;31,5]

8,5 [4,2;16,5]

8,4 [4,1;16,4]

24,1 [14,9;33,3]

verschlechtert Anteil in % [95%KI]

6,0 [2,6;13,3]

17,3 [9,2;25,4]

10,0 [3,5;16,5]

24,4 [15,2;33,6]

21,7 [12,8;30,6]

14,5 [6,9;22,1]

Depression p-Wert 0,0507 0,4712 0,7899 0,2271 0,0769 1,000 verbessert Anteil in % [95%KI]

14,5 [6,9;22,1]

7,3 [3,4;15,0]

8,6 [4,3;16,6]

8,5 [4,2;16,5]

6,0 [2,6;13,3]

10,8 [4,1;17,5]


3,6 [1,2;10,1]

9,8 56,1;18,1]

9,9 [5,1;18,2]

13,4 [6,1;20,7]

14,5 [6,9;22,1]

12,1 [5,1;19,1]

Tabelle 16: Veränderung von Angst und Depression in Arm B über die Zeit (N = 85; ohne Drop-outs).

t0��t1 t1��t2t t2t��t3 t1��t3 t0��t3 Angst p-Wert < 0,0001 0,0468 0,0355 0,0006 0,0490 mediane Differenz 2,0 -1,0 -1,0 -1,0 1,0 mittlere Differenz (sd) 2,2 (3,1) -0,9 (3,4) -0,7 (2,7) -1,5 (3,8) 0,7 (3,2) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

69,4 [59,6;79,2]

34,6 [24,5;44,7]

32,1 [22,2,42,0]

29,4 [19,7,39,1]

51,8 [41,2;62,4]


15,3 [7,6;23,0]

56,4 [45,9;66,9]

52,6 [41,8;63,2]

57,7 [47,2,68,2]

32,9 [22,9;42,9]

Depression p-Wert < 0,0001 0,0087 0,3889 0,0010 0,0970 mediane Differenz 2,0 0,0 0,0 -1,0 1,0 mittlere Differenz (sd) 1,7 (2,6) -1,0 (3,0) -0,4 (2,7) -1,3 (3,1) 0,4 (2,6) Score verbessert Anteil in % [95%KI]

63,5 [53,3;73,7]

32,1 [21,7;42,5]

38,5 [27,7;49,3]

31,8 [21,9;41,7]

54,1 [43,5;64,7]


20,0 [11,5;28,5]

44,9 [33,9;55,9]

44,9 [33,9;55,9]

54,1 [43,5;64,7]

28,2 [18,6;37,8]

89

Tabelle 17: Veränderung der Kategorien von Angst und Depression über die Zeit in Arm B (N = 85; ohne Drop-outs).

t0��t1 t1��t2t t2t��t3 t1��t3 t0��t3 Angst p-Wert < 0,0001 0,1421 0,0355 0,0100 0,1321 verbessert; Anteil in % [95%KI]

36,5 [26,3;46,7]

11,5 [4,7,18,3]

10,3 [3,8;16,8]

11,8 [4,9;18,7]

24,7 [15,5;33,9]

verschlechtert; Anteil in % [95%KI]

8,2 [4,0;16,0]

20,5 [11,9;29,1]

21,8 [13,0,30,6]

29,4 [19,7;39,1]

17,7 [9,6,25,8]

Depression p-Wert 0,0490 0,1289 0,8271 0,0405 0,8468 verbessert Anteil in % [95%KI]

15,3 [7,6;11,5]

3,9 [1,3;10,8]

5,1 [2,0;12,4]

4,7 [1,8;11,5]

12,9 [5,8;20,0]


4,7 [1,8,11,5]

10,3 [3,6,17,0]

9,0 [4,4;17,4]

15,3 [7,6;23,0]

12,9 [5,8;20,0]

Tabelle 18: Veränderung von Angst und Depression – Vergleich der Behandlungsarme (N = 168; ohne Drop-outs).

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Veränderung der Scores - Mittelwert

Angst 1,5 2,2 0,1633 -0,5 -1,5 0,2826 1,0 0,7 0,7114

Depression 0,8 1,7 0,0323 -0,9 -1,3 0,3993 -0,0 0,4 0,2653

Kategorie gebessert in %

Angst 30,1 36,5 0,5188 8,4 11,8 0,3266 24,1 24,7 0,8295

Depression 14,5 15,3 0,9235 6,0 4,7 0,9244 10,8 12,9 0,8906

Tabelle 19: Veränderung von Angst und Depression bei Patientinnen mit zu Beginn erhöhten Scores (> 8) - Parallelgruppenvergleich.

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert


Angst 2,0 3,6 0,0101 -0,4 -2,3 0,1005 1,6 1,3 0,7756

Depression 2,4 4,0 0,0957 -2,8 -1,1 0,3171 -0,4 2,9 0,0043


Angst 56,8 70,5 0,4370 15,9 13,6 0,2795 46,6 47,7 0,5064

Depression 63,2 68,4 0,7324 10,5 5,3 0,1205 47,4 57,9 0,0272

90

Tabelle 20: Veränderung der Schmerzen – Vergleich der Behandlungsarme

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Durchschnittliche Schmerzen in %

Besser 61,5 54,1 37,4 34,1 59,0 61,8

Gleich 16,9 24,7 15,7 20,0 13,3 22,4

Schlechter 21,7 21,2

0,4417

47,0 45,9

0,7497

27,7 25,9

0,3011

Maximale Schmerzen in %

Besser 60,2 48,2 42,2 43,5 55,4 55,3

Gleich 14,5 27,1 12,1 14,1 12,1 15,3


0,1151

45,8 42,4

0,8747

32,5 29,4

0,7964

Aktuelle Schmerzen in %

Besser 45,8 49,4 28,9 29,4 37,4 43,5

Gleich 33,7 32,9 26,5 24,7 26,5 22,4


0,8602

44,6 45,9

0,9644

36,1 34,1

0,6900

91

Tabelle 21:Veränderung der Lebensqualität - Subgruppen-Analyse ‚Begleiterkrankungen ja’ (N = 146; ohne Drop-outs)

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert







Tabelle 22: Veränderung der Lebensqualität - Subgruppen-Analyse ‚muskulo-skelettale Begleiter- krankungen nein’ (N = 88; ohne Drop-outs)

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert



Physische Funktion 3,7 5,3 0,1346 -0,9 2,0 0,5912 2,8 7,4 0,2138




92

Tabelle 23: Veränderung der Lebensqualität - Subgruppen-Analyse ‚muskulo-skelettale Begleiter- krankungen ja’ (N = 80; ohne Drop-outs)

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Mittlere Differenz

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert







Tabelle 24: Veränderung von Angst und Depression – Subgruppen-Analyse ‚Begleiterkrankungen ja’ (N = 146; ohne Drop-outs)

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert


Angst 1,3 2,1 0,1827 -0,7 -1,5 0,5296 0,6 0,6 0,9984

Depression 0,6 1,8 0,0053 -0,8 -1,3 0,3745 -0,3 0,5 0,1149


Angst 28,8 35,0 0,6619 9,1 12,5 0,5998 21,2 25,0 0,7701

Depression 13,6 15,5 1,0000 7,6 5,0 0,7507 10,6 12,5 0,9277

93

Tabelle 25: Veränderung von Angst und Depression – Subgruppen-Analyse ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen nein’ (N = 88; ohne Drop-outs)

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert


Angst 1,6 1,9 0,7819 -0,5 -0,9 0,9865 1,1 1,0 0,9899

Depression 1,3 1,2 0,7235 -1,2 -0,4 0,4108 0,1 0,7 0,3467


Angst 36,0 36,8 0,7620 6,0 18,4 0,1510 26,0 29,0 0,8231

Depression 18,0 10,5 0,1000 0 5,3 0,2613 10,0 10,5 1,0000

Tabelle 26: Veränderung von Angst und Depression – Subgruppen-Analyse ‚muskulo-skelettale Begleiterkrankungen ja’ (N = 88; ohne Drop-outs)

t0→t1 t1→t3 t0→t3

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert

Arm A Arm B p-Wert


Angst 1,3 2,4 0,1046 -0,5 -2,0 0,1556 0,7 0,5 0,7682

Depression 0 2,2 0,0008 -0,3 -1,9 0,0458 -0,3 0,2 0,4158


Angst 21,1 36,2 0,3570 12,1 6,4 0,5749 21,2 21,3 0,9999

Depression 9,1 19,2 0,2176 15,2 4,3 0,2590 12,1 14,9 1,0000

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